PLAIES PAR INSTRUMENS PIQUANS

Les instrumens piquans peuvent être armés d’une pointe très acérée ; ils peuvent présenter une pointe plus ou moins émoussée ; enfin ils peuvent être à la fois piquans et tranchans. Dans le premier cas, il y a simplement piqûre des parties molles ; dans le second, il y a à la fois piqûre, déchirure et contusion; dans le troisième, la plaie réunit les caractères des piqûres et des coupures. À ce dernier mode de solution de continuité se rattachent les plaies sous-cutanées, l’une des conquêtes les plus heureuses de la chirurgie de notre époque.

Dans une simple piqûre, un très petit nombre de vaisseaux capillaires est divisé; il en résulte que la plaie saigne peu ou point. Les filamens nerveux demeurent intacts sur les parties latérales de l'instrument qui les écarte : aussi la douleur est-elle très faible. Pendant la pénétration de l'instrument, les dimensions de la plaie dépassent plus ou moins le diamètre toujours très petit de l’instrument qui les produit, à cause du refoulement des tissus ; mais ces tissus ainsi refoulés reviennent sur euxmêmes dès que l'instrument a été retiré, en sorte que les piqûres, contrairement aux coupures, offrent en général des dimensions moindres que celle de l'agent qui les produit. Le même phénomène d’élasticité qui écarte les lèvres de la plaie dans les blessures occasionnées par les instrumens tranchans, les rapproche dans celles qui succèdent à l’action des in- Strumens piquans. La nature semble ainsi procéder à la réunion immédiate de ces plaies, qni guérissent presque constamment par première

intention, ét qui se cicatrisent dans l’espace de vingt-quatre heures.

Peu de douleur, peu ou point d'écoulement sanguin , rapprochement spontané des parties divisées, et cicatrisation immédiate , tels sont donc en peu de mots les phénomènes que nous présentent les piqûres; tels sont ceux que nous observons chaque jour sur les plaies qui succèdent à lacupuncture, sur celles qui succèdent à toutes les espèces de suture, sur celles que pratique le trois-quarts, soit dans l'opération de l'hydrocèle, de l’ascite , de l’empyème, soit dans l'exploration des tumeurs.

Mais lorsque les instrumens piquans offrent une pointe mal acérée , les phénomènes ne sont plus aussi simples ; leur pénétration est plus difficile ; ils compriment les tissus avant de les diviser. Cette compression peut être portée au point d'opérer la contusion et la déchirure des parties blessées. La division est toujours moins nette, et porte sur une Surface plus large; c’est ainsi qu’agissent les clous, les fleurets démouchetés, les fourches , etc. Ces plaies néanmoins suppurent rarement ; le plus souvent elles guérissent par première intention. Cependant on voit quelquefois survenir des accidens assez graves, surtout lorsqu'elles ont pour siége les doigts, la paume des mains, la plante des pieds, ou le cuir chevelu. Dans toutes ces régions la douleur est en général plus vive, et les accidens inflammatoires sont d'autant plus intenses que les parties qui en deviennent le siége sont bridées par des tissus fibreux , et trouvent autour d'elles moins d’espace pour leur tuméfaction. L'inflammation débute par les parties profondes, se propage à toutes les parties environnantes ; les tégumens sont rouges, tendus ; les douleurs extrêmement vives. Presque toujours des phénomènes généraux se déclarent. Ces accidens peuvent se terminer par résolution ; mais la suppuration en est la terminaison la plus ordinaire. !#

Le traitement des piqûres est très simple. Celles que Part pratique doivent être recouvertes d’un emplâtre de diachylon gommé; celles qui sont accidentelles et produites par des instrumens mal acérés, quoique compliquées d’une légère contusion, ne présentent d'autre indication que la réunion immédiate. Si la plaie a son siége au pied ou à la main, l'immersion de la partie blessée dans l’eau froide , pendant les premières heures qui suivront la blessure , pourra souvent prévenir les accidens inflammatoires. Lorsque ces accidens n’ont pas été prévenus, il deviendra nécessaire de recourir à un traitement antiphlogistique général et local, et de pratiquer une ou deux incisions, afin de permettre aux parties enflammées un libre développement.

Les plaies occasionnées par des instrumens à la fois piquans et tranchans ne reviennent point sur elles-mêmes comme les précédentes; les tissus divisés, et non plus refoulés, obéissent à leur élasticité propre, s’écartent, et la solution de continuité revêt les caractères d’une cou-

pure, qui, au lieu d’être parallèle à la surface du corps, comme le sont ordinairement les blessures de ce genre, se dirige vers les parties profondes. Le tranchant favorisant la progression de la pointe, l'instrument par le plus léger effort peut pénétrer à de grandes profondeurs ; c’est par ce mécanisme que le poignard , le sabre, l'épée, les couteaux, etc., vont atteindre jusque dans les cavités splanchniques les organes qui semblent le mieux protégés ; c’est ainsi qu’agit le bistouri dans l'ouverture des abcès et dans un grand nombre d'opérations, ainsi qu’agit la lancette pour ouvrir une veine; c’est ainsi enfin que sont produites toutes les plaies sous-cutanées qui méritent de fixer un instant notre attention.

PLAIES SOUS-CUTANÉES. — Ces plaies présentent la réunion des deux espèces de solutions de continuité que nous avons étudiées jusqu’à présent dans leur plus grand état de simplicité. On sait, en effet, que, pour opérer la section sous-cutanée d’un tendon, d’un muscle, d’une bride ligamenteuse, on fait une simple ponction sur la peau, et qu’on divise ensuite les parties sous-jacentes dans une étendue qui varie suivant le but qu'on se propose d'atteindre. Les tissus divisés subissent constamment un écartement plus ou moins considérable ; néanmoins ces plaies sous-cutanées se cicatrisent immédiatement , sans inflammation préalable , sans aucun accident.

Sur un jeune chien, M. J. Guérin fit la section sous-cutanée de la masse des muscles des gouttières vertébrales , dans trois points différens de leur longueur. Sur le même chien, il coupa transversalement sous la pean la masse charnue de la partie postérieure et supérieuré de la cuisse de chaque côté, depuis le fémur jusqu’à la peau. Dans cette dernière section furent compris : le grand fessier, le biceps, le demi-tendineux, le demi-membraneux, le droit interne, le grand adducteur, le nerf sciatique, les artères et les veines correspondantes ; chacune de ces sections avait été faite au moyen d’une seule ouverture pratiquée à la peau avec un bistouri de deux millimètres de largeur, et sur un point de la peau éloigné du siége de la plaie intérieure, de manière à détruire le parallélisme des deux ouvertures , immédiatement après l'opération, Il y eut un épanchement de sang sous la peau , au niveau des sections des muscles vertébraux ; mais cet épanchement était médiocre. Aux deux cuisses , au contraire , la quantité du liquide épanché était beaucoup plus abondante, quoique cependant elle ne déterminât pas une forte tension des parties. La nuit fut tranquille, l’animal resta sans manger jusqu’au lendemain sôir ; le surlendemain , il paraissait de la meilleure santé , buvant : mangeant comme de coutume. Il n’offrait plus de traces des opérations pratiquées sur les muscles de l’épine; aux fesses le gonflement avait diminué des trois quarts. Le quatrième jour, aucune des cinq plaies n’avait provoqué le moindre symptôme de réaction inflammatoire, Au hui-

176 PATHOLOGIE CIHRURGICALE, tième jour, il pouvait marcher, et plus tard, il recouvra le mouvement presque complétement.

Sur un autre chien plus âgé, M. Guérin fit une longue plaie sous la peau , s'étendant depuis la racine du col jusqu’au sacrum, paralllement à la ligne des apophyses épineuses , en divisant ainsi tous les muscles qui remplissent les gouttières Vertébrales jusqu'aux lames des apophyses. Cette longue plaie avait pu être faite en deux temps par une seule ouverture à la peau correspondant au milieu de l’épine. Après avoir fait cette première plaie, et fermé l'ouverture de Ja peau au moyen d’un point de suture, M. Guérin fit à la cuisse gauche du même chien une opération semblable à celle qu’il avait faite aux deux cuisses du chien précédent, H y eut un épanchement de sang dans toute l’étendue de la gouttière vertébrale correspondant à la plaie, mais un épanchement sans gonflement considérable. À la cuisse opérée , au contraire, il y eut un épanchement énorme; le volume de la fesse avait doublé. Le lendemain, l'animal mangea, Le surlendemain , il semblait jouir de la meilleure santé ; le gonflement de la fesse avait diminué des deux tiers ; il n’y avait pas de douleurs. Le quatrième jour, il ne paraissait pas se souvenir de ses mutilations; il s’échappa de sa retraite, et courut toute La journée.

Encouragé par ces expériences , M. Guérin entreprit sur l'homme la section des muscles du dos. Souvent il a été appelé à pratiquer la section totale ou partielle du trapèze, du rhomboïde, de langulaire, du sacrolombaire , du long-dorsal, du transversaire épineux ; dans chacune de ces opérations , dont le nombre , en 1840 , s'élevait à cinquante environ , il a été obligé de faire des plaies de huit à dix centimètres d’étendue, et quelquefois de cinq à six centimètres de profondeur ; danstoutes, il a divisé des faisceaux musculaires, des aponévroses, des gaînes tendineuses, des vaisseaux et des nerfs, et il n’est survenu ni fièvre ni phénomènes inflammatoires ('). M. Guérin a pratiqué la même opération sur d’autres parties du corps dans cinq cents circonstances au moins, sans qu'il survint d'accidents inflammatoires. Les mêmes résultats ont été obtenus par M. Bouvier, par M. Dieffenbach , par M. Bonnet, et tous les chirurgiens de notre époque qui ont pratiqué des sections tendineuses.

Lorsqu'un muscle, un tendon , une aponérvrose , en un mot un organe sous-cutané quel qu'il soit a été divisé d’après les principes généralement adoptés aujourd’hui pour la ténotomie, c'est-à-dire à l’aide d’une simple ponction latérale faite à la peau , un fluide s’épanche entre les parties qui se rétractent. Ce fluide est formé par du sang épanché,

(") Une seule fois il y à eu sippuration ; Rous reviendrons sur ce fait dinsun iustant,.

PLAIES. 177 si la section intéresse un muscle ou un grand nombre de parties molles à la fois ; mais la résorption s’en opère rapidement ; bientôt on ne trouve plus qu’un liquide rougeâtre semblable à la lymphe plastique ; ce liquide se condense rapidement, se creuse de cellules, se vascularise , s’organise enfin en s’interposant aux parties divisées et rétractées, dont il rétablit la continuité. Vers le cinquième ou le sixième jour, ce produit nouveau se présente sous l'apparence d’une intersection fibrineuse d’une longueur égale à l’écartement des tissus. Tel est le mode de cicatrisation des parties musculaires ; mais lorsque la section porte seulement sur un tendon, cette cicatrisation s’accomplit-elle de la même manière ? Ici encore un liquide sécrété, condensé et organisé s’interpose aux deux bouts du tendon et les unit l’un à l’autre. Toutefois, M. Bouvier a émis sur ce point de physiologie pathologique une opinion différente de celle que nous venons d'exposer: cet auteur pense que la gaîne celluleuse, allongée par la rétraction de l'extrémité musculaire du tendon , forme un canal qui embrasse comme une virole les deux parties séparées du cordon tendineux ; que ce canal s’hypertrophie, se comble peu à peu, et forme enfin un cylindre plein qui réunit les deux bouts divisés. Cette divergence d'opinion prouve que le mode de cicatrisation des tendons exige encore de nouvelles recherches ; les progrès de la ténotomie viendront sans doute bientôt compléter nos connaissances sur ce point intéressant de physiologie pathologique.

En résumé , les plaies sous-cutanées sont remarquables par la réunion des deux phénomènes suivans : 1° l’écartement des tissus, 2° la cicatrisation immédiate. L'association de ces deux phénomènes a lieu de nous surprendre , d'autant plus que dans toutes les autres espèces de plaies ils se montrent toujours incompatibles. Pourquoi cette association constante dans le premier cas, et cette incompatibilité non moins constante dans le second ? Une réponse satisfaisante à cette question ne peut être cherchée que dans l’examen comparatif des circonstances physiques que vous présentent les plaies ordinaires et les plaies sous-cutanées après leur production. Or, nous trouvons dans ces dernières deux conditions matérielles que ne possèdent point les autres : d’une part, la présence de la peau qni recouvre la plaie des parties sous-jacentes , les protège et les soustrait à l'influence du monde extérieur ; de l’autre, l’épanchement plus ou moins rapide d’un liquide qui s’interpose aux tissus rétractés, remplit les vides et s’oppose à l'introduction de l'air. Ces deux conditions réunies ont pour effet commun la soustraction complète de la plaie souscutanée à toutes les causes d’irritation, et principalement au contact de l'air atmosphérique. Ce fluide, présent à la surface des plaies ordinaires , absent à la sur face des plaies sous-cutanées, constituerait, en définitive, la différence la plus importante qu'on trouve entre ces deux espèces de so-

lution de continuité. Faut-il attribuer au contact de l'air la suppuration constante qui s'empare des plaies tégumentaires, lorsque leurs lèvres sont maintenues à distance, et à son absence la cicatrisation immédiate des plaies sous-cutanées? Nous croyons pouvoir faire à cette question une réponse affirmative, En effet : 4° toutes les fois que les solutions de continuité sont soustraites au contact de l’air, comme on le voit à la suite de la rupture des tendons, de la déchirure des ligamens et des fibres musculaires dans les luxations , il n’y à jamais de suppuration ; 2° les plaies simples réunies immédiatement, c’est-à-dire soustraites aussitôt au contact de l’air atmosphérique, guérissent très souvent sans suppurer comine les plaies sous-cutanées ; 3° le premier phénomène que nous présentent les plaies quisuppurent est la formation d’une fausse membrane qui à pour double fonction de soustraire les parties divisées à l'influence de l'air, et de les rapprocher peu à peu en vertu de sa contractilité. Ge n’est qu'après l'apparition de cette fausse membrane que la cicatrisation commence , parce que c’est alors seulement que la plaie est ramenée aux mêmes conditions d'isolement que les plaies précédentes. —A ces faits on peut objecter que l'air a pu être introduit en très grande quantité dans le tissu cellulaire , comme on l’a observé à la suite de certains emphysèmes traumatiques ; et qu’alors il est le plus souvent promptement résorbé, n’entraîne aucun accident, et que par conséquent son influence irritante est nulle ou très faible. Le fait et la conséquence sont également vrais; mais remarquons que l’un et l’autre s'appliquent aux tissus sains ; et il est incontestable , en effet, que ce contact n’a rien d'irritant pour les organes demeurés intacts ; les membranes fibreuses, le tissu musculaire le supportent dans ces conditions d’intégrité comme la peau, les membranes muqueuses et le tissu cellulaire , ainsi qu’on peut l’observer lorsque l’emphysème s’étend aux parties profondes. Mais ce qui est vrai pour les tissus sains cesse de l'être pour les tissus divisés, saignans et douloureux. L'air et tous les agens extérieurs, de quelque nature qu'ils soient, aériforme, liquide ou solide, deviennent alors corps étrangers, et, comme tels, cause d’irritation. La seconde fois que M. Guérin pratiqua sur l’homme la section sous-cutanée de la masse des muscles du dos, l'air s’introduisit largement dans la plaie ; une légère crépitation emphysémateuse sur les bords de celle-ci annonça la présence d’une grande quantité de ce fluide ; la suppuration survint: Sur plus de cinquante cas de ténotomie dorsale , cette suppuration ne s’est présentée qu’une seule fois, et elle a coïncidé avec l'introduction de l'air dans la plaie, Supposons pour un instant que, chez un malade, l'air n'ait point pénétré dans la plaie sous-cutanée par la ponction qui avait été faite à la peau , et qu’il eût existé un emphysème traumatique ; l'air venu du thorax, infiltré de proche en proche, et enfin accumulé dans la

PLALES, 179 plaie sous-cutanée , n’aurait-il pas agi de la même manière et déterminé la suppuration , comme lorsqu'il avait pénétré directement par l’ouverture faite à la peau ? Ses propriétés n'étant point modifiées, son action sans doute serait demeurée la même ; et, s’il en est ainsi, il faut bien reconnaître que l'air , inoffensif pour les tissus sains, est plus ou moins irritant pour les tissus divisés. Ce fait, une fois démontré et admis, nous explique comment les premières opérations de ténotomie qui furent pratiquées entraînèrent presque constamment la suppuration ; alors, en effet, on mettait en usage le procédé de Delpech, qui consiste dans une double incision latérale , offrant trois centimètres d’étendue. Ces plaies sous-cutanées différaient peu des plaies ordinaires ; comme ces dernières, elles communiquaient largement avec lair extérieur , et, comme elles aussi, elles suppuraient le plus souvent. Pour prévenir cet inconvénient , on supprima d’abord une incision, puis on diminua l’étendue de l’incision unique, de manière qu’elle prit les dimensions d’une simple ponction ; et enfin, dans une troisième période de progrès, on chercha à éviter le parailélisme de la ponction faite à la peau, avec l’incision pratiquée sur les parties sous-cutanées. De toutes ces améliorations, il est résulté que la suppuration a cessé de se montrer , et que toutes ces plaies, ne présentant plus qu’une simple ponction extérieure, Ont pu se cicatriser immédiatement, et sans offrir même cette inflammation modérée qui paraît indispensable à la guérison par première intention dans toutes les plaies exposées au contact de Pair.

L'organisme travaille avec tant de puissance et de rapidité à la guérison de toutes les plaies sous-cutanées , qu’il ne laisse en quelque sorte rien à faire au chirurgien ; une bandelette de diachylon gommé appliquée sur les ponctions faites à la peau constitue le seul traitement qu’elles réclament. d

AIRTICLE IV.