DE LA CONTUSION

On donne le nom de contusion à toute lésion des tissus vivans , accompagnée d’extravasation des liquides organiques et produite instantanément par la pression directe ou indirecte de certains agens extérieurs, sans sation de la caughe Keupentire.

contusion , son mécanisme est toujour | le n même. ni faut toujours, ainsi que l’a établi M. Velpeau (!), pour que ce phénomène s'effectue : 4° un

(1) De la contusion dans les divers HÉALOE Thèse pour le Concours à la chaire de pathologie chirurgicale. Paris, 1833, in- do,

point d'appui; 2° une puissance ; 5° une résistance. — Tantôt le point d'appui est fourni par un corps extérieur , tantôt par les tissus sous-jacens à ceux qui éprouvent la contusion. — La puissance est toujours un corps extérieur qui tantôt offre un poids considérable , et agit uniquement en raison de son poids , qui tantôt n’est que d’un petit volume, mais doué d’une vitesse extrême, ei vient épuiser sur les tissus qu'il frappe la quantité de mouvement qui l'anime. D’autres corps, tels qu’un lien, produisent une contusion en exerçant une forte pression circulaire. __ La résistance est en raison composée de la densité des tissus soumis à l'action du corps contondant, et de la fixité du point d'appui; d’où il résulte que tous les tissus de l’organisme n’offrant pas la même cohésion, ne présentent point une résistance égale à l’action des corps contondans, ce qui explique les différences observées dans les lésions qu’éprouvent les divers tissus soumis à l’action d’un même corps contondant. Ce que nous venons de dire sur le mécanisme de la contusion se trouve résumé dans cette phrase que j’emprunte à M. Velpeau : « Envisagée d'une ma- » nière abstraite, la contusion résulte de l’écrasement des couches orga- » niques les moins solides contre celles qui, ayant une solidité plus grande, » remplissent à l’égard des autres le rôle de point d'appui. »

DIVISION. — Les tissus peuvent avoir éprouvé une lésion plus ou moins profonde: de là la distinction de plusieurs degrés dans la contusion. Les chirurgiens modernes admettent généralement les quatre degrés établis par Dupuytren. — Le premier dezré consiste dans une solution de continuité des plus petits vaisseaux de la partie contuse, et dans une effusion de sang peu considérable qui produit une infiltration et une ecchymose. — Le deuxième degré consiste dans la rupture de vaisseaux d’un calibre plus fort, dans une déchirure plus ou moins étendue des tissus, et dans l'épanchement d’une quantité variable de sang. — Dans le troisième degré, il y a altération profonde et gangrène consécutive des tissus. — Dans le quatrième degré, il y a attrition, désorganisation complète et immédiate de ces tissus.

A. Contusion au premier degré. —Lorsqu'un corps contondant n’a agi que sur la peau , le tissu cellulaire sous-cutané et les muscles , il se forme bientôt une ecchymose, apparente d’abord dans le point contus, Mais qui ne tarde pas à s'étendre. Cette propagation de Pinfiltration sanguine ne se fait pas uniformément dans tous les sens , elle suit généralement la direction des couches celluleuses; les aponévroses retardent et empêchent quelquefois sa propagation aux parties voisines ; aussi n'existe-t-elle pas dans les premiers jours qui suivent une Contusion profonde.

L'ecchymose se présente d’abord comme une tache d’une teinte vio- Jacée bleuâtre ; dans certaines régions dont la peau est extrêmement fine,

comme aux paupières, au scrotum , cette coloration est quelquefois extrêmement foncée, presque noire ; ce n’est qu’à la circonférence de l’'ecchymose que l’on trouve la teinte violacée. Cette coloration perd bientôt de son intensité, puis elle change de nuance : à la teinte bleuâtre succède une nuance verdâtre, jaunâtre; puis enfin celle-ci disparaît-ellemême. Ces différens changemens indiquent une décomposition, puis une résorption du sang infiltré. La disparition complète d’une ecchymose se fait souvent attendre fort longtemps, un mois , six semaines et quelquèfois même davantage. Une contusion au premier degré est rarement ac-

compagnée de douleur notable et de gonflement. |

Cette lésion ne pourrait être confondue qu’avec les ecchymoses qui se montrent spontanément dans certaines régions ; mais le commémoratif ne pourra laisser de doute dans l'esprit du chirurgien.

Elle ne réclame d’autre traitement que l’emploi extérieur de quelques résolutifs, du sous-acétate de plomb étendu d’eau , par exemple, d’eau de-vie camphrée, etc. Les ventouses scarifiées sont d’une utilité réelle dans le traitement des contusions profondes.

Lorsqu'un organe glanduleux, tel que le testicule, la mamelle, à éprouvé une contusion , même assez faible , il n’est pas rare de voir persister dans cet organe une induration, qui est quelquefois le point de départ d’une dégénérescence de mauvaise nature. fl ne faut donc jamais négliger les contusions, quelque faibles qu'elles puissent être , lorsqu’elles affectent des organes de cette espèce, et qu’elles y ont déterminé des indurations. Nous aurons l’occasion de revenir sur ce point à l’occasion des tumeurs du sein. |

B. Contusion au second degré. —Nous avons vu que ce second degré à pour caractère essentiel la déchirure de la trame organique et l’épanchement d’une certaine quantité de sang; en effet , il se forme souvent à la suite de ces contusions des collections sanguines, et celles-ci peuvent se présenter dans différens états, qu’il est important de suivre dans leurs transformations successives. Quelquefois le foyer sanguin se trouve formé par l'accumulation de quelques grammes de sang et occupe une étendue de quelques centimètres seulement; d’autres fois la quantité du sang épanché est très considérable, et forme un foyer très vaste. Il n’est pas très rare, par exemple, de trouver à la cuisse des foyers sanguin: qui peuvent contenir deux ou trois cents grammes de sang et même plus , et qui occupent une étendue de quinze à vingt centimètres. Ce Sang , ainsi épanché, se décompose comme dans le cas où il n’y a qu’une simple ecchymose. Les élémens dissociés s’infiltrent par imbibition dans les tissus voisins ; de sorte qu'il se forme une ecchymose, comme dans la contusion au premier degré. Ainsi se trouve reprise, par voie d'absorption, une certaine quantité. du sang que contenait le foyer. Mais

bientôt cette infiltration cesse d’être possible ; car les parois de la cavité celluleuse, dans laquelle le sang @st contenu, ne tardent point à s’orgapiser, une membrane de nouvelle formation se développe autour de la collection sanguine, comme autour de tout corps étranger. En même temps le sang se décompose: il se partage en deux parties, une partie séreuse €t un coagulum ; la première ne tarde pas à être absorbée , puis ensuite la partie fibrineuse disparaît; mais ce travail ne s’accomplit pas toujours avec la même régularité. — Tantôt, et cela n’est pas très rare , le sang conserve sa fluidité, sans se partager , comme nous l’avôns dit <i-dessus. — ‘l'antôt la partie fibrineuse disparaît, la partie séreuse reste dans le foyer, et peut rester ainsi indéfiniment renfermée dans un kyste, qui, lui-même, sécrète dans certains cas un fluide très abondant, de sorte que la collection de liquide s'accroît graduellement, — D’autres fois, au contraire, c’est le noyau fibrineux qui persiste, et celui-ci pourrait , suivant M. Velpeau ; éprouver diverses transformations. Nous aurons occasion de nous expliquer sur ce point dans les articles Kystes, Cancer, Loupes, etc. — Enfin le sang renfermé au sein de nos tissus peut s’altérer, enflammer les parties voisines et déterminer la formation d’un abcès, que l’on distingue alors sous le nom d’abcès sanguin.

Le plus ordinairement ces collections de sang se présentent sous la forme d’une tumeur presque indolente , molle, fluctuante, ne présentant qu'un léger changement de couleur à la peau , qui offre une temte bleuâtre peu prononcée ; tels sont les symptômes que l’on observe dans les premiers instans qui suivent la contusion, lorsque le sang n’est point encore coagulé. /

Ces épanchemens sanguins présentent quelquefois une disposition particulière , qu’on remarque surtout lorsque la contusion a pour siége une région soutenue par un plan osseux résistant; le crâne, par exemple, ou la face interne du tibia. Voici ce que l’on observe : le centre de la tumeur est mou et fluctuant, quelquefois pulsatile, tandis que sa circonférence présente un bord dur, saillant, inégal, simulant à s’y méprendre le rebord d’une fracture avec enfoncement des fragmens. Cette disposition, ainsi que toutes les conséquences pratiques qui en résultent, ont été parfaitement indiquées par Ruisch et par 4. L. Petit. Pour éviter toute erreur, il suffit de comprimer assez fortement, pendant quelques minutes, le relief que présente la base de la tumeur ; ce relief, formé par du sang infiltré dans les tissus sous-cutanés, s’affaisse bientôt, et l’on peut constater que le crâne ne présente dans ce point aucune déformation.

D'autres fois, en palpant une tumeur formée par un épanchement de sang, on reconnaît qu’elle ne présente pas partout la même densité ; elle

semble formée par un liquide contenant des grumeaux en suspension.

Cela mdique que la coagulation s’est déjà accomplie. Si l’on exerce alors une pression assez forte sur les points qui présentent le plus de résistance, on perçoit une sensation particulière déja indiquée par M. Velpeau , et très bien décrite par M. Auguste Bérard , dans sa thèse sur le | diagnostic dans les maladies chirurgicales (*). C’est une sorte de crépitation sourde ; analogue à celle que l’on obtient lorsque l’on presse entre les doigts de l’amidon réduit en poudre; cette sensation est sans doute causée par l'écrasement du coagulum sanguin. Lorsque la sérosité reste seule dans le kyste , la peau reprend complétement sa couleur normale , la tumeur continue à être indolente et, présente de la fluctuation.

Mais lorsque le sang s’altère , la peau devient chaude ; une douleur se développe dans le kyste et dans les parties voisines qui se tuméfient ; enfin la peau s’amincit, se perfore comme dans un abcès phlegmoneux, et il s’écoule au-dehors un mélange de pus et de sang. Souvent avant qu’une ouverture se soit ainsi formée spontanément , le liquide altéré, contenu dans le foyer, s’est fait jour dans les interstices celluleux qui confinent à ces foyers primitifs ; les tégumens sont décollés dans une grande étendue; les muscles sont disséqués, et en partie détruits; les os dénudés; les articulations ouvertes. Pendant les jours qui suivent cette ouverture spontanée , l’abcès continue à fournir un pus sanieux abondant.

Une fièvre intense accompagne ordinairement cette Suppratoi dans les foyers sanguins.

De toutes les terminaisons que peuvent présenter les foyers sanguins qui succèdent à une contusion, la plus heureuse , sans contredit, est l'absorption graduelle du sang épanché; tous les efforts du chirurgien doivent donc tendre à obtenir cette terminaison. Dans ce but, on emploiera, comme dans la simple ecchymose, des liquides résolutifs ; on évitera d'appliquer sur la tumeur aucune substance qui pourrait irriter les tégumens et faire naître une inflammation dans le foyer sanguin.

Pour faciliter la résorption du sang, on à de tout temps employé la compression exercée sur les foyers sanguins, et cette pratique est même journellement appliquée par les personnes étrangères à la médecine, au traitement des bosses sanguines qui se forment presque instantanément à la surface du crâne à la suite d’une contusion. Pratiquée immédiatement après l'accident, cette compression a pour effet de disséminer le sang encore fluide, de le forcer à s’infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant. On transforme, pour ainsi dire, alors une contusion au sécond

(1) Du diagnostic dans les maladies chirurgicales, de ses sources, de ses incertitudes et de ses erreurs, (Thèse de concours pour la chaire de clinique. Paris, 1837.)

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degré en une contusion au premier degré; on avait un épanchement sanguin , on n’a plus qu’une ecchymose. Mais on conçoit que cette compression , exercée même sur le sang encore fluide à une époque plus avancée, ne présentera plus les mêmes avantages; car, si les vacuoles du tissu cellulaire sont déjà oblitérées , si la collection sanguine est déjà entourée par un kyste de nouvelle formatien, la compression ne pourra plus expulser le liquide comme dans le cas précédent. La violence exercée alors sur le foyer pourrait en outre le disposer à s’enflammer.

Lorsque, malgré le traitement le plus méthodique, la résorption ne s'opère pas, et que la tumeur continue à présenter de la fluctuation, que faut-il faire? On a conseillé de pratiquer une ouverture artificielle dans le but d’évacuer le liquide épanché. Cette ouverture, pratiquée avec une lancette ou un bistouri, doit, en général, être très étroite. On comprime légèrement le foyer pour le vider sans laisser pénétrer l'air dans son intérieur, et l’on bouche immédiatement la petite plaie que l’on vient de faire avec un morceau de diachylon. Cette opération ne présente aucun danger lorsqu'on la pratique sur un foyer peu étendu; mais il n’en est pas de même lorsque le foyer est très vaste. On a vu quelquefois dans cette circonstance un foyer s’enflammer, amener une suppuration abondante , de mauvaise nature, des troubles généraux très graves, et enfin Ja mort. C’est pour se mettre plus sûrement à l'abri de ces accidens que l'on a conseillé de pratiquer à ces foyers une ponction sous-cutanée par le procédé que nous avons décrit (voy. chap. If, art. 111, Abcès froids). Voit-on apparaître les symptômes qui indiquent une inflammation du foyer, 1l ne faut point hésiter à ouvrir celui-ci largement, à le vider du sang et des matières putrides qu’il renferme. En même temps, on recouvre la partie avec des cataplasmes, des fomentations émollientes, en un mot, on combat l’inflammation locale par tous les moyens connus.

Lorsqu’au lieu de contenir du sang fluide , le foyer renferme un coagulum, on a donné le conseil d'exercer sur celui-ci une compression capable de l’écraser, de manière à faciliter sa décomposition et son absorption graduelle ; cette pratique a souvent été employée avec succès.

Contusion au troisième degré. — Les parties qui ont été soumises à la contusion sont livides, froides, insensibles. Tantôt alors la vie se ranime ; la chaleur, la sensibilité reviennent ; souvent une inflammation se déclare dans la partie contuse , et amène un phlegmon , un érysipèle , une gangrène , bientôt suivie de l'élimination de la partie contuse. Lorsque la peau à subi une forte contusion, on la voit se flétrir, noircir, se dessécher et présenter bientôt l'aspect d’une escarre produite par une brûlure au quatrième degré. Cela s’observe dans les régions où la peau s’est trouvée fortement comprimée entre un plan osseux résistant et le corps

contondant. Cette escarre une fois produite, les choses se passent comme nous le dirons en traitant de la gangrène.

Contusion au quatrième degré. — C’est une altération des tissus telle que la vie est éteinte immédiatement. Il en sera question dans l'article Gangrène. (Voy. Gangrène produite par contusion.)

ARTICLE Y