PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN

gien ne peut, dans la plupart des cas, que soupçonner la nature de Ja maladie ; cependant la régularité des douleurs, lear disparition dès que le flux cataménial apparaît, la dilatation des veines des grandes lèvres, doivent établir de fortes présomptions.

Pronostic.— Il est assez grave, d’abord parce qu’on ne peut diriger contre cette maladie un traitement capable de la faire disparaître, puis à cause des douleurs qu’elle provoque et des accidens qui peuvent en être la conséquence, tels sont, par exemple, la rupture d’une des tumeurs variqueuses et un épanchement sanguin dans le bassin.

Traitement. — Le traitement sera simplement palliatif : la malade sera, au moment où les règles approchent, couchée dans la position horizontale ; si les douleurs sont très vives, peut-être pourra-t-on les diminuer par l'emploi des réfrigérans appliqués sur la région hygogas-. trique, à la partie interne des cuisses. La constipation sera soigneusement évitée ; ilen sera de même des causes qui peuvent amener l’afflux du sang vers les parties sexuelles.

ARTICLE ZI

Phlegmon péri-utérin.

On désigne sous ce nom l’inflammation du tissu cellulaire du petit bassin et des ligamens larges,

Cette affection n’est connue que depuis peu d'années, et, malgré les travaux importans dont elle a été l’objet, elle est encore entourée de beaucoup d’obscurité. Récamier paraît avoir des premiers appelé Pattention sur le phlegmon: péri-utérin et avoir formulé un traitement propre à le combattre; ses idées ont été reproduites par M, Bourdon, dans un très intéressant mémoire sur les tumeurs du petit bassin. MM. Nonat et Aran, dans leurs leçons à l'hôpital Cochin et à l'hôpital Saint-Antoine, ont étudié avec soin cette affection, qui a été l'objet d’un travail fort important, publié par M. Gallard (1) ; enfin, dans ces temps derniers, MM. Berautz et Goupil (2) ont repris cette question; loin de regarder le phlegmon péri-utérin comme une affection spéciale, ils le considèrent comme une péritonite partielle, limitée au cul-desac utéro-rectal. Le peu d’abondance du tissu cellulaire de la face postérieure de l’utérus, les signes anatomiques de la péritonite partielle,

(1) Gallard, De l’inflammation du lissu cellulaire qui environne la matrice, ow du phlegmon péri-utérin. Thèse. Paris, 4855, 29 janvier. (2) Archives générales de médecine, 1855.

seuls constatés à l’autopsie, leur ont fait adopter cette conclusion : ils n'admettent à titre de phlegmons péri-utérins que les abcès des ligamens larges. .

Anatomie pathologique. — L'inflammation qui nous occupe est limitée ou diffuse; elle se montre principalement dans le tissu cellulaire des ligamens larges, puis dans celui qui sépare la face postérieure de l’utérus de la face antérieure du rectum; on l’a vue cependant s’étendre davantage, etmême envahir les fosses iliaques.

Il est excessivement rare que l'on ait l’occasion d’étudier anatomiquement cette affection à son début ; ce n’est que pendant la seconde période que les malades succombent. À cette époque on trouve du pus infiltré ou réuni en collections plus ou moins nombreuses dans le tissu cellulaire de la région ; ces collections varient quant à leur forme et à leur étendue ; elles font en général saillie dans la direction des organes creux qui les avoisinent, vers le rectum, le vagin, la vessie, l’utérus, et si l’on réfléchit que ces points sont souvent assez éloignés du siége primitif de l’abcès, on ne sera pas étonné de trouver, lorsque ces foyers se feront jour au dehors, des trajets fistuleux et des clapiers très étendus.

Cette inflammation n’est pas toujours limitée au tissu cellulaire, le péritoine, l'utérus, les trompes, les ovaires, participent fort souvent au travail phlegmasique.

Symptomatalogie. — Cette affection se montre quelquefois tout à coup avec une certaine intensité; on observe un mouvement fébrile assez intense, accélération du pouls, frissons, douleurs vives dans le petit bassin ; d’autres fois elle se développe avec lenteur, ce n’est qu'au bout d’un certain temps que les accidens se manifestent.

Les malades accusent une douleur souvent très vive, avec sensation de gêne, de pesanteur dans le petit bassin, et surtout à la région hypogastrique ; cette douleur s’irradie dans les régions lombaire, inguinale, et augmente par la marche et par toute espèce d'effort.

Lorsque le ligament large est envahi, on observe dans la fosse illaque une tumeur douloureuse à la pression ; d’ailicurs, quel que soit le siége de l’inflammation, toute pression exercée sur la région hypogastrique exaspère les souffrances. Le doigt introduit dans le vagin constate une augmentation dans la température, l'immobilité de l’atérus et de son col, et une induration plus où moins prononcée ; si on cherche à imprimer des mouvemens à la matrice, on cause quelquefois des douleurs très aiguës; le toucher rectal donne des sensations analogues.

Le pouls est accéléré, la peau chaude, la soif vive, la langue sabur= rale, l'appétit nul; souvent il existe des vomissemens. Les envies d’uriner sont plus fréquentes; la miction provoque des douleurs assez

PHLEGMON PÉRI-UTÉRIN. 138 intenses; enlin, on observe une constipation souvent très opiniâtre. Bientôt les douleurs sont continues, plus sourdes, deviennent de temps en temps lancinantes, de petits frissons irréguliers se montrent plusieurs fois pendant le jour et principalement le soir. Si on palpe la région abdominale, ou si on introduit un doigt dans le vagin, ou dans le rectum, on sent une tumeur molle, fluctuante ; ce dernier signe manque lorsque le pus est à l'état d'infiltration ; on constate seulement alors une espèce d’empâtement, de ramollissement. Dans quelques cas, la collection purulente, entourée de tissus indurés, ne peut être perçue. Au bout d’un temps dont on ne peut exactement préciser la durée, le pus se fait jour au dehors, soit en perforant la peau : au niveau des grandes lèvres, à la partie supérieure de la cuisse, sur la paroi abdominale dans le voisinage de la région inguino-crurale ou dans la fosse iliaque, soit à travers le vagin, la vessie, le rectum, etc, Il n’est pas très rare de voir s'ouvrir ces collections purulentes dans plusieurs points à la fois, tantôt par des orifices assez larges, tantôt par des pertuis extrêmement étroits.

Lorsque l'ouverture est assez large pour permettre l'écoulement facile du pus, les symptômes généraux perdent de leur gravité; dans quelques cas même l'écoulement purulent diminue progressivement, finit par se tarir, et le foyer se cicatrise complétement ; mais la guérison se fait quelquefois longtemps attendre, tantôt la suppuration se prolonge indéfiniment, et il n’est pas rare de voir des malades succomber à l'épuisement, à l'infection putride ; tantôt on observe des exacerbations plus ou moins fréquentes; tantôt les ouvertures de communication se ferment, et toute la série des accidens que nous avons énumérés plus haut se reproduit avec une nouvelle intensité. On possède quelques observations de foyers ouverts dans le péritoine : on comprend toute la gravité d’un semblable accident; il se développe une péritonite mortelle,

La suppuration n’est pas la terminaison obligée des pblegmons périutérins, il n’est pas rare d'observer la résolution; d'après M. Gallard elle a été constatée 27 fois sur 53 malades. Ce mode de terminaison serait assez fréauent lorsque le phlegmon n’est pas consécutif à un accouchement; il est beaucoup plus rare à la suite de l’état puerpéra!l., Dans quelques cas, la maladie se termine par induration ; les symptômes alors s’'amendent graduellement, mais les tissus, primitivement affectés, conservent une dureté insolite ; quelquefois, ainsi que l’a observé M. Gosselin, linduration, au lieu de se faire en masse, a lieu par noyaux isolés.

Étiologie. — Le phlegmon péri-utérin se montre dans deux circonétances essentiellement différentes, savoir : 1° hors de l'état puerpéral, 93e à Ja suite de couches. Dans le premier cas, il se développe quelquefois spontanément, mais le plus souvent on l'observe à la suite d'une

75h AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME.

inflammation aiguë ou chronique de l’utéras ou de son col, d’une péritonite partielle, et quelquefois d’une vaginite subaigné ; les excès de coït, la Suppression du flux menstruel, ont été regardés comme pouvant déterminer linflammation dont il est ici question. Les injections irritantes et caustiques dans le vagin, et surtoui dans la cavité utérine, la présence de corps étrangers, de pessaire par exemple, sont encore signalés comme causes de phlegmon péri-utérin.

Nous avons dit que cette affection se montrait à la suite d’un accouchement : cet accident est loin d’êtré rare, mais il ne se développe pas toujours à la même époque; tantôt le phlegmon se manifeste deux ou trois jours après la parturition : däns d’autres cas, ce n’est que deux ou trois semaines après que les accidens apparaissent. Sous l'influence de quelles causes le phlegmon péri-utérin se montre-t-il à la suite de l’accouche. meut ? On a invoqué la longueur et la difficulté du travail, les fésions traumatiques produites par les manœuvres obstétricales, l’indogilité des malades qui se lèvent trop 1ôt ou se livrent à des travaux trop pénibles. Les manœuvres faites pour déterminer l'avortement sont souvent cause de linflammation du tissu cellulaire du petit bassin.

Diagnostic. — 11 est souvent extrêmement difficile. La métrite aiguë et chronique, linflamtmation des ovaires sont fort souvent confondues avec le phlegmon péri-utérin à sa première période ; le siége de la douleur ne peut fournir que des indications vagues : l’inmobilité de l'utérus, qui appartient au phlegmon, peut exister avec l’inflammation de cet crgane. Arrivé à la période de suppuration, le phlegmon périutérin ne peut plus être confondu avec les affections que nous venons de nommer, mais il faut se rappeler que l'hémaiocèle péri-utérine est aussi caractérisée une tumeur fluctuante dans le peut lassin; la nature des accidens et surtout la marche de la maladie mettront d’ailleurs facilement sur la voie.

Pronostic. — Le phlegmon péri-utérin est une affection grave : d’abord il est excessivement rare que la maladie ne se prolonge pas pendant uu temps fort long, de plus elle présente souvent des récidives et des rechutes qui mettent chaque fois les malades en danger. M. Gallard a beaucoup insisté sur ce point; il a montré que dans presque la moitié des cas, il y avait eu des rechutes, et même, chez les trente malades qui avaient guéri après une seule attaque, il y en avait treize où Ja résolution n’était pas complète et qui, par conséquent, n'étaient pas à l'abri de récidives.

Toutes choses égales d’ailleurs, ou peut dire que le phlegmon périutérin qui se développe en dehors de Pétat puerpéral est moins grave que celui qui se montre dans Lesconditions opposées : Ja résolution est, nous l’avons dit, beaucoup plus fréquente,

Le siége de l'ouverture spontanée de l’abcès doit entrer en ligne de compte pour le pronostic de cette affection : ainsi l’ouverture par le rectum ou le vagin est moins grave que celle qui a lieu par la vessie ou l'utérus; l'étendue du trajet fistuleux rend facilement compte de la gravité des phlegmons qui se font jour à travers les tégumens.

Traitement. — Au début, on aura recours aux antiphlogistiques; les saignées générales sont indiquées lorsque l’inflammation est très aiguë ; mais les applications de sangsues à l’hypogasire, au périnée, au niveau des fosses iliaques, paraissent surtout devoir être conseillées pour combattre non-seulement l’inflammation primitive, mais encore les exacerbations qui sont si fréquentes pendant le cours de la maladie. M. Aran a conseillé les applications de sangsues sur le col utérin, lorsque cet organe est tout à fait sain. Des bains prolongés et fréquemment renouvelés, les bains de siége, des applications émollientes, les onctions avec l'ongnent napolitain compléteront le traitement. Les purgatifs combattront la constipation et pourront quelquefois déterminer une dérivation utile. Les vésicatoires volans, liodure de potassium à l’intérieur et en onction sur le ventre, ont été encore conseillés contre cette affection.

Lorsque le pus est formé, convient-il d'ouvrir le foyer purulent ? Quelques praticiens ont blâmé cette pratique, mais nous pensons qu'il vaut mieux ouvrir une issue suffisante au pus dans un endroit favorable à son écoulement que d’attendre que la suppuration ait produit des désordres très étendus et même l'épanchement dans le péritoine. Que peut-on gagner à attendre? absolument rien: on ne possède pas d'observation d'absorption de foyer purulent de cette nature ; nous pensons donc que, s'il ne faut pas se hâter d'ouvrir les phlegmons périutérins, ilest d’une sage pratique de donner issue au pus lorsque la fluctuation est incontestable, et que l’incision peut être faite dans un point parfaitement déclive.

Si la suppuration se prolongeait et si surtout le pus devenait sanieux, fétide, il serait indiqué de faire des injections iodées afin de prévenir, s’il est possible, les accidens d'intoxication putride.

ARTICLE XII

Les maladies de l’utérus sont extrêmement variées; il en est un assez grand nombre qui sont tout aussi souvent étudiées par le médecin et le chirurgien. Nous ne nous occuperons ici que de celles qui exigent particulièrement une intervention chirurgicale; d’ailleurs, nous n’aurons pas à revenir sur les affections décrites par Requin, telles que la métrite

profonde ou parenchymateuse (1), l’hydromètre (2), la leucorrhée utérine (3), les hypérémies et les hémorrhagies utérines (4), la métrite catarrhale (5); nous étudierons donc sealement : 1° les vices de conformation ; 2° les affections traumatiques ; 3° les diverses espèces de déplacemens ; l° les ulcérations du col utérin; 5° les fongosités utérines ; 6° les polypes; T° les corps fibreux; 8° les kystes : 9° les affections cancéreuses. |

$ Ier. — Vices de conformation.

Les vices de conformation de l'utérus n’ont qu'un intérêt tout à fait secondaire au point de vue chirurgical : en effet, il est rare que l’on soit appelé à intervenir dans les affections de ce genre: aussi passeronsnous rapidement sur ce point.

Que dire en effet de l'absence complète de l'utérus, de l'atrophie congénitale de cet organe, de son exiquité? Ces malformations, qui sont du reste fort rares, sont au-dessus des ressources de l’art. Le praticien peut être quelquefois cependant appelé à les constater; c’est à l’aide de la palpation abdominale, du toucher vaginal, du toucher rectal, qu’il pourra arriver à déterminer la nature du vice de conformation qui est cause de la stérilité. |

On posséderait quelques exempies d'hypertrophie du col utérin, qui remplirait dans certaines circonstances le vagin et s'opposerait à l'intromission du pénis. Lisfranc, madame Boivin ont conseillé d'amputer la partie exubérante. |

Signalons encore, mais sans nous y arrêter, l’afrophie congénitale du col utérin, et l’anomalie décrite sous le nom d'uférus unicorne qui consiste dans l’atrophie d’une des moitiés de l'organe.

Les cas d’utérus double ne sont pas extrêmement rares ; dans une excellente monographie publiée sur ce sujet, M. Kresz (6) en a réuni un très grand nombre d'observations, il expose avec soin les conséquences qui peuvent résulter de cette conformation, relativement à la grossesse, à l'accouchement et à la conception. Nous ne Suivrons pas l'auteur dans son exposé, nous renvoyons le lecteur à son travail: il nous suflira d'ajouter que l'on a décrit trois espèces d’utérus double :

1) Requin, Élémens de pathologie médicale, t, Il, p. 202.

2) Ibid., p. 533.

(3) Ibid., p. 628.

(4) Zbid., t, LT, p. 373 et 418.

(5 Jbid., p. 802.

(6) Kresz, Recherches sus les cas d'utérus doubles. Thèse, Päris, 1849, 3 mars,

VICES DE CONFORMATION DE L'UTÉRUS. 731 4” division limitée à l'extérieur ; 2° division seulement interne ; 3° division de toute l’épaisseur de l'organe. Le chirurgien n’a point à intervenir dans les cas de ce genre, aussi n'insisterons-nous pas davantage,

L'imperforation congénitale de l'utérus présente plus d'intérêt au point de vue pratique que les anomalies mentionnées plus haut. Ce vice de conformation a été étudié avec soin par M. Levaillant (1).

Le col utérin est quelquefois oblitéré par une membrane plus ou moins épaisse; quelquefois il y a oblitération complète, c’est-à-dire par le tissu même qui entre dans la structure du col : quoi qu'il en soit, cette anomalie, qui reste ignorée jusqu’au moment où les règles s’établissent, provoque alors des accidens sur lesquels nous devons insister.

Au moment où les règles devraient paraître, l’écoulement menstruel devenant impossible, le sang reste dans la matrice, les Jeunes filles éprouvent des douleurs dans la région des reins, de la céphalalgie, de la pesanteur dans le bassin. Ces phénomènes se renouvellent chaque mois ; le sang s'accumule de plus en plus à chaque nouvelle époque ; la matrice se distend outre mesure, vient faire saillie au-dessus du pubis au point de simuler une grossesse ; la compression de la vessie, du rec{um, détermine des troubles du côté des voies urinaires, de la constipation. Dans quelques cas, lorsque la membrane qui obstrue le col n’est pas trop résistante, elle se rompt, le sang s'échappe par les voies normales, eL tout rentre dans l’ordre ; dans d’autres, lorsque l'obstacle est assez fort pour que la rupture soit impossible, la matrice se rompt et le sang S’épanche dans la vessie (Béclard) ou dans la cavité abdominale. Dans d’autres cas enfin, le sang reste dans l'utérus, et s’absorbe peu à peu entre chaque époque menstruelle, ou bien finit par s’altérer et cause des accidens fort graves.

Le diagnostic de ce vice de conformation est extrêmement difficile, Surtout à cause des obstacles que l’on rencontre pour faire un examen suffisant, Les troubles fonctionnels d’une part, le toucher par le vagin et par le rectum d’autre part, peuvent seuls faire soupçonner l’existence de limperforation de l'utérus.

On ne peut remédier que par une opération à ce genre de désordres, la plupart des praticiens en ont reconnu la nécessité. Boyer conseille de pénétrer dans la matrice, à laide d’un trocart où d’un bistouri. Dans un cas, il introduisit l'instrument jusque dans la matrice, sans toucher la vessie ni le rectum ; la malade succomba néanmoins le quatrième jour. Dans un autre cas, la ponction pratiquée par le rectum n’eut pas

(1) Levaillant, Essai sur l’imperforalion congénitale de l'utérus, Thèse. Paris, 1846,

un résultat plus heureux; cette opération a, comme on le voit, des conséquences fort graves. Dans sa clinique du 23 février 1833 (1), Dupuytren disait: « Nous avons plusieurs fois évacué le sang contenu dans la matrice ; mais nous avons renoncé pour jamais à cette opération, préférant abandonner la malade à une mort lente et éloignée que de la vouer à une mort rapide et assurée, déterminée toujours par la métrite qui survient, et qui est d'autant plus considérable que la tumeur est plus volumineuse, » Nous pensons que Dupuytren a exagéré le danger inhérent à cette opération ; elle est fort sérieuse, il faut en convenir, mais les annales de la science renferment un assez grand nombre de cas de guérison, pour que nous pensions avec Ghelius, avec M. Velpeau, que cette opération doive être pratiquée. On pénétrera dans l’utérus avec un bistouri ou un trocart, en ayantsoin d'établir une ouverture suffisante pour que le sang puisse s’écouler facilement ; avec des injections on débarrassera la cavité utérine du sang épais, visqueux, qui nes’écoulerait qu'avec peine et pourrait subir la décomposition putride ; enfin on maintiendra l'ouverture dilatée avec des mèches jusqu'à ce tue les lèvres de cette solution de continuité soient cicatrisées 1solément.

Quant au traitement général, il sera surbordonné à la nature et à l'intensité des accidens.

$ XI. — Affections traumatiques de l’utérus.

L — Plaes et ruptures de l'utérus.

Les plaies accidentelles de l'utérus sont fort rares, lorsque cet organe n’est pas distendu par le produit de la gestation; celles que l’on a le plus souvent l’occasion d'observer sont faites par le chirurgien lui-même, lorsqu'il pratique une opération sur cet organe. Ges opérations se pratiquent presque toujours sur le col utérin ; nous n’avons pas à nous y arrêter, nous y reviendrons lorsque nous décrirons les affections qui nécessitent de semblables opérations.

Dans l’état de gestation, les solutions de continuité de l'utérus se présentent avec un autre Caracière: Îles unes sont déterminées par des tentatives d’avortement, il n’est pas rare de les voir suivies d’une métrite subaiguë, d’une péritonite qui enlève les malades; d’autres sont faites par le chirurgien qui pratique l'opération césarienne. On sait combien est grave une semblable opération, tant par la lésion du péritoine que par celle du tissu utérin; on possède cependant des

(1) Chelius, Traité de chirurgie, t, I, p. 62, traduction de M. Pigné. Paris, 1844. Note du traducteur.