TUMEURS DU RECTUM

° Le rectum peut être le siége de tumeurs de natures diverses : parmi les plus importantes nous signalerons les hémorrhoïdes qui ont été étudiées plus haut, les polypes et les fumeurs cancéreuses qui feront ici l’objet d’une description spéciale. Quant aux autres tumeurs, elles n'offrent qu’un intérêt très secondaire; aussi nous contenterons-nous d’une simple énumération : ainsi on rencontre des tumeurs de nature syphilitique dont nous n'avons pas à nous occuper ici; quelquefois on trouve des kystes, M. Laugier en a observé un cas ; des tumeurs fibreuses (Velpeau) ; des fumeurs stéatomateuses (Belmas), etc, :

Arrêtons-nous cependant un instant sur ces kystes séreux qui se développent dans la cloison recto-vésicale et qui, par leur développement , peuvent comprimer le col de la vessie et produire une rétention d'urine, Nous avons été témoin d’un cas de ce genre : le cathétérisme était devenu impossible, et en expiorant par le rectum on sentit une tumeur fluctuante ; une simple ponction suffit pour donner issue au liquide et conjurer les accidens.

ARTICLE KIV.

Les polypes du rectum ne sont pas très fréquens, cependant on.les

observe plus sonvent dans cette région que dans tout autre point du canal intestinal. Suivant Stoltz (1), et cetie remarque se trouve con-

(1) Stoltz, Des polypes du rectum chez les enfans (Gazelle médicale de Strasbourg, 1841).

firmée par une étude attentive des faits; cette affection se rencontre surtout chez les enfants, où elle est confondue avec une chute du rectum.

Anatomie pathologique. — Les polypes du rectum sont tantôt simples, tantôt multiples; ordinairement fisses, réguliers, le plus souvent ils sont pédiculés, plus rarement à base large; leur couleur rappelle celles des hémorrhoïdes internes. Ils ont quelquefois plusieurs lobes. Boyer en a enlevé un qui ressemblait à une fraise de veau ; Ledran, un autre qui ressemblait à une grappe de raisin suspendue par sa queue.

Le volume des polypes du rectum est très variable : il en est qui ont à peine la grosseur d’une noisette, tandis que d’autres peuvent atteindre celle d’un œuf de poule.

Quelle est la structure des tumeurs décrites sous le nom de polypes du rectum? L’anatomie pathologique de cette espèce de production laisse beaucoup à désirer ; la plupart des polypes du rectum sont mous, charnus; Les polypes fibreux sont excessivement rares, M. A. Forget (1) en a trouvé-uu cas: la malade chez laquelle il l’a observé est une jeune dame de vingt ans; ce polype, du volume d’un petit œuf, avait un pédicule de plusieurs centimètres de long formé par la membrane muqueuse derrière laquelle la tumeur avait pris naissance. Il est extrémemeut probable qu’un certain nombre de polypes du rectum sont dus à une hypertrophie foiliculaire. Chez un malade que nous avons observé à l'hôpital des Cliniques, nous avons constaté la disposition suivante : la surface de la tumeur était lisse, comme recouverte par la membrane muqueuse, et elle était percée de plusieurs petits orifices qui conduisaient dans de petites cellules ; l'aspect de la tumeur rappelait celui des amygdales. Ce fait doit être rapproché de celui qui a été décrit par Gerdy: sur un polype du rectum, ce chirurgien a constaté une cavité contenant des matières fécales endurcics et des noyaux semblables à des grains de froment (2); il est probable que, dans ce cas, les matières stercorales se sont engagées dans les petites cellules analogues à celles que nous avons rencontrées sur la tumeur qu’il nous à été donné d'examiner et ont formé les noyaux dont lexistence pourrait paraître si surprenante. Tout porte donc à penser que dans certains cas les polypes du rectum ne sont autre chose que des follicules hypertrophiés.

Le siége et le mode d'insertion de ces tumeurs offrent un grand intérêt sous le point de vue de la symptomatologie et surtout de la médecine opératoire : ainsi les unes sont situées à la marge de lanus, d’autres sont implantées beaucoup plus haut dans le rectum, de telle sorte qu'il est

(1) Expérience, mai 1843.

(2) Gerdy, Des polypes et de leur traitement, Thèse de concours, 1838,

parfois difficile d’atteindre le pédicule pour létreindre dans une ligature.

Symptomatologie. — Tes polypes du rectum ne présentent aucun symptôme caractéristique qui puisse les faire reconnaître à leur début ; ils gênent l’excrétion des matières fécales, causent des douleurs quelque fois très vives au moment de la défécation, et déterminent un sentiment de pesanteur au périnée, donnent souvent lieu à des suintemens sanguinolens et même à des hémorrhagies assez abondantes pour causer de l'inquiétude et compromettre la santé des jeunes enfans. Quand ils sont situés dans l’intérieur de l'intestin , ils sortent au moment de la défécation; on peut le plus souvent les réduire avec facilité. Le doigt, introduit dans le rectum, permet de constater lexistence d’une tumeur lisse, molle, élastique, supportée sur un pédicule plus ou moins étroit, quelquefois réfléchie par suite de son renversement déterminé par le poids de la tumeur qui tend à se précipiter vers l’anus. Le toucher rectal est rarement indispensable pour constater l'existence d’un polype ; il suffit d'examiner les petits malades après une selle, ou, si cela ne suffit pas, en excitant les garderobes par un léger laxatif.

Il est des cas où le point d'insertion du polype est assez élevé pour que la tumeur ne puisse paraître à l'anus au moment de la défécation. Le diagnostic est moins facile ; M. Guersant a remarqué que les matières fécales présentent dans ce cas un sillon creusé sur le bol fécal par la tumeur polypeuse.

La marche de cette affection est en général fort lente. El n’est pas rare que les polypes viennent à disparaître spontanément par la rupture spontanée du pédicule, ou par la pression que les fèces exercent de haut en bas sur la partie la plus volumineuse de la tumeur. Enaux (4) en à observé un cas; nous publions un extrait de cette observation, curieuse au point de vue moins de la chute spontanée des polypes du rectum que des accidens occasionnés par la ligature.

Un malade, âgé de trente six ans, n’ayant jamais joui d’une bonne santé, éprouvait des douleurs très vives dans le ventre, de la pesanteur au siége, elc., etc. A la suite d’un purgatif, une tumeur globuleuse fut rendue; une hémorrhagie eut lieu. Le ténesime survint de nouveau et ne cessa qu’à la sortie d’une nouvelle tumeur semblable à Ja première ; elle était grosse comme un œuf de poule , sa surface était lisse, sa substance spongieuse; elle avait un pédicule membraneux, très court et frangé; une troisième tumeur fut liée à l’aide de la canule Levret et d’une corde à boyau..…. Les accidens s'étant renouvelés, la fièvre s’alluma et le malade périt. À l’autopsie, on trouva le rectum plus épais qu’à Por-

(1) Mémoires de l'Académie de Dijon, 1783.

dinaire ; on vit, à la surface interne, quelque mamelons superfciels, qui, par leur dureté, parurent des cicatrices formées au temps de la séparation du pédicule de chaque tumeur.

Étiologie. — Les polypes du rectum sont, comme nous lavons dit, infiniment plus fréquens chez les enfans que chez les adultes. Dans son mémoire sur cette affection, M. Stoltz a rassemblé quinze observations : le plus âgé des sujets sur lesquels cette affection à été observée était une petite fille de douze ans; le sujet le plus jeune avait deux ans. Depuis a publication de ce travail, de nouveaux faits ont été recueillis, et presque toujours ces tumeurs existaient chez des enfans ayant moins de dix ans.

Les causes de cette affection sont fort obscures. M. Stoliz pense que les seules causes qui ont paru agir d’une manière appréciable sur la production du polype rectal sont la chute du rectum et les causes qui prédisposent à cette infirmité. Il pense encore que le polype peut se produire par un mécanisme particulier : dans les chutes répétées du rectum, il peut arriver qu’une portion de la membrane muqueuse soit pincée par les sphincters et, en s’engorgeant, se gonflant pour se pédiculiser, devienne l’origine d’un polype,

Diagnostic. — K est facile lorsque les polypes siégent à la partie inférieure du rectum, surtout s'ils sortent à chaque effort que le malade fait pour aller à la garderobe.

ls sont fort souvent confondus avec une chute du rectum, dont on peut facilement les distinguer à leur forme, à leur couleur et surtout à ce qu’il n'existe pas au centre de là tumeur un orifice qui permette de pénétrer plus ou moins profondément.

On les a également confondus avec les hémorrhoïdes. Tci la méprise est beaucoup plus facile, car elles en ont souvent la couleur, donnent lieu à un écoulement sanguin ; mais il faut remarquer que, dans le polype, les hémorrhagies se montrent surtout après les garderobes’ct que l'écoulement sanguin ne présente pas les caractères de périodicité qu'il est si fréquent de rencontrer dans les hémorrhoïdes.

D'ailleurs, il faut remarquer que les polypes du recium se rencontrent presque toujours chez les jeunes enfans, et que les hémorrhoïdes se montrent dans l’âge mûr. Aussi ne craignons-nous pas de dire que l’on peut presque à coup sûr diagnostiquer un polype du rectum chez un enfant au-dessous de sept ans qui rend une certaine quantité de sang par l'anus.

Traitement. — La chute spontanée de ces tumeurs n’est sans doute pas très rare; cependant il ne faudrait pas trop compter sur ce mode de terminaison, car la gêne, la douleur même, les hémorrhagies, peuvent épuiser le petit malade ; aussi presque toujours une opération chirurgi-

cale devieut nécessaire. On à employé les caustiques, mais la ligature, l'arrachement et l’excision doivent être préférés.

Ligature. — Quand le polype est situé près de la marge de l'anus, il est facile d’appliquer une ligature sur le pédicule de la tumeur ; les difficultés deviennent assez grandes si le polype est implanté assez haut. Desault put pratiquer la ligature sur un polype implanté très haut dans le rectuin ; mais ce ne fut qu'avec beaucoup de peine,

Lorsque le pédicule est étroit, il est quelquefois suffisant de létreindre entre les deux mors d’une pince, c’est ce que nous avons fait dans le cas suivant :

Au mois de décembre 1851, nous recûmes dans notre service un homme de cinquante-deux ans, fortement constitué. À l’âge de dixhuit ans, il eut le scorbut dont il fut guéri. En 1829, il avait alors vingt-deux ans, il s’aperçut que du sang sortait avec les matières fécales etqu’à certaines époques ces pertes étaient plus abondantes. En 1840, du pus commença à se mêler au sang, et le malade veut lexpliquer par une ulcération d’hémorrhoïdes ; toutefois ses souffrances étaient cruelles. Un an après, 1l va voir un chirurgien qui lui excise et cautérise ses hémorrhoïdes et notre homme est guéri. En 1848, un abcès se forme au voisinage de l’anus et l’année suivante il entre dans le service de M. Velpeau, pour une fistule à l'anus; ce chirurgien l’opère et le malade quitte l’hôpital, guéri de sa fistule, mais avec des douleurs lancinantes dans cette région. Quelque temps après, étant à la selle, une tumeur se fait jour au dehors, il la réduit et ce n’est qu’un mois après que cet accident se renouvelle.

Quand le malade vient se confier à nos soins, l’anus est occupé par une tumeur du volume d’un petit œuf de poule, mamelonnée, lobulée, et supportée par une espèce de pédicule qui sort du rectum. Le doigt promené sur ce pédicule semble le trouver réfléchi, le pli regardait à gauche et formait une gouttière large comme un doigt.

Nous avons affaire à un véritable polype du rectum.

Cette tumeur n’est pas une chute du rectum; elle ne présente point d’orifice au centre de sa masse, et il n’y avait pas d’hémorrhoïdes.

Aucun vaisseau n’apparaît dans la tumeur. Dans le pédicule existe un point où la dureté de la tumeur cesse; elle était souple comme une membrane muqueuse; de sorte qu’on peut prendre cette portion pour une paroi intestinale entraînée en bas. La partie souple occupait deux tiers du pédicule, qui avait 5 centimètres de longueur,

Une ligature est appliquée autour de la tumeur pour attirer au dehors les parties et les examiner. Nous nous proposions d'employer le bistouri et de ne recourir à la ligature qu’en cas d’hémorrhoïdes, mais nous plaçâmes cependant la ligature, crainte d’accidens.

La tumeur enlevée, l'examen accusa un polype dû au développement des follicules, analogue à ceux de l’utérus. On sait que les follicules de cet organe donnent naissance à des polypes : pourquoi n’en serait-il pas de même pour le rectum ? Le microscope découvrit, en effet, des follicules hypertrophiés. Aucun accident ne suivit l'opération, et peu de temps après le malade sortait guéri.

Un an après sa sortie, en décembre 1852, le malade rentre dans le service se plaignant d’une tumeur située dans le rectum et saignant avec la plus grande facilité. Le doigt reconnaît une tumeur mamelonnée, presque globulaire, de 8 centimètres de diamètre, saignant au moindre attouchement ; elle est implantée dans le côté droit du rectum, un peu au-dessus de la prostate.

Une paire de pinces, appliquée sur le pédicule de la tumeur, en détermina la mortification et elle futextraite. Depuis, cet homme est sorti et a été complétement perdu de vue.

Cette méthode ne saurait être appliquée, on le conçoit, que dans des cas tout à fait exceptionnels.

Arrachement. — Doit-on donner le nom d’arrachement à cette opération qui consiste à saisir le polype avec des pinces ou avec les doigts, et à rompre son pédicule dans un point très aminci sans le moindre effort ; à le cueillir, pour ainsi dire, comme on cueille un fruit mûr. Nous avons eu plusieurs fois lieu de constater la facilité avec laquelle on peut détacher quelques-unes de ces tumeurs. D'ailleurs, ce fait n’est pas nouveau ; déjà M. Bourgeois (d’Étampes) (4) Pavait constaté : « La première fois, dit-il, que j’eus occasion de rencontrer un de ces polypes, je crus devoir recourir à la ligature dans la crainte d’une hémorrhagie plus ou moins abondante... Je saisis le polype avec une pince afin d'agir le plus haut possible sur le pédicule. L'enfant fit un mouvement, et celui-ci se rompit à quelques millimètres du corps de la tumeur. Un léger écoulement sanguin eut lieu ; il s'arrêta spontanément, Curieux de savoir ce qu'était devenu ce pédicule, je portai mon doigt dans l’intestin, et, malgré mes recherches, je ne pus le retrouver. »

E'xcision. — L’excision est en général le moyen auquel on doit donner la préférence lorsque la tumeur résiste aux légères tractions que nous avons indiquées plus haut; mais on doit se mettre en garde contre les hémorrhagies, qui peuvent être très considérables. Dans les cas où une hémorrhagie serait à craindre, il vaut mieux, comme nous l'avons fait sur notre malade lors de la première opération, appliquer une ligature d’abord, puis faire l’excision au-dessous de la ligature.

(1) Bourgeois (d'Étampes), Considérations sur quatre polypes du rectum (Bulletin de thérapeutique, 1842, t. XXII, p. 263).

Nous devons dire cependant que l’hémorrhagie est rare; en général elle se borne à un très léger écoulement sanguin qui s'arrête spontanément, et dans presque tous les cas il suffit, pour s’en rendre maître, de quelques lavemens froids. Malgré cette inocuité de la rupture ou de l’excision des polypes du rectum, nous insistons sur les précautions à prendre dans la prévision d’une hémorrhagie, car le pédicule peut présenter un volume un peu considérable. Dans ces cas, on ne peut être sûr qu'il n’y aura pas d'écoulement de sang ; à plus forte raison devrat-on redoubler de précautions s’il s’agit d’un polvpe sessile, forme du reste fort rare.

Pour pratiquer l’excision des polypes du rectum, on fera sortir la tumeur, soit par les efforts que l’on conseillera au malade, soit à l’aide d’une érigne ou d’une pince, et l’on fera la section du pédicule. Si le polype était situé trop haut, on couperait le pédicule avec de long ciseaux courbes ou un long bistouri boutonné. S’il survenait une hémorrhagie un peu inquiétante, on ferait le tamponnement du rectum, on appliquerait un tampon imbibé de perchlorure de fer, ou bien enfin on cautériserait avec un fer rouge le point d'insertion du polype.

On a décrit, dans ces derniers temps, de petites végétations sèches de la muqueuse rectale, offrant toutes les apparences des verrues; on les guérit en les ébarbant avec des ciseaux courbes et en cautérisant la base avec du nitrate d'argent.

Ces végétations se reproduisent très facilement ce qui oblige de revenir à l'opération.

Il va sans dire que si elles paraissaient se rattacher à un principe syphilitique, il faudrait en même temps prescrire un traitement général et local approprié.

ARTICLE XV

Anatomie pathologique. — Le cancer peut attaquer isolément tous les points du rectum ; il semble cependant affecter une préférence pour une des extrémités de cet intestin : quelques chirurgiens pensent que lextrémité supérieure est plus souvent atteinte; d’autres croient que c’est l’extrémité anale, Il nous semble difficile de trancher cette question. En effet, les cancers de l'extrémité supérieure échappent le plus souvent à nos movens d'exploration, et les cancers de l’extrémité inférieure sont souvent confondus avec des hémorrhoïdes ulcérées, avec des affections chroniques de l'anus et surtout avec certaines espèces de rétrécissemens, Nous ne pourrions non plus dire si le cancer existe plutôt à la face antérieure qu'à la postérieure et sur les parties latérales, car

il est assez rare que l’on ait à examiner un cancer à son début, et une

fois que la maladie à commencé à prendre du développement, le cancer marche dans tous les sens, et, au bout d’un temps quelquefois très court, il est impossible de reconnaître le point qui à été primitivement affecté.

Tantôt le cancer est très étendu en surface, la matière cancéreuse paraît comme infiltrée entre les diverses tuniques de l'intestin, cancer diffus; d'autres fois ce sont des plaques diversement configurées qui se développent sur divers points du rectum : ces plaques sont quelquefois très dures, comme cartilagineuses. Dans d’autres cas, la matière cancéreuse se présente sous la forme de tumeurs de volume variable ; ce sont tantôt de petits tubercules durs, superficiels, plus ou moins pédicellés, polypiformes ; elles sont molles, rougeâtres, et parcourues par une infinité de vaisseaux ; tantôt ces tumeurs sont beaucoup plus volumineuses.

Quelle est la nature de ces diverses espèces de cancer? Toutes les formes du cancer ont été observées au rectum : le squirrhe, l’encéphaloïde, le colloïde ou gélatiniforme, le cancer épithélial. M. Cruveilhier (1) atteste que le cancer colloïde est la forme que l’on a le plus souvent occasion d'observer; d’autres auteurs pensent, au contraire, que le squirrhe est beaucoup plus fréquent ; mais nous ne saurions trop le répéter, il ne nous est pas donné le plus souvent d'étudier la dégénérescence au moment ou la lésion se manifeste, et dans la période de ramollissement et d’ulcération toutes les formes de cancer se trouvent confondues. Quant à la forme épithéliale, elle est au moins aussi fréquente que les autres si elle ne l’est d'avantage ; est-il besoin de rappeler qu’elle débute par une petite tumeur indolente qui finit par s’accroître, par s’ulcérer, que le mal envahit avec une certaine lenteur les tissus voisins, et que ce n’est qu'au bout d’un temps fort long que l’on observe les symptômes propres à la cachexie cancéreuse. Quoi qu’il en soit, sans rien préjuger sur le degré de fréquence des différentes espèces de cancer, nous pouvons dire qu’au rectum, comme dans tous les autres organes de l’économie, on trouve : 1° des tumeurs encéphaloïdes volumineuses, à marche rapide, plus souvent accompagnées de tumeurs de même nature développées dans tout autre point de l’organisme ; 2 des tumeurs squirrheuses , à marche beaucoup plus lente, confondues souvent avec les rétrécissemens fibreux et inflammatoires d’intestin, et s'infiltrant assez souvent de matières gélatiniformes et constituant le cancer colloïde ; 3° le cancer épithélial , à marche le plus souvent chronique, et amenant à la longue les même désordres que les autres espèces de cancer.

L'action principale du cancer est de rétrécir le rectum. On conçoit

(1) Anatomie pathologique du corps humain, XXV® liv., in-fol.

que plus le cancer sera étendu, plus le rétrécissement sera considérable. Le calibre de Pintestin sera bien plus profondément modifié si le cancer occupe toute la circonférence du rectum ; c’est ce que l’on remarque dans cette espèce caractérisée par un épaississement considérable des tuniques de l'intestin, et que Vidal {de Cassis) propose de désigner sous le nom de cancer atrophique. Dans ces cas, le rétrécissement peut être très considérable. Ruysch (1) en a rapporté un exemple remarquable : le rectum avait près d’un pouce d'épaisseur ; il était tellement endurci, que ce chirurgien fut en doute s’il devait le regarder comme charnu ou comme cartilagineux. La cavité de cet intestin n’avait pas plus de diamètre que la largeur d’une paille. Cependant il est quelques cancers qui, quoique très épais, et occupant une grande partie du rectum, n’en diminuent pas le calibre d’une manière sensible. Sur une pièce, présentée par M. Reynaud à la Société anatomique (2), le rectum présentait un épaississement squirrheux considérable et cependant il n°y avait aucune dapinution du calibre de l'intestin.

Jpe autre remarque importante est le changement de direction de l'intestin ; ce que l’on explique facilement par l’irrégularité que l’altération pathologique imprime à la contractilité des diverses membranes qui entrent dans la structure du rectum.

Lorsque l’on examine à l’autopsie des cancers du rectum, il est fort difficile de reconnaître quel est le tisssu primitivement affecté. Le tissu cellulaire sous-muqueux parait en général être envahi le premier ; le plus souvent les autres tuniques du rectum ne participent que consécutivement à la maladie.

Chez certains sujets, on trouve une véritable hypertrophie musculaire; dans d’autres, et c’est le cas le plus fréquent, les tissus sont atrophiés.

Si nous suivons le cancer du rectum dans toutes les phases de son évolution, nous voyons que les tissus environnans ne tardent pas à être envahis par la dégénérescence: la cloison recto-vaginale est l’organe qui est le plus souvent détruit par le cancer, puis viendraient le col et le corps de l'utérus ; chez l’homme, les tissus qui constituent le périnée paraîtraient résister plus énergiquement à l’envahissement.

Nous venons d'examiner les cancers qui se développent primitivement dans les tissus du rectum ; il nous reste à mentionner encore les cancers consécutifs, c’est-à-dire ceux qui se propagent de l'utérus au rectum. Ces derniers sont assez fréquens, les cancers du vagin sont beaucoup plus rares; quelquefois la dégénérescence se propage des grandes

(1) Ruysch, Obs. anat. et chirurg., obs. 95. — Bayle, Traité des maladies cancéreuses, t. II, p. 116. Paris, in-8, 1839. (2) Bulletins de la Société anatomique, t, XIV, p. 38.

et des petites lèvres à l'anus. Chez l’homme, les cancers consécutifs sont infiniment plus rares.

Symptomatoloqie. — Le cancer du rectum détermine des troubles fonctionnels qui présentent la plus grande analogie avec ceux qui appartiennent aux rétrécissemens du rectum. Il ne faut pas croire que la difficulté des garderobes ne se rencontre que lorsque le cancer a diminué le calibre de l'intestin, on l’observe malgré l'absence du rétrécissement; car le rectum a souvent perdu sa puissance de contractilité, quelquefois le développement du tissu cancéreux a modifié la direction normale de l'intestin. Chez certains malades, après une constipation très opiniâtre, survient une diarrhée très abondante; les matières sont teintes de sang ; puis, par suite des progrès du mal, on observe des écoulemens de sang, de sanie, dans l'intervalle des garderobes. Plus tard les matières stercorales, les débris de la matière cancéreuse ne sont plus soumis à l’action de la volonté ; il y a incontinence : c’est dans la période d’ulcération que ce phémonène se remarque le plus souvent ; on a vu cependant des tumeurs volumineuses occuper lextrémité inférieure de l'intestin, envahir ou distendre mécaniquement le muscle sphincter qui ne peut plus mettre obstacle à l'écoulement involontaire des fèces.

On a vu, dans certaines circonstances, la matière cancéreuse éliminée par les seuls efforts de l’organisme; mais souvent la cicatrisation de la vaste perte de substance qui en résulte détermine un rétrécissement produit par le tissu inodulaire, lequel causera une nouvelle rétention de matières fécales qui ne disparaîtra que lorsque le cancer sera une se-. conde fois ramolli.

Les malades éprouvent au debut de la pesanteur, de la gêne au fondement ; plus tard ces douleurs deviennent plus vives; cependant ces douleurs manquent quelquefois, et s’il n’existe pas de gêne dans la défécation , les malades ne demandent les secours de l’art que lorsque Ia maladie est déjà dans une période très avancée.

Il est un autre phénomène assez curieux qui se présente lorsque le cancer se montre au voisinage de l'anus. On a vu ces tumeurs saillantes à l’extérieur, se développer selon toute la circonférence de l’orifice du rectum et former comme une espèce d’ajutage à l'intestin ; ces tumeurs extra-anales peuvent produire l’incontinence des matières en gênant les contractions du muscle sphincter, ou bien une rétention en empêchant la dilatation de ce muscle. Le même accident se produit lorsque Porifice circonscrit par ces tumeurs est trop étroit.

La maladie peut conserver ces caractères pendant un temps plus ou moins long, mais elle finit par progresser, les altérations deviennent plus profondes, tous les symptômes prennent un caractère de gravité beaucoup plus inquiétant ; ainsi, après une constipation très opiniâtre survient

une garderobe extrêmement copieuse, désignée sous le nom de débäcle, après laquelle le malade éprouve un affaiblissement notable, puis la constipation reparaît avec tout le cortége des symptômes qui l'accompagne pour cesser encore de la même manière.

Pendant les débâcles ou les intervalles qui Les séparent, il se fait par anus un écoulement, presque toujours involontaire, d’un liquide sanieux, parfois sanguinolent, En même temps le malade éprouve des douleurs lancinantes extrêmement vives, qui augmentent d'intensité au moment où les matières fécales traversent les parties ulcérées. Les troubles fonctionnels deviennent plus marqués, la suspension des selles est complète, et persiste pendant des intervalles souvent fort longs; le malade perd FPappétit, maigrit et s'inquiète. Si la rétention dure dix, vingt, trente jours, et même davantage, ainsi que cela s'est vu, le ventre est volumineux, ballonné, agité de mouvemens péristaltiques douloureux et par des borborygmes bruvans; puis surviennent, quoique lentement, tous les symptômes de l’étranglement intestinal : anxiété extrême, nausées, vomissemens, hoquets, gêne extrême de la respiration par suite du refoulement du diaphragme , épreintes vives, besoins d’aller à la garderobe, qui provoquent des efforts d’autant plus violens et douloureux que la dégénérescence est située plus bas.

Dans cet état, il peut survenir une débâcle, ou bien diverses complications qui amènent la mort. Celle-ci, en effet, est tantôt le résultat d’une asphyxie, d’une péritonite, due à une rupture d’intestin, laquelle s'opère d'autant plus facilement que les parois en sont altérées, et que le malade se livre à des efforts plus violens de défécation. Cette rupture a généralement lieu au côlon ou à la partie supérieure du rectum. Tantôt le malade succombe à l'épuisement des forces déterminé par le écoulemens sanieux incessans, lorsque la tumeur est ulcérée, par de véritables hémorrhagies, des douleurs profondes et continues, et surtout par la privation d’alimens, à laquelle se condamne le malade luimême, pour se soustraire aux angoisses que lui procure l'acte de la défécation. Chez quelques malades, il survient à la marge de l’anus des abcès stercoraux qui suivent une marche aiguë, et parfois se terminent par la gangrène, Enfin nous dirons, pour achever ce qui a trait à la marche de l'affection, que la mort de Broussais à été attribuée par M. Amussat à une sorte d’empoisonnement par résorption d’une partie des matières stercorales.

Les symptômes que nous venons de passer en revue indiquent nettement l'existence d’un cancer du rectum; mais, pour compléter le diagnostic, il faut recourir à l’examen de la région malade.

Par la palpation abdominale, on peut sentir les tumeurs situées à la partie supérieure du rectum, surtout celles qui s’étendraient à l’S

iliaque du côlon; on apprécie aussi la présence des matières fécales accumulées dans l'intestin, ainsi que le météorisme; mais ce moyen ne peut être employé que comme auxiliaire.

Lorsque le cancer occupe la marge de lanus, on peut apprécier sa disposition à la fois par l’inspection directe et par le toucher. Si le cancer est plus profond, et situé plus ou moins baut dans l'intestin, mais dans un point accessible au doigt, il faut recourir au toucher anal. Le doigt introduit dans le rectum apprécie la forme, létendue, Pépaisseur, les diverses dispositions du cancer ; il permet d'apprécier toutes les formes de tumeurs. C’est ainsi que lon reconnaît que le cancer est constitué par des plaques ulcérées, par des anneaux plus ou moins résistans , plus ou moins étroits, tantôt à surface lisse, dure, comme calleuse, tantôt, ce qui est assez fréquent, inégale, fongueuse, couverte de granulations plus ou moins saillantes, parfois assez faciles à détacher, etque le moindre attouchement fait saigner.

Ce mode d'exploration doit être fait dans le décubitus dorsal ou sur le côté. La première de ces positions convient lorsque laffection occupe la partie antérieure de l’organe; la seconde, lorsqu'elle siége au niveau de la concavité du sacrum ou à une certaine hauteur. Amussat conseille de pousser en haut, avec la main libre, le coude qui correspond à la main exploratrice, et même de le faire pousser par un aide; il lui est arrivé, par ce moyen, d'atteindre les limites d’une tumeur située à une assez grande hauteur. Enfin il est quelquefois possible, lorsque le cancer est trop élevé, d'atteindre la tumeur en exerçant sur l'abdomen des pressions dirigées vers le petit bassin. Malgré toutes ces précautions, il n’est pas toujours possible d'atteindre les limites du mal. On doit alors avoir recours à d’autres moyens, tels que le spéculum, les sondes exploratrices, les inpections.

Avant d'examiner quel est le degré d’utilité de ces moyens, disons encore quelles sont les difficultés inhérentes au diagnostic par le toucher rectal et les causes d'erreur qui peuvent se rencontrer.

Le rectum, au lieu de former un canal à direction bien déterminée, devient inégal, anfractueux ; cette déformation est souvent un obstacle à un examen complet. En effet, le doigt peut s'engager dans une masse cancéreuse ramollie, la perforer, et l’on croit à tort que l’on se trouve dans l’intérieur de l'intestin; de plus, les difficultés que l’on éprouve à franchir un coude formé par FPintestin dévié peut faire croire à un rétrécissement beaucoup plus considérable que celui qui existe réellement.

Les tumeurs des organes qui avoisinent le rectum peuvent, en se développant du côté de cet intestin, faire supposer une dégénérescence organique qui n’existe pas. Aussi le toucher vaginal, à l’aide duquel on

pourra reconnaître l’état de l’utérus, est-il indispensable comme complément du toucher rectal ; il permettra d'éviter des erreurs fort graves : car des déplacemens de lutérus ont été pris pour des dégénérescences de Pintestin. M. Cruveilhier (1) rapporte une singulière erreur de diagnostic : il existait une antéversion de la matrice, le museau de tanche, porté fortement en arrière, avait pénétré dans la cavité du rectum, à travers une perte de substance faite à la paroi de cet organe. Dans des cas de ce genre, des mèches auraient été, dit-on, introduites dans la cavité utérine. Des méprises analogues peuvent être faites chez l'homme ; on les évitera à l’aide du cathétérisme des voies urinaires ; on reconnaîtra par ce moyen les affections organiques de la vessie, les calculs, les tumeurs de la prostate. |

L'emploi du spéculum est d’une bien faible ressource pour le diaonostic des affections cancéreuses du rectum; son application est douloureuse et parfois très difficile. Pour le cancer de l'extrémité inférieure, une exploration de ce genre est à peu près inutile; pour celui de l’extrémité supérieure, cet instrument ne peut rendre aucun service, car en raison de la laxité de la membrane muqueuse qui vient recouvrir lPextrémité supérieure de l'instrument, l’œil ne peut plonger assez profondément pour qu’on puisse trouver dans cette application des renseignemens utiles. Ce mode d'investigation ne conviendrait donc tout au plus que dans les cancers de la partie moyenne du rectum. On se servirait d’un spéculum ayant une ou deux valves mobiles que lon retirerait lorsque l’instrument serait en place.

Nous n'insisterons pas sur l’emploi des sondes exploratrices, des bougies à empreinte, des injections, tous ces moyens sont sujets à erreur et ne peuvent fournir que des données extrêmement incertaines.

Il en est de même de instrument articalé porté sur un dé, imaginé par Amussat, car il est impossible de savoir si la coarctation est due ou non à un cancer; en effet, les phénomènes généraux de la cachexie cancéreuse (amaigrissement , teinte jaune-paille, etc.) manquent souvent dans les cas de cancer du rectum, et, d’autre part, ils peuvent exister en l’absence de cette dernière affection.

Diagnostic. — Le diagnostic est facile lorsque le cancer occupe le voisinage de l’anus et l’anus lui-même, et qu’il est arrivé à une période avancée; mais il n’en est pas de même lorsqu'il est situé à une certaine hauteur, et surtout s’il est inaccessible au doigt.

Les affections avec lesquelles le cancer du rectum peut être confondu sont nombreuses : nous citerons seulement pour mémoire les maladies de la vessie, de la prostate, des vésicules séminales, de l’urèthre, les

(4) Cruveilhier, loc, cit., liv. XXXIN.

12h AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM,

calculs vésicaux ou prostatiques, etc., qu’un acte d’inattention inexplicable pourrait seul faire prendre au chirurgien pour un cancer du rectum. Nous en dirons autant des tumeurs de la matrice, dela rétroversion, car la forme de l'organe, la réductibilité de la tumeur par l'introduction du doigt dans le rectum, et enfin le toucher vaginal, éclairent surabondamment le diagnostic. |

Il n’en est pas de même de certaines affections, telles que les rétrécissemens simples du rectum, les ulcérations non cancéreuses, les hémorrhoïdes , les polypes et les indurations vénériennes, etc., qui sont l'objet d’une erreur trop commune pour que nous ne nous attachions pas spécialement à les différencier du cancer du rectum.

a. Les rétrécissemens ont avec le cancer quelques caractères communs ; ils déterminent une difficulté, une impossibilité même de défécation, avec accompagnement de douleurs assez vives, par l'obstacle mécanique qu'ils opposent au cours des matières fécales. L'un et l’autre provoquent la distension de la portion intestinale située au-dessus de l'obstacle et des troubles digestifs plus ou moins graves. Mais à une certaine période, les caractères distinctifs se dessinent, car le rétrécissement ne s'accompagne pas, comme le cancer, de végétations friables, d’ulcères à bords durs, renversés, d’un écoulement ichoreux et exhalent une odeur particulière, etc.

b. Les ulcéralions non cancéreuses peuvent également en imposer, car elles sont quelquefois calleuses ; elles déterminent des cuissons, des douleurs lancinantes, comme le cancer, mais, de même que les rétrécissemens, elles manquent de quelques-uns des caractères spéciaux au cancer du rectum, à savoir : la friabilité des tissus dégénérés, l’écoulement ichoreux caractéristique, etc.

e. Les hémorrhoïdes sont constitués par des tumeurs élastiques, réductibles à la pression ; elles deviennent turgescentes à certaines époques, s’enflamment quelquefois, se flétrissent, etc. Dans le cancer, la tumeur est dure, bosselée, irréductible, n'offre point ces changemens de forme, de consistance ; dès que l’ulcération s’en est emparée, elle devient friable.

d. Les polypes pourraient être confondus avec les végétations fongueuses, encéphaloïdes ; mais ils sont lisses, pédiculés, mobiles et détachés de parois qui ne présentent ordinairement aucune induration, Ils sortent par l'anus pendant la défécation, mais se réduisent aisément ; ils fournissent seulement un écoulement de sang ou de sérosité sanguinolente, ne sont pour l'ordinaire le siége d'aucune douleur, et peuvent être radicalement enlevés. Le cancer, au contraire, occupe la paroi même du rectum ; il ne fournit de sang que lorsque l’ulcération s’est produite ou lorsqu'il y à complication d'hémorrhoïdes. Inutile d'ajouter que l’extirpation de la tumeur ne préserve pas d’une récidive.

e. Quant aux endurations syphilitiques, elles occupent ordinairement la marge de l’anus, sont indolentes, ne tendent pas à l’ulcération, ct s’effacent sous l'influence d’une médication appropriée. Elles coïncident d’ailleurs avec d’autres signes d'infection générale.

f. Dans le prolapsus da rectum, la tumeur est souple, élastique et susceptible de réduction, caractères négatifs du cancer.

g. Les abcès du tissu cellulaire qui entoure le rectum peuvent simuler un cancer : à leur début, à cause de la dureté des parties enflammées sta la période de flactuation, ils peuvent faire croire à un ramollissement du tissu cancéreux. Mais on aura égard aux commémoratifs, aux pheénomènes inflammatoires qu’accompagne l’abcès, ainsi qu’à Ja rapidité de sa marche.

h. Fissure. — L'existence de douleurs extrêmement vives au moment de la défécation, et celle d’une petite ulcération allongée dans l'intervalle des plis de l’anus, ne permettent pas de prendre cette affection pour un cancer.

ï. Enfin, mentionnerons-nous Îles corps étrangers introduits par l'anus ou venant du côté de l’estomac? Les commémoratifs, et surtout l'exploration directe par le toucher ou le speculum ani, dissiperaient aisément tous les doutes.

Étiologie. — Plusieurs auteurs disent que le cancer du rectum est plus commun chez la femme. Chez elle, en effet, les rapports intimes des organes génitaux avec Île rectum favorisent la propagation à ce dernier organe des cancers de l'utérus, des grandes lèvres ou du périnée; mais il s’agit ici du cancer consécuuf. En est-il de même pour le cancer primitif? Boyer ne le pense pas; il regarde au contraire le cancer du rectum comme plus fréquent chez l’homme que chez la femme.

Le cancer du rectum est une maladie spéciale à l’âge mûr : quelques rares exemples observés chez des sujets de quinze, dix-huit, vingt ans, ne sauraient prévaloir contre le fait général.

Au reste, nous devons déclarer que la plus profonde obscurité règne sur l’étiologie du cancer du rectum, comme sur celle de tous les autres cancers : on à cité comme favorisant son développement Pirritation entretenue par les hémorrhoïdes, par une affection dartreuse où syphilitique, par une constipation habituelle ou par des rapports contre naiure, etc.

Pronostic. — Le cancer du rectum est une affection très grave, réputée incurable,

Nous avons indiqué de quelles manières il pouvait amener la mort : nous ajouterons qu’il nuit par son action purement mécanique sur les organes du voisinage, à l'instar de toute tumeur du bassin. S'il n’exerce aucune influence sur la conception, 1l entrave la grossesse et la partu-

rition dans leur marche, car, à un certain degré de développement, les

tumeurs cancéreuses ne permettent pas à la gestation d'arriver à son terme, et de plus elles rendent l’accouchement pénible.

Traitement. — Aucun traitement interne ne réussit contre le cancer du rectum.

Il est rare que le chirurgien soit appelé à traiter l'affection à son début, en sorte qu'il n’a à proposer le plus souvent que des palliatifs presque toujours insuffisans où une opération sanglante.

Les divers moyens conseillés contre le cancer du rectum sont : la dilatation, la cautérisation, la ligature, j écrasement, l’'arrachement, - l'excision ou l'extirpation. |

1° La dilatation, la cautérisation, . au cancer du rectum, ne diffèrent en rien des opérations semblables conscillées contre les réirécissemens de l'extrémité inférieure de l'intestin, Nous renvoyons donc au paragraphe Æéfrécissement du rectum.

De quelque manière qu’elle soit faite, la dilatation ne constitue qu’un moyen palliatif ; unie à la compression, elle peut modifier avantageusement l’état des tissus voisins, faire disparaître leur engorgement, leur induration; mais elle reste sans effet contre le cancer confirmé. Elle est utile cependant en ce sens qu’elle maintient libre le passage des fèces et des gaz: on lui associe alors comme adjuvans les lavemens émolliens, les purgatifs, etc. S’il y a de la douleur, on peut enduire les mèches de quelque pommade calmante,

2° C'autérisation. — On l’a pratiquée un assez grand nombre de fois avec le nitrate d'argent ou la potasse caustique, introduits dans le rectum au moyen d’un instrument spécial ou d’un porte-caustique ordinaire, avec l’aide d’un spéculum.

Peut-être, si l’on était appelé à temps, la cautérisation pourrait-elle détruire une plaque cancéreuse d’un petit volume ; mais d’après ce que nous savons de l’action de l’azotate d'argent et de la potasse caustique sur les tumeurs cancéreuses, il nous est permis de douter de lefficacité de ce moyen.

À une époque avancée de la maladie, la cautérisation serait plus dangereuse qu’utile, à moins qu'elle ne permit de détruire toutes les parties affectées, et à ce titre l’extirpation serait préférable, Elle eut sur Broussais un résultat utile; pratiquée à la partie postérieure du rectum, elle déplaça l’irritation qui se portait sur la prostate et la vessie et dé terminait une grande gêne dans l’émission de l'urine,

3° La ligature. — Elle peut être partielle ou comprendre toute ja masse de la tumeur.

On se sert de la ligature partielle pour enlever de petites tumeurs fongueuses, saillantes, qui obturent le conduit, empêchent l'issue des

matières stercorales et qui, quelquefois, incommodent beaucoup le malade.

La ligature en masse n’est applicable que quand toute la masse cancéreuse peut être étreinte entièrement par le lien constricteur. Pour pratiquer cette opération, on fait dans le rectum une injection considérable que le malade expulse rapidement : la tumeur sort souvent avec le liquide, et l’on applique une forte ligature à l'endroit où elle s’unit à la muqueuse. On incise ensuite un peu au-dessous du lien et ie reste tombe avec la ligature. Si la tumeur ne sortait pas pendant les efforts d'expulsion, on la saisirait avec une pince de Museux. Ce procédé a l'inconvénient de laisser en place la base de la tumeur.

M. Récamier a imaginé un procédé de ligature, dont nous empruntons la description à la thèse de Vidal (de Cassis). Le chirurgien suppose un cancer annulaire et placé à une distance telle de l’anus que le doigt puisse dépasser la limite supérieure du mal. Si le passage ne permet pas l'introduction du doigt, on lélargit préalablement par les moyens ordinaires et même par Fincision de la partie inférieure de l'intestin.

« Le malade étant placé convenablement, on commence par introduire l'indicateur de la mair gauche dans le rectum, et on lui fait dépasser la limite supérieure de la tumeur. On glisse ensuite derrière la tumeur une longue aiguille creuse sur sa face concave, dont les deux bords recourbés tendent à se rapprocher. La concavité de cette aiguille est ainsi convertie en une sorte de canal parcouru par un ressort que nous verrons fonctionner tout à l'heure, ressort arrondi à sa partie supérieure qui présente une ouverture dans laquelle on passera le fil. L’aiguille est donc glissée derrière la tumeur entre celle-ci et la portion la plus excentrique des parois intestinales supposées saines ; lorsque le doigt a senti la pointe de l'aiguille et que cette pointe, par conséquent, a dépassé la tumeur en haut, on pousse le ressort que nous avons vu occuper la concavité de l'aiguille. Mais préalablement, et pour guider l'extrémité de ce ressort, on a introduit à la place du doigt indicateur un gorgeret dans lequel la pointe de l'aiguille est reçue comme lextrémité du bistouri dans l’opération de la fistule à l’anus. Le ressort glisse le long de ce gorgeret, et bientôt on le voit sortir par l'anus présentant son chas. Alors on passe dans celui-ci deux cordonnets de soie très solides et tels qu’on ne puisse les rompre en tirant fortement sur leurs deux extrémités à la fois. Les cordonnets doivent être de couleurs différentes, et, par exemple, un jaune et l’autre vert. Cela fait, on tire sur le bout opposé du ressort, et les deux cordonnets sont ainsi attirés dans le rectum jusqu’à la limite supérieure du mal, où est restée appliquée la pointe de l'aiguille. On a eu soin, bien entendu, de retenir au dehors

de l'anus les extrémités des deux cordonnets. Ceux-ci étant ainsi retenus et ne pouvant suivre, on retire l'aiguille, qui entraîne nécessairement et le ressort et les deux autres bouts des cordonnets. On a de cette manière au dehors les quatre bouts de ces derniers. On recommence l'opération à une petite distance du premier point, et ainsi de suite jusqu’à ce qu'on ait entouré la tumeur d’un nombre suffisant de points. {l ne reste plus alors qu’à nouer les fils, et voici comment on y procède : Chaque cordonnet d’une couleur est noué très fortement par son bout interne avec le même bout du cordonnet de même couleur qui se trouve à son côté : les deux autres bouts des deux cordonnets sont passés dans un serre-nœuds. Il en résulte que, dans le point qui correspond à l'intervalle de ces deux cordonnets, la tumeur est saisie par une anse que la pression du serre-nœud fait agir plus ou moins fortement. Comme il y a un nombre de cordonnets et d’anses proportionnés au volume de la tumeur, il s'ensuit que celle-ci est étreinte dans toute son étendue. Saufle serre-nœud, ce procédé de M. Récamier ne diffère pas de celui qui a été employé par Bell, Warren, etc., pour les tumeurs érectiles à large base (1). » |

h° L'écrasement., — Le malade étant couché et disposé comme pour l'opération de la taille, on introduit sur le doigt indicateur une longue et grosse pince à mors dentelés, de la largeur du pouce, et lon écrase peu à peu et circulairement le bourrelet cancéreux.

Amussat, qui a fait cette opération, dit qu'il y eut peu de douleur et d'écoulement de sang. Li fit dans le rectum plusieurs injections d’eau froide. Le lendemain survint un peu de réaction, avec gonflement du bourrelet. La séparation des parties écrasées fut prompte.

Cette opération ne peut être considérée que comme un moyen accessoire, même lorsque la tumeur peut être écraséc en entier ; l’extirpation nous paraît préférable.

5° Arrachement. — C'est une opération du même genre que la précédente. M. Récamier y a eu recours plusieurs fois. Le doigt introduit dans le rectum et recourbé en crochet arrache des parois de l'intestin quelques cancers tubéreux, à la manière de certains polypes de la cavité utérine.

6° Lxcision. — Elle consiste dans l’ablation avec les ciseaux ou le bistouri de petites tumeurs ou végétations qui se développent à la surface du cancer. S'il survenait une hémorrhagie, la cautérisation avec le fer rouge en triompherait.

7° Extirpation. — Le cancer s'étend à toute la circonférence de l'intestin, ou il en occupe seulement une partie, Dans ce dernier cas,

(1) Vidal, Du cancer du rectum, etc., Thèse de concours, 1822, p. 77-78.

on s'empare de la tumeur, et on l’attire avec une pince de Museux, ou des érignes, et on la dissèque de bas en haut. Dans le premier il s’agit de l’extirpation du rectum lui-même.

Faget, au dire de M. Velpeau, a le premier pratiqué cette opération (9 juin 1739). Il excisa quatre centimètres de la circonférence du rectum ct guérit son malade. Il fut surpris ensuite de le voir accomplir Ja défécation comme auparavant, et crut à l'existence d’un sphincter de nouvelle formation. Ge fait était à peu près perdu pour la science, lorsque, en 1826, Lisfranc partant de cette idée que les cancers que l’on croyait profonds sont le plus souvent limités à la muqueuse, et enhardi par les données anatomiques, excisa dans une étendue notable la partie inférieure du rectum, attaqua même les cancers qui occupaient toute l'épaisseur des parois de cet intestin. Son premier malade, opéré le 13 février 1826, se trouva, dit-on, complétement rétabli le 13 avril suivant. Il obtint un succès pareil, au mois de janvier 1828, chez une femme, puis un troisième sur une autre femme opérée le 15 juillet et guérie le 28 octobre de la même année. Chez un quatrième malade la cure est restée douteuse; un cinquième mourut le 10 mars 1829, quatre jours après l'opération, d’une suppuration pelvienne, et probablement d’une phlébite: un sixième, homme âgé de soixantedouze ans, succomba le lendemain, et l'ouverture ne put en être faite. Son septième malade mourut au bout de vingt-cinq jours : on trouva du pus dans le bassin et les veines. La thèse de M. Pinault, qui renferme tous ces faits, rapporte encore deux autres exemples de guérison ; d’où il suit qu’au mois d'août 1829, sur neuf opérations de ce genre, Lisfranc aurait compté cinq réussites, un succès incertain et trois morts.

Depuis, cette opération a été faite avec des succès variables.

On ne peut se dissimuler que lextirpation de l'extrémité inférieure du rectum ne soit une opération excessivement grave : environ les deux tiers des opérés succombent ; aussi ne doit-elle être pratiquée que dans le cas d’absolue nécessité et lorsque tout le mal est accessible à l’instrument; lorsque le cancer est trop élevé et que les garderobes sont faciles, il est prudent de s’en tenir à un traitement palliatif. Les cas de guérison à la suite d'opérations dans lesquelles le péritoine à été largement ouvert ne sauraient légitimer de semblables tentatives.

Pour que le cancer du rectum puisse être attaqué par l'instrument tranchant, deux conditions sont nécessaires : 4° il faut que le doigt indicateur puisse dépasser les limites supérieures de la dégénérescence :; 2° que le tissu cellulaire ambiant soit sain, afin que l'intestin, libre d’adhérences morbides, puisse être abaissé.

ha. 9

Deux procédés principaux Ont été conseillés : l’un appartient à Lisfranc, l’autre à M. Velpeau.

Voici comment Lisfranc décrit lui-même son procédé :

« Le malade doit être placé sur un lit ou sur une table garnie de matelas. 11 est couché sur le côté, les cuisses à demi fléchies. Des aides l’assujettissent dans cette position, L'un d'eux tend les tégumens environnant l'anus; un autre est chargé de présenter les instrumens à l’opérateur. Le chirurgien, tenant de la main droite un bistouri convexe en première position , tendant de la main gauche les tégumens , fait, à un pouce environ de l’orifice aval, deux incisions semi-lunaires , COmMprenant la peau et se réunissant en avant et en arrière du rectum. Il peut arriver que des végétations ou des ulcérations carcinomateuses existent sur la peau voisine de l’anus, et qu’il soit nécessaire de faire ces deux incisions à une plus grande distance du rectum, pour pouvoir emporter les parties malades. On dissèque ensuite la peau en dirigeant le tranchant du bistouri vers le rectum. On isole celui-ci de toutes parts. Ces deux incisions ont pour avantage de permettre d’abaisser le rectum et de le faire saillir en bas de plus d’un pouce, lorsqu'on tire sur lui, après avoir introduit dans son intérieur le doigt indicateur. Quand le cancer est superficiel, qu’il est borné à la muqueuse, où qu'il ne s'étend pas au delà des tuniques de l'intestin; quand, en même temps, il ne s'élève pas à plus d’un pouce au-dessus de l'anus, ilest facile, en recourbant le doigt indicateur introduit dans le rectum, et en tirant en bas, de renverser l'intestin sur lui-même, de manière à mettre toute Ja maladie à découvert. Il suffit alors de fendre la partie du rectum renversé, et de l’exciser en la contournant avec de forts ciseaux courbes sur le plat. Quand la maladie se présente sous cette forme , l'opératiôn est aussi simple que facile à exécuter. Les fibres du sphincter externe ne sont presque jamais enlevées en totalité, et, après la cicatrisation de la plaie, les malades ne sont nullement gênés dans l’acte dela défécation.»

Quand le cancer a envahi la totalité des tuniques de l'intestin et le tissu cellulaire qui l’environne, quand il remonte à la hauteur de deux ou trois pouces, on ne peut plus mettre en usage Île procédé opératoire que nous venons de décrire. L'opération devient alors plus compliquée : il faut, après avoir fait les deux incisions semi-lunaires et disséqué la partie inférieure du rectum dans toute sa circonférence, pratiquer avec de forts ciseaux droits, dirigés sur le doigt indicateur introduit dans Pintestin, une incision parallèle à son axe. Cette incision doit être faite sur Ja partie postérieure du rectum, parce que cet endroit est celui où l'on rencontre le moins de vaisseaux et où il y à moins à craindre d’ouvrir le péritoine ou de blesser quelque organe important. L’incision doit être prolongée jusqu’au-dessus des limites du cancer. Elle à pour

avantage de permettre de dérouler l’intestin et de laisser voir le mal dans toute son étendue. Comme il y a toujours dans ces différentes incisions quelques artérioles ouvertes, il faut suspendre l'opération pendant deux ou trois minutes, et placer dans la partie inférieure du rectum et sur la plaie une éponge imbibée d’eau froide. L’astriction produite par le froid arrête promptement le suintement sanguin qui masque les parties sur lesquelles on doit opérer. Quand on retire éponge, on peut facilement juger de l'étendue du mal et de sa nature ; la plaie ne donne pas plus de sang que si l’on opérait sur le cadavre. On implante alors sur le rectum deux ou trois érignes dont on se sert pour le tenir abaissé,.

On lie les vaisseaux à mesure qu’ils sont divisés, ou un aide met le doigt sur leur ouverture. Les lier vaut mieux, On pourrait les toucher avec un bouton de feu.

Quand on dissèque linsertion en avant chez la femme , on met deux doigts dans le vagin. On introduit une sonde dans l’urèthre, quand on opère dans le même sens sur l’homme (1).

Après l'opération, Lisfranc faisait un pansement à plat, M. Velpeau pense qu'il convient de mettre immédiatement une grosse mèche dans le rectum.

Procédé de M. Velpeau. — Si le cancer ne forme pas un anneau de plus de 3 centimètres de hauteur, on fend en arrière, on abaisse le rectum avec les doigts ou des érignes, on passe une série de fils de cet intestin à la peau, au delà des limites du mal ; on noue ensuite chacun des fils, et la réunion a lieu par première intention.

Si l'affection remonte plus haut, on dissèque de bas en haut jusqu’à une certaine distance au-dessus de la tumeur ; on passe les aiguilles avant d’abattre les tissus dégénérés, et l’on termine comme dans le cas précédent.

Ce procédé.a l'avantage de rapprocher l'intestin des tégumens, de prévenir l'hémorrhagie, de ne pas laisser de tissu inodulaire qui, par sa rétraction, peut diminuer la capacité du rectum.

L'accident que l’on a surtout à redouter dans l’extirpation, car nous ne parlons pas de l’hémorrhagie, est la perforation du péritoine ; aussi ne doit-on pas tenter l’ablation de tumeurs qui s'étendent au delà du cul-de-sac que forme le péritoine entre la vessie et le rectum, entre ce dernier organe et le vagin.

11 résulte des recherches de Lisfranc et de Sanson, vérifiées par M. Richet (2), que chez l’homme il existe entre l’orifice de l'anus et le

(4) Pinault, thèse inaugur., 1829. — Gazetle médicale, 1830. (2) Richet, Traié pratique d'anatomie médico-chirurgicale, p. 750, in-8. Paris, 1857.

cul-de-sac recto-vésical une hauteur de 11 centimètres environ, et chez la femme, entre le même point et le cul-de-sac recto-vaginal, une hauteur de 46 centimètres. Ainsi donc on peut, chez l'homme, remonter en avant du rectum jusqu'à 40 centimètres Sans crainte de blesser le péritoine. M. Richet fait en outre remarquer que la dissection est très difficile en avant à cause des adhérences du rectum avec les vésicules séminales, la prostate et la vessie, et que Sur les côtés, et principalement en arrière, on remonte beaucoup plus haut sans rencontrer la séreuse, et l’on n’éprouve aucune difficulté à isoler l'intestin ; enfin, que les rapports du péritoine sont fixes, c'est-à-dire que les tractions exercées sur le rectum parviennent à faire descendre le péritoine à peine de quelques millimètres. |

Les accidens consécutifs sont : 1° la péritonite qui se montre lorsque, Pinstrument tranchant s'étant rapproché de cette membrane, l’inflammation se propage par continuité de tissu.

9, L'inflammation du tissu cellulaire du bassin ; c’est ce que nous avons observé dans le cas suivant :

En avril 1852, un homme, âgé de quarante ans, entre à Phôpital. ül souffre depuis longtemps d’hémorrhoïdes ; mais, depuis quelque temps, il accuse un changement dans son état: on examine l'anus : les parties postérieures et latérales sont malades , la partie antérieure est saine. L’induration s'étend à 7 ou 8 centimètres dans l'intestin en haut, 2 centimètres latéralement et 2 ou 3 en arrière.

Le malade a été soumis sans succès à un traitement antisyphilitique. I] fut résolu d’enlever les parties malades et de faire une extirpation partielle du rectum. L'opération fut très longue : plusieurs vaisseaux furent ouverts , et il fallut immédiatement en faire la ligature, car le rectum, délivré de ses adhésions, remontait dans la cavité pelvienne. La section des parois fut pratiquée dans les tissus mous et sains, excepté en un point, à droile, où une prolongation de linduration remontait assez haut. Au moyen de deux ténaculums, on exerça Sur Ce tissu une traction qui bientôt l’entraina, et on compléta l’incision au-dessus du tissu mou. Pour tout pansement, on introduisit une tente qui devait être changée chaque jour.

Pendant les deux premiers jours le malade se trouva bien ; au troisième, les bords de la plaie étaient noirs, mais on l’attribua au passage des matières fécales. Nous prescrivimes des soins de proprelé et un bain alcalin. Le quatrième jour, le malade est pris d'une inflammation du tissu cellulaire du bassin, et succombe deux jours après. À l’autopsje, on trouva le tissu cellulaire infiltré de pus du côté du rectum.

Telles sont les opérations qu’on a tentées contre le cancer du rectum. Jl nous reste un mot à ajouter. Dans les cas où l'opération ne paraît

point praticable, ou lorsque, à sa suite, l’évacuation des matières ne se fait point, et qu’il y a lieu de redouter les effets d’une rétention prolongée, il reste une dernière ressource au chirurgien : c’est l'établissement d’un anus artificiel En frayant ainsi un cours aux matières f6cales, on peut prolonger l’existence du malade ; mais on ne doit point se flatter d'arrêter les progrès d’une affection qui, nous le répétons, est au-dessus des ressources de l’art.