PLAIES PAR INSTRUMENS TRANCHANS

Une plaie intéresse le plus souvent plusieurs tissus simultanément ; la peau, les tissus cellulaire et adipeux, les tissus fibreux, aponévrotique, les fibres musculaires superficielles se trouvent divises dès que l'instrument vulnérant dépasse un peu les limites de l’appareil tégumentaire. Une plaie même dans son état de simplicité est donc, en général , une lésion complexe ; dès lors sa surface présente à l'observation deux genres de phénomènes bien distincts : d’une part, des phénomènes communs à la division de tous les tissus, et, de l’autre, des phénomènes propres à la division de chacun d’eux ; dans l'exposition des phénomènes locaux des plaies, c’est cet ordre que nous adopterons, mais en lui faisant subir toutefois quelques modifications nécessairess c’est ainsi, par exemple, que nous ne considérons point isolément les plaies de la peau, celles du tissu cellulaire, celles des muscles, les détails qu’elles exigent se trouvant naturellement disséminés dans la description générale des plaies.

PHÉNOMÈNES LOCAUX DES PLAIES. — Ces phénomènes sont primitifs et consécutifs.

1° Phénomènes primitifs. — Ce sont l'écoulement du sang, la douleur, l’écartement des bords de la plaie.

À. L'écoulement du sang est causé par la division des vaisseaux capillaires. Si quelque branche importante , et surtout un tronc artériel, est divisé , il en résulte une perte de sang qui peut être promptement funeste ; mais cet écoulement , assez grave pour compromettre la vie du sujet, n’est point heureusement un phénomène ordinaire des plaies ; il en constitue un accident , qui sera décrit plus tard sous le nom d’hémorragie traumatique. L’écoulement qui prend sa source dans les vaisseaux capillaires divisés est presque toujours peu considérable : le sang est fourni à la fois par les artérioles et les veinules, en sorte qu'il ne présente ni la couleur rutilante du sang artériel, ni la couleur noire du sang veineux ; toutefois, par ses qualités physiques, elle se rapproche plus du premier que du second, phénomène qui trouve son explication dans la proportion plus grande du sang fourni par les artérioles et le contact

de l'air atmosphérique. Les recherches de Kaltenbrunner lui ont démontré que si une petite veine est seulement piquée , il y a deux courans de sang qui se dirigent vers l'ouverture du vaisseau : la même chose a lieu dans les petites artères, au lieu de leurs anastomoses.

B. La douleur est occasionnée par la division des filamens nerveux : aussi est-elle surtout vive dans les tissus qui se font remarquer par le grand nombre de nerfs qu’ils reçoivent. Entre tous ces tissus la peau tuent le premier rang ; c’est à elle qu’il faut rapporter les douleurs qui accompagnent la plupart des plaies; c’est à la section de la peau qu’il faut attribuer principalement la douleur que détermine l’amputation des membres. Les douleurs si vives que cause l’extirpation de certaines tumeurs sont consécutives à la section du grand nombre de filamens nerveux qui rampent sous la peau pour se distribuer au derme. Les plaies sous-cutanées, au contraire, sont beaucoup moins douloureuses, La douleur est très aiguë lorsque la plaie intéresse des parties enflammées ; elle est, en général, plus prononcée chez les sujets irritables, et remarquables par une grande susceptibilité nerveuse. L’attente d’une opération, en concentrant sur elle toute l'attention du malade, donne à la douleur un caractère remarquable d’acuité ; les plaies inopinées sont toujours moins douloureuses. MM. Sanson et Bégin ont cité l’exemple d’un jeune homme qui eut l’imprudence de placer son pied dans une rainure où devait passer un courant de fer fondu, et qui ne s’aperçut que son pied était complétement emporté que lorsqu'il perdit l’équilibre. ;

C. L'écartement des lèvres de la plaie dépend de plusieurs causes : 4° de l’interposition de l'instrument vulnérant, mais cette cause est secondaire ; 2° de l’élasticité des tissus; cette propriété purement physique, puisqu'on la retrouve après la mort, et au même degré dans la plupart des organes, en est la cause principale. Comme elle n’est point également développée dans les différens tissus , il en résulte que, dans une plaie qui intéresse un grand nombre de parties molles, chaque tissu obéissant à sa rétractilité propre, la plaie devient irrégulière. De tous nos organes le plus rétractile est la peau ; après elle viennent en progression décroissante , le tissu jaune élastique, le tissu cellulaire , les arières et les muscles; les tendons , les ligamens, les aponévroses sont à peine rétractiles ; les nerfs , les cartilages ne le sont nullement. De cette inégale rétractilité, il résulte que la surface d’une plaie produite par un instrument tranchant présente deux plans inclinés qui se réunissent en formant un angle, dont le sommet regarde les parties profondes, tandis que la base répond à la surface du corps, c’est-à-dire à la peau et aux couches musculaires superficielles. La situation de nos parties , au moment de l'accident, exerce-t-elle, comme le dit Boyer, une grande

PLAIES. 107 influence sur cette rétractilité ? nous ne le pensons pas. Si la partie antérieure de la cuisse est divisée transversalement pendant que la jambe est fortement fléchie , les bords de la plaie s’écarteront sans doute beaucoup à cause de l’état de tension où se trouvent les tissus divisés ; mais cet état d'écartement, pour ainsi dire forcé, disparaîtra aussitôt que l’on rendra au membre sa rectitude naturelle. 3° Enfin, à toutes les époques de la science, on a fait jouer un grand rôle à la contraction musculaire pour expliquer cet écartement. On a pensé que la présence d’un corps étranger suffisait, dans la plupart des cas, pour solliciter dans les muscles divisés des contractions plus ou moins énergiques; cette opinion a aussi été accréditée par la facilité avec laquelle on ranime les contractions musculaires sur un membre amputé, en touchant les muscles avec la pointe d’un instrument, et surtout par la conicité des moignons, si redoutée des chirurgiens ; mais les contractions que l’irritation mécanique ou galvanique produit dans les muscles, ne se montrent qu’au moment de cette irritation. Si donc les muscles se contractent au moment de la blessure, et sous l'influence du contact de l'instrument vulnérant, lorsque ce contact a cessé , la contraction cesse également ; et, en effet, on ne voit point sur les lèvres d’une plaie les muscles se contracter d’une manière permanente. Sur la surface d’un moignon , immédiatement après l’'amputation, on voit bien les muscles agités de contractions passagères ; mais ils deviennent flasques et inerles, et ne tardent pas à se relâcher complétement, bien qu’ils soient en contact, soit avec les pinces qui saisissent les artères , soit avec les doigts qui posent les ligatures, soit avec l’air atmosphérique, qui tous sont autant de corps étrangers, et, par conséquent, autant d'irritans mécaniques. Si les moignons sont quelquefois coniques, c'est le plus souvent à l’élasticité de la peau et des muscles qu’il faut en attribuer la cause, cette élasticité agissant avec énergie sur la peau et les couches musculaires superficielles qui constituent la circonférence du moïignon , et faiblement sur les couches musculaires profondes. Ainsi donc l'élasticité des tissus demeure la cause ordinaire et principale de l’écariement des lèvres d’une plaie ; l’interposition du corps vulnérant en est une cause accessoire, et la contraction active des muscles une cause exceptionnelle.

2°Phénomènes consécutifs. —Ces phénomènes diffèrent essentiellement suivant que les bords de la plaie sont réunis ou qu'ils demeurent séparés. Dans le premier cas, la plaie guérit sans suppurer par première intention , où mieux par cicatrisation immédiate ; dans le second, la suppuration précède la guérison.

À. Cicatrisation ow réunion timmédiate. Lorsque les bords d’une plaie sont ramenés au contact, la douleur se calme et cesse entièrement dans l’espace de quelques heures; l'écoulement du sang cesse également :

les parties divisées, irritées par le contact de l’instrument et de l'air atmosphérique, se tuméfient légèrement, et présentent ce degré d’inflammation modérée que Hunter avait appelée inflammation adhésive. A la suite de cette irritation, un liquide transparent, de couleur rougeûtre, de consistance sirupeuse, de nature fibrino-albumineuse, s’épanche entre les lèvres de la plaie. Ge liquide, que les anciens avaient appelé suc radical , et auquel ils faisaient jouer un rôle purement mécanique, est mieux désigné avec Hunter sous le nom de lymphe plastique, ou avec Thomson sous celui de lymphe coagulable , lymphe organisable, parce qu’en effet, loin de s’interposer entre les lèvres d’une plaie comme une couche inorganique, il revêt promptement tous les caractères de l’organisation. Par la résorption de ses parties les plus fluides, cette lymphe s’épaissit; elle est aréolaire et celluleuse à la fin du premier jour; après quarante-huit heures, elle est parcourue par des vaisseaux ; le troisième et le quatrième jour, sa vascularité et sa consistance augmentent; le sixième ou le septième, son organisation est complète, et sa solidité égale presque celle des parties voisines. Elle constitue alors une cicatrice linéaire, plus rosée que les autres parties de la peau , moins sensible, intérieurement elle revêt l'apparence d’une couche celluleuse , plus épaisse dans les points où les tissus étaient plus écartés, parcourue par des vaisseaux qui communiquent, soit entre eux , soit avec ceux de chacun des bords de la plaie. Gette communication est démontrée par les injections; elle l’a été aussi par plusieurs expériences faites sur les animaux. Duhamel fractura la cuisse d’un chien. Lorsque la fracture fut consolidée , il fit une incision qu’il étendit jusqu’à l'os, et qui comprit le tiers de la cuisse; dès que cette plaie fut cicatrisée , il incisa le second tiers ; cette nouvelle plaie se cicatrisa comme apremière; enfin il incisa Le dernier tiers, et la cicatrisation ne fut pas moins prompte. Une injection fut poussée par le tronc principal du membre qui avait été ainsi amputé en détail, et elle parvint jusqu’à son extrémité. Sans faire une expérience aussi compliquée , il eût suffi, pour prouver cette communication vasculaire, de rappeler que la circulation se rétablit dans les parties qui, après avoir été complétement séparées du corps, et réappliquées immédiatement , ont pu continuer à vivre.

B. De la suppuration, et de la réunion médiate ou secondaire. L’eflusion du sang, abondante d’abord, diminue et cesse tout-à-fait au bout de quelques instans ; une sérosité sanguinolente suinte alors à la surface de la plaie; puis ce suintement diminue sans cesser complétement ; les douleurs se calment. La surface de la plaie , d’un rouge grisâtre , est envahie par l’inflammation; ses bords se tuméfient. Vers le troisième ou quatrième jour, une couche de lymphe plastique se montre à sa surface, et la recouvre dans toute son étendue, Cette couche demi-concrète , d'un

gris sale, augmente d'épaisseur, en même temps qu'elle se condense par l'absorption de ses élémens les plus fluides. Du quatrième au cinquième jour, des vaisseaux se développent dans son intérieur ; et avec le développement de ces vaisseaux coïncide l’apparition de saillies mamelonnées, d’abord peu apparentes, qui grossissent, se rapprochent par leur base, et donnent à toute la membrane qui recouvre la plaie un aspect granulé. Ces petites saillies, tour à tour désignées sous les noms de bourgeons charnus, de bourgeons celluleux et vasculaires, de granulations pyogéniques , exhalent un fluide séro-purulent, qui devient graduellement plus consistant et plus blanc, jusqu’à ce qu’il ait atteint le terme de son élaboration ; il est alors d’un blanc jaunâtre, homogène, crémeux, et présente, en un mot, tous les caractères du pus de bonne nature.

Lorsque la plaie présente une disposition qui permet d'appliquer l’une contre l’autre les surfaces recouvertes par ces granulations pyogéniques , celles d’un côté adhèrent avec celles du côté opposé. Cette adhésion, qui commence à s'établir vers le troisième ou quatrième jour, ne tarde point à acquérir plus de solidité, et elle devient définitive. C’est ce mode de réunion que quelques auteurs ont proposé de désigner sous le nom de réunion par seconde intention, et que John Bell appelle réunion médiate. Le mécanisme de cette adhésion a été peu étudié; il offre probablement la plus grande analogie avec celui qui préside à la réunion immédiate.

C. Réunion par interposition d’un tissu cicatriciel. Lorsque les lèvres de la- plaie ne peuvent pas être mises en contact, une couche de granulations se développe à sa surface, ainsi que nous venons de le dire, et forme une membrane granuleuse douée d’une rétractilité considérable, propriété en vertu de laquelle elle exerce sur les bords de la plaie une traction constante qui en diminue graduellement l’étendue. Le rapprochement des bords a lieu de la circonférence au centre, et, comme le centre de la plaie est plus déprimé que sa circonférence , les bords de la plaie, en se portant de l’un vers l’autre, se portent en même temps vers les parties profondes.

Pendant que la plaie diminue ainsi progressivement d’étendue, la sé-crétion purulente se tarit peu à peu, et sa surface arrive au niveau de la peau. Alors les granulatious occupant un même plan, elles ne peuvent plus être mises en contact, et s’agglutiner ; mais la membrane granuleuse s'organise et comble par son interposition l’espace qui existe encore entre les lèvres de la plaie. Une pellicule d'apparence épidermique , partie des bords de la solution de continuité, vient la recouvrir. En même temps que ses granulations s’affaissent et se nivellent, elle perd une grande partie de sa vascularité, devient plus ferme que les autres parties de la peau , et présente, du quinzième au vingtième jour, tous les caractères

des tissus de cicatrice. Lorsque la plaie a été peu considérable, cette cicatrice est quelquefois linéaire, mais demeure toujours un peu plus apparente que celle qui succède à la guérison par première intention.

S'il existe une perte de substance, le procédé que la nature emploie pour la guérison de la plaie ressemble d’abord entièrement à celui que nous venons de décrire; la membrane granuleuse se forme, s'organise, adhère fortement aux parties sous-jacentes, à l’aide des vaisseaux nouveaux qui la parcourent, et qui se sont anastomosés avec les capillaires généraux ; elle sécrète une quantité de pus proportionnelle - à son étendue, et attire également, de la circonférence au centre, toutes les parties divisées ; mais si la perte de substance à été considérable, il arrive un moment où Pélasticité des tissus environnanps fait équilibre à la rétractilité de la membrane granuleuse ; alors le rapprochement cesse , et cette membrane achève de s'organiser dans toute l'étendue qui sépare les lèvres de la plaie ; la pellicule épidermoïde se forme à sa circonférence ; elle se montre aussi çà et là sur quelques points de sa surface sous forme d’ilots , qui s'étendent et se confondent, en sorte qu’elle recouvre toute la membrane des bourgeons charnus, qui arrive ainsi au terme de son organisation après un laps de temps variable comme l'étendue de la perte de substance. Cette membrane conserve sa rétractilité longtemps encore après la guérison de la plaie, et cette rétractilité agit avec tant de puissance, qu'on voit quelquefois les os renversés et luxés , les articulations privées d’une portion ou de la totalité de leurs mouvemens, et les plus fâcheuses difformités être la suite de cette action.

Enfin, lorsque la plaie est accompagnée d’une désorganisation partielle des tissus divisés, une inflammation éliminatrice s’empare des parties saines ; la lymphe plastique est sécrétée autour et au-dessous des parties mortes , la membrane des bourgeons charuus se forme , la sécrétion purulente s'établit, ébranle, détache, puis enfin entraîne les :escarres; les phénomènes ultérieurs sont les mêmes que dans le cas précédent.

Tels sont les phénomènes locaux que présentent les plaies : en jetant un coup d'œil général sur cette série de phénomènes, on voit que le plus important d’entre eux consiste dans l’exhalation et l’organisation de la lymphe plastique ; il y a donc véritablement production d’un tissu nouveau à la surface de la plaie, et ce fait, aujourd’hui bien acquis à la science , concilie en partie les deux opinions qui se trouvaient autrefois en présence dans le sein de l’Académie royale de chirurgie , lorsque Fabre, en 1752, dans un mémoire qui devait demeurer victorieux, vint combattre la doctrine de la régénération des chairs , alors généralement admise; si la plaie se comble peu après, c’est au rapprochement, à

l’affaissement de ses bords, et à l’organisation de la lymphe plastique , qu’il faut en attribuer exclusivement la cause.

Les procédé; réparateurs que l'organisme emploie dans la guérison des plaies sont loin d’offrir tous les mêmes avantages ; lorsque la guérison a lieu par première intention , tous les phénomènes qui se succèdent: se présentent à l’état de la plus grande simplicité ; la douleur se calme et : disparaît rapidement, la réunion a lieu dans l'espace de quelques jours ; les accidens inflammatoires sont nuls ou très modérés, la maladie demeure le plus souvent locale. Dans le second , au contraire, la douleur. est plus lente à se dissiper , le travail de la cicatrisation s'opère du quinzième au vingtième jour, c’est-à-dire dans un intervalle de temps trois ou quatre fois plus long ; les accidens inflammatoires sont plus graves, et provoquent souvent une réaction générale ; enfin le malade demeure exposé , pendant toute la durée du travail de cicatrisation, aux accidens que peuvent entraîner la pourriture d'hôpital, la diathèse purulente, et l'épuisement consécutif à toutes les suppurations longues et abondantes.

Ce parallèle suffit pour poser en principe la réunion des lèvres d’une plaie, toutes les fois que celle-ci permet d’espérer l'adhésion primitive. Voici les conditions nécessaires à cette adhésion :

4° Il faut que les bords de la plaie soient réunis exactement ; il est bon que les tissus analogues se correspondent , de manière que la peau soit opposée à la peau , les muscles aux muscles, etc.

20 La plaie doit être exempte de contusion violente, car alors linflammation , qui se développe , demeure rarement dans les limites nécessaires à l’adhésion primitive ; le plus souvent la suppuration s'établit.

3° Elle doit être purgée attentivement de tous les corps étrangers, et des caillots sanguins qu’elle contient.

h° La circulation et l'innervation doivent être conservées sur les deux surfaces de la plaie; les parties entièrement détachées, et d’un petit volume , font seules exception lorsqu'elles sont immédiatement réappliquées ; la science aujourd’hui est riche de faits qui établissent la possibilité de cette réunion de parties entièrement séparées.

5° Enfin , il est quelques conditions qui , sans être nécessaires , sont très favorables au succès de la réuniou immédiate ; ainsi cette réunion sera plus facile chez les enfans, chez les hommes d’une constitution forte, pendant la chaleur de l'été, et dans les climats chauds.

PHÉNOMÈNES GÉNÉRAUX DES PLAIES. — Les plaies qui offrent peu d’étendue, et qui ont été réunies immédiatement, constituent une lésion qui demeure entièrement locale ; celles qui sont plus considérables provoquent le plus souvent une réaction générale et modérée , ca-

‘ractérisée par les phénomènes ordinaires de la fièvre inflammatoire. Ces phénomènes durent rarement plus de quarante-huit heures.

Mais si la plaie est considérable, et si elle doit suppurer, le mouvement fébrile est beaucoup plus intense; 1l se manifeste du deuxième au troisième jour ; le pouls est tendu , vibrant , donnant 90 à 100 pulsations par minute; la respiration est plus accélérée, la peau est chaude, et se couvre souvent. d’une sueur assez abondante; la physionomie est animée , les yeux sont vifs, la langue se couvre d’un enduit muqueux blanchâtre ; l'appétit se supprime , souvent il y a de la constipation ; les urines sont rouges et peu abondantes; le sommeil devient difficile , -interrompu ; souvent il se déclare de l’insomnie, et quelquefois du délire ; c’est à l’ensemble de ces phénomènes que la plupart des auteurs ont donné le nom de fièvre traumatique ; cette forme franche est celle qu’elle revêt à son début, et chez les malades bien constitués ; chez les sujets irritables, elle revêt quelquefois la forme ataxique, tandis que chez ceux qui sont âgés, doués d’une mauvaise constitution, ou affaiblis par des maladies antécédentes, elle prend plutôt les caractères de la forme adynamique.

Outre cette influence générale que les grandes plaies exercent sur l’économie , et quise traduit au dehors par un mouvement fébrile, les plaies en exercent encore une très prononcée sur les principaux organes ; et, sous ce point de vue, elles ont été considérées comme un organe nouveau, qui prend rang accidentellement parmi les autres organes, qu'il influence , et dont il est fortement influencé. Que pendant le premier travail de la suppuration , un malade surcharge son estomac d’alimens, qu’il s'occupe de travaux intellectuels trop sérieux , et l’on verra souvent la plaie prendre un mauvais aspect en même temps qu’apparaîtront des troubles généraux, qui pourront devenir promptement funestes. -

DIAGNOSTIC. — Il suffit au chirurgien, pour établir le diagnostic d’une solution de continuité qui lui est présentée , de savoir si elle a été produite par une cause externe, et d’une manière soudaine. Instanta néité et violence extérieure , telles sont les deux conditions qui la feront ranger parmi les plaies, et qui la distingueront de celles qui se développent sous l'influence de causes internes , comme les ulcères ; de celles qui succèdent à la chute des escarres produites par les brûlures et par une compression lente sur le sacrum, les ischions ou les malléoles; ces trois derniers ordres de solution de continuité se distinguent en outre des plaies par des caractères qui leur sont propres ; ainsi les ulcères s’étendent en surface plutôt qu’en profondeur ; ils sont d’une couleur grisâtre, blafarde ; ils sécrètent une matière sanieuse et non un véritable pus ; enfin ils tendent à demeurer stationnaires, et non àse cicatriser. Les brûlures, après la chute des escarres, offrent, comme les plaies, une membrane granuleuse, qui sécrète un pus de bonne nature, éminem-

ment rétractile, et par cette rétractilité ramenant les parties extrêmes au contact, ou $’organisant lorsque ce contact devient impossible. Par leurs phénomènes consécutifs, elles se rapprochent donc essentiellement des plaies, et ne pourraient en être distinguées à cette période de leur évolution, par le seul aspect de la solution de continuité ; mais elles s’en distinguent éminemment par leurs phénomènes primitifs, puisque les escarres font corps avec la peau, et qu'il n°v a pas alors de division des tissus. Les escarres qui se forment sur le sacrum , sur le grand trochanter, sur les malléoles, laissent, en se détachant, des solutions de continuité qui arrivent, après un laps de temps variable, à une cicatrisation complète, et présentent des phénomènes également semblables à ceux des plaies qui guérissent après avoir suppuré ; mais ces solutions de continuité diffèrent aussi des plaies par les phénomènes prinitifs, c’est-à-dire par l’absence de toute division des parties molles, l'escarre étant continue avec la peau.

PRONOSTIC. — Il ne peut être établi d’une manière générale, puisque telle plaie est à peine un léger accident, tandis que telle autre est nécessairement mortelle, I varie suivant le siége , la cause, le nombre, l'étendue , l'état de simplicité ou de complication des plaies.

TRAITEMENT. — Le traitement des plaies est local et général ; la blessure devant fixer d’abord l'attention du chirurgien , il nous paraît convenable de commencer par l'exposition du traitement local.

À. Traitement local. — L'observation ayant démontré les noinbreux avantages de la réunion immédiate, nous croyons devoir pose: comme règle générale que ce mode de guérison doit être tenté dans tous les cas qui ne présentent point de contre-indications spéciales; en effet, lorsqu'après avoir cherché à obtenir une réunion immédiate, on vient à échouer, la plaie se trouve dans des conditions tout aussi favorables, plus favorables même que celles qu’elle présenterait, si l’on avait d’abord pansé la plaie de manière à la faire suppurer. Les raisons que l’on à fait valoir pour étayer la proposition contraire ne me paraissent rien moins que conciuantes, L’accumulation des caillots au centre de la plaie, létranglement des tissus par les moyens employés pour les réanir, peuvent faciiement être évités. La réunion qui s’opère entre les parties superficielles, tandis que le pus s’accumule dans le fond de la plaie a sans doute plus d’inconvénicnts; mais on sait que dans ce cas les parties , d'abord réunies, ne tardent pas à se désunir, et le pus s'écoule alrs au-dehors facilement Les accidens propres à la diathèse purulente seraient-ils donc plus à craindre après une tentative infructueuse de réunion immédiate ? Rien jusqu’à présent ne me paraît établir d’une manière positive la réalité de ce danger.

La réunion immédiate devra encore être tentée, lors même qu’une

11h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

partie sera complétement séparée, pourvu que cette partie soit d’un petit volume , tel qu’un bout du doigt, une portion de l'oreille ou du nez. Il me serait facile d’accumuler ici les citations à l'appui du précepte que je viens de donner ; on trouvera tousles faits qui prouvent la possibilité de la réunion des parties entièrement séparées, rassemblés dans un mémoire très intéressant , fait par M. le professeur Bérard aîné, et inséré dans les Bulletins de la Société anatomique (:); je me bornerai à mentionner deux faits publiés postérieurement au travail de M. Bérard, parce que ces deux faits présentent toute l’authenticilé désirable. Le premier a été observé par mon collaborateur sur lui-même. M. Requin s’enleya d’un coup de rasoir une partie de la peau qui recouvre la partie postérieure et externe de l’articulation phalangienne du pouce de la main droite ; ce morceau de peau tomba à terre , il fut ramassé immédiatement, réappliqué avec exactitude , €t la réunion eui lieu. On voit maintenant une cicatrice presque circulaire qui indique la ligne de réunion de la partie séparée avec le reste du pouce. Le second fait a été observé par mon collègue, M. Beau. Je regrette de ne pouvoir reproduire. ici cette observation dans son entier ; en voici le résumé : « Le 7 septembre, l'extrémité du pouce, divisée totalement aux environs de la parue moyenne de l’ongle, après avoir été séparée du corps pendant plus d’une demi-heure, à été remise en place et maintenue par des bandelettes de diachylon. Le 15, c’est-à-dire huit jours après, cette extrémité a élé trouvée réunie au doigt dont elle avait été séparée, par une adhérence qui, faible d’abord, était beaucoup plus solide le 18. L'ongle et l’épiderme se séparèrent , et laissèrent à nu le sommet de la phalangette nécrosée , retenue en place par une petite escarre adhérente aux parties molles, qui seules sont réunies vitalement aux parties molles correspondantes du doigt. La cicatrisation est complète le 20° jour après l’accident, et la sensibilité se rétablit dans la partie réappliquée » (°).

Le traitement local se borne, lorsque la plaie est simple , à en rapprocher les bords, et à rendre leur contact permanent. Les moyens usités pour opérer cette réunion sont au nombre de quatre: 1° la position, 2° les bandages unissans, 3° les bandelcttes agglutinatives, 4° les sutures ; mais avant de faire l'application de .ces divers moyens, il est quelques soins préliminaires que nous devons rappeler, et qu’il est utile de ne jamais omettre. | :

Si la plaie est très étendue, et si elle occupe une région où il serait difficile de fixer solidement les pièces du pansement, le malade sera couché, aün qu'après l'application de l'appareil aucun mouvement ne

) Bulletins de la Société anatomique, 1830.

) Archives générales de médecine, 1834, p. 472.

PLAIES. 115 vienne compromettre le succès de Ja réunion. Fous les objets nécessaires à la réunion ou au pansement seront préparés d'avance et disposés avec ordre auprès du malade; on lavera la plaie avec une éponge fine trempée dans l’eau tiède, soit en appliquant légèrement et à plusieurs

reprises cette éponge à sa surface, soit en laissant tomber sur les différens points de celle-ci un courant d’eau tiède à l’aide d’une éponge qu'on exprime. Les corps étrangers d’un petit volume , les graviers, le sang fluide ou coagulé, sont ainsi détachés et entraînés , et les tissus divisés reprennent leur aspect normal. Si le sang coule en nappe, il faut attendre que cet écoulement ait entièrement cessé ; car, si la réunion était opérée dans cette circonstance, le sang , qui s'accumulerait au fond de la plaie, donnerait naissance à un caillot trop considérable pour être complétement repris par labsorption, celui-ci, maintenant les tissus écartés, amènerait infailliblement la suppuration, |

La plaie et les objets nécessaires pour le pansement étant ainsi préparés, on procède à la réunion, en employant un ou plusieurs des moyens que nous avons précédemment énumérés, et que nous allons passer en revue,

1o Position. — La plus convenable est celle qui met en contact les lèvres de la plaie, Ce précepte ne souffre ancune exception ; mais il est loin d'avoir été formulé de la même manière par tous les auteurs. Boyer s'exprime ainsi : La situation consiste à mettre les parties blessées dans un état tel que les lèvres de la plaie soient contiguës lune à lPautre; et il ajoute que la position doit relâcher les lèvres d’une plaie transversale, tendre celles d’une plaie longitudinale , et que, dans les plaies obliques , on doit donner à la partie blessée une position moyenne entre celle qui convient à une plaie transversale et celle qu’exige une plaie longitudinale. Sur le premier point, c’est-à-dire la position la plus convenable dans les plaies transversales , tous les auteurs sont d'accord : les parties divisées doivent être placées dans le relâchement. Mais sur les deux derlers, nous ne saurions partager l'opinion de Boyer ; nous nous rangeons complétement à l'avis de MM. A. Bérard et Denonvilliers, qui érisent le relâchement des parties divisées en principe général, les tissus ainsi relâchés étant plus faciles à réunir, moins exposés à une traction douloureuse et à l’inflammation. Dans les régions où la position exerce la plus grande influence sur le rapprochement des lèvres de la plaie , il arrive rarement que ce rapprochement soit porté jusqu’au contact; en outre , il est un assez grand nombre de régions, la plupart de celles qui font partie du tronc et de la tête, qui ne permettent point d'employer ce moyen ; par conséquent, puisqu'il n'est pas d’une application constante, et que lorsqu'il est applicable il demeure souvent insuffisant , il doit être considéré comme simplement accessoire et en quelque sorte préliminaire,

2° Bandages unissans. — Ils sont construits et appliqués d’une manière différente dans les plaies longitudinales, et dans celles qui sont transversales. Boyer en donne la description suivante :

a. Si la plaie est longitudinale, on aura une bande dont la largeur excédera un peu la longueur de la plaie, et qui sera assez longue pour qu’on puisse faire trois ou quatre circonvolutions autour du membre. On fendra cette bande à une de ses extrémités, dans l’étendue de 18 pouces environ (50 centimètres), en autant de chefs qu’elle a de pouces de largeur. À une distance plus ou moins éloignée, suivant la grosseur du membre, on pratiquera dans le sens de la longuenr de la : bande autant de fentes ou boutonnières que son extrémité présentera de chefs ; ces boutounières auront 3 à 4 pouces de longueur (45 à 18 centimètres ). Indépendamment de cette bande, on aura deux compresses graduées.

Le bandage étant disposé, on en fera l'application de la manière suivante : d'abord on mettra le membre dans une position convenable, et on le fera soutenir par des aides ; ensuite on placera la partie moyenne de la portion de bande comprise entre les boutonnières et l'endroit où finissent les chefs, sur le point du membre diamétralement opposé à la plaie , et on conduira la bande de chaque côté vers la division. On en passera les chefs dans les boutonnières correspondantes ; on les tiendra d'une main avec le reste de la bande roulée, pendant qu'avec l’autre main on placera les compresses graduées sur les côtés de la plaie , et à une distance d'autant plus grande de ses lèvres, qu’elle aura plus de profondeur. En général, le bord le plus épais de cette compresse doit correspondre aux extrémités d’une ligne droite, qui traverserait le membre en passant dans le fond de la plaie. On serrera ensuite le bandage, en tirant en sens contraire les chefs et le corps de Ja bande , avec l'attention que du côté des boutonnières il n’y ait point ou presque point de plis ; on conduira les chefs autour du membre, on en fixera les extrémités sous un tour de la bande, dont le reste sera employé à faire d’autres circulaires.

Ce bandage agit en comprimant les lèvres de la plaie, et en les poussant l’une vers l'autre. Les compresses graduées qui entrent dans sa composition ont pour usage de déterminer une pression plus forte aux endroits où elles correspondent , et, par conséquent, de rendre l'action du bandage égale sur tous les points de la surface de la plaie. Sans cela , le fond de Ja division serait moins bien réuni que l'extérieur, et il pourrait s’y faire un épanchement qui empêcherait son agglutination. Ce bandage, assez compliqué, n’est plus employé maintenant.

l, Dans les plaies en travers le bandage unissant sera construit de la mauière suivante ; on aura deux bandelettes, dont chacune sera aussi

PLAIÉS. {17 longue que le membre blessé, et aussi large que la plaie est longue ; l’une sera divisée dans Le tiers ou dans la moitié de sa longueur, en autant de chefs qu’elle aura de pouces de largeur ; l’autre sera fendue dans le milieu , et, suivant sa longueur, en autant d’endroits que la première présentera de chefs. Ç

On aura aussi deux bandes roulées à un seul globe , de trois travers de doigt de largeur , et assez longues pour que chacune puisse recouvrir tout le membre par des circulaires disposées en doloires.

Le membre étant situé convenablement et soutenu par des aides, on placera la bandelette fendue dans son milieu , de manière que les fentes correspondent à la plaie, et que son extrémité inférieure dépasse l’articulation inférieure du membre. On Fly fixera par trois circulaires: on renversera une partie de cette bandelette, qu’on assujettira par deux autres circulaires; on engagera le reste de cette même bandelette sous des circulaires, en le renversant alternativement de haut en bas, et de bas en haut, après quoi on continuera les doloires jusqu’auprès de la plaie. Cela fait, un aide tiendra le reste de la bande, pendant qu’on placera la bandelette fendue en plisieurs chefs à la partie supérieure du membre, de manière que l'endroit où finissent les fentes se trouve à deux ou trois pouces au-dessus de la plaie. On fixera son extrémité supérieure de la même manière qu'on a fixé la première bandelette, par des circulaires faits avec une autre bande roulée, et que l’on continuera en descendant jusqu’auprès de la plaie. On passera ensuite les chefs de la bandelette supérieure dans les fentes de la bandelette inférieure , et on les tirera chacun en sens contraire, jusqu’à ce que les bords de la plaie soient mis en centact immédiat. Alors on posera les chefs de la bandelette supérieure sur la partie inférieure du membre, et on les fixera en descendant par les doloires qu’on fera avec la bande roulée supérieure, On assujettira de la même manière l'extrémité supérieure de la bandelette inférieure avec la bande roulée placée inférieurement. On ne se sert point de compresses graduées comme dans le bandage usité pour la réunion des plaies longitudinales, parce qu’elles ne rapprocheraient point le fond de la plaie; il est important d'appliquer un bandage roulé sur le reste de l'étendue du membre, pour prévenir l’engorgement auquel la compression des veines et des vaisseaux lymphatiques pourrait donner lieu. Tous les chirurgiens ont mainteuant renoncé à l’emploi de ce ban dage pour la réunion des plaies transversales; nous avons cependant cru devoir le décrire, parce qu’il peut se présenter tel cas exceptionnel, où on pourra l'employer avec avantage, et parce que quelques praticiens s’en servent encore aujourd’hui dans le traitement de certaines affections {voy. Fractures).

3° Bandelettes agglutinatives, — Elles sont composées, en France,

avec un emplâtre de diachylon appliqué sur un tissu de coton ; en Angleterre , on emploie l’ichthyocolle dissoute dans l'alcool et étendue sur du taffetas ; elles présentent, en général, un ou deux centimètres de largeur, et une longueur qui varie suivant les dimensions de la partie sur laquelle est située la blessure. Elles peuvent être appliquées de deux manières différentes. ‘Fantôt on colle l’une des moitiés de la bandelette sur lun des côtés de la plaie; on rapproche les deux bords de celle-ci jusqu’au contact; puis on applique la seconde moitié sur le côté opposé, après l'avoir fait passer sur la blessure perpendiculairement à sa direction. Tantôt on prend une bandelette dont la longueur est assez grande pour faire deux fois le tour du membre; on pose sa partie moyenne sur le point diamétralement opposé à la plaie; et après avoir ramené vers la blessure les deux chefs de la bandelette, on les croise sur ses bords pour les reporter ensuite en arrière , où ils demeurent appliqués. Ge deuxième procédé est plus puissant que le premier ; il convient surtout , lorsqu'il y à un écartement considérable, une perte de substance , et chez les enfans en bas âge , qui compromettent souvent le succès de la réunion par des mouvemens imprudens. Lorsqu'on adopte le premier procédé, il convient de commencer l'application des bandelettes par la partie moyenne de la plaie; ensuite on continue, en les appliquant alternativement de haut en bas, jusqu’à ce qu’on soit arrivé aux angles. Dans le second procédé, au contraire, on commence par l’un des angles, et on continue l'application des bandelettes jusqu’à ce qu’on ait atteint l’angle opposé, en ayant soin que chaque bandelette recouvre en partie celle qui Ja précède, de telle sorte que ces bandelettes forment un seul système, dont toutes les parties se tiennent, et sont plus ou moins régulièrement imbriquées. Les emplâtres agglutinatifs ont l'inconvénient de produire quelquefois sur la peau une légère rougeur érysipélateuse , accompagnée d’un prurit incommode, qui disparaît ordinairement lorsqu'ils ont été enlevés.

h° future. — La suture est une opération au moyen de laquelle les lèvres d’une plaie sont rapprochées et maintenues en contact à l’aide de fils ou d’aiguilles passés dans leur épaisseur ; elle peut être pratiquée de diverses manières, qui constituent la suture entrecoupée , la suture en surjet, la suture à points passés, la suture à anses, la suture enchevillée, et la suture entortillée

a. La suture entrecoupée à pour caractère essentiel d’être formée avec un ou plusieurs fils passés transversalement dans l'épaisseur de la plaie , et dont lés chefs sontensuite ramenés et noués, de manière à former un cercle qui contient les deux lèvres de la solution de continuité ; on peut la pratiquer de plusieurs manières, qui constituent autant de variétés. — 1*° variété, On prend autant de fils qu'il doit y avoir de points

PLAIES, FE de suture ; chaque extrmité du même fil est armée d'une aiguille ordi-

pairement courbe ; à l’aide de ces aiguilles, on perce successivement le bord gauche, puis le bord droit de la plaie, de dedans en dehors; ensuite on ramène les deux chefs de chaque fil vers la plaie, et on les noue sur ses bords, qui ont été préalablement réunis. — 9° variété. On prend autant de fils que l’on veut faire de points du suture; mais une seule des extrémités de chaque fil est armée d’une aiguille, avec laquelle on transperce en un seul temps, et dans une seule et même direction , les deux bords de la plaie, de telle sorte que le bord droit est d’abord traversé de dehors en dedans, tandis que le bord gauche est ensuite traversé de dedans en dehors. — 3° variété. On prend un seul fil armé d’une seule aiguille , qu’on fait passer au travers des deux bords de la plaie, comme dans la variété précédente, en la dirigeant aussi de droite à gauche et en ayant soin de commencer près de l’un des angles ; puis on transperce de nouveau les deux lèvres de la plaie, à un ou deux centimètres plus haut, et l’on a le soin de laisser entre chaque point des anses longues de 8 à 10 centimètres ; lorsque le dernier fil est passé, on coupe toutes les anses, qui font autant de points de suture séparés.

b. Suture en surjet dite du pelletier , suture continue de M. Velpeau. Elle se fait à l’aide d’un fil armé d’une seule aiguille. Elle se pratique comme la troisième variété de suture à points séparés que nous venons de décrire ; mais au lieu de laisser des anses que l’on coupe entre chaque point de suture, on tire assez le fil pour rapprocher complétement les lèvres de la plaie; le fil décrit alors une spirale continue, dont les deux extrémités correspondent aux deux angles de la solution de continuité, où ils sont arrêtés.

ce. Suture à points passés. Pour la pratiquer, on prend un fil muni d’une seule aiguille. Celle-ci est enfoncée vers un des angles de la plaie, de manière à traverser ses deux lèvres, comme dans la suture en surjet, puis, à un centimètre ou deux plus haut, on transperce de nouvean les deux bords de la plaie, en sens inverse ; on continue ainsi jusqu'à ce que l'aiguille ait atteint l'angle opposé; alors chacun des chefs du fil correspond à l’un des angles de la plaie, tandis que sur les côtés de celle-ci , entre les différens points qui ont été traversés par l'aiguille, il existe des anses.

d. Suture à anses. Ledran avait proposé de passer à travers les deux bords de la plaie plusieurs anses de fils, dont tous les bouts étaient réunis en un seul faisceau , et tordus ensemble. ( Voy. Plaies des intestins )

e. Suture enchevillée. Les fils passés au travers de la plaie sont doubles; entre tous ces fils dédoublés, on place sur chacun des côtés de la plaie une tige solide , telle qu’un tuyau de plume ou un fragment desonde élastique ; ensuite on noue les extrémités de chaque fil dédoublé sur

cette tige, en commençant par nouer tous les fils d’un seul côté, et en nouant ensuite tous ceux du côté opposé.

f. La suture entortillée à pour principal moyen d'union une aiouille droite, métallique, introduite et laissée à demeure dans l’épaisseur des lèvres de la plaie ; la première aiguille est enfoncée près de l’une des extrémités des parties divisées , d’abord de dehors en dedans pour le côté droit, puis de dedans en dehors pour le côté gauche; la partie moyenne d’un fil ciré est jetée sur les extrémités de l'aiguille, de manière à former une anse qui regarde la plaie par sa convexité; Îles extrémités de ce fil sont confiées à un aide, pendant que le chirurgien introduit ure deuxième aiguille de la même manière que la première, puis une troisième , etc. Lorsque toutes les aiguilles sont placées, 11 re prend les chefs du fil jeté sur les extrémités de la première aiguille, les ramène au-devant de la solution de continuité , les croise, contourre de nouveau les extrémités de l'aiguille, et décrit ainsi successivement plusieurs 8 de chiffre au-devant de la plaie; il porte ensuite les extrémités du même fil sur les extrémités de la deuxième aiguille , en les croisant au-devant de la plaie , puis fait sur cette deuxième aiguille quelques 8 ; il agit de même pour les autres aiguilles.

Telles sont les diverses espèces de sature qu’on pourrait facilement réduire à deux , savoir : 1° la suture circulaire , qui comprend la suture entrecoupée , à anse et à surjet, qui réunit mieux les parties superficiclles que les parties profondes; 2° la suture rectiligne, qui comprend la suture à points passés, enchevillée , et la suture entortillée , et qui réunit mieux, au contraire, les parties profondes. Mais cette réduction dans le nombre des sutures serait aussi inutile que leur multiplication dont on a tant abusé. Il est quelques principes communs à l'application de toutes les sutures ; nous allons les résumer dans les propositions suivantes.

4° Les fils ne doivent jamais être serrés, au point d'opérer une forte constriction sur les tissus; il faut qu'ils soient assez Tâches pour permettre à linflammation, qui doit survenir, de se développer sans produire létranglement des bords de la plaie.

2° Le fil doit être placé assez profondément dans la plaie pour ne pas laisser au-dessous de lui un espace où le sang et lé pus pourraient s’'accumuler,

3° La distance entre les points de suture est variable ; en général, elle ne doit jamais être assez grande pour permettre à la plaie des’entr'ouvrir dans leurs intervalles.

h° La distance entre les points de suture et les bords de la plaie varie aussi avec la profondeur de celle-ci ; elle ne doit jamais être moindre de 3 à 4 millimètres, et peut s'étendre jusqu’à 8 et 10 millimètres, lorsque l'épaisseur des tissus est considérable.

Les sutures offrent l'avantage d’être applicables à toutes les plaies, et de l'être surtout dans quelques unes où les autres moyens de réunion ne le sont pas, ou le sont d’une manière incomplète et insuffisante ; telles sont la plupart des blessures de la face, et la presque totalité des plaies qui succèdent à l’autoplastie, D'une autre part, elles ont l'inconvénient d'être douloureuses, et de provoquer quelquefois des accidens inflammatoires et nerveux ; inais de ces deux inconvéniens le premier est léger, en ce qu’il présente une très courte durée , et le second se montre rarement. Appliquées aux muscles , les sutures paraissent offrir des inconvéniens plus réels; on a généralement admis , depuis les travaux de Louis et de Pibrac, qu'elles déterminent dans ces organes des contractions vivlentes : ce fait paraît vraisemblable, mais il est loin d’avoir été solidement établi: en l’admettant comme démoniré, la suture, dont on a tant abusé, ne saurait encore être proscrite ; elle devrait être conservée comme une ressource précieuse, L° dans les blessures auxquelles les autres moyens d'union ne sont pas applicables ; 2° dans la plupart des circorstances où elles peuvent assurer le contact des lèvres d’une plaie, saus intéresser le tissu musculaire, et en prenant seulement leurs points d'appui sur la peau ; 3° et enfin dans quelques cas même où elles intéressent inévitablement le tissu musculaire, mais dans lesquels l'observation a démontré depuis longtemps leur extrême utilité , le bec-de-lièvre , par exemple.

Lorsque la plaie à été réunie , on doit procéder au pansement : après l'emploi des bandelettes , celui-ci est souvent inutile, surtout lorsqu'elles sont imbriquées les unes sur les autres ; mais si la plaie a été réunie par un autre moyen , il faut la soustraire au contact de l'air par un pansement méthodique : il est utile de la recouvrir d’abord d’un linge fin fenêtré, enduit d’une substance grasse, telle que le cérat ordinaire ; cette pièce , surtout dans les grandes plaies, offre l'avantage, lorsqu'on lève le premier appareil, de permettre, par son décollement facile, la chute de toutes les autres pièces du pansement. Sur cette compresse trouée , on applique une couche de charpie étendue en forme de gâteau , assez épaisse pour absorber la sanie sanguinolente qui se dégage à la surface de la plaie pendant les deux ou trois premiers jours; enfin on recouvre cette couche de charpie d'une ou plusieurs compresses, et on fixe le tout avec une bande dont les doloires sont assez serrés pour maintenir dans Îcur position respective les différentes pièces du pansement, mais pas assez pour exercer sur la plaie une constriction dou- Joureuse.

L'aggutination des bords de la plaie étant opérée du quatrième au cinquième jour, c’est à cette époque qu'il convient, en général, d’enlever ce premier appareil ; si la plaie a été réunie par l'application des

bandelettes, celles-ci seront successivement décollées : dans ce but on détache d’abord une de leurs extrémités, on soutient ensuite les lèvres de la plaie, puis on enlève la dernière moitié de la bandelette. Si l’on a eu recours à la suture, les fils ou les aiguilles seront retirés parallèlement au trajet qu'ils suivent dans l'épaisseur de la plaie, pendant qu’on soutient doucement le bord qui correspond au côté par lequel on le retire ; si la plaie , après l’ablation des moyens qui avaient servi à la réunir, fournit encore une sécrétion sanguinolente , on la panse simplement.

Lorsque la plaie suppure, le traitement local consiste entièrement dans le pansement, qui doit être pratiqué comme nous l'avons dit précédemment; si la suppuration est abondante, le pansement sera renouvelé deux fois dans les vingt-quatre heures ; la charpie dont on recouvrira la compresse trouée formera une couche assez épaisse pour absorber le pus qui se dégage, et prévenir son effusion sur les parties qui environnent la plaie, Lorsque la suppuration est bien établie et modérément abondante, on pratique la réunion secondaire, pour laquelle on doit employer les bandelettes agglutinatives, et non la suture, qui couperait les parties cnflammées; sion ne tente pas d'obtenir cette réunion secondaire, il convient, dans la plupart des cas, de favoriser les efforts de la nature en opérant le rapprochement graduel des bords de la plaie.

Quelques auteurs ont été portés à penser qu’on pourrait obtenir une cicatrisation plus prompte des plaies en laissant leur surface complétement à nu ,et en les soumettant à l’action continue de la chaleur ou du froid. M. Guyot, le premier, a cherché à démontrer l'influence de la chaleur sur la guérison des plaies : les parties blessées qu’on veut soumettre à cette influence sont renfermées dans des appareils spéciaux ; l'air atmosphérique contenu dans ces appareils est chauffé par la combustion d’une lampe à huile où à alcool, et maintenue à une température constante de 36° centigrades. Cet auteur, dans un premier travail, à d’abord publié les résultats d'expériences faites sur 54 lapins, auxquels il avait infligé des blessures plusou moins profondes et étendues; dans un mémoire plus complet, qui à paru en 1840, il a rapporté les heureux résultats qu'il a obtenus de la même méthode de traitement appliquée à l’homme, sept fois pour des plaies accidentelles, trente-deux fois pour des plaies consécutives à des amputations. Ce moyen thérapeutique, auquel M. Guyot a donné le nom d’incubation , a été ensuite mis en usage par plusieurs chirurgiens des hôpitaux de Paris ; les résultats en ont été généralement heureux ; cependant il ne sera possible d’en préciser définitivement la valeur que lorsque son emploi sera devenu plus général.

Les applications réfrigérantes ayant surtout été employées dans le traitement des plaies contuses, c’est dans le paragraphe consacré à la

description de cette espèce de plaies que nous exposerons avec les détails qu’il comporte ce point important de la thérapeutique chirurgicale.

B. Le traitement général — comprend la direction du régime, le choix des conditions hygiéniques les plus convenables, etenfin l'emploi de quelques moyens thérapeutiques nécessaires dans quelques circonstances,

Le régime doit être basé sur l’âge, la constitution du blessé, sur ses : habitudes et l'état de la plaie. Lorsque celle-ci est peu considérable , elle demeure un phénomène local : l’alimentation doit être peu diminuée ; si la plaie est étendue , elle provoque dés phénomènes généraux : il convient alors d'imposer au malade un régime doux , en diminuant la quantité des alimens qu’il prenait avant l'accident , mais sans le soumettre à une diète sévère, et en se rappelant que s’il est prudent de prévenir les accidens inflammatoires qui peuvent se développer , il n’est pas moins utile de conserver à l’économie les forces qui plus tard lui seront nécessaires pour résister à une longue suppuration.

Le malade gardera un repos absolu, surtout pendant les premiers jours; il sera placé dansun appartement bien aéré ; on entretiendra autour de lui un air sec et modérément chaud ; il évitera les lectures trop sérieuses , et en général toutes les émotions un peu vives.

Les boissons délayantes sont les plus convenables ; une infusion légèrement aromatique en hiver, la limonade, l’orangeade froide en été, sont celles que l’on emploie le plus ordinairement , et que recherchent en général les malades.

Rarement les émissions sanguines deviennent nécessaires ; le mouvement fébrile qui se déclare le troisième ou le quatrième jour ne constitue une indication pour l'emploi des moyens antiphlogistiques que lorsque son intensité n’est plus en rapport avec l’état de la plaie et inspire quelques craintes ; alors une saignée peut avoir de bons résultats: un ou deux purgatifs sont aussi quelquefois utiles.

ARTICLE III