CHAPITRE XAEX

er EC SERRE PRE à

Parmi les affections des organes génitaux de la femme, il en est quelques-unes qui rentrent dans le domaine de la chirurgie, d’autres qui intéressent plus spécialement le médecin et l’accoucheur, et qui néanmoins exigent l'intervention du chirurgien. Nous conformant au plan que nous avons adopté dès le début de cet ouvrage, nous ne décrirons d’une manière complète que les premières ; quant aux secondes, nous insisterons surtout sur la part qui revient plus spécialement à la chirurgie ; nous ne négligerons cependant aucune des parties indispensables à l'intelligence des points dont nous aurons à traiter ; passant rapidement surtout sur les sujets qui ont été développés par Requin, dans ses Ælémens de pathologie médicale, 1843-1859, 3 vol. in-8. Nous décrirons successivement les affections : 1° des ovatres ; 2° des ligamens larges ; 3° de l'utérus; k° du vagin; 5° de la vulve.

ARTICLE ZX,

Les maladies des ovaires sont presque toutes entièrement médicales; nous ne nous occuperons ici que des kystes que nous étudierons surtout au point de vue du traitement; puis nous insisterons sur une affection dont l’étude est de date récente, et qui semble devoir être rapprochée des affections des ovaires, nous voulons parler de l’hémato-

cèle rétro-utérine.

$S Ecr. — Kystes des ovaires,

Les kystes de l'ovaire ont depuis longtemps appelé l’attention des praticiens, et ont été l'objet de travaux très importans, parmi lesquels nous signalerons les thèses de MM. Cazeaux (1) et Desormeaux (2), les

(1) Cazeaux, Les kysies de lVovaire, Thèse de concours pour l'agrégation. Paris, 1844.

(2) Desormeaux, Du traitement des kystes de l'ovaire. Thèse de concours de l'agrégation. Paris, 1853,

belles recherches de M. Cruveilhier, de Dubreuil, sur l'anatomie pathologique de ces kystes, la mémorable discussion que le traitement de cette affection a soulevée en 1856, au sein de l’Académie de médecine: enfin la thèse de M. Landrot (1).

Anatomie pathologique. — Sous le rapport de la disposition des kystes, ceux-ci peuvent être divisés en : 1° Æystes uniloculaires, 2 kystes multiloculaires, 3° kystes aréolaires ou vésiculaires.

1° Æystes uniloculaires. — Comme leur nom l'indique, ces kystes sont constitués par une seule loge; celle-ci présente quelquefois une ou plusieurs cloisons incomplètes, de sorte que la cavité du kyste est constituée par un certain nombre de loges communiquant largement entre elles. Quelquefois ces cloisons sont nombreuses, le kyste prend alors le nom de kystes cloisonnés.

M. Cruveilhier décrit sous le nom de kystes végétants, des kystes qui ‘contiennent des mamelons de forme et de volume variables,

2° Aystes multiloculaires. Is sont formés de plusieurs loges qui ne communiquent qu’accidentellement entre elles. On décrit sous le nom de kystes composés ceux qui sont formés par l’accolement de deux kystes d’abord isolés uniloculaires où multiloculaires.

3° Xystes aréolaires, vésiculaires. Xs sont constitués, d’après M. Cruveilbier, de vésicules ou d’alvéoles de grandeur variable tantôt indépendantes tantôt communiquant entre elles; ces tumeurs sont quelquefois désignées sous le nom de kystes colloïdes. M. Becquerel (2) en signale trois espèces, ce sont : 4° les {umeurs colloides décrites par M. Cruveilhier et par Virchow, constituées par de petites poches renfermant un liquide gélatiniforme. Les vésicules se montrent principalement à la périphérie des ovaires, elles sont tantôt isolées, tantôt groupées les unes à côté des autres ; ces dernières finissent par communiquer entre elles par suite de l'absorption de leurs cloisons. 2° Les cysfo-sarcomes. D’après Scanzoni, ces tumeurs sont composées de tissu cellulaire au milieu duquel se forment des cavités plus ou moins considérables remplies de liquide; elles diffèrent des précédentes par l’épaisseur de leurs parois, constituées par du tissu fibro-plastique, et par la nature du liquide qu’elles renferment. 3° Les cysto-carcinomes. Scanzoni donne ce nom aux kystes multiples remplis de cancer médullaire : ce sont de véritables cancers des ovaires.

Eu égard au liquide renfermé dans Jeur cavité on peut diviser les kystes en :

A° Æystes séreux, contenant un liquide parfaitement limpide, incolore,

(4) Landrot, Du traitement des kystes de l'ovaire. Thèse énaugurale. Paris, 4856, n° 299.

(2) Becquerel, Trailé clinique des maladies de l'utérus et de ses annexes, t. H, p. 227. Paris, 1859. É

ne renfermant aucune trace d’albumine, et en tout semblable au liquide contenu dans les kystes hydatiques, ou bien un liquide également limpide, mais d’une coloration plus ou moins foncée.

2° Aystes albumineux. Dans ceux-ci, le liquide n’a plus la limpidité signalée dans les tumeurs précédentes ; il est filant comme du blanc d'œuf.

3" Kystes gélatineux. Is contiennent une matière dont la consistance rappelle celle de la gelée. |

L° Kystes solides, c'est-à-dire dans lesquels on trouve des matières mélicériques, des débris de fœtus, etc.

On rencontre quelquefois dans les kystes un liquide plus ou moins foncé, offrant une couleur chocolat ou café à l’eau : cette coloration est due à la présence d’une plus où moins grande quantité de sang mélangé aux produits kystiques. Le liquide albumineux prend parfois une teinte verdâtre, quelquefois très foncée. Enfin dans toutes les variétés de kyste on observe assez souvent du véritable pus, tantôt inodore, tantôt très fétide ; mais ce n’est là qu’un épiphénomène résultant soit de l’inflammation spontanée, soit des opérations pratiquées pour amener la guérison de Ja maladie.

Dubreuil (de Montpellier) a parfaitement décrit les parois des kystes de l'ovaire. A l’extéricur,’se trouve une membrane séreuse qui revêt le kyste dans la plus grande partie de son étendue: cette séreuse est le péritoine qui, à l’état normal, recouvre l'ovaire. Il a perdu sa couleur blanche, son aspect lisse et luisant ; il est brun. Quelquelois il est lâchement uni à la membrane fibreuse par du tissu cellulaire infiltré de sérosité; d’autres fois il est tellement adhérent qu’on ne peut le détacher sans enlever des parcelles de la lame fibreuse.

La membrane fibreuse est plus ou moins épaisse ; elle offre une coloration ardoisée,

Au-dessous de cette dernière, existe une membrane décrite sous le nom de membrane musculeuse ; celle-ci serait plus développée en avant et en bas que dans les autres régions. Elle forme une couche mince de tissu contractile à direction perpendiculaire. Les fibres semblent naître de la partie la plus élevée de la tumeur ; les faisceaux musculaires sont séparés par du tissu cellulaire.

Enfin, à l'intérieur, se voit une membrane interne, qui quelquefois est lisse et offre l'aspect d’une membrane séreuse : parfois elle est tomenteuse, grisâtre, rugueuse, mamelonnée,

Dans les parois du kyste, se trouvent des vaisseaux artériels et veineux, qui ont été décrits et mesurés avec le plus grand soin par Dubreuil. Les veines ont surtout un volume considérable : placées à la superficie du kyste, dit-il, elles sont aplaties plutôt que cylindriques,

KYSTES DES OVAIRES. 689 rappelant par leur organisation celle des sinus de la dure-mère, Ainsi qu'au crâne, l'enveloppe extérieure est fibreuse. On peut dire que le système veineux de l'ovaire hydropique forme deux plans : l’ua superficiel, l’autre profond, accompagnant les artères. Les veines sont dépourvues de valvules.

Dubreuil à trouvé aux vaisseaux les dimensions suivantes :

Artère rampant à la surface externe des parois d’un kyste ovarique. — Diamètre total, 3mm,8, épaisseur des parois, 0,7 millim. , épaisseur du vaisseau, 2mm,95,

Veine satellite. — Diamètre total, amm, 5, épaisseur des parois, 6,3 millim., épaisseur du vaisseau, 4 millim.

Veine isolée rampant à la surfaceexterne du kyste. — Diamètre total 9 millim. , épaisseur des parois, 0,7 millim. , épaisseur du vaisseau, 6mm,3,

Le même anatomiste a remarqué que les vaisseaux sont en général moins nombreux là où les parois du kyste présentent moins d'épaisseur.

Delpech redoutait extrêmement la lésion de ces vaisseaux, même dans la simple ponction qu’il pratiquait pour évacuer le liquide du kyste. Leur présence à parfois singulièrement gêné les opérateurs dans les tentatives d’extirpation de l’ovaire. |

Le poids des kystes de l'ovaire varie, en général, d’une manière à peu près proportionnelle à leur volume; il peut être de 10520: 50, 50 et même 100 kilogrammes (Cazeaux). La moyenne est de 5 à 10 kilogrammes. :

Lorsqu'ils sont parvenus à une certaine période de leur développement, les kystes ovariques forment une tumeur assez régulière, plus ou moins volumineuse, pouvant parfois remplir entièrement la cavité abdominale.

La configuration extérieure de ces tumeurs est variable: souvent leur forme se rapproche de celle d’un ovoïde assez régulier, lisse et poli à la surface, et dont la petite extrémité est dirigée en bas. Quelquefois ces tumeurs présentent des bosselures séparées par des dépressions profondes ; ce signe indique ordinairement l'existence de plusieurs loges.

Quelquefois libre et flottant au milieu de la cavité abdominale, le kyste est assez souvent uni par des adhérences aux organes voisins. Ces adhérences, ordinairement très intimes, résultent du contact longtemps prolongé des surfaces et de l’irritation causée par le poids de la tumeur. Elles peuvent s’allonger et former à la tumeur un Pédicule fibreux. Quelle que soit la nature de ces adhérences, on Comprend combien elles doivent apporter d'obstacles et de dangers quand on ose tenter lextirpation des ovaires malades, On conçoit également qu’elles doivent s’opposer au retrait du kyste, après la ponction, lorsqu'elles

v, Ll

occupent un point éloigné de celui où le kyste a pris naissance.

La position de la tumeur change suivant les progrès de son développement. Dans le principe, l'ovaire est à peine déplacé; mais quand il a acquis le volume d’une orange, par exemple, son poids lentraïnant quelquefois vers les parties les plus déclives, il tombe dans l’excavation pelvienne. Un peu plus tard sa masse toujours croissante l’oblige à s'élever au-dessus du détroit supérieur, et s’il continue à augmenter, il finit par envahir la région épigastrique.

Pathogénie. — Les tumeurs décrites, sous le nom de kystes de l'ovaire, ont une origine différente. Depuis longtemps les anatomo-pathologistes avaient décrit des kystes extra-ovariens et intra-ovariens. Les premiers se développent à la surface extérieure de l'ovaire, les derniers ont leur point de départ en dedans de la membrane qui sert d’enveloppe à l'ovaire, probablement dans une des vésicules de de Graaf.

Dans un très intéressant mémoire, M. Verneuil (1) à parfaitement exposé les points d’origine de ces diverses espèces de kystes. Il admet :

4° Des kystes du ligament large développés dans les vestiges du corps de Wolf; ces tumeurs sont généralement d’un petit volume, à parois très minces. Il est porté à croire que ce sont ces kystes dont la guérison spontanée a été observée par suite de la rupture de ces vésicules à parois délicates.

de Des kystes ovariques proprement dits, développés dans les follicules de de Graaf.

3 Des kystes résultant de la combinaison d’une dilatation folliculaire avec une dilatation de la trompe.

Telles sont, pour cet observateur, les diverses espèces proprement dites de kystes de l'ovaire; mais, à côté d'eux, il décrit des pseudokystes, qui sont:

4° Des hydropisies de la trompe ;

90 Des kystes L'cuneux, espèce d’hygromas sous-séreux résultant de l'accumulation de sérosité dans de véritables bourses sous-péritonéales, formées dans le tissu cellulaire de cette région par le frotiement réciproque des organes. Ges tumeurs n’acquièrent pas en général de dimensions considérables, et on les observe principalement lorsqu'il existe une affection de quelques-uns des organes contenus dans le petit bassin ; ainsi on les a rencontrées au voisinage et à la surface de l'utérus, augmenté de volume par la présence des corps fibreux. Elles compliquent quelquefois un véritable kyste de l'ovaire, etc.

3° J] faut encore mentionner une variété décrite par M. Ollier, sous

(1) Mémoires de la Société de chirurgie, t. IV, p. 58,

le nom de kystes lacuneux interstitiels, et qui se développeraient dans le tissu cellulaire qui enveloppe les vésicules de de Graaf.

Il est encore un point de la pathogénie des kystes de l'ovaire qui mérite de fixer l'attention ; je veux parler des kystes multiloculaires.

Lorque le kyste est uniloculaire, il est rationnel d'admettre qu’il est constitué par la distension d’une des vésicules de de Graaf. En est-il de même des kystes multiloculaires? Ceux-ci sont-ils constitués par des cloisons qui sont venues traverser une des vésicules, ou bien par la distension de plusieurs ou de toutesles vésicules qui constituent l'ovaire ? Le nombre considérable de loges qu'on trouve dans les kystes a fait écarter cette dernière opinion. En effet, le nombre des poches surpasse de beaucoup le nombre des vésicules existant dans un ovaire sain.

On a répondu à cette objection de la manière suivante. Outre les vésicules visibles dans un moment donné, il en est une foule d'autres qui sont encore très petites et perdues dans l’intérieur même de l’organe ; chacune d’elles doit peu à peu se développer et arriver, pour ainsi dire, à maturité à chaque époque menstruelle, I est permis d’admettre que là même cause qui produit le développement excessif et morbide de ces vésicules peut devenir pour toutes les autres une cause d’excitation qui hâte leur développement.

Etiologie. — Les kystes de l'ovaire sont assez fréquens. D’après Scanzoni, sur 1823 cas de maladies des femmes, 97 avaient des tumeurs de l’ovaire, 41 furent constatées par l’autopsie : sur ce nombre il y avait 15 hydropisies vésiculaires simples, 12 kystes composés, 9 tumeurs colloïdes, 5 cysto-sarcomes, et 2 Cysto-carcinomes. La maladie siégeait 14 fois dans l'ovaire droit, 43 fois dans le gauche, 14 fois dans les deux ensemble.

Les kystes de l'ovaire se montrent le plus souvent dans la période mensuelle, c’est-à-dire de 20 à 45 ans.

Parmi les causes prédisposantes on a invoqué le célibat, le veuvage, mais rien ne prouve l'exactitude de cette asserLion ; on a dit encore que Ja stérilité, l’irrégularité de la menstruation constituaient une prédisposition aux kystes de l'ovaire : mais n’aurait-on pas pris là l'effet pour la cause ?

Les causes considérées comme déterminantes des kystes de l'ovaire sont aussi vagues que les précédentes : tels sont les coups, les chutes sur le ventre, les accouchemens laborieux, la suppression brusque des règles, les avortemens réitérés, etc. é

Symptomatologie. — Les malades affectées de kystes de l'ovaire ne ressentent rien au début, mais dès que la tumeur offre un certain volume

on observe les symptômes suivans : en général les malades n’accusent de douleurs vives que dans des cas exceptionnels, lorsqu'il existe une péritonite partielle par exemple. Mais elles éprouvent de la gêne, de la pesanteur, des tiraillemens qui se manifestent principalement du côté malade et qui se propagent dans la région inguinale, à la partie supérieure des cuisses. |

Le ventre est augmenté de volume, bosselé ; lorsque la maladie est assez avancée, la tumeur vient se placer sur la ligne médiane, mais au début elle fait saillie du côté affecté qui devient saillant, tandis que le côté opposé est aflaissé, aplati. Est-il besoin d'indiquer la dilatation des veines sous-cutanées de la paroi abdominale, l’'amincissement et l'aspect Juisant de la peau, les éraillures de la ligne blanche, etc. : tous ces signes s’observent lorsqu'il existe une distension de la cavité abdominale par n'importe quelle espèce de tumeur.

A l'aide de la palpation on sent dans l'abdomen une tumeur lisse ou bosselée, que l’on circonscrit assez facilement lorsqu'elle n’est pas très volumineuse ; la percussion donne une matité complète dans tous les points occupés par la tumeur, tandis que sur le côté opposé et à la partie supérieure la sonorité fait reconnaître la présence de l'intestin. Il est à remarquer que quelle que soit la position que l’on donne à la malade, l'étendue et le siége de la matité ne sont pas modifiés. Dans la plupart des cas, et surtout lorsque le kyste est uniloculaire et le liquide séreux, limpide, on sent une fluctuaction des plus manifestes. Si on applique une main sur un des côtés du kyste et que de l'autre on donne un petit coup sec, on sent parfaitement le choc du liquide. Lorsque le liquide est très visqueux, la fluctuation est très difficile à constater, quelquefois même elle n’est pas appréciable. À l’auscultation on eutendrait un bruit de souffle assez prononcé dû à la compression des gros vaisseaux de l’abdomen ; d’après Scanzoni, ce bruit se rencontrait dans les kystes aréolaires. 41 n’est pas très rare d'entendre un bruit de frottement déterminé par une péritonite chronique avec fausses membranes ou par le frottement d’une tumeur inégale sur la face interne de la paroi abdominale.

Le toucher vaginal permet de constater l'existence d’une tumeur mobile indépendante de l'utérus qui, au début, a conservé sa position normale. Mais lorsque le kyste est augmenté de volume, la matrice est tantôt déviée en avant, en arrière, OU latéralement, tantôt déplacée, entraïnée en haut par le kyste, de sorte que dans cerlains Cas, il est impossible de sentir l'utérus au fond du vagin, dans d’autres cas cet organe est abaissé au point que le col se présente à l’orifice vulvaire.

-Les kystes de l'ovaire déterminent des troubles fonctionnels sérieux. L£ menstruation est irrégulière, quelquefois elle est nulle, assez souvent les malades éprouvent au début des accidens qui peuvent simuler Ja

grossesse, telle que la perversion de l'appétit et du goût, le gonflement des seins, etc., mais ces symptômes sont en général passagers.

Lorsque la tumeur est volumineuse on observe des accidens du côté des voies digestives : l'appétit diminue, la digestion est difficile, il existe de la dyspepsie, des vomissemens, la compression du gros intestin empêche le passage des matières, et détermine de la constipation ; cette compression peut être portée au point de déterminer une occlusion intestinale.

La pression exercée par la tumeur occasionne des envies fréquentes d'uriner, la rétention d’urine : on a vu la compression des uretères être cause de l’accumulation de l’urine dans ces canaux. |

Le diaphragme est refoulé par la tumeur, aussi existe-t-il une gêne notable de la respiration, on a vu la dvspnée portée au point de produire l'asphyxie, La compression de la veine cave et des veines iliaques détermine l’œdème des membres inférieurs.

On conçoit que tous ces accidens ne doivent pas tarder à agir d’une manière fâcheuse sur l’économie tout entière. Cette espèce de cachexie se manifeste par la pâleur du visage, l’amaigrissement, la perte des forces; bientôt la fièvre s'allume et les malades finissent par succomber.

La marche des kystes de l'ovaire est en général extrêmement lente; on en à vu conserver pendant de longues années un volume médiocre, et ne manifester leur présence par aucun accident sérieux. Par contre, on en à rencontré qui, en l’espace de quelques mois, ont acquis un développement très considérable, La durée de la maladie est donc extrêmement variable.

La terminaison est loin d’être toujours la même. Lorsque le kyste est peu volumineux et qu’il est stationnaire, les malades conservent leur tumeur sans trop de malaise, et si elles succombent, elles sont emportées par une maladie intercurrente.

D’autres fois le kyste s’enflamme, suppure, et la malade finit par succomber; l’inflammation peut se propager au péritoine.

Les kystes de l'ovaire s'ouvrent quelquefois spontanément, soit dans le péritoine, soitdans une des cavités circonvoisines, telles que l'intestin grêle, le cæcum, le côlon, le rectum, la vessie, l'utérus, le vagin.

Dans quelques cas enfin, on à vu les kystes de l'ovaire disparaître spontanément.

Diagnostic. — Les kystes de l'ovaire peuvent surtout être confondus avec l’ascite, la grossesse simple ou extra-utérine, les corps fibreux de l'utérus.

L’ascile est rarement idiopathique; le plus souvent elle est symptomatique d’une affection organique, qu’il est facile de reconnaître. Les

difficultés de diagnostic se présenteraient donc principalement dans les cas où l’ascite est spontanée. Dans l’ascite, le développement du ventre est plus régulier, les diverses positions que l’on imprime à la malade déplacent le liquide ; la fluctuation est très sensible,

Dans la grossesse simple, la tumeur occupe la ligne médiane, les règles sont supprimées; à une certaine époque, on peut entendre les battemens du cœur du fœtus, le soufile placentaire ; on sent le ballottement.

Le diagnostic de la grossesse extra-utérine laisse plus d'incertitude; on rencontre bien les signes ordinaires de la grossesse, mais on sait que ceux-ci peuvent se montrer avec des caractères plus ou moins tranchés dans l'hydropisie enkystée; on se rappellera toutefois qu’au bout d’un certain temps la tumeur constituée par la grossesse extra-utérine cesse de faire des progrès, qu'à une certaine époque les malades éprouvent des symptômes qui ont quelque analogie avec ceux d'un accouchement prochain.

Les corps fibreux de l'utérus se développent avec lenteur et d’une manière insensible, la tumeur qui résulte de leur présence est dure, non fluctuante, et fait corps avec l'utérus. Les métrorrhagies sont en général fréquentes. Enfin, par le toucher rectal ou vaginal, par la palpation abdominale, il est fort souvent facile de préciser le siége de la tumeur qui fait corps avec le tissu utérin.

Mais ce u’est pas tout d’avoir constaté l'existence d’un kyste de l'ovaire, il faut déterminer quelle est l'espèce de kyste, car, ainsi que nous Île verrons en parlant du pronostic, la distinction est de la plus haute importance.

Est-il toujours possible de reconnaître les différentes formes de kystes de l'ovaire? La nature du liquide paraît échapper aux moyens ordinaires de diagnostic, On ne peut savoir non plus quel est le volume des vaisseaux qui rampent dans les parois du kyste. Par l'examen attentif de la marche de la maladie depuis son début, ou du moins depuis l’époque où la malade s’est apercue qu’elle portait une tumeur dans la cavité abdoininale, on peut souvent savoir de quel côté le kyste s’est développé. Enfin, en faisant changer la position des malades, il est parfois possibie de constater si le kyste a contracté des adhérences avec les organes qui Penvironnent.

Ces données sont extrêmement importantes ; mais ce qu’il faudrait surtout reconnaître, c’est la disposition interne du kyste, à savoir si la poche est uniloculaire ou multiloculaire.

Dans les kystes uniloculaires, la tumeur est beaucoup moins irrégulière; presque toujours elle est globuleuse. Si elle parvient à un grand développement, elle distend en général Pabdomen d'une manière uni-

forme ; les signes qu’elle présente alors ressemblent beaucoup à ceux de l’ascite, avec accumulation très abondante de liquide.

Du reste, les kystes uniloculaires sont ceux qui, en général, présentent le plus grand développement.

Les kystes multiloculaires se reconnaissent aux inégalités qu’on sent à leur surface. La densité du liquide variant dans chaque loge, l’épaisseur et ia résistance des parois n’étant pas non plus les mêmes dans les différentes loges, il en résulte que la palpation fera reconnaître des bosselures variables par leur résistance, par leur élasticité et par leur mollesse. Dans les points intermédiaires à ces bosselures, on sentira une résistance plus grande. Si une des loges avait une capacité plus considérable que les autres, et contenait un liquide d’une faible densilé, on percevrait à son niveau une fluctuation plus nette que partout ailleurs.

Enfin, si les tumeurs sont constituées par des kystes uniloculaires et multiloculaires, elles présenteront la réunion des divers caractères qui viennent d’être signalés pour chaque espèce.

La fluctuation est très sensible quand le liquide contenu dans le kyste est purement séreux; elle est d'autant plus obscure, que ce liquide est plus dense, et souvent on ne sent, en plaçant une main sur un point et en percutant vivement avec les doigts de l’autre main, qu’un tremblotement semblable à celui que produirait une vessie pleine d’une substance gélatineuse. Mais ce signe est trop vague pour qu’il soit possible d'affirmer quelle est réellement la nature du liquide. D'ailleurs, pour bien apprécier la sensation que l’on obtient en cherchant la fluctuation, il faudrait un terme de comparaison qui manque le plus souvent au lit de la malade.

Pronostic. — Les kystes de l'ovaire sont graves; abandonnés à eux-mêmes, ils finissent par amener la mort des malades, le traitement à l’aide duquel on peut les combattre est souvent infructueux, et les opérations qu'il nécessite ne sont pas sans dangers. Du reste, le pronostic varie avec la disposition intérieure du kyste, la nature du Hiquide qu’il contient et la structure de ses parois.

Les kystes uniloculaires présentent plus de chances de guérison que les kystes à plusieurs loges. En effet, dans les kystes uniloculaires, une seule opération, quelle qu’elle soit, suflit pour évacuer le liquide, tandis que, dans Îles kystes multiloculaires, il faudrait au moins pratiquer up certain nombre de ponctions sur les loges qui présentent le plus d’étendue,

Admettons que cela soit possible, car ces opérations successives ne seraient praticables qu’autant qu’on aurait diagnostiqué la position de chacune des loges. Le chirurgien ne manquera pas d’éprouver un cer-

tain embarras. En effet, quel intervalle meitra-t-il entre la ponction de chacune de ces loges? Peut-il en ponctionner plusieurs dans une même séance? N'y a-t-il pas à craindre de propager un travail phlegmasique dans les loges voisines de celles sur lesquelles on à porté linstrument? Ce sont là autant de problèmes dont l'expérience seule peut donner la solution, mais qui, dans l’état actuel de la science, nous sem- -blent complétement insolubles.

Peut-on raisonner par analogie ? Pas davantage; car une première ponction peut être parfaitement innocente, et lorsqu'on se dispose à en pratiquer une seconde, il devient presque impossible de prévoir ce qui en résultera. Nous avons démontré que quand il existe deux abcès développés dans une même région et au voisinage l’un de l’autre, et qu’un de ces abcès avait été ouvert par l'instrument tranchant, on peut être sûr de l'existence du second, lorsque le pus du premier devient sanguinolent. Cette proposition pourrait être appliquée probablement à des poches contenant un autre liquide que le pus et qui seraient adossées l’une à l’autre, aux kystes multiloculaires, par exemple. Dans ce cas, ne serait-il pas permis de supposer que l'irritation communiquée à la loge voisine par le fait d’une opération pratiquée sur la loge la plus apparente ne vienne imprimer un caractère tout particulier à la marche de la maladie, dans la poche qui a été ouverte, et, par contre, au kyste tout entier ? Nousne saurions affirmer qu’il en soit ainsi ; cependant cette explication paraît pouvoir rendre compte, jusqu'à un certain point, des accidens que l'on observe à la suite des opérations pratiquées sur les kystes multiloculaires.

Il est parfaitement démontré aujourd’hui que la nature du liquide exerce une influence notable sur la terminaison des kystes de l'ovaire, à la suite des opérations. D'une manière générale, nous pouvons dire que, selon toute probabilité, la guérison sera d'autant plus certaine que le liquide sera plus limpide, plus transparent. Ainsi, les kystes contenant un liquide complétement séreux guérissent, en général, avec la plus grande facilité; il sufit même quelquefois d’une simple ponction pour en amener la disparition définitive. Il est permis de se demander, dans ce cas, si l'on n'aurait pas affaire à une tumeur hydatique. On sait, en effet, que l’on a vu des kystes hydatiques du foie guérir à la suite d’une simple ponction exploratrice ; cette petile opération a tué l’'hydatide, et le liquide s’est absorbé graduellement. Pourquoi n’en serait-il pas de même dans les kystes hydatiques de l'ovaire ? Mais lorsque le liquide devient filant, visqueux, la guérison n'est rien moins que douteuse ; enfin, lorsque le liquide est gélatiniforme, le cas me semble encore beaucoup plus grave.

Ce pronostic fâcheux, que nous portons sur ces deux dernières espèces

de kyste, tient à plusieurs causes : 4° à la structure de la membrane interne du kyste, qui, dans cette circonstance, est surtout villeuse, tomenteuse, et par conséquent ne se prête pas aussi facilement à la guérison qu’une membrane purement séreuse ; 2° à la difficulté d’extraire le liquide, et aux manœuvres que nécessite cette extraction. Il est probable que les pressions exercées sur le ventre ne sont pas sans avoir une influence réelle sur les accidens qui peuvent survenir ultéricurement.

Un kyste à parois minces, facilement rétractiles, se trouve dans de bien meilleures conditions de guérison qu’un kyste à parois épaisses, renfermant dans son épaisseur des produits présentant la dureté du cartilage, des lames calcaires plus ou moins étendues, doublées par un tissu plus ou moins dense, plus ou moins altéré.

‘L’adhérence du kyste aux parois de l'abdomen ou aux organes environnans mérite la plus sérieuse attention. En effet, d’une part, les adhérences sont favorables à l'opération, en ce sens qu’elles permettent de faire pénétrer l'instrument dans l’intérieur du kyste, sans qu'il y ait crainte de voir le liquide s’épancher dans la cavité péritonéale; mais les adhérences ont des inconvéniens sérieux : elles s'opposent à la rétraction de la poche.

Somme ioute, nous croyons les adhérences plutôt nuisibles qu’utiles dans les kystes de l'ovaire; car avec de la précaution, on peut éviter l’épanchement, et il est impossible de détruire les adhérences qui s'opposent à la rétraction du kyste.

Traitement. — Le traitement médical n’a aucune espèce d’action sur les kystes de l'ovaire. Cependant plusieurs praticiens se sont demandé s’il ne serait pas possible de retarder la marche de ces tumeurs à l’aide d’un traitement énergique, dont la base consisterait dans l'irritation des tégumens. Cette méthode, qu’à tort ou à raison on attribue à M. Rayer, car, je dois le dire, je n’ai pu en découvrir une seule observation, paraît avoir donné quelques succès. Dans ces derniers temps, elle a été tirée de l’oubli par M. Pidoux, qui, se fondant sur l’analogie qui existe entre les kystes du foie et ceux de l'ovaire, croit avoir retardé la ponction chez quelques-unes de ses malades. Il emploie chaque jour 30 grammes de pomimnade, contenant un huitième d’iodure de potas-* sium, en frictions prolongées sur l’abdowen : l’iodure de potassium est administré à l'intérieur, à la dose de 2 à 3 grammes par jour. Il conseille en outre de cribler d’eschares tous les tégumens de l’abdomen qui sont en rapport avec le kyste. Cette inédication ne peut être appliquée qu'à des tumeurs d’un petit volume, qui ne causent pas de gêne, ne déterminent que peu de malaise, mais qui, par leur marche sensi-

698 AFFECTIONS DES ORGANES GÉNITAUX DE LA FEMME. blement envahissante, font présager une terminaison fâcheuse dans un temps plus ou moins éloigné.

Le traitement médical, sans doute, ne saurait, dans le plus grand nombre des cas, amener à Jui seul la résorption d’un kyste volumineux; mais peut-il faire disparaître des kystés plus petits : «Pour mon compte, a dit à l’Académie M. Velpeau, j’affirme que j'ai vu quelques tumeurs enkystées de l'ovaire du volume d’un œuf, que je crois avoir bien diagnostiquées, et qui ont cédé à un traitement médical à l’aide des fondans et des bains. »

Il est un certain nombre de kystes contre lesquels tout traitement chirurgical est contre-indiqué. Une femme, par exemple, porte un kyste du volume de la tête du fœtus au plus, la tumeur est mobile, elle a mis longtemps à acquérir ce volume, le sujet jouit d’une bonne santé : qui osera porter le trocart dans cette tumeur, quand bien même on pourrait reconnaître que le kyste est uniloculaire et qu’il renferme un liquide de la nature de ceux qui paraissent offrir les meilleures conditions pour la guérison ? Le chirurgien devra-t-il rester les bras croisés en face d’une semblable affection ?

Eh bien! c’est dans ceite circonstance qu’il faut insister sur un traitement médical.

À la vérité, on ne peut compter sur cette médication d’une manière absolue, mais un cas de succès suffit pour légitimer notre manière de VOIr.

« Je demande maintenant, dit M. Pidoux, si, au lieu de se croiser les bras devant les kystes peu volumineux où j'ai rejeté la ponction, on ne devrait pas les cribler d’eschares plus ou moins profondes. Pour moi, dès que je serai chargé d’une pareille malade, je ne balancerai pas à enceindre son kyste dans un cercle de cautères, et à en placer au centre un large et puissant ; ou bien j’appliquerai une traînée cruciale de caustique de Vienne en deux ou trois fois, de manière à prendre le kyste par plusieurs points d'ensemble, et à déterminer ainsi une inflammation générale ou successive de sa cavité. On essayerait de produire, suivant les cas et les sujets, une inflammation aiguë ou subaiguë. Si l’on songe que, dans l'espèce, le kyste est petit et sain, on pourra espérer de le combler par des productions solides, ou tout au inoins de l’enrayer beaucoup. On sait qu’une inflammation adhésive peut se produire à l'abri de l’air, dans des cavités closes, sans vive douleur et sans retentissement sympathique. » gti

Traitement chirurgical. — Un grand nombre de méthodes ont été conseillées contre les kystes de l'ovaire. Fidèle au plan que nous avons adopté, nous insisterons surtout sur celles qui offrent plus de chances de succès.

L PONCTION. — La ponction est la première et la plus simple de toutes les opérations que l’on pratique sur les kystes ovariques; elle est destinée à évacuer une partie ou la totalité du liquide; on la pratique soit par l'abdomen, soit par le vagin.

À. Ponction abdominale. — La ponction sera faite comme dans la paracentèse abdominale, c’est-à-dire sur le point le plus saillant de la tumeur, en évitant de porter l'instrument sur le trajet de l'artère épigastrique ou des veines sous-cutanées de l'abdomen.

Si le kyste est multiloculaire, on ponctionne dans le point où la fluctuation indique une poche considérable, et en se rapprochant aussi complétement que possible du point le plus déclive, et surtout de l'ovaire affecté, c’est-à-dire du voisinage de la fosse iliaque, et, si la dispo sition de la tumeur le permet, dans un espace limité en bas par le ligament de Fallope, en haut par une ligne horizontale partant de l’épine illaque antéro-supérieure, et en dedans par le trajet connu de l'artère épigastrique.

Delpech conseillait, dans le but d’éviter l’'hémorrhagie, de ponctionner dans les cicatrices des anciennes opérations.

On reconnaîtra exactement, par la percussion, la position des anses d'intestin et du corps de l'utérus. Si la vessie était distendue par l’urine, on devrait pratiquer préalablement le cathétérisme.

Les parties indurées qui peuvent se rencontrer dans les parois du kyste doivent être évitées, car elles pourraient résister au trocart ou laisser une ouverture béante qui permettrait au liquide de s’épancher dans le péritoine après l'opération.

Après l'extraction de la canule, quelques gouttes de liquide contenu dans le kyste peuvent s’écouler dans le péritoine et y produire une dangereuse inflammation. Pour éviter cet accident, il faut, pendant toute la durée de l'opération, maintenir la paroi de l’abdomen exactement appliquée sur le kyste au moyen d’une compression convenable ; celleci devra même être continuée pendant plusieurs j Us jusqu’à ce qu’on suppose les adhérences établies.

M. Boinet pratique la ponction du côté où le kyste s’est primitivement développé, et dans le point le plus rapproché du lieu où il a pris naissance. Il laisse sortir la moitié, les trois quarts du liquide par la canule, sans imprimer le moindre mouvement à la malade; puis une sonde de gomme élastique, percée de plusieurs trous latéraux, est introduite dans la canule. Cette sonde doit remplir exactement la canule du ocart, mais de façon cependant à permettre le glissement facile de la sonde dans la canule. Alors la canule est retirée sur la sonde, et celle-ci laissée à la place de la première. On s’en sert pour évacuer le reste du liquide, pour faire des lavages et pour injecter la préparation iodée.

Les avantages que M. Boinet assigne à ce procédé sont les suivans : de ne pas craindre que le kyste, en se rétractant, abandonne la sonde; de pouvoir, si le liquide est épais, le retirer en l’aspirant avec une serinoue ; de faire autant de lavages qu’on voudra dans le kyste; de pouvoir le malaxer, le pétrir dans tous les sens, afin de mettre le liquide de l'injection en contact avec tous les points de la surface interne du kyste, sans craindre un épanchement dans le péritoine ; enfin de permettre de retirer toute l'injection, l'air et les autres gaz qui peuvent se trouver dans ce kyste, et de ramener les parois en contact.

Ce procédé paraît, au premier abord, très avantageux; mais si l’on veut retirer, à l’aide de la seringue, une certaine quantité de liquide, il ne faut pas faire ces aspirations avec une énergie telle, qu’il puisse en résulter des accidens fâcheux. On doit craindre qu’en malaxant trop fortement la tumeur, on ne provoque une véritable péritonite traumatique.

B. Ponction vaginale. — La ponction vaginale ne saurait être conseillée que dans des cas tout à fait spéciaux, dans un état de grossesse, par exemple, où un kyste de l'ovaire mettrait obstacle à l'accouchement. Ce procédé ne serait même applicable que si le kyste bombait en quelque sorte dans le vagin. Alors l’opération serait pratiquée dans le point où la tumeur fait saillie, et toujours en arrière du col. Je n’oserais faire cette dernière recommandation, s’il n’avait été dit que l’on pourrait faire la ponction vaginale en avant du col utérin. Ge conseil à été mis à exécution. La vessie a été perforée de part en part; un des chirurgiens consultans, en expiorant la tumeur, dit avoir senti, avant l'opération, comme une membrane molle qui se laissait déplacer.

Nous n’insisterons pas davantage sur la ponction par le vagin ; ce procédé est peu employé; s’il compte quelques succès, il a été proportionnellement suivi de plus de revers que la ponction abdominale.

Cependant, s’il était bien démontré que la méthode qui consiste à laisser une canule à demeure pût conduire à des résultats favorables, sans doute la ponction vaginale aurait un avantage réel, en ce qu’elle permettrait plus facilement l’écoulement du liquide,

On a reproché à la ponction non-seuleinent de ne point amener la cure radicale du kyste, mais encore de déterminer des accidens, tels que :

a. La douleur — celle-ci est en général très peu intense; elle reste limitée au voisinage de la piqûre.

b. L'inflammation du kyste, — bien que beaucoup plus fréquent à la suite des injections iodées, cet accident peut cependant se manifester par le seul fait de la ponction. A la vérité, si la ponction a pu quelquelois amener la cure radicale de l’hydropisie enkystée de l'ovaire, ce n'est, le

KYSTES DES OVAIRES. 701 plus souvent, que parce qu’elle a déterminé, au préalable, l'inflammation du kyste. Gette inflammation n’en demeure pas moins un accident fàcheux qu’il faut toujours chercher à prévenir et à combattre,

c. La péritonite peut être causée par l'opération elle-même, par l’épanchement du liquide du kyste dans le péritoine, par l’épanchement dans cette cavité du liquide injecté dans le kyste,

Autrefois on craignait beaucoup l’inflammation traumatique du péritoine, les craintes qu’elle inspire aujourd’hui sont moins grandes. L’épanchement de liquide dans la cavité péritonéale est avec raison extrêmement redoutée des chirurgiens : aussi ont-ils cherché à faire contracter des adhérences entre le feuillet pariétal du péritoine et celui qui tapisse la face externe da kyste. Nous reviendrons sur les moyens conseillés dans ce but, lorsque nous décrirons la méthode de l’incision.

Quant à l’épanchement d’une partie de l'injection iodée dans le péritoine, il constitue un accident fort grave ; cependant on possède quelques exemples de son innocuité et de sa rapide résorption.

d. L'hémorrhagie peut résulter de l'ouverture des vaisseaux volumineux qui rampent dans les parois de la tumeur et principalement dans son pédicule. Delpech redoutait cet accident d’une manière peut-être un peu exagérée. Quoi qu'il en soit, voici ce qu'il n’est pas rare d'observer quand la plus grande partie du liquide est écoulée : une teinte rosée apparaît dans l’humeur qui continue de sortir ; cette teinte devient plus foncée, passe bientôt à la coloration rouge, et il s'écoule du sang pur ou presque pur. Nous avons plusieurs fois remarqué ce phénomène. Il est probable que ce sang résulte, soit de ia rupture de quelques vaisseaux, soit d’une exhalation sanguine à la surface interne du kyste, lorsque ses parois cessent d’être comprimées par le liquide qui les maintenait distendues. Quand on verra, sur la fin de l'opération, la sortie du liquide s'accompagner d’an écoulement sanguin, on devra aussitôt enlever la canule et établir la compression de l’abdomen au moyen d’un bandage de corps; cette conduite a toujours réussi à conjurer le danger.

e. La syncope est mise au nombre des accidens qui peuvent se manifester par suite de la ponction de l'ovaire. Le vide qui tend à se faire dans la cavité du kyste détermine l’afflux du sang dans les vaisseaux de ses parois ; les organes voisins, n'étant plus comprimés, se fluxionnent à leur tour; les troubles nerveux si fréquens chez certains sujets irritables se manifestent : voilà autant de causes qui peuvent amener l’interruption de l’action da cœur. Dans les cas de ce genre, il faut arrêter l'écoulement, retirer la canule et comprimer labdomen par un bandage.

En somme, on peut dire que la ponction entraîne rarement par ellemême la mort des sujets; mais elle est généralement impuissante à produire la guérison radicale ; les cas où elle a produit cet heureux résultat

sont en petit nombre. Üne première ponction en appelle une deuxième, celle-ci une troisième, et ainsi de suite, indéfiniment, à des intervalles de plus en plus rapprochés. De plus, il arrive souvent qu’à la première ponction il sort du kyste un liquide limpide ; que, dans les opérations suivantes, il est trouble, sanguinolent, purulent, et de plus en plus dense.

IL. DE LA COMPRESSION. — En 1832, M. Bricheteau a proposé, pour déterminer directement la résorption du liquide, la compression longtemps continuée à l’aide d’une large ceinture serrée par des lacets; il cite un cas de guérison obtenue par ce moyen. Le docteur Brown aurait obtenu un succès semblable.

S'il ne faut pas conclure de ces faits que la compression, même convenablement établie, suffise ordinairement pour guérir radicalement l’'hydropisie enkystée de l’ovaire, ils prouvent du moins que ce moyen n’est pas sans avoir une certaine efficacité, et qu’il faut le mettre au rang des plus utiles adjuvans de la ponction et des injections iodées.

Les avantages qui résullent de son emploi sont de faciliter et de compléter le retrait des parois du kyste, commencé par la sortie du liquide, de favoriser le contact des injections iodées avec la surface interne du kyste et leur action modificatrice sur cette surface, de prévenir l'afflux et la stase du sang dans les vaisseaux de la tumeur, de concentrer sur un plus petit espace Pinflammation qui pourrait se développer dans le kyste, enfin de s'opposer au nouvel accroissement de celui-ci, soit en diminuant l'ampleur de la surface sécrétante, soit en facilitant la résorpuon du liquide qui se serait en partie reproduit.

Pour qu'elle produise ces divers effets, la compression doit être faite d’une manière égale, uniforme, permanente et modérée, sur toute la région Sous-ombilicale, qu’elle comprime très exactement toute la portion du kyste accessible à ce moyen.

III. DE LA SONDE A DEMEURE. — Quelques chirurgiens conseillent de recourir à l'usage de la sonde à demeure, quand le liquide épais, filant, visqueux, ne peut sortir par la simple ponction. Le but qu'ils se proposent est de créer des adhérences entre les parois abdominales et celles du kyste ; d'ouvrir une voie permanente au contenu du kyste ; de modifier au besoin ce contenu.

M. Boinet a formulé les précautions à prendre dans l'emploi de Ja sonde. Elle doit être bouchée avec un fausset, fixée à un bandage de corps, renouvelée de temps en temps parce qu’elle se détériore ; il faut attendre huit ou dix jours pour la renouveler la première fois, afin de donner aux adhérences le temps de se former; avant de la retirer, on doit jui imprimer des mouvemens de glissement pour faciliter l'entrée de celle qui va lui être substituée. La sonde ne sera pas en-

foncée trop avant; son extrémité interne ou abdominale ne devra pas toujours rester à la même place : l’irritation, l’inflammation, lulcération, la perforation des parois du kyste pouvant résulter de ce contact.

Le procédé est compliqué, et surtout n’est pas exempt de dangers. Pour obtenir, dit M. Trousseau dans son Zraité de thérapeutique et de matière médicale, de bons résultats de cette méthode, il est une infinité de conditions à remplir, de précautions à prendre, et un modus faciendi tout particulier à connaître et à suivre. Mais l'expérience a montré que cette méthode échoue à peu près complétement, et même n’est pas sans danger, lorsqu'on l’emploie dans des kystes à parois très dures et épaisses et à cavité considérable, contenant un liquide visqueux ou sanguinolent.

Le procédé de la sonde à demeure, dit M. Velpeau, est inutile, dangereux, impropre à remplir les indications auxquelles on le destine. Existe-t-il un cas bien authentique de guérison de kyste de l'ovaire traité par la sonde à demeure. Les trois observations rapportées par M. Thomas, dans la /evue médico-chirurgicale, année 4851, t. I, p. 79, sembleraient favorables à la méthode ; mais M. Robert, dans le service duquel ces observations ont été prises, a pu suivre ces malades, et il en a complété l’observation dans le discours qu’il a prononcé à l'Académie de médecine. I! a fait connaître que deux de ces femmes avaient succombé à l'épuisement, conservant encore leur kyste, qui fournissait une certaine quantité de pus, plus ou moins fétide, et que la troisième, à la suite d’un refroidissement, fut prise d’une inflammation violente du kyste, et mourut peu de jours après. M. Robert proscrit donc aussi la sonde à demeure ;'il ne la réserve que dans des cas tout exceptionnels, comme dans celui dont M. Huguier a entretenu l'Académie, dans ceux, par exemple, où le liquide est purulent et d’une odeur fétide. On comprend qu'’alors il est nécessaire de maintenir l’ouverture béante pour faire des injections antiseptiques.

IV. DE L'INJECTION IODÉE, — Dès l’année 1834, M. Velpeau a démontré l'efficacité des injections iodées dans le traitement des tumeurs séreuses. La méthode des injections fut bien vite généralisée et appliquée à toutes les cavités naturelles et accidentelles du corps humain. Les kystes de l’ovaire, contre lesquels les médecins se déclaraient impuissans, sur lesquels les chirurgiens n’osaient porter la main, ne pouvaient manquer d'appeler l'attention et d’exciter les efforts des expérimentateurs de la nouvelle méthode. M. Velpeau ne partage pas toutes les espérances, nous devrions dire toutes les illusions, auxquelles une application forcée de sa méthode a seule pu donner naissance. Ce chirurgien n’a-t-il pas, en effet, déclaré, le 44 octobre, au sein de l’Académie, que c’est seulement dans les tumeurs séreuses, dans es hydro-

cèles par exemple, qu’il a observé que l’iode déterminait une inflam< mation purement adhésive; que la liqueur huileuse, grasse, onctueuse, qui s’écoule des kystes ovariques n'ayant aucun des caractères du liquide ordinairement sécrété par les séreuses, 11 doute que ce soit une membrane de cette nature qui tapisse la cavité de ces kystes, et que par conséquent il n’a pas cru devoir y pratiquer des injections iodées.

Quelle est l’action de l’iode lorsqu'il est injecté dans une cavité. Provoque-t-il l’inflammation adhésive ? modific-t-il seulement la surface de la membrane sécrétante? exerce-t-il une action spéciale sur toute la poche kystique ?

Il est certain que, dans quelques circonstances, l’injection iodée détermine l'adhésion des surfaces avec lesquelles elle à été mise en contact ; mais même dans les poches purement séreuses, ce phénomène est loin d’être constant. Nous avons déjà insisté sur ce point, lorsque nous avons étudié le parallèle des diverses espèces d’injections dans le traitement de l’hydrocèle.

Si donc on ne peut obtenir l’edhésion lorsque les surfaces sont franchement séreuses, a fortiori, on ne devra point l’espérer dans des kystes dont la structure du feuillet interne ne présente pas cette disposition.

L'action curative de l’iode consiste surtout dans un changement physiologique , par suite duquel la sécrétion de ia membrane interne se trouve modifiée. En outre, la guérison des kystes ovariques se fait par une sorte de rétraction.

Certains kystes, au rapport de M. Boinet, se rétractent d’une manière si parfaite qu'ils ne laissent, après la guérison, aucune trace de leur existence. Ces kystes se réduisent sans doute à l’état de ceux que Delpech décrit ainsi : « On rencontre parfois, dit-il, de petites tumeurs d’une consistance extraordinaire et d’un aspect singulier ; c’est un très petit kyste corné, ridé, plissé, chiffonné, et qu’on peut détacher en entier avec assez de facilité. »

Xl n’est pas un praticien qui ne reconnaisse les propriétés antiputride et antiseptique de l’iode. Cependant ce serait une erreur de croire que ce précieux agent puisse toujours prévenir ces funestes dangers.

Un fait très remarquable, est l’existence d’une membrane jaunâtre et résistante qui tapisse la face interne de certains kystes dans lesquels on a fait des injections iodées. Plusieurs fois, M. Dolbeau à pu voir de semblables productions ; il les regarde comme formées par une combinaison d’iode et de matière organique, et aussi comme pouvant mettre obstacle à la guérison du kyste par la lenteur de sa résorption.

L'injection iodée ne détermine, en général, au moment où elle est pratiquée, aucune espèce de sensation et pourrait même passer inaperçue, si la malade n'en était instruite,

Mais des phénomènes réactionnels, variables suivant les cas, ne tardent pas à se manifester, les malades éprouvent une sensation de chaleur. légère d’abord, qui devient vive, cuisante; un goût désagréable et caractéristique dans la bouche; des nausées, des vomissemens ; des symptômes de péritonite légère, d'inflammation de la poche ovarique ; de l'agitation, de l’insomnie, de la chaleur à la peau, de la sensibilité du ventre. Ces troubles, en général plus prononcés chez les sujets nerveux et impressionnables, ne persistent guère au delà de deux ou trois jours; le repos, les cataplasmes émolliens et laudanisés, les onctions mercurielles, en triomphent facilement.

Cette médication devra toujours suivre les injections iodées, et même la simple ponction ; l'omission de ce soin pourrait, dans bien des cas, changer en un revers le succès de l'opération.

Les onctions mercurielles ne sont pas seulement le correctif, mais encore, par leur pouvoir altérant et résolutif, un puissant auxiliaire des injections iodées.

V. INGISION. — L’incision des kystes de l'ovaire paraît avoir été pratiquée, pour la première fois, par Ledran en 1737. Depuis, elle a été faite par un assez grand nombre de chirurgiens.

Ledran, et c’est sa méthode qui a été le plus souvent appliquée, incisait la paroi abdominale ; Récamier a proposé lincision vaginale. Les chirurgiens, en proposant l’incision d’un kÿste de l'ovaire, espéraient voir le liquide s’écouler facilement au dehors, et les parois du foyer revenir graduellement sur elles-mêmes; malheureusement le succès n’est pas venu toujours justifier les prévisions des opérateurs, et on cite un bien petit nombre de cas de guérison,

Avant de pratiquer cette opération, il est nécessaire de déterminer des adhérences entre les parois contiguës des kystes et celles de l’abdomen. Afin de prévenir un épanchement dans la cavité péritonéale, on a employé : 4° les caustiques ; ce procédé est le plus généralement conseillé. On peut lui reprocher &’être douloureux et d’agir avec trop de lenteur. 2° L’incision de la paroi abdominale jusqu’au péritoine a été conseillée par Graves; il plaçait de la charpie entre les lèvres de la plaie, afin de provoquer linflammation partielle du péritoine. 3° M. Bégin propose d’énciser le péritoine, alin que la tumeur ellemême vienne s'engager entre les lèvres de la plaie. 4° M. Trousseau a employé l'acupuncture. 5° La suture a été proposée par M. Maisonneuve, Ces deux dernières méthodes ne mettent pas suffisamment à l'abri de l’épanchement, puisque le kyste est perforé. D’ailleurs elles sont toutes rarement employées, puisqu'elles ne constituent que le premier temps d’une méthode à peu près abandonnée, lincision, et qui ne conviendrait que pour les kystes solides contenant des débris de fœtus,

car on a reconnu que, dans la ponction simple ou suivie de l'injection jodée, cette précaution était inutile bien plus qu'elle était nuisible, en mettant obstacle au retrait des parois du kyste.

Nous ne nous arrêterons pas à décrire le manuel opératoire, ni les accidens auxquels cetie méthode peut donner lieu, tous les inconvéniens que nous avons reprochés à la sonde à demeure peuvent l'être, à plus forte raison, à Pincision. Î

VI. SÉTON. — Cette méthode consiste à passer à travers le kyste une mèche, dont les extrémités sortent par deux ouvertures faites à la paroi abdominale. Delpech a observé un cas Ge succès obtenu par ce moven. Dans un autre cas, M. Ricord fit une ponction sur la paroi abdominale et pratiqua une seconde ouverture dans le vagin. Gette méthode n’a été appliquée qu’un très petit nombre de fois, elle provoqua une vive inflammation du kyste, il resta une fistule dont nous avons déjà fait connaître les dangers. Nous ne saurions la conseiller dans aucun cas.

VII. EXTIRPATION. — Cette opération paraît avoir été pratiquée pour la première fois par Lemonnier (de Rouen); la malade guérit. Malgré ce succès, cette méthode resta dans un oubli profond, dont Lizars tâcha de la tirer en 4895, et ce n’est que quelques années plus tard qu’elle fat préconisée, surtout par les chirurgiens anglais et américains.

Deux méthodes principales ont été conseillées: dans lune on pratique l’extirpation en wasse de la tumeur ovarique, dans la seconde on combine la ponction avec lextirpation.

La première méthode s'exécute en trois temps : 1° on fait à la parot abdominale, et parallèlement à l’axe du corps, une incision dont la longueur est en rapport avec le volume du kyste; 2° on saisit la tumeur avec la main ou avec des érignes; s’il existe des adhérences faciles à faire disparaître, on les détruit avec le doigt ou le bistouri. Si ces adhérences sont nombreuses et solides, il vaut mieux, dit-on, renoncer à pratiquer l'opération ; 3° on embrasse le pédicule avec une ligature, et on fait la section. Dans un cas, M. Maisonneuve a pu tordre le pédicule, et n’a point appliqué de ligature.

La seconde méthode a pour but de diminuer le volume du kyste, afin de nécessiter moins d’étendue à l’incision faite à la paroï abdominale. Après avoir fait une incision de 6 à 15 centimètres, suivant les cas, on ponctionne la tumeur, puis on l’attire au dehors et on l’extirpe, après avoir passé, comme dans le cas précédent, une ligature sous le pédicule. Lorsqu'il existe des adhérences que l’on ne peut facilement détruire, l’extirpation du kyste dévient impossible. C’est dans ce cas, que M. Morel-Lavallée a conseillé d’exciser tout ce que l’on peut tirer au dehors, et de fixer le reste du kyste aux lèvres de la plaie par quelques points de suture.

Appréciation et indications. — Nous ne nous arrêterons pas à apprécier les méthodes de la sonde à demeure, du séton, de l'incision, qui sont à peu près complétement abandonnées, nous n’insisterons pas non plus sur l’extirpation, méthode extrêmement dangereuse. Elle compte certainement des succès, mais combien n’a-t-elle pas donné de revers: aussi ne saurions-nous la conseiller. Il nous restera donc à examiner les cas qui nécessitent l'opération, ceux qui réclament la ponction, et ceux contre lesquels on doit diriger les injections iodées.

Tous les kystes de l'ovaire ne doivent pas être soumis à un traitement chirurgical. Presque tous les praticiens qui ont pris la parole dans la discussion de l’Académie sont à peu près unanimes sur ce point. Pour que la ponction soit indiquée, il faut que le kyste soit assez volumineux ou en voie d’accroissement assez rapide pour qu’on puisse ciaindre que, dans un temps prochain, il ne devienne la cause d’accidens graves. M. Trousseau est peut-être celui qui conseille la ponction le plus tôt ; il la pratique avant que la tumeur apporte de gêne aux fonctions des organes voisins, quand elle n’excède pas le volume d’une tête d’enfant, lorsque les progrès de sa dureté et de sa tension font prévoir un accroissement considérable.

Si les kystes peu volumineux et stationnaires doivent être pour ainsi dire abandonnés à eux-mêmes, il n’en est pas de même de ceux qui sont dans des conditions opposées ; il faut recourir, sinon à un traitement curatif, du moins à la ponction. Examinons donc le but que l’on se propose en pratiquant la ponction et en faisant suivre cette opération de l'injection iodée.

La ponction simple est employée soit à titre de palliatif, soit comme moyen de diagnostic : daps l’un et l’autre cas, elle peut amener la guérison définitive; mais c’est là un résultat exceptionnel sur lequel il ne faut: pas compter.

Comume traitement palliatif, la ponction simple est applicable à tous les kystes qui déterminent des accidens graves pouvant diminuer ou cesser momentanément par l'évacuation du liquide. En pareil cas, elle est rigoureusement indiquée, elle doit être faite sans délai.

La ponction est le préliminaire obligé de tout traitement curatif: sans elle, les moyens ordinaires de diagnostic ne fourniraient qu’une trop faible partie des données d’après lesquelles ce traitement doit étre institué. Mais la nature du liquide contenu dans le kyste, la disposition intérieure de la tumeur, la consistance et épaisseur de ses parois, etc., ne peuvent, grâce au trocart, échapper à notre connaissance. L’opérateur, ainsi éclairé, se décide-t-il pour l'injection iodée, la ponction constitue le premier temps de l'opération.

Les injections iodées, comme moyen curatif, ne sont pas applicable:

dans certaines conditions relatives à l’âge des malades, aux maladies concomitantes, à état stationnaire du kyste, à sa disposition intérieure, à Ja nature de son contenu.

M. Huguier veut qu’en général on respecte les tumeurs que l’on rencontre chez les femmes au delà de quarante-cinq à cinquante ans; ces tumeurs ayant ordinairement une marche très lente, Part ne doit intervenir que dans le cas d’une absolue nécessité ; car les insuccès et la mort suivent en général, en progression, le nombre des années.

Les maladies incurables et pouvant amener par elles-mêmes la mort des femmes, sont une contre-indication formelle du traitement des kystes de l'ovaire par les injections iodées; en cas de nécessité, la ponction palliative est le seul remède applicable.

Quand le kyste reste stationnaire et qu’en même temps il ne détermine aucune gêne, aucun trouble par son volume, le devoir est de s'abstenir de toute opération. Suivant M. Trousseau, la catégorie de ces kystes est heureusement la plus fréquente de toutes.

Les kystes multiloculaires, aréolaires ou vésiculaires, les kystes composés, tous ceux enfin qui s’éloignent de la disposition uniloculaire, ne comportent pas le traitement curatif des injections iodées.

Lorsque les qualités du liquide sont telles qu’il ne peut sortir par la ponction, et qu’au lieu de s’écouler librement, il reste, en totalité ou en partie, daus l’intérieur du kyste, les injections iodées sont pour le moins inutiles.

Rien n’est plus facile maintenant que la détermination des cas où le traitement par l'injection iodée est applicable. Les indications peuvent toutes se réduire à la proposition suivante : comme traitement curatif, les injections iodées sont applicables aux kystes uniloculaires, renfermant un liquide d’une fluidité parfaite, chez les femmes saines, d’ailleurs, et dont l’âge ne dépasse pas quarante-cinq à cinquante ans.

S IL. — Hématocèle rétro-utérine,

On donne le nom d’Aérmatocele rétro-utérine à une affection caractérisée par un épanchement sanguin dans le petit bassin, dans le culde-sac péritonéal, situé entre l'utérus et le rectum, et enkysté dans cette région.

Geite affection n’est bien connue que depuis nn petit nombre d’années, depuis surtout que nous l'avons signalée d’une manière toute spéciale à l’attention des praticiens. En effet, les indications que l’on trouve dans les auteurs anciens et dans les recueils scientifiques, jusques et y compris la première moitié de ce siècle, sont extrêmement vagues.

Dans une thèse fort remarquable, publiée au commencement de cette

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE, 709 année, M. Voisin (1) a démontré que l'affection qui nous occupe n'avait pas échappé à Hippocrate, il cite deux observations qui ne sauraient laisser de doute : mais ces faits étaient complétement perdus, car il n’en est même pas fait mention dans les travaux, fort remarquables du reste, qui ont précédé la thèse de M. Voisin,

L'hématocèle rétro-utérine se trouve mentionnée par Ruysch (2). Il trouva simultanément du sang dans l’utérus, dans la trompe, dans l'ovaire, et suppose que le sang a passé par la trompe dans la cavité pelvienne, Quelques médecins ont voulu voir une désignation de cette affection dans le fait suivant, cité par J.-P. Frank (3): A l'ouverture du cadavre d’une jeune fille, il trouva un peu de sang épgnché dans la cavité utérine et dans la trompe; il v en avait en outre une petite quantité qui se trouvait répandue à la surface de l'ovaire.

D'autres ont pensé en avoir trouvé une indication non moins trompeuse dans la clinique de M. Andral; c’est à propos de l’autopsie d’une jeune fille. Un ovaire était détruit d’un côté, l’autre était gangrené, et dans le cul-de-sac du péritoine on trouva deux onces de sang. Du reste, on ne parle ni des symptômes, ni de la marche de l'affection; on ne fait que citer un fait brut d’autopsie.

La première mention positive relativement à ces tumeurs se trouve dans le Dichionnaire en 30 volumes, tome V, dans un article sur les tumeurs du bassin, signé par M. Laugier. On parle en effet d’une tumeur liquide placée derrière lPutérus, occupant la cavité du petit bassin. On fit une ponction qui donna issue à une certaine quantité de sang, et la malade guérit parfaitement. Il s’agit bien certainement, dans ce cas, d'une tumeur sanguine, située derrière l'utérus ; mais cependant il n’est pas question du siége précis de l'affection.

En 1841, M. Bourdon, dans un mémoire sur les éumeurs fluctuantes du bassin (4), rendant compte de la pratique de Récamier, parle d’une tumeur fluctuante, volumineuse, occupant la paroi postérieure du vagin : on y fit une ponction qui ne donna issue qu’à du sang. La malaide guérit très bien. Récamier avait cité encore un autre fait semblable au précédent (5). Dans ces deux cas, le chirurgien croyait à un abcès, et fut fort étonné de voir sortir du sang par l'ouverture pratiquée. La maladie ne fut donc nullement reconnue à cette époque ; ces faits ne

(1) Voisin, De l’hématocèle rétro-utérine, Thèse. Paris, 1858, no 16.

(2) Ruysch, Opera omnia anatomico-chirurgica, obs. Laxxv. Amsterdam, Toute

(3) Trailé de médecine pratique, t. V, p. 261, 1823,

(4) Revue médicale, juillet, août et septembre, 1841.

(5) Lancelle française, t. V, p. 96, juillet 1831.

sont même pas cités dans les plus anciens traités de chirurgie, où l’on ne trouve aucune description qui puisse se rapporter à ce sujet : nous devons cependant en excepter M. le professeur Velpeau, qui, au tome IV de sa Médecine opératoire, parle d’une femme qu’il a guérie d’une vaste tumeur sanguine du bassin, par une incision pratiquée dans le vagin.

En 1848, dans un mémoire sur les accidens produits par la rétention du flux menstruel, M. Bernutz a publié une très bonne observation d’hématocèle rétro-utérine : c’est peut-être la première fois que cette affection fut observée avec tout l'intérêt qu’elle mérite.

En 1849. il se présenta dans notre service, à l'hôpital Saint-Antoine, une femme pâle, anémique, comme cela est fréquent dans les affections organiques ; la tumeur contenue dans le petit bassin était volumineuse, fixe; la fluctuation n’y était pas très nette ; bref, le diagnostic était douteux pour moi. Cependant j'avais une grande tendance à croire qu’il s'agissait là d’une tumeur encéphaloïde : aussi, considérant cette malade comme perdue, je ne voulus rien tenter pour sa guérison, et peu de temps après elle sortit de notre service. Dans la même semaine, une autre malade se présente dans mes salles, offrant la même série de symptômes que la précédente ; mais cette fois mon attention était éveillée sur ce sujet; j'avais réfléchi au fait précédent ; la malade était d’ailleurs plus jeune, la tumeur plus molle et plus fluctuante, Je me décidai à pratiquer une ponction. Si en effet nous avions affaire à une encéphaloïde, la ponction était indifférente; si, au contraire, il s'agissait d’un kyste, d’un abcès, elle pouvait être utile. La ponction donna issue à un verre de sang liquide, noirâtre. La malade fut notablement soulagée : les symptômes généraux s’amendèrent rapidement, les forces revinrent peu à peu; enfin la malade fut guérie complétement au bout de quelque temps.

Bientôt un certain nombre de faits analogues s’offrirent à notre observation, Un matin, pendant que je faisais ma visite à l'hôpital Saint- Antoine, je fus appelé par M. Juteau, alors interne dans le service de M. Beau, pour voir une malade qui portait dans le petit bassin une vaste tumeur fuctuante que M. Beau pensait être un abcès, et à laquelle

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M. Juteau était chargé de faire une ponction. La ponction fut faite; mais au lieu de donner issue à un liquide purulent, il s’écoula un litre environ d'un sang noir, visqueux, filant, analogue à de la mélasse. M. Juteau fut très effrayé, et craignit d’avoir ouvert un des gros troncs veineux du bassin. C’est sous cette impression que je fus appelé; mais, instruit par le fait précédent, je pus rassurer les assistans. Le jour même, en effet, ia malade éprouva un soulagement notable, et au bout de quelque temps elle fut complétement guérie.

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 714

Un second fait, entièrement semblable, se présenta de nouveau à M. Juteau, quatre mois après, dans le service de M. Beau : le même traitement fut appliqué avec le même succès.

Au commencement de l’année 1850, je vis un nouveau cas de ce cenre à l'hôpital Saint-Louis, dans le service de M. Malgaigne, et ce fait est instructif à plus d’un titre. En effet, la tumeur offrait une consistance assez solide, qui avait induit M. Malgaigne en erreur. Il pensa qu'il s'agissait d’une tumeur fibreuse contenue dans la paroi postérieure de l'utérus; on était du reste préoccupé à cette époque de la nouvelle opération que venait de tenter M. Maisonneuve pour l'extraction des corps fibreux contenus dans l'épaisseur des parois utérines, et M. Malgaigne se décida à pratiquer cette opération sur sa malade, Une incision fut faite à chacune des commissures du museau de tanche, afin de pénétrer dans le col de l'utérus plus facilement; puis le doigt, introduit dans la cavité du col, fit reconnaître que la tumeur siégeait immédiate ment en arrière. On incisa donc directement la paroi postérieure du col, et aussitôt il sortit une quantité considérable de sang noir, visqueux, filant. Dès lors le diagnostic était évident ; il pouvait seulement rester quelques doutes relativement à l’état de simplicité de cette affection. La tumeur ouverte, M. Malgaigne la vida complétement et put retirer avec une cuiller ordinaire deux livres environ de caillots sanguins, dont quelques-uns assez durs siégeaient à la périphérie et paraissaient surtout formés de fibrine condensée, Dans les premiers jours qui suivirent l'opération, la malade se sentit bien soulagée, et tout faisait espérer une guérison, lorsqu'elle fut prise d’une hémorrhagie abondante par lune des artères du col divisée pendant l'opération ; cet accident se renouvela à plusieurs reprises, et la malade mourut le quinzième jour après l’opération.

Deux ou trois mois après, à la fin d'avril 1850, j'eus l’occasion d’observer dans mon service une nouvelle tumeur rétro-utérine ; il s'agissait d’une femme de trente-six ans, d’une bonne constitution, qui vit se développer une tumeur volumineuse qui remplissait tout le petit bassin, faisait saillie dans la région hypogastrique et atteignait en haut presque jusqu’à l’ombilic. La portion de la tumeur saillante à lhypogastre se portait notablement à droite et remplissait toute la fosse iliaque du même côté. Sur sa face antérieure, au-dessus des pubis, on distinguait une saillie facilement reconnaissable formée par l’utérus soulevé et porté en avant. Le conduit vaginal était effacé dans sa partie supérieure, et l’on reconnaissait à un pouce et demi de son orifice vulvaire, une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule, molle, fluctuante, et la fluctuation se transmettait parfaitement soit de la main, appuyant sur la tumeur abdominale, aux doigts placés dans le vagin, soit dans la direction in-

verse. Il est inutile de dire que le rectum était refoulé et comprimé dans la concavité du sacrum. Je résolus de vider cette tumeur, qui par son volume gênait considérablement les fonctions des organes contenus dans le petit bassin. Je fis d’abord avec un long trocart une ponction sur la saillie vaginale de la tumeur ; il s’écoula un verre environ d’un sang liquide, noir, visqueux ; puis, pour rendre l'écoulement plus facile, j'agrandis l’ouverture faite par le trocart avec un lithotome simple ; l’incision avait 3 centimètres environ de longueur. Il s’écoula une livre et demie de sang. Mais la tumeur ne s'était pas affaissée en totalité ; la portion abdominale ne s'était pas vidée.

Dans les premiers jours la malade fut soulagée; puis, bientôt, l'écoulement qui se faisait par le vagin devint fétide, on vit sortir des caillots sanguins ramollis en état de putréfaction. En même temps elle fut prise de quelques frissons; elle eut de la fièvre, des douleurs abdominales très vives, des nausées, des vomissemens , Puis une diarrhée assez abondante s'établit. Ces accidens durèrent ainsi plusieurs jours. Eofin, douze jours environ après l'opération, la malade rendit par les selles une quantité considérable d’un sang liquide, noir, visqueux, semblable à celui que nous avions vu sortir par l'incision pratiquée dans le vagin: et pendant ce temps, la tumeur abdominale dont il a été question s’affaissa notablement. Les selles présentèrent ce même caractère plusieurs fois de suite, puis toute trace d'évacuation sanguine disparut.

Les symptômes généraux, qui nous avaient fait craindre pour la vie de notre malade, s’amendèrent alors rapidement, et la guérison ne fut plus douteuse pour nous. Elle sortit en effet complétement guérie après un mois et demi de séjour dans nos salles.

Depuis cette époque, j'ai eu l’occasion d'observer plusieurs tumeurs semblables ; d’autres chirurgiens en ont vu aussi et en ont communiqué la relation aux sociétés savantes. A partir de cette époque, les travaux sur l’hématocèle péri-utérine, se multiplient; parmi les plus importans, nous citerons les thèses de M. Viguès (1850), Qnost (1854), Fenerly (1855), Engelhart, de Strasbourg (1856), Gaillardo (1857), Voisin, Beaudelot, Verdet (1858) ; des observations de M. Tardieu (4), un ouvrage de Mikschik (2), un mémoire de M. A. Pucch (3), etc.

Anatomie et physiologie pathologiques. — La tumeur dont nous parlons est constituée par un épanchement sanguin , ayant pour siége le cul-de-sac du péritoine, placé entre l'utérus et le rectum ;

(1) Annales d'hygiène publique, juillet 1854. 42) Mikschik, Études sur la pathologie des ovaires. Leipsick, 1852. (3) De l'hématocèle péri-ulérine et de ses sources, Mon tpellier, 1856.

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 713 on sait quelle disposition il présente, et par conséquent comment sont formées les parois de la tumeur. En effet, le péritoine, après avoir tapissé le fond de lutérus, descend sur la face postérieure de cet organe, puis sur son col et sur la partie supérieure du vagin, dans l’étendue de 2 centimètres environ: il rencontre alors le partie antérieure du rectum, le tapisse, ainsi que les faces latérales, pour lui former une espèce de mésentère, et remonte en présentant cette disposition, jusqu’à l’angle sacro-vertébral. Sur les parties latérales, le péritoine forme la face postérieure des ligamens larges, se porte en dehors sur les parties latérales du petit bassin qu’il tapisse, et vient rejoindre le méso-rectum sur la face antérieure du sacrum, complétant ainsi le cul-de-sac utéro-rectal.

Supposez ce cul-de-sac rempli par un épanchement sanguin, vous avez l’hématocèle rétro-utérine. Mais, comme vous devez le remarquer, le cul-de-sac utéro-rectal est largement ouvert dans sa partie supérieure.

Le sang qui s’y trouve épanché pourrait, de là, fuser dans toute l'étendue de la vaste cavité du péritoine, ce qui n’a pas lieu; car les limites supérieures de la tumeur sont aussi bien déterminées que les limites inférieures. Quelles sont donc les parties qui forment la paroi supérieure de la cavité close qui contient le sang de l’hématocèle? Or, voici ce que nous avons pu constater sur les sujets qui ont succombé : la masse des intestins grêles, qui habituellement plonge dans le petit bassin, entre l'utérus et le rectum, avait été repoussée en haut par le développement de la tumeur ; ils étaient accolés, réunis dans leur point de contact par de fausses membranes assez denses qui formaient une barrière solide à la diffusion de l’épanchement sanguin. En un mot, il y avait eu là une péritonite partielle adhésive, due probablement à l'irritation produite sur le péritoine par le sang chassé hors de ses vaisseaux. Et si, en effet, on se reporte aux symptômes aigus du début de la maladie, on pourra remarquer qu’ils ont une analogie complète avec ceux d’une péritonite partielle intense. C’est, du reste, un phénomène très heureux, dû aux efforts curateurs de la nature.

La cavité du kyste est parfois uniloculaire, mais souvent elle est traversée par des espèces de cloisons pseudo-membraneuses qui s’organisent, et ont fait penser que la tumeur s'était formée dans le tissu cellulaire sous-séreux, et ont fait admettre des hématocèles sous-péritonéales.

Dans quelques cas on trouve les trompes dilatées, les canaux des oviductes font partie intégrante du kyste ; nous verrons, en décrivant les terminaisons de la maladie, que le rectum ou le vagin peuvent être perforés.

Quant au sang, 1! ne diffère point de celui qu’on observe dans toutes

les tumeurs sanguines. Nous avons déià dit quelles étaient les modifications qu’il éprouvait lorsque nous avons étudié l’hématocèle de la tunique vaginale,

M. Heurtaux (4) a fait l'examen microscopique du sang trouvé dans l’hématocèle rétro-utérine, et il a trouvé :

1° Des gouttelettes huileuses blanches ou jaunâtres;

2° Des cellules sphériques intactes, ou brisées en fragmens irréguliers, surchargées de gouttes de graisse (globules de Gluge) ; ils sont de 4 centième à 25 millièmes de millimètre :

3° Quelques fragmens amorphes d’hématoïdine ;

L° Deux cristaux quadrilatères, dont l’un était terminé d’un côté par un sommet dièdre, et qui paraissait être du phosphate ammoniaco-magnésien ;

5° Quelques globules sanguins, flasques, déformés, encore bien colorés ;

6° Un assez grand nombre de petites masses noires de forme anguleuse, ayant des dimensions très variables, résultant de Pallération de la matière colorante du sang.

Comment se rendre compte de la production de ces bn lanta de sang spontanée, en dehors de toute cause traumatique appréciable ?

Voici une explication qui nous paraît satisfaisante :

Remarquons d’abord que cette affection est propre au sexe féminin ; qu’il y a, en conséquence, un certain rapport entre les organes sexuels de la femme et l'affection qui nous occupe. C’est un point de pathogénie qu’une pièce de M. Denonvilliers, présentée à la Société de chirurgie, a mis parfaitement en évidence. On voyait, faisant saillie sur la face postérieure de l'ovaire, un kyste ouvert et contenant quelques caillots sanguins. Chacun put voir dans ce fait l'explication de l’hématocèle rétrouiérine. On sait, en eflet, qu'à chaque époque menstruelle il se fait une congestion vers l'ovaire, puis une vésicule de Graaf se rompt, et un ovule s'engage dans la trompe. De plus, la rupture de la vésicule de Graaf est toujours suivie d’un certain épanchement de sang. C’est le phénomène connu sous le nom de ponte spontanée, si bien étudié par les embryologistes modernes. Supposons que la migration de l’ovule soit imparfaite, si l’hémorrhagie est un peu considérable, on peut comprendre que le sang tombe dans le cul-de-sac du péritoine, s’y accumule ; puis le péritoine irrité s’enflamme, une péritonite adhésive se produit, l’épanchement est séquestré, lhématocèle rétro-utérine est formée.

Du reste, si on examine avec attention le ligament large et Ja dispo-

(1) Voisin, Thèse cilée, p. 69.

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 715

sition anatomique de laileron qui soutient l'ovaire, on verra que l'épanchement sanguin doit nécessairement se réunir dans le cul-de sac utéro-rectal. En effet, le ligament large est divisé en trois ailerons à sa partie supérieure, l’aileron moyen et supérieur appartiennent à la trompe ; des deux autres, l’antérieur, formé par le ligament rond, est annexé à la face antérieure du ligament large et se dirige vers Porifice profond du canal inguinal ; le postérieur, qui appartient à l’ovaire, est annexé à la face postérieure du ligament large et fait saillie dans le cul-de-sac utéro-rectal. C’est donc en vertu d’une disposition anatomique normale que l’épanchement sanguin se réunit en arrière de l'utérus; c’est dans ce lieu seulement que les hématocèles dont nous parlons ont jusqu’à présent été observées. Peut être, cependant, un déplacement de l’ovaire pourrait-il amener une modification dans le siége de l'affection; mais ce n’est là qu’une vue théorique, l'expérience ne nous à rien appris à ce sujet. À

Dans un très remarquable mémoire lu en 1855 à l’Académie des sciences, M. Laugier a développé cette idée. Il a démontré par des faits bien observés au nombre de sept, que le début de l'affection coïncide avec la période menstruelle et surtout à la terminaison du flux menstruel, au moment de la rupture de la vésicule de Graaf. Ce point étant admis, quelles sont les causes qui ont déterminé l'épanchement sanguin ‘dans le péritoine, et par conséquent l'ont empêché de passer par les trompes dans l’utérus. Peut-on admettre que la présence d’adhérences de lésions diverses ait empêché le pavillon de la trompe et l'ovaire de s'appliquer l’un contre l’autre ? mais alors si l’hématocële tenait à une disposition de cette nature, la maladie ne guérirait pas, puisque chaque époque menstruelle viendrait apporter une nouvelle quantité de sang dans la cavité du petit bassin, M. Voisin pense que l’épanchement de sang peut être produit par le mécanisme suivant : « du sang sort de l'ovaire en plus grande quantité qu’à l’état normal; il pénètre dans la trompe au moment où elle embrasse la glande de son pavillon et dilate le canal de l’oviducte ; si la dilatation n’est pas en rapport avec la quantité de sang qui s'écoule, il se produit des éraillures de la trompe de son pavillon, et finalement un épanchement péritonéal. »

Mais là quantité de sang que fournit l’ovaire à chaque époque menstruelle est loin d’être en aussi grande quantité que celle qui constitue la tumeur sanguine dont nous nous occupons ici. On est forcé d'admettre une hémorrhagie comme complication de la ponte spontanée. En effet, sur 29 cas, M. Voisin en trouve 40 dans lesquels la perte de sang a été un des premiers symptômes observés.

Si un certain nombre de faits démontrent que c’est surtout au moment des règles que se montre l’hématocèle rétro-utérine, il en est

d’autres qui tendraient à faire supposer que la maladie peut se manifester à une autre époque. Est-il possible que le rapprochement et l'excitation sexuelle puissent amener dans l'ovaire une congestion momentanée, capable de déterminer la rupture d’une vésicule de Graaf, de s’accompagner d’une hémorrhagie. Beaucoup d’autres théories sont invoquées; telle est, par exemple, celle de M. Ch. Robin, qui admet deux sortes d'hémorrhagies pouvant se produire dans les vésicules ovariennes: l'une est l’épanchement de sang périodique s’accompagnant de la rupture de la vésicule et de la sortie de l’ovule, l’autre se formant dans une ou plusieurs vésicules à la fois, vers l’époque ou en dehors de la menstruation, sans que les vésicules se soient rompues ou vidées de leur contenu ; ces vésicules sont distendues par un caillot, leur volume peut dépasser celui d’une noisette ; le coaguilum est mou et de couleur de gelée de groseille, la membrane interne de ces vésicules altérées est rougeâtre et marbrée de petites taches jaunes. Les malades affectées de semblables tumeurs, auraient de l’aménorrhée ou de la dvsménorrhée. Cette disposition finit par produire un kyste sanguin, dont la rupture peut déterminer l’hématocèle rétro-utérine.

D'autres auteurs, parmi lesquels nous citerons M. Richet (1), M. Devalz (2), ont pensé que le développement variqueux et la rupture d’un des vaisseaux des plexus ovariques, pouvait être le point de départ de l’hématocèle; nous reviendrons sur ce point dans le paragraphe suivant, dans lequel nous décrirons le varicocèle ovarien.

M. Bernutz, dans son mémoire, a donné une explication qui n’a pas été généralement acceptée, mais qui mérite cependant d’être prise en considération ; il a invoqué Île reflax du sang de l'utérus dans la trompe et le péritoine.

Enfin, on a admis que l’hématocèle pouvait être la conséquence d’une lésion traumatique, d’une rupture de l'ovaire. M. Tardieu en a observé des exemples; on à vu la maladie survenir à la suite de Ja rupture d’une tumeur sanguine de la trompe, de la rupture d’un kyste constitué par une grossesse extra-utérine ; enfin, on a invoqué la rupture d’un vaisseau quelconque de la cavité abdominale; mais nous ne saurions accepter cette dernière cause, car il faudrait admettre que tous les épanchemens sanguins peuvent, par suite de laccumulation du sang dans la cavité du petit bassin, devenir une hématocèle rétroutérine,

Symptomatologie. — L'hématocèle rétro-utérine commence le plus souvent par des troubles de la menstruation. Ces troubles, du reste,

(1) Richet, Analomie médico-chirurgicale. 1857. 1 vol. in-S. fig. (2} Devalz, Du varicocèle ovarien, ete. Thèse. Paris, 1858, n° 239.

HÉMATYOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 717 sont Join d'être constamment les mêmes. Ainsi, tantôt c’est un retard des règles, tantôt une suspension complète, quelquefois une abondance extrême, d’autres fois, sans que les règles soient très abondantes, elles se prolongent pendant un espace de temps indéfini, et même pendant tout l'intervalle d’une époque à l’autre ; dans quelques cas enfin, les règles reparaissent à intervalles inégaux, et constituent de véritables pertes. Ce sont là en quelque sorte des phénomènes précurseurs. Puis tout d’un coup l'écoulement sanguin se supprime; les malades sont prises de malaises, d’accidens généraux graves qui les forcent à garder le lit. Elles ressentent d’abord des douleurs vives dans le basventre, puis de là ces douleurs s’irradient vers le rectum, la vessie et surtout dans les reins. En même temps le ventre se développe, devient volumineux, tendu ; il est très douloureux à la plus légère pression; les mouvemens que peuvent faire les malades réveillent rapidement les douleurs ou les exaspèrent; aussi gardent-elles le repos absolu. L’exploration par le palper abdominal serait impossible à cette période aiguë. Des troubles inquiétans se déclarent alors du côté des voies digestives : il y a perte complète de l'appétit; la malade est même tourmentée par des nausées, des vomissemens bilieux plus ou moins abondans, mais qui, le plus souvent, ne sont pas très opiniâtres. Les selles sont d’abord très difficiles, ainsi que la miction. En outre, les malades ont des frissons : une fièvre assez forte, le pouls varie entre 90 et 100 pulsations, et peut aller au delà, le plus souvent il est petit, peu développé; la soif vive, la face pâle, mate, anxieuse; les traits sont altérés; la peau est partout pâle, mate, comme chez les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes, les muqueuses sont décolorées, les chairs flasques et molles. Pendant les premiers jours, il y à souvent une céphalalgie marquée.

Ces symptômes aigus, analogues à ceux des péritonites partielles, ne durent que quelques jours, puis sont remplacés par un état chronique. La fièvre tombe, la céphalalgie disparaît, la chaleur devient normale; mais les malades conservent une grande tendance au refroidissement. Le pouls reste petit, peu développé et toujours un peu fréquent. La faiblesse est extrême. La peau conserve cette pâleur mate qui caractérise les sujets qui ont éprouvé des pertes de sang abondantes; l’amaigrissement est souvent très considérable, et nullement en rapport avec le peu de durée de la maladie; les chaîrs restent flasques et molles. Les douleurs abdonrinales ont beaucoup diminué, ou plutôt changent complétement de caractère ; au lieu de ces douleurs vives, aiguës, lancipantes, s’irradiant vers la vessie, le rectum, les reins, que la plus légère pression, le plus Jéger attouchement augmentent, les malades éprouvent plutôt des douleurs sourdes, un sentiment de compression, de pesanteur

sur le fondement ; il leur semble qu’un corps pesant placé dans le petit bassin tend incessamment à s'échapper quand elles font quelques mouvemens dans leur lit. La pression est alors peu douloureuse, et l’on peut examiner les malades sans les faire trop souffrir. En même temps, les symptômes graves qui s'étaient montrés du côté des voies digestives cessent ; les nausées, les vomissemens disparaissent; quelques jours après l’appétit se réveille, mais il reste peu développé pendantassez longtemps. Quant à la difficulté de la défécation, elle ne fait qu’augmenter, et la constipation devient des plus opiniâtres ; elle résiste souvent à l'emploi des purgatifs et surtout des lavemens ; ces derniers même, le plus souvent, ne peuvent être pris par les malades. Sitôt, en effet, qu'il est entré une petite quantité de liquide dans la partie inférieure du rectum, si Vous en poussez une nouvelle portion les parois de l’intestin réagissent et le liquide sort entre la canule et les parois de l’anus. La miciion reste également très difficile, souvent même on peut être forcé de sonder les malades : d’autres au contraire urinent très fréquemment, quelquefois toutes les demi-heures ou même tous les quarts d'heure. L'état de compression du rectum et de la vessie par la tumeur contenue dans le petit bassin explique suffisamment les symptômes qui se passent du côté de ces deux organes. En même temps, l'abdomen s'est un peu affaissé ; il est un peu moins volumineux; la pression n’y réveille qu'une légère douleur. Assez souvent alors les malades, en y portant par hasard leur main, y sentent une tumeur plus ou moins volumineuse, dont le relief est même quelquefois appréciable à l'œil dans la région bypogastrique.

Si alors le chirurgien vient à pratiquer le toucher par le vagin, il rencontre, à peu de distance de l’oriñce vulvaire, une tumeur du volume d’un œuf de poule faisant une saillie arrondie dans la cavité de cet organe ; la paroi postérieure est fortement repoussée en avant, accolée à l’antérieure, et le tout appliqué contre la symphyse des pubis, de telle sorte que la cavité du vagin est complétement effacée dans ses deux tiers supérieurs. ù

Cette compression n’est pas telle cependant que le doigt ne puisse s’insinuer entre les deux faces accolées de l'organe et atteindre le col de l'utérus. On reconnaît alors que cet organe a subi un mouvement de locomotion qui l’a porté en haut et en avant, vers Pombilic et la paroi abdominale antérieure, contre laquelle nous l’avons vu étroitement maintenu et parfaitement reconnaissable par le palper abdominal, au-dessus de la symphyse du pubis. Souvent, en même temps que ce mouvement de locomotion, l'utérus à éprouvé une certaine déviation dans ses axes, et on peut le rencontrer soit à droite, soit à gauche de la ligne médiane. Quant au col, il est à l’état normal; les lèvres présentent leur état de

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 719 :

mollesse, de souplesse habituel. La lèvre postérieure à souvent disparu, par le fait de la distension de la paroi postérieure du vagin, et se continue avec elle.

Le toucher par le rectum fait connaître des symptômes analogues. Ainsi cet organe est refoulé dans la concavité du sacrum, ses parois sont appliquées l’une à l’autre, à tel point que le doigt s’y trouve pressé. Le résultat de cetie double exploration par le vagin et le rectum est donc parfaitement concluant; il nous montre l'existence d’une tumeur développée dans le cul-de-sac péritonéal placé entre ces deux organes et le refoulant l’un en avant contre les pubis, l’autre contre le Sacrum.

Du côté de l’abdomen, le palper fait reconnaître une tumeur occupant la région pelvienne supérieure ; elle présente le volume d’un œuf de poule, d’une orange, quelquefois plus petite, quelquefois plus volumineuse. Dans un cas nous l’avons vue soulever la paroi abdominale, et s'étendre presque jusqu’à l’ombilic. Dans ce cas même une personne, qui, il est vrai, n'avait pas une grande habitude de voir des malades, prétendit que la tumeur siégeait dans la paroi antérieure de l'abdomen. Pour trancher cette question, nous engageâmes la malade à faire un effort, et la tension des muscles fit disparaître la bouclure en la repoussant dans la cavité de l'abdomen. Dans quelques cas, si la tumeur est volumineuse, et si la palpation est faite avec soin, on peut rencontrer l'utérus, facilement reconnaissable à sa forme normale, et faisant relief à la face antérieure de la tuineur. Le fond surtout se détache bien de la tumeur, et en est séparé par un sillon transversal.

Dans l'examen de ces maïades, il ne faut point négliger l'emploi du spéculum ; il peut être quelquefois d’un certain secours. Ainsi, il peut faire distinguer la coloration de la muqueuse du vagin au niveau de la tumeur; dans certains cas, la paroi qu’elle forme est considérablement amincie, distendue, et peut laisser voir par transparence Ja couleur du liquide qui forme la tumeur. Dans d’autres circonstances, le sang, qui la constitue, peut infiltrer les tuniques de cet organe, qui présentera alors une teinte ecchymotique, qui pourra mettre le chirurgien sur la trace de l’altération dont il s'agit.

Quant à la consistance de cette tumeur, bien qu’elle soit constamment formée par du sang épanché, elle est loin d’être toujours la même, et les différences que l’on observe tiennent surtout à l’ancienneté de la maladie. Dans les premiers temps, à l'époque où la tumeur s’est formée, elle présente toujours une consistance molle et fluctuante, qui appartient à tous les épanchemens sanguins ; et cette fluctuation peut se constater par les moyens ordinaires, mais surtout en exerçant une pression brusque sur la portion de la tumeur saillante à l'hypogastre,

tandis que deux doigts de l’autre main appuient sur la saillie vaginale. Elle pourrait également se sentir de l’hypogastre au rectum.

Lorsque la tumeur existe depuis plusieurs semaines, il peut arriver que, le sang s'étant coagulé, et ayant acquis, par le fait même de la coagulation, une consistance plus grande, la tumeur, qui précédemment était fluctuante, cesse de présenter ce phénomène, et offre, au lieu de sa mollesse primitive, une dureté plus ou moins grande. Quelquefois, et cela sans que nous puissions en donner une cause bien satisfaisante, il arrive que les épanchemens sanguins au sein de nos tissus restent constamment liquides, au moins dans leur plus grande étendue ; cela peut aussi se présenter dans l'affection dont nous parlons, et bien souvent, après avoir vu s'écouler par l’incision que nous avions faite les matériaux liquides de la tumeur, nous avons été obligé d’extraire des caillots fibrineux. Dans ces cas, la fluctuation ne disparaît pas, elle reste seulement pius appréciable en certains points que dans d’autres.

Ces tumeurs sont enclavées dans la cavité du petit bassin: si vous essayez de les repousser soit en haut, soit latéralement, en agissant avec un ou deux doigts introduits dans le vagin ou dans le rectum, elles se laissent déprimer , puis reviennent sur elles-mêmes aussitôt que la pression cesse ; mais on ne peut leur imprimer aucun mouvement de totalité. C’est une particularité que l’on comprend facilement en tenant compte de leur siége anatomique précis.

Si nous jetons un coup d'œil rapide sur les Symptômes de l’hématocèle rétro-utérine, et que nous examinions en même temps le siége anatomique de la maladie, nous verrons combien l’anatomie en donne une explication satisfaisante ; ne voyons-nous pas, en effet, l’utérus et le rectuin écartés, séparés par toute l'épaisseur d’une tumeur interposée ? Si le développement de cette tumeur est considérable, la compression de ces organes contre la ceinture osseuse qui forme le bassin sera plus ou moins énergique ; d'où la constipation opiniâtre, les difficultés de la miction ; d'où les sensations de pesanteur qui tourmentent les malades. Quant aux déplacemens de Putérus, ils sont aussi déterminés par la position de cette tumeur. Nous l'avons vu porté en haut et en avant, appliqué à la paroi abdominale, le vagin distendu était tiraillé en ce sens. Le changement de position de l'utérus doit nécessairement gêner le libre développement de la vessie: d’où les modifications dont il a été question dans les fonctions de cet organe.

La formation d’une bosselure dans la partie supérieure du vagin ne S'explique-t-elle pas parfaitement par le prolongement du culde-sac péritonéal sur la partie supérieure et postérieure de cet organe ? Quant à la fixité, n’existe-t-elle pas de toute nécessité, en raison de la nature des parois qui limite la tumeur ; la nature du liquide

BÉMATOCÈLE RÉ1RO-UIÉTRINF. 721 épanché explique parfaitement les différentes modifications dans la consistance de la tumeur.

Les hématocèles rétro-utérines parvenues à leur état de développement peuvent présenter des phénomènes assez variables, Dans les cas les les plus favorables, et c’est un mode de terminaison, selon nous, qui eût été beaucoup plus fréquent si les chirurgiens ne se fussent pas pressés d'agir après la période aiguë, on voit les malades reprendre peu à peu leur forces, l'appétit renaître, le facies se colorer en même temps que l’état général s'améliore, puis les douleurs hypogastriques s’apaisent, les malades conservent seulement cette sensation de pesanteur dans le bassin qui ne disparaît qu'avec la maladie. Les selles deviennent moins rares, plus faciles, la miction moins fréquente.

Pendant ce temps, la tumeur, au lieu de rester liquide, prend une consistance plus grande, la fluctuation cesse de pouvoir être perçue, la tumeur devient même assez dure. En même temps que sa consistance devient plus grande, elle éprouve un retrait assez considérable, puis elle diminue lentement, et finitenfin par disparaître sans laisser aucune trace de son existence. Cette résolution, du reste, est toujours assez longue à obtenir, d'autant plus longue que Ja tumeur avait acquis plus de volume. Souvent pendant ceite période, les malades présentent quelques malaises, surtout vers l’époque des règles; mais ils ne sont que passagers.

Quant aux règles, si l'affection est ancienne, si la résolution de la tumeur est très avancée, elles peuvent couler avec leur abondance, leurs phénomènes habituels, c’est ce que nous avous pu observer plusieurs fois.

Quelquefois au lieu de marcher régulièrement vers la résolution, la tumeur devient, sans cause connue, le siége de douleurs vives, lancinantes, que la plus légère pression exaspère ; la malade est prise de frissons, de fièvre, de nausées, de vomissemens: la tumeur a conservé sa COnsistance liquide au moins dans la plus grande partie de son étendue : elle ne semble pas, du reste, augmenter sensiblement de volume: après plusieurs jours de durée, ces accidens généraux et locaux qui souvent inspirent des craintes sérieuses, cessent rapidement, et lon voit s'écouler par une ouverture spontanée un sang noir, épais, visqueux, semblable à de la mélasse. Ce n’est pas toujours par le même point que se font ces ouvertures spontanées; deux organes, le vagin et le rectum, sont en rapport direct avec la tumeur, aussi est-ce à travers ces deux cavités que se sont faites les perforations spontanées que l'on à observées jusqu'ici. Sur 23 cas collectés par M. Voisin, dans lesquels l’art n'est pas intervenu, on à vu la perforation se faire quatre fois par le recjum, et dans deux cas par le vagin, Elles sont donc plas rares par cet

organe que par l'autre; peut-être la cause de cette différence estelle la densité de la paroi vaginale plus grande en effet que celle du rectum.

Cependant il est difficile de se contenter de cette explication, si l’on observe que dans un cas l'ouverture artificielle de la tameur dans le vagin n’a pas empêché la perforation spontanée dans le rectum.

Quoi qu’il en soit, le plus souvent, les symptômes généraux diminuent à mesure que Ja poche s’affaisse et se vide du sang qu'elle contenait ; puis, au bout de quelques jours, elle est revenue complétement sur elle-même ; la malade est guérie. Si la poche se vide dans le rectum, la constipation, jusqu'alors très opiniâtre, fait place à un dévoiement assez abondant; pendant quelques jours, les selles sont ainsi mélangées d’un sang noir, visqueux, épais, que les efforts de défécation chassent dans la cavité du rectum ; puis elles reprennent peu à peu leur caractère normal et cessent de contenir du sang lorsque la tumeur elle-même a disparu,

Si la tumeur se vide dans le vagin ; la malade, à l’occasion d'un effort plus ou moins considérable, pendant la aéfécation par exemple, voit s’écouler par la vulve les matériaux qui constituent la tumeur ; celle-ci s'affaisse rapidement et finit par disparaître comme dans le cas précédent. Sans doute, le rectum et le vagin ne sont pas les seuls organes par lesquels le sang qui forme cette tumeur puisse être porté au dehors; mais jusqu’à présent l'expérience est muette à cet égard.

Dans quelques cas, le chirurgien n’a pas attendu que la résolution püt se produire ; il s’est peut être un peu pressé d’agir, et a vidé la tumeur par une ponction pratiquée dans le vagin .On voit alors s’écouler les parties liquides de la tumeur; puis, celles-ci écoulées, restent les portions coagulées qu’il faut aller chercher, manœuvre toujours longue et pénible. Il reste une vaste cavité qui se vide mal, peut s’enflammr et devenir le siége d’une résorption putride, si fréquente après l’ouverture des foyers sanguins : aussi voit-on sortir par les lèvres de la plaie du pus sanieux mélangé souvent de caillots sanguins et fibrineux. Cet écoulement, après un mois ou six semaines environ, diminue, puis cesse tout à fait, et alors la cicatrisation est complète.

Enfin le sang peut s’épancher dans la cavité péritonéale : cet accident se trouve signalé quatre fois dans les observations de M. Voisin, et la mort a suivi de près l’épanchement péritonéal,

Tels sont les modes de terminaison observés le plus souvent dans l'affection qui nous occupe, Lorsque la mort arrive, ce n’est pas le fait de la maladie elle-même ; c’est par suite de quelque complication, ainsi qu’on peut le voir en parcourant les observations. Ainsi, dans un cas, la mort a été causée par une hémorrhagie suite de la lésion d’une

HÉMATOCÊLE RÉTRO-UTÉRINE. 795

artère volumineuse du col de l'utérus. Dans d’autres, la malade est morte de péritonite, d'infection putride.

Etiologie. — I est difficile de déterminer positivement quelles sont les causes de l’hématocèle; il est certain que l’époque de la menstruation est favorable à la production de la maladie, mais cela ne suffit pas ; 1l faut nécessairement qu’une cause ait provoqué ce changemeut dans la direction du produit de l’hémorrhagie, qui est la conséquence de l’ovulation. Invoquera-t-on, avec M. Voisin, le rapprochement sexuel pendant la période menstruelle et surtout à la fin de cette époque; il est certain que, chez plusieurs femmes, la maladie a paru se montrer sous l'influence de cette cause. On a pensé que le célibat, le veuvage, pouvait déterminer la même maladie. Les coups, les chutes Peuvent provoquer la rupture des varices de l'ovaire et de la glande elle-même, mais les hématocèles développées dans ces circonstances Sont excessivement rares, et combien de malades se sont trouvées sous l'influence de semblables causes et n’ont point éprouvé d’accidens de cette nature. Il faut donc convenir qu’il y à là quelque chose qui nous échappe complétement. |

Si nous jetons un coup d’œil sur les observations, on voit que cette affection se montre principalement de l'âge de 25 à 32 ans, chez les femmes d’une bonne constitution, dont la mienstruation est irrégulière et très abondante; il y a cependant de nombreuses exceptions.

Diagnostic. — Les symptômes de l’hématocèle péri-utérine offrent assurément dans leur ensemble une netteté satisfaisante pour lesprit ; et la maladie qu’ils caractérisent, lorsqu'on peut suivre sa marche pendant un certain temps, ne peut laisser le moindre doute au chirurgien doué du jugement le plus sévère, surtout si l'expérience l’a déjà mis à même d'observer des cas semblables. Aussi, pour nous, le diagnostic de cette affection n’offre-t‘il aucune incertitude ; cependant il existe telles maladies de l'utérus et de ses annexes qui, par leur siége dans le petit bassin, par. leurs symptômes même, pour rajient induire en erreur. Il ne sera pas sans intérêt de comparer sous quelques points de vue l’hématocèle rétro-utérine aux affections qui s’en rapprochent le plus.

Parmi ces affections, la grossesse utérine régulière présente vraiment des différences trop grandes avec l'hématocèle pour que nous nous y arrêtions. Mais la grossesse extra-utérine, et surtout la variété dans laquelle Povule vient se greffer sur le péritoine du cul-de-sac utéro-rectal, pourraient, dans certains cas donnés, causer quelque embarras Pour le diagnostic. En effet, lorsque le fœtus aura acquis un certain volume, lorsque, après avoir rempli le petit bassin, l'œuf se développera du côté de Ja cavité abdominale, le rectum et l'atérus se trouveront Gcartés par

une tumeur volumineuse, comprimés contre les surfaces osseuses qui leur correspondent; enfin, ce dernier organe sera, dans un état de vacuité complet, porté vers la paroi abdominale et vers Pombilic. Mais cette variété-de la grossesse extra-utérine est fort rare, et cette rareté est une considération souvent essentielle qu’il importe de ne pas négliger lorsqu'on doit établir un diagnostic. Si, en effet, vous examinez une malade, n’admettez pas légèrement une maladie insolite; les personnes qui n’ont pas vu beaucoup de malades ont le tort de croire qu’elles ont toujours sous les veux des affections rares: c’est la cause de leurs erreurs. Outre cette rareté, j’ajouterai que la marche de la grossesse extra-utérine est précisément l'inverse de ce qui se passe dans l'hématocèle; ainsi la malade, après avoir présenté les phénomènes généraux de la grossesse, voit le ventre se développer lentement d’une mauière graduelle; peu à peu le rectum, l'utérus, la vessie sont comprimés : d’où la gêue dans les différentes fonctions de ces organes ; de plus, les règles sont supprimées : avec tous ces symptômes, l'état général peut rester très satisfaisant. Dans l’hématocèle, au contraire, après quelques troubles de la menstruation, apparition de symptômes généraux graves, puis formation rapide d’une tumeur volumineuse ; au bout de quelques jours les symptômes généraux cèdent, mais la tumeur reste pour disparaître très lentement, On le voit donc, différence complète sous le rapport de la marche. Plus tard, du reste, la grossesse extra-utérine pourra présenter les signes qui dénoteront la présence du fœtus, et alors la confusion n’est pas possible.

L'utérus, à l'état de rétroflexion, peut aussi présenter les signes d’une tumeur du cul-de-sac utéro-rectal; mais, s’il n'existe pas de grossesse en même temps, le diagnostic ne présentera pas de difficulté sérieuse. Aiosi la palpation de l’hvpogastre fera reconnaître que l'utérus n’occupe pas la position habituelle; le toucher vaginal montrera le col à sa place, et pourra faire reconnaître la continuité de cet organe avec la tumeur qui fait saillie en arrière. Le toucher rectal fera connaître également que la tumeur dont il s’agit est formée par le fond de lutérus, présentant la forme arrondie ordinaire. Ajoutons que, s'il restait le plus léger doute, le cathétérisme de la cavité utérine avec la sonde de Simpson le ferait disparaître.

Mais si l'utérus, ainsi déplacé, devenait le siége d’une grossesse, la difficulté pourrait être plus grande; on ne pourrait en effet sonder la cavité utérine ; mais, outre que l’on aurait les signes généraux de la grossesse, le toucher rectal et vaginal combiné avec la palpation de lhypogastre, le développement graduel et lent de la tumeur, suffiraient encore pour élucider la question,

Les tumeurs développées dans la cavité de l'utérus, polypes, can-

HÉMATOCÈELE RÉTRO-UTÉRINE, 725 cers, elc., ne pourraient en imposer pour une hématocèle rétro-utérine, leurs caractères propres, et surtout le toucher, sufliraient pour faire reconnaître leur nature.

Quant aux fumeurs fibreuses développées dans les parois de cet oryane, elles pourraient, dans certaines circonstances, donner lieu à quelques difficultés dans le diagnostic. |

Des praticiens ayant une grande habitude du toucher et des maladies des femmes, ont fait à ce sujet des méprises qni nous font un devoir d’insister un peu sur ce point. Supposons, en effet, une tumeur fibreuse d'un volume considérable développée dans la paroi postérieure de l'utérus ; elle remplit le petit bassin, gêne, par la compression qu'elle exerce, les fonctions de la vessie et du rectum, efface par distension la lèvre postérieure du museau de tanche, fait saillie quelquefois dans la cavité abdominale, à l'hypogastre. Mais la marche de cette affection est essentiellement chronique ; très rarement elle présente des -symptômes aigus dus à quelques péritonites partielles fort légères, et ces Symptômes sont essentiellement passagers ; il y a très fréquemment des pertes plus ou moins abondantes, quand la tumeur tend à se porter vers la muqueuse utérine ; de plus, ces tumeurs sont mobiles avec l'utérus; elles ne sont pas fixes et enclavées comme les hématocèles ; enfin leur consistance, leur dureté et surtout leur tendance constante à prendre un accroissement plus grand ou du moins à rester station naires , ne permettent pas de les confondre avec les tumeurs sanguines rétro-utérines.

Les affections de l'ovaire, en raison du siége anatomique que cet organe occupe, pourront rarement causer des erreurs. Ainsi la tumeur, en général, a beaucoup de tendance à se développer latéralement vers l’une des fosses iliaques. Cependant il pourrait se faire que l'ovaire fût fixé dans le cul-de-sac utéro-rectal par des adhérences anormales, et le développement de la tumeur se ferait d’abord entre l'utérus et le rectum : tels seraient des kystes, des dégénérescences, etc.; mais dans ces circonstances le développement lent et graduel de l'affection, l'absence de symplômes aigus devraient surtout fixer l'attention du praticien et sufliraient pour éclairer son diagnostic.

Parmi les affections qui présentent le plus d’analogie avec les hématocèles rétro-utérines, il faut placer les phlegmons péri-utérins; les symptômes inflammatoires aigus, la formation d’une tumeur, la gêne de la miction et de la défécation sont en effet des symptômes communs fort importants ; mais alors les signes fournis par le toucher sont d’un grand secours. Ces phlegmons, en effet, soit qu'ils aient leur point de départ sur la ligne médiane dans le tissu cellulaire placé entre l'utérus etie bas-fond de la vessie, ou en arrière entre le péritoine et la face

postérieure de l'utérus et du vagin, ce qui est fort rare, soit qu'ils apparaissent primitiveinent sur les côtés de l'utérus, ces phlegmons, dis-je, gagnent rapidement le tissü cellulaire des ligamens larges, dont les deux Ruillets conduisent l’inflammation vers l’une des fosses iliaques. Il en résulte donc que la tumeur est surtout latéraie, au lieu d'occuper exclusivement le cul-de-sac utéro-rectal. Du reste, dès le début, la tumeur est dure, solide et, de plus, très douloureuse à la pression, tandis que l'hématocèle est d’abord liquide et ne prend une consistance plus grande qu'après une certaine durée et lorsque la tumeur commence à diminuer de volume. Ainsi donc un examen attenuf pourra encore dissiper tous les doutes et permettre de reconnaître sûrement la nature de la lésion.

Mais une péritonite partielle peut se développer dans le cul-de-sac utéro-rectal, et alors on a formation rapide d’une tumeur fluctuante, assez volumineuse, entre l'utérus et le rectum, et dont l'apparition s'accompagne de symptômes inflammatoires semblables à ceux des hématocèles rétro-utérines. C’est surtout dans ce cas que le diagnostic offre des difficultés réelles, qui cependant ne sont pas insurmontabies. Ces cas d’abord sont fort rares, et ne s’accompagnent d'aucun trouble dans la menstruation; j'ajouterai que les symptômes généraux, loin de disparaître assez rapidement, comme dans les cas d’hématocèle, se prolongent pendant toute la durée de la maladie; la tumeur est très fluciuante, resie toujours douloureuse; la malade est prise de sueurs pendant la nuit, de légers frissons; puis, au bout de quelque temps, un travail ulcéraüf s'établit, et la tumeur se vide soit dans le rectum, soit dans le vagin. La nature du liquide vient alors donner au diagnostic une précision tout à fait absolue. Ainsi donc, dans les cas de péritonite partielle suppurée, le diagnostic s'établira surtout par la marche de la maladie, par la persisiance des symptômes généraux, jusqu'à l'évacuation du pus. On comprend, du reste, que, s'il restait du doute, une ponction exploratrice déciderait facilement la question.

Pronostie. — L'hématocèle rétro-utérine est-elle une maladie grave ? Cette question mérite d’être examinée avec soin. Si l'on parcourt toutes les observations relatives à cette affection, on trouve que sauf des cas assez rares, dans lesquels la poche s’est ouverte spontanément dans le péritoine, la mort n’a pu être attribuée à la nature même de la lésion, mais bien à des complications indépendantes. On aurait tort cependant de la regarder comme une affection légère et de peu d'importance; car si l’on considère les symptômes si inquiétans du début, l'état de prostration et de faiblesse dans lequel les malades se trouvent jetées après la période aiguë, le temps souvent si long que

HÉMATOCÈLE RÉTRO-UTÉRINE. 721 met la tumeur à disparaître par résorption, la récidive possible, comme M. Huguier l’a observée assez récemment; si, d’un autre côté, nous considérons les accidens graves auxquels expose l'ouverture artificielle, l'inflammation d’une vaste poche anfractueuse communiquant avec l'air extérieur, les accidens d'infection putride résultant de la décomposition du sang et du pus, prostration extrême, sueurs, dévoiement colliquatif, etc., nous pensons qu’elle doit être réputée grave, et que, par suite, le médecin doit être réservé dans son pronostic.

Traitement, — L'hématocèle rétro-utérine présente dans sa marche deux périodes bien distinctes, comme nous lavons dit : c’est d’abord une période aiguë, offrant les symptômes d’une inflammation intense de l’un des organes contenus dans la cavité du bas-ventre; puis une période chronique caractérisée par les symptômes d'une tumeur plus ou moins volumineuse placée dans le petit bassin. Or le traitement doit varier, dans ces deux cas, avec la nature des symptômes. Dans la première période, il faudra se borner à l’expectation, si les accidens ne sont pas trop intenses; sinon, il faudra employer un traitement antiphlogistique en rapport avec la gravité des symptômes; en un mot, il faudra agir comme si l’on avait affaire à une inflammation pelvienne. Les saignées générales et locales, les applications émoilientes, le calomel à doses fractionnées, seront conseillés avec avantage; les bains doivent être formellement proscrits au moins pendant cette période de la maladie. Les opiacés, les boissons froides et gazeuses pouvant calmer les vomissemens; les purgatifs, les lavemens simples et laxatifs triom- :pheront de la constipation; on a conseillé à l’intérieur les préparations anti-hémorrbagiques, le ratanhia, le perchlorure de fer à la dose de 10 à 12 gouttes dans une potion de 150 grammes; enfin on prescrira le repos le plus absolu.

Mais ces accidens une fois conjurés, et la malade entrant dans la période chronique, que faire ? Faudra-t-il attendre ou recourir à quelque opération chirurgicale ? |

Quant à nous, c’est la première opinion que nous adopterons dans la plus grande majorité des cas. La résorption, en effet, a de grandes chances de réussite; quand nous avons eu Îa patience d’attendre, nous avons vu la tumeur disparaître spontanément, et avec elle tous les troubles que causaient sa présence. Cette heureuse terminaison, est annoncée, en général, par uu changement dans la consistance de la tumeur, qui devient un peu plus dense, un peu plus solide. |

Mais si elle restait douloureuse et prenait un accroissement continu, si elle présentait une tension considérable, si les phénomènes généraux qui accompagnent son développement persistaient, si la malade présen-

tait des symptômes qui missent sa vie en danger, si le développement excessif de la tumeur faisait craindre son ouverture dans le péritoine, l'expectation devrait être abandonnée, le chirurgien devrait agir. Il faut alors se borner à faire une simple ponction, en ayant bien soin d'éviter l'entrée de l'air dans le foyer sanguin : cette ponction, en donnant issue aux matériaux liquides de là tumeur, diminue la tension des parois quilimitent le foyer, et suffit assez souvent pour enrayer les phénomènes inquiétans qui forçaient le chirurgien à sortir de son inaction. On voit alors la tumeur revenir sur elle-même, prendre une consistance plus grande, le sang qui la forme se coaguler complétement, puis finir par disparaître par résorption. Si, malgré une première ponction, les accidens ne cédaient pas, avant de recourir à une opération plus grave, il conviendrait d'en pratiquer une deuxième, qui peut-être produirait un effet plus heureux.

Si cependant, maigré une nouvelle ponction, les accidens persistaient ou s’aggravaient ; si l’un des trajets du trocart restait fistuleux, et si son ouverture donnait issue à du sang altéré, mêlé de gaz fétides, il faudrait, sans tarder, recourir à une opération plus décisive, mais plus grave : c'est dans ces cas, en effet, qu’il convient d’inciser largement la portion saillante de la tumeur, afin d'ouvrir une voie facile à l'issue des matières putrides.

Quant au manuel opératoire, voici comment il convient de procéder : la malade est convenablement placée sur le bord du lit, comme pour l'examen au spéculum. S'il s’agit simplement de la ponction de la tunieur, on met à nu la saillie vaginale au moyen d’un spéculum, et l’on y plonge un trocart assez fin par un coup sec et brusque. Si l’on doit iuciser largement le foyer, on introdait deux doigts de la main gauche dans le vagin, au-dessus de la tumeur; en même temps qu’ils protégent les parties voisines et qu’ils repoussent la tumeur vers la vulve, ils peuvent servir de conducteur au bistouri droit ordinaire. Une ponction est faite avec cet instrument, et donne issue à une certaine quantité de sang ; puis on agrandit l’ouverture avec le bistouri boutonné ou le lithotome simple.

IT convient alors de retirer la plus grande quantité possible du sang qui constitue la tumeur. On se sert pour cet usage de curettes de différens modèles, ou même d’une cuiller à bouche, comme nous l'avons fait dans une circonstance, puis on soumet la poche à un lavage complet.

Ilimporte, en effet, de ne laisser dans ce vaste foyer que le moins possible de matériaux susceptibles de se putréfier, et de produire par suite l'infection putride. C’est là un des accidens le plus à craindre à la suite de l’incision ; aussi fant-il surveiller avec attention l’état du malade. le

VARICOCÈELE OVARIEN. 729

maintenir dans un état de propreté extrême, et soumettre à un lavage complet, une fois, et souvent deux fois par jour, les parois du foyer. Les liquides que nous recommandons dans ces circonstances sont l’eau chlorurée et la teinture d'iode, dont nous avons eu à nous louer un grand nombre de fois. Sous l'influence de ces moyens, on voit la suppuration s'établir sans réaction inflammatoire bien vive; elle reste toujours de bonne nature, assez peu abondante ; puis le foyer revient peu à peu sur lui-même et finit par s’oblitérer complétement au bout d'un mois ou six semaines.

Varicocele ovarien.

La dilatation variqueuse des veines de l'ovaire paraît avoir été indiquée pour la première fois par M. Richet (1). Il regarde certaines tumeurs fluctuantes du bassin comme constituées uniquement par le varicocèle ovarien, et il pense qu’un certain nombre d’hématocèles rétro-utérines sont déterminées par la rupture d’une de ces varices, rupture qui serait provoquée par un effort. Cette affection a été l’objet d’un très bon travail de M. Devalz (2); on lira avec intérêt les faits très intéressans qu'il a observés pendant un concours où il avait à préparer les veines des organes génitaux de la femme.

Anatomie pathologique. — Sur les pièces observées par M. Devalz, il à constaté les dispositions suivantes : les deux branches de bifurcation de la veine utérine étaient accolées et formaient une masse arrondie de 2 centimètres de diamètre; elles étaient entourées de nombreux rameaux, dont quelques-uns avaient le volume d’une plume de corbeau. Les veines du ligament large étaient considérablement augmentées de volume et formaient, avec les veines de l'extrémité interne de la trompe, un vaste plexus, qui communiquait largement avec le plexus postérieur ou ovarien proprement dit, dont les vaisseaux étaient euxmêmes considérablement dilatés. Mesuré dans son ensemble, le varicocèle avait 14 centimètres dans le sens transversal et 8 dans le sens antéro-postérieur, depuis l’origine Gu plexus du ligament roud jusqu’à la partie postérieure de celui de l'ovaire.

Le calibre des veines dilatées n’était point uniforme, de distance en distance on rencontrait des nodosités de volume variable, lesquelles semblaient dues à un amincissement des parois vasculaires; le tissu cellulaire épaissi, interposé entre les vaisseaux, était sillonné par des anastomoses très nombreuses et souvent dilatées.

(1) Richet, Traité pratique d'anaiomie médico-chirurgicale, p. 733. Paris, 4857, 1 vol. in-8, fig.

(2) Devalz, Du varicorèle ovarien, Thèse, Paris, 4858, n° 239.

Sur une de ses pièces M. Devalz a constaté l'existence de fausses membranes organisées en tissu fibreux; elles étaient si nombreuses que toute la surface de l'ovaire gauche en était couverte; ces produits de nouvelle formation étaient.ils dus à l’inflammation du paquet variqueux ? L’ovaire, la trompe, étaient déplacés et fixés dans leur position vicieuse par ces brides pseudo-membraneuses.

La dilatation n’est pas toujours limitée aux veines ovariques ; elle se complique fréquemment de celle de veines utérines. Cette disposition expliquerait l'existence d’ulcères variqueux de la matrice.

Le varicocèle existe, tantôt d’un seul côté, tantôt des deux côtés à la fois ; il paraît être plus fréquent à gauche qu’à droite; c’est à qu’il se montre quand il est isolé, tandis que celui du côté droit n’a pas que nous sachions encore été trouvé seul.

Symptomatologie. — Xl est fort diffficile, dans l’état actuel de la science, de tracer le tableau des symptômes de cette affection. Voici ce que la théorie semble indiquer : les malades éprouvent des douleurs dans la région hypogastrique, particulièrement du côté malade; ces douleurs sont plus vives au moment des époques menstruelles; peut-être est-ce au varicocèle ovarien qu’il faut attribuer ces violentes douleurs qu’accusent certaines femmes un peu avant l’époque des règles, douleurs qui, ainsi que M. Laugier l’a démontré, siégent dans l'utérus et non dans les ovaires. Quelquefois il est possible de sentir à travers la paroi abdominale et sur les côtés une tumeur molle, pâteuse : celle-ci peut être également constatée à l’aide du toucher vaginal. Enfin, chez quelques malades on peut soupçonner l'existence de varices de l'ovaire par les varices des grandes lèvres.

Ë tiologie. — La distension des veines des organes génitaux au moment des époques menstrueiles, et surtout pendant la grossesse, doivent-elles être considérées comme cause prédisposante de l’affection qui nous occupe? M. Devalz pense qu’il faut invoquer plutôt une prédisposition constitutionnelle ; en effer, le varicocèle de la femme est assez rare: il s’observe bien, à la vérité, chez les femmes qui ont eu des enfans, mais M. Huguier l’a observé chez une jeune fille nullipare. Üne cause favorable au développement du varicocèle est l’absence de valvules dans la veine utéro-ovarienne.

Quant à la moindre fréquence de la dilatation variqueuse à droite, elle se trouve expliquée comme chez l’homme, par la disposition de la veine ovarienne, qui à gauche se jette à angle droit dans la veine rénale, tandis que du côté opposé elle se jette dans la veine cave; quelquefois cependant elle offre deux branches, l’une qui s’abouche dans la veine rénale, l’autre dans la veine cave.

Diagnostic. — On comprend qu'il doit être fort obscur. Le chirur-