CHUTE DU RECTUM. . A
Les moyens chirurgicaux dirigés contre la chute du rectum sont assez nombreux. Nous signalcrons seulement les plus importans :
4° Cautérisation. — Cette méthode était la seule connue des anciens. Elle a été préconisée surtout par M. À, Severin. On à mis en pratique plusieurs procédés de cautérisation : tantôt, au moyen d’un cautère cultellaire, on traçait plusieurs raies de feu dans la direction de l'intestin ; tantôt on cautérisait toute la tumeur, afin de la détruire complétement ; tantôt, à l’exemple de Dionis 1), où appliquait autour de l’anus plusieurs cautères olivaires pour obtenir des cicatrices qui, en resserrant l'anus, pussent l'empêcher de tomber. Dans ces derniers temps, un chirurgien belge, Kluyskens (2), a obtenu un succès complet à l’aide du moyen suivant : des cautères de forme olivaire, rougis à blanc, furent portés tour à tour sur la tumeur, et l'opérateur eut soin d’engager leur pointe dans l'ouverture anale, afin d'atteindre toutes les parties procidentes, et de les réduire en eschares. Il fait remarquer que la malade, à qui les préparatifs de l'opération avaient fait jeter les hauts cris, n’en laissa point échapper durant l'opération même; maisil est loin d’en être toujours ainsi, car cette opération détermine fort souvent des douleurs extrêmement vives. Le pansement fut simple : un gâteau de charpie enduit de cérat, quelques compresses et un bandage en complétèrent l'appareil. Les jours suivans l'eschare continua à présenter un aspect favorable; on eut soin de tenir les selles faciles : l'intestin ne montra plus la moindre tendance à se relâcher.
L’effroi que cette opération cause aux malades, les douleurs violentes qu’elle détermine, l'avaient fait à peu près abandonner lorsque la découverte des agens anesthésiques est venue permettre d'appliquer la cautérisation avec une énergie suffisante pour amener la guérison de cette affection. En général, il faut compter un mois ou six semaines avant que les parties soient toutes recouvertes de peau, et que la plaie soit cicatrisée. Nous ne cautérisons jamais la portion cutanée de la tumeur, mais nous limitons l’opération à la membrane muqueuse; de cette manière nous n'avons pas à craindre de cicatrices vicieuses.
Les acides concentrés, et surlout l'acide azotique, appliqués sur la tumeur par Jaesche (de Munich), agissent de la même manière que le fer rouge.
Les procédés de cautérisation que nous venons de passer en revue ont pour but de détruire par le feu toute ou partie de la muqueuse sailjante; M. Guersant, afin de rendre au sphincter sa tonicité, conseille le procédé suivant : il applique quatre boutons de feu disposés en croix
(1) Dionis, Cours d'opérations, p, 395, 4° édit. Paris, 4781, (2) Ob:ervaleur médical belge, 1834, Vs B
eur l'anus: ces cautérisations, faites avec un Cautère olivaire ou même terminé en pointe, suflisent, lorsqu'elles sont assez profondes, pour amener la guérison de la chute du rectum chez les enfans.
do Ligature. — La crainte des hémorrhagies que pouvait provoquer l'éxcision du bourrelet muqueux à engagé quelques praticiens à essayer Ja ligature. Copeland passe un stylet aigu à travers une portion de la tumeur, et, jetant une forte ligature derrière lui, il serre la portion de tumeur comprise dans Panse de fil, et retire le stylet. Liston passe une aiguille garnie d’un fil double à travers la tumeur, et lie chacune de ses moitiés isolément. Blandin divise la tumeur en quatre portions, et lie chacune d'elles isolément, Malgré tous ces perfectionnemens, la ligature est fort peu employée; elle ne serait tout au plus indiquée que lorsque la tumeur est dure, volumincuse, dégénérée. En effet, ce procédé est très douloureux, et s’il met à l'abri de l’hémorrhagie, il prédispose à d'autres accidens plus graves encore : tels qu’une violente inflammation, et même la gangrène dans le voisinage des parties étranglées.
À côté de la ligature, nous placerons l’écrascment linéaire, exécuté dans ces derniers temps par M. Chassaignac.
36 Jncision. — Afin de faire adhérer la muqueuse de l'intestin à la tunique musculeuse sous-jacente, on à proposé de pratiquer des incisions longitudinales et profondes, selon la longueur de la tumeur ; ce moyen, qui compte des succès, à été abandonné, sans doute, par la crainte des hémorrhagies.
‘he Erasion partielle. — Elle consiste à pratiquer, au moyen de ciseaux ou d’un bistouri, l’ablation d'une grande partie de à muqueuse déplacée, en fixant Île bourrelet qu’elle forme, soit avec une pince, une érigne double, ou des anses de fil passées dans chacun de ses côtés, que l’on enlève cuccessivement. Cette excision est indiquée dans les prolapsus volamineux , difficiles à contenir, et surtout dans ceux qui sont compliqués d'altérations organiques de la muqueuse. Gette opération, lors même qu’il n'existe qu'un prolapsus de la muqueuse, indépendamment des complications dont nous venons de parler, expose Je maladé à des hémorrhagies plus où moins graves, qui peuvent nécessiter le tamponnement.
Au commencement de ce siècle, W. Hey ayant remarqué qu'après la réduction de la tumeur Îa peau qui entoure l’erifice anal demeure quelquefois flasque, et forme une espèce de pli circulaire plas où moins gaillant, pensa qu'en enlevant les portions de peau saillantes et plissées 1 déterminerait une union plus intime de la methbrane muqueuse avec les parties environnantes, et obtiendrait ainsi des contractions plus énergiques du sphincter anal. Ges tentatives furent faites deux fois, et deux fois avec succès; dans un troisième cas, le prolapsus était com-
CHUTE DU RECTUM. | 51 pliqué d'hémorrhoïdes dont l’excision suffit pour amener la guérison. 5° Excision rayonnée de la peau. — Convainecu par l'expérience que l’excision de lambeaux plus ou moins considérables de là membrane interne du rectum et l'ablation des tumeurs hémorrhoïdales, bien que procurant une guérison certaine, pouvaient donner lieu à une hémorrhagie grave, ou être suivies d’une suppuration opiniâtre, Dupuytren imagina un procédé qui a beaucoup moins d’inconvéniens , et qui consiste à soulever avec des pinces à disséquer, à mors un peu aplatis, et à exciser à l’aide de ciseaux courbés sar leur plat quelques-uns des plis que forme la peau autour de lorifice inférieur du réctum, et qui se portent en convergeant de la circonférence vers le centre de la marge de l'anus. Pour cela il saisit ces plis à un pouce et demi de cette ouverture, et.y les excise en remontant le plus haut possible du côté du rectum. 1] en enlève un nombre proportionné à la longueur de la portion d’intestin renversée et au relâchement de l'orifice de l'anus (4).
Cette méthode à été très souvent appliquée par Dupuytren ; mais, dans beaucoup de cas, il n’a obtenu que des guérisens temporaires; les récidives sont survenues au bout d’an temps quelquefois assez court.
6° Procédé de M. Robert. — « Si ces diverses méthodes, dit M. Robert (2), offrent des différences entre elles, elles ont toutes un résultat commun : celui de former, soit au-dessus, soit au-dessous du sphincter anal, une plaie avec ou sans perte de substance, qui, en suppurant et en se cicatrisant, rétrécit l’anus et détermine une adhérence plus intime de l'intestin ou de la peau aux parties sous-jacentes. Dans les cas ordinaires, cette cicatrice résiste aux ellorts qui luttent contre elle, parce qu’elle trouve un appui solide dans le sphincter de l'anus, qui n’a que peu perdu de son énergie contractile; mais si ce muscle est affecté d’un relâchement extrême, soit primitivement, soit par suite de la distension longue et forte qu’il a subie de la part de la tumeur, il est facile de prévoir que la cicatrice n'étant pas soutenue se laissera distendre, et que le Fi sus se reproduira, »
Pour obvier à cet inconvénient, M. Robert a conseillé et exécuté le procédé suivant : après avoir préparé son malade à supporter une longue constipation, afñn que les matières stercorales ne vinssent point jirriter les lèvres de la plaie, il fit deux incisions qui, partant de la demi-circonférence de l'anus, venaient se réunir en forme de Ven avant du coccyx ; il divisa successivement la peau, le tissu cellulo-graisseux sous-cutané et le sphincter; il enleva avec des ciseaux courbes les parties molles comprises entre ces deux incisions; 3! fit Fa réunion à l’aide de trois
(4) Clinique chirurgicale, 1839, t LV, p. 152. (2) Mémoires de l'Académie de médecine, 1843, t. X, p. 95,
points de suture enchevillée, en ayant soin d’embrasser avec des aiguilles courbes toute la profondeur des tissus divisés. Pendant quinze jours, la malade n’alla pas à la garderobe; dans la crainte que les matières dures ne vinssent à déchirer la cicatrice, on en fit l’extraction avec une curetle ; trois jours après, il y eut une garderobe sans aucun accident.
Cette malade, qui était condamnée au repos absolu, qui se trouvait considérablement amaigrie, qui avait une incontinence des matières fécales, put garder un lavement le quarante et unième jour. À cette époque, la défécation était libre et volontaire: l'anus offrait des dimensions normales; mais en y introduisant le doigt on ne sentait pas que ce sphincter eût un degré de résistance suffisant. Cette circonstance fit craindre une récidive. En effet, un petit bourrelet parut au dehors, lorsque la malade restait debout; mais cet accident n’eut pas de suite. Le bourrelet muqueux au lieu de s’accroître a diminué au point d'être à peine apparent.
Lorsque la réduction est absolument im possible par le moyen que nous venons d'indiquer, et qu’il y à étranglement , M. Yelpeau conseille de débrider le sphineter de l’un ou des deux côtés de l'origine da prolapsus. De la main gauche on écarterait latéralement la tumeur, pendant que de la main droite, armée d’un bistouri droit, on inciserait les tégumens, puis l'anneau charnu, en commençant par le voisinage de l'intestin, c’est-à-dire de dedans en dehors.
ARTICLE IV
INVAGINATION DU RECTUM.
Cette affection, qui paraît avoir une grande analogie avec celle que nous venons de décrire, etest fort souvent confondue avec elle, en diffère essentiellement puisqu’elle est constitué par la sortie à travers l’orifice anal de toutes les tuniques qui forment l'intestin.
Saviard l'un des premiers soupçonna la véritable nature de cette maladie, d'après la longueur considérable des parties déplacées, condition qu’il ne pouvait faire coïncider avec l'existence d’un simple prolapsus. L'observation ne tarda pas à confirmer la justesse et la valeur de cette prévision; plusieurs pathologistes, et notamment Chaussier, fixèrent l'attention des praticiens sur la nécessité de ne pas confondre deux maladies aussi différentes.
L'invagination de l'intestin dans le rectum ne diffère point, quant à sa nature, des diverses espèces d’invaginations que nous avons déjà étudices (voyez Occlusions intestinales). Nous n’avons donc que peu de chose à dire de cette affection, qui présente dans ses symptômes les mêmes phénomènes que l'étranglement intestinal. Nous n’insisterons donc ici
INVAGINATION DU RECTUM. 53
que sur l'état local, surtout en vue de déterminer les différences qui existent entre la chute du rectum et l’invagination de l'extrémité terminale du tube digestif,
On trouve à la région anale une tumeur cylindrique, molle, rouge, offrant à sa surface une sécrétion muqueuse ou sanguinolente ; à son extrémité on rencontre un orifice dans lequel on peut introduire une sonde d’un gros calibre. Si l’on engage le doigt entre la surface muqueuse et l'ouverture anale, on voit que la tumeur peut être facilement circonscrite, qu’il y à simplement contact entre la tumeur et Panus, tandis que dans le prolapsus il y a continuité de tissu,
Comme l’invagination de la partie supérieure de l'intestin, cette affection présente des symptômes d’étranglement qui ne tardent pas à faire périr les malades, si l’art ou la nature ne viennent apporter remède à un semblable déplacement.
Les ressources de la chirurgie sont fort souvent impuissantes pour combattre cette affection ; dans un certain nombre de cas, on a pu réduire la portion saillante au dehors; mais il ne suffit pas de refouler l'intestin au-dessus de Panneau formé par l'anus, il faut le faire remonter au-dessus du siége de l’invagiuation. C’est pour faire cette réduction, et pour s'assurer qu’elle est complète, que M. Lepelletier (de la Sarthe) a conseillé d'introduire dans l’orifice intestinal une très longue canule de gomme élastique portant un renflement bulbeux assez considérable pour chasser au-devant d'elle l’intestin invaginé. Pour refouler l’intestin, on a conseillé encore les lavemens, les douches ascendantes; mais malheureusement ces moyens sont fort souvent infructueux, et l’on se irouve contraint de pratiquer, comme dans les diverses espèces d’occlusions intestinales, un anus artificiel.
Nous avons dit plus haut que la nature pouvait venir en aide dans ce genre d'affection; il arrive, en effet, que l'intestin peut se trouver désobstrué par le fait de la gangrène de toute la portion invaginée. Les annales de la science renferment un certain nombre de faits où cette terminaison a été observée. Des mâlades ont guéri après avoir rendu par les garderobes une portion d’intestin longue quelquefois de 22, 28, 42 et même 55 centimètres.
Cet accident est avec raison considéré comme extrêmement favorable, puisque c’est la seule chance de salut qui reste au malade lorsqu'on n’a pu réduire la portion d'intestin invaginée, ou que l’on n’a point pratiqué l'opération de lanus artificiel. On ne peut cependant se dissimuler les dangers que doit encore courir le malade. Ainsi l’on voit survenir une inflammation des plus vives qui met parfois les jours du malade en danger; de plus, la perte de substance peut être suivie d’un épanchement dans la cavité abdominale; enfin elle est assez rare pour que l’on
ne puisse compter sur elle pour la guérison. Aussi l’invagination du rectum est-elle regardée comme une affection des plus graves.
ARTICLE VY
RECTOCÈLE VAGINALE.
M. Malgaigne a étudié avec soin sous ce nom un déplacement particulier du rectum, fort incomplétement décrit avant lui, et qui se présente assez souvent pour que nous croyions devoir le signaler. Nous voulons parler du déplacement du rectum par la paroi postérieure du vagin.
La saillie du rectum dans le vagin ne saurait avoir lieu par le simple relâchement de ce dernier canal: en effet, le rectum est maintenu en place par ses adhérences avec laponévrose pelvienne et le sacrum. Si tout le rectum cédait, tout l'intestin viendrait faire saillie par la vulve, la tumeur serait fermée par une anse complète d’intestin, Les choses ne sé passent pas ainsi : Ja paroi postérieure du rectum ne change pas de place, la paroi antérieure seule déplace le vagin en avant; il y a là non pas une saillie du rectum manquant de point d'appui, mais une dilatation de l'intestin. Ce déplacement ne se fait point brusquement ; il arrive, au contraire, presque toujours lentement, et se manifeste pendant le cours d’une grossesse, pendant l'accouchement ou à la suite des couches. Les efforts violens peuvent encore en être cause.
La tumeur formée par le rectum déplacé varie depuis un simple pli, à peine soillant dans le vagin, jusqu’au volume d’un œuf et même du poing.
Le diagnostic en est facile. Si la femme fait un effort, on voit une tumeur distendre Ja paroi postérieure du vagin et augmenter avec la violence des efforts. Si lon introduit le doigt dans le rectum, on sent que la saillie vaginale répond à une poche de l'intestin; le doigt recourbé arrive jusqu’au sommet de la tumeur sortie par la vulve. Ge signe suffit pour distinguer cette affection du prolapsus du vagin, d’un abcès ou d’une hernie vaginale.
Les malades éprouvent une constipation opiniâtre; la tumeur augmente dans les efforts que ceux-ci font pour expulser les matières. Les garderobes sont à peine possibles sans lavemens ; chez elles presque toujours les excrémens ont une dureté telle qu'ils écorchent l'anus au passage, Plus tard, on remarque des coliques, de mauvaises digestions, la perte de l'appétit.
M. Malgaigne est parvenu à maintenir réduite cette espèce de déplacement à l’aide d’un pessaire en caoutchouc de la forme d’un sablier irrégulier (À).
(1) Malgaigne, Mém. de l'Académie de médecine, t. VII, 1838, p. 486.
ARTICLE VI
S I°r,— Inflanmmations de l’anus.
Les phlegmasies de l’anus et du rectum se présentent, en’ général, dans cette région avec les mêmes caractères que dans les autres parties du corps. Nous devons cependant nous v arrêter un instant, ne serait-ce que pour signaler quelques particularités étiologiques qui offrent un certain intérêt.
Le frottement des matières chez les personnes constipées, Pétranglement momentané de la membrane muqueuse du rectum ou de tumeurs hémorrhoïdales, le séjour de matières irritantes dans les plis de l’anus, l'agglomération de ces matières qui s’agglutinent ‘avec les poils de la région anale, sont autant de causes qui peuvent provoquer l’inflammation de la région anale. Fl est encore une autre espèce de cause sur laquelle M. Velpeau a appelé lattention : c’est celle qui consiste dans l'irritation causée par la piqûre des poils de l'anus coupés avec des ciseaux ou qui ont repoussé après avoir été rasés. Ceux-ci forment comme une espèce de brosse qui irrite la surface cutanée, et cause pendant la marche des douleurs telles que les patiens sont condamnés au repos au lit.
L'inflammation de l’anus est caractérisée par une douleur assez vive, surtout pendant la marche: elle s'accompagne d’un suintement plus ou moins considérable, et répandant une odeur désagréable. Cette inflammation disparaît par les seuls moyens de propreté, par des lotions d’eau blanche. Mais souvent elle est entretenue par le frottement des surfaces tégumentaires et le contact des poils. Aussi est-il nécessaire de tenir la rainure interfessière écartée à l'aide d’un rouleau de charpie on d’un linge enduit de cérat. Il faudrait bien se garder de raser lanus, car à peine les poils auraient-ils repoussé qu’on verrait le moindre mouvement faire reparaître l’inflammation.
$S EI. — Abcès de la marge de l’anus et du rectum.
Autour du rectum, surtout de sa partie ivférieure, on trouve une grande quantité de tissu cellulaire graisseux, dans lequel peuvent se développer des abcès souvent très étendus qui viennent s'ouvrir au périnée, à la marge de l'anus,
Anatomie pathologique. — Ges abcès sont de plusieurs espèces. Ge sont : x |
4° Les abcès tuberculeux, — Xs se développent au-dessous de la peau, dans Île tissu cellulaire sous-cutané; ils se circonscrivent rapidement,
ne passent point de droite à gauche : la résistance du /ascia superficialrs, plus grande que celle des Légumens minces et très souples, les fait facilement proéminer à l'extérieur.
9° Les abcès phlegmoneux.— Geux-ci se développent dans la profondeur même de l’excavation ischio-rectale, ne peuvent s'étendre qu'en arrière et en dedans; arrêtés en dehors par laponévrose du muscle obturateur interne, limités en avant par les aponévroses du périnée; ils peuvent passer de droite à gauche, se frayant un chemin en arrière du rectum ; enfin, fusant dans le tissu cellulaire du méso-rectum, ils peuvent pénétrer jusque dans la cavité abdominale,
Quelquefois des abcès se développent entre les tuniques de l'intestin et la portion recourbée de l’aponévrose pelvienne; la couche fibreuse qui les empêche de fuser dans le bassin est si faible que, sans la force des viscères incessamment repoussés par le diaphragme, ils pourraient envahir le tissu cellulaire sous-péritonéal ; au contraire, ces collections purulentes font plus facilement saillie à l’extéricur, car ils ne sont retenus en bas que par une aponévrose également très faible.
3 Les abcès stercoraux et urineux. — Geux-ci ne diffèrent en rien, quant à leur siége et à leur étendue, des abcès phlegmoneux proprement dits: les causes sous l’influcnce desquelles ils se développent, la nature toute spéciale des accidens qu’ils entraînent avec eux justifient seuls la dénomination sous laquelle ils sont décrits.
Ces abcès seront spécialement étudiés avec les fistules urinaires et les fistules de l'anus.
h° Les abcès symptomatiques, — Une altération de la pointe du sacrum, du coccyx, la carie de l'ischion, peuvent déterminer la formation d’abcès à la marge de l'anus. M. Velpeau en à vu un qui venait d’une carie des vertèbres dorsales. Ribes a rapporté un fait du même genre, Voici comment M. Velpeau explique la migration du pus dans cette sorte d’abeès : « Le pus formé autour du rachis ou derrière le péritoine, dans quelque région que ce soit, fuse vers l’excavation pelvienne presque aussi librement que dans la fosse iliaque. Arrivé là, il lui est aisé de gagner le méso-rectum, de descendre dans l'excavation ischio-rectale. L’abondance du tissu lamelleux qui environne le rachis et qui tapisse l’intérieur du bassin donne une raison suffisante d’une pareille migration, et l'observation en à dès longtemps démontré la fréquence (1). »
5° 11 est une autre espèce d'abeès symptomatiques que l’on observe à la suite des fièvres graves, ou chez les sujets affectés de phthisie pulmonaire, I paraît fort difficile d’en indiquer la cause immédiate. M. Vel-
(4) Dictionnaire en 30 vol., t. IL, p. 306.
peau pense que, chez certains malades, ils tiennent à une ulcération du rectum ; mais, dans la plupart des cas, cette cause ne saurait être invoquée ; nous croyons que, dans l’état actuel de la science, on ne peut indiquer exactement la cause de cette lésion.
Étiologie. — Les abcès tuberculeux reconnaissent pour cause la constipation, le frottement des fèces, l’action mécanique d’un agent externe, une piqûre de sangsue, le contact de matières irritantes, l’inflammation des tumeurs hémorrhoïdales, etc.
Les abcès phlegmoneux résultent souvent d’une lésion purement locale du rectum. Ribes, croyant que l’ulcération d’une des veines qui traversent le sphincter ou celle d’une hémorrhoïde en est le point de départ, pense que leur racine, au lieu de remonter à plusieurs pouces de profondeur, ne s'élève presque jamais à plus de 6 à 8 lignes au-dessus de l'anus. Sabatier professe que ie plus souvent ils sont produits par les ulcérations, les piqûres que déterminent les corps étrangers pointus avalés et entraînés avec les fèces ; il est hors de doute que l'action des corps étrangers dans le rectum, fèces endurcies, fragmens d’os, d’arêtes de poisson, que les ulcérations de lintestin peuvent être la cause de semblables abcès.
Quant aux collections purulentes ayant leur siége dans le tissu cellulaire, sans communication avec l'intestin, ils peuvent être causés par des violences extérieures, par une chute sur les pieds, les ischions, par l'exercice de l’équitation.
Les abcès développés autour du rectum prennent-ils toujours leur origine dans une affection de lintestin ? Il est évident que, dans certaines circonstances, le pus de l’abcès passe par le rectum, et que la solution de continuité de cet intestin est, primitive ; mais on ne saurait admettre que tous les vastes abcès de l’espace ischio-rectal aient eu pour point de départ une affection du rectum, ou du moins qu’ils soient consécutifs à une perforation de cet intestin ; ce ne sont pas les matières qui du rectum passent dans le tissu cellulaire de l’espace ischio-rectal qui sont causes de l’abcès, car le pus une fois formé refluerait par l’orifice de communication, et dans aucun cas il ne sort par l'anus aucune parcelle de pus. Gette doctrine avait été imaginée pour expliquer lodeur fécale du pus, sa couleur brunâtre; mais ne sait-on pas qu’une collection de liquide qui reste pendant quelque temps en contact avec l'intestin contracte très rapidement l'odeur des fèces ?
Symptomatologie. — Nous n'insisterons pas sur les symptômes des abcès développés autour du rectum et de anus : rappelons que les uns appartiennent aux abcès de toutes les autres régions, et que d’autres sont purement locaux. C’est de ces derniers que nous avons à nous occuper ici. La constipation déterminée par la gêne de l'intestin, la douleur que les
malades ressentent en allant à la garderobe, la difficulté qu'ils éprouvent dans l’exerétion de l'urine, sont des caractères que l'on rencontre fréquemment dans ces sortes d’abcès.
Les abcès de l'anus prennent quelquefois la forme gangréneuse; cette terminaison doit être attribuée à l’état du sujet et à la nature de la lésion qui a déterminé la formation de l'abcès. C’est ainsi que l'action des matières fécales ou de l'urine, qui s’échappent par une solution de continuité de l'intestin ou des voies urinaires, peut amener cetle complication; cependant la gangrène se manifeste parfois sans Ja moindre communication avec les organes environnans chez les sujets affaiblis par l'âge ou par des maladies.
Ces abcès ne se terminent presque jamais par réso! ution. Le pus se creuse une cavité qui s'agrandit sans cesse ; si les tégumens résistent, il décolle au loin les tissus, dénude l'intestin, et lorsqu'ils s'ouvrent à l'extérieur ils ont déjà désoe ganisé le tissu cellulaire dans une grande étendue, décollé la pean, et formé dans toutes les directions des clapiers très considérables.
Traitement. — Nous avons dit plus haut qu'il était presque impossible d'obtenir la résolution de ces abcès : le traitement antiphlogistique que l’on appliquera au début ne serait donc utile que pour limiter l'étendue du foyer; aussi cette médication ne devra pas être employée avec trop de rigueur, car elle est, dans beaucoup de cas, sans résultat satisfaisant, et elle épuise inutilement les forces d’un malade qui doit fournir aux frais d’une suppuration abondante et longtemps prolongée.
A quelle époque convieut-il d'ouvrir ces abcès? Le rectum décollé doit-il être incisé quand on fait l'ouverture du foyer ? Tels sont les deux points qu’il nous importe surtout d'examiner.
Pott et quelques auteurs soutenaient encore, dans le siècle dernier, qu'il fallait, avant d'ouvrir labcès, attendre que la fonte purulente des tissus fût complète; mais on est maintenant universellement d'accord sur la nécessité d'ouvrir une large issue au pus dès que la fluctuation n’est point douteuse. En effet, ces abcès, lorsqu'ils n’ont pas décollé les tissus, guérissent avec facilité, tandis qu’au contraire, si l’on attend trop longtemps, ils ont causé des décollemens fort étendus, et ils ne guérissent qu'avec la plus grande peine ; c’est en se hâtant que l’on peut éviter les fistules. M. Velpeau va encore plus loin ; il pense qu’il ne serait pas impossible d'arrêter Ja marche de la phlegmasie en enfonçant le bistouri dès le début ; cette idée, d’ailleurs, avait déjà été mise en avant par Platner.
Si nous conseillons d'ouvrir de bonne heure les abcès phlegmoneux, à plus forte raison prescrivons-nous d'ouvrir aussitôt que possible quand ceux-ci tendent à prendre la forme gangréneuse. LE à
Ces abcès doivent être ouverts par l'instrument tranchant; nous repoussons les caustiques, qui ont été autrefois préconisés. L’incision doit être aussi large que possible, et dirigée vers la partie la plus déclive, à moins que les tégumens n'aient été considérablement amincis dans un autre point. Les abcès qui font saillie à l'intérieur doivent être attaqués par l'intestin ; il en est de même de ceux qui remontent très haut audessus du sphincter et ne s’écartent pas des parois du rectum.
Lorsqu'on ouvre un abcès de dehors en dedans, doit-on, à l'exemple de Faget, diviser tout l'intestin comme s'il s'agissait d’une fistule? Doit-on, comme le veut Foubert, se contenter d’une simple ponction ? Évidemment le procédé de Faget est préférable lorsque l’abcès ne s'étend pas au-dessus du sphincter et qu’il fait saillie dans l’anus. Lorsqu’au contraire l’abcès est vaste et profond, il vaut mieux adopter le procédé de Foubert. En effet, comme le dit Boyer, il faut se borner à l'ouverture de l’abcès, attendre son dégorgement et l'affaissement du foyer pour opérer la fistule, si cette opération est nécessaire; alors les parties à diviser sont moins étendues, moins irritables. D'ailleurs, par la méthode de Faget, est-on bien certain de prévenir la formation d'une fistule à l'anus ?
L’incision du foyer doit être assez large pour que le pus puisse s’écouler facilement ; il ne faut laisser aucun cul-de-sac ; il importe d’agir de telle sorte que le point le plus large et le plus déclive du foyer soit réellement à la peau ; de cette façon les tissus peuvent se recoller du fond vers l’extérieur, ce qui arrive très souvent lorsque le rectum n’est pas perforé et qu'il n’est pas trop décollé, Si, au contraire, on se contentait d’une petite incision, le foyer se viderait mal, de nouveaux décollemens pourraient survenir, et, ce qui est plus grave encore, l’air pénétrerait dans le foyer, et l’on sait combien sont graves les cas dans lesquels l'air séjourne en contact avec le pus.
Lorsque lincision sera faite, une mèche de charpie empêchera les lèvres de la plaie de se recoller trop promptement ; un cataplasme émolliént complétera le pansement. Si les tégumens étaient trop amincis, il serait quelquefois utile de les exciser.
Quelquefois la guérison de ces abcès se fait longtemps attendre : ce retard doit être attribué, ou bien à ce qu’il existe une communication avec le rectum, alors il faut faire l'opération de Ja fistule à l'anus ; ou bien le vide produit par la fonte purulente du tissu cellulaire ne peut être comblé, à cause de l’état de tension où les aponévroses tiennent les tissus : à l’aide d’un bon régime, et de tout ce qui peut donner de l’embonpoint aux malades, on peut espérer la guérison,
ARTICLE VEL, à
Les fistules à l’anus sont très fréquentes : elles sont déterminées et entretenues par un assez grand nombre de causes très différentes. Les unes tiennent à une altération des os du bassin ou de quelque organe contenu dans la cavité abdominale ; d’autres, à un état particulier du rectum : ce sont celles dont nous nous occuperons particulièrement dans cet article.
Les auteurs ont divisé les fistules à l'anus en trois espèces : 4° les fistules complètes, celles qui ont deux ouvertures : l'une interne, dans le rectum: l'autre externe, aux tégumens; 2° les fis{ules borgnes externes; 3° les fistules borgnes internes : celles-ci ont leur orifice, la première à l'extérieur, la seconde dans l’intestin. La première espèce de fistule a été admise sans contestation par tous les chirurgiens. Il n’en est pas de même des deux autres. Nous allons tâcher de résumer les discussions que cette question a soulevées.
L'existence des fistules borgnes externes a été niée par un assez grand nombre d'auteurs : Foubert, Sabatier, Larrey. [ls prétendent que les abcès fétides de la marge de l'anus sont toujours causés par une perforation du rectum ; que si l’on n’a pas pu trouver l’orifice intestinal, c’est qu’on l'avait mal cherché. Mais cette théorie a été combattue par Pott, par Boyer, Roux et M. Velpeau. Pourquoi, en effet, disent-ils, ne rencontrerait-on pas autour de l'anus des fistules, comme on en constate dans presque toutes les régions du corps, alors qu'à l'anus les tissus sont disposés de telle sorte que la fonte du tissu cellulaire laisse un si grand vide entre les aponévroses tendues, résistantes, et le rectum, dont la distension et l’affaissement alternatifs s'opposent au travail de cicatrisation, On a invoqué pour expliquer lexistence d’une perforation de l'intestin la coloration du pus, son odeur fétide; mais nous avons déjà parlé de ce phénomène en décrivant les abcès de l'anus, et nous avons vu que le produit de la suppuratiou pouvait parfaitement contracter l'odeur des matières stercorales sans qu’il y ait communication entre les fèces et le foyer purulent.
Quoi qu’il en soit, nous n’insisterons pas davantage sur celte distinction, Dans presque tous les cas où il existe un ulcère fistuleux de la marge de l'anus, le traitement est le même que pour une fistule complète, car plus la fonte purulente a été considérable , et plus le rectum est aminci, plus on à de chances de voir labcès de l'anus dégénérer en fistule.
Les principes sur lesquels on s’est appuyé pour nier l'existence des
fistules borgnes internes sont d’un autre ordre : la plupart des chirurgiens professent que, lorsqu'il existe une perforation du rectum, les matières passent à travers cette ouverture dans l’excavation ischio-rectale, et ne tardent pas à former un abcès qui s'ouvre à l'extérieur; de là une fistule complète. Cette remarque est fort juste, en ce sens qu’une fistule borgne interne devient toujours une fistule complète ; mais il se passe quelquefois un temps assez long avant que le pus contenu dans l’excavation se fasse jour par la peau. En effet, le pus peut parfaitement passer par le rectum et sortir avec les fèces ; d’un autre côté, si l’orifice n’est pas très large, si son siége est au-dessous de la portion dilatée du rectum , le foyer ne peut être que très légèrement excité par les fèces, qui en sortant tendent plutôt à le fermer qu’à s’y introduire.
Anatomie pathologique. — Les fistules complètes communiquent, avons-nous dit, avec le rectum et avec l'extérieur ; elles présentent donc deux orifices. L'orifice externe est souvent unique, il communique avec un seul orifice interne : c’est la fistule la plus simple. Il n’en est pas toujours ainsi : il existe à l’extéricar plusieurs orifices et plusieurs trajets, qui tous aboutissent à un orifice intestinal commun. Dans certains cas, les ouvertures externes sont tellement rapprochées que la peau cest percée comine la pomme d’un arrosoir. L’orifice interne est très rarement multiple.
Il peut exister plusieurs fistules sur le même individu, une de chaque côté, par exemple.
L'orifice interne des fistules à l’anus est le plus souvent mou, comme déchiré; il est assez rare de le trouver dur, calleux : c’est principalement chezles phthisiques que Ribes aurait rencontré cette particularité.
Le siége précis de l’orifice interne des fistules complètes est devenu, depuis quelque temps, l’objet d’une attention toute particulière, Jusqu'au moment où Ribes a publié ses travaux sur ce sujet, il était admis que la fistule s’ouvrait dans le rectum, tantôt près de l'anus, tantôt à plusieurs pouces de cette ouverture. Sur quatre-vingts sujets que Ribes a examinés, il a trouvé que lorifice interne est le plus souvent immédiatement au-dessus de l'endroit où la membrane interne du rectum s’unit avec la peau, et quelquefois un peu plus haut; mais que cette ouverture ne s'ouvre jamais à plus de 5 ou 6 lignes au-dessus. Les recherches de Ribes sont conformes aux idées de Sabatier et de Larrey, Boyer et Roux continuèrent à penser que l’orifice interne des fistules remontait très haut dans l'intestin. Pour élucider cette question, M. Velpeau a, de son côté, entrepris des recherches sur le siége positif de l’orifice interne des fistules. « Sur trente-cinq cas de fistules que j'ai pu examiner dans ce but, soit sur le cadavre, soit pendant la vie, il s’en
est trouvé quatre qui s’élevaient à 4 pouce et demi, 2 pouces, 2 pouces et demi au-dessus du sphincter externe; uné cinquième allait même à plus de 3 pouces, car on l’attcignait à peine au moyen du doigt, mais c'était après avoir parcouru un long trajet entre la membrane muqueuse et lés autres tuniques du rectum. Les autres s’ouvraient à l'entrée de l’anus ou à quelques lignes de profondeur, comme le veut Ribes. Trois d’entre elles avaient même leur ouverture en dehors de la couche vit leuse dé cet anneau, et deux seulement se trouvaient un peu plus rapprochées de la valvule du sphincter que des tégumens. Ainsi, l'expérience permet d'établir que certaines fistules s'ouvrent sur la peau elle-même, à l’entrée de l'anus; que les plus nombreuses ont leur orifice entre les deux anneaux un peu resserrés, formés par les sphincters ou la membrane muqueuse, et qu’il n’est pas non plus très rare de les rencontrer à quelque distance au-dessus. On s'explique, du reste, comment une foule de praticiens n’ont pas songé à les chercher si bas, en remarquant à quelle distance le décollement de l’intestin se prolonge quelquefois par en haut. En effet, le stylet, séparé de l'indicateur par la seule tunique muqueuse, remonte sans le moindre effort, comme entre deux feuilles de papier, jusqu'à 2 ou 3 pouces du côté du bassin, dans une foule de cas, quoique là fistule ait son siége à quelques lignes de l'anus. Cela tient : 1° à ce que la membranc interne du rectum, dégarnie de son tissu cel- Julaire, étant peu adhérente, se laisse facilement décoller par l’instrument, qui glisse entre elle et la tunique musculeuse comme entre deux morceaux de linge mouillé; 2° à ce que le pus de la fistule ou les hamidités de l'intestin, arrêtés par le sphincter interne en bas et par le sphinctér externe en dehors, trouvent plus d’aisance à refluer par en haut, entre les gaines du conduit intestinal lui-même (1). »
Le trajet de la fistule est extrêmement variable : tantôt, après avoir pris son origine dans l’intérieur du rectum, il descend entré la muqueuse et le sphincter interne ; parvenu à la partie inférieure de ce muscle, il se porte entre le sphincter externe et ja peau. D’autres fois, la fistule passe à travers les fibres du sphincter interne, descend entre ce muscle et les Gbres longitudinales du rectum, se porte à la partie supérieure du sphincter externe, traverse les fibres de ce muscle, ét va ulcérer ja peau plus ou moins loin de l'orifice du rectum. Dans beaucoup de circonstances, les tissus à travers lesquels passe la fistule sont tellement altérés, confondus, qu'il est presque impossible de déterminer son trajet.
Au lieu de suivre un trajet régulier, la fistule est fort souvent sinueuse: il n’est pas rare de voir une fistule du côté gauche se porter à droite; d’autres fois, une fistule dont l'orifice est en avant s'ouvre en arrière:
(1) Velpeau, Diclionnaire en 30 vol. t. III, p. 320.
dans quelques circonstances, on rencontre un clapier plüs où moins étendu, vers lequel viennent converger plusieurs trajets externes ; enfin, dans certains cas, des collections purulentes existent vers és extrémités des trajets fistuleux.
Le trajet de la fistule est presque toujours tapissé par une membrane de nouvelle formation, lisse, très mince, très unie; les tissus environpans ne paraissent point altérés dans quelques circonstances; dans d’autres, au contraire, ils sont accompagnés de callosités, de dénudations de la peau.
Symptomatologie, diagnostic. — Le diagnostic des fistules à l'anus est assez simple, mais il n’est pas toujours facile de reconnaître l’espèce de fistule. |
Les fistules complètes, lorsqu'il existe en même temps un abcès à la marge de l’anus, sont faciles à reconnaître. Les matières expulsées pendant l’acte de la défécation sont tachées de pus; les liquides qui sortent par l'orifice du trajet fistuleux sont sanieux, purulens ; ils sont souvènt accompagnés de matières fécales délayées ; des gaz, quelquefois des vers intestinaux, passent par la fistule.
Nous n’avons pas parlé de l'odeur du pus; car nous avons déjà dit que le pus des abcès développés autour du réctum contractait l’odeur des matières stercorales ; l’existence de ce signe ne serait donc pas une preuve de la perforation de l’intestin. s
Si la sortie des matières fécales par l’orifice tégumentaire est un signe certain de fistule, il n’en est pas de même du passage des gaz par l'orifice fistuieux. En effet, les alternatives d’ampliation et de resserrement du rectum peuvent permettre à l'air de s’introduire dans une fistule borgne externe, et cet air peut être chassé par une pression exercée sur le trajet fistuleux.
La présence des matières fécales mélangées au pus serait donc le seul signe d’une fistule complète, si le chirurgien n'avait pas un moyen d'exploration à l’aide duquel il peut, dans presque tous les cas, arriver à un diagnostic certain. L’exploration se fait à l’aide d’un stylet mousse très flexible ; le malade est couché comme pour prendre un lavement; le chirurgien introduit dans l'anus le doigt indicateur de la main gauche préalablement graissé avec du cérat ou de l'huile; il cherche orifice interne de la fistule, facilement reconnaissable lorsqu'il est large ‘et lorsque les bords sont renversés en cul de poule; une douleur un peu plus vive est quelquefois le seul signe qui mdique l'existence d’un pertuis inappréciable au toucher. De la main droite il introduit le stylet par l’orifice externe, il le conduit sans faire aucun effort à travers la solution de continuité. L'opération est facile quand on à reconnu lorifice interne; mais, dans le cas contraire, elle est beaucoup plus
délicate: le stylet est alors conduit très légèrement dans tout le trajet fistuleux, dans tous les points dénudés du rectum; le doigt indicateur gauche suit tous les mouvemens de la tête du stylet que l'on ne retire qu'après avoir pargouru avec soin toutes les sinuosités, tous les clapiers du foyer. De cette manière, on finit par constater la position de lorifice interne. Dans un certain nombre de cas on ne peut arriver à faire pénétrer Je stylet dans l’anus; il ne faudrait pas cependant en conciure que la fistule n’est pas complète, car une bride, une valvule pourrait empêcher le stylet de toucher le doigt indicateur. On est quelquefois plus heureux à une seconde exploration.
Il est un autre moyen de diagnostic qui peut trancher la difficulté dans les cas douteux; c’est d’injecter par le rectum, ou plutôt par la fistule, de l’eau tiède ou un liquide coloré. Si la fistule est complète, le liquide passe par l'autre orifice. Si, à l’aide de tous ces moyens, on ne peut constater la présence d'aucun pertuis, on est en droit de conclure que la fistule est borgne externe.
Le diagnostic des fistules borgnes internes est quelquefois assez difficile ; on peut toutefois les reconnaître aux signes suivans : les matières fécales sont couvertes d’un pus plus ou moins épais; la défécation est quelquefois très douloureuse; la compression exercée sur le rectum et sur le périnée cause de la douleur et provoque l'évacuation de la poche: alors le pus s'échappe par l'intestin. Dans l'endroit qui correspond au mal, la peau est livide, dure, empâtée. Si l’on explore l’intérieur du rectum, on reconnaît l’orifice de la fistule aux inégalités de la membrane muqueuse.
Il est assez rare que l’on ait à constater de bonne heure l'existence de ces fistules ; les malades, en effet, ne ressentent qu’une gêne assez modérée, qu'ils attribuent à des tumeurs hémorrhoïdales, et c'est seulement lorsqu’eux-mêmes ont constatés la présence du pus dans les garderobes qu'ils se décident à consulter le chirurgien; aussi n'est-il pas étonnant de rencontrer la muqueuse intestinale calleuse, épaissie, autour de l’orifice fistuleux.
Pronostic. — La fistule à l’anus n’est pas une affection grave, en ce sens qu’elle compromet bien rarement la vie des malades. Les fistules incomplètes sont plus souvent susceptibles de guérison spontanée que les fistules complètes; cependant, on trouve dans les annales de Ja science quelques cas de fistules complètes guéries sans opération. Les fistules compliquées de callosités, de clapiers étendus, sont plus graves que les fistules simples ; cependant elles guérissent encore après l'opération. Mais s’il existe de vastes foyers de suppuration au delà du coccyx, du sacrum, au-dessus du releveur de l'anus, si l'intestin a été dénudé à une grande hauteur, l'opération échoue assez souvent,
Lorsque les fistules se sont développées sous l'influence d'un vice local ou chez des phthisiques, il est rare qu’on puisse en obtenir la guérison, Aussi ne conseille-t-on pas l'opération de la fistule à l'anus chez les individus affectés de tubercules pulmonaires, non parce que la guérison de la fistule augmenterait leur affection de poitrine, ainsi que l’ont prétendu un certain nombre de praticiens, mais parce qu’il est presque impossible d'obtenir la cicatrisation après l'opération,
Cependant, lorsque la phthisie pulmonaire est encore à son début, nous croyons l'opération parfaitement indiquée; car, encore une fois, Ja guérisin de la maladie de l’auus n'a pas d’action sur la marche de l'affection de la poitrine. On devra s'abstenir seulement dans les cas où il n°y à pas d’espoir d'obtenir la guérison.
Traitement. — Nous ne décrirons pas tous les procédés qui ont été préconisés pour guérir la fistele à l'anus: les uns sont complétement abandonnés : nous ne ferons que les mentionner; d’autres, ne trouvant d'application que dans des cas exceptionnels, seront décrits rapidement. Nous insisterons particulièrement sur lincision, Cette méthode, en effet, est celle qui est le plus souvent appliquée; c’est Ja plus simple, la plus rapide et qui donne les résultats les plus satisfaisans.
1° Onguens, pommades, portés dans le trajet fistuleux. Ces moyens sont, dans presque tous les cas, inefficaces ; on leur a attribué quelques cas de succès; mais, de même que l’on à vu des fistules même complèles guérir spontanément, de même il peut bien se faire qu’un traitement aussi incomplet ait été quelquefois suivi de la guérison de la maladie.
2° Znjections dans le trajet fistuleux. —- Xiles ont été également préconisées; mais c’est seulement depuis l’époque où l’on a injecté de la teinture d’iode que l’on a pu constater assez de succès pour que cette méthode ait trouvé place dans la thérapeutique rationnelle des fistules à l'anus. Quelques chirurgiens n'hésitent pas à employer ce moyen dans toutes les espèces de fistules. C’est un tort; il est des cas où les injections iodées sont spécialement indiquées : ce sont ceux dans lesquels il existe, entre le trajet fistuleux et la paroi externe du rectum et de l'anus, une notable épaisseur de tissu ; mais l’incision devient nécessaire lorsque la fistule, très rapprochée de l'anus, n’en est séparée que par une membrane, Dans le premier cas, la paroi de la fistule est solide, et pour ainsi dire fixée au périnée, tandis que dans le second elle est mobile. Quand la secti: n est contre-indiquée, cette méthode est applicable non-seulement aux fistules borgnes, mais encore aux fistules complètes. C’est ce que démontre lobservation suivante:
Il s'agit d’un jeune homme entré dans nos salles en février 1854,
fortement constitué, ayant toutes les apparences de la force et de Îa santé. Peu de temps auparavant il avait été opéré d’une fistule à l'anus, et très près de la cicatrice on apercevait l’orifice d’une nouvelle fistule. Un stylet ne pouvait, à travers cette ouverture, pénétrer dans le rectum ; mais on voyait très bien passer le liquide d’une injection. La fistule était complète; l’orifice périnéal était situé à deux tiers de pouce de l'ouverture anale, le second un peu plus haut; de sorte que la fistale avait au moins la longueur d’un pouce. On employa chaque jour, pendant trois semaines, les injections iodées ordinaires, composées d’un tiers de teinture d’iode et deux tiers d’eau. Au bout de ce temps, nous dûmes suspendre le traitement pour nous occuper d’une violente attaque d’angine ; le Moment de cet arrêt était du reste arrivé, car huit jours après, l’angine était guérie et nous trouvâmes la fistule dans un bon état. La pression ne donna lieu à aucune sortie de pus: le doigt introduit dans le rectum, nous cherchâmes à détruire l'adhésion de l’orifice externe que nous croyions seul fermé, mais toute la fistule était cicatrisée.
Le malade fut encore gardé quelque temps en observation dans nos salles ; l’examen le plus attentif de la partie lésée nous convainquit de la complète guérison de cette fistule.
3° C'austiques. — Introduits soit en poudre sur des tentes, des bourdonnets, soit en dissolution et injectés dans le trajet fistuleux, ils ont une action plus réelle que les pommades; mais ils ont été abandonnés, et avec juste raison: non-seulement ils agissent avec lenteur et causent dans là plupart des cas une douleur très vive, mais on leur reproche surtout l'incertitude de leur action et l'inconvénient de détruire des parties saines qu’il ÿ aurait à ménager.
h° Compression. — Appliquée de dehors en dedans, c’est-à-dire des tégutnens vers la fistule, elle constitue un procédé extrémement défec- Lueux, et si l’on devait espérer un succès par cette méthode, ce serait plutôt par la compression faite de dedans en dehors.
Le but de la compression est de rapprocher les parois de l’intestin des parois extérieures ; par conséquent, il y aurait quelques chances de réussite lorsque la fistule est simple, c'est-à-dire sans clapier, sans callosités, quand le rectum n’est pas décollé dans une grande étendue, et qu'il n’y a qu’un seul trajet fistuleux. Avec ces conditions, quoique nous donnions la préférence à l’incision, ce serait un moyen à essayer chez un malade pusillanime et qui rejetterait toute espèce d'opération,
La compression peut être pratiquée par plusieurs procédés. M. Bermond, de Bordeaux, emploie une double canule à chemise qu’il introduit vide dans Panus ; de la charpie, de l’étoupe, du vieux linge glissés
FISTULES À L’ANUS. 67 entre le tube métallique et la compresse, servent à distendre l'intestin. Le tout est fixé à l’aide d’un bandage de corps. Lorsque le malade éprouve le besoin d'aller à la garde-robe, il suffit de retirer la canule interne terminée en cul-de-sac à sa partie supérieure ; de cette nianière, l'appareil peut rester constamment appliqué, et l'on n’a pas à craindre que le commencement de cicatrisation soit détruit par les efforts que nécessite la défécation. M. Piedagnel se contente d'introduire une chemise remplie de charpie, ainsi qu'on le pratique pour arrêter les hémorrhagies anales.
5° Ligature. — La crainte des hémorrhagies, de la douleur qui résulte d’une opération sanglante, a donné l'idée de la ligature, qui d’ailleurs a été appliquée depuis les temps les plus reculés: elle était simple ou combinée avec les caustiques. On se proposait de diviser le trajet de la fistule à l’aide d’un fil de chanvre ou de soie qu’on devait iniroduire par l'ouverture externe dans le rectum, et dont les chefs étaient noués contre un tampon de charpie appliqué à l'anus ; l’anse de ce fil était resserrée tous les jours, et finissait par couper tout le trajet, À une époque rapprochée de nous, on a substitué un fil métallique au fil végétal. Foubert préférait la ligature pratiquée à l'aide d’un fil de plomb ; il opérait de la manière suivante :
Le malade étant couché sur le bord d’une table, les jambes en haut et légèrement dans Fabduction, un aide maintient les fesses écartées ; le chirurgien introduit, par son extrémité la plus petite, une sonde garnie de son fil de plomb dans l’orifice externe de la fistule ; 1! porte alors le doigt dans le rectum, et continue à pousser la sonde dans l'orifice fistu- Jeux. L'extrémité de la sonde est courbée et ramenée vers l'anus, où elle entraîne le fil de plomb. Après avoir dégagé celui-ci, on rapproche ses deux bouts, on les tord ensemble : ils produisent ainsi un certain degré de constriction qu’on augmente progressivement. Le fil doit être enveloppé à l'extérieur de coton cardé ou de charpie, surtout chez les personnes grasses. A mesure que l’anse se rapproche des tégumens, le fond de la fistuie se cicatrise, en sorte que la cure est complète lorsque le fil a achevé la section.
Desault a été grand partisan de ce mode opératoire, et plusieurs de ses disciples n’en ont pas employé d’autre. I Pavait, en quelque sorte, perfectionné en le rendant plus facile et moins douloureux; il commençait par introduire un stylet dans le trajet, qu’il poussait jusque dans le rectum, comme Foubert; il glissait ensuite une petite canule sur ce stylet, qui servait de conducteur ; le stylet était alors retiré, ct l’on glissait dans la canule, qui abouchait dans le rectum, le fil de plomb; le doigt, placé dans le rectum, servait à entrainer le fil par l’anus; au besoin, ce doigt était remplacé par des pinces ; enfin les deux ch:fs étaient
fixés dehors sur une petite tige métallique crochue. Lorsque la fistule était borgne externe, Desault voulait qu’on perçât la paroi correspondante du rectum à l’aide d’un trocart et qu'on la rendit complète (1). -
Voici dans quels cas Desault préférait la ligature à l’incision : « 4° Chez les sujets habituellement exposés au dévoiement; 2° chez ceux qui sont faibles, cacochymes, qu’une longue suppuration épuiserait, suppuration qu’on évite toujours ici, parce qu’à mesure que le plomb coupe les parties du côté de l'anus, la cicatrice se fait du côté opposé, en sorte qu'après la chute de la ligature il ne reste qu'un suintement peu abondant; 3 chez ceux qui se trouvent dans des endroits humides, malsains, où les plaies prennent souvent un mauvais caractère : tels sont, par exemple, les grands hôpitaux aux époques où la gangrène humide y exerce ses ravages, affection d’autant plus dangereuse ici que, détruit par elle, le sphincter laisse une incontinence; k° chez ceux que leurs affaires empêchent de disposer de leur temps, qui, ne pouvant souvent être visités par leur chirurgien, sont obligés de se panser eux-mêmes ; 5e seule, la ligature doit être employée quand une horreur invincible éloigne de l'instrument tranchant (2). » « Gette méthode, dit Sabatier, a cela d'avantageux qu’elle n’assujeitit pas à des pansemens réguliers, que la douleur qu’elle cause est médiocre, lorsqu'on ne se presse pas trop et qu’on y met le temps nécessaire, et surtout que le malade n’est pas obligé d'observer un régime bien exact, et de rester chez lui tout le temps de la cure, pendant lequel il peut vaquer à ses affaires ordinaires: mais elle ne convient que dans le cas où la fistule est simple et n’est pas trop éloignée du fondement, car si elle était compliquée de beaucoup de sinus et de callosités, et que son orifice externe fût à une trop grande distance de l'anus, il y aurait trop de parties à couper, et la ligature serait plus douloureuse et demanderait plus de temps (She
Ces raisons ont bien une certaine valeur, mais on ne saurait conseiller la ligature comme méthode générale. Ce n’est que dans des cas assez rares qu’elle serait d’une application heureuse. Nous ajouterons encore que, chez certains malades, elle détermine des douleurs telles que l’on est obligé d’y renoncer, M. Velpeau rapporte qu'en 1824 Bougon voulut ja mettre en usage à l'hôpital de perfectionnement sur un adulte courageux, bien constitué : le malade la garda trois semaines en se plaignant des plus vives souffrances. À cette époque, la bride , quoique peu due, n’était pas à moitié coupée, et, les douleurs allant en augmen-
(4) Desault, OEuv. chir., L. If, p. 385, in-8°. Paris, 1801. (2) Desault, loc, cit., t. Il, p. 381.
(3) Méd. opér., 1832, t. IT, p. 832,
tant, on crut devoir en venir à l’incision, qui eut un prompt succès. 5° L'exciston de la fistule à l'anus a encore été conseillée ; on soulevait avec des pinces tout le trajet fistuleux et on l’excisait. Mais cette méthode doit être rejetée comime déterminant inutilement une douleur extrêmement vive, une perte de substance trop étendue, par conséquent une suppuration fort longue, et les accidens généraux qui accompagnent les plaies avec perte de substance considérable.
6° L’incision est de toutes les méthodes de traitement de la fistule celle que l’on doit préférer dans tous les cas. Elle a été pratiquée depuis les temps les plus anciens. Nous ne rappellerons pas tous les procédés, tous les instrumens que les chirurgiens ont conseillés. La méthode la plus simple, celle que l’on pratique encore presque exclusivement de nos jours, est celle de Boyer, dont nous allons rapporter la description : « Gette opération consiste à fendre toutes Les parties comprises entre le trajet fistuleux, l'intestin et l'anus inclusivement. On y prépare le malade en diminuant , pendant les deux ou trois jours qui la précèdent, la quantité de ses alimens ; en lui faisant prendre dans la matinée quelques tasses de bouillon de poulet et de veau, un lavement la veille du jour où il doit être opéré, un autre quelques jours avant l'opération.
» On a inventé un grand nombre d’instrumens pour pratiquer cette opération; ceux dont on se sert généralement aujourd’hui sont : 4° Un bistouri droit, dont la pointe doit avoir de la solidité, sans quoi elle pourrait se casser dans la gouttière du gorgeret, où elle s'implante toujours un peu. Il est bon d’avoir des bistouris de différentes longueurs destinés à cette opération, parce qu’il est des cas où un bistouri plus long que ceux dont on se sert ordinairement est indispensable, 2° Une sonde cannelée d'argent ou d'acier, sans cul-de-sac; une autre sonde cannelée d'argent, mince et flexible, 3° Un gorgeret d’ébène ou de buis, pour servir de point d'appui au bistouri et garantir les parties voisines. Ce gorgeret, concave d’un côté, convexe de l’autre, a 7 pouces de long et 7 à 8 lignes de large. Sa gouttière à 3 lignes de profondeur. L’une de ses extrémités est arrondie, et forme un cul-de-sac semblable à celui d’une sonde cannelée ; la gouttière ne se continue point jusqu’à l’autre extrémité, qui est plane du côté de la gouttière dans l'étendue d'environ 4 pouce et demi, ce qui rend l'instrument plus facile à tenir. Outre ces instrumens , il faut une pince à dissection, des fils cirés, un portemèche, du cérat, une mèche de charpie, des bourdounets, des plumasseaux, plusieurs compresses longues, et un bandage en T double,
» Le malade doit être couché sur le bord de son lit, et maintenu par des aides, comme pour l’ouverture d’un abcès au fondement ou pour l’excision des tumeurs hémorrhoïdales, Lorsque lorifice interne de la fistule est très voisin de l’anus, on peut employer le procédé suivant :
où iatroduit la sonde cannelée mince et flexible dans l'orifice externe de la fistule, et on porte en même temps le doigt indicateur de la main gauche dans le rectum. Lorsque le bout de la sonde est arrivé près des tuniques de cet intestin, on cherche l’orifice interne de la fistule, on le traverse, et on ramène la sonile par l'anus; après quoi on fait glisser la pointe du bistouri le long de la cannelure, et on coupe toutes les parties qui se trouvent devant cette cannelure, c’est-à-dire la peau, l'intestin et l'anus. Mais lorsque l'orifice interne de la fistule est placé à une certaine hauteur, on ne pourrait ramener la sonde par l'anus sans produire des divulsions, des dilacérations plus ou moins grandes et très douloureuses; il faut alors se servir du gorgeret. On introduit dans la fistule la sonde cannelée sans cul-de-sac, et on s'assure que son extrémité a franchi l’orifice interne avec le doigt indicateur de la main gauche porté dans l'intestin ; on retire ce doigt pour mettre à sa place le gorgeret enduit de cérat sur sa convexité, la gouttière tournée du côté de la fistule, On engage l’extrémité de la sonde dans cette gouttière, et après avoir fait jouer les deux instrumens l’un sur l’autre, pour bien s'assurer qu'ils se touchent immédiatement, on confie le gorgeret à un aide, qui doit le tenir solidement en l’inclinant du côté de la fesse. Alors le chirurgien conduit dans la cannelure de la sonde, qu’il tient lui-même, la lame du bistouri, et l’enfonce jusqu’au gorgeret. Lorsqu'elle y est parvenue, les parties qui doivent être coupées se trouvent comprises entre ces deux instrumens, Pour inciser ces parties, le chirurgien incline d'abord un peu le bistouri vers le gorgeret, afin de couper autant du tranchant que de la pointe, et de faire agir l’instrument plutôt en sciant qu'en pressant. Il tire le bistoari à soi, sans abandonner le gorgeret, et il divise ainsi de la manière la plus régulière toutes les parties qui s'offrent au tranchant du bistouri. Quand ces parties sont coupées, la cavité fistuleuse et celle du rectum n’en forment plus qu’une seule. Le chirurgien s'assure que l’incision a été complète en retirant ensemble la sonde et le gorgeret, c’est-à-dire sans qu’ils cessent de se toucher. Si quelque portion n'a pas été incisée et les arrête, il porte encore le bistouri dans la cannelure de la sonde, l’enfonce jusqu’au gorgeret, et en la ramenant en dehors sans quitter cet instrument, et dans la direction de la première incision, il coupe ce qui a échappé dans celle-ci.
» Si Ja fistule est simple, il suffit de fendre le trajet fistuleux, et d'étendre un peu l’incision vers Ja fesse, Si la peau est décollée dans une plus où moins grande étendue, il faut non-seulement la fendre, mais encore l’exciser, afin de rendre l plaie plate. La conservation de la peau décollée, lors même qu'’eile n’est pas amincie, rendrait la guérison de la plaie longue, difficile et peut-être impossible, en sorte qu’on
FISTULES À L'ANUS. 74 serait obligé de l'enlever consécutitement, ce qui pourrait faire croire que l'opération à été manquée (1). »
Nous avons déjà dit plus haut qu'il était, dans certains cas, difficile de trouver l’orifice interne de la fistule : c’est, en effet, le temps le plus délicat de l’opération. Mais il ne faut pas trop s'arrêter à cet obstacle ; les recherches minutieuses dont l’ancienne Académie de chirurgie se préoccupait si vivement sont au moins superflues, si l’on considère que, dans la plupart des cas, le rectum est dénudé à une très grande hauteur, bien au delà du point où l'on trouverait l'orifice interne du trajet fistuleux. Dans ces circonstances, l’incision doit partir du point où l'intestin a été décollé, car l'opération ne pourrait être suivie de succès si l’incision était faite au-dessous de la partie décollée et amincie de l'intestin ; nous dirons niême, avec M. Velpeau, qu’il importe d’inciser l'espèce de valvule qui existe au-dessus de l’ulcère lorsque l’intestin est dénudé.
La destruction de ces brides par l'instrument tranchant n’est pas toujours sans danger ; aussi Gerdy avait-il proposé de saisir la bride avec la pince entérotome de Dupuytren, et de produire ainsi une constriction assez énergique pour que la circulation fût entravée; la mortification de la valvule ne tardait pas à être obtenue, Gette méthode, dite méthode de pincement, compte des succès, mais entraîne avec elle le sérieux inconvénient de faire porter quatre, cinq ou six jours au malade un instrument qui fait saillle de l'anus. Aussi préférons-nous le procédé suivant, qui nous à toujours donné des résultats très satisfaisans. Le chirurgien saisit la bride avec une pince rougie à blanc; on la détruit ainsi en quelques minutes ; et tandis que l'entérotome ne pratique qu’une incision presque linéaire, on peut, avec la pince chauffée, détruire aussi loin qu’on veut, Pendant cette cautérisation, on protége les parties environnantes au moyen du gorgeret.
Ce que nous venons de dire des fistules complètes s'applique parfai.. tement aux fistules borgnes externes : l’intestin doit être percé comme dans le cas où l’on ne trouve pas l’orifice de la fistule, et l'opération être faite comme nous venons de le dire.
Pour opérer les fistules borgnes internes, on tâche de les transformer en fistules complètes, en retenant le pus à l’aide d’un tampon porté sur leur ouverture, On a conseillé de faire saillir les téguinens à l’aide d’une tige métallique portée par l’anus dans l’ulcère ; dans quelques cas, et surtout lorsque l’orifice fistuleux n’est pas trop élevé, on introduit par l’orifice anal un bistouri portant une boule de cire à sa pointe, et l’on incise ce trajet comme ua abcès ordinaire, mais de haut en bas.
(1) Boyer, Trailé des maladies chirurgicales, t. X, p. 98, 4° édit, in-8, Paris, 1831,
Nous avons vu que Boyer conseille l’excision des bords de la fistule lorsque la peau est amincie ; cette pratique ne saurait être trop recommandée : la prudence ne permet de s’en abstenir que lorsque la fistule est tout à fait simple.
Les fistules à l'anus situées à la partie antérieure du rectum ne doivent être opérées qu'avec les plus grandes précautions. L’excision ne doit pas être faite sans une nécessité absolue, I faut avoir le plus grand soin de ne pas toucher la prostate, la vessie ou FPurèthre.
Les fistules compliquées, c’est-à-dire celles qui présentent plusieurs trajets, celles qui se montrent au centre des tissus calleux indurés, nécessitent quelques indications particulières : tous les trajets doivent être incisés sur toute leur longueur; les parties calleuses et qui paraissent devoir être rebelles au travail de cicatrisation devront être excisées avec soin. Il est à peine besoin d’ajouter que, dans ces circonstances, on est contraint de faire des incisions très considérables et que la fistule devient une affection fort sérieuse.
Le pansement consiste à introduire une mèche de charpie enduite de cérat, qu’on pousse dans le rectum avec un porte-mèche ; elle doit être conduite le long du doigt indicateur de la main gauche placé dans le rectum, et introduite jusqu’au-dessus de l'angle supérieur de la plaie, entre les lèvres de laquelle on lengage ensuite, afin de prévenir leur agelutination, qui laisserait subsister le trajet fistuleux. On applique ensuite de la charpie brute à plat, des compresses longuettes ct un bandage en T double. Les pansemens subséquens doivent être faits de la même manière.
Le pansement des fistules à l'anus mérite de nous arrêter un instant, Quelques chirurgiens, Boyer, Sabatier, pensent que l'on doit introduire dans le rectum une mèche volumineuse afin d’écarter largement les bords de ia fistule; ils disent que si, dans certains cas, on a observé des récidives, elles tenaient à ce que les pansemens avaient été mal faits. Pott, Sam. Cooper, pensent qu’il suffit de quelques brins de charpie pour empêcher les lèvres de la plaie de se réunir lorsque lincision est récente. Mais entre ces deux principes il y à une moyenne qui nous semble devoir être préférée. On introduira des mèches volumineuses au début, afin de modifier la surface de l’ulcère; on diminuera peu à peu le volume des mèches, et on pansera à plat lorsque lalcère sera couvert de bourgeons charnus qui feront pressentir une cicatrisation prochaine.
Les accidens qui peuvent survenir à la suite de l'opération de la fistule de l'anus sont :
4° L'Aémorrhagie; si un vaisseau un peu volumineux avait été ouvert, on appliquerait une ligature; dans la plupart des cas il suffit de
faire la torsion, souvent même l’hémorrhagie s'arrête d’elle-même ou par la compression exercée sur le trajet fistuleux par la mèche de charpie.
2° L'infection purulente, la phlébite, s'observent quelquefois après l’opération de la fistule à l’anus; mais ces accidens n’ont rien de particulier pour le cas qui nous occupe.
3° La rétention d'urine est déterminée, soit par le fait de Pirritation causée par l'opération, mais souvent aussi par la compression exercée par la mèche sur le col de la vessie.
Lorsque les fistules sont très élevées, doit-on craindre de blesser le péritoine ? M. Velpeau fait observer avec raison que lPouverture morbide porte toujours sur la membrane muqueuse, et que si le péritoine était ulcéré, il y aurait un épanchement dans la cavité abdominale. Le bistouri ne devant pas quitter la cannelure de la sonde, on n’est aucunement exposé à celte lésion. Mais ce que l’on doit craindre plutôt en pareil cas, ce sont les infiltrations purulentes au-dessus de laponévrose pelvienne.
L'opération de la fistule à l'anus, chez la femme, nécessite quelques précautions ; ainsi lorifice externe de la fistule se trouve souvent à la racine des grandes lèvres, ou bien entre la fourchette et la commissure postérieure de la vulve. Les fistules sont en général plus basses que chez l’homme, plus facilement epérables ; mais on doit craindre davantage de dépasser les aponévroses par en haut. La présence du vagin montre toute l'importance des précautions à prendre quand elles siégent en ayant.
ARTICLE VIIL.
On désigne sous ce nom une petite ulcération allongée et superficielle qui se développe entre les plis radiés de la membrane muqueuse de la marge de l’anus, accompagnée d’une douleur très vive et, dans l’immense majorité des cas, d’une contraction spasmodique du muscle sphincter. |
Cette affection paraît avoir de tous temps attiré l'attention des chirurgiens, mais ceux-ci ne paraissent pas avoir saisi tous ses caractères ; ils l'ont confondue avec les rhagades, les ulcérations simples ou syphilitiques de l'anus, etc.; aucun ne semble avoir formulé un traitement rationnel. Il suffit, d’ailleurs, de jeter un coup d'œil sur l’histoire de cette maladie pour déterminer à qui doit revenir l’honneur de l'avoir fait connaître. Aetius, Avicenne, Albucasis, mentionnent cette affection; ce dernier chirurgien en indique les causes, formule un traitement spécial sur lequel nous aurons à revenir, mais
ne parail pas avoir connu la véritable nature de la maladie. Lemonnier (1) la compare aux gerçures des mains et des lèvres et en fixe exactement le siége, mais il la confond avec les maladies analogues que lon observe à l'anus, Sabatier parle d’excoriations longues et difficiles à guérir, mais il ne perfectionne pas le traitement. C’est à Boyer que revient l'honneur d’avoir le premier fait connaître parfaitement cette maladie et d’avoir formulé un traitement capable de la faire disparaître. À la même époque, Mothe (de Lyon) (2) publiait un mémoire très intéressant sur ce sujet : il rapportait deux cas de fistules guéries par l’incision. Depuis, cette affection a été l’objet des recherches les plus attentives, et parmi les travaux cs plus importans publiés sur ce sujet, nous signalerons les recherches de M, Gossement (3), les travaux de MM. Bretonneau et Trousseau, ceux de Récamier, etc.
Anatomie pathologique. — Les fissures peuvent, d'après leur siége, être divisées en deux espèces bien tranchées; les unes sont en dehors et se terminent vers l'entrée du rectum; les autres sont dans l’intérieur, au niveau du sphincter, ou même un peu plus haut. Les unes et les autres se trouvent en arrière ou de côté, plus rarement en ayant.
Quel que soit le lieu qu’elles occupent, les fissures sont parfois difficiles à trouver. Il faut pour cela écarter les plis de l'anus, au fond desquels on constate la présence d'une petite fente ulcéreuse, remontant plus ou moins haut, souvent d’un rouge vif, quelquefois grisâtre ; à bords mous et peu saillans lorsqu'elle est récente ; à bords taillés à pic ou renversés, durs et calleux, quand elle est ancienne.
Cette ulcération, ordinairement unique, est quelquefois surmontée d'une hémorrhoïde ou d’une induration que Blandin regardait comme la cause première de l’affection, car elle produirait, dit ce chirurgien, une irritation qui amène la contraction spasmodique du sphincter, et par suite la fissure.
Symptomatologie. — La maladie commence d’une manière insensible ; l’excrétion des matières fécales est accompagnée de chaleur, de démangeaisons, qui cessent bientôt après la défécation ; cet état peut persister pendant un temps plus ou moins long. Quelquefois les malades n'accusent aucune souffrance, ainsi que nous avons pu nous en assurer lorsque nous étions à l'hôpital des vénériens, où il est si souvent nécessaire d'examiner la région de l'anus.
(1) Traité de la fistule à l'anus et du fondement, 1689, p. 190.
(2) Mémoires sur les fissures à l’anus ; mélanges de médecine et de chirurgie, Paris et Lyon, 1827, t. Il, pages 31 à 76.
(3) Gaselle médicale, 1833, p. 605.
La douleur qu'on peut ebserver pendant la défécation est tout à fait caractéristique ; elle existe d'abord faible, supportable : mais peu à peu, en un quart d'heure, elle augmente pour atteindre son maximum d’intensité en deux heures. Alors la souffrance est horrible et dure de huit à dix heures. Pour la faire cesser, les malades ont, en général, l'habitude de se placer sur un objet fort résistant, et on leur voit prendre parfois les postures les plus étranges.
On a vu des fissures rester ainsi pendant plusieurs mois, plusieurs années, même plus longtemps; mais peu à peu l’excrétion des matières devient plus pénible, le malaise dure plus longtemps, puis les symptômes généraux apparaissent , les malades ne peuvent plus aller à la garderobe sans ressentir des douleurs horribles qu’ils comparent, pour la plupart, à la sensation que leur ferait éprouver un fer rouge qu’on leur appliquerait à l’anus, d’autres à une sensation de déchirure du rectum. Les douleurs diminuent pour reparaître environ une heure après la défécation ; elles disparaissent enfin après plusieurs heures de durée. La même série d’accidens recommence à chaque déjection alvine; aussi les malades redoutent-ils les garderobes, et l’on observe une consüipation qui appartient moins à la maladie elle-même qu’à la crainte de la défécation. La constipation devient si opiniâtre que les évacuations ne se font que tous les huit, dix et douze jours ; encore est-il nécessaire de les provoquer à l’aide de lavemens ou de légers purgatifs salins. Le passage des matières, liquides ne se fait pas non plus sans douleur. Boyer rapporte l'observation d’une malade qui souffrait beaucoup, quoiqu'’elle eût la diarrhée, La sortie des gaz ne se fait même pas sans causer une douleur assez vive,
Si quelques malades sentent assez de calme dans l'intervalle des garderobes, il en est d’autres que la douleur contraint de garder le lit. Bientôt les digestions s’altèrent, les malades mangent peu dans la crainte des garde-robes; ils maigrissent, leur teint change de couleur, leurs traits s’altèrent, l’action de tousser, de cracher, de chanter même, augmente leur souffrance. Les douleurs sont généralement exaspérées par des écarts de régime, par l'usage du café, des liqueurs alcooliques, des mets de haut goût ; il n’est pas rare de voir le même phénomène se manifester chez les femmes à l’époque de leurs règles,
Si l’on examine l'anus chez les personnes ainsi affectées, on rencontre une ou plusieurs petites ulcérations larges de 5 à 6 millimètres, longues de 4 à 2 centimètres, cachées dans les plis radiés de la marge de l'anus, offrant les caractères que nous leur avons assignés plus haut; elles fournissent à peine un léger suintement, très rarement les fèces sont tachées de sang. Le doigt ne pénètre qu'avec beaucoup de difficulté dans le rectum : son introduction est toujours très douloureuse; la douleur de-
vient intolérable si l'on appuie fortement sur la gerçure ; le doigt éprouve une constriction remarquable : cette constriction, très forte et presque constante, est un des signes caractéristiques de la maladie; elle est due à la contraction spasmodique du sphincter.
Blandin attribue au siége de l'ulcération une grande importance. Il pense que ce sont les fissures qui siégent au niveau du sphincter qui déterminent les accidens que nous venons de passer en revue. Cette opinion ne doit être admise qu'avec une certaine réserve.
M. Velpeau (1) est porté à considérer cette distinction comme purement spéculative : chez plusieurs malades qu'il a observés, ce chirurgien dit que « la gerçure avait fait naître de bien violentes douleurs, » quoiqu’elle n’eût aucun rapport avec Panneau musculaire qui entoure » la fin du rectum. »
Tous les chirurgiens se sont efforcés d'expliquer cette douleur excessive, alors que les caractères de l’ulcération ne pouvaient en rendre compte. La constriction du sphincter joue-t-elle le plus grand rôle, et même, comme le veut Boyer, le seul rôle dans la marche de la maladie? Cela est possible, car les rhagades, les ulcérationssyphilitiques, ne déter- Minent point la contraction de ce muscle, et ne causent pas, à beaucoup près, autant de douleur que la fissure à l’anus. D’un autre côté, on observe des cas de douleurs extrêmement vives, avec constriction du Sphincter, sans que l’on ait pu constater l’existence de la plus petite ulcération ; de plus, il n’est pas très rare de voir des ulcérations en tout semblables à celles que nous venons de décrire, et qui ne causent aucune souffrance : aussi la constriction du sphincter a-t-elle été considérée comme cause de la plus grande partie des symptèmes. D'un autre côté, il ne faut pas oublier que les fissures situées très haut peuvent avoir échappé à l'examen même le plus attentif : aussi plusieurs chirurgiens, parmi lesquels nous citerons Sanson, Blandin, regardent-ils Ja constriction comme un effet et non comme une cause de la fistule. Reste à savoir si la petite ulcération peut déterminer fa contraction spasmodique du sphincter ; M. Aucière (2) considère l’ulcération comme le point de départ des accidens.
Étiologie. — On observe généralement la fissure à l'anus entre vingtcinq et quarante ans, rarement au delà. Boyer déclare ne lavoir jamais rencontrée chez des enfans ou des adolescens. M. Velpeau, cependant, l'a vue chez un jeune homme de dix-huit ans et chez une jeune fille de vingt et un ans; mais ce sont là de rares exceptions.
Le sexe n’a pas une influence bien marquée sur son développement.
(4) Dict. en 30 vol., t. HI, p. 293.
(2) Thèse. Paris, 1846.
Peut-être est-elle un peu plus fréquente chez la femme que chez l’homme. On à dit que les personnes à profession sédentaire y étaient un peu plus prédisposées que les autres; mais il n’y a là, pas plus que dans l'influence des saisons, des tempéramens, rien qui soit rigoureusement établi.
Parmi les causes dont l’action paraît moins sujette à contestation, nous mentionnerons une constipation habituelle, la sortie de matières dures qui excorient la muqueuse, les corps étrangers introduits dans l'anus, tels que la canule d’une seringue. Les hémorrhoïdes, le coït à præpostera Venere et le virus syphilitique en deviennent quelquefois l'origine. Enfin, dans un certain nombre de cas, il est impossible d’assigner une cause à ce genre d'affection.
Le pronostic n'offre rien de fâcheux par fui-même; cependant les souffrances qu’endurent les malades peuvent à la longue altérer leur santé, etmême compromettre leurs jours. L'état d'irritation de l'anus est quelquefois le point de départ d’altérations organiques graves de l'extrémité de l'intestin. Abandonnée à elle -même, la fissure de l'anus ne guérit point , et toutes choses égales, une fissure récente est moins grave que celle qui dure depuis un certain temps; celle qui existe à la partie pos= térieure ou latérale de l’anus l’est moins que celle qui se trouve à la partie antérieure. La proximité de l’urèthre chez l’homme, et du vagin chez la femme, rendent compte de cette différence.
Eofin, lorsqu'une fissure est simple, elle offre également moins de gravité que lorsqu'elle est compliquée d'hémorrhoïdes, de syphilis, etc.
Diagnostic. — Le diagnostic de la fissure externe est facile. Il suffit de déplisser l’anus, d'engager le malade à pousser comme pour aller à la selle, et l’on voit une petite ulcération qu’il n’est guère possible de confondre avec une hémorrhoïde ou une végétation, d’après les caractères que nous en avons donnés.
Celui de la fissure interne offre plus de difficultés. On l’a souvent confondue, en effet, avec une hémorrhoïde interne. Presque tous les ma- Jades observés par Boyer avaient été l’occasion d’une méprise.
On a cru quelquefois avoir affaire à une affection du foie, de la rate, à une affection vénérienne, dartreuse; et même on a rapporté les accidens de la fissure à une incurvation très prononcée du coccyx. Enfin j'on s’est demandé si les malades dont parle Home, et qu’il dit affectés d’engorgement des trois lobes de la prostate, avaient autre chose que des fissures,
Pour se mettre à l'abri d'erreurs semblables, il faut engager le malade à pousser fortement, et l’on peut alors voir l'angle inférieur de l’'ulcère. Le doigt, s'il peut entrer, provoque de la douleur dans un point déterminé, et en le recourbant en crochet on peut ramener le bourrelet
dehors et voir la fissure (Mothe). Quelquefois même on sent comme une espèce de corde, de rigole, ou une simple saillie, Enfin, au besoin, on aurait recours au Speculum ant.
Boyer dit que, dans certains cas de fissure, on ne trouve absolument rien; mais il est possible que l’ulcère ait échappé à son investigation. La lecture de ses observations montre qu'il existait un point douloureux, dur, etc,
On trouve assez souvent, à l’orifice de l'anus, de petites ulcérations qui saignent au moindre attouchement, et lorsque le malade fait un effort de défécation ; mais ces ulcérations peuvent exister sans donner lien à d’autres phénomènes qu’une démangeaison et l’apparition de quelques gouttes de sang. Elles ne causent pas de grandes douleurs: d’ailleurs lorsqu'elles se manifestent, elles sont immédiates, et ne se montrent pas, comme dans la fissure, une demi-heure après la selle. En outre, dans la fissure, toute la région devient très douloureuse, tandis que dans Paffection dont il est ici question, la souffrance est limitée à un seul point. |
Traitement. — On ne connaît pas de guérison bien authentique de fissures à l'anus sans le secours de l’art; un grand nombre de moyens ont été conseillés, mais celui qui compte le plus de succès est, sans contredit, Fincision du sphincter. Rien ne réussit que cette méthode, dit Boyer; cependant on à obtenu quelques guérisons à l’aide d’autres procédés. Les pommades, les onguens, la monœsia, ont été employés, mais presque toujours sans scccès : nous ne nous y arrêterons pas. Les trois méthodes sur lesquelles on a le plus insisté, et avec raison, Sont : la cautérisation, la dilatation et l'incision. Auparavant nous dirons quelques mots du traitement de MM. Bretonneau et Yrousseau par l'extrait de ratanhia.
M. Bretonneau se fondait sur les considérations suivantes : « Que la constipation et l'effort que fait le bol excrémentiticl contre le sphincter, qu'il déchirait souvent, était, dans un grand nombre de cas, la cause de la fissure. La constipation est le plus grand obstacle à Ja guérison. Or, la constipation s’accompagne souvent d’un changement fort remarquable dans Ja dernière portion du rectum, immédiatement au-dessus du sphincter; le rectum se dilate en vase d’amphore, puis se rétrécit au niveau de l'angle sacro-vertébral. Dans ce ventre d’amphore les matières s'accumulent et forment un bol d'une grosseur énorme, de telle sorte que, chaque fois que le malade va à la garderobe, l'excrétion est vraiment assimilable à une sorte d’enfantement (1). » Guidé par cette idée, M. Bretonncau, à l'effet de rendre à l'extrémité du rectum le ressort
(4) Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique, t. 1, p. 116.
qui lui mantuait, prescrivit la ratanhia en lavement à plusieurs malades constipés et affectés de fissures à l'anus ; ille conseilla ensuite à d'autres malades non constipés, et les tentatives furent couronnées de succès. Voici, d’après M. Trousseau, la manière d’admiuistrer ce médicament : « Nous faisons prendre chaque matin au malade un lavement à l’eau de son ou de guimauve, ou bien à l’huile d'olive ou d'amande doucé, afin de vider l'intestin. Une demi-heure après que le lavement a été rendu nous administrons un quart de lavement composé de : eau 150 grammes, extrait de ratanhia, de 4 à 10 grammes ; alcool, 2 grammes; le malade s'efforce de garder son lavement, et en prend un autre le soir; quand les douleurs sont calmées , il ne prend plus qu’un lavement par jour, et lorsque nous avons lieu de supposer que la guérison est complète, nous en faisons prendre un tous les deux jours pendant une quinzaine (1). »
5° La cautérisation de toute l'étendue de la fissure avec le nitrate d'argent a été suivie de quelques cas de guérison; Béclard dit Pavoir éssayée à la Pitié avec un snecès presque constant. La cautérisation avec le fer rouge peut également réussir ; cette méthode a quelque analogie avec le procédé d’Albucasis, qui raclait les fissures, soit avec l’ongle, soit avec un instrument,
2 Jilatation. — L'emploi des mèches de charpie, graduellement augmentées de volume au point de vaincre la résistance du sphincter, semble avoir plus d'efficacité ; en effet, Marjolin, M. Velpeau, M. Gendrin, en ont retiré d’excellens effets. Les chirurgiens et les malades pourraient être arrêtés par l’excessive douleur que cause lintroduction des premières mèches; mais si les ialades peuvent avoir assez de résolution pour supporter les premières douleurs, nul doute que l’on obtiendra, par ce moyen, un véritable succès. Les mèches peuvent être couvertes de cérat ou de substances médicamenteuses; la dilatation peut être combinée avec la cautérisation sans qu’il y ait aucun inconvénient, Mais nous devons dire que c'est surtout la dilatation qui agit dans cette circonstance,
Il est un autre mode de dilatation sur lequel nous désirons fixer vivement l'attention des praticiens, car nous n’hésitons pas à dire que c’est certainement la meilleure méthode de traitement des fissures à. Vanus. Nous voulons parler de la dilatation forcée du sphiacter à l’aide des doigts introduits dans le rectum.
La dilatation instantanée du sphineter, vantée par Récamier, est une opération très douloureuse; mais aujourd'hui que nous avons le chloroforme à notre disposition, celte douleur n’est plus un obstacle, Le ma-
(1) Trousseau, loc. cit., p. 119,
lade placé convenablement, on introduit les deux pouces dans le rectum, et après avoir pris avec les doigts un point d'appui sur les tubérosités de l’ischion, on les écarte jusqu’à ce qu'ils soient en contact avec la face interne de ces tubérosités. On éprouve d’abord une résistance, puis un sentiment de déchirure intérieure, et les deux pouces touchent les os; cela est suffisant. Cette opération ne présente pas le danger de blesser des vaisseaux, et partant pas de crainte de l'infection purulente ; et enfin il n’y a pas de pansemens à faire.
Lorsque le malade sort du sommeil anesthésique , il éprouve une douleur, quelquefois très aiguë; mais elle présente un tout autre caractère que la souffrance dont nous avons déjà parlé, et une fois que cette duuleur s’est éteinte elle ne reparaît plus. Pendant les premiers jours, il est bon d’administrer quelques lavemens pour faciliter la défécation, et au bout d’une semaine le malade peut reprendre ses occupations.
8° Incision.—L'incision du muscle sphincter, proposée par Boyer, avait été adoptée par” presque tous les chirurgiens : c'était, en effet, avant l'in stitution de la méthode de la dilatation forcée, celle qui offrait le plus de garantie de succès. « Voici, dit l'illustre chirurgieu, de quelle manière je pratique cette opération : Le malade a pris, trois jours avant, un purgatif doux, etie jour même un lavement laxatif, afin de débarrasser le conduit intestinal, et pour que le besoin d’aller à la selle ne se fasse pas sentir pendant plusieurs jours. Je le fais coucher sur le côté comme pour l'opération de la fistule à l'anus ; je porte le doigt indicateur de la maiu gauche, enduit de cérat, dans le rectum, et sur ce doigt je fais glisser à plat un bistouri dont la lame très étroite est coupée carrément et arrondie à son extrémité. Le tranchant de ce bistouri est alors dirigé vers le côté droit ou gauche, selon le lieu qu’occupe la gerçure, et je divise d’un seul coup les membranes intestinales, les sphincters, le tissu cellulaire et les tégamens. Je forme ainsi une plaie triangulaire dont le sommet répond à l'intestin et la base à la peau. Il est quelquefois nécessaire d’allonger celle-ci : je le fais d’un second coup de bistouri. Dans quelques cas, l'intestin fuit devant l'instrument tranchant, et la plaie du tissu cellulaire s'étend plus haut que celle de l'intestin ; il faut alors introduire de nouveau le bistouri dans le rectum pour prolonger l’incision de l'intestin. Lorsque la constriction est extrême, je fais deux incisions semblables, l’une à droite, l’autre à gauche, et lorsque la gerçure est située en avant et en arrière, je ne la comprends pas dans l’incision. On introduit ensuite dans Ja plaie ou dans les plaies une grosse mèche qui empêche que les bords de la division ne se réunissent d’une manière irrégulière; on tamponne légèrement avec de la charpie, on applique plusieurs compresses longuettes, et le tout est maintenu par un
bandage semblable à celui dont on fait usage dans l’opération de la fistule à l'anus (4). »
Nous pensons que le meilleur procédé d’incision consiste à faire la section avec des ciseaux introduits dans l’anus sur le doigt servant de conducteur, et qui coupent d’un seul coup toute lépaisseur du muscle sphincter. -
Blandin, Brachet (de Lyon) (2), ont pratiqué lPincision sous-cutanée du sphincter. Cette opération offre sans doute des avantages sur l'incision ordinaire, mais elle ne met pas toujours à l’abri de l’hémorrhagie. Dans un cas, Blandin fut obligé d'ouvrir le foyer pour faire la ligature du vaisseau divisé.
La section de toute l'épaisseur du muscle sphincter est sans contredit le meilleur procédé de la méthode de l’incision. L'incision superficielle de la membrane muqueuse dans toute l'étendue de la fissure, sans entamer le sphincter, ne peut convenir que dans les cas de fissures récentes et sans constriction trop énergique du muscle; cette opération est suivie de l’écartement des bords de la plaie, et la cicatrisation s'opère sans que la cicatrice soit continuellement rompue par les efforts de défécation. Dupuytren avait pensé qu’il suffisait d’inciser les fibres les plus internes du sphincter ; malgré les succès qu'il a obtenus, ainsi que M. Laugier (3), nous pensons que l’incision complète lui est préférable.
h° Æzxcision. — Conseillée par Mothe et Guérin, par M. Jobert, exécutée six fois par M. Velpeau (4), cette opération consiste à soulever la membrane muqueuse avec des pinces, et à en faire l’incision au moyen de ciseaux ou d’un bistouri, C’est une opération pénible, à cause des difficultés que l’on éprouve pour découvrir entièrement la fisture et soulever la membrane muqueuse. L’incision lui est préférable,
ARTICLE IX
Le mot kémorrhoide signifie, au point de vue étymologique, écoulement de sang. Sous ce rapport, il serait donc synonyme du mot hémorrhagie ; et en effet, quelques auteurs anciens ont décrit des hémorrhoïdes des narines, de la bouche, de la vessie, de l'utérus, etc. Mais aujourd'hui sa signification est plus restreinte, bien qu’on lapplique encore à un cercle d’affections qui n’est pas encore parfaitement défini.
Sous le nom d’hémorrhoïdes, on comprend : 1° la fluxion hémorrhoïdale ; 2° les tumeurs sanguines de diverses natures, qui se déve-
(1) Boyer, loc. cit,, t. X, p. 114.
(2) Gazette des hôpitaux, mai 1841, p. 221.
(3) Laugier, Bulletin chirurgical, 1839-1840, t. , p. 41. (4) Velpeau, Médecine opératoire, 2° édition, t, IV, p. 783 Y. (
loppent sur le rectum ou au pourtour de l'anus ; 3° le flux hémorrhoïdal, ou l'écoulement de sang qui a lieu par le rectum.
Pour les tumeurs sanguines, il n’existe aucune contestation ; mais les auteurs ne sont pas d'accord pour savoir s’il faut ranger parmi les h€morrhoïdes tous les flux de sang quiontlieu par le rectum, n’en admettre que quelques-uns, ou les rejeter tous indistinctement.
M. Raige-Delorme, après avoir compris dans sa définition les flux hémorrhoïdaux {4), ne décrit, pour ainsi dire, que les tumeurs « auxquelles s'applique aujourd'hui presque exclusivement le nom d'hémorrhoïdes. » M. Lepelletier (2) ne comprend dans les hémorrhoïdes que les flux sanguins consécutifs aux tumeurs hémorrhoïdales, apparaissant au même moment que ces dernières : il distingue avec soin Îles rectorrhagies des hémorrhoïdes. Mais d’autres auteurs rejettent cette distinction : ainsi M. Montègre (3) regarde l'hémorrhagie et la tumeur comme des phénomènes accessoires, et définit l’hémorrhoïde une flaxion sanguine vers l’extrémité du rectum. |
Ces divergences d'opinions ne sauraient nous arrêter davantage: il vous suffisait de les signaler. Dans ect article, nous nous occuperons spécialement des fumeurs héinorrhoïdales, qui, dans presque tous les cas, précxistent à ces fluxions, dont I! l'Histoire d’ailleurs a été faite dans le Traité de pathologie médicale de Requin (t. F, p. 396).
Anatomie et physiologie pathologiques. — Avant de faire la description auatomique des tumeurs hémorrhoïdales, nous devons faire remarquer qu'elles ne laissent pas toujours de traces après la mort; mais on peut alors les faire reparaître en poussant une injection dans la veine iésentérique inférieure où dans la veine porte. Dans un certain nombre de cas cependant ces tumeurs persistent et peuvent être étudiées sans le secours de linjection.
Un nombre considérable d'opinions ont été formulées par les auteurs sur la nature de ces tumeurs, parmi lesquelles on à voulu même comprendre les tumeurs non sanguines. Mais, quelle que soit Ja diversité de ces opinions, il est possible néanmoins de les ranger sous un petit nombre de catégories. Ainsi :
4° Dans une première série, nous placerons les auteurs qui ont considéré les tumeurs hémorrhoïdales comme des tumeurs érectiles; ce sont : Abcrnethy, Béclard, Laënnec, Delpech.
9° Les auteurs qui appartiennent à une deuxième série ne sont pas aussi exclusifs : ils regardent les hémorrhoïdes comme constituées par
(4) Dictionnaire en 30 volumes, t. XIIT.
(2) Lepelletier, Des hémorrhoîdes et de la chute du rectum, Thèse de concours,
(3) Montègre, Des hémorrhoides, in-8°, Paris, 1819,
des tumeurs érectiles, mais ils admettent en outre que parfois elles sont formées de kystes sanguins du tissu cellulaire, Richter, Boyer, Ribes, Récamier et M. Delarroque ont surtout professé cette opinion.
3° Kirby considère les hémorrhoïdes comme résultant d’une dilatation des vaisseaux capillaires qui rampent sur des tumeurs formées par du tissu cellulaire épaissi, allongé en forme de sac, et recouvertes par la peau qui forme les plis de l'anus.
h° Beaucoup d'auteurs, parmi lesquels il faut citer surtout Dupuytren, regardent les hémorrhoïdes comme des varices, des veines hémorrhoïdales : Vésale, Stahl, Hogdson et M. Andral partagent cette manière de voir.
5° Sam. Cooper et M. Lepelletier rangent toutes les tumeurs hémorrhoïdales en deux classes : les varices et les tumeurs érectiles.
M, Raige-Delorme rapporte primitivement les hémorrhoïdes à des varices, et il nous paraît être dans le vrai. Les dissections de Blandin et de M. Jobert (4) ont mis ce fait hors de doute ; de plus, dans les cas où des tümeurs hémorrhoïdales, parfaitement constatées pendant la vie, disparaissent après la mort, pour reparaître après l'injection des veines hémorrhoïdales, il n’est guère permis de douter qu’il ne s'agisse de varices, de dilatations veineuses qui se sont affaissées par suite du retrait du sang, Et si, dans les hémorrhoïdes, la tumeur ne communique pas toujours avec les veines, si elle se compose d’une masse analogue à du üssu érectile, si elle est percée d'ouvertures qui la font communiquer avec le tissu cellulaire ambiant, dans lequel il se forme des kystes sanguins, si enfin les parois des vaisseaux s’épaississent, M. Raige-Delorme explique ces phénomènes en invoquant la préexistence d’une phlébite adhésive.
En effet, à la suite de phlogoses répétées, la peau ou la membrane muqueuse qui forme les parois des tumeurs hémorrhoïdales se trouve épaissie, hypertrophiée, quelquefois ramollie, les veines se perforent, le sang s’extravase dans le tissu celluiaire environnant. D’autres fois plusieurs tumeurs se réunissent, leurs parois s’accolent et se confondent, se perforent, et si l’on incise on croit avoir affaire à du tissu aréolaire, Dans les cas où la varice présente une dureté insolite, il est permis d'admettre que le sang s’y est concrété, ou que le tissu cellulaire environnant a été le siége d’une inflammation chronique. Quelquefois, enfin, par suite de cette inflammation, le kyste sanguin constitué par la dilatation de 1 reine elle-même a perdu toute espèce de communication avec € système veineux,
Il résulte de ce qui précède que la différence entre les diverses opi-
(1) Jobert (de Lamballe), Maladies chirurg. du canal intestinal, in-8, 1829, t.1, p.121.
8h AFFECTIONS DE L’ANUS ET DU RECTUM.
nions est moins tranchée réellement qu’on ne le supposerait d’abord, et qu’elle provient simplement de ce que les auteurs ont disséqué des varices à différentes époques de leur évolution, et ne se sont pas attachés à établir la filiation des phénomènes,
I n'est pas très rare de trouver des hémorrhoïdes disposées en forme de grappe ; on à attribué cette disposition à des petits kystes sanguins qui se développent sur la terminaison des veines mésentériques ; les hémorrhoïdes tiennent alors à ces vaisseaux comme des grains de raisin à leur pédicule commun. Ledran aurait vu les pédicules communs à plusieurs granulations constitués par des divisions artérielles.
Les fibres du muscle sphincter anal se prolongent quelquefois sur ces tumeurs et contribuent à augmenter l'épaisseur de leurs parois. Les vaisseaux du rectum sont généralement dilatés; il n'est pas rare de voir deux artères volumineuses en contact avec ces tumeurs, de rencontrer les dernières ramifications des veines mésentériques avec une augmentation considérable de leur calibre : c’est ainsi que l’on a observé de gros vaisseaux, du volume d’une plume de corbeau, se diriger sous la membrane muqueuse, marcher parallèlement dans une étendue de 20 à 25 centimètres, et se ramifier à la partie inférieure du rectum, qui se trouve pour ainsi dire plongée dans un lacis vasculaire dilaté de toutes parts.
Ceci établi, il nous reste à étudier les caractères physiques des hémorrhoïdes.
Les tumeurs sont situées sur la face interne du rectum ou sur la marge de l'anus ; suivant que les tumeurs hémorrhoïdales sont situées au-dessous ou au-dessus du sphincter anal, on les appelle exéernes ou internes. Ces dernières peuvent remonter plus ou moins haut dans l'intestin : on les a même vuessur l’Siliaque du côlon (J.-L. Petit). Rarement elles sont solitaires ; le plus souvent multiples, elles sont disposées quelquefois autour du rectum sous forme d’un bourrelet circulaire, et séparées les unes des autres par des sillons plus ou moins profonds qui peuvent disparaître par suite de l'inflammation, de l'ulcération de la membrane muqueuse qui recouvre ces tumeurs; elles sont alors soudées Îes unes aux autres et forment des masses irrégulières. Leur couleur varie du rouge ou violet foncé à la teinte bronzée, leur volume depuis celui d’une lentille jusqu’à celui d’un œuf d’oie (P. Frank). Elles sont tantôt lisses à leur surface, tantôt bosselées, rugueuses, tantôt sphériques, tantôt d’une forme difficile à définir; quelquefois sessiles, d’autres fois pédiculées. Du reste, leur forme ct leur volume sont rarement praportionnés à l'ancienneté de l'affection; ils sont plutôt en rapport avec son siége ; ainsi les tumeurs primilivement externes restent ordinairement plates et peu volumineuses, parce que la peau qui les recouvre, intimement unie au sphincter externe, s'est opposée à leur développe-
DES HÉMORRHOÏDES. 50 ment : celles qui étaient internes d’abord ont distendu la muqueuse, et lorsqu'elles se montrent au dehors, elles présentent un rétrécissement, une espèce d’étranglement produit par la constriction du sphincter. De là deux parties : l’une globuleuse, irrégulière, d’un volume quelquefois considérable, située en dehors de l'anus : c’est le corps de la tumeur ; l'autre étroite, cylindroïde, et d'autant plus allongée que son insertion a lieu dans un point plus élevé de l'intestin : c’est le pédicule ; au lieu de ce pédicule, on trouve entre le point d'insertion et l’étranglement une véritable tumeur globuleuse: alors l'hémorrhoïde est bilobée.
Tantôt la membrane muqueuse et le tissu cellulaire sous-muqueux conservent leur consistance normale, tantôt ils s’épaississent à un degré variable. Les veines hémorrhoïdales, au-dessus de la tumeur, sont quelquefois dilatées et forment des réseaux plus ou moins considérables. Signalons enfin cette disposition particulière dans laquelle des kystes sanguins sont appendus, comme des grains de raisin, soit autour d’une division artérielle, soit autour d’une division veineuse.
Lorsque les hémorrhoïdes donnent lieu, soit constamment, soit à cer- (aines époques irrégulières ou périodiques, à un flux sanguin, on les nomme fluentes ou ouvertes; lorsqu’au contraire elles ne fournissent jamais de sang et qu’elles font saillie, elles portent le nom de #arisques.
Au reste, nous devons ajouter que ces caractères n’ont rien de stable : les hémorrhoïdes, d’internes qu’elles étaient, peuvent devenir externes, et, après avoir fourni du sang pendant un temps plus ou moins long, elles peuvent très bien se dessécher, devenir arides.
Avec le tempsil s’opère dans ces tumeurs une sorte de travail en vertu duquel les parois vasculaires contractent entre elles et avec le tissu celiulaire qui les entoure des adhérences très intimes ; l’inflammation qui se montre dans cette région provoque le développement d’un dépôt de lymphe plastique qui réunit toutes ces parties en un tout presque homogène, D'abord la circulation entravée se fait avec lenteur, des caillots se forment, puis s'organisent ; et enfin lorsque l’inflammation a disparu, le travail d'absorption diminue peu à peu le volume de ces tumeurs, qui deviennent ridées ct flétries.
Il ne faut pas croire cependant que toutes les tumeurs désignées sous le nom de #mnarisques aient une semblable origine. Jobn Burne (1) a décrit avec soin unc forme de ces tumeurs, etil expose leurs caractères de la manière suivante : elles sont constituées par un tissu cellulaire dense, épaissi, hypertrophié, recouvert par la membrane muqueuse, qui est repoussée à travers l'anus avec le tissu cellulaire sous-inuqueux, soit pendant les efforts pour aller à la garde-robe, soit par toute autre cause,
(1) Cyclopædia of practical medicine, t. AV, art. Hæmorroïdes.
et qui, ayant été pincée par la contraction du sphincter, n'avait pu se replacer à l’intérieur du rectum. Exposées ainsi au frottement et aux autres causes d’irritation, ces tumeurs s'enflamiment, le tissu cellulaire sous-muqueux s’épaissit et s'indure. La membrane muqueuse, exposée aux influences extérieures, perd peu à peu ses caractères et sa sensibilité organique pour revêtir tous les caractères de la peau. Il se forme une tumeur chronique plus ou moins flasque et insensible. Lorsque linflammation s’y développe, la tumeur augmente de volume, devient dure, rouge et extrêmement douloureuse, mais ne fournit pas de sang. Par suite de l'irritation continuelle et du défaut de propreté, ces tumeurs acquièrent souvent un volume considérable et deviennent excessivement dures. Situées entre les deux fesses, qui exercent sur elles une compression permanente, elles s'aplatissent, s’allongent, et présentent un bord épais, arrondi, irrégulier. Par ces mêmes causes, les deux faces de la tumeur s’excorient et s’ulcèrent., Enfin, il se forme des fissures et des rhagades qui ont pour effet de produire un suintement purulent,
Symptomatologie. —-Nous avons, au commencement de cet article, dit que, sous le nom d’hémorrhoïdes, on décrivait trois états différens : 4o la fluxion hémorrhoïidale, c'est-à-dire la congestion de l'extrémité inférieure de l'intestin; 2° la fumeur hémorrhoïidale; 3° le flux hémorrhoidal, c'est-à-dire l'écoulement sanguin qui accompagne souvent la présence de ces tumeurs. Nous nous occuperons spécialement ici de la tumeur hémorrhoïdale et des phénomènes locaux et généraux qui en sont la conséquence: nous renvoyons, pour tous les autres points, aux Éléments de pathologie médicale de Requin, qui a étudié ces ques- Lious d’une manière complète.
Il est assez rare que les tumeurs hémorrhoïdales se montrent tout à coup sans avoir été précédées de congestions plus ou moins nombreuses, plus ou moins intenses, de la partie inférieure du canal intestinal : mais comme les malades font peu d'attention à un malaise qui n'est que passager et qui ne met aucune entrave à leurs occupations de chaque jour, il en résulte que cette affection passe souvent inaperçue à son début. Bientôt, par suite des progrès du mal, et sous linfluence d’une marche forcée, d’un excès de fatigue, de l’exercice du cheval, les malades éprouvent, au niveau de F'anus, la sensation d’un corps étranger et une légère douleur. Si avec le doigt ils explorent la région anale, ils constatent la présence d’une tumeur d’un volume variable: c’est une hémorrhoïdle commençante. Peu à peu, sous l'influence des causes qui ont provoqué lapparition de cette première tumeur, celle-ci augmente de volume, d’autres se montrent, soit à lPextérieur au pourtour de l'anus, soit dans l'intérieur de l’intestin rectum. A des époques souvent périodiques, quelquefois irrégulières, ces tumeurs sont le siége
DES HÉMORRHOÏDES. . 87 d’une congestion plus cu moins vive, donnent lieu à un écoulement san: guin quelquefois très considérable, puis cet état disparaît pour reparaîlre au bout d'un certain temps, sous l'influence de causes encore mal déterminées.
Pour bien faire comprendre l'histoire de la symptomatologie des hémorrhoïdes, nous croyons devoir étudier ces tumeurs : 4° suivant leur siége, c’est-à-dire tracer les symptômes propres aux hémorrhoïdes externes et internes; 2° suivant leur état, c’est-à-dire dans l'intervalle des fluxions et dans l’état de fluxion. Mais comme, en général, c’est dans ce dernier état que les tumeurs hémorrhoïdales provoquent des accidens d’une nature particulière, c’est principalement sur ce point que nous insisterons. |
Les hémorrhoïdes sont-elles externes, les frottemens auxquels elles peuvent être soumises les enflamment assez facilement ; elles sont alors le siége d’un prurit très vif, et même d’une véritable douleur, empêchant la station, la position assise et la marche. |
Placées à l’orifice même de l'anus, elles provoquent du ténesme et une sensation continuelle du besoin d’aller à la garde-robe ; elles déterminent encore une incontinence des matières gazeuses ou liquides; fort souvent elles produisent de la constipation,
Les hémorrhoïdes sont-elles internes, si elles ne sortent pas elles sont ordinairement peu douloureuses et passent le plus souvent inaperçues, et ce n’est que dans des cas exceptionnels que lon constate leur présence par le toucher, et encore faut-il, pour cela, qu’elles soient turgescentes et d’un certain volume. Mais d’autres fois elles occasionnent une sensation de pesanteur vers.le périnée, un besoin d’excrétion alvine analogue à celui qu’on éprouve lorsque le rectum est rempli de matières fécales ; el si les efforts d’excrétion sont trop violents, les tumeurs peuvent sortir et s'étrangler par suite de la contraction du sphincter. Ce dernier phénomène provoque des accidens parfois fort graves ; il se manifeste lorsque les tumeurs sont le siége d’une turgescence notable.
Dans l'intervalle des fluxions les tumeurs hémorrhoïdales disparaissent quelquefois complétement ; ces cas ne sont pas très rares, ce phénomène s’observe lorsqu'il n'existe qu’une simple dilatation des veines du rectum et quand la maladie est récente.
Mais lorsque les parois vasculaires sont épaissies, qu’elles ont céptratté des adhérences avec le tissu cellulaire environnant, lorsque enfin l'hémorrhoïde est formée d’un tissu comme érectile, il reste une petite tumeur indolente qui paraît formée uniquement par un pli de la peau. Lorsque les hémorrhoïdes existent depuis longtemps, qu'elles ont £té le siége de fluxions nombreuses, Ja tumeur conserve une grande partie de son volume, elle est constituée non seulement par les
tissus épaissis, indurés, mais encore renferme du sang liquide, des caillots plus ou moins durs, de sorte que dans certains cas elle peut encore disparaître en partie par la compression, quoique la plupart du temps elle conserve son volume. Dans cet état, les hémorrhoïdes deviennent Ja cause d’accidens, tels que : lirritation de la tumeur par le frottement ; l'obstacle mécanique apporté à la défécation ; la chute du rectum, la membrane muqueuse se laissant entraîner par le poids de la ‘tumeur qui devient chaque jour plus considérable par l’adjonction de nouvelles tumeurs hémorrhoïdales,
On voit par cet exposé rapide que, hors de l’état de fluxion, les hémorrhoïdes ne manifestent en général leur présence que par des symptômes peu graves, et ce n’est que dans des cas pour ainsi dire exceptionnels qu’elles deviennent une cause de gêne ou de malaise : mais dans l'état de fluxion la face des choses change d’une manière notable.
La tumeur est tendue, violacée, souvent très douloureuse; si on la comprime son volume diminue, mais dès que l’on cesse toute pression elle reprend ses dimensions premières; l’anus et les parties voisines participent à la congestion de la tumeur hémorrhoïdale; la marche, la station debout ou assise deviennent impossibles ; les malades accusent des envies fréquentes d’aller à la garde-robe. Si, par suite d’une marche forcée, d’une violence extérieure, ces tumeurs viennent à s’enflammer, accident qui peut encore être produit par le passage des matières dures d’une garde-robe, les symptômes s’exaspèrent, la tension et la douleur de la région ano-périnéale se propagent à lurèthre, au col de Ja vessie chez l’homme, au vagin et à l’utérus chez la femme. Les tumeurs hémorrhoïdales, extrêmement douloureuses, ne peuvent supporter le moindre contact, elles prennent une teinte d’un brun foncé.
Le volume de ces tumeurs augmente encore et bientôt l'engorgement des tissus voisins est plus intense ; le muscle sphincter se contracte, comprime les vaisseaux et s'oppose au retour du sang ; la défécation est excessivement douloureuse, quelquefois même impossible, car, dès que les malades font un effort pour aller à la garde-robe, les tumeurs repoussées au dehors entraînent avec elles la membrane muqueuse congestionnée, et si dans ces circonstances les sphincters se contractent sur les parties déplacées, la muqueuse intestinale ne peut reprendre sa place ct la tumeur étranglée se présente sous la forme d’une masse noire qui peut acquérir le volume du poing et cache entièrement l’anus. Qu’arrive-t-il alors? Tantôt l’hémorrhoïde se crève et il sort une quantité plus ou moins considérable de sang : cet écoulement soulage momentanément le malade et permet quelquefois de faire la réduction. Tantôt les parties restent dans l’état que nous venons de signaler; la douleur s'étend à l’abdomen, les matières fécales et les gaz ne peuvent être
évacués, les malades sont en proie à tous les symptômes qui caractérisent les hernies étranglées; quelquefois, enfin, toute la partie étranglée peut être frappée de gangrène, Ravaton (1) considère cette terminaison comme favorable : il ne l’a jamais vue, dit-il, suivie d’accidens bien fâcheux, et le malade se trouve débarrassé de ses hémorrhoïdes.
Citons encore, comme terminaison des tumeurs hémorrhoïdales congestionnées, l’inflammation non-seulement de la tumeur cllemême, mais encore celle du tissu cellulaire qui l’avoisine; l’intestin peut être perforé, et cet accident est le point de départ d’an abcès stercoral ou d’une fistule à l’anus; le pus peut fuser au loin et causer des décollemens très étendus. Si cette inflammation passe à l'état chronique, on voit persister pendant fort longtemps un écoulement de mucosités blanchâtres ; cet état est désigné sous le nom d’hémorrhoïdes blanches, de leucorrhée anale.
Enfin, pour terminer ce tableau, mentionnons encore les indurations et l’épaississement de la partie inférieure du rectum, les rétrécissemens de l’anus, les fissures qui sont la conséquence de linflammation produite par la présence des tumeurs hémorrhoïdales.
Les tumeurs hémorrhoïdales ne provoquent pas seulement les symptômes inflammatoires que nous venons de passer en revue, elles donnent fort souvent lieu à un écoulement sanguin plus ou moins abondant. Ici encore nous trouvons un certain nombre de théories pour expliquer ces hémorrhagies qui se reproduisent tantôt d’une manière irrégulière, tantôt périodiquement ; quelques auteurs ont invoqué une exsudation à travers les parois de la tumeur, d’autres accusent une excoriation produite par le passage des matières dures ou par la rupture de la poche par suite de la compression, L'opinion qui consiste à admettre une solution de continuité des parois de la tumeur nous paraît être la plus vraie. En effet, sans nier absolument les phénomènes d’exhalation, les observateurs les plus habiles et les plus consciencieux, parmi lesquels nous citerons M. Chomel, n’ont jamais constaté d’hémorrhagies produites par une semblable cause.
Quoi qu'il en soit, l’hémorrhagie se présente sous la forme d’un suintement plus ou moins abondant, quelquefois le sang s'écoule par jet continu ou saccadé, ce phénomène se présente surtout lorsqu'il y a une contraction des sphincters. La durée de l’hémorrhagie est variable, assez souvent l'écoulement dure de cinq à six jours. On l’a vu d’ailleurs apparaître d’une manière continue dans diverses circonstances, ou bien au moment de la défécation, soit avant, soit après, ou bien accidentellement. Enfin, il peut arriver que le sang s’accumule dans le rectum, et n’en
(1) Ravaton, Pratique moderne de la chirurgie, t, 1, p. 235, in-42, Paris, 1776.
soit expulsé que quand il est en quanité suffisante pour faire naître le besoin de la défécation ; on peut observer dans ce cas tous les Sym ptômes propres aux hémorrhagies internes, |
Dans quelques circonstances on a vu l’écoulement sanguin produire, soit par sou abondance, soit par sa continuité, les accidens les plus graves, l’anémie et même la mort des malades.
Étiologie. — Que dethéories n’a-t-on pas invoquées pour expliquer la cause des hémorrhoïdes ! Aussi devons-nous tout d’abord déclarer que ce n’est qu'avec une certaine réserve que lon doit admettre la plupart des causes qui ont été assignées à cette affection ; elles peuvent toutefois être divisées en deux catégories : 4° causes prédisposantes; 2° causes déterminantes, |
A. Causes prédisposantes. En première ligne, on doit placer la structure des veines de l’extrémité inférieure du rectum qui sont dépourvues de valvules et qui, dans la station verticale, sont disposées de telle sorte que le sang est obligé de remonter contre son propre poids.
Les hémorrhoïdes se montrent à tout âge : cependant elles sont fort rares chez les enfants, peu communes chez les adultes, et fréquentes surtout entre trente et quarante ans.
Les auteurs ne sont pas d'accord sur l'influence du sexe. Les uns disent que les règles chez les femmes les préservent des hémorrhoïdes. Samuel Cooper, au contraire , admet que les hémorrhoïdes reconnaissent souvent pour cause une vie sédentaire, et que c’est à ce titre que les femmes y sont plus sujettes que les hommes. Il est à regretter que des relevés statistiques bien faits ne nous permettent point de nous prononcer d’une manière positive. Une cause, qu’on admet généralement chez la femme, c’est la grossesse. Enfin on a dit que les veuves y étaient plus sujettes que les autres : mais qu’y a-t-il de vrai dans cette assertion ?
L'hérédité a été admise par presque tous les auteurs : on s’est demandé s’il n’y avait pas dans la constitution des sujets qnelque chose de particulier favorable au développement des hémorrhoïdes.
Tous les tempéramens y prédisposent. M. Lepelletier émet une assertion sans preuve quand il dit que la forme érectile se montre surtout chez les individus sanguins et les tuineurs variqueuses chez les sujets lvmpathiques,
Enfin, on a regardé la suppression d’une hémorrhagie habituelle comme une cause fréquente d’hémorrhoïdes.
B. Causes déterminantes. Les unes agissent directement sur le rectum, les autres indirectement; mais (outes peuvent être résumées, quant à leur mode d'action, en deux faits généraux : ou elles gênent la circulation veineuse, ou elle activent trop la circulation artérielie. Telles sont, par exemple, une alimeptation fortement animale, une conges-
DES HÉMORRHOÏDES. 91 tion, une inflammation du rectum par suite de la compression déterminée par l'accumulation des matières fécales, lirritation que cause la présence des corps étrangers venus du dehors, l'exercice de l'équitation, l'emploi de siéges mous, percés, etc.
Comme causes moins directes citons : l’inflammation des organes voisins, les tumeurs situées plus ou moins haut dans l'abdomen, comprimant les racines de la veine porte ou la veine elle-même, certaines maladies du foie qui agissent de la même manière.
A ces causes il faut joindre celles dont l'action s'exerce en provoquant des fluxions actives vers le rectum : applications répétées de sangsues à l'anus, abus des purgatifs drastiques, présence d’oxyures dans le gros inteslin, etc.
Diagnostic. — Lorsque les hémorrhoïdes sont congestionnées, il est facile de les reconnaître. El n’en est pas tout à fait de même lorsqu'elles se trouvent à l'état d’affaissement et de flaccidité. On peut alors quelquefois les confondre avec des polypes, des excroissances syphilitiques ou non syphilitiques, une chute du rectum et même avec un cancer de cet organe, et l’on comprend les conséquences de telles erreurs; enfin il importe encore de distinguer l’écoulement hémorrhoïdal de tout autre écoulement sanguin par l’anus.
En général, ce n’est pas au début de l'affection que ces confusions sont possibles, c’est à une période avancée, lorsque les tumeurs sont épaissies, indurées, non transparentes, et qu’elles n’augmentent pas de volume au moment de la défécation ; on risque alors de commettre les erreurs que nous avons indiquées plus haut, si l’on n’a présent à l'esprit les caractères quiles différencient,
1° et 2° Les polypes et les végétations réputées syphilitiques ne présentent aucune alternative de congestion et d’affaissement. De plus, les premiers sont pédiculés, mous, comme spongieux et semblent formés de plusieurs lobes ; les deuxièmes sont aplaties, découpées transversalement à leur bord libre, elles ont un développement lent, et coïncident souvent avec des excroissances de même nature développées dans d’autres points de l’organisme.
3° Un prolapsus de la muqueuse rectale est généralement facile à distinguer de tumeurs hémorrhoïdales. Il faut seulement reconnaître si les deux affections existent concurremment ; or, ce diagnostic ne présente pas de difficultés sérieuses.
h° Il n’en est pas de même pour le cancer du rectum, Dans le cavcer de cet organe, comme dans certains cas, d’hémorrhoïdes, il y a souvent des troubles digestifs plas où moins graves, un amaigrissement plus où moins prononcé , etc. Nous dirons plus tard les moyens d'éviter l'erreur. (Voy. Cancer: du rectum.)
L'existence des hémorrhoïdes étant bien constatée, il importe quelquefois de savoir si les tumeurs qui sont à l’extérieur de l'intestin ont été primitivement internes.
Lorsqu’elles ont été d’abord internes, la muqueuse les couvre et non la peau, elles sont plus molles au toucher et peuvent être isolées avec le doigt des parois de l'anus. Elles ont, du reste, un pédicule dont on trouve l'insertion sur un point de la muqueuse, et elles sont susceptibles de réduction.
Les hémorrhoïdes internes nécessitent, pour être positivement re-
connues, l’exploration avec le doigt ou avec un speculum ant. i Pour reconnaître si un écoulement de sang qui a lieu par l'anus est lié ou non à l'existence d'hémorrhoïdes, il est bon de s’assurer d’abord de l'existence de ces dernières à l’aide des moyens précédemment indiqués et de rechercher s’il n'existe aucune autre cause d’entérorrhagie, soit locale, soit générale, telle que dysentérie, cancer, ulcérations de l’intestin, scorbut, fièvre typhoïde, etc.
L'absence de ces dernières affections permettra au chirurgien de préciser Ja nature de l'écoulement sanguin, chose importante au point de vue du traitement.
Pronostic. — Les hémorrhoïdes amènent rarement la mort des individus. Cette fâcheuse terminaison ne se présente que dans les cas où elles sont ulcérées, compliquées de lésions intestinales graves, de gangrène, ou qu’elles donnent lieu à des hémorrhagies abondantes et répétées. Néanmoins elles constituent uue affection fâcheuse, bien que, dans certaines circonstances, leur apparition paraisse avoir fait disparaître d’autres congestions dangereuses.
On s’est demandé si l’on peut, si l’on doit chercher à guérir les hémorrhoïdes. Il fut un temps où l’on s’abstenait complétement de les traiter; mais il n’en est plus de même aujourd’hui, surtout lorsqu'il n'y a pas de contre-indicat'ons trop absolues du côté de l’état général. Dans les cas d’étranglement, ou lorsque les tumeurs ont un volume trop considérable, qu’elles gênent notablement l'exercice de certaines fonctions, on doit recourir à un traitement curatif ; dans le cas contraire, on s’en tiendra à de simples palliatifs. Cette règle de conduite est dictée par la crainte des accidens qui peuvent être la conséquence de l'opération, plutôt que par cette opinion qui consiste à considérer les hémorrhoïdes comme un émonctoire utile el même indispensable.
Traitement. — Le traitement des hémorrhoïdes est palliatif ou curatif.
Traitement palliatif. — Wa pour objet de calmer les accidens qu’entraîne dans certains cas l'affection hémorrhoïdale. Ces accidens sont locaux ou généraux; nous allons indiquer les moyens de combattre
les uns et les autres.
S'il existe des symptômes de congestion violente,il faut vider le rectum avec des lavemens simples ou laxatifs : prescrire le repos, quelques bains de siége et des lotions froides, ou l’application permanente de compresses froides sur la tumeur, au périnée ou sur le sacrum. Il est prudent, dans ces cas, de soutenir le paquet hémorrhoïdal à l’aide d’une pression méthodique, ou de le réduire en cas de procidence. Lorsque, nonobstant cette précaution, linflammation s’est déclarée, il faut recourir aux Cataplasmes émolliens, sédatifs, aux sangsues; quelquefois même on est obligé de pratiquer sur les tumeurs enflammées de larges incisions, puis de placer le malade dans un bain tiède, Ces moyens font disparaître généralement la gêne, la douleur momentanée qui accompagne la congestion des tumeurs hémorrhoïdales.
Mais il est des hémorrhoïdes qui, en dehors de toute congestion, déterminent une douleur extrêmement vive. Il faut alors emplover les narcotiques ; la pommade à la belladone, l’onguent populéum, le beurre de cacao, en onction ou introduits même dans le rectum, peuvent procurer un soulagement rapide. Si ces douleurs sont dues à de petites érosions, à des ulcérations superficielles, il faut les toucher avec le crayon de nitrate d'argent.
La diète, les boissons tempérantes, un régime convenable, devront être associés aux moyens précédens, On aura soiu d'entretenir la liberté du ventre, et s’il y avait réaction intense, on devrait recourir à la saignée générale.
Nous avons dit que lorsque le paquet hémorrhoïdal était enflammé et faisait hernie, il fallait ou le soutenir ou le réduire. Mais le taxis échoue quelquefois; on a recours alors aux saignées locales, et au besoin à de profondes scarifications, surtout lorsque la tension et les douleurs sont excessives. Le dégorgement une fois opéré, on renouvelle le taxis.
Voici de quelle manière il doit être pratiqué :
On commence par lotionner les parties avec de l’eau froide, et on les enduit ensuite d’un corps gras (huile, beurre ou cérat). Le chirurgien exerce alors sur la tumeur une pression douce, lente, mais persévérante. A mesure qu’elle rentre, il la suit du doigt, qu’il maintient quelque temps dans le rectum, pour s'opposer aux efforts instinctifs de défécation, et qu'il retire ensuite lentement, Une éponge imbibée d’eau froide ou d’une solution opiacée est appliquée sur le fondement et maintenue par le malade lui-même. Peu de temps après, on prescrit un lavement froid, et l’on évite toutes les causes qui peuvent faire ressortir les hémorrhoïdes.
Lorsqu'on aura à combattre une hémorrhagie trop abondante, on emploiera d'abord tous les moyens hémostatiques ordinaires, et si Ja
9h AFFECTIONS DE L'ANUS ET DU RECTUM.
perte de sang, par sa continuité et son abondance, mettait en péril les jours du malade, il faudrait en venir au traitement chirurgical. Quelquefois cet écoulement sanguin est dû à des érosions, à des fongosités des tumeurs hémorrhoïdales : dans ce cas encore il faut toucher les tumeurs avec le nitrate d'argent; des mèches enduites d’une pommade au calomel seront placées dans l'anus; l’on emploiera encore avec avantage des douches astringentes ou alcalines, Ces moyens sont également indiqués dans les cas de leucorrhée anale.
Si, consécutivement à l’étranglement, il existait de la gangrène , que cette gangrène fût bornée aux tumeurs et eût de la tendance à les éliminer, il faudrait se borner à exciser les portions affectées, et à en favoriser la cicatrisation par un pansement méthodique.
L’anémie qui surviendrait à la suite de ces divers écoulemens réclame l'administration des toniques et des ferrugineux.
Il est des individus dont l'économie s’est habituée aux évacuations hémorrhoïdales, et à tel point que leur suppression entraîne des accidens sérieux, {Il faut alors remplacer ces évacuations par une autre, et au besoin provoquer leur réapparition. Ainsi, par exemple, chez des personnes sujettes aux congestions cérébrales, et chez lesquelles Les hémorrhoïdes se sont supprimées, il est prudent d'appliquer quelques sangsues à l'anus (3 ou 4), et d’en renouveler Papplication pendant plusieurs jours de suite, et de tenir le siége sur ua vase rempli d’eau chaude, L’aloëès à l’intérieur, ou sous forme de suppositoire, est utile dans les cas de ce genre : son action sur le gros intestin favorise l’apparition des hémorrhoïdes ; il en est de même d’un suppositoire émétisé {aloès, 4 gr. ; émétique, 15 centigr.) dont M. Frousseau recommande l'application.
Traitement chirurgical. — K comprend la compression, la cautérisation, la ligature, V'incision, la résection et l’excision.
1° Compression. — On l’a tentée par différens moyens, parmi lesquels nous signalerons : un suppositoire ovoïde (Lepelletier) ; un instrument de ce genre à double renflement (Caron du Villards) ; des bougies (Burne) ; de grosse mèches {L. Fleury, Copeland) introduites dans le rectum : ce dernier auteur fait enduire les mèches de pommade de noix de galie ; une espèce de bandage herniaire qui comprime le paquet hémorrboïda] de dehors en dedans (Guyot), etc.
Quel que soit le moyen que l’on mette en usage, il est rare qu'il amène la guérison complète des hémorrhoïdes. En effet, la disposition des parties se prête difficilement à une compression forte et continue. On cite cependant quelques succès obtenus par ce moyen. il suffit, dans certains cas, d’une compression modérée et intermittente pour produire une phlébite adhésive dont la conséquence est l'oblitération des vaisseaux dilatés, Aussi la compression ne paraît pas devoir être entière-
DES HÉMORRHOÏDES. Las, ment dédaignée ; il reste toutefois bien entendu qu'on n’y aura recours qu’en l'absence de toute inflammation.
La compression n’agit pas seulement en déterminant l’affaissemeut des tumeurs hémorrhoïdales ; elle peut conduire à des résultats très avaïtageux én soutenant le sphincter ct en empèchant les hémorrhoïdes de sortir de l'intestin et d’être étranglé par la constriction que ce muscle exerce sur elles.
2° Cautérisation. — Les anciens la pratiquaient fréquemment, au moyen du fer rougé et du cautère potentiel.
Parmi les modernes, M. Bôgin la préconise. On doit faire la cautérisation des hémorrhoïdes avec quelques précautions. D'abord elle est si douloureuse qu’il faut employer le chloroforme : #/ esf indispensable. Puis, comme l’hémorrhoïde fuit et rentre dans l'anus à l'approche du cautère, il est bon, avant de l'appliquer, de traverser la tumeur avec un fil métallique pour pouvoir la maintenir. I est à rernarquer que le chirurgien ne cautérise jamais en général aussi profondément qu’il le croit, et, à la chute des eschares, il est tout étonné et regrette de n'avoir pas été plus loin. Les cautérisations profondes ne sont pas plus dangereuses que les cautérisations superficielles.
La théorie pourrait faire craindre au chirurgien que cette destruction des tissus n’amenât un rétrécissement du rectum ; mais après les nombreuses cautérisations que nous avons pratiquées et vu pratiquer, nous né nous Souvenons pas que les cautérisations les plus complètes aient jamais amené cet accident, |
Le malade est étendu sur une table, les hémorrhoïdes traversées par un fil métallique ; on embrasse les hémorrhoïdes par un linge épais et mouillé qui présente un trou pour leur livrer passage. Ce linge mouillé doit préserver les parties voisines de la chaleur du cautère.
M. Jobert réserve le cautère actuel pour les tumeurs hémorrhoïdales fongueusés, il préfère en général le caustique de Vienne, et, afin que le caustique liquéfié et mélangé au sang ne fuse pas sur les tissus environpans , il isole les hémorrhoïdes à l’aide d’une espèce de capsule articulée, à laquelle il a donné le nom de capsule hémorrhoïdaire.
Quelques chirurgiens ont pensé qu’il n’était pas nécessaire de porter le caustique sur une large surface, et qu’il suffisait de détruire le pédiculé : tel est le procédé de M. Barthelemy (de Saumur) et d’Amussat. L'instrument dont ils se servent se compose d’une pince spéciale à branches parallèles et cannelées sur leur face interne, La cannelure est remplie de caustique de Vienne. Les deux branches de la pince embrassent le pédicule de la tumeur, où du moins la tumeur à sa base ; de cette manière, toute la partie ainsi comprimée $e trouve cautérisée, et la tumeur se flétrit, puis tombeavec l’eschare, Ge procédé compte des succès ;
il pourrait être utilisé chez les malades auxquels l'application du fer rouge Causerait une trop grande frayeur (1).
Aussitôt que les malades sortent du sommeil anesthésique, ils se plaignent d’une douleur compressive qui, én général, disparaît dans le cours de la journée, et dès le lendemain ils accusent un grand soulagement. Les eschares tombent, en général, assez rapidement, et la maladie a fort souvent disparu vers la fin de la deuxième semaine.
3° Ligature. — Elle est facile à pratiquer. Avec un fil ciré, on fait un nœud simple ou double, ou une rosctte. Quand la tumeur est large, on la traverse à sa base avec deux fils de différentes couleurs, et on lie séparément chaque moitié.
La ligature compte de "nombreux succès. Brodie l’a employée plusieurs centaines de fois sans accidens ; M. Velpeau l’a souvent pratiquée el Mayor (de Lausanne) a publié une lettre où il vante ce procédé. Mais, en opposition à des succès, incontestables du reste, on cite plusieurs cas de mort; et comme d’ailleurs c’est un moyen lent et très douloureux, on y à à peu près renoncé. Il ne paraît convenir tout au plus que lorsqu'il n'existe qu'une ou deux tumeurs, que l’on peut aisément pédiculiser et étrangler. Lorsque le malade est affaibli par des hémorrhagies abondantes et successives, la ligature doit être préférée à l’incision.
Nous rapprocherons de la ligature l’écrasement linéaire, institué dans ces derniers temps par M. Chassaignac (2). Ge chirurgien commence par pédiculiser la tumeur à l’aide d’un fil qui l'embrasse à sa base, puis J'attire au dehors au moyen d’une érigne à six branches. La traction de la tumeur hémorrhoïdale allonge le pédicule , le rend plus mince: celui-ci est alors embrassé par la chaîne de l’écraseur, et coupé lentement, comme il est indiqué d’ailleurs dans toutes les sections faites par cette méthode. L’écrasement linéaire permet l’ablation de toutes les tumeurs sans que l'on ait à redouter l'écoulement de sang, avantage réel, surtout chez les sujets rendus anémiques par des hémorrhagies successives et abondantes. On n’a pas à attendre la chute d’une eschare longue à se détacher, ou l'élimination d’une tumeur flétrie, gangréneuse, dont la présence dans le rectnm est une cause incessante de malaise. Malgré le reproche qui à été fait à l'écrasement linéaire de provoquer des rétrécissemens du rectum, accident d’ailleurs propre à un grand nombre d'opérations qui se pratiquent sur la partie inférieure
(1) Amussat père, Mémoire sur la cautérisation des hémorrhoïdes internes par la caulérisalion circulaire de leur pédicule avec le caustique Fithos, in Gazette médicale, 1846. — Amussat (Alp.), De la cautérisation circulaire de la base des tumeurs hémorrhcidales internes, 1854, in-8, fig.
(2) Chassaignac, Traitement des tumeurs hémorrhoïdales par l'écrasement li. néaire, 1858, in-8,
t DIS HÉMORRHOÏDES. 97 du tube intestinal, nous pensons que cette méthode est appelée à rendre des services.
h° L'incisior de la tumeur, au moyen d’une lanceite ou d’un bistouri, a suffi quelquefois pour amener la cure radicale. Mais c'est un procédé souvent infidèle et presque abandonné,
5° La résection. Elle consiste dans l’ablation d’une moitié de la tumeur avec des ciseaux ou un bistouri. Cctte opération expose aux hémorrhagies, laisse persister Îcs tumeurs ; elle est fréquemment suivie d’inflammation.
6° L'excision. Boyer la faisait de la manière Suivante : Au moyen d’un fil il embrochait chaque tumeur, lorsqu'elles étaient internes, de peur qu'après l’excision de la première les autres ne rentrassent immédiatement (cette précaution est inutile pour les hémorrhoïdes externes); puis, en tirant sur le fil, il coupait avec un bistouri les tumeurs, moins une que ce chirurgien conseillait de laisser, comme devant servir ultérieurement d’exutoire. Crainte de rétrécissement consécutif, il pratiquait une incision sur le sphincter. L'opération terminée, il tamponnait avec un gros bourdonnet et deux fils, entre lesquels il engageait de la charpie, et nouait, Les choses restaient en place pendant quatre jours ; un aide soutenait le tout avec sa main, de peur qu’un besoin impérieux de défécation ne vint déranger l'appareil.
Dupuytren procédait différemment. Il saisissait les tumeurs avec des pinces à larges nœuds, et excisait atec des ciseaux courbes sur le plat. Puis il portait un cautère rougi à blanc sur les surfaces saignantes, et laissait son malade sans autre précaution. Plus tard, il prévenait les rétrécissemens de l'anus et les accidens de pléthore à laide de moyens appropriés.
M. Velpeau ne tamponne ni ne brûle. 11 passe à travers la tumeur un assez grand nombre de fils, et après l’excision noue tous ces fils et réunit ainsi par première intention. La guérison est ainsi obtenue rapide et sans hémorrhagies.
Cette opération est facile, peu dangereuse, et sûre quant au résultat.
Avant de terminer l’histoire de la thérapeutique des hémorrhoïdes, nous devons dire un mot du fraitement préventif. On à conseillé, pour prévenir leur développement chez les personnes prédisposées, un régime doux, composé surtout de viandes blanches, de légumes et de fruits : peu d'efforts, surtout de défécation; de faire précéder chaque selle d’un lavement émollient, On prescrira encore des lotions froides ; un ou deux bains par semaine ; un lit peu moelleux, etc. Tous ces moyens peuvent d’ailleurs se résumer ainsi qu'il suil : éviter toute cause de congestion vers les parties inféricures de l'intestin, |
ARTICLE X,
Nous avons décrit, dans un des articles précédens, les rétrécissemens congénitaux de l’anus et du rectum. Nous nous occuperons ici de ceux qui peuvent survenir pendant le cours de la vie. Sans aucun doute, les chirurgiens sont appelés à traiter chez les adultes un certain nombre de rétrécissemens dont l’origine peut être rapportée à un vice de conformation et qui avaient échappé pendant longtemps, parce que, peu prononcés d’abord, ils ont augmenté avec l’âge ; mais cette espèce se trouve confondue avec les rétrécissemens acquis, que nous devons étudier dans cet article. :
Anatomie et physiologie pathologiques. — Le siége des rétrécissemens du rectum est extrêmement variable, le plus grand nombre cependant se rencontre dans la moitié inférieure de cet intestin. Sur 58 cas rassemblés par M. Perret (1}, et où le siége du rétrécissement est indiqué d’une manière précise, on trouve les résultats suivans :
& cas à partir de l’anus et remontant à des hauteurs variables dans l'intestin ;
82 cas au-dessous de 6 centimètres ;
à Cas à 6 centimètres ;
4 cas entre 6 et 9 centimètres;
h cas à 9 centimètres:
5 cas au-dessus de 9 centimètres :
5 cas à la jonction du rectum avec le côlon.
Nous verrons plus loin qu’il est possible d'expliquer cette différence de hauteur par l'étude des diverses causes des rétrécissemens.
Dans la presque totalité des cas, la coarctation est simple, c’est-à-dire ne porte que sur un point seulement de l'intestin ; ainsi, sur 59 cas, on n’en à rencontré que 4 où il existait plusieurs rétrécissemens. Sur une malade à laquelle nous avons donné nos soins à l'hôpital des cliniques il existait, à 3 centimètres de l'anus, un rétrécissement valvulaire constitué par une espèce de diaphragme membraneux à orifice très étroit, et plus profondément une autre valvule en forme de croissant; entre ces deux valvules l'intestin était rétréci et au-dessous de la valvule supérieure l'organe offrait encore des traces de coarctation. Dans ces deux points existait une hypertrophie des fibres musculaires ; car c’est ainsi que sont disposés ordinairement ces rétrécissemens. En effet, les ma-
(4) Perret, Essai sur les rétrécissenens du rectum dus à l’inflammation, Thèse, Paris, 1855, n° 321, p. 84,
eo
RÉTRÉCISSEMENS DE L'ANUS ET DU RECTUM. 99 tières s’accumulent au-dessus de l'obstacle, et par suite de l’effort que nécessite leur expulsion, la tunique musculaire prend un développement très considérable ; aussi trouve-t-on au-dessus du point réellement rétréci la tunique muqueuse de l'intestin Jisse, à l’état normal et tapissant la face interne d’une portion de rectuin, assez étroite, mobile, et qui pe diffère de la disposition normale que par l'épaisseur de ses tuniques.
L'étendue des rétrécissemens est également variable : les uns sont constitués par une simple valvule dont l'épaisseur est à peine de 4 millimètre, d’autres atteignent jusqu’à 9 centimètres de hauteur, On conçoit qu'entre ces limites extrêmes on trouve toutes sortes de degrés.
La forme de ces coarctations présente des différences très remarquables : tantôt il existe un repli membraneux percé dans son centre et qu’on ne pourrait mieux comparer qu’au diaphragme d’un instrument d'optique; tantôt il est constitué par un pelit cylindre qui peut acquérir jusqu’à 1 centimètre de hauteur ; d’autres fois c’est un repli valvulaire en forme de croissant, une ou plusieurs brides fibreuses transversales, etc.
Le calibre de l'intestin au niveau du rétrécissement est singulièrement modifié. Si la maladie est récente, le rétrécissement est à peine appréciable ; mais il est rare que l’on constate un état semblable. Quelquefois la coarctation est portée au point que l’on à de la peine à engager le petit doigt dans l’orifice rétréci, à y faire passer une sonde de moyen calibre; enfin elle peut être telle que l'intestin soit complétement oblitéré, comme par exemple le cas de Talma dont on conserve la pièce modelée en cire au musée Dupuytren, sous le n° 389 {1).
Les rétrécissemens du rectum sont souvent dus, ainsi que nous le verrons plus loin, à un travail inflammatoire développé, soit à la surface interne de l'intestin, soit dans l'épaisseur des tuniques du rectum, soit enfin en dehors de cet organe; aussi trouve-t-on que les coarctations sont produites dans ces cas par des produits plastiques qui déterminent des modifications en rapport avec le siége de l’inflammation, sa durée, son état de chronicité ou d’acuité. Lorsque l’inflammation a envahi seulement les tuniques externes de l'intestin, ainsi que M, Broca (2) en a observé un exemple, les tuniques du rectum, refoulées toutes par le produit plastique, forment la face interne du rétrécissement. Ce fait est assez Curieux pour que nous appelions un instant l'attention sur ce point: il est question d’une femme de cinquante ans portant une affection organique de l'utérus et chez laquelle cet organe avait contracté en ar-
(1) Houël, Manuel d'anatomie pathologique, pe 448. (2) Bulletins de la Sociélé anatomique, 1552, p. 49.
rière des adhérences avec le rectum; une sorte d’exsudation plastique s'était faite dans le bassin et il existait principalement deux traînées qui embrassaient le rectum en anneau et le resserraient en ce point. L’anus était perméable, mais à un décimètre au-dessus du sphincter on trouvait un rétrécissement valvulaire très marqué ; au-dessus une dilatation. Les faits de ce genre sont certainement les plus rares, le plus souvent les désordres sont beaucoup moins profonds; en général les altérations sont bornées à la membrane muqueuse.
Lorsque l’inflammation est diffuse, les produits plastiques organisés sur une large surface constituent des rétrécissemens très étendus. Estelle circonscrite au contraire, on trouve des coarctations d’une hauteur peu considérable et pour ainsi dire valvulaires.
Dans certains cas, il n’existe qu’un obstacle plus ou moins prononcé au cours des matières, le tissu de nouvelle formation est plus ou moins dur, pius où moins résistant ; d’autres fois il existe une véritable ulcération dont la cicatrisation, par suite de la rétraction du tissu inodulaire, pourra augmenter encore Je rétrécissement ; dans d’autres cas on trouve sur la portion rétrécie, et même au-dessus, des végétations plus ou moins considérables, des tumeurs dures résistantes dans lesquelles on a constaté des élémens fibro-plastiques, mais qui n’ont aucun des caractères propres au cancer.
Ainsi donc, les rétrécissemens peuvent être constitués par la transformation de la membrane muqueuse de l’intestin en tissu fibreux, et l'épaisseur de ce tissu peut être augmentée par l’hypertrophie fibreuse du tissu cellulaire sous-muqueux. Ce dernier est dur, inextensible, recouvert souvent par la membrane muqueuse dont on ne peut le séparer avec le scalpel.
Au-dessous du rétrécissement, la membrane muqueuse est rouge, couverte de pus ou de muco-pus; çà et là elle est boursouflée et forme des saillies mamelonnées de grosseur variable.
Au-dessus, la membrane interne de lintestin est injectée, érodée dans une plus ou moins grande étendue, l’épithélium et les couches les plus superficielles du derme muqueux sont détruits; quelquefois la couche glandulaire disparaît sous ce travail de destruction. L’ulcération s’observe dans une hauteur de 10 à 45 centimètres, souvent elle est régulière et se termine par un bord festonné (1).
L'hypertrophie de la tunique musculeuse n’est pas très rare : nous avons déjà exposé le mécanisme de cette altération qui augmente d’une manière notable l'étendue du rétrécissement.
(1) Gosselin, Rétrécissemens syphililiques du rectum (Archives générales de médecine, 5° série, t, IV, 1852, p. 667).
Nous n'avons pas à insister sur les modifications que peut présenter le canal intestinal chez les sujets affectés du rétrécissement du rectum : elles sont exactement les mêmes que celles que nous avons signalées en décrivant les hernies et les occlusions intestinales, c’est-à-dire qu’il y a augmentation du calibre de l’intestin au-dessus de Pobstacle.
Est-il besoin de décrire encore les lésions des organes circonvoisins lesquelles sont provoquées par le rétrécissement ; signalons seulement les hémorrhoïdes, les phlegmons de la fosse iliaque, les affections utérines, les fistules à l’anus, vésico-vaginales, recto-vaginales, etc.; mais un point sur lequel nous devons appeler Pattention, c’est l'espèce de paralysie de l’intestin rectum au-dessus du rétrécissement : il existe, en effet, un grande différence entre les rétrécissemens du rectum et ceux de l’urèthre. L’urèthre est un canal destiné uniquement à laisser passer l’urine ; le rectum, au contraire, a la triple fonction de recevoir les matières fécales, d'aider à leur expulsion par la contraction de ses tuniques, enfin de leur donner passage. Si donc il existe un rétrécissement de ce canal, les matières, au lieu de s’y accumuler, restent audessus de l'obstacle, et dilatent d’une manière fâcheuse la portion d’intestin située au-dessus du rétrécissement; la tumeur qui résulte de cette accumulation exerce sur la partie supérieure du rectum une compression qui rend l’évacuation encore plus difficile ; d’un autre côté, privées par leur état morbide de leurs facultés contractiles, les parois rectales ne peuvent réagir sur les fèces qui ne sont rejetées que parce qu’elles sont repoussées par les matières accumulées plus haut. Ilest facile de prévoir, d’après cet exposé, combien sont graves les rétrécissemens du rectum, qui, bien qu’incomplets, déterminent la rétention des matières stercorales ; on comprendra aussi facilement l’incontinence des matières fécales coïncidant avec un rétrécissement du rectum, et l’on se reudra compte de la difficulté d’obtenir la guérison, puisque, lorsque le rétrécissement sera vaincu à l’aide des moyens appropriés, on ne pourra que très rarement rendre à l'intestin ses propriétés contractiles,
S'ymptomatologie. — Au début, cette affection appelle rarement lattention des malades, ils éprouvent de la constipation dont on triomphe facilement à l’aide de lavemens ou de légers minoratifs; mais bientôt la constipation est plus difficile à vaincre, on observe des coliques passagères et des dérangemens de corps momentanés; les garde-robes sont irrégulières, les borborygmes fréquens, il existe une tension inaccoutumée dans le ventre. Cette tension varie beaucoup : dans un moment de la même journée, le ventre est plat, dans un autre il est dur, gonflé, sensible au toucher et même douloureux. Les matières fécales sortent avec beaucoup de difficulté, après des efforts considérables; elles sont effilées et aplaties comme des sangsues si elles sont un peu molles,
rondes et comme passées à la filière si elles sont dures. Cependant, si le rétrécissement a son siége un peu haut dans le rectum, les matières fécales peuvent encore se mouler et avoir la forme et le volume ordipaires ; alors elles sortent en boulettes ovoïdes plus où moins allongées. Dans ce dernier cas, si l’on introduit le doigt dans le rectum , on trouve une poche formée par Pintestin distendu par des matières fécales ; si l’on explore la fosse iliaque gauche, on y constate la présence d’une tumeur molle, constituée par les fèces.
L'irritation causée par l'accumulation des matières dans l'intestin provoque Ja sécrétion d’un mucus filant, glaireux, opaque, qui détermine de fréquens besoins d’aller à la garde-robe. Les lavemens pénètrent bien, mais ordinairement ils sortent avec difficulté, par portions, plusieurs fois dans la journée, et presque constamment sans résultat. Les eflorts que les malades sont toujours disposés à faire sur le vase n’aboutissent à rien : au contraire, les besoins deviennent d'autant plus impérieux que le malade se présente plus souvent pour les satisfaire ; alors ils dégénèrent presque toujours en épreintes qui fatiguent beaucoup et n’amènent que des matières glaireuses, parfois sanguinolentes. à
Plus le rétrécissement est considérable, plus les déjections alvines sont difficiles et douloureuses, aussi n'est-il pas rare de voir dans ces circonstances le visage se congestionner, des hernies, des hémoptysies survenir sous l'influence des efforts; on a constaté un tremblement nerveux, des syncopes, suivant l'expulsion des matières, aussi les malades se priventils d’alimens afin d'échapper aux tortures que détermine l'expulsion des fèces.
Enfin, dans les cas de rétention complète ou presque complète des matières fécales, on voit survenir tous les accidens propres aux occlusions intestinales : c’est alors que l’on constate la péritonite, la rupture de l'intestin, etc., etc.
Il n’est pas rare, lorsque la constipation a duré pendant un certain temps, de voir survenir de la diarrhée ; il arrive comme une débâcle, les malades sont soulagés, mais les accidens se reproduisent, car à cette diarrhée ne tarde pas à succéder une constipation plus opiniâtre que la précédente.
Les rétrécissemens du rectum s’accompagnent des symptômes génévaux suivants : Les malades sont ordinairement pâles : ils ont perdu leur embonpoint; la langue est ordinairement sale, blanche , saburrale ; ils n’ont point d’appétit; ils ne présentent pas encore cette teinte jaunepaille du visage qui annonce une affection organique grave, mais ils ont les yeux bouffis et un air de souffrance particulier.
Les symptômes que nous venons d'exposer ne suffisent pas à eux
RÉTRÉCISSEMENS DE L’ANUS ET DU RECTUM. 405 seuls pour constater l'existence des rétrécissemens du rectum, il est nécessaire de procéder à l'exploration de Fintestin.
Nous dirons peu de choses des injections et de l'application du spéculum. Le premier moyen permet peut-être de constater l’existence d’une dilatation au-dessous du rétrécissement, et d’un obstacle à une certaine hauteur, mais 1l n'indique en aucune façon la nature de cet obstacle qui peut être dû à une cause autre qu’une coarctation de l'intestin.
Le spéculum, dont lapplication est très douloureuse, fait connaître tout au plus l’état du tube digestif au-dessous du point rétréci ; il permet quelquefois de constater le siége du rétrécissement lorsqu'il n’est pas trop élevé, mais là se borne son action. Ces deux moyens ne présentent donc pas un très haut degré d'utilité.
L’exploration à l’aide des instrumens peut rendre des services plus réels. Les sondes permettent de préciser la hauteur du rétrécissement, car l’opérateur sent, au niveau de lobstacle, une résistance qui lui indique le siége de la coarctation ; mais là se borne leur utilité : en effet, les bougies à empreintes, que l’on a cru pouvoir employer pour connaître ja forme et l’étendue des rétrécissemens, ne peuvent fournir que des données incertaines ; car, en raison de la mollesse de la cire, l'empreinte s’efface au moment où l'instrument franchit le muscle sphincter anal.
M. Laugier à proposé, pour reconnaître la hauteur et l'étendue du rétrécissement, le moyen suivant : « I] introduit une sonde d’un moyen calibre, munie à son extrémité d’un pelit sac en peau de baudruche, pouvantacquérir par l'insufflation 15 à 18 lignes de diamètre ; cette extrémité el le petit sac traversent facilement le rétrécissement à cause de la flexibilité de ja sonde. Lorsqu'il est dépassé d'environ 2 pouces, on insuffle par l'extrémité libre de la sonde le sac de baudruche, et en y retenant l'air on exerce sur la sonde une traction légère pour la retirer. Elle est arrêtée dans ce mouvement par le sac de baudruche distendu. On conçoit alors que la distance de l’orifice inférieur du rétrécissement à l'anus étant connue et mesurée à l’aide d’une sonde pareillement graduée, la différence de longueur, à partir de lanus, entre celui-ci et le rétrécissement d’une part, et de l’autre le même orifice et le point d’attache du sac de baudruche, sera la longueur du rétrécissement (1). »
Pour constater l’étendue du rétrécissement, nous avons employé avec succès l'instrument que M. Pajot à imaginé pour détacher le placenta. On l’introduit comme une sonde droite, et quand la partie articulée a franchi l'obstacle , on la plie de manière à lui faire faire un angle droit avec la Uge; en même temps un doigt placé dans le
(1) Diclionnaire de médecine en 30 vol., t, XXVII, p, 299.
vagin permet au chirurgien d'apprécier lépaisseur du rétrécissement, Mais le meilleur mode d'exploration est, sans contredit, le toucher rcctal : il permet de constater l’état de la membrane muqueuse du rectum, de préciser le siége, le degré de la coarctation et la résistance qu’elle peut offrir. Malheureusement il est un certain nombre de cas qui ne sauraient être explorés par ce moyen, c’est lorsque la hauteur du rétrécissement est trop considérable pour que le doigt puisse les atteindre : on est alors obligé d’avoir recours aux procédés que nous avons indiqués plus haut, |
Nous n'insistons pas ici sur les règles du toucher rectal et sur les moyens de le rendre plus utile, ce mode d’exploration sera indiqué d’une manière plus complète en décrivant le cancer du rectum.
La marche, la durée etla terminaison des rétrécissemens du rectum sont variables, quelquefois la maladie parcourt toutes ses phases avec une très grande rapidité; dans ces circonstances, le rétrécissement est provoqué par une affection aignë qui tantôt fait succomber le malade, tantôt ‘disparaît en laissant le rétrécissement. |
Mais, dans l'immense majorité des cas, cette affection est essentiellement chronique, souvent même les malades ne consultent le chirurgien que longtemps après Je début de la maladie.
Il est excessivement rare que dans ce cas la maladie guérisse spontanément ; la guérison radicale est même fort rare avec les secours de l’art, à cause de la résistance que le tissu cellulaire induré et le tissu inodulaire opposent aux moyens de traitement, aussi est-on presque toujours contraint de prolonger pendant un temps fort long les soins à donner aux malades afin de prévenir le retour de la coarctation que l’on aura fait céder.
Pronostic. — Le pronostic des rétrécissemens est grave, en ce sens que l’on peut rarement compter sur la cure radicale. Toute chose égale d’ailleurs, on peut dire que les rétrécissemens causés par l’inflammation de la membrane muqueuse du rectum, et qui datent de peu de Lemps, sont ceux qui offrent le moins de gravité; que les rétrécissemens fibreux valvulaires ne sont pas fort graves par eux-mêmes, mais nécessitent un traitement presque continuel; et qu’enfin ceux qui sont compliqués d’ulcérations de la membrane muqueuse au-dessus et audessous du rétrécissement sont ceux qui présentent le plus de danger, non-seulement à cause de la coarctation elle-même, mais encore à cause du retentissement dela maladie sur la santé générale.
Étiologie. — Si on cherche à déterminer les causes qui peuvent rétrécir le rectum, on voit qu'elles sont très nombreuses et très variées : ainsi toutes les affections organiques de l’intestin peuvent déterminer le rétrécissement, tels sont les cancers, les polypes, etc. : mais ce ne
RÉTRÉCISSEMENS DE L'ANUS ET DU RECTUM. 105 sont pas là, à proprement parler, des rétrécissemens ; la diminution du calibre de lintestin n’est, en effets qu’un des symptômes. d’une affection qui nécessite des soins spéciaux, nous n’avons donc pas à nous y arrêter.
Nous dirons la même chose des rétrécissemens produits par la pression que les tumeurs développées dans le bassin et dans les organes environnans exercent sur l'extrémité inférieure de l'intestin. Nous n'avons donc à nous occuper que des rétrécissemens proprement dits.
La cause la plus fréquente des rétrécissemens du rectum est, sans contredit, l’inflammation de cet intestin, que cette inflammation soit bornée à la membrane muqueuse, qu’elle ait envahi toute la paroi du rectum, qu’elle se montre dans le voisinage de cet intestin. L’ulcération de Ja membrane muqueuse peut être cause de rétrécissemens; on a vu des cas de dysentérie chronique être suivis de rétrécissemens. Ainsi donc toutes les causes susceptibles de provoquer cette inflammation sont réellement cause d’une coarctation du rectum : tels sont le prolapsus du rectum, les hémorrhoïdes, les contusions violentes de la région périnéale ; ilen est de mêine de l'introduction de corps étrangers, de la pédérastie, etc.
La syphilis a été, avec raison, considérée comme cause de rétrécissement du rectum. Dans un remarquable mémoire sur les réfrécissemens syplalitiques du rectum que nous avons cité plus haut, M. Gosselin insiste sur cette cause de rétrécissemens ; mais nous devons faire remarquer que dans les faits rapportés dans ce travail, la maladie n’est pas due à la diathèse syphilitique, qu’elle n’est pas provoquée par une syphilis constitutionnelle, mais qu’elle est la conséquence ou d’une blennorrhagie anale, ou d’un chancre développé à l'anus ou dans l'intérieur du rectum, ou même dans le voisinage de l'intestin, et qu’enfin l’inflammation provoquée par l’affection syphilitique a été la cause du rétrécissement. S'il en est toujours ainsi, nous ne pensons pas que dans ces circonstances on doive conserver sa dénomination de réfrécissement syphilitique, puisque le rétrécissement est une conséquence et non une manifestation de la syphilis, qu’il n’est en aucune facon modifié par Île traitement spécifique, et qu’il nécessite, au contraire, les mêmes soins que les rétrécissemens inflammatoires.
Diagnostic. — À l'aide des symptômes que nous venons d’exposer, il est difficile de confondre un rétrécissement du rectum avec une autre affection. Les hémorrhoïdes, les affections cancéreuses et les polypes du rectum se présentent avec des caractères qui leur sont propres et qui manquent dans les rétrécissemens. Cependant, lorsque le siége de la coarctation est tellement élevé qu’on ne puisse l’atteindre avec le doigt, ou qu'il ne puisse être qu'imparfaitement exploré à l’aide des moyens que
nous avons conseillés plus haut, le chirurgien peut rester dans le doute, il peut croire à une constipation opiniâtre, à l'existence d’une tumeur Stercorale ; mais le plus souvent l’ensemble des symptômes et les anté- Cédens des malades le mettront sur la voie. |
Traitement. — Le traitement des rétrécissemens du rectum est palliatif où curatif.
Les évacuations sanguines, les purgatifs, les bains, les lavemens émolliens et purgatifs, les douches ascendantes, ont été conseillés et sont utiles, sinon pour guérir les rétrécissemens, du moins pour soulager les malades. Le galvanisme et la belladone peuvent dans le même but être employés avec succès.
Mais tous ces moyens ne sont que palliatifs, le plus souvent la nature des accidens force à recourir à une médication plus énergique.
La dilatation, l’encision, la cauférisation, sont les procédés dont on devra attendre le plus de succès. Quant à l’'extirpation, elle ne sera pratiquée que pour des dégénérescences cancéreuses du rectum ; enfin, si le rétrécissement était complet et inaccessible aux instrumens, si la vie du malade était en grand danger, on pratiquerait un anus artificiel. |
Dilatation.— Lorsque le rétrécissement est simple, qu’il est acces- Sible au doigt, l’usage d’une mèche de charpie en permanence ou conservée la nuit seulement, et dont on augmente graduellement le volume, soulage prompteément et guérit même en peu de temps ; seulement, on est obligé de revenir de temps en temps à ces applications, vu la tendance du mal à se reproduire. On rend l'usage des mèches plus efficace, en les enduisant d’un mélange de cinq parties de cérat et d’une partie d'extrait de belladone. 11 va sans dire qu'on doit joindre à ce moyen les remèdes généraux que nous venons d'indiquer,
L'usage de la mèche exige quelques précautions: ainsi, il ne faut pas s’en servir tant que les parties sont enflammées, douloureuses ; son volume doit être plutôt petit que gros d’abord : on en suspendra l'usage et l’on ne s’en servira que momentanément, si sa présence détermine une irritation trop vive. Lorsque cependant la mèche est bien tolérée, oi peut en augmenter promptement le volume; il est même des cas dans lesquels il est permis de faire une dilatation forcée. Sir À. Cooper a, dans plusieurs cas fort graves, dilaté instantanément l'intestin à l'aide d’une teneite à cystotomie, et guéri en peu de temps la maladie.
On peut, comme nous l’avons déjà fait, obtenir la dilatation de Ja partie rétrécie par un procédé semblable à celui que nous avons conseillé pour guérir la fissure à l'anus : le malade est soumis aux ibhalations de chloroforme, puis les doigts sont introduits profondément dans le rétré-
RÉTRÉCISSEMENS DE L’ANUS ET DU RECTUM. 107 cissement, et là on déchire les tissus. Quelquefois leur résistance est telle que l’on est obligé de recourir à un instrument, à un petit spéculum rectal, à une tenette, comme l’a fait A. Cooper. Mais cette opération ne suffit pas pour amener la guérison, en effet, on a obtenu une rupture mais non un écartement des tissus, et une cicatrice peut opérer la réunion et reproduire la maladie.
Pour prévenir cet accident, nous conseillons un appareil de caoutchouc introduit dans le rectum à l’aide d’un mandrin, et lorsqu'il a été placé dans une position convenable on le remplit d'air. Par ce moyen, les parties sont maintenues dans un état de distension convenable jusqu’à la cicatrisation des parties déchirées par la dilatation.
On à aussi proposé, à la place de la mèche dilatante, des bougies, des sondes, des dilatateurs métalliques en toile, en baudruche, etc. ; mais ces moyens ont rarement été préférés à la mèche ordinaire, qu’on modifie à volonté selon les exigences de la maladie.
M. Costallat à imaginé un instrument dilatant fort ingénieux, que le défaut d'espace ne nous permet pas de décrire ici; nous renvoyons les lecteurs à son mémoire {4).
« On introduit les mèches, dit Tanchou, à l’aide d'un porte-mèche imaginé par Desault. Trop souvent on tâtonne avant d’enfiler le rétrécissement, à moins qu’il ne soit très bas; cet inconvénient m'a fait imaginer de faire passer par une petite canule qui sert de porte-mèche, et qu’on laisse en permanence pour l’échappement des gaz, un fil d'argent muni d’une petite boule à son extrémité, qui m’a servi comme d'un stylet pour franchir l'obstacle avant de chercher à y faire pénétrer la mèche. Ce moyen, qui m'a constamment réussi, est d’un effet sûr (2). »
Si le rétrécissement était tellement considérable, qu’une mèche, même très petite, ne pût le franchir, il ne faudrait pas persister, car toute violence, petite en apparence, pourrait dans Ge cas exposer le malade à des accidens fâcheux. Dupuytren avait pour pratique, dans ces circonstances, de porter la mèche jusqu’au rétrécissement et &e ly arrêter, sans chercher à le franchir de force. IL se fait un dégorgement des parties par l’écoulement que la présence de la mèche excite, et le lendemain ou les jours suivans la voie se trouve assez large pour donner libre passage au corps dilatant. Dupuytren suivait d’ailleurs la même pratique que pour les coarctations insurmontables de l’urèthre.
Cautérisation. — On à proposé de cautériser le rétrécissement à
(1) Costallat, Essai sur un nouveau mode de dilatation principalement applicable aux rétrécissemens du rectum. Paris, 1834.
(2) Tanchou, Trailé des rétrécissemens du canal de l’urèthre et de l'intestin rectum, Paris, 1835, in-8, p. 204,
l'aide du nitrate d'argent porté avec des instrumens appropriés, comme on le fait pour les rétrécissemens de l'urèthre. Ce moyen, appliqué avec intelligence, pourrait modifier heureusement Ja maladie et rendre plus efficace la dilatation. Jusqu'ici cependant on n’a pas fait assez de tentatives pour apprécier convenablement une pareille ressource.
Incision. — On à attaqué le rétrécissement par l’incision, surtout en Angleterre. Stafford, de Londres, entre autres, a publié en 1838 deux Cas remarquables de cette opération. Dans le premier cas, le rétrécissement existait à 2 pouces et demi de l'anus depuis neuf ans; la coarctation était indurée et admettait à peine le passage d’une bougie n° 42. Le chirurgien l’a incisé d’avant en arrière vers le sacrum, à l’aide d’un bistouri particulier; après l’incision le doigt médius a Pu passer : à peine quelques gouttes de sang se sont écoulées, et le malade à été fort soulagé, Les choses sont bien allées pendant trois semaines, lorsque le malade a été saisi d'érysipèle à la face, dont il est mort, À l’autopsie, on à trouvé que tout le tube intestinal était malade par suite du rétrécissement, mais ila été évident que l’incision avait produit une grande amélioration, et que le malade aurait guéri complétement sans l'affection étrangère qui l’a enlevé. Dans l’autre cas, il a divisé de la même manière deux rétrécissemens, dont l’un admettait à peine une bougie n° 10. Une légère hémorrhagie a eu lieu: deux heures après, le malade à rendu une garde-robe copieuse et très fétide : pendant trois jours, il a eu une diarrhée abondante qui l’a grandement sonlagé ; il à fini par guérir complétement. ;
Ges deux faits ayant été présentés à la Société médico-chirurgicale de Londres, Hawkins à déclaré que ce mode de traitement est en usage depuis vingt ans à l'hôpital Saint-George : « Nous nous en servons, dit-il, dans les cas exceptionnels qui résistent aux médicamens ordinaires, et surtout lorsque la coarctation présente un bourrelet étroit, Je l'ai moi-même employé deux fois. Nous nous servons pour cette Opération du bistouri herniaire de sir A. Cooper, que nous employons comme dans le débridement des hernies. Après l'incision, nous avons recours à l’usage des sondes dilatantes, ct Ja guérison à presque tou- Jours lieu (1). »
L'incision du rétrécissement est un bon moyen lorsque l'obstacle ne présente pas une épaisseur considérable ; cette méthode nous a parfaitement réussi chez une malade que nous avons eu à soigner à l'hôpital des Cliniques. Il était, chez elle, facile de conduire sur la pulpe da doigt un bistouri boutonné, et de faire, à droite et à gauche, de petites incisions. Cette opération donne rarement lieu à uu écoulement de sang
(1) The Lancet, 1838.
DILATATION DE L'ANUS ET DU RECTUM. 109 considérable. Rien de plus facile, en effet, que de reconnaître les artères du rectum, si elles sont assez volumineuses pour donner lieu à des hémorrbagies; on peut généralement fes sentir avec le doigt : personne ne peut s’y tromper.
Il n’est pas aussi facile qu’on pourrait se l’imaginer de pratiquer des incisions sur un tissu aussi mobile que le rectum, le bistouri ne le pénètre pas. Cependant, lorsque l'ouverture est assez élargie pour introduire l'extrémité du doigt et soutenir la lame de l'instrument, toutes les difficultés cessent.
Nous n’avons pas à nous arrêter sur l’exéirpation du rectum et sur l'établissement d'un anus artificiel ; ces ressources extrêmes, qui ne peuvent être appliquées que quand Île rétrécissement est extrêmement étroit et incoercible, ont trouvé place dans les paragraphes où nous avons traité des vices de conformation de l'anus et du rectum, et dans celui qui est consacré au cancer du rectum.
ARTICLE XI
Les dilatations de l'anus sont rares ; on les voit, dans la plupart des cas, survenir à la suite d’habitudes honteuses : dans ce cas, l’orifice anal est considérablement élargi, il est enfoncé, disposé en entonnoir.
D'autres fois la dilatation est consécutive à une affection du rectum : des polypes, des tumeurs hémorrhoïdales, le prolapsus du rectum, les opérations pratiquées sur l'extrémité inférieure de l'intestin, peuvent produire laffection qui nous occupe. |
Il est, en général, assez facile de distinguer la dilatation qui tient à ces sortes de causes, de celles qui sont le fait de la pédérastie : dans ces cas, en effet, l'anus est irrégulier, quelquefois saillant, quelquefois enfoncé, mais jamais il ne présente cette disposition infundibuliforme que nous avons signalée plus haut.
Les accidens qui résultent de la dilatation de l’anus sont l’incontinence des matières fécales et la chute du rectum ; il est inutile d’insister sur le mécanisme de ces symptômes, on comprend comment le défaut d'action du muscle sphincter anal laisse les matières accumulées dans le rectum s’écouler librement au dehors.
Le rectum présente quelquefois au-dessus du muscle sphincter des dilatations considérables ; nous n’avons pas à nous arrêter sur cette affection qui est la conséquence d’autres maladies que nous avons déjà étudiées. Nous avons vu comment le rectum était dilaté dans la fissure à l'anus, et comment, à l’aide des lavemens de ratanhia, M. ‘Trousseau espérait lui rendre son ressort ; nous avons étudié, avec les rétrécisse-
mens du rectum, les dilatations qui se rencontrent si fréquemment au-dessus de ? nn et noùs avons examiné le rôle ques cette disposition anatomique jouait dans cette maladie.
La dilatation de l’anus est un accident grave qui résiste souvent aux moyens chirurgicaux les mieux combinés.
Après avoir fait cesser la cause de la dilatation, on appliquera sur la région anale des préparations siyptiques el astringentes; si ces moyens sont insuffisans, on excisera quelques plis rayonnés de l'anus, ou on pratiquera la cautérisation assez profondément pour que le travail de circatrisation puisse produire sur l’orifice du rectum une con. striction Suflisante.
S'il existe une paralysie du sphincter, on pourra peut-être lui rendre une partie de son énergie à l’aide de la cautérisation, de la strychnine, de l'électricité, employées comme nous l'avons exposé en décrivant le prolapsus de la membrane muqueuse du rectum.
ARTICLE JXEE,
La paralysie du rectum tient, soit à une altération du système nerveux, Soit à un défaut de contraction des fibres musculaires, La première espèce peut se rencontrer à toutes les époques de la vie, à Ja suite de lésions de la moeile épinière ou de ses enveloppes; elle peut être déterminée par le développement de tumeurs dans le canal rachidien ou sur le trajet des nerfs qui vont se rendre à la partie inférieure de l’intestin. La seconde espèce se rencontre surtout chez les vieillards, dont les fibres musculaires ne possèdent plus une contractilité suffisante pour chasser les matières fécales qui ont distendu outre mesure cette portion de l'intestin.
Lorsque les matières sont endurcies elles séjournent dans le rectum, le distendent, le col de ia vessie est comprimé et les urines ne peuvent plus être évacuées; si au contraire les fèces sont liquides, elles sortent involontairement à la moindre contraction du diaphragme et des muscles abdominaux.
Si l’on introduit le doigt dans le rectum, cet intestin se laisse facilement distendre : le sphincter n’apporte aucune résistance : quelquefois cependant le sphincier externe a conservé sa contractilité, et les matières s'accumulent en quantité très considérable au-dessus de ce muscle.
Foute la gravité de cette maladie réside dans la cause qui l’a produite; elle est des plus sérieuses quand le rectum ne peut reprendre ses fonctions ; on à même observé des cas de rupture de l'intestin distendu par les matières fécales.
POLYPES DU RECTUM. al tr
Le traitement consiste à combattre la cause de la maladie, mais Ja thérapeutique est souvent impuissante; aussi dans beaucoup de cas le rôle du chirurgien est-il souvent borné à empêcher l'accumulation des matières, | ;
Si le défaut de contractilité des tuniques du rectum s’oppose à l’expulsion des matières, on pourra avoir recours aux lavemens huileux, purgatifs, et empêcher par ces moyens les matières de s’accumuler de nouveau.
S'il existe une paralvsie complète, il faut retirer la matière contenue dans l’intestin, soit avec le doigt recourbé en crochet, soit avec une longue curette, ainsi que nous l'avons dit en décrivant les corps étran= sers du rectum,
ARTICLE KIEX.
