ACCIDENS QUI PEUVENT COMPLIQUER LES PLAIES

$ Ie". Hémorragie traumatique.

Lorsque l'écoulement sanguin qui accompagne une plaie est assez considérable pour mettre en danger la vie du blessé, où pour porter une atteinte grave à l'économie, cet accident prend le nom d’hémorragie. Celle -ci reconnaît toujours pour cause première une lésion mécanique de l'appareil vasculaire. La nature purement physique de la cause qui la produit forme son caractère essentiel , et la distingue de toutes les hémorragies spontanées.

t24 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

“TIOLOGIE. La plupart des héniorragies succèdent à l’action des instrumens tranchans; les instrumens piquans et contondans les produisent beaucoup plus rarement : les premiers, parce que la pointe, à l’aide de laquelle ils agissent, est une surface infiniment petite, qui a moins de prise par conséquent sur les gros vaisseaux , et qui, alors même qu’elle les atteint, produit rarement des blessures assez graves pour amener un écoulement capable d’inspirer des craintes ; les seconds, parce qu'ils compriment et refoulent les tissus avant de les diviser. Dans ce refoulement, les troncs vasculaires, s’ils ne reposent point sur un plan osseux , fuient en quelque sorte au-devant de l'instrument, et se réfugient sur les parties latérales dans l’interstice des organes voisins, pour reprendre ensuite leur direction primitive , lorsque la cause a cessé d'agir. Aussi voit-on quelquefois alors les parties molles sous-jacentes à la peau divisées, brovées, les muscles réduits en bouillie, les os même fracturés ou luxés, ct les parties vasculaires et nerveuses saines au milieu de ce désordre. Si les gros vaisseaux participent à la contusion ou à la désorganisation des parties environnantes, le sang s’échappe au momert de la blessure; mais l'obstacle que les parties mortifiées apportent à son écoulement détermine promptement sa coagulation, et lécoulement cesse, Cette suspension de l’hémorragie, qui forme l’un des caractère. les pius remarquables et les plus importans des plaies contuses , et spécialeinent des plaies d'armes à feu, peut être définitive, ou seulement temporaire.

Au moment où l’inflammation éliminatrice vient détacher toutes les parties mortes, les vaisseaux, interrompus dans leur continuité, demeurent béans à la surface de la plaie, si le travail qui préside à leur oblitération n'a pas eu le temps de s’accomplir avant la chute des escarres. Alors l'hémorragie se renouvelle et peut entraîner rapidement la mort.

L'hémorragie, qui se montre ordinairement à l'instant même de la production d’une plaie, peut donc aussi se présenter à une époque plus ou moins avancée. Cette distinction de l'hémorragie en primitive et consécutive, admise par les plus anciens auteurs, mérite d’être conservée pour les indications d'une haute importance pratique qui en découlent. En effet, les circonstances qui président à la production des hémorragies consécutives étant en général bien connues, le chirurgien pourra souvent les prévoir, et dans cette prévision attentive, il disposera d'avance tous les moyens nécessaires pour les combattre. En outre , les hémorragies consécutives se montrant à l’époque où l’inflammation s'est emparée de la plaie, les vaisseaux, comme les autres tissus élémentaires, participent à cette inflammation ; leurs parois, ainsi enflammées , sont devenues beaucoup plus sécables , et se rompent alors avec la plus grande facilité sous l'influence même des moyens qu’on emploie pour suspendre

PLAIES. 125 l'hémorragie. Celle-ci pourra se renouveler plusieurs fois, et cette fàcheuse tendance à la reproduction, qui est propre à toutes les hémorragies consécutives , les rend en général beaucoup plus dangereuses que celles qui se montrent primitivement. Elles ne se produisent pas exclusivement à la surface des plaies contuses : on les observe quelquefois à la suite des plaies déterminées par des instrumens tranchans, soit lorsque les inovens hémostatiques ont été mal appliqués, soit lorsque ceux-ci, quoique bien appliqués, ont accasionné trop promptement la section du vaisseau.

Sources de l’hémorragie. Le sang peut être fourni par une artère, par une veine ou par les vaisseaux capillaires. De R , trois espèces d’hémorragie bien différentes : 1° l'hémorragie artérielle, qui peut être mortelle en quelques instans, soit par la rapidité avec laquelle le sang s'écoule, soit par la nature du sang épanché plus essentiel à la vie; 2° l’hémorragie veineuse, plus rare, plus lente, et moins funeste dans ses effets ; 3° enfin l'hémorragie capillaire, qui se manifeste sous certaines conditions exceptionnelles, et qui emprunte les fâcheux elfets qu’elle produit à sa persistance et à la fréquence de ses retours, que Part est quelquefois impuissant à combattre ou à prévenir. à

Le sang qui s'échappe de l'appareil vasculaire peut se répandre librement au-dehors, ou s’accumuler dans une cavité naturelle placée au voisinage du vaisseau divisé, ou bien encore s’épancher dans les mailles du tissu cellulaire en suivant l’interstice des organes ; de là cette double distinction de l’'hémorragie traumatique en externe et en interne , en hémorragie par épanchement et par infiltration.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les phénomènes qui accompagnent les hémorragies traumaliques sont locaux et généraux.

A. Phénomènes locaux. — Ils diffèrent suivant que le sang est versé par une artère, par une veine ou par les vaisseaux capillaires.

1° Hémorragie artérielle. Si une artère d’un calibre moyen, telle que l'artère radiale, par exemple, a été divisée transversalement , ainsi que toutes les parties molies qui formaient au-devant d’elle un plan protecteur, ses deux orifices restent béans à la surface de la plaie, et versent l’un et l’autre le sang qu’ils contiennent ; l'orifice du hout supérieur verse un sang rouge, vermeil, qui s'écoule par un jet continu, mais agité de saccades isochrones aux battemeus du pouls. Une compression exercée sur le trajet du vaisseau entre la plaie et le cœur sus- “ pend l'écoulement du sang. L’orifice inférieur, qui n’est plus sous l’influence directe du cœur, ne reçoit le sang que par les anastomoses : aussi ce sang, qui s’est dépouillé, pendant son passage à travers le système capillaire, de la plupart de ses qualités artérielles, se présente-t-il à Porilice inférieur avec toutes les apparences du sang veineux: il est noir, et

s'écoule en bavant à la surface de la plaie. L’écoulement fourni par cet orifice est presque toujours peu considérable, souvent même tout-à-fait nul, comme on l’observe lorsque c’est le tronc artériel principal d’un membre qui a été divisé. Au-dessous de la plaie, les pulsations artérielles ont complétement disparu ; alors , en effet, la presque totalité du sang destiné à l'extrémité du membre est versée au-dehors par le bout supérieur du vaisseau: le sang s'écoule d’ailleurs en si grande abondance, que la mort arrive quelquefois avant que ce liquide ait eu le temps de traverser les capillaires pour revenir dans le bout inférieur du vaisseau. A l'extrémité du membre, au contraire, les vaisseaux présentant un calibre plus petit, et, les anastomoses étant beaucoup plus multipliées, le sang revient promptement par le bout inférieur, et la rapidité de ce retour est telle que souvent le sang paraît avoir conservé toutes ses qualités artérielles. De ce fait découle l'indication suivante: dans les gros troncs artériels, c’est sur le bout supérieur du vaisseau qu'il faut faire l'application des moyens hémostatiques , tandis que pour tous les troncs d’un calibre secondaire, cette application est également importante pour le bout inférieur et pour le bout supérieur,

Lorsque l'artère a été divisée seulement dans une partie de sa circonférence , la colonne de sang qu’elle contient se divise en deux parties : l'une qui s'échappe par la plaie, l'autre qui suit sa direction primitive, et parvient jusque dans les dernières subdivisons du vaisseau. Alors le jet sera encore vermeil, continu et saccadé, mais il sera moins abondant; les pulsations de l’artère entre la plaie et les capillaires seront affaiblies, mais non entièrement supprimées ; l'écoulement cessera si on comprime l'artère entre la plaie et le cœur , mais il augmentera sensiblement si on pratique cette compression entre la plaie et les capillaires.

Si la plaie extérieure, loin d'offrir , comme nous Favons supposé, la forme d’un double plan incliné sur chaque côté duquel s'étale librement l'erifice correspondant du vaisseau divisé, est inégale , étroite, anfractueuse , le sang artériel ne s’échappera qu'en partie au-dehors : il s'accuinulera dans le fond de la plaie, ou s’insinuera dans FPinterstice des organes. Voici quels sont les phénomènes successifs de cette diffusion du sang dans l'épaisseur des membres où on peut le plus souvent les observer : Le sang se répand d’abord dans la gaine du vaisseau dont il suit Ja direction, puis, abandonnant cette gaine comme il a quitté Le vaisseau, il s'infiltre dans le tissu cellulaire environnant, dont il distend et déchire les mailles pour s'accumuler au sein des parties voisines dans les points où il rencontre le moins de résistance, etse crée ainsi, par la pression excentrique qu'il exerce , une ou plusieurs cavités qui communiquent entre elles. Bientôt il envahit tout le tissu cellulaire , entoure les vais-

seaux et les muscles qu'ilisole, distend les aponévroses, et vient se répandre jusque sous la peau, en traversant les orifices vasculaires du tissu fibreux. La partie au milieu de laquelle s'effectue cet épanchement devient rapidement volumineuse , pesante, tendue, et prend une couleur marbrée ou livide ; si on la palpe, on reconnaît qu’elle est agitée par des battemens expansifs plus où moins profonds, réguliers, isochrones à ceux du pouls; ces battemens sont d'autant plus distincts que la tension est moins considérable, et sont surtout manifestes dans le point qui correspond à la blessure du vaisseau. Le sang ne s'échappe souvent de la plaie que par intervalle, sous l'influence de là contraction d’un muscle, d’une pression extérieure , ou seulement par suite de la réaction desparois du foyer, lorsqu'elles se trouvent trop distendues, et alors tantôt c'est en nappe, tantôt par un jet qu’il s'échappe. La distension des parties molles ne permet plus de reconnaître les battemens de Parière au-dessous de Ja plaie. |

2° Hémorragie veineuse. Si une veine volumimeuse a été coupée transversalement par un instrument tranchant, ainsi que toutes les parties molles qui la recouvrent, ses deux orifices répondent à la surface de la plaie; celui qui est en rapport avec le cœur , cessant d’être traversé par le sang, s’affaisse etse dérobele plus souvent aux regards du chirurgien ; celui qui est en rapport avec les capillaires continue à livrer passage au sang qui revient des extrémités : il verse un sang noir qui s'écoule en jet continu, mais non saccadé, ou s’épanche en nappe à la surface de la plaie, Cet écoulement devient plus abondant et plus rapide si les muscles auxquels correspondent les radicules de la veine blessée sont contractés ; il cesse , au contraire, sion comprime la veine entre la plaie et les capillaires.

Lorsque la veine a été divisée dans une partie seulement de sa circonférence , le sang qui revient des radicules , arrivé au niveau de la plaie , se divise en deux colonnes, l’une qui gagne le cœur, l’autre qui s’échappe et se répand au-dehors, en bavant sur les bords de la plaie ; si on comprime le vaisseau veineux entre la plaie et le cœur, comme on le pratique, par exemple, dans la saignée du bras, les deux colonnes , c’està-dire la totalité du sang qui parcourt la veine , s’épancheront sur les lèvres de la solution de continuité, l'écoulement deviendra plus abondant et plus rapide , ou il prendra la forme d’un jet qui aura d’ autant plus de force que l’ouverture sera plus étroite.

3° Hémorragie capillaire. Rarement l'écoulement de sang que fournissent les vaisseaux capillaires devient assez considérable pour prendre les caractères fâcheux d’une hémorragie ; les sujets affectés de scorbut,, les malades qui ont été abondamment saignés , débilités par de longues souffrances, par une suppuration abondante , par une alimentation de

inauvaise nature et insuffisante, tous ceux, en un mot, dont le sang à perdu une grande partie de sa plasticité, sont particulièrement prédicposés à cette espèce d’hémorragie ; alors, en effet, le sang , privé de la faculté de se coaguler, reste fluide à la surface de la plaie, et ne peut mettre obstacle à l'écoulement de celui qui arrive sans cesse dans les capillaires: l'écoulement tend ainsi à s'établir d’une manière permanente. Il est remarquable de voir les plus petites plaies, une simple piqûre de sangsue , donner naissance à des hémorragies capillaires devant lesquelles toutes les ressources de l’art sont quelquefois demeurées impuissantes. Dans ces hémorragies, le sang versé à la surface de la plaie est extrêmement séreux, un peu moins noir que le sang veineux, suintant de tous les points de Ja surface de Ja plaie, et apparaissant à l’extrémité de chaque vaisseau capillaire sous la forme de gouttelettes qui se confondent dès leur apparition pour former une nappe étendue uniformément sur toute la solution de continuité ; la compression qu’on exerce sur les principaux troncs artériels et veineux, surtout dans le voisinage de la plaie, demeure sans influence sur cet écoulement.

Il est certaines dispositions morbides de l’organisme qui exposent d’une manière toute particulière à cet accident ; on en trouve quelques exemples remarquables dans les recueils périodiques : nous emprunterons le résumé succinct de ces faits à Sanson, qui les à réunis dans sa monographie sur les hémorragies traumatiques.

La femme Smith transmit à tous ses descendans mâles une telle disposition aux hémorragics, que non seulement des égratignures ont pu déterminer des pertes de sang considérables ou mortelles, mais encere que la guérison de ces plaies n’a jamais été obtenue d’une manière durable chez certains sujets de cette famille. On à vu la cicatrice se rompre au bout de quelques jours , l'hémorragie se reproduire et devenir mortelle.

Appleton , après avoir été sujet à des hémorragies graves, finit par succomber à une double hémorragie capillaire, Pune par Purètre, l'autre provenant d’une excoriation située à la région de la hanche , et résultant de la prolongation du décubitus sur cette partie. Sur dix-sept petits-enfans et arrière-petits-enfans qu’eut cet homme, cinq moururent d'hémorragie pour des blessures insignifiantes, et tous les autres furent sujets à des hémorragies spontañées , dont quelques uns encore périrent.

Dans la famille Gambie, dont les Archives générales de médecin de juillet 1835 ont extrait l’histoire d’un journal anglais , les enfans mâles présentèrent la même disposition : l'aîné mourut à neuf ans d'une hémorragie survenue à Ja suite de l’application d’une ventouse scarifiée ; le plus jeune périt à l'âge de six ans pour s'être heurté la tempe contre un

corps dur et, à la vérité, tranchant; un troisième , âgé de treize ans, eut, à la suite de l'application de deux sangsues, une hémorragie que l'on ne put arrêter qu’au bout de deux jours. |

La Revue médicale a publié l'observation suivante tirée du service de M. Lisfranc : un homme de quarante et un ans s'étant heurté légèrement le côté contre la clef d’une porte, eut une tumeur sanguine considérable, Cet homme avait été sujet dans son enfance à des épistaxis poussées jusqu'à la syncope ; plus tard, à des saignemens abondans par les gencives; plus tard, à des hématuries qui ont cessé vers l’âge de trentequatre ans , pour faire place à des infiltrations sanguines , à l’occasion de la cause la plus légère , à tel point qu’une petite fille ayant appuyé son coude contre la partie inférieure et externe du bras du malade, il en résulta un gonflement énorme et une ecchymose qui s’étendirent jusqu’à l'aisselle, Un des grands-oncles de cet homme était mort d’une hémorragie dont on ne put préciser ni le siége ni la source. Un de ses oncles, sujet à un saignement des gencives , était mort, à la Charité, à l’âge de dixsept ans, d’une hémorragie résultant de l’avulsion d’une dent. De dixsept frères ou sœurs qu'il a eus, quaterze sont morts avant l’âge de trois ans , sans qu’on puisse décider quelle a été la cause de leur mort, bien que la mère dise que c'estle sang qui les à étouffés ; mais une de ses sœurs a péri à l’âge de six semaines d’une hémorragie par la vulve. Deux de ses frères seulement sont parvenus à un âge plus avancé: mais tous deux étaient sujets à des épistaxis abondantes , et perdaient beaucoup de sang par la moindre blessure, et l’un est mort à neuf ans, à la suite d’un coup à la tête qui détermina une infiltration énorme de sang au-dessous du cuir chevelu. L'autre ayant reçu, à l’âge de dix-sept ans, un coup d'instrument tranchant au mollet, eut une hémorragie si opiniâtre, qu’on fut obligé de lier l'artère crurale : il mourut d’une hémorragie consécutive à cette ligature,

On pourrait multiplier encore le nombre de ces observations ; celles que nous venons de rapporter nous paraissent suffisantes pour prouver la prédisposiiion toute spéciale de certaines constitutions aux hémorragies capillaires ; mais nous ne pouvons nous défendre d’un sentiment de défiance à l’égardde la plupart des faits sur lesquels on a cherché à établir l'existence des hémorragies héréditaires. Sur quelles preuves , en effet , repose la démonstration de cette hérédité devenue le fléau de plusieurs générations , fléau assez terrible pour enlever des familles entières, et. surtout une famille composée de dix-huit membres ? sur le seul récit des malades , dont nous voulons bien ne point mettre en doute la véracité ; mais quelle confiance peut-on accorder à des observations basées sur des souvenirs confus, souvent infdèles, presque toujours entachés d'exagé-

ration , et traditionnellement transmis de la mère aux enfans, et d’une génération à la génération suivante?

B. Phénomènes généraux. Lorsque la plaie intéresse les organes contenus dans les cavités splanchniques, le sang, au lieu de se porter au dehors, s’accumule le plus souvent dans une cavité séreuse ou muqueuse ; cette hémorragie interne ne peut être reconnue qu'à l’aide de quelques signes physiques et physiologiques qui varient avec la région qu'occupe la plaie, et à l’aide de signes généraux propres à toutes les grandes hémorragies. Ce sont ces derniers seulement que nous devons rappeler ici ; les voici dans l’ordre de leur succession : la décoloration de la peau et des membranes muqueuses, le refroidissement général, une sueur froide, qui se montre au front, à la partie antérieure de la poitrine, et à la paume des mains , sont les effets les plus immédiats et les plus constans de toutes les pertes sanguines considérables ; à ces premiers phénomènes, qui paraissent avoir pour siége l’appareil capillaire , en succèdent d’autres plus variables, et qui dépendent du trouble graduel apporté par la soustraction du sang dans les fonctions des appareils digestif, respiratoire, circulatoire et nerveux: ainsi se montrent d’abord des nausées, plus tard des vomissemens ; la respiration perd peu à peu sa régularité , elle est petite et précipitée, ou rare et profonde alternativement ; le pouls perd de sa force, devient plus fréquent, filiforme et irrégulier ; les mouvemens du cœur sont tumultueux ; enfin dans une dernière période surviennent des vertiges , des tintemens d'oreilles, des mouvemens convulsifs, des syncopes, la mort apparente, et enfin la mort réelle.

Lorsque l’hémorragie est capillaire, c’est ordinairement à la suite de plusieurs hémorragies plus ou moins rap?rochées que surviennent les phénomènes généraux , et on voit alors ceux-ci se montrer et cesser alternativement; le malade tombe en syncope, puisla circulation et l’innervation se rétablissent, une nouvelle syncope arrive, et cette succession dé phénomènes morbides se continue jusqu’à ce que la mort arrive.

DIAGNOSTIC. — Il est quelquefois difficile, même pour un chirurgien familier avec l'anatomie, de désigner la source réelle du sang ; ce fluide peut venir, en effet, d’un tronc principal ou d’une de ses branches ; nous avons Vu en outre qu'une artère peut verser un sang noir, et que, dans certaines circonstances, le sang que répand une veine peut offrir les apparences du sang artériel ; toutefois un examen suffisamment attentif fera le plus souvent éviter toute erreur.

Si le bout d’une artère divisée verse un sang noir, comme on l’observe à l'approche d’une syncope , ou sous l’imminence d’une asphyxie, ce sang s’échappera par un mouvement saccadé ; une compression faite sur l’artère, entre la plaie et le cœur, supprimera l'écoulement, qui augmente: ralt , au contraire , s’il était fourni par une veine, .

L'hémorragie fournie par le bout supérieur de Flartère pourrait avoir été supprimée , et celle-ci se renouveler peu de temps après par l'extrémité qui correspond aux capillaires: le chirurgien appelé dans cette circonstance, à la vue du sang noir qui s'écoule uniformément, pourrait croire à une hémorragie veineuse ; mais la compression, exercée comme dans le cas précédent, éclairera encore le diagnostic ; car la veine qu’on pourrait supposer blessée ne serait qu’une veine collatérale, et alors la compression faite du côté du cœur, à quelque distance audessus de la plaie, portant à la fois, et sur Fartère et sur la veine qui l'accompagne , tend d’une part à diminuer la quantité de sang qui revient par le bout inférieur de lartère ; et de l’autre à augmenter celle que contient la veine ; si donc l’hémorragie n’augmente pas, on en conclura qu’elle a son siége dans le bout inférieur de l'artère ; et cette conclusion sera plus légitime encore, si, loin d'augmenter ; elle diminue.

Qu'une veine verse un sang rouge , comme on l’observe dans certaines fièvres intenses ; que cètte veine soit située dans le voisinage d’une artère qui lui communique ses mouvemens saccadés, et l’on aura une hémorragie veineuse qui présentera tous les caractères extérieurs de l’hémorragie artérielle. C’est ainsi que souvent des jeunes praticiens ont été trompés par le jet légèrement saccadé et la couleur vermeille du sang que laisse couler la veine médiane basilique , à la fin de certaines saignées ; mais le diagnostic sera toujours facile, si l’on pratique une simple compression au-dessous de la plaie, car alors le jet du sang se supprime aussi{ôt, tandis qu'il augmente lorsque cette compression est opérée entre la plaie et le cœur.

H arrive quelquefois, au moment d’une amputation ou de l’extirpation d’une tumeur , que les orifices des vaisseaux divisés se resserrent et se ferment sous l'influence du contact de l’air; après le pansement, le retour de la chaleur à la surface de la plaie permet à ces orifices de $’entr'ouvrir de nouveau ; alors le sang s'échappe, imbibe les pièces de Pappareil, et se coagule sans former un obstacle à l'écoulement ultérieur de ce liquide, qui se creuse un trajet à la surface interne du caillot, et vient sourdre Sur un point quelconque de sa circonférence. Comment reconnaître le siége véritable de cette hémorragie? Le san® naît-il directement du point par lequel il s'échappe , ou naît-il d’une partie plus éloignée et plus centrale de la plaie ? Si l’on exerce une compression sur le lieu où il se montre , il se creuse une autre route , et réparaît bientôt sur un autré point dé la circonférence du caillot ; tous les efforts que l’on peut faire alors pour suspendre l’hémorragie restent infructueux , parce qu'on n’exerce point la compression sur la source réelle de l’hémorragie, que lon ignore ; # ne faut donc pas hésiter à enlever

les caillots ; on reconnaît alors facilement la source de l'écoulement sanguin, et il devient facile de lui opposer des moyens efficaces.

. Lorsque le vaisseau qui a été ouvert est profondément situé, et qu'il fournit dans les environs de la blessure plusieurs branches importantes, il est le plus souvent impossible de distinguer si c’est le tronc principal ou une de ses branches qui a été intéressé; et cette difficulté augmente encore par l’infiltration du sang au milieu des parties blessées.

PRONOSTIC. — il est vrai de dire, d’une manière générale , que le danger qu'une hémorragie fait courir au malade est proportionnel à la quantité de sang qui s’est écoulé, mais il est impossible d'établir avec exactitude cette proportion; certaines constitutions peuvent éprouver des pertes de sang considérables sans en ressentir une atteinte grave; d’autres, au contraire, ne peuvent subir une perte, même beaucoup moindre, sans courir les plus grands dangers ; on sait d’ailleurs combien il est difficile d'estimer la quantité de sang que fournit une plaie, et combien aussi les physiologistes varient dans leurs évaluations sur la masse totale du sang que renferme l’économie.

Une hémorragie traumatique externe est d'autant plus grave, qu’elle est fournie par un vaisseau plus rapproché du tronc ou plus profondément situé. Celle qui a son siége dans les cavités splanchniques, venant en général de troncs assez volumineux, et se dérobant à l'emploi des moyens hémostatiques, est la plus fâcheuse ; elle entraîne souvent une terminaison funeste.

Une hémorragie vemeuse est un accident léger, lorsqu'elle est fournie par le plan veineux superficiel, et même lorsqu'elle à pour point de départ l’une des veines collatérales qui enlacent les troncs artériels du second crüre ; mais lorsque la blessure à pour siége la veine principale et unique d’un membre, alors elle constitue un accident des plus graves, et plus grave même que la lésion de l'artère correspondante; car l'observation démontre que la circulation, qui se rétablit facilement après l’oblitération du tronc artériel, est souvent impossible après celle du tronc veineux.

TRAITEMENT. — Les moyens que l’art peut opposer aux hémorragies sont nombreux; tous ne présentent pas le même mode d’action et la même efficacité. Nous les décrirons dans l’ordre de leur importance, et en indiquant pour chacun d’eux les circonstances spéciales qui en réclament l'application. “

î° Ligature. De tous Îles moyens hémostatiques, la ligature est le plus simple et le pius sûr. Appliquée aux vaisseaux, elle à pour effet de les rendre imperméables au sang par la constriction circulaire qu’elle exerce sur leurs parois, et d'y développer une inflammation modérée qui favorise la sécrétion de la lymphe plastique et la coagulation du sang dans leur intérieur, jusqu’à une hauteur qui s'élève quelquefois, mais non

PLAIES. 139 constamment, comme on l’a dit, jusqu’au point d’origine de la première collatérale supérieure. Les phénomènes ultérieurs qui se passent soit dans le caillot, soit dans les parois du vaisseau , amènent l’oblitération définitive de celui-ci dans toute l'étendue occupée par le sang coagulé. Pratiquée sur une artère, la ligature a pour effets immédiats la rupture des deux tuniques internes, et consécutivement l’épanchement de la lymphe plastique sécrétée par les tuniques divisées et par la membrane celluleuse. On la pratique avec un fil de lin, de chanvre ou de soie, préalablement ciré pour le rendre plus résistant, et d’un volume assez considérable pour étreindre le vaisseau et suspendre l’hémorragie sans se rompre par les efforts modérés qu’exige cette constriction. Trop volumineux, ce fil produit plus difficilement la rupture des tuniques internes du canal artériel , et peut devenir une cause d’inflammation ; trop fin, il opère quelquefois la section des trois tuniques du vaisseau avant que celui-ci soit oblitéré.

Cette ligature ne doit jamais embrasser les parties molles environnantes, car elle en opérerait promptement la division, et aurait le grave inconvénient d'exposer le malade à une récidive de l’hémor ragie. Elle doit être perpendiculaire à l’axe du vaisseau. La manière de la pratiquer différera un peu, suivant que celui-ci sera complétement divisé en travers ou seulement blessé sur une partie de sa circonférence. — Dans le premier cas, le chirurgien saisit, à laide d’une pince à dissection , l’extrémité du vaisseau , soit en introduisant l’un des mors de la pince dans sa cavité, soit en agissant, ce qui est préférable, sur sa Circonférence aux deux points opposés de l’un de ses diamètres, et en amenant ces deux points au contact. Un aide , muni d’un fil ciré, passe la partie moyenne de celui-ci sur le côté du-vaisseau qui se dérobe à ses yeux, en ramène les extrémités vers lui, les croise, et serre anse ainsi formée jusqu'à ce qu’elle ait atteint le vaisseau ; alors rapprochant ses mains de cette anse, et appliquant près d'elle, sur chaque chef du fil, la face palmaire de ses doigts indicateurs ou de ses pouces, qui sont ainsi opposés par leur face dorsale , il la serre, sans exercer aucune traction sur le vaisseau, assez fortement pour étrangler son calibre, et rompre les ‘deux tuniques internes, s’il s’agit d’une artère, Ce premier nœud est surmonté d’un second, afin d'assurer la solidité de la ligäture.— S1 le vaisseau à été divisé seulement sur une partie de sa circonférence , sa continuité n'étant point interrompue , le fil est porté transversalement au-dessous de lui à l'aide d’un stylet aiguillé, ou d’une aiguille courbe, et, après l'avoir complétement isolé des parties voisines , et surtout des cordons nerveux et des veines collatérales, on achève la ligature comme dans le cas précédent. La ligature frappe de mortification la partie du vaisseau qui est soumise à la constriction, Les parties qni se trouvent

immédiatement au-dessus et au-dessous s’enflamment, et versent la lymphe plastique soit au-dedans , soit au-dchors du vaisseau. Ainsi, pendant qu’un travail d'organisation s'opère autour du point étranglé pour amener une oblitération définitive, un travail de désorganisation à lieu au niveau de l’étranglement,

Du dixième au quinzième ou vingtième jour, ce double travail est assez complet pour que la ligature tombe, ou puisse être enlevée sans crainte d’une nouvelle hémorragie.

La ligature est de tous les procédés hémostatiques celui dont l'application est la plus générale ; on l’emploie avec le même succès pour les artères et pour les veines, pour les vaisseaux d’un gros et d’un petit calibre. Convenablement appliquée sur un vaisseau dont les parois sont saines , elle réussit à peu près constamment. Tous ces avantages lui ont acquis depuis longtemps dans la pratique une légitime préférence ; son seul inconvénient est de laisser dans la plaie un corps étranger qui devient une cause d'inflammation et de suppuration ; mais cette suppuration ne porte que sur les points qui sont en contact avec le fil. Toutes les autres parties de la solution de continuité peuvent se réunir par première intention. -

2° Compression. Lorsqu'un vaisseau est comprimé, .ses parois affaissées se rapprochent et se mettent en contact, au point d'effacer sa cavité. Cette oblitération instantanée, produite par le rapprochement des parois, s'opère de deux manières différentes : tantôt celles-ci se juxtaposent à la suite d’un simple aplatissement; tantôt elles s’infléchissent de la circonférence au centre’ pour fermer l'orifice béant d’un vaisseau divisé. L’oblitération par juxtaposition des parois a lieu toutes les fois qu’on comprime le vaisseau perpendiculairement à son axe, et l’oblitération par incurvation, lorsqu'on le comprime dans un sens parallèle. Le premier mode de compression a été appelé compression latérale, et le second, compression directe.

A. La compression latérale peut être faite sur le point même où le vaisseau à été ouvert, c'est-à-dire à la surface de la plaie ; ou bien à une distance plus ou moins éloignée de celle-ci, entre le cœur et la blessure, s’il s’agit d’une artère; ou entre les capillaires et la plaie, s’il s’agit d’une veine. De R, une subdivision de la compression latérale, en médiate et immédiate.

a. On pratique la compression latérale immédiate en appliquant sur la blessure du vaisseau un bourdonnet de charpie ou un morceau d’agaric , sur lequel on pose des compresses graduées dont les dimensions augmentent de manière à former une pyramide, qui repose par son sommet tronqué sur l'artère divisée, tandis que sa base, recouverte de plusièurs compresses, est maintenue par un bandage circulaire. Pour

PLAIES,. 135 prévenir l’engorgement du membre, on applique préalablement sur celui-ci un bandage roulé qui remonte depuis les doigts ou les orteils jusqu’au niveau de la plaie. Ce procédé est peu sûr ; souvent il suspend l'hémorragie d’une manière incomplète. Il rend à peu près impossible la circulation du sang veineux ; de là, un engorgement du membre que le bandage roulé le mieux appliqué ne peut prévenir, et moins encore faire disparaître ; de là aussi, très fréquemment, des accidens de gangrène, dont l’œdème n’est ordinairement que le prélude. A cet inconvénient il faut ajouter l'impossibilité de réunir la plaie par première intention , des douleurs vives, une inflamimnation intense , une suppuration longue et abondante. De si graves reproches l’ont fait abandonner par Ja plupart des chirurgiens , et doivent le faire proscrire entièrement.

b. La compression latérale médiate peut être pratiquée à l’aide d’un simple bandage circulaire placé entre la plaie et les capillaires , lorsqu'il s’agit de suspendre une hémorragie veineuse ; mais ce moyen serait le plus souvent insuffisant pour suspendre le cours du sang artériel, la compression devant alors lutter de puissance avec les contractions énergiques du cœur. Dans ce but on à imaginé un grand nombre d’instrumens. Les plus usités sont : le garrot, le compresseur de J.-L. Petit, celui de Dupuytren (voy. Prolégomènes, art. 1%, SIT). Ce procédé offre moins d’inconvéniens que le précédent ; mais il en présente

encore de très grands, si l’on veut en faire un moyen hémostatique défi-

nitif. Trop faible, cette compression demeure inefficace ; plus forte, elle détermine de vives douleurs qui deviennent bientôt intolérables, et forcent le chirurgien à la suspendre. Assez souvent lartère s’échappe, glisse vers les parties moins comprimées, et l’hémorragie reparait avec toute sa violence. Ajoutons que la pelote qui comprime Partère comprime aussi les veines qui lui sont contiguës, compression qui peut avoir pour résultat, comme dans le cas précédent, l'infiltration et la gangrène du membre. Comme méthode générale, la compression latérale médiate ne peut donc être admise ; mais si on en restreint l'usage à quelques circonstances spéciales qu’on peut déterminer d'avance , elle devient très utile. Ainsi on l’emploiera avec avantage sur toutes les artères qui sont superficiellement placées, et reposent sur un plan osseux. Elle sera surtout une ressource précieuse, lorsqu’on s’en servira comme d’un moyen hémostatique temporaire ; mais alors il est préférable de remplacer les instrumens que nous avons indiqués plus haut par une simple pelote, ou mieux encore par les doigts d’un aide intelligent (voy. Prolégomènes, loc. cit.).

B. La compression directe est celle que l’on pratique sur l’orifice d’un vaisseau complétement divisé ; elle n’exige d’autres moyens que quelques bourdonnets de charpie , que l’on soutient à l’aide de compresses et d’un

bandage” suffisamment serré. On l’emploie souvent comme moyen hémostatique provisoire durant le cours d’une opération, où elle est alors d’une grande utilité; dans ce cas, on se sert pour la pratiquer de l'extrémité des doigts. La compression directe trouve encore une application heureuse dans quelques circonstances où elle se présente comme un moyen unique de faire cesser l'écoulement du sang.

Lorsque les parois d’une artère sont incrustées de phosphate calcaire, et surtout lorsque ces mêmes parois sont protégées par un canal osseux , il devient dangereux ou impossible d’en opérer le rapprochement. On suspend alors l’hémorragie en introduisant dans la cavité artérielle un fragment de cire roulé en cône ou en cylindre. Cette occlusion du vaisseau par un corps étranger a été considérée par tous les auteurs comme une compression directe, mais bien à tort évidemment. La compression appliquée aux tissus vivans, comme aux corps inanimés, emporte l’idée d’un rapprochement dans Jes parties comprimées, Or iei y a-t-il rapprochement ? Il y a plutôt dilatation , et ce n’est même qu’à cette condition que le corps étranger sera solidement fixé, et pourra faire cesser l’hémorragie.

En résumé , la compression, comme méthode générale, doit être repoussée, presque tous les inconvéniens étant de son côté, et presque tous les avantages du côté de la ligature; mais elle sera éminemment utile dans les circonstances suivantes :

4° Lorsqu'on l’emploiera comme moyen hémostatique provisoire à la suite d’une blessure, pendant le cours d’une amputation, ou de lextirpation d’une tumeur volumineuse ;

2° Lorsqu'elle sera appliquée sur une artère superficielle située dans le voisinage d’un os qui peut lui fournir un point d'appui :

3° Lorsque tous les autres moyens sont inapplicables :

6° Lorsqu'on aura à combattre une hémorragie capillaire ; et, dans ce cas, elle pourra être mise en usage, soit seule, soit comme moyen auxiliaire.

3° l'orsion. Ce procédé opératoire est spécialement applicable aux artères ; 1l consiste à saisir le tube artériel , et à le tordre plusieurs fois sur lui-même , afin de rompre ses deux tuniques internes, et d’en déterminer l’adhésion définitive. C’est surtout sur les vaisseaux complétement divisés que ce moyen a été employé. Dans ce cas, la torsion peut être libre ou limitée. — La torsion libre est celle qu’on pralique en saisissant l'artère par son extrémité , et en la tordant sur son axe cinq ou six fois , ou même plus, selon son volume, après l'avoir attirée légèrement au dehors. — Dans la torsion limitée, fréquemment mise en usage par Al. Amussat, on saisit avec une pince ordinaire, ou avec une pince à torsion, l’extrémité du vaisseau ; on l’attire au-dehors de la plaie, on

PLAIES: 137 l'isole des parties environnantes , et on le fixe près de sa base avec une seconde pince qui la comprime, de manière à opérer la section des deux tuniques internes, tandis qu’avec la première on opère la torsion trois ou quatre fois pour les petites artères , six ou huit pour les grosses ; la torsion n’intéresse ainsi que la partie du vaisseau comprise entre les deux pinces.

La torsion pratiquée par le premier procédé a l'inconvénient d'étendre ses effets très loin, et ne peut guère convenir que pour arrêter l’écoulement du sang fourni par les petites artères pendant une opération. Le second procédé , souvent applicable, surtout aux artères d’un gros calibre, a été trop rarement employé jusqu’à ce jour pour qu’il soit possible de le juger maintenant. — Comme méthode générale, la torsion est moins sûre dans ses résultats que la ligature , qui mérite dès lors de lui être préférée, bien qu’elle présente sur cette dernière le double avantage d’être très simple dans son application qui n’exige point d’aide , et de ne faisser dans ja plaie aucun corps étranger.

h° Cautérisation. Elle peut être pratiquée avec les caustiques ou avec le fer rouge. Ce second mode de cautérisation est plus prompt ct plus efficace que le premier ; mais il effraie les malades, et le chirurgien est alors obligé de recourir aux caustiques. Dans les deux cas, lPhémorragie s'arrête par la formation d'une escarre qui oppose un obstacle à la sortie du sang, soit en constituant à l’intérieur des vaisseaux une sorte de digue , soit en déterminant dans leur intérieur à une petite profondeur la coagulation du sang. Ce moyen ne peut convenir qu'aux vaisseaux d’un petit calibre contenant une colonne de sang trop faible pour surmonter cet obstacie , qui cependant n’est pas toujours suffisant, et dont la fragilité doit tenir constamment en éveil Pattention du chirurgien. Il est surtout très utile dans l’hémorragie capillaire ga succède à l'ablation des tumeurs érectiles ou cancéreuses.

5° Slyptiques. On désigne ainsi des substances qui, appliquées sur les tissus divisés , agissent sur eux en les condensant et en coagulant le sang qui s’en écoule. Longtemps les styptiques ont été employés à l’état solide ; Ja seule forme sous laquelle on les emploie aujourd’hui est l’état liquide : l'eau vinaigrée et alumineuse, l’eau de Rabel , les solutions de sulfate de ier et de cuivre sont les plus usitées.

6° fefrigérans. Is ont pour effet de déterminer à l'orifice des vaisseaux divisés une sorte de crispation qui a son siége moins peut-être sur l'orifice lui-même que sur les tissus ambians , dans lesquels le froid développe un mouvement tel, que la plaie tout entière tend à se resserrer sur elle-même de sa circonférence au centre. L'eau froide ou glacée est celui dont on se sert le plus souvent. Hs ont deux inconvéniens : le premier est de laisser le malade exposée à la récidive de l’hémorragie

par l'effet du retour de la chaleur; le second , exagéré sans doute, de développer quelquefois des mflammations internes.

7° Absorbans. Ils étanchent le sang qui transsude à la surface des plaies, se l’approprient, et forment avec lui une sorte de composé solide et adhérent qui s'oppose à son écoulement ultérieur : tels sont les toiles d’araigné , l’agaric, 1: charpie, un grand nombre de poudres, etc. ; ils irritent les parties avec lesquelles ils sont en contact , et ne sont le plus souvent eflicaces que lorsqu'on leur adjoint la compression, Ainsi que les réfrigérans et Les styptiques , ils ne sont indiqués que dans les hémorragies capillaires.

D’autres movens ont encore été proposés : tels sont l’arrachement, le froissement, le refoulement, les mâchures des artères, qui agissent en brisant leurs deux tuniques internes ; tel est le séton, dont Jamieson a proposé de traverser les vaisseaux ; telles sont aussi ces eaux hémostatiques qui n’ont d'autre action que de resserrer les tissus et de coaguler le sang à la surface des plaies, et qui ne diffèrent , par conséquent, en rien, si ce n’est par le nom, des réfrigérans et des styptiques. Les premiers n’ont pas encore été introduits dans la pratique ; il est donc difficile de préciser leur valeur ; quant aux derniers , l’industrialisme seul a pu leur donner assez de célébrité dans ces derniers temps pour fixer sur eux l'attention des académies, dont ils étaient véritablement indignes.

$ IE. Douleur.

La douleur ne devient une complication dés plaies que lorsqu'elle dépasse par sa durée et son intensité ses limites ordinaires. Les sujets irritables, dont le système nerveux a été fortement ébranlé au moment de la blessure, sont particulièrement exposés à cet accident, dont lintensité peut être assez grave pour produire linsomnie, une extrême agitation, des mouvements convulsifs, et enfin tous les désordres qui caractérisent la fièvre ataxique.

Les causes capables de la provoquer et de l’entretenir sont ordinairement les corps étrangers, l’épanchement de quelque liquide plus ou moins irritant, l'application intempestive à la surface de la plaie de certaines substances médicamenteuses, un pansement mal fait, des mouvemens qui changent la position respective des bords de la plaie après la réunion, et enfin l’inflammation lorsqu'elle devient trop aiguë.

Si on a lieu de supposer l'existence d’un corps étranger, on procédera de nouveau à sa recherche ; et si on le rencontre, on l’extraira immédiatement. Le sang coagulé entre les lèvres d’une plaie produit quelquefois ce phénomène; comme il est ordinairement devenu fluide sous l'influence d’un mouvement de décomposition, on en favorise la sortie

PLAIES. 139 vers un des angles de la plaie à l’aide de pressions suffisantes pour opérer cette évacuation, mais qui devront toujours être assez modérées pour respecter l'adhésion partielle des tissus ; si la présence du sang à fait échouer complétement ce travail adhésif, on abandonnera les lèvres de la plaie à leur élasticité naturelle, et on laissera tombe: sur leur surface un courant d'eau tiède, qui entraînera toute la masse du sang interposé ; ensuite on réunira une seconde fois la plaie , si l’adhésion primitive est encore possible , et dans le cas contraire on la laissera suppurer.

Il arrivé quelquefois que les bords d’une solution de continuité ont été trop exactement réunis. Lorsque linflammation adhésive se déveleppe , la turgescence légère qu’elle occasionne devient une cause d’étranglement et de douleurs ; il suffit, pour faire cesser ces accidens , de n’appliquer les moyens d'union qu'avec une force plus modérée; dans le pansement, on rejettera entièrement l'emploi des substances médicamenteuses âcres et irritantes.

L’'inflammation est la cause presque constante de la douleur; c’est en la provoquant que toutes les circonstances précédentes développent la douleur. La plupart des auteurs anciens avaient pensé que la douleur qui accompagne les plaies était occasionnée par la division incomplète des cordons nerveux, et, conséquens avec cette opinion, ils donnaient le conseil de débrider la plaie , afin d'achever cette division; mais le rai. sonnement et une observation plus attentive des faits ont démontré que cette douleur avait son siége dans les tissus profondément situés . fortement enflammés , et étranglés par les aponévroses sous-cutanées qui opposent à leur ampliation une résistance insurmontable:; les anciens, en prescrivant le débridement de la plaie, étaient donc plus heureux dans leur conseil sur le traitement que dans leur opinion sur la cause de la douleur, Ce débridement dissipe, en effet, tous les accidens, non, il est vrai, en achevant la section de quelques filamens nerveux, mais en divisant largement les tissus fibreux, qui permettent alors à la turgescence inflammatoire des parties sous-aponévrotiques de prendre un libre déve- . loppement.

$ ILE. Délire nerveux.

Dupuytren à désigné sous ce nom et décrit le premier cette complication des plaies, qui se distingue des autres espèces de délire par sa cause qui est ordinairement une violence extérieure, et par l'absence complète de fièvre.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le délire nerveux se montre le plus souvent tout-à-coup et dans les premiers jours qui suivent la blessure, quel que soit d’ailleurs l'état local de la plaie et l’état général du malade. D’autres fois l’invasion du délire peut être prévue à l'aiie de quelques signes qui

140 PATHOLOGIB CHIRURGICALE.

l'annoncent d'une manière presque infaillible. Je ne saurais mieux faire que de reproduire ici la description pleine de vérité.que Dupuytren à donnée de cette complication. « Si le soir, le lendemain ou le surlendemain d’une fracture, d’une luxation, d’une tentative de suicide ou d’une opération quelconque, le malade paraît dans un état de gaieté surnaturelle, s’il parle beaucoup, s’il a l'œil vif et la parole brève, les mouvemens brusques et involontaires , s’il affecte un courage et une résolution désormais inutile, tenez vous sur vos gardes. .…. Bientôt il se manifeste une singulière confusion d'idées sur les lieux, les personnes et les choses : le malade, en proie à l’insomnie, est ordinairement dominé par une idée plus où moins fixe, mais presque toujours en rapport avec sa profession, ses passions, ses goûts, son âge, son sexe; il se livre à une jactitation continuelle. Les parties supérieures de son corps sont couvertes d’une sueur abondante; les veux deviennent brillants, injectés ; la face s’anime, se colcre , et il profère avec une loquacité extraordinaire des paroles menaçantes, des vociférations effrayantes. Son insensibilité est souvent telle qu'on à vu des individus atteints de fractures comminutives des extrémités inférieures, arracher leur appareil et marcher en s'appuyant sur leur membre brisé sans témoigner la moindre douleur; d’autres, qui avaient les côtes fracturées, s’agitaient et chantaient sans manifester la plus légère souffrance; quelques uns enfin, opérés de la hernie, introduisaient leurs doigts dans la plaie, et s’amusaient froidement à dérouler leurs intestins comme s'ils faisaient cette manœuvre sur un cadavre.

» Malgré l’apparente gravité de.ces symptômes, le pouls tranquille et calinv n'éprouve d’autre altération que celle que détermine le désordre des mouvemens; il n’y à pas de fièvre. Les fonctions excrémentitielles s’exécutent avec leur régularité accoutumée; mais l'appétit est nul, et au bout de deux, quatre ou cinq jours, cette affection se termine par la mort, mais beaucoup plus souvent par la guérison. Si cette heureuse terminaison doit avoir lieu, le calme revient sans crise apparente, et aussi brusquement que le désordre a commencé, Un sommeil profond s'empare du malade excédé de fatigue, et au bout de dix ou quinze heures au plus il s’éveille en pleine raison, sans souvenir du passé , faible et sensible à la douleur ; l'appétit renaît, la maladie primitive poursuit son cours, et tout rentre dans l’ordre. Constamment plus faible à chaque récidive, ce délire peut se renouveler jusqu’à deux ou trois fois, après un où deux Jours de rémission. »

Dans les cas rares où l’on a pu faire l’autopsie de sujets morts pendant la durée du délire nerveux, on n’a rencontré aucune altération ni dans l'appareil cérébro-spinal ni dans les autres organes.

. ÉTIOLOGIE, — Les sujets nerveux, pusillanimes, qui ont été obligés de

PLAIES. VF tal s'armer de tout leur courage pour subir une opération, sont les plus exposés à ce délire; cet accident est extrêmement fréquent chez les suicides, mais ne se montre pas exclusivement chez eux , ‘ainsi que semblent le croire quelques auteurs. I se montre le plus crdinairement à la suite des luxations, des fractures bien ou mal réduites, des plaies, des opérations de tout genre, en un mot dans presque toutes les maladies chirur-

gicales et à toutes les périodes de ces affections, depuis le moment où lès symptômes inflammatoires sont le plus prononcés, jusqu’à l'époque où la cicatrisation est presque complète. Les hommes y sont plus exposés que les femmes; Dupuytren ne la jamais ebservé chez les enfans.

DIAGNOSTIC. — Le délire nerveux pourrait être confondu — avec une méningite, —avec le delirum tremens : l'absence de troubles circulatoires suflira pour le faire distinguer de la première de ces deux affections ; et à la seconde, elle présente avec le délire nerveux une analogie qu'on ne saurait méconnaître ; mais la cause établit entre elles une preraière différence, l’une succédant à une plaie, une opération, etc. ; l’autre

l'abus des boissons alcooliques. En outre, suivant M. Calmeil, le délire nerveux ne présente pas le même mode d’accroissement, on ne remarque pas la même incertitude de la voix, le tremblement des lèvres, le défaut complet d'équilibre,

TRAITEMENT. .— Dupuytren à vu employer pendant longtemps, et a employé lui-même contre cette affection les calmans de toute espèce, les saignées poussées jusqu’à défaillance, les révulsifs les plus puissans ; ces moyens lui ont paru sans utilité. Le traitement auquel il accordait la préférence consiste en quelques gouttes de laudanum administrées en lavement. Cinq ou six gouttes dans un lavement font, suivant lui, plus d'effet qu'une dose triple introduite dans l'estomac. Ces lavemens doivent être répétés toutes les six heures. Quelques malades sont agités par Ses mouvemens tellement désordonnés, qu'il est quelquefois difficile et dangereux de leur administrer un lavement; on peut alors leur faire prendre 45 à 20 gouttes de laudanum dans un verre d’eau, J'ai vu ce moyen produire le résuitat le plus avantageux.

S EW. Enflammation.

Une inflammation modérée préside à la cicatrisation de toutes les plates; à ce degré, elle se présente comme un phénomène ordinaire, et d'un bon augure pour la marche ultérieure de la maladie ; mais des causes nombreuses peuvent lui faire dépasser ce degré avantageux pour la guérison. Le travail adhésif est suspendu ; si la plaie à été réunie par première intention , ses bords ne se recollent pas, et sont envahis par Ja suppuration ; si la plaie suppure, sa surface, Ioin de diminuer d’éten-

due , augmente par le renversement de ses bords ; le pus qu’elle sécrétait devient moins homogène , moins lié ; plus séreux, et en même temps il diminue de quantité; la couleur de la membrane granuleuse est d’un rouge violacé , qui se propage à la circonférence de la plaie, et de là s'étend souvent à la peau des parties environnantes. L’excès d’inflammation , à la surface d’une plaie, s'accompagne ordinairement de tous les phénomènes généraux de la fièvre inflammatoire.

Il peut tenir à la présence d’un corps étranger profondément caché ; il est plus souvent le résultat d’une désorganisation considérable des parties blessées, comme célles que produisent souvent les projectiles lancés par les armes de guerre, et alors cette inflammation se montre au moment où la réaction générale travaille à l’établissement de la suppuration et à l'élimination des parties mortes. Comme la douleur , elle peut succéder, soit à l’étranglement des tissus divisés lorsqu'ils sont trop violemment rapprochés, ou bridés par des tissus fibreux, soit au contact irritant des différentes pièces employées dans le pansement , de certaines substances médicamenteuses, soit enfin à des tiraillemens entre les différentes parties de la plaie provoqués par des mouvemens imprudens,.

Cette inflammation se termine rarement par résolution ; une suppüration abondante a lieu ordinairement lorsque la plaie à été le résultat d’un écrasement ; cette suppuration est un phénomène ordinaire à ce genre de plaie tant qu’elle est limitée aux parties blessées , et qu’elle se porte hbrenient au-dehors ; mais quelquefois inflammation et la suppuration se propagent au loin, gagnent les parties saines , envahissent tout un membre ; alors elles deviennent une complication de ces plaies déjà si graves par elles-mêmes. Elle est assez fréquemment suivie de gangrène, lorsqu'elle reconnaît pour cause un étranglement qui à été méconnu où incomplétement débridé ; dans quelques circonstances, elle se communique aux veines, aux lymphatiques, à la peau dans unc grande étendue; et de RÀ des phlébites, des angioleucites , des érysipèles, qui viennent se joindre aux autres phénomènes inflammatoires etf en augmenter la gravité.

Le traitement de cette complication présente deux indications : 1° faire disparaître la cause qui la provoque ou l’entretient ; 2° opposer à l'inflammation proprement dite l’emploi plus ou moins énergique des moyens antiphlogistiques.

$ ŸW. Tétanos traumatique.

Le tétanos est le plus grave de tous les accidens qui peuvent compliquer les plaies; une contraction spasmodique, violente et permavente,

PLAIES, 143 d’une partie ou de la totalité des muscles soumis à l'empire de la volonté, constitue son caractère le plus essentiel.

Lorsque le tétanos affecte une partie seulement du système musculaire, il se fixe de préférence sur les groupes auxquels sont dévolues des fonctions analogues , sur les muscles élévateurs de la mâchoire inférieure, sur les extenseurs du tronc et des membres, sur les fléchisseurs ; ce sont ces différentes formes qui ont été désignées sous les noms de trismus , d'opisthotones, d'emprosthotonos ; quelquefois il s'écarte de cette distribution physiologique pour envahir tous les muscles de l’une des moitiés du corps, comme s’il était assujetti dans sa propagation à l'ordre qui règle la dissémination des cordons nerveux partis de Ja moelle épinière ; cette forme, en quelque sorte anatomique, prend le nom de pleurosthotonos. Ces dénominations n’indiquent donc point des variétés de la maladie, mais seulement les limites plus ou moins étendues dans lesquelles elle peut demeurer renfermée, et les attitudes spéciales, constantes , et pour ainsi dire inamovibles qui sont propres à chaque forme. Le tétanos est appelé tonique lorsqu'il s'empare de la totalité du système musculaire.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le tétanos traumatique est brusque dans son début; aucune modification dans l’état de la plaie, aucun phénomène général ne vient l’annoncer. Ordinairément une deuleur faible vers la nuque , une légère roideur du cou , un peu de gêne dans la déglutition en sont les premiers symptômes ; la roideur du cou augmente, la difficulté de la déglutition se prononce davantage , la mâchoire inférieure est moins libre dans ses mouvemens ; la rigidité s'empare peu à peu de ses muscles élévateurs, qui la rapprochent graduellement de la mâchoire supérieure, contre laquelle ils lappliquent bientôt avec une force telle, qu'aucune puissance ne peut en epérer la diduction, Cet état, qui constitue le trismus , est la forme la plus ordinaire du tétanos ; souvent il s'arrête à ce petit groupe musculaire , et lorsqu'il doit s'étendre davantage , c’est constamment par lui qu’il débute. Si cette extension à lieu ; la douleur et la rigidité se propagent aux muscles du dos, aux muscles extenseurs des membres inférieurs , puis à ceux des membres supérieurs, en sorte que l’opisthotonos se joint au trismus, et alors la tête s'incline en arrière, le rachis décrit une courbe à concavité postérieure, les membres demeurent dans l’extension. Lorsque les contractions spasmodiques occupent les parties antérieures du tronc et les muscles fléchisseurs , la maladie revêt la forme de l’emprosthotomos, et l'attitude du malade est essentiellement différente : la paroi antérieure de l'abdomen est tendue et appliquée à la colonne vertébrale , qui s’infléchit en avant; toutes les extrémités semblent converger vers l’ombilic ; la tête est fortewent fléchie , et le menton vient toucher le sternum :; les genoux s’ap-

lhl PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

pliquent à la région épigastrique, et les talons aux muscles fessiers ; les coudes dans l’état de flexion se rapprochent des hypochondres. Cette dernière forme est beaucoup plus rare que les précédentes; mais il est fréquent, lorsque le tétanos a débuté par les muscles élévateurs de la mâchoire inférieure et les extenseurs du tronc et des membres, de le voir se propager aussi à tous les muscles fléchisseurs ; dans cette circonstance , toutes les formes se réunissent, le tétanos devient général, et les diverses parties du corps, obéissant à des puissances opposées, l'attitude ne sera plus la inême; le tronc conserve sa rectitude ; latête demeure verticale, les extrémités sont le plus souvent dans l'extension , en sorte que le corps tout entier se dresse comme un seul membre, et conserve cette attitude rectiligne, soit qu’on le soulève par l'occiput, soit qu’on Îc soulève par les talons, soit qu’on le laisse dans une position horizontale, suspendu en quelque sorte par les deux régions précédentes.

Le front est plissé par la contraction du frontal ; l'œil est fixe ; le muscle élevateur de la paupière supérieure et le muscle palpébral étant également tendus, les paupières demeurent immobiles et s’appliquent fortement sur le globe oculaire sans le recouvrir. ‘Fous les autres muscles de la face prenant leur point d'appui sur un plan postérieur à celui de leur extrémité mobile , il en résulte que la base du nez est tirée en bas et en arrière, que les commissures des lèvres se portent en dehors , que les joues se retirent vers la tempe et l'oreille ; de là cette altération profonde de la physionomie, et cette expression étrange connue sous le nom de rire sardonique. ni

Pendant que ce désordre règne dans le système musculaire, tout est calme , soit dans les autres organes de la vie de relation, soit dans la vie putritive ; l'intelligence conserve toute son intégrité; les fonctions sensoriales se continuent avec la même perfection. Au début, le pouls est plein, fort peu fréquent; tous les muscles respirateurs étant convulsés, une asphyxie lente s'établit ; dans les derniers instans de la vie seulement, les battemens du cœur deviennent irréguliers et tumultueux, non, comme le dit M. Bégin, parce que cet organe participe à la rigidité des autres muscles , mais à cause des troubles que l’asphyxie imminente apporte daas la circulation ;4des lèvres sont violacées ; une sueur froide se montre à la face et à la poitrine , et le malade succombe au milieu des vains efforts qu'il fait pour respirer , à la suite d’un paroxysme plus violent.

L'état de tension des muscles n’est point toujours égal ; la rigidité musculaire, sans jamais cesser entièrement, Giminue par intervalle. C’est ordinairement à la suite d’un mouvement , d'un déplacement , d’un effort de déglutition, eLsouvent sans cause apparente, que les contractions tétaniques atteignent le plus haut degré d'intensité.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUES, — CC désordre exté-

rieur des fonctions musculaires, complétement soustraites à l'empire de la volonté, a de tout temps, mais surtout depuis une vingtaine d'années, suggéré aux auteurs la pensée d’en rechercher le siége et la cause première dans une altération du, centre nerveux. Mais comine l'intelligence et toutes les fonctions sensoriales demeurent intactes au milieu même du plus violent paroxysme, et que les mouvemens se trouvent sous la dépendance immédiate de la moelle épinière, c’est dans cette partie du centre nerveux qu’on à principalement cherché à constater l'existence de ces altérations. Les phénomènes produits par l’empoisonnement avec la strychnine, les convulsions qu’on observe dans la première période de la myélite et de la méningite rachidienne autorisaient aussi ces conjectures; voici à quel résultat a conduit l’observation : 1° Le docteur Thompson à Philadelphie, et le docteur Goelis à Vienne, ont souvent constaté l’inflammation du bulbe rachidien chez les nouveau-nés qui avaient succombé au trismus; le professeur Bréar a plusieurs fois observé l'injection et l’induration de la moelle ; d’autres observations du même genre se trouvent disséminées dans les recueils périodiques. 2° M. Monod a communiqué à la Société anatomique une observation de tétanos dans laquelle on voit que la moelle était difiluente depuis la quatrième vertèbre cervicale jusqu’à la cinquième dorsale. Un assez grand nombre de médecins ont vu cette inflammation de la moelle avec ramollissement , soit de toute son épaisseur , soit seulement de ses cordons antérieurs ; parmi eux nous citerons MM. Bouillaud, Gendrin , Possi d’Udine, Clot, Combette , etc. 3° Dupuytren a observé une méningite rachidienne sur un malade mort de tétanos à la suite d’une piqûre au pied ; sur un autre tétanique , Tulli a trouvé une exsudation pseudo-membraneuse à la surface de la moelle; sur un autre , Larrey a remarqué dans le canal rachidien une sérosité rougeâtre. On voit donc que si l’on voulait tirer une conclusion des faits qui précèdent , il faudrait admettre que le tétanos peut être le résultat 1° d’une myélite avec induration , ou au premier degré ; 2° d’une myélite avec ramollissement ou au deuxième degré ; 3° d’une méningite rachidienne. Mais ces conclusions ne sauraient être admises ; car si l’on à quelquefois constaté les caractères anatomiques que présente la myélite dans la première période, bien plus souvent on n’a rencontré aucune trace d’altération ; dans l'immense majorité des autopsies, on à trouvé la moelle parfaitement saine. Lorsqu'on a constaté de l’indura tion et de l’injection , on s’est trop hâté de croire à une myélite. Peu de chirurgiens connaissent bien la consistance normale de la moelle ; en sorte que cette induration dont quelques uns ont fait le caractère anatomique de cette affection n’est peut-être qu’un état normal ; quant à l'injection, elie s'explique, en partie du moins, par la gêne extrême avec laquelle le sang circule dans les derniers temps de la vie, gêne qui est surtout prononcée I. 10

dans la circulation du rachis, en sorte qu’elle serait l'effet plutôt que la cause du tétanos. La myélite est une théorie éminemment physiologique et rationnelle du tétanos , mais nous [a repoussons comme basée sur des faits trop complaisamment interprétés , et surtout tout-à-fait insuffisans. Nous n'émettrons pas un jugement aussi avantageux sur l'explication des auteurs qui regardent le ramollissement de la moelle comme la cause des contractions tétaniques ; nous ne dirons pas qu’elle est insuffisante , mais qu’elle est en opposition avec les faitsles plus positifs que nousenseigne la physiologie, et contradictoire à tout ce que nous connaissons sur la mvyélite, qui, arrivée au second degré, c’est-à-dire au ramollissement, entraîne nécessairement la paralysie. M. Velpeau, il est vrai, a publié dans les 4rchives de médecine une série de vingt-cinq observations puisées la plupart dans différens auteurs, et qui ne tendaient à rien moins qu'à établir que la moelle a pu être ramollie et détruite dans une partie plus ou moins grande de ‘on étendue , sans que cette destruction ait entraîné aucun trouble dans la sensibilité et la myotilité. Maïs ces faits étant diamétralement opposés à d’autres faits infiniment plus nombreux et entourés de tout ce qui peut leur donner une valeur et une authenticité incontestable, nous n’hésitons pas à les repousser entièrement. Comment les auteurs qui ont attaché le plus d'importance au ramcllissement de la moelle ont-ils pu se complaire à insister sur le siége de ce ramollissement dans les cordons antérieurs? Voyons-nous le ramollissement des lobes cérébraux produire un redoublement d'activité dans l'intelligence ? La para- Iysie dans celte théorie devrait nécessairement précéder la mort, et la mort est le résultat d’une constriction plus violente! Enfin, quant à la méningite rachidienne, à peine en existe-t-il quelques observations ; le fit rapporté par Tulli a une valeur réelle, mais il paraît unique. Concluons donc que le tétanos n’a son siége apparent ni dans la moelle ni dans les membranes.

Ge siége serait-il dans les nerfs ? M. Jobert dit avoir trouvé, sur le cadavre d’un tétanique, mort à Phôpital Saint- Antoine, une rougeur et une injection insolite de tous les nerfs, rougeur et injection qui résistèrent au lavage. Ce fait est demeuré jusqu’à present complétement isolé. Serait-il dans les muscles ? Ces organes sont quelquefois livides et gorgés de sang noir; M. Cruveilhier et M. Bérard aîné ont rencontré des épanchemens sanguins dans les muscles des gouttières vertébrales; Larrey et S. Cooper ont vu une rupture des muscles droits. Mais tous ces phénomènes naissent évidemment sous la double influence du tétanos et de l'asphyxie qu'il entraîne à sa suite. Le caractère anatomique du tétanos est donc encore meconnu.

ÉFIOLOGIE. — Toutes les blessures peuvent occasionner Ile tétanos ; on la vu causé par une piqûre d'abeille, par une morsure de serpent ,

PLAIES. 147 par une morsure de cheval, par un coup de fouet; mais c’est surtout à la suite des plaies compliquées de déchirure et d’écrasement , et principalement à la suite de celles qui intéressent les pieds ou les mains qu'on l’a vu survenir. Larrey la observé sur un homme qui portait une plaie au sourcil, et il à cru pouvoir l’attribuer à une division incomplète du nerf frontal. Sur les deux tétaniques-morts à l'Hôtel- Dieu, et chez lesquels la maladie avait eu pour point de départ une plaie consécutive à un conp de fouet, Dupuvtren trouva sur lun le nœud de la mèche renfermée dans le globe oculaire ; et sur Pautre , le même corps étranger enfoncé dans l'épaisseur du nerf eubital. -

Les circonstances hygiéniques au milieu desquelles se trouvent placés les blessés exercent une grande influence sur le développement de cette affection ; la chaleur jointe à FPhumidité, et Pimpression subite d’an froid vif, en deviennent souvent la cause principale, et peuvent la faire éclater simultanément sur un grand nombre de blessés entassés dans le même local et soumis aux mêmes conditions atmosphériques. Ainsi , après une journée dont la température avait été très élevée, nos blessés restèrent couchés sur le champ de bataille de Bautzen , exposés à un froid très vif; dès le lendemain, Larrey constata que plus de cent militaires étaient affectés de cette cruelle maladie. M. Bégin nous apprend qu'après la bataille de la Moskowa , au milieu des plus vives chaleurs , il y eut peu de tétaniques; et après la bataille de Dresde, un temps humide et froid ayant succédé à une grande élévation de température, les blessés furent décimés par cette affection. Le tétanos est fréquent sur les bords de la mer, lorsque les vents soufflent vers la terre : à ce sujet, Bajon, dans sa description de l’île de Cayenne, raconte le fait suivant : Dans un village abrité contre les vents de la mer par une forêt haute et épaisse, les cas de tétanos étaient pour ainsi dire inouïs: a forêt fut abattue, et dès lors la maladie devint aussi fréquente dans ce village que dans les points les plus défavorablement situés de l’île.

On a aussi admis, comme cause prédisposante chezles blessés, la présence de vers dans les intestins, l'introduction de substances narcotico-âcres dans les voies digestives, la suppression d’un écoulement, la répercussion d’un exanthème , les affections morales vives , les fatigues excessives etc. Le funeste désir de tout expliquer à pu seul faire croire à une semblable corrélation entre des phénomènes qui ne paraissent avoir entre eux d’autres rapports que celui d’une simple coïncidence : corrélation que nous nous ferions un devoir de passer sous silence si elle n’avait servi de base à des traitemens énergiques et nécessairement infructueux.

PRONOSTIC. — Le tétanos traumatique se termine presque constamment d’une manière funeste : des paroxysmes plus fréquens et d’une plus longue durée , une difficulté extrême ou l'impossibilité complète de

la déglutition qui force la salive de s’écouler au-dehors, une sueur abondante , le refroidissement, tous les phénomènes de l’asphyxie précèdent cette fatale terminaison, qui a lieu ordinairement du deuxième au quatrième jour. Si la maladie doit se terminer heureusement, on voit, au contraire , les intervalles qui séparent les paroxysmes devenir plus nombreux et plus longs, la respiration est moins gênée , la déglutition plus facile , la douleur se calme , et une détente générale de tous les muscles contractés s'opère, non d’une manière brusque, mais lente et graduelle ; souvent des sueurs copieuses se déclarent. Plus la maladie se prolonge , plus elle laisse concevoir d’espérances.

TRAITEMENT. — Le siége du tétanos étant inconnu, ses causes l’étant aussi le plus souvent, il en résulte que son traitement-n’a pu être soumis jusqu'à présent à aucun principe fixe et rationnel ; ilest demeuré assujetti au plus aveugle empirisme , et a été aussi varié que les opinions si diverses émises sur la nature de ses causes. |

Il est un point cependant qui semble devoir fixer plus particulièrement l'attention: un air chaud et humide, limpression subite d’un froid vif sur la peau en sueur, qui produisent quelquefois le tétanos sur un grand nombre de blessés à la fois; les sueurs copieuses qui viennent souvent amener la guérison de cette terrible maladie, semblent indiquer l’utilité des puissans diaphorétiques. C’est en provoquant une sueur abondante sur le militaire qui avait subi une amputation dans l'articulation du coude que A. Paré parvint à le guérir, en le laissant trois jours enterré dans une étable sous une double couche de paille et de fumier , appliquée ainsi sur une surface de quatorze pieds carrés , la face seule étant demeurée libre. François Fournier a vu un matelot atteint de tétanos guérir après avoir été descendu à la cale, et laissé quatre heures consécutives-au milicu d’une atmosphère chaude et non renouvelée, qui avait occasionné une grande transpiration ; le même auteur rapporte d’autres exemples de guérisons obtenues en faisant prendre aux blessés des boissons sudorifiques, du thé. Les circonstances qui président le plus souvent au développement du tétanos, et celles qui marquent sa terminaison lorsqu'elle est heureuse , autorisent donc l’emploi de tous les moyens capables de provoquer la transpiration. Parmi ces moyens, les bains de vapeur, administrés au lit à l’aide de l'appareil si commode imaginé par M. Duval, tiendront le premier rang ; à ces bains on joindra un air sec et chaud etlusage des boissons sudorifiques. Pour permettre l'administration des médicamens ct des boissons , il est important , dès le début de la maladie, de placer entre les mâchoires un coin en bois modérément dur afin qu'il puisse subir l'impression légère des dents et qu'ilne soit pas chassé au-dehors. Si cette précaution avait été négligée, et si les arcades dentaires, arrivées en contact, ne pouvaient être éloi-

PLAIES, 149 gnées , On introduirait les boissons par l'intervalle résultant de l'absence d’une ou de plusieurs dents ; et si enfin ces arcades étaient complètes , il ne faudrait point avoir recours à l’avulsion d’une dent, ainsi qu’on la conseillé, mais se servir d’un tube porté entre les dents et la face interne des joues, et dont l’extrémité profonde, recourbée à angle droit, est placée entre les dernières grosses molaires et le bord antérieur de Papophyse coronoïde, Lorsque les muscles du pharynx participent à l’état tétanique , et que la déglution est impossible , il ne reste d’autres ressources que l’emploi de la sonde œsophagienne , introduite jusque dans l'estomac.

Après les sudorifiques, qui nous paraissent devoir tenir la première place dans le traitement du tétanos, vient Popium, qui a joui peut-être d’une plus grande faveur, En l’employant, les praticiens se proposaient deux buts: le premier de calmer les douleurs, le second d'exercer une influence sédative sur le système nerveux, dans lequel ils voyaient, non sans quelque raison , le point de départ des contractions tétaniques. On le donne alors à une dose très élevée ; Pobservation a démontré depuis longtemps que cette dose peut être portée très loin sans produire les effets de l’empoisonnement. Lorsque la dégluiition est possible , on le fait prendre par la bouche à l’état solide ou liquide, et à la dose de quinze ou vingt centigrammes toutes les trois heures, et même toutes les heures, si la violence des symptômes l’exige ; on est arrivé à faire prendre à quelques malades jusqu’à deux et même trois grammes d’opium en vingt-quatre heures. Lorsque la déglutition est impossible, on l’administre à l’aide de lavemens, ou par la méthode endermique ; dans ce dernier cas , il est préférable de mettre en usage l’acétate ou le chlorhydrate de morphine, cette préparation renfermant sous un volume plus petit une quantité plus considérable de principe actif. A l'opium on a souvent associé le campbhre et le musc, donnés aussi à des doses plus ou moins élevées. | |

M. Lisfranc, en dix-neuf jours, à fait dix-neuf saignées à un tétanique , et lui à appliqué 772 sangsues : le malade a guéri. M. Lepelletier du Mans, dans l’espace de soixante heures , a fait cinq Ssaignées d’un kilogramme chacune ; le malade à également guéri. Mais quelle valeur attribuer à ces deux faits et à quelques autres moins saillans perdus et comme engloutis dans la masse des insuccès ? Nous pensons que les évacuations sanguines doivent être entièrement rejetées de la thérapeutique du tétanos ; si elles sont utiles, ce pourrait être seulement dans la dernière période de la maladie, lorsque l’asphyxie est imminente : alors peut-être elles pourraient prolonger quelque temps la vie du malade, Parmi les moyens qui ont encore été fréquemment mis en usage , et lortement recemmandés , mais dont la valeur nous paraît aussi problé-

matique que celle des saignées , nous citerons : les bains alcalins , les bains froids, les bains tièdes , les préparations mercurielles données au point de produire la salivation , les lavemens avec une forte décoction de tabac , la teinture de cantharides , les anthelmintiques, etc.

Quelques chirurgiens, parmi lesquels il faut surtout citer Larrey, voyant dans la plaie le point de départ et la cause des contractions tétaniques , ont cherché à substituer aux médicamens que nous venons de passer en fevue un traitement essentiellement chirurgical, Quelques uns, croyant à uu étranglement des cordons nerveux , conseillent de débrider la plaie ; d’autres praticiens, dans le même but, prescrivent la cautérisation ; enfin Larrey , poussant l'application du principe à ses dernières conséquences, à recommandé et même pratiqué l’amputation ; l'opinion est unanime aujourd’hui pour blâmer de semblables mutilations.

S VE. Pourriture d'hôpital.

La plupart des auteurs dogmatiques ont cherché à définir la pourriture d'hôpital; nous ne les imiterons point dans les efforts laborieux auxquels ils se sont livrés pour atteindre ce but, Les deux mots qui composent la dénomination imposée à cet accident des plaies constituent à nos yeux la définition la plus convenable qui en ait été donnée jusqu’à présent. Une sorte de dégénérescence putride, qui se montre à la surface des plaies, chez les blessés réunis en trop grand nombre dans un lieu bas, humide, sombre, mal aéré, et défavorablement situé, forme en effet son caractère le plus essentiel, Get accident , observé sans doute de tout temps, a été bien étudié par Delpech, qui a fait conpaître le résultat de ses recherches dans un Mémoire publié en 1815. Vest à ce travail que nous empruntons une grande partie des détails qui vont suivre. |

La pourriture d'hôpital peut se montrer à son début sous deux ormes différentes : tantôt sous la forme d’une ou de plusieurs ulcérations qui s’accroissent, se rapprochent, se confondent, et envahissent toute la surface de la plaie; et tantôt sous la forme d’une fausse membrane qui s'étend comme un voile sur toute la solution de continuité, De là la distinction des deux variétés désignées sous les noms de pourriture ulcéreuse et de pourriture pulpeuse.

SYMPTOMATOLOGIE. — 4° Phénomènes locaux. — Lorsque la pourri-ture d'hôpital revêt à son début la forme ulcéreuse , une douleur se manifeste d’abord sur quelques points de la blessure ; chaque point douloureux devient le siége de petites ulcérations. Gelles-ci sont circulaires, à bords rouges , à fond grisâtre ; dans le fond des ulcérations existe une matière sanieuse, Si on enlève cette matière avec une éponge, l’ulcéra-

tion mise à nu devient visible dans ses parties profondes comme dans ses parties superficielles , et elle se présente alors sous l'apparence d’une alvéole manifestement creusée dans l’épaisseur des tissus enflammés qui forment ses parois, et répondant par sa base à la surface &e la plaie. Alors aussi on peut voir que la couleur grisâtre, qu’elle offrait dans sa parue centrale, appartenait à la matière. ichoreuse contenue dans sa cavité et non point aux parois elles-mêmes, qui présentent une rougeur vive. Ces petits ulcères s'étendent en largeur, et leurs bords sans cesse élargis ne tardent pas à se confondre soit entre eux , soit avec ceux de la plaie. Ces ulcérations se montrent sur les blessures récentes et sur celles dont la cicatrisation est déjà presque complète ; au centre de la plaie, ou près de ses bords. Tandis qu’elles se développent, tous les phénomènes de la cicatrisation s’accomplissent régulièrement sur les points restés intacts, en sorte qu'un travail d'organisation et de désorganisation s’observe simultanément.

Si Ja maladie se montre sous la forme pulpeuse, la plaie devient douloureuse; ses bourgeons charnus prennent une teinte violette ; une matière grise demi-concrète s'étend à leur surface , et les recouvre soit sur la totalité de la solution de continuité, soit sur un seul ou sur plusieurs points isolément. Lorsque cette fausse membrane est primitivement partielle, par son développement excentrique elle devient promptement générale; son adhérence avec les tissus divisés est intime. Si on cherche à l’enlever par des frottemens, elle résiste , ou bien elle se laisse détacher par lambeaux, et cette séparation est suivie d’une légère exsudation sanguine produite par les bourgeons charnus. D'abord mince, demi-transparente, d’une consistance faible, exactement moulée sur la plaie dont elle traduit tous les reliefs , elle ne tarde pas à acquérir plus d'épaisseur et de solidité. Alors eile voile entièrement la couleur violacée des bourgeons charnus , et ne représente plus aussi fidèlement les contours et les inégalités de la plaie. À cette époque , qui correspond ordinairement au dixième ou douzième jour de l'invasion de la maladie, la blessure devient plus douloureuse; ses bords sont tuméfiés , pâteux, quelquefois livides ; la fausse membrane très épaisse perd sa consistance, se ramollit de la partie superficielle vers ses parties profondes , et les couches ramollies tombent sous Ia forme d’un putrilage. La sécrétion purulente, suspendue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrane, se rétablit alors ; mais le liquide qui s'écoule n’est plus un liquide. purulent, c’est un fluide ichoreux, sanguinolent, qui exhale une odeur fétide, tout-à-fait caractéristique. :

Lorsque cette pseudo-membrane plus où moins épaissie est en voie de ramollissement, elle se présente sous les apparences d’une masse pulpeuse , qui semble d’abord demeurer stationnaire ; mais on voit bientôt

qu'elle augmente d'épaisseur, qu'elle s'étend sourdement à des parties de plus en plus profondes, et que les tissus se détruisent de proche en proche , la couche pulpeuse augmentant sans cesse d'épaisseur par l’addition de couches nouvelles à sa face profonde, et se détruisant sans cesse par le ramollissement et la chute de ses couches superficielles.

Les bourgeons charnus, qui sont toujours fortement injectés lorsque la pourriture d'hôpital débute sous la forme pulpeuse, présentent quelquefois cette injection à un si haut degré , qu’ils devienent le siége d'une exhalation sanguine. Cette exhalation s'effectue à la surface de la plaie pendant la formation de la fausse membrane et de la masse pulpeuse qui lui succède, et celle-ci, ainsi imprégnée de sang, simule une réunion de caillots formés par l’infiltration et la coagulation du sang dans les mailles du tissu cellulaire. Il serait facile alors de croire à l’existence d'une hémorragie qui aurait été suspendue par des caillots sanguins , si on ignorait les phénomènes qui ont précédé la maladie. Cette exhalation anguine ne suffit point pour faire admettre une troisième forme de la pourriture d'hôpital; elle n’est bien évidemment qu’un épiphénomène , un accident de Ja forme pulpeuse.

Quelle que soit la forme sous laquelle la pourriture d'hôpital débute , lorsqu'une fois elle a envahi la totalité d’une plaie, et qu’elle commence à dépasser les limites de celle-ci, les phénomènes deviennent identiques. Les parties encore saines qui l’entourent sont le siége d’un engorgement douloureux ; sion comprime ces parties engorgées, la douleur augmente , et elles conservent l'impression du doigt, La peau qui les recouvre ne présente aucun signe d’inflammation , souvent sa couleur est plus pâle. La dégénérescence putride affecte dans sa propagation deux modes différens ; ordinairement elle demeure circonscrite dans un espace plus ou moins limité, et s'étend soit en largeur, soit en profondeur, en détruisant dans l’ordre de leur superposition tous les tissus qu’elle rencontre, à la manière des tumeurs cancéreuses, qui se développent dans toutes les dimensions, et convertissent en leur propre substance tout ce qu’elles touchent. Mais il est fréquent de voir la pourriture d'hôpital s’écarter d’une marche aussi simple , pour adopter un mode de propagation beaucoup plus meurtrier. Le tissu cellulaire étant de tous les organes celui qu’elle envahit le plus facilement, si le foyer putride, par son extension continuelle, atteint de larges interstices celluleux, la dégénérescence prendra aussitôt cette voie pour se propager. Elle cheminera au-dessous de la peau, s’introduira entre tous les muscles, tournera autour des tendons, autour des troncs vasculaires et nerveux, et causera ainsi les plus grands ravages. Presque constamment la pourriture d'hôpital affecte cette marche diffuse lorsqu'elle à son siége au jarret, à l’aine, au pli du coude , ou à l'aisselle; elle peut alors entraîner la perte d’un membre,

et même devenir mortelle , si Part n'intervient promptement. Si elle se propage entre la peau et les aponévroses d’enveloppes, on observe sur quelques points une tuméfaction accompagnée de rougeur, et ces points ne tardent pas àse convertir en escarre. Si elle chemine entre les muscles, ceux-ci, dépouillés de leurs tuniques celluleuses, se boursouflent, acquièrent un volume considérable, s’infiltrent d’une matière ichoreuse qui s'échappe en abondance lorsqu'on les comprime ; leurs fibres, écartées et comnie disséquées par cette infiltration, pâlissent, perdent leur consistance, et le muscle tout entier tombe en putrilage. Les tendons paraissent résister à l’action directe de la pourriture d’hôpital ; mais le tissu cellulaire qui les entoure, et les gaînes synoviales qui favorisent leur glissement dans les coulisses cartilagineuses étant promptement détruits, ils sont privés du petit nombre de vaisseaux capillaires qui servent à leur nutrition, et meurent consécutivement. Il en est de même des nerfs , qui se détruisent d'autant plus promptement qu'ils sont plus celluleux. Il en est de même aussi des ligamens, qui résistent à l’infection putride ; mais celle-ci s’insinue entre leurs faisceaux, dans les petits espaces celluleux, et arrive ainsi sur les synoviales, qu’elle attaque rapidement, sur les cartilages, aw’elle détache en partie où en totalité, sur les surfaces osseuses, qu’elle peut altérer de plusieurs manières, mais qu’elle nécrose le plus souvent. Les artères privées de leur tunique celluleuse peuvent-elles être frappées de mortification de la même manière que les muscles, les tendons, les ligamens ? Cette destruction consécutive des parois vasculaires n’a pas encore été étudiée avec précision ; les hémorragies qui ont été observées à la suite des ravages produits par la pourriture d’hôpital se sont montrées lorsque le fover putride, en creusant une excavation de plus en plus profonde, avait atteint directement les gros vaisseaux. Lorsque la pourriture d'hôpital a son siége sur un membre, elle détermine souvent le sphacèle de son extrémité, si elle entraîne une déperdition de substance considérable, et surtout si elle détruit les principaux troncs artériels et nerveux.

2° Phénomènes généraux. Les fonctions s’altèrent ordinairement avant que la fièvre se déclare ; les douleurs, qui n’existaient d’abord que dans le jour, se prolongent dans la nuit, et troublent le sommeil ; l'appétit se perd peu à peu ; la langue se couvre d’un enduit muqueux ; la face est pâle, exprime la tristesse ; le pouls est petit et faible ; un amaigrissement rapide se manifeste. Enfin, du douxième au quinzième jour, la fièvre se déclare ; le pouls demeure faible et petit, mais plus fréquent ; la température de la peau s'élève sensiblement; il existe une céphalalgie légère, une soif vive; la pâleur et la tristesse deviennent chaque jour plus prononcées ; la fièvre, qui est continue, présente ordinairement des exacerbations quotidiennes vers Ie soir, Le malade tombe dans un asscu-

pissement léger ; ses yeux sont à moitié cachés par la paupière supérieure ; il est couché sur le dos, presque immobile, étranger à tout ce qui se passe autour de lui, peu préoccupé de son état, ne paraissant avoir d’autre désir que celui de conserver la tranquillité apparente dont il jouit. S’il doit succomber, son pouls devient très fréquent, l’affaissement extrême , et la mort est une sorte d'extinction. Ces symptômes généraux paraissent toujours être consécutifs à l'affection locale ; ils ne} deviennent aussi graves que lorsque celle-ci à fait de grands progrès.

L'énumération que nous venons de faire des principaux phénomènes de la pourriture d'hôpital suffit pour montrer combien cette maladie est différente de la gangrène , do:t on a voulu la rapprocher pour en faire une variété; ces deux affections n'ont entre elles d’autre rapport que celui de la perte de substance qu’elles entraînent l’une et l'autre ; elles diffèrent par tous les autres phénomènes qu’elles présentent : la gangrène peut se développer sous l’influence de causes internes, la pourriture d'hôpital se développe exclusivement sous l'influence de causes externes ; la gangrène s’arrête presque toujours par les seules ressources de la nature , et rarement par le secours de l’art ; l’action de l'organisme est le plus souvent insuffisante pour mettre un terme à la pourriture d'hôpital, celle de l’art, au contraire, est toute-puissante. Dans la gangrène, les parties privées de vie conservent quelque temps toutes leurs propriétés physiques et chimiques, une aréole inflammatoire se forme autour d'elles, enfin elles se décomposent et elles tombent. Dans la pourriture d'hôpital , les phénomènes procèdent dans un ordre différent : la perte de substance est le premier de tous ceux qui l’annoncent; les parties ont cessé d'exister , et ont déjà disparu aussitôt que l’on à pu reconnaître la nature de l'accident; quand la maladie cesse , il n’y a point d’escarres à détacher, il ne survient pas de travail inflammatoire remarquable ; celui qui a pour objet la cicatrisation de la plaie est faible, languissant , aussi longtemps que le malade est à reprendre ses forces , et à se débarrasser de l’espèce de poison dont la constitution paraît avoir été saturée, Cette distinction de la pourriture et de la gangrène est importante par ses conséquences thérapeutiques , car le traitement de l’une est essentiellement différent’ du traitement de l’autre; le nom de gangrène d'hôpital, qui a été donné par quelques auteurs à la première de ces deux maladies, ne lui convient donc nullement ; la pourriture d'hô— pital est une affection spéciale.

ÉTIOLOGIE. — Nous avons dit que l’entassement des malades dans un espace trop resserré , et défavorablement situé , était la cause efficiente principale de la pourriture d'hôpital; cette cause est d’autant plus active que les salles encombrées par le grand nombre des blessés sont plus basses, plus humides, plus complétement soustraites à l'influence de l'air,

PLAIES. 155 plus rapprochées d’un foyer d’infection, et moins accessibles aux grands couraps d'air ; elle acquiert surtout une horrible intensité , si la disette de linge ne permet point d'entretenir à la surface des plaies, et autour du malade , la plus grande propreté ; tout ce qui peut débiliter l'économie , des maladies antécédentes, des fatigues excessives, le découragement à la suite d’une défaite , la nostalgie, les excès et les privations de tous genres, une alimentation insuffisante ou de mauvaise nature, etc., etc., fa-

vorisent encore l’invasion et la prompte extension de cette fâcheuse complication.

Si l’on en croit quelques auteurs , la pourriture d'hôpital serait plus commune dans les automnes pluvieux ; Dussaussois la dit plus fréquente en été, et Percy en hiver ; mais on l’a observée dans toutes les saisons , sous toutes les températures, depuis 44° au-dessous de zéro jusqu’à 36° au-dessus , et dans tous les climats, depuis les latitudes septentrionales de l'Angleterre jusqu'aux latitudes les plus méridionales de l’Espagne ; elle se développe toutes les fois que la guerre à fait naître les circonstances capables de la produire , et alors elle s’est montrée seulement sur les blessés exposés aux funestes influences que nous avons fait connaître , et très rarement sur ceux qui, soumis à la même tempéra-

ture , à la même saison , au même climat, vivaient au milieu de conditions moins défavorables.

Les grandes améliorations introduites dans le régime des hôpitaux , le nombre de ces établissemens , qui a été augmenté de telle sorte que le chiffre total des lits est aujourd’hui en rapport exact avec le nombre

des malades qui viennent y chercher un refuge , ont rendu de nos jours la

pourriture d'hôpital extrêmement rare, mais autrefois elle était fréquente. Percy eut souvent lPoccasion de lobserver dans ce qu’on appelait le rang noir de la grande salle des blessés de l’Hôtel-Dieu, où les lits, entourés de rideaux, étaient si rapprochés que l'air y circulait à peine, et que la lumière n’y pénétrait jamais.

Cette maladie une fois développée se communique rapidement à un grand nombre de blessés ; cette propagation épidémique dépend , soit de la permanence d'action des causes qui lui ont donné naissance, soit de ses propriétés contagieuses. Voici les faits qui établissent la réalité de cette contagion : |

1° Le virus a été pris à sa source et inoculé à un individu parfaitement sain, placé loin du foyer de l'infection ; la pourriture d'hôpital en a été promptement la conséquence. M. Ollivier, chirurgien attaché à l’armée d'Espagne pendant les guerres de l'Empire, auquel la science est redevable d’un excellent traité sur cette maladie , a eu le généreux courage de se soumettre à celie inoculation , qui fut pratiquée à l'insertion du

deltoïde ; la pourriture se déclara quelques jours après, et ne put être arrêtée que par la cautérisation.

2° Souvent elle a été apportée par un seul individu dans un hôpital qui jusqu'alors n’en avait présenté aucune trace.

3° Lorsqu'un malade affecté de cette complication est admis dans une salle de blessés , la maladie se répand, en se déclarant d’abord sur les blessés les plus voisins, et de proche en proche, jusque sur les plus éloignés.

h° La pourriture se déclare constamment sur les plaies disposées de telle sorte qu’elles puissent être touchées librement par l'air ou par les pièces d’un appareil. Si, dans l’étendue d’une même plaie, il est des points qui, par leur disposition, puissent être mis à l'abri de ces contacts extérieurs , ils sont épargnés tant que subsistent ces dispositions favorables, et entachés à leur tour lorsqu’elles viennent à changer. Ainsi la plaie faite par une balle qui a traversé toute l’épaisseur d’un membre n'est d’abord attaquée par la pourriture d'hôpital que sur les deux orifices, qui se convertissent en de grands ulcères, et qui permettent ainsi peu à peu à l’infection de s'étendre dans tout le trajet de la plaie.

5° La maladie atteint plus rarement les plaies réunies immédiatement: elle se montre d’abord sur les bords de la réunion; souvent aussi le trajet des fils employés pour les ligatures, après les amputations, présente un phénomène semblable à celui qu’on observe sur le trajet des balles; ces fils occupent, dans la plaie qui à été réunie, un petit canal en voie de suppuration; la pourriture d'hôpital se montre d’abord sur l'orifice externe de ce canal, se prolonge dans son intérieur , et de ce trajet purulent , elle s'étend à toute la plaie, détruit la cicatrice récente, dénude et nécrose los, et fait des moignons coniques toutes les fois qu’elle est abandonnée à elle-même. Delpech, pour éviter cet inconvénient, coupa les fils contre le nœud; et dès lors, n’ayant plus de plaie extérieure, il n’eut plus de pourriture à la suite des amputations.

6° Dans l’épidémie observée à Montpellier en 1814, la charpie ayant manqué , on fut réduit à la triste nécessité de choisir la moins sale parmi celle qui avait déjà servi, pour lPemployer de nouveau : la pourriture devint extrêmement commune alors; on employa l’étoupe cardée, et la fréquence de la maladie diminua sensiblement.

7° Pendant que Delpech faisait à Toulouse ses premières recherches sur cette affection , un cordonnier, atteint d’une plaie à la main qui nécessita l’amputation du pouce, vint réclamer ses soins ; tous les jours il venait se faire panser à l'hôpital où étaient les blessés atteints de pourriture, mais jamais il n’approcha de la salle qu’ils habitaient ; il apportait avec lui tout ce qui était nécessaire. Un jour il manqua de charpie, et Delpech recouvrit la plaie avec celle qu’il avait dans son tablier à panse-

ment , et qui venait de séjourner dans les salles; les jours suivans, les symptômes ordinaires de la pourriture se déclarèrent. Sur un étranger auquel il avait fait la castration, et qui vivait loin du foyer de l'infection, au milieu des conditions les plus hygiéniques, la pourriture se developpa, et le même auteur, d’abord surpris et embarrassé d'expliquer ce fait, finit par reconnaître que l’habit de drap qu'il portait habituellement pendant la visite des malades , avait contracté l'odeur de la pourriture , et qu'il était imprégné d’émanations putrides.

8° Les chirurgiens attachés au service des malades , quoique parfaitement sains, et n’ayant avec eux que des rapports de quelques instans , en ont été atteints quelquefois, lorsqu'ils portaient aux doigts de très petites blessures; c’est ainsi que Poutean, qui s'était blessé au doigt annulaire de la main droite avec la pointe d’un scalpel, fut affecté de pourriture d'hôpital, après avoir pansé trois malades dont les plaies étaient envahies par cette complication.

9° Dans une salle de blessés, on a vu la maladie communiquée à des plaies saines par l'élève qui venait de panser des plaies infectées.

Toutefois, il n’est pas extrêmement rare de voir des blessés, placés au centre même du foyer d'infection, et entourés de toutes les conditions capables de développer la pourriture d'hôpital, n’en être pas atteints ; mais ce fait est commun à toutes maladies contagieuses , à la syphilis, à la variole , etc., et ne suffit point pour nous faire refuser à cette complication la funeste propriété de se transmettre par contagion.

En résumé, de toutes les considérations dans lesquelles nous sommes entrés , il résulte : 1° que l'encombrement des malades , et toutes les influences délétères qui en découlent, donnent naissance à la pourriture d'hôpital ; 2° que cette maladie, une fois développée, se propage par voie de contagion ; 3° que cette contagion s'opère, soit par l'application du virus à la surface d’une plaie à l’aide de charpie, d’éponges, de compresses ou de toute autre substance qui en a été primitivement chargée, soit par le contact de l'air saturé d’émanations putrides provenant du foyer de l'infection , soit enfin par le simple voisinage d’étoffes ou de matières spongieuses qui se sont imprégnées des mêmes émanations à la suite d’un séjour prolongé dans une salle infectée.

PRONOSTIC. — La pourriture d'hôpital s’arrête bien rarement dès son début ; on voit alors çà et là les petites ulcérations qui avaient paru sur les tissus enflammés se combler peu à peu, la douleur disparaître, et la plaie reprendre son état primitif. Si elle s’était montrée sous la forme pulpeuse , la pseudo-membrane diminue d'épaisseur , les bourgeons charnus reprennent leur aspect fongiforme et leur couleur rouge, el la maladie ne laisse aucune trace ; souvent elle présente cette bénignité lorsqu'elle atteint des individus sains d’ailleurs, vivant isolément

au milieu de conditions favorables ; elle revêt ordinairement ce même caractère dans les rares apparitions qu’elle fait aujourd’hui dans nos hôpitaux. Mais lorsque cette complication apparaît au milieu d’un grand rassemblement de blessés exposés à l’action de toutes les causes d’insalubrité qui peuvent favoriser sou développement , elle devient une maladie des plus graves; elle peut entrainer des pertes de substance considérables. Sur un Allemand qui portait une petite plaie à la région du grand trochanter , Delpech la vue entraîner la destruction de tous les muscles fessiers, et mettre à nu l'articulation coxo-fémorale. Elle peut produire aussi des hémorragies foudrovantes. En outre, si le malade échappe à une première attaque , il peut succomber à une seconde ou à une troisième , et, dans les cas mêmes où il n’y a pas de rechutes, la peau peut être détruite sur une très grande étendue ; le tissu cellulaire peut avoir été miné dans l'intervalle des muscles; ces organes eux-mêmes peuvent avoir disparu en partie au moins ; rien n’est plus commun que là destruction de tendons; les articulations les plus grandes et les plus importantes sont souvent perforées et détruites ; les os sont rapidement dépouillés et nécrosés, etc. Il peut donc résulter de cette maladie des plaies énormes que la nature ne peut cicatriser, des suppurations intarissables, l'atrophie, la paralysie, limpotence des membres, des ankvyloses, des nécroses fort étendues et dont les suites peuvent être fort dangereuses ; telles sont souvent les conséquences de cette maladie lorsqu'elle est abandonnée à elle même , et pour prévenir de si grands désordres l’amputation est souvent nécessaire.

TRAITEMENT. — Il est curatif et préservatif, Le traitement curatif se compose de moyens locaux et généraux. La pourriture étant une maladie essentiellement et primitivement locale , il est important de modifier d’abord les tissus dont elle s’est emparée ; c'est sur une modification prompte et radicale des tissus que le chirurgien doit fonder toutes ses espérances de succès. Entre tous les moyes capables d’opérer convenablement cette modification, la cautérisation tient le premier rang : elle a été pratiquée avec l’azotate d'argent ; mais les escarres ohtenues à l'aide de ce caustique sont trop superficielles , et son emploi ne convient qu’au début de la maladie , lorsqu'elle se montre sous la forme ulcéreuse, Les acides minéraux ont plus de puissance ; mais ils sont difficiles à employer ; infidèles, souvent paralysés dans leur action par la masse de matières putrides qu'ils ont à traverser avant d’arriver aux parties vivantes. La potasse caustique est plus heureuse dans ses effets: on l’enfonce par fragmens dans là masse putrilagineuse , jusqu’à ce que le sang, par son apparition, donne la certitude qu'ils ont atteint les parties vivantes. C’est ainsi qu’elle a été employée par Delpech, qui en a retiré le plus grand succès. Mais la cautérisation avec le fer rouge se présente

PLAIES. 159 comme le moyen le plus expéditif et le plus héroïque; une seule application suffit le plus souvent ; le succès est assuré toutes les fois qu'on peut porter le cautère sur toutes les parties ulcérées. La sécheresse de l'escarre fournie par le cautère actuel est le signe Le plus certain que le fer à détruit tout ce qui avait éprouvé les effets de la contagion. Un point humide décèle ce qui échappe à l’action du calorique, et indique la nécessité d’une nouvelle application. Si la pourriture d'hôpital à son siége dans une région très vasculaire et dans le voisinage d’un gros vaisseau , la cautérisation devient alors une opération très délicate, qui exige de la part du chirurgien autant de courage que de prudence. Lorsque la maladie a fait des progrès tels que l’amputation est devenue nécessaire, le fer rouge est encore utile pour assurer le saccès de l'opération. Les muscles ne sauraient être détruits par l'infection putride dans toute l'étendue de la jambe , par exemple, sans qu’il en résulte un engorgement considérable de la cuisse ; si on pratique lamputation de celle-ci, Pexpérience prouve que le tissu cellulaire du moignon se mortifie et se détache en escarre grisâtre ; par suite, les muscles sont isolés, los dénudé devient saillant, et le malade ne tarde pas à périr, épuisé par une abondante suppuration ; mais sile cautère actuel est promené sur la partie la plus voisine du point où l’on se propose d’amputer, bientôt l’engorgément se dissipe, et l’amputation peut être faite en toute sûreté.

Lorsque la maladie est à son début, on peut emplover pour modifier les tissus l'acide citrique , l'acide acétique , où bien les acides sulfurique et chlorhydrique étendus d’eau ; alors ils réussissent souvent. Si elle est plus avancée, leur emploi demeure sans résultats, sans doute à cause de l'interposition de la couche pulpeuse.

La poudre de charbon à quelquefois de bons effets ; mais son efficacité est bornée, comme celle du vinaigre, du jus de citron et de tous les acides minéraux affaiblis, à la forme ulcéreuse ; elle détruit la fétidité.

Le qumquina en poudre a joui d’une grande réputation d’antiputride , d'antigangréneux, basée probablement sur les propriétés toniques qu’il possède. Un grand nombre de praticiens l'ont employé pour recouvrir les blessures envahies par la pourriture d'hôpital. Cette poudre, par son mélange avec l'essence de térébenthine, forme à la surface des plaies une sorte de mastic, sous lequel séjourne lichor dans la forme ulcéreuse, Dans la seconde forme, là masse pulpeuse s’interpose de la même manière aux tissus et au quinquina ; et dans lun et l’autre cas, les effets toniques de celui-ci ne sauraient s'exercer. L'expérience n’a peint jusufié les effets merveilleux que quelques praticiens lui avaient attribués. On peut en dire autant de la pâte de froment en fermentation.

Le traitement général se réduit à soutenir les forces débilitées du malade par un régime tonique, Le quinquina donné à Pintérieur paraît

avoir une grande utilité. Un purgatif doux sera nécessaire, s’il existe un embarras gastrique ; il agira alors d'autant plus favorablement ,- qu’en dissipant cet état, il pourra provoquer le retour de l'appétit, ou lui donner plus d'énergie. ;

L'énumération que nous avons faite de toutes les circonstances qui peuvent contribuer à développer la pourriture d'hôpital, et à la propager une fois qu’elle a pris naissance, nous dispense d'entrer dans de grands détails sur le traitement prophylactique de cette complication des plaies. Il en est une conséquence facile à déduire; entre toutes ces conséquences la plus importante est l'isolement du malade. Malheureusement les causes mêmes qui font naître l'encombrement rendent presque toujours cet isolement impossible. Pour procurer à l'air un accès plus facile autour du lit des malades, on enlèvera les rideaux qui les emprisonnent chacun dans une atmosphère plus ou moins insalubre ; on aura recours à la ventilation. Dans le même but on allumera des feux disposés de manière à provoquer de grands courans d’air. Les émanations putrides dont l’atmosphère est chargée seront décomposées à l’aide de fumigation de chlore, et mieux encore à l’aide des fumigations d’acide azotique. On entretiendra surtout autour des malades une extrême propreté.

$ VII, Diathèse purulente.

On désigne sous ce nom une affection caractérisée par la production de collections purulentes, ordinairement multiples dans divers points de l’économie, affection qui se montre le plus souvent à la suite d’une plaie, soit accidentelle, soit produite par le chirurgien, cet qui très probablement se développe quelquefois spontanément. Les noms d’infretion purulente, de résorplion purulente , de métastases purulentes ont encore été employés pour désigner cette maladie; nous préférons le nom de diathèse purulente, qui, ne préjugeant rien sur la nature de cet état morbide , ne nous expose point à consacrer une erreur.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Des collections purulentes disséminées dans divers points de l’économie constituent le caractère anatomique propre à celte affection. Ces collections purulentes, désignées sous le nom d’abcès métastatiques, se montrent le plus souvent dans les viscères ; le poumon en est le siége de prédilection; vient ensuite le foie , puis Ja rate; le cerveau, les reins, le cœur se rangent ensuite, à peu près sur la même ligne sous le rapport de la fréquence de leurs altérations ; il n’est pas rare d’en voir se développer dans le tissu cellulaire, dans la cavité . des membranes synoviales ou des membranes séreuses, dans les gaînes tendineuses. On les observe moins souvent dans les muscles et le tissu spongieux des os.

Quelquefois on ne rencontre qu’une seule de ces collections purulentes ; mais presque constamment elles sont multiples ; on les trouve souvent au nombre de dix, quinze, vingt; quelquefois elles se présentent en bien plus grand nombre encore, et tous les tissus en contiennent. Tantôt elles occupent un seul organe, tantôt elles en affectent plusieurs à la fois. Cette génération purulente semble choisir de préférence les organes riches en vaisseaux, tels que le poumon, le foie, la rate; et dans ces organes elle occupe ordinairement les points les plus vasculaires : la substance grise dans le cerveau, la substance spongieuse dans les os, la substance corticale dans le rein ; toutefois, cette préférence pour les tissus vasculaires à été exagérée. Ces abcès se fixent fréquemment à la surface des organes, immédiatement au-dessous de leur membrane d’enveloppe. Lorsque celle-ci.est une membrane séreuse, et que ces abcès sont très multipliés, ils deviennent une cause d’irritation, ou plutôt d’inflammation qui s'étend à la séreuse; et ainsi surviennent des pleurésies, des péritonites, des arachnites, qui sont consécutives à la formation des abcès, mais qui quelquefois aussi sont primitives.

Ces abcès présentent des différences de forme, de volume, de couleur dans les divers organes ; mais, quelque rapide que soit leur développement, 1! n’est jamais instantané; 1l est constamment le résultat d’une élaboration locale analogue à celle qui préside au développement des abcès phlegmoneux ordinaires, en sorte que leur évolution pré sente la succession des phénomènes suivans , nettement formulés par M. Tessier : 1° injection vasculaire, 2° infiltration sanguine avec ramollissement de la trame organique, 3° infiltration purulente, 4° collection du pus en foyer avec disparition de la trame organique, 5° circonscription du foyer par une membrane pyogénique.

Dans les poumons, les abcès métastatiques se montrent d’abord sous la forme de noyaux noirs formés par l'infiltration du sang , et sa combinaison intime avec le tissu de l’organe. Ces noyaux sont durs, friables ; ils se ramollissent ensuite, pâlissent, deviennent gris-cendré, puis jaunâtres, et constituent , lorsqu'ils ont atteint le dernier terme de leur évolution, une petite collection purulente, autour de laquelle on trouve un cercle inflammatoire quelquefois fort apparent. Ils sont ordinairement multiples et situés à Ja surface de l'organe , où ils forment un relief d'autant plus apparent , que le poumon sain dans leur voisinage revient davantage sur lui-même, La plupart des auteurs disent qu’ils eccupent ordinairement la base des poumons; M. Tessier les a vus plus souvent en arrière et au sommet de ces crganes, — Dans le foie, on observe de petites ecchymoses, des taches noires, des foyers sanguins qui deviennent gris, puis jaunes, à mesure qu’ils se ramollissent; parvenus à l'état purulent, il; tranchent par leur couleur sur le fond brun du foie ; ils ne font jamais à

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la surface de l'organe ce relief que l’on constate sur la périphérie du poumon toutes les fois qu'un abcès est superficiellement situé, et cela se comprend facilement. Ces abcès, en parcourant leur période de ramollissement, se rapprochent , se confondent, et donnent ainsi naissance à des collections considérables , dans lesquelles on trouve toujours, ainsi que l'a constaté M. Louis, une membrane pyogénique très manifeste. — Les abcès de la rate sont beaucoup plus rares que ceux du poumon et du foie ; ils sont presque toujours peu nombreux, assez étendus, souvent altérés par leur mélange avec la substance splénique. — Autour du centre nerveux, on voit, suivant M. Tessier, le pus se former dans les mailles de la pie-mère, s’infiltrer au loin ; une suppuration diffuse occuper toute la base du cerveau, s'étendre de là dans l’intérieur des ventricules, et même se propager autour de la moelle jusqu’au sacrum, en sorte que tout Pencéphale plonge dans un bain purulent. Lorsque le pus occupe la substance cérébrale , il constitue des abcès très petits et très multipliés , infiltrés à la manière de gouttelettes purulentes, qui suintent de toutes parts à la surface des coupes que l’on pratique. Ces foyers qu’on a observés plas fréquemment dans la substance grise corticale, dans les corps striés, les couches optiques , ont été vus aussi dans la substance médullaire, plus rarement dans le cervelet et la protubérance ; ils n’ont pas encore été trouvés dans la moelle épinière. — De tous les abcès viscéraux, ceux du rein et du cœur sont les plus rares : dans les reins ils sont petits, superficiels et situés dans la substance corticale ; dans le cœur, ils sont situés , soit dans l’épaisseur des parois ventriculaires, soit dans l’épaisseur de la cloison, soit dans les colonnes charnues ; à leur niveau les fibres musculaires sont interrompues. — Dans le tissu cellulaire , de simples taches, des ecchymoses multipliées, des noyaux rouges et durs, sont les premières altérations qu’on constate ; chaque noyau, chaque ecchymose se convertit promptement en un petit abcès. Ces abcès sont quelquefois isolés , ou largement disséminés ; d’autres fois, si rapprochés et si multipliés , qu’il en résulte de vastes suppurations diffuses. — Dans les muscles, on observe assez rarement des foyers purulens; lorsque ces foyers existent , les fibres musculaires sont coupées nettement autour de la cavité occupée par le pus, qui semble être le résultat du ramollissement et de la fonte purulente des fibres auxquellesil est interposé., —Dans les os, le pus se montre, soit au-dessous du périoste qu’il décolle , et à la surface du tissu compacte , qu’il frappe de mort dans une étendue vaviable, soit dans le canal médullaire , soit surtout dans letissu spongieux. — Quelquefois le pus forme des tumeurs fluctuantes autour des articulations ; mais il est peut-être plus ordinaire de le voir s’accumuler dans l'intérieur même de la synoviale : les principales altérations s’observent alors à la circonférence des cartilages , autour desquels les capillaires

PLAIES. 165 forment une sorte de couronne radiée; ces altérations consistent en de petites ecchymoses, des ramollissemens , des destructions partielles du cartilage ; en même temps la synovie devient plus jaune, puis lactescente, mêlée à des flocons blanchâtres , et enfin purulens; alors les cartilages deviennent rugueux, se détachent, et laissent voir la surface osseuse en voie de suppuration. Ces désordres s'étendent souvent à plusieurs articulations. — Lorsque le pus s’épanche dans les cavités séreuses , il donne naissance à de vastes collections ; l’empyème purulent reconnaît assez souvent cette origine ; dans le péritoine et dans l’arachnoïde surtout , les épanchemens purulens sont plus rares. — On les à vus souvent s’effectuer dans les gaînes tendineuses et dans les bourses synoviales.

État du sang. Le pus a été observé moins fréquemment dans les liquides que dans les solides. Ce fait trouve une explication naturelle dans la difficulté avec laquelle il manifeste sa présence, lorsqu'il se trouve mélangé avec du sang ; on ne peut le reconnaître alors que lorsque les globules purulens deviennent très nombreux , ou bien lorsqu'ils se sont réunis en foyers au centre d’un caillot. C’est dans le sang veineux que l'on rencontre le pus ; on possède bien à la vérité quelques observations dans lesquelles ce liquide a été trouvé mélangé au sang artériel ; mais ces faits appartiennent-ils bien réellement à la maladie qui nous occupe ? Son existence a été constatée, soit dans le sang fluide, soit dans le sang coagulé. Dans certains cas, les parois veineuses examinées dans les points où se trouvait le pus, n’ont présenté aucune altération, aucune trace d’inflammation ; mais ce sont là des exceptions. Le plus ordinairement on trouve la veine enflammée, presque constamment obstruée par un coagulum sanguin, et souvent oblitérée.

M. le professeur Piorry à plusieurs fois constaté la présence du pu dans des caillots formés dans la palette à la suite d’une saignée. Suivant cet auteur, la surface du caillot est de couleur verdâtre: il offre des granulations nombreuses, grisâtres, du volume d’un grain de millet ou d’une tête d’épingle, saillantes sur les bords de la déchirure du caillot auquel elles adhèrent sans pouvoir en être séparées.

SYMPTOMATOLOGIE. C’est ordinairement du dixième au douzième jour après l'opération ou la plaie qui doit donner lieu à la diathèse purulente , qu'apparaissent les premiers symptômes de cette affection. Quelquefois cependant ceux-ci se montrent beaucoup plus tôt, vers le troisième jour par exemple, ou au contraire beaucoup plus tard , vers la fin de la seconde ou de la troisième semaine. Ces symptômes se présentent dans l'ordre suivant : le blessé , dont l’état paraissait satisfaisant, éprouve tout-à-coup un frisson très prononcé, avec tremblement général, claquement des dents; en même temps sa physionomie s’altère , sa peau se couvre d’une sueur abondante, Ge frisson dure un quart d'heure, une démi-heure,

rarement plus. La chaleur revient, Ja sueur se prolonge pendant une ou deux heures, et tout rentre dans l’ordre. Pendant cet accès le pouls ne présente rien de particulier, ou bien il est accéléré, petit, concentré. Ces frissons se renouyellent les jours suivans à des heures qui n’ont rien de fixe; il n’est pas rare de voir deux ou même trois de ces accès dans les vingt-quatre heures. Quelquefois, au contraire, ils affectent une sorte de périodicité, reviennent aux mêmes heures, de manière à simuler des accès de fièvre intermittente.

En même temps la plaie devient blafarde, la suppuration est moins abondante, le pus sanieux et fétide. Si les lèvres de la plaie Ctaient en partie réunies, elles se séparent. Les lambeaux deviennent livides et flottans.

L’altération profonde de la physionomie, apparente dès les premiers instans, se prononce de plus en plus. La peau prend une teinte plombée et le plus souvent ictérique; souvent elle se couvre de sudamina. Les conjonclives présentent la même coloration ; mais celle-ci, de même que celle de la peau, est rarement aussi prononcée que dans l’ictère proprement dit. — Un sentiment de faiblesse, de prostration, s'empare du malade, qui souvent est plongé dans un demi-sommeil, livré à des rêvasseries continuelles, en proie à un délire vague, tranquille, qui augmente pendant la nuit, — Cependant, si on l’interroge , on voit qu’il conserve toute son intelligence ; 1l répond avec précision à toutes les questions qu’on lui adresse ; il n’accuse point de douleur.

La respiration est normale, quelquefois cependant accélérée ; il existe souvent un peu de toux suivie de l’expectoration de quelques crachats blancs mousseux, ou légèrement teints en rouge brun par une petite quantité de sang, ce qui est rare : ces symptômes ne s’observent guère que lorsqu'il existe dans Ie poumon des abcès métastatiques. Quelquefois le malade éprouve une douleur assez vive dans un des côtés de la poitrine : cela indique que la plèvre participe à l'inflammation. Une semblable douleur se fait sentir dans la région du foie, lorsque l’inflammation qui entoure Les collections de pus s'étend jusqu’au péritoine périhépatique. — Le pouls est petit, fréquent, facilement dépressible. — Des troubles fonctionnels se montrent également dans les organes digestifs ; la langue est molle, humide, pendant les premiers jours, recouverte d’un enduit blanchâtre; mais bientôt elle se sèche, se recouvre, ainsi que les dents, d’un enduit fuligineux. L’appétit est nul; souvent il existe du dévoiement.

I n’est pas rare de voir un malade qui présente toute la série des Symptômes que je viens de passer en revue, accuser tout-à-coup une douleur extrêmement vive dans un point quelconque du corps, souvent au niveau d'une articulation , an coude-pied par exemple , au genou, au

PLAIES. 165 poignet. Cette douleur est alors la seule chose dont il se plaigne. Quelquefois cette douleur se présente avant tous les auires symptômes qui appartiennent à la diathèse purulente. Si Pon examine le point douloureux , on y découvre un empâtement, une sorte de tuméfaction œdémateuse qui à pour siège le tissu cellulaire sous-cutané. Bientôt la peau rougit , la fluctuation devient manifeste, et les choses se passent connne dans un abcès phlegmoneux. D’autres fois, c’est dans une articulation que se fait cette accumulation de pus : on voit alors la poche articulaire se distendre peu à peu ; en même temps les mouvemens , d'abord dou- Joureux, deviennent impossibles. — Un fait remarquable sur lequel M. Bérard aîné a surtout appelé l'attention, c’est l'odeur désagréable que répandent les malades affectés de diathèse purulente. Enfin la faiblesse augmente, la respiration s’embarrasse, et le malade meurt.

Cette fatale terminaison peut avoir lieu au bout d’un temps variable. I est rare que Ja vie se prolonge au-delà du douzième jour, après l'époque où s’est montré le premier frisson. Quelquefois, cependant, un premier frisson se montre; puis il se passe deux, trois, quatre Jours , et même plus, sans qu’un autre frisson revienne. Pendant ce temps, le blessé reste dans un état que l'on serait tenté de croire satisfaisant , si expérience n’avait point appris que tôt ou tard les symptômes de la diathèse reparaîtront et feront périr le malade. D’autres fois, la maladie marche avec beaucoup plus de rapidité. Un jeune maçon tombe du haut d’un échafaudage ; ilest apporté à l’hôpital de la Clinique, ne présentant d’autres symptômes que ceux d’une commotion cérébrale. M. A. Bérard , chargé alors du service , lui fait pratiquer une saignée du bras; le lendemain , on constate que la veine saignée s’est enflammée ; les symptômes de la diathèse purulente ne tardent point à paraître, et la mort arrive à la fin du quatrième jour. L’autopsie montre, dans le foie et dans les poumons, de vastes abcès métastatiques.

ÉTIOLOGIE. — Nous avons dit que c’est ordinairement à Ja suite des plaies ou de certaines opérations que se montre presque constamment la diathèse purulente ; mais toutes les plaies, toutes les opérations n’y exposent pas également. La nature des tissus divisés paraît avoir plus d’influence sur sa production que l'étendue de la solution de continuité. — On regarde généralement les plaies des veines , les opérations qui se pratiquent sur ces canaux sanguins, ou sur les tissus qui possèdent un SYstème veineux très abondant, comme occupant le premier rang parmi les causes de la diathèse purulente. Et, en effet, cette cause ne saurait être méconnue lorsqu'on voit tous les accidens propres à cette affection se développer à la suite d’une de ces saignées pratiquées chez un individu sain d’ailleurs, et que l'on désigne sous le nom de saignée de précaution. — Les plaies, et surtout les dénudations du tissu osseux, exercent encore

une influence manifeste : aussi les altérations anatomiques propres à la diaithèse purulente (telles que les abcès du foie) ont-elles de tout temps été observées à la suite des plaies de tête, qui, plus souvent que celles de toutes les autres régions du corps, sont accompagnées de dénudations du tissu osseux. Les fractures compliquées de plaies et d’issue des fragmens, les amputations dans la continuité des membres, nous en fournissent souvent des exemples. Il est vrai que, dans ce dernier cas, iln'y à pas simplement dénudation du tissu osseux, les veines sont égalément divisées. Peut-être est-ce à la réunion de ces deux causes qu’il faut attribuer l’extrême fréquence des accidens de la diathèse purulente à la suite des amputations pratiquées dans la continuité des membres, supposition qui acquiert un plus haut degré de probabilité lorsque l’on considère que ces accidens sont plus rares à la suite des amputations faites dans la conti guité. —: Les plaies pénétrantes des articulations doivent encore être énumérées parmi les lésions qui donnent souvent naissance à la diathèse purulente. C’est ainsi que l’on a vu souvent périr des sujets à qui on avait pratiqué une incision en apparence très simple pour leur extraire des corps étrangers articulaires. En résumé, lésion des veines, dénudation des os,.plaie des articulations, telles sont les lésions physiques dont l'influence paraîtle mieux démontrée. Mais est-il possible de classer ces diverses causes d’après leur degré d'influence, de mettre, par exemple, les plaies des veines au premier rang, comme n'hésitent point à le faire la plupart des chirurgiens de nos jours qui se sont surtout préoccupés des lésions veineuses ? C’est ce que nous n’oserions faire ; car s’il est vrai que nous voyons bien plus souvent les abcès métastatiques à la suite des lésions vemeuses, combien aussi voyons-nous de plaies des veines pour une seule plaie des articulations !

Aux causes précédentes il faut joindre comme prédisposant à cette affection d’une manière toute spéciale : 4° le séjour et l'encombrement des blessés dans les hôpitaux. En effet, les mêmes opérations , les amputations, par exemple, sont bien plus rarement suivies des accidens de la diathèse purulente dans la pratique civile que dans les hôpitaux ; 2° les saignées répétées , chez un malade présentant d’ailleurs une des lésions que nous avons déjà passées en revue. 3° L'âge paraît n'être pas sans influence ; les enfans semblent moins que les adultes exposés à cette affection. 4° Enfin, je ne ferai que mentionner ici l’état puerpéral, mon collaborateur devant traiter tout ce qui est relatif à ce sujet dans des articles spéciaux.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic de la diathèse purulente peut rarement rester douteux. L'apparition subite d’un frisson , huit à dix jours après une amputation, par exemple, permet le plus souvent d'annoncer avec certitude le début de la diathèse purulente, Cependant je rappellerai

Dex:

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qu'un érysipèle traumatique ou spontané peut également être précédé d’un frisson que l’on pourrait prendre pour le frisson d’invasion de la diathèse purulente (voy. Erysipèle traumatique, chap. IF, art. 1v). Toute phlegimasie, soit interne , soit externe, un phlegmon diffus, une phlébite, peut également être précédé d’un frisson. La même phlegmasie, si elle se développe dans le voisinage de la plaie, peut modifier le travail de suppuration qui jusqu'alors s’accomplissait régulièrement à sa surface. Mais, dans ces cas, l'erreur ne sera pas de longue durée : le frisson , précurseur de l’érysipèle, ne se renouvellera pas, l’érysipèle se montrera et fera cesser tous les doutes. Il en est de même des autres phlegmasies que j'ai citées ci-dessus.

PRONOSTIC. — La diathèse purulente est constamment mortelle. Jenc suis pas éloigné de croire que, dans les cas de guérison que l’on croit avoir observés , on s’en est laissé imposer par quelques unes des circonslances que nous avons indiquées comme pouvant faire commettre une erreur de diagnostic.

TRAITEMENT. — On a employé contre cette maladie les moyens le plus variés : les saignées locales et générales , les purgatifs , l’'émétique donné à doses Rasoriennes ; les sudorifiques , les toniques, et principalement le sulfate de quinine ou le quinquina en poudre. Ce dernier médicament a été surtout préconisé par Dumas de Montpellier, dans un mémoire inséré parmi ceux de la Société médicale d’émulation. Ce mémoire a pour titre : Dissertation sur la nature et le trailement des fièvr'es rémittentes qui compliquent les grandes plaies ; maïs il est aisé de voir, d’après la description de la maladie, que cette fièvre rémittente est bien récllement notre diathèse purulente ; peut-être pourrait-on essayer de nouveau ce dernier moyen. Cependant j'avoue que je doute de son efficacité ; j'ai vu employer et j’ai employé moi-même le sulfate de quinine à très haute dose, 3 à 4 grammes par jour , dans des cas de diathèse purulente bien constatée, et constamment j’ai vu la maladie se terminer par la mort. Le camphre, l’éther, les préparations opiacées, l’acétate d'ammoniaque ; les grands vésicatoires aux jambes, aux cuisses, sur les parois de la poitrine ou de l'abdomen, sur tous les points douloureux , tandis que l’on faisait prendre à l’intérieur des diurétiques, des sudorifiques, passent aussi pour avoir procuré quelques guérisons. Cependant les cas où l’on a pu croire à leur utilité sont tellement rares, qu’on est bien autorisé à douter de leur efficacité.

Aussi est-ce moins pour en conseiller l'usage que j’ai fait l'énumération des moyens qui ont été employés jusqu’à ce jour, que pour inviter les praticiens à expérimenter d’autres méthodes thérapeutiques.

Rappelons en terminant l’influence funeste, pour un bon nombre de blessés, du séjour dans un hôpital; et espérons que l'administration

supérieure, qui à déjà tant fait pour améliorer le sort des pauvres malades, ne sera pas moins heureuse pour combattre dans sa cause une affection à laquelle succombe un si grand nombre de nos amputés.

Diverses théories adinises pour expliquer la diathèse purulente.

La théorie des accidens de la diathèse purulente a beaucoup occupé les chirurgiens de notre époque. M. Velpeau le premier, en 1825, époque à laquelle le solidisme régnait exclusivement dans nos écoles, avanca que ces accidents dépendaient d’une altération du sang ; plus tar&, en 1826, il reproduisit et développa lamême idée. Vers le même temps, MM. Blandin, Cruveilhier, Dance, Maréchal, Legallois, publièrent sur cette question des travaux importans, En 1838 parut le Mémoire de M. Tessier. Enfin dans l'article Pus, du nouveau Dictionnaire de médecine, t. XXVI, M. Bérard aîné vient de passer en revue et de soumettre à une critique aussi éclairée que judicieuse toutes les doctrines professées de nos jours sur ce point de la pathologie.

Les circonstances dans lesquelles se développent les accidens de la diathèse purulente ont de tout temps fait croire que le pus joue un certain rôle dans leur production, et la supposition d’un mélange de ce liquide avec Je sang devait se présenter à l'esprit, comme une explication toute naturelle de ces accidens. Cette supposition une fois admise, une première question se présente : par quelle voie, par quel mécanisme le pus s'introduit-il dans l'économie ? Deux doctrines règnent aujourd’hui dans la science : l’une suppose que le pus est introduit dans l’économie par voie d'absorption ; l’autre enseigne que le pus secrété dans une veine se mélange avec le sang. Nous allons examiner ces deux théories , que l'on peut désigner par les noms de doctrine de la métastase, et doctrine de la phlébite.

4° Doctrine de la métastase. Une plaie fournit une suppuration abondante ; la sécrétion purulente s’altère et diminue; la mort arrive, et l’autopsie montre des eollections de pus dans divers organes. Les anciens n’hésitaient point alors à déclarer qu’il y avait métastase, reflux de la suppuration, c'est-à-dire absorption du pus sécrété à la surface de la plaie et transport de ce pus vers les organes intérieurs. Parmi les modernes, ceux qui croient à cette résorption en pature s'appuient sur Îles faits et Les raisonnemens suivans :

1° La suppuration se supprime à la surface des plaies , donc le pus se porte äau-dedans de l'économie, puisqu'il cesse de se porter au-dehors. 2 Le pus pénètre dans le torrent circulatoire, car on le retrouve au wilieu des caillots sanguins, 3° Le pus mêlé au sang constitue un Corps étranger dont celui-ci tend à se débarrasser, c’est pourquoi il le déise

PLAIES. 169 çà et là au milieu des organes; et ce qui prouve que ces collections sont deïsimples dépôts, c’est qu’on ne trouve autour d'elles aucun signe d'inflammation, 4° Les abcès métastatiques s’accompagnent de phénomènes oénéraux très graves, el jamais de phénomènes locaux; l'existence des premiers s'explique par l'introduction du pus dans le sang, et l'absence des seconds par le défaut d’inflammation. 5° Ces abcès sont très prompts dans leur formation, parce que le pus qui les compose est tout formé d’avance, 6° Les organes les plus riches en vaisseaux sont plus souvent le siège de ces abcès, parce que la quantité de pus qui arrive à un organe est proportionnelle à la quantité de sang qui le traverse. 7° Si le poumon est le siége ordinaire des dépôts métastatiques, ce n’est pas seulement parce qu'il est le plus vasculaire de tous les organes, mais aussi parce que le sang qui le traverse est chargé d’une plus grande quantité de matüière purulente, puisqu'il n’en a encore déposé nulle part.

Telles sont les raisons que les partisans de la métastase purulente ont fait valoir en faveur de leur opinion. Parmi ces raisons, 1l en est une très importante , l'absence d’inflammation autour des foyers purulens, que nous avons réfutée d'avance, en montrant que ces abcès dits métastatiques présentent, dans le cours de leur développement, toute la série des phénomènes qui caractérisent l'élaboration du pus phlegmoneux. Si tous les auteurs n’ont point aperçu cette inflammation autour des abcès , c’est parce qu'ils les ont observés dans la dernière période de leur formation ,et alors, en eflet, cette inflammation est quelquefois à peine apparente.

Mais le fait capital de cette théorie, c’est l'absorption du pus en nature : si cette absorption est réelle, on est autorisé à lui attribuer tous les phénomènes de l'infection purulente; si elle est illusoire , toute la théorie de la métastase croule par sa base. Or, cetie question de l’absorption est un problème dont la solution appartient à la physiologie, et la physiologie nous apprend que si cette absorption a lieu, elle s'exerce sur les élémens du pus préalablement décomposé, et non sur le pus en nature. On trouvera tous les développemens que comporte cette proposition tout- à-fait capitale pour la question que nous traitons dans l'article Pus (1) de M. Bérard ainé. Concluons donc que l'absorption ne saurait introduire dans l’économie du pus tout formé.

Les élémens dissociés du pus peuvent seuls rentrer dans la circulation. Ce fait suffirait pour renverser la doctrine de la métastase. Nous ajouterons cependant pour terminer : 49 que si la suppuration vient à se tarir à la surface d’une plaie , au licu de dire, avec les partisans de Ja métastase, que le pus rentre dans l’économie, il serait bien plus simple d'admettre une diminution ou une cessation dans la sécrétion purulente ; 2° que les

(1) Dictionnaire de médecine , lome XX VI, page 469.

170 PATHOLOGIE GHIRURGICALE.

globules purulens sont plus volumineux que ceux de la lymphe et du sang, dont le diamètre est en rapport avec celui des plus petits vaisseaux ; en sorte que l'introduction de ces globules dans les capillaires sanguins ct Iymphatiques paraît physiquement impossible (P. Bérard). D'ailleurs, lorsqu’une collection de pus se trouve reprise par l'absorption, comme cela s’observe surtout dans certains abcès froids , et même dans quelques abcès phlegmoneux, on n’observe point alors les accidens qui appartiennent à la diathèse purulente, point d’abcès métastatiques ; le malade peut bien alors éprouver la série des symptômes que les anciens ont décrits sous le nom de fièvre hectique de résorption, et que M. le professeur P. Bérard désigne par la dénomination beaucoup plus exacte d'infection putride; mais ces symptômes diffèrent essentiellement de ceux de la diathèse purulente.

Les veines béantes à la surface d’une plaie peuvent-elles absorber le pus, comme le pensait Maréchal? Nous n’hésitons pas à nous prononcer pour la négative. En effet, ces veines sont ordinairement oblitérées à leur extrémité lorsque la suppuratiou s'établit, et, en outre, quelle est la puissance qui forcerait le pus à s’introduire dans leur cavité ? L'aspiration exercée par certaines veines placées dans le voisinage de la poitrine pourrait rendre compte de ce phénomène ; mais on ne saurait invoquer la même cause pour ce qui concerne les veines des membres.

Ce que je viens de dire des veines s'applique en partie aux vaisseaux lymphatiques ; nous devons donc rejeter également l'absorption par les vaisseaux lympbatiques divisés.

9 Doctrine de la phlébite. Dès que M. Breschet eut fait connaître en France les travaux de Hunter sur l’inflammation des veines, on adm : 4° que le sang en rapport avec les parois veineuses enflammées se coagulait; 9 que le caillot disparaissait peu à peu pour faire place au pus qui remplissait la veine dans une étendue égale à celle que le sang coagulé avait d'abord occupé ; 3° que ce pus était entraîné par le sang qui revenait des extrémités, et porté ensuite dans toutes les parties de l'appareil circulatoire ; h° que le sang, altéré par son mélange avec le pus, devenait plus fluide ; 5° que ce sang plus fluide s'extravasait çà et R dans les organes ; 6° que ces noyaux, formés par le sang infiltré, devenaient autant de corps étrangers qui développaient autour d'eux une inflammation très circonscrite, et, par suite , de la suppuration et des abcès.

Cette théorie laissait peu de chose à désirer : rien n’était plus facile que de comprendre avec elle le mélange du pus avec le sang. La phicbite, coexistant fréquemment avec la diathèse purulente, en est ainsi devenue une explication naturelle, et cette explication, développée par Dance , avait le grand ayantage de ne heurter aucun fait connu : aussi parvint-elle à rallier promptement autour d'elle la plupart des bons

PLAIES. | 171 esprits ; et elle régnait à peu près exclusivement dans la science lorsqu'en 1838 elle aété à son tour violemment attaquée et menacée dans son principe fondamental (‘). En effet, cette théorie suppose que, dans une phlébite avec suppuration dans la cavité de la veine, le mélange du pus avec le sang est toujours possible ; or, c’est cette proposition qui a été puissamment combattue. M. Tessier, se fondant sur des dissections nombreuses des veines enflammées, crut pouvoir établir que lorsque du pus est contenu dans une veine , il existe toujours en même temps dans cette veine une phlébite adhésive ; qu’il se forme dans sa cavité un coagulum sanguin adhérent à ses parois, et que ce coagulum, développé sur les limites du point où le pus est rassemblé en foyer , empêche ce liquide de se mélanger au sang resté fluide au-dessus de lui.

À cette objection, on a répondu que cette oblitération n’est pas constante : ce qui est vrai; mais enfin, lorsqu'elle existe, et que le sujet a succombé aux accidens de la diathèse purulente , on est bien alors forcé de convenir que ces accidens peuvent se montrer alors même que le mélange du pus avec le sang est impossible, et qu'ils reconnaissent nécessairement alors une autre cause que ce mélange.

En vain objectera-t-on que la phlébite se borne à produire des désordres locaux tant que le pus se trouve emprisonné dans la veine et que les symptômes généraux n'apparaissent qu'avec la destruction du caillot oblitérateur. Mais ceux mêmes qui défendent cette opinion nous rapportent des observations dans lesquelles nous voyons que des malades , qui ont présenté toute la série des symptômes généraux qui appartiennent à la diathèse purulente , sont morts avec des abcès métastatiques ; et, chez ces malades , on n’a trouvé qu’une phlébite avec oblitération de la veine rendant le mélange du pus avec le sang impossible.

Dira-t-on alors que le caillot, Interposé entre le pus et le sang, permet un échange par endosmose des globules des deux liquides ? Mais ce caillot présente-t-il bien les conditions voulues pour constituer une membrane endosmotique, et l’endosmose peut-elle s'exercer sur des globules ? Dirat-on que le pus a été fourni par une veine non oblitérée qui a échappé à - nos recherches ; que le pus a été sécrété et mélangé au sang avant la formation du caillct ?

Les adversaires de la doctrine de la phlébite demanderont la preuve de ces assertions ; ils citeront bon nombre d'observations qui nous montrent tous les accidens de la diathèse purulente , bien que l'examen le plus attentif n'ait fait découvrir de phlébite dans aucune veine; ils en rappelleront d'autres dans lesquelles l’autopsie a montré dans les veines un

(") Exposé et examen critique des doctrines de la phlébite et de la résorption purulente, par M. Tessier, (/'xpérience, juin 1838.)

mélange de pus et de sang, dont la libre circulation était possible, et dans lesquelles cependant les accidens généraux de la diathèse et les abcès métastatiques ne se sont pas développés ; enfin, ils invoqueront le résultat des expériences faites sur les animaux sur lesquels on n’a pas encore pu, à l’aide d’injections de pus dans les veines , développer d’abcès métastatiques.

En résumé, la doctrine de la métastase ne peut soutenir l’analyse physiologique , ainsi que l’a si bien démontré M. le professeur Bérard aîné ; il en est de même de l'aspiration veineuse et lymphatique. La doctrine de la phlébite présentait sans doute quelque chose de plus satisfaisant ; mais il faut reconnaître qu’on peut cependant lui adresser plusieurs objections difficiles à résoudre.

On ne s’est pas borné à expliquer l’aitération générale du sang par le fait de son mélange avec le pus ; on a en outre cherché une explication toute physique @e la formation des abcès métastatiques. Ainsi, on a dit que le pus, tout formé dans le sang , s’arrêtait das certains points, s’y accumulait et formait ainsi un foyer, un véritable abcès ; telle est la doctrine développée par Maréchal. Mais pourquoi le pus se rassemble-t-il en foyer au lieu de se distribuer dans toute l’économie ? Comment concevoir qu’une plaie très petite , qui fournit seulement quelques gouttes de pus en vingt-quatre heures, puisse donner lieu en quelques jours à une quantité considérable d’abcès, quelquefois très vastes, dans les organes internes ? D'ailleurs ce n’est pas du pus, mais bien un petit épanchement sanguin que l’on trouve dans ces organes , pendant la première période de la formation de ces abcès. On abandonna donc bientôt cette théorie.

Dance admit que le sang, par son mélange avec le pus, devient extrêmement fluide, que cette fluidité Jui permet de s’infiltrer dans les parenchymes, où il constitue une sorte de corps étranger autour duquel se développe une inflammation bientôt suivie de suppuration et de la formation d’un abcès ; mais nous voyons tous les jours des épanchemens de sang dans les organes, et ce sang ne développe point une inflammation dans les tissus qui le contiennent ; ce sang se résorbe ordinairement. Cela s’observe même chez les sujets scorbutiques, qui ont le sang fluide comme dans le cas que nous supposons ; il y a donc ici quelque chose de particulicr.

Enfin , on à supposé qu’un globule purulent arrêté dans un organe v devenait une cause d’inflammation locale, qui déterminait la formation d’un abcès. Cette théorie, indiquée dans Morgagni, a été reproduite dans ces derniers temps par M. Cruveilhier, qui, ayant injecté du mercure dans le canal médullaire d’un os, détermina la formation de petits noyaux indurés dans le tissu pulmonaire, et retrouva un globule de mercure au centre de ces noyaux d'induration. On peurrait bien, à la

| PLAIES. 173 vérité, expliquer ainsi la formation des abcès viscéraux , mais on ne pourrait comprendre les suppurations dans les cavités articulaires, les gaînes tendineuses , les membranes séreuses; en outre, y a-t-il parité entre un globule de pus et un globule de mercure ?

Au lieu de chercher à expliquer les phénomènes, à les réduire pour ainsi dire à une question d’hydraulique animale, M. Tessier, après avoir combattu les théories que nous venons de passer en revue, se borne à une simple exposition dogmatique et clinique des phénomènes observables, qui tous, suivant lui, dépendent d’une cause générale inconnue, cause en vertu de laquelle il ÿ a tendance à la production de pus dans divers organes.

Pour nous, tout en reconnaissant que la phlébite est une cause puissante de la diathèse purulente, nous ne craignons pas d’avouer que le mode d'action de cette cause nous est encore inconnu. Ce que nous disons de la plébite, nous pourrious le dire également de la dénudation des os, des plaies articulaires et de toutes les autres causes que nous avons indiquées.

ARTICLE IV