DU CHARBON

Le charbon est une tumeur de nature gangréneuse , qui se développe spontanément ou par contagion, et coïncide avec des phénomènes généraux alarmans qui la précèdent ou l’accompagnent.

ÉTioLotE.—Le charbon spontané , c’est-à-dire dont la cause se trouve dans un état général de l’économie, est une affection extrêmement rare , même dans les pays où elle se montre de préférence. À Paris et dans ses

environs il est presque inconnu. Les grandes chaleurs de l’été paraissent favorables à son développement. En France, il a été observé sous les latitudes méridionales et particulièrement dans le Languedoc. Fournier, qui fut témoin de ses ravages à Montpellier, en 1724, nous apprend que, pendant la durée de cette épidémie charbonneuse, le vent tourné au sud était si brûlant, que l’air qu’on respirait à dix heures du matin semblait sortir d’une fournaise ardente, Le voisinage des lieux marécageux, l'usage habituel des eaux stagnantes, une alimentation de mauvaise nature, la malpropreté, sont les circonstances au milieu desquelles sont ordinairement placés les individus affectés du charbon. Que ces conditions hygiéniques déjà si défavorables soient subitement exagérées par une grande élévation de température qui, dessèche les marais, et occasionne des exhalaisons méphitiques, tarit les sources, et nécessite l’usage des eaux vaseuses , qui affaiblit l’économie au moment où elle aurait besoin de toutes ses forces pour résister à tant d’influences délétères, et l’on comprendra comment cette affection se montre de préférence dans les pays méridionaux, durant les grandes chaleurs et sur les constitutions appauvries. Cependant combien d'individus présentent les mêmes conditions, et sont soumis aux mêmes influences , qui n’en sont pas atteints ! Un état particulier de l’organisme, une prédisposition inconnue semble donc être la condition première de son développement dans l’homme et les animaux.

Ce charbor spontané affecte indifféremment toutes les parties de la surface du corps, excepté cependant la paume des mains et la plante des pieds. |

Lorsque le charbon est communiqué à l’homme par les animaux, la contagion s'opère au milieu des mêmes circonstances qui président à la transmission de la pustule maligne. 1° À la suite du contact de la tumeur. C’est ainsi qu'il est le plus souvent contracté. Alors il se montre aussi sur les parties découvertes, el attaque de préférence les bouchers, les équarrisseurs , les vétérinaires, etc. 2° À la suite du contact avec le sang. d’un animal infecté. Des observations rapportées par Chabert et Chaussier établissent ce fait. 3° Enfin après le contact de la peau. Fournier à vu le charbon communiqué par des peaux qui avaient été préparées, par des laines lavées et cardées.

En outre, cette maladie peut être introduite dans l’économie : 4° par les voies alimentaires. Morand et Duhamel, il est vrai, ont rapporté des faits qui démontrent qu'un très grand nombre d'individus ont pu manger impunément les. chairs d’un animal qui avait succombé au charbon. Mais quelques observations faites par Thomassin et d’autres analogues citées par Chaussier prouvent que l'infection peut avoir lieu par cette voie, Fournier, qui partage cette opinion , croit même pouvoir

GANGRÈNES. 281 affirmer que ce mode de contagion est le plus fréquent, et considère le charbon ainsi contracté comme plus rapide dans sa marche, et plus funeste dans ses effets. 2° Par les voies respiratoires. Les exhalaisons qui s'effectuent à la surface des chairs, au moment où l'animal est dépecé , attirées par l'inspiration dans le parenchyme pulmonaire, semblent y déposer le principe virulent. Chaussier a donné ses soins à un chamoiseur de Dijon qui avait absorbé par cette voie le virus charbonneux. Si les matelassiers et les cardeurs sont si souvent affectés de charbon , ne pourrait-on pas expliquer cette fréquence, avec MM. Bérard et Denonvilliers, en admettant que l'infection s’effectue chez eux bien plutôt par la surface pulmonaire que par la surface cutanée ?

De tous les faits que nous venons de rapporter, et de ceux que nous avons cités précédemment en faisant l’histoire étiologique de la pustule maligne , il résulte :

1° Que le charbon est quelquefois spontané ; mais qu'il est le plus ordinairement contracté par contagion.

2° Que le charbon contracté par contagion est communiqué des animaux à l’homme dans les mêmes circonstances et de la même manière que la pustule maligne.

3° Que la pustule maligne ne peut être contractée que par la peau, tandis que le charbon peut l’être à la fois par la peau et par les membranes muqueuses.

h° Qu'une même cause, le virus charbonneux , peut produire deux affections différentes : tantôt la pustule maligne, tantôt le charbon; mais bien plus souvent la première que la seconde.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le charbon débute par des phénomènes généraux : le malade est saisi d’un sentiment de malaise et de faiblesse inaccoutumés ; il éprouve plus de difficultés à respirer, de l’anxiété ; son pouls est petit, moins régulier et plus fréquent. Il s’agite, perd le sommeil, et éprouve bientôt des angoisses, des nausées , des syncopes et quelquefois du délire, qui annoncent une mort prochaine. Ces phénomènes se déclarent ordinairement vingt-quatre heures avant lapparition de la tumeur. Cependant lorsque le charbon est contracté par contagion , les symptômes généraux et la tumeur se montrent en même temps. Cette tumeur est annoncée par des pustules livides, ou bien par des vésicules remplies d’une sérosité brunâtre. Sous ces pustules ou ces vésicules existe un noyau lenticulaire, d’une coloration très foncée, qui ne tarde pas à devenir tout-à-fait noire. Autour de ce tubercule de forme hémisphérique aplatie, existe un cercle d’un rouge vif qui le limite avec précision, et se termine brusquement à une petite distance. Il est le siége d’une douleur vive et d’une chaleur brûlante, qui occupe sa cir-

conférence, et particulièrement cette zone rouge qui le circonscrit, Cette

douleur aiguë, qu’on a comparée à celle de la brûlure, annonce l’éruption charbonneuse , l'accompagne pendant son développement, et la précède dans ses progrès. La partie centrale de la tumeur, qui offre une couleur d’un noir de charbon, est insensible, et constitue une véritable escarre, tantôt dure, et tantôt molle.

La marche de cette affection est très rapide. La tumeur suit de près l'apparition des phénomènes généraux , et dès qu’elle paraît, ses progrès sont si prompts qu’elle atteint en quelques jours son complet développement. Lorsque l’escarre s'étend , elle projette autour d'elle des irradiations qui envahissent d’abord le tissu cellulaire sous-cutané et ensuite les tégumens, en sorte que ceux-ci ETES successivement d’un rouge brun, puis livides , et enfin noirs, à mesure que là mortification s’en approche et s’en empare. Pendant que lescarre s'étend vers les parties périphériques , elle se ramollit dans ses parties centrales, qui se décomposent, deviennent molles et dépressibles par suite des sucs qui les abreuvent. Dans la pustule maligne la gangrène est limitée à la peau et au tissu cellulaire ; dans le charbon elle s’étend plus profondément. Elle franchit les plans fibreux, et gagne les muscles, les nerfs, les vaisseaux, en sorte qu’elle occasionne quelquefois des hémorragies dangereuses.

Cette affection si rapide dans ses progrès, et si alarmante par l’ensemble des phénomènes généraux qui l’accompagnent , entraîne presque constamment une terminaison fàcheuse , et ce funeste résultat est si probable, qu’autrefois on abandonnait les malades qui en étaient atteints, comme voués à une mort certaine. Celle-ci a lieu, dans quelques circonstances, après vingt-quatre heures; maïs le plus souvent elle survient du deuxième au quatrième jour. Dans les cas extrêmement rares où l’on à observé la guérison, ce résultat, aussi heureux qu’inattendu , a été annoncé par une amélioration dans l’état général, et par le développement d’une membrane granuleuse entre l’escarre et les parties vivantes.

DIAGNOSTIC. — Le charbon ne peut être confondu qu’avec la pustule maligne. Ces deux affections se rapprochent, en effet, par de nombreuses analogies : toutes deux se développent sous l’influence des mêmes circonstances ; toutes deux présentent une tumeur qui débute dans l’une et dans l’autre par une petite tumeur lenticulaire, qui se transforme rapidement en escarre ; toutes deux peuvent entraîner une mort prompte: et dans toutes deux enfin la mort survient au milieu des phénomènes généraux les plus graves. Tant de points de similitude suffisent assurément pour démontrer étroite parenté qui unit ces deux maladies ; leur nature est la même. On ne saurait les considérer comme deux maladies différentes, mais seulement comme deux variétés d’une même maladie, qu’on peut distinguer par les caractères suivans :

GANGRÈNES. 283

1° La pustule maligne dérive toujours d’une cause externe; elle est

communiquée à l’homme par les animaux qui en sont affectés, ou par

l’homme lui-même, lorsqu'il est devenu victime de Ja contagion. Le

charbon se développe le plus souvent à la suite d’un contact semblable ; mais en outre il peut se développer spontanément.

2° La pustule maligne est d’abord une maladie simplement locale ; les phénomènes généraux n'apparaissent que dans la dernière période. Dans le charbon, la maladie est générale dès le début; la tumeur constitue seulement l'un de ses symptômes. La première de ces deux affections finit comme la seconde commence, en sorte que le Charbon pourrait être considéré comme une pustule maligne se montant d'emblée à la quatrième période. Aussi voyons-nous la pustule maligne guérir constamment, lorsqu'elle est convenablement traitée, et le charbon produire presque constamment la mort en dépit des soins les plus habiles.

3° Lorsque l’on a égard aux caractères de la tumeur, on trouve pour le charbon : une tumeur peu saillante, d'un noir de charbon à son centre , d’un rouge vif à sa circonférence, qui est le siége d’une chaleur brûlante. Pour la pustule maligne : une tumeur d’un noir moins foncé à son centre , autour de cette tumeur une aréole vésiculeuse qui est le siége d'une douleur prurigineusé, et autour de cette aréole une tuméfaction considérable qui s'étend au loin. Ainsi l’aréole vésiculeuse et un vaste engorgement sont deux caractères exclusivement propres à la pustule maligne. Dans Ja seconde période de celle-ci , l’engorgement ne s’est pas encore développé; mais l’aréole vésiculeuse et le prurit existent et suffisent pour éviter toute erreur. AE

4° Enfin la pustule maligne, étant toujours une maladie communiquée , se montre sur les parties accessibles au virus, c’est-à-dire sur les parties découvertes. Il en est de même du charbon contracté par contagion : mais celui qui est spontané se montre indifféremment sur toutes les parties de la surface du corps.

TRAITEMENT. — Ainsi que celui de la pustule maligne , il comprend l'emploi de moyens généraux et locaux. Seulement cette dernière maladie, étant primitivement et essentiellement locale, réclame surtout usage des moyens locaux, tandis que le charbon, qui revêt dès son début les caractères d’une affection générale, nécessite avec une égale importance les médications interne et externe.

+ Parmi les moyens généraux, ceux qui nous paraissent les plus convenables sont les corroborans et les stimulans. On choisira parmi ces médicamens ceux qui sont les plus propres à relever l'énergie vitale, et à ranimer l’action du tube digestif qui semble avoir été subitement abolie. Le camphre, l’ammoniaque , le quinquina , seront d’abord administrés. S'il existe un état saburral, des nausées, une perversion complète des

fonctions nutritives, le malade prendra un émétique ou un léger purgalif, et il fera ensuite usage d’un vin généreux et d’alimens succulens, si l’appétit n’est pas entièrement supprimé.

Le traitement interne que nous conseillons n’a pas été formulé de la même manière par tous les auteurs. Quelques uns, ayant égard au cercle inflammatoire qui entoure la tumeur, à l’insomnie, au délire qu'on observe vers la fin de cette maladie, ont préconisé les antiphlogistiques , et recommandent , avant de recourir à l’administration des médicamens internes, de pratiquer une saignée générale, et même deux ou plusieurs ,. si les phénomènes d’irritation l’exigent. Mais nous pensons, avec Boyer, que la saignée doit être rejetée presque constamment dans le traitement d’une affection dont la prostration forme le caractère le plus remarquable.

D'autres auteurs, à la tête Su OL il faut placer Fournier, donnent pour base au traitement interne les vomitifs et les purgatifs, qu'ils emploient isolément ou simultanément. L'usage réitéré de ces médicamens est une cause puissante de débilitation. Ils sont donc passibles du même reproche que nous avons adressé aux antiphlogistiques ; mais nous devons ajouter cependant qu’ils nous semblent avoir moins d’inconvéniens, et même qu'ils peuvent devenir utiles lorsqu'ils sont employés avec modération. L’émétique, en imprimant une secousse générale à l'appareil circulatoire, peut alors provoquer une transpiration salutaire. Dans tous les cas, il stimule légèrement la muqueuse gastro-intestinale , et favorise un retour d’appétit, qui permettra au malade de prendre quelques alimens succulens, d'où résultera pour lui une réparation des forces qui lui sont si nécessaires pour réagir contre les effets du virus charbonneux. Nous conseillons donc les émétiques et les purgatifs à faible dose, parce qu’à cette dose ils ont un effet stimulant ; mais nous les rejetons à dose élevée et réitérée , parce qu’ils deviennent alors débilitans. En combattant l'opinion de Fournier, dont nous sommes loin de récuser limportance, cet auteur ayant eu souvent l’occasion d’observer et de combattre des affections charbonneuses, nous nous appuyons sur l’inefficacité même de cette médication, puisque les malades succombent le plus fréquemment. M. Vidal, pendant la durée de son internat à l’Hôtel- Dieu de Marseille, n’a jamais vu un seul charbon entravé par ce traitement interne, Il est permis d'espérer que les corroborans et les stimulans qui n’ont été employés qu’accessoirement donneront un résultat moins malheureux, lorsqu'ils seront convenablement administrés.

Le traitement externe consiste, comme celui de la pustule maligne parvenue à sa quatrième période, dans la cautérisation de la tumeur avec le fer rouge. Cette cautérisation doit être également énergique, dépasser toutes les limites de l’escarre préalablement incisée et partiel-

DÉS BRULURES. | 285 lement extirpée, et arriver jusque dans l'épaisseur des tissus sains. Si le cautère actuel est repoussé par le malade, on fera usage des caustiques que nous avons indiqués en parlant de la pustule maligne, de la pâte de Vienne, celle au chlorure de zinc, du chlorure d’antimoine, de l’azotate acide de mercure » CtC. Après la cautérisation , on recouvrira les parties malades de topiques émolliens, renouvelés de temps en temps, jusqu’à ce que l’inflammation et le gonflement éliminatoire détachent l'escarre.

Les tumeurs charbonneuses sont aussi des Symptômes de la peste. Les moyens généraux qu’elles réclament sont ceux qu'on dirige contre cette funeste maladie, dont l’histoire appartient à la Pathologie médicale.

RER RS ee eee eee CHAPITRE W.

BRULURES,

Les brûlures sont des lésions déterminées , soit par l’action trop concentrée du calorique sur nos tissus soit par le contact de quelques agens chimiques capables également d’en altérer les propriétés ou d’en détruire l’organisation.

Les composés chimiques qui présentent avec le calorique cette funeste analogie dans les effets qu'ils déterminent, sont désignés sous le terme générique de caustiques, expression heureuse, qui nous démontre que les anciens, après avoir observé ces effets, les avaient rapprochés de ceux que produisent les corps dont la température est élevée, et en avaient reconnu l'identité presque complète. Cette identité n’est point aujourd'hui généralement admise, La plupart des auteurs modernes considèrent les lésions OCCasionnées par les caustiques comme distinctes de celles qui succèdent à l’action du calorique , et en font une classe à part; mais cette distinction tout arbitraire ne Tepose Sur aucune raison valable. Ces 16 sions présentent les mêmes phénomènes locaux et généraux , les mêmes phénomènes consécutifs , le même traitement leur est applicable ; en un mot, il existe entre elles une similitude tellement complète, qu'un praticien exercé ne saurait affirmer à la simple vue d’une brûlure, si elle est le résultat d’une cause physique ou chimique. Nous les réunirons donc dans une description commune. | )

… Mode d'action du calorique et des agens chimiques sur les tissus vivans. — Le mode d'action des divers agens physiques ou chimiques qui peuvent donner naissance aux brülures est éminemment variable. Lorsque

le calorique en est la cause , les effets qu’on observe diffèrent sous le rapport de leur intensité ou de leur gravité, suivant qu’ils succèdent au rayonnement de la chaleur à des distances variables, à l’action directe de la flamme , ou enfin à l’application immédiate des corps comburans.

Le calorique rayonnant irrite les parties sur lesquelles il se concentre, y détermine un afllux sanguin, et ensuite un érythème ; son action se continue-t-elle plus longtemps et avec plus d'intensité, elle occasionne la désorganisation des couches les plus superficielles. Cet accident est très rare , les organes étant presque toujours soustraits au rayonnement du calorique avant que celui-ci ait produit un aussi fâcheux résultat. Mais il n’est pas toujours aussi facile , au milieu des chaleurs de l'été, de se soustraire à l’ardeur des rayons du soleil, qui causent fréquemment alors des érysipèles, lorsqu'ils frappent une peau fine, délicate, inaccoutumée à supporter longtemps leur impression. Ces érysipèles se montrent sur les parties découvertes, les épaules, le cou , la face, le cuir chevelu. Lorsqu'ils affectent ce dernier siége, on a vu quelquefois l’inflammation se propager aux méninges et au centre nerveux, et donner lieu aux symptômes les plus graves.

Lorsque l’impression de la chaleur rayonnante est trop faible pour être douloureuse, et qu'elle est longtemps continuée, ou souvent réitérée, ses effets sont moins sensibles, mais cependant faciles encore à constater. L'épiderme s'épaissit; la peau devient sèche, moins unie, plus fortement colorée ; la teinte brune qu’elle revêt est uniforme si elle succède à l’insolation, mais très inégalement développée lorsqu’elle est le résultat de la chaleur artificielle, dont l’action ne saurait être aussi régulièrement répartie, en sorte que les tégumens prennent alors un aspect marbré. Il n’est pas rare de voir quelques points ulcérés au milieu de ces brûlures à marche chronique, qui affectent de préférence les jambes des vieillards toujours assis près des foyers ardens, et les cuisses des vieilles femmes qui font un usage habituel des chaufferettes.

« Quant à la flamme , dit Dupuytren, non seulement elle brûle instantanément à la manière des corps immédiatement appliqués sur les parties, mais encore elle entraîne facilement les substances animales à partager le mouvement de combustion dont elle est elle-même le produit, Soumises à son action, elles se dessèchent promptement, bouillonnent en quelque sorte, se racornissent, et se consument bientôt, en produisant une flamme nouvelle, qui s'ajoute à la première , augmente son activité, et étend ses ravages. On,sait avec quelle prodigieuse rapi- dité les vêtemens enflammés brûlent à de grandes profondeurs les parties qu'ils recouvrent ; la lésion est souvent portée au dernier degré de gravité, et la mort en est le plus ordinairement la suite. {1 n’est même pas sans exemple de voir se consumer en peu d'heures les corps entiers

DES BRULURES. 287 d'individus frappés d'ivresse ou d’apoplexie , ou d’enfans en bas âge qui ne peuvent s’y soustraire. »

Lés corps comburans qu’un accident peut mettre dans un contact immédiat avec les tissus vivans sont gazeux, liquides ou solides (:).

Les liquides, une fois appliqués sur les parties vivantes, ne peuvent être instantanément enlevés ; en outre, par leur nature même ils tendent à se disséminer au loin : aussi les voit-on donner naïssance à des brûlures ordinairement très étendues. Une circonstance malheureusement fréquente vient encore favoriser leurs ravages, c’est leur imbibition dans les vêtemens, lorsqu'ils tombent sur des parties recouvertes, imbibition qui a pour effet de les fixer sur le lieu qu'ils occupent, et de prolonger leur action jusqu’à ce qu’ils soient entièrement refroidis. Cette action, du reste, varie dans son intensité avec la nature des liquides , et sitont avec leur densité. Ainsi, l'huile brûle plus que le bouillon; le bouillon plus que l’eau. Leur énergie est évaluée par leur température au point de l’ébullition, qui est d'autant plus élevée qu'ils sont plus denses; d’où il suit que l’eau distillée brûle moins que l’eau chargée de ses sels ordinaires , une dissolution faible moins qu’une dissolution concentrée , elc. : |

Les corps solides brülent les parties qu’ils touchent seulement dans les limites de leur contact ou un peu au-delà. Les brûlures qu’ils occasionnent sont donc, en général, peu étendues en largeur ; mais elles in-

(1) Un courant d'air chaud et peu humide, comme celui qui s’élève d’une lampe à gaz ou à huile, présente un mode d’action analogue à celui de la flamme, maïs affaibli par l'air non brûlé mélangé:dans le courant. L'effet est peu profond, vu la faible conductibilité de l’épiderme sec.

Ua courant de vapeur d’eau en ébullition à 100° brülerait la main placée près du liquide. Elle brûle par simple contact comme l'air chaud et sec, et de plus par la quantité de calorique dégagé lors du changement d'état s’il y a formation de rosée sur la main; un co&rant de vapeur d’eau apporte donc une grande quantité de chaleur destructive, et son effet sera plus profond encore à cause de la conductibilité de l’épiderme accrue par une première humectation.

Si là main est exposée de plus en plus loin du bain qui émet la vapeur d’eau, l'effet sera atténué, d’abord par l’air froid interposé, puis parce que le changement d'état, le passage à la forme vésiculeuse, aura déjà eu lieu presque complétement. ;

Enfin, si la vapeur s'échappe d’une machine à pression, il peut se présenter un phénomène singulier : à l’orificé de sortie on trouve la température du bain intérieur ; mais, à parlir de l’orifice, cette température décroît rapidement, et à quelques décimètres la vapeur sortie ne possède même pas la température de l’ébullition à l'air libre, c’est-à-dire 100° : on peut y tenir la main impunément. Cet effet singulier est dû à une grande dilatation subite de la vapeur qui n’est plus coercée, dilatation suivie de froid comme toutes les dilatations de gaz, et qui parait dépasser ici la limite d'équilibre par une sorte de vitesse acquise, qui aménerait dans la masse dilatée une pression moindre qu’une atmosphère et une température moindre que 100°.

téressent les organes dans une plus grande partie de leur épaisseur, Leur action est en raison directe de leur conductibilité, de leur capacité pour le calorique, de leur volume, de la température qu’ils présentent, et de la durée de leur application.

Les agens chimiques capables de déterminer des brûlures, ou les caustiques, forment une classe très nombreuse. Ainsi que les corps pénétrés de calorique, ils se présentent à l’état liquide ou à l’état solide. Sous cette dernière forme ils occasionnent très rarement des accidens; mais l’art utilise quelquefois leur pouvoir désorganisateur pour la cure de certaines affections, tantôt pour réprimer des chairs exubérantes ou de mauvaise nature, tantôt pour établir un exutoire, pour suspendre une hémorragie, pour régulariser la cicatrisation d’une plaie, pour modifier la surface d’un ulcère, ou déterminer l’adhérence des parois d’un foyer, etc. Ces brûlures artificielles constituent une méthode de traitement (voyez chap. I, art. IT, v). — Sous la forme liquide on les emploie aussi fréquemment comme moyens curatifs. À l’état de solution peu concentrée ces liquides détermiment des phénomènes tout-à-fait semblables à ceux qui succèdent à l'impression du calorique rayonnant, ou au contact de l’eau en ébullition. A l’état de dissolution concentrée , ils attaquent aussitôt les parties vivantes, et les font passer sous des combinaisons nouvelles, qui ne sont plus compatibles avec la vie ; leur action est alors comparable à celle des corps incandescens. Les uns et les autres frappent de mort tout ce qu’ils touchent ; seulement les escarres que déterminent les corps en ignition sont en général brunes et solides , tandis que celles qui sont produites par les acides, les alcalis, les dissolutions salines, sont le plus souvent grises et molles.

Il n’est aucune partie de la surface du corps qui n’ait été quclquetos le siége de brûlures. La peau cependant n’est pas également impressionnable dans tous les points de la surface par l’action du calorique et des caustiques. Ceux qui sont cachés par les vêtemens, et dont l’épiderme est plus mince , sont lésés par le contact d’un corps chaud dans certaines circonstances, où d’autres, protégés par un épiderme plus épais, auraient résisté. Si quelques forgerons, la plupart des cuisiniers, etc., jouissent du privilége de saisir dans leurs mains de petits fragmens de fer en ignition ou des charbons incandescens, ils doivent cette propriété à la couche épidermique dure et cornée, qui chez eux recouvre le derme de la paume de la main , et les soustrait à l’action de ces corps lorsqu’elle est instantanée

CLASSIFICATION OÙ DEGRÉS DES BRULURES. — Non seulement les divers agens capables de produire des brûlures n’agissent point avec la même intensité; mais chacun d’eux agit d’une manière très inégale sur les différens points qu’il touche, soit qu’il prolonge moins son contact sur

BRULURES, 289 certains points, soit qu'il se déplace pour aller atteindre d’autres parties lorsque son action est déjà affaiblie, soit enfin qu’il trouve un obstacle dans les vêtemens, ou, s’il est solide, qu'il agisse à la fois directement par son contact, et à distance par rayonnement : de Rà naissent des brûlures qui sont ordinairement accompagnées d’une désorganisation plus ou moins profonde des tissus, et qui diflèrent entre elles par leurs phénomènes immédiats, mais qui diffèrent plus encore par les phénomènes consécuuifs qu’elles présentent et le traitement qu’elles réclament, 1 importe donc d'établir les caractères de chacune de ces variétés.

Quelques auteurs, considérant que les brûlures consistent tantôt dans une simple modification dans les propriétés des tissus, et tantôt dans leur désorganisation absolue , ont admis deux degrés seulement ; mais l’altération des tissus n’est point toujours la même , et leur mortification peut exister dans une étendue variable : aussi le nombre de ces variétés at-il été augmenté lorsque les effets du calorique ont été mieux étudiés. Fabrice de Hilden , imité par Boyer, l'éleva à trois ; Callisen et Bichat à quatre. Voici comment ce dernier auteur s'exprime sur ce sujet : « Quand l’action du calorique est poussée à un degré trop considérable , elle commence à agir sur la peau , et ses effets sont d'autant plus marqués qu’elle est plus intense : 1° Le plus faible de ses effets est d’exciter une rougeur sensible, une espèce d’érysipèle ; le calorique agit alors comme un simple rubéfiant. 2° Le second est de rougir la peau , puis d’y produire différentes phivctènes. 3° Dans le troisième il y a un véritable racornissement , Une crispation des fibres du corion. 4° Dans le quatrième et dernier effet, le tissu dermoïde est brûlé, noirci et réduit en un véritable charbon. » Enfin Dupuytren, qui traita aussi le même sujet, ajouta aux quatre degrés admis par Bichat deux degrés supplémentaires, l'un qui comprend la mortilication des parties sous-jacentes à la peau, et l’autre qui embrasse la carbonisation complète de la région brûlée.

La classification des divers degrés de brûlure a donc varié moins dans ses bases que dans le nombre. Les deux premiers degrés ont été admis par la plupart des auteurs ; les deux suivans ont été longtemps confondus et réunis en un seul sous le nom de désorganisation de la peau. Bichat le premier eut l’heureuse idée de dédoubler pour ainsi dire ce degré, en distinguant la mortification de la peau en complète et incomplète ; mais Dupuytren eut le mérite de mieux définir anatomiquement le troisième degré, de bien mettre en relief les caractères propres à chacun d'eux, et les conséquences qui en découlent pour la cicatrisation et le traite ment. Gette précision à fait le succès de sa classification, qui règne aujourd’hui légitimement dans la science et surtout dans la pratique, Les six degrés qu’elle comprend sont ainsi caractérisés.

4° Érythème ou phlogose superficielle de la peañ sans formation de phlyctène.

90 Enflammation cutanée avec décollement de l’épiderme, et dévelopa+ de vésicules remplies de sérosité.

3° Destruction d'une partie de l'épaisseur du spin papillaire.

n° Désorganisation de la totalité du derme jusqu'au Ussu cellulaire.

5° Réduction en escarres de toute les parties superficielles et des muüscles jusqu’à une distance plus ou moins considér able des os.

6° Carbonisation de la totalité de l’épaisseut de la partie brûlée.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les brûlures présentent des phénomènes locaux et généraux.

A. Phénomènes locaux. — Is varient pour chaque degré.

Premier degré. La peau offre une rougeur vive; elle est sèche , non tuméfiée , en proie à une douleur aiguë et cuisante que soulage le contact d’un corps froid. Si la partie qui en est le siége a été très promptement soustraite à l'action du calorique, la rougeur et la douleur se dissipent dans l’espace de quelques heures, et la peau reprend son état naturel, sans qu'il y ait desquamation de l’épiderme; mais lorsque l'action de la chaleur a été plus intense ou plus prolongée, les tégumens présentent tous les caractères de l’érysipèle qui se ter mine par résolution : la douleur disparaît la première , l’épiderme tombe et se renouvelle ; la

rougeur se dissipe ensuite peu à peu, mais ne s’efface entièrement que longtemps après que tous les autres symptômes ont disparu. |

Deuxième degré. I est ordinairement produit, ainsi que le précédext,, par le rayonnement de la chaleur, ou par l'impression d’un lcuide cn ébullition ; mais il suppose constamment que l’action du calorique à été plus prolongée ou plus intense. Une douleur vive et brûlante lac la peau est légèrement tuméfiée, recouverte de phlyctènes qui contiennent une strosité ordinairement claire, mais quelquefois trouble ou sanguinolente, Ces phlyctènes sont petites et très multipliées, ou plus considérables , et semblables aux ampoules qui succèdent à lapplication d'un vésicatoire ; les intervalles qui les séparent sont rouges, et offrent tous les caractères de la brûlure au premier degré.

La marche de ces brûlures diffère suivant que l’épiderme à été concervé ou enlevé, ou mieux suivant que l’inflammation a été modérée ou plus vive. Dans le premier cas, la douleur dininue assez prompteimeni ; la rougeur devient moins vive ; si la sérosité à été évacuée , l’épiderme s’affaisse sur le corps papillair e et le protège ; au dessous de cet épiderme, ils’en forme un autre qui doit le remplacer ; l’ancien épiderme se dessèché, s’épaissit, tombe , et les tégumens reviennent à leur état normal dans l’espace de huit à douze jours. Dans le second cas, l’exhalation séreuse qui à produit les phlyctènes continue; mais au lieu de conserver les caractères

BRULURES. 291

d'un liquide séreux, elle devient plus trouble, plus liée, lactescente, puriforme, et revêt bientôt les propriétés du pus de bonne nature. Les points qui sont le siége de cette exhalation purulente sont recouverts de granulations d’un rouge vif, très apparentes ; ‘quelquefois la sécrétion du pus cesse après trois ou quatre jours de durée. Les granulations dimipuent de volume et se nivellent, pendant qu’un épiderme nouveau s’étend d'emblée sur toute la surface dénudée qui se dessèche rapidement, oude la circonférence au centre de la brûlure. Ea peau reprend encore sa coloration naturelle du dixième au quinzième jour, sans conserver aucune trace de la brûlure. Mais, dans d’autres circonstances moins heureuses, on voit la suppuration se ‘prolonger pendant plusieurs semaines. Cette longue durée à pour effet presque constant de modifier la couleur de la peau en lui donnant une teinte plus foncée, et comine tous les points de la brûlure n’ont pas suppuré, et que sur ceux qui ont suppuré l’irritation n’a pas été également vive partout, cette coloration brune des tégumens n’est pas uniforme ; elle est plus prononcée sur certains points, moins sur d'autres, manque sur quelques uns, en sorte que la cicatrice de ces brûlures qui ont suppuré quelque temps est toujours plus ou moins apparente. |

Troisième degré. La destruction de l’épiderme, du Corps muqueux et dela surface externe du derme , se présente sous la forme d’escarres, tantôt molles , tantôt dures, de couleur grise, fauve ou brune , Suivant la nature du corps qui en a été la cause occasionnelle. Ces escarres sont entourées par un cercle rouge, quelquefüis surmonté de phlyctènes ; elles sont peu douloureuses, phénomène dû à la désorganisation du corps papillaire. Cette absence , ou du moins cet état modéré des douleurs est un des phénomènes immédiats les -plus remarquables des brûlures au troisième degré. |

Du huitième au douzième ou quinzième jour, les parties frappées de mort sont éliminées ; leur chute laisse une excavation superficielle au fond de laquelle on aperçoit le derme; celui-ci est recouvert par des granulations où bourgeons charnus, qui versent un pus phlegmoneux et grossissent de manière à atteindre bientôt le niveau de la surface cutanée, qu'ils dépassent quelquefois dans l’exubérance de leur développement ; lorsque Fexcavation est comblée , ils cessent peu à peu de sécréter le pus, diminuent et pâlissent, puis enfin s'organisent et se recouvrent d’un épiderme nouveau ; mais les papilles et la matière colorante ne se reproduisent pas, en sorte que les cicatrices que laissent ces brûlures offrent une sensibilité très obtuse et contrastent par leur coloration plus blanche avec la couleur mate des parties voisines. :

"Quatrième degré. La carbonisation de la peau dans sa totalité est an-

noncée , coinme la destruction partielle, par des escarres molles où dures

et souvent variables dans leur couleur, ainsi que celles du degré précédent, moins douloureuses encoxe à la pression; autour d'elles et dans les intervalles qui les séparent , lorsqu'elles sont multiples, on observe de la rougeur , parfois des phlyctènes , des escarres plus superficielles, etle plus souvent tous les degrés de la brûlure réunis et ensemble.

Le diagnostic de ces brûlures est quelquefois difficile ; elles offrent dans leurs phénomènes immédiats la plus grande analogie avec celles quiprécèdent, et n’en diffèrent essentiellement au moment de leur production que par l'épaisseur un peu plus grande des tissus qu’elles désorganisent. Ge caractère différentiel est d'autant plus difficile à saisir, que la désorganisation n'est pas toujours complète dans les premiers instans qui suivent l'accident : telle escarre qui semblait limitée à la face externe du derme comprendra la totalité des tégumens à l’époque de l'élimination; la vitalité du derme , gravement compromise, mais non entièrement détruite, succombe alors à la réaction inflammatoire, en sorte que beaucoup de brûlures jugées superficielles sont cependant suivies de la destruction de la peau dans toute son épaisseur. Du reste, la difficulté ou l'impossibilité d'établir ce diagnostic avant la chute de l’escarre ne présente aucun inconvénient , car c’est après cette chute seulement que Île traitement commence, Mais, à cette époque, il est d’une haute importance de reconnaître si l'on a à combattre une brûlure du troisième ou du quatrième degré, le mode de cicatrisation de Pan ou de l’autre étant éminemment différent , et les moyens qu'il convient de leur opposer ne variant pas iOINs. + x fc

Lorsque les parties désorganisées se détachent, la peau se montre taillée à pic ou en biseau aux dépens de sa face externe ; le tissu-cellulaire sous-cutané est recouvert de bourgeons charnus qui s'élèvent et remplissent le vide que laissent les escarres. Dès lors la cicatrisation commence ; elle pourra s’accomplir de trois manières différentes : 1° par organisation de la couche granuleuse dans une étendue égale à celle de la mortification ; 2 par rapprochement et affrontement des bords de la peau ; 3° en partie par la production d’un tissu de cicatrice, et en partie par le rapprochement des bords de la perte de substance. Dans la première hypothèse , les tégumens détruits sont remplacés par un tissu nouveau, de dimension moins grande que l’escarre, parce qu'il se rétracte toujours sur lui-même, Ce tissu est lisse, uni, plus blanc que les parties voisines, entièrement glabre et à peine sensible aux irritans ordinaires, mais quelquefois très sensible aux variations hygrométriques et thermométriques de l'atmosphère. Lorsque les bords de la solution de continuité sont mis en contact, les bourgeons charnus s'organisent encore pour fournir un tissu nouveau , mais seulement dans un espace linéaire ; ce mode de cicatrisation est sans contredit le plus rapide. Dans le dernier cas, la cicatrisa-

BRULURES. 293 tion est abandonnée à elle-même ; la membrane granuieuse, en S'organisant, se resserre, attire de toutes parts vers elle les tégumens et les organes voisins, qui cèdent et se déplacent en raison directe de leur élasticité. La cicatrice , par conséquent , est moins étendue ; mais, comme tous les organes ne cèdent pas également , elle est plus ou moins irrégu-lière , coupée de brides entrecroisées , radiée sur sa circonférence. Lorsque l’escarre est très petite, ces deux derniers modes de cicatrisation sont le plus souvent sans inconvénient ; quelquefois même ils sont avantageux, puisqu'ils ont pour effet de dissimuler en partie l'espèce de difformité qui résulte de la cicatrice. Mais lorsque la perte de substance porte sur une grande étendue , les suites les plus fâcheuses peuvent en être la conséquence : que la cicatrice occupe le pli d’une articulation , le membre sera fléchi, et toute extension sera désormais impossible ; si: elle est située du côté de l'extension, un phénomène inverse aura lieu : quelquefois même la puissance rétractile du tissu de cicatrice sera assez considérable, après avoir antanti les mouvemens d’une articulation , pour déplacer les surfaces correspondantes des os. C’est ainsi qu’on à vu des doigts renversés sur la surface dorsale de la main , et celle-ci renversée sur la face postérieure de l’avant-bras ; de à peut aussi résulter l’adhérence réciproque des doigts voisins ; l’occlusion des orifices naturels , la déviation et par suite l'abolition des fonctions de certains organes, des lèvres, des sourcils, du pavillon de l'oreille, des paupières, etc. Concluons de ces considérations que des trois procédés que la nature emploie pour la guérison des brûlures au quatrième degré , le premier , malgré l'inconvénient qu'il présente d’étaler une large cicatrice, est le plus avantageux , puisque seul il jouit du privilége de prévenir de grandes difformités.

Cinquième degré. Les tissus privés de vie forment des escarres plus ou moins profondes , ordinairement dures et sonnant à la percussion , peu ou point douloureuses. Si la brûlure occupe un membre et si l'escarre embrasse dans sen épaisseur Le tronc artériel principal, la circulation est suspendue dans toutes les parties inférieures. Dans cette circonstance , comme dans celle où la circulation demeure libre , les escarres sont ébranlées par le choc du sang. Quelquefois, à l'époque de Ja séparation des escarres, ce fluide suinte à la surface des parties mortifiées , OU bien il s'écoule en nappe à travers les nombreuses fissures qu’elles présentent. Quelquelois il existe une hémorragie que la compression peut arrêter Sur un point, mais qui ne tarde pas à reparaître sur un autre.

Les parties qui sont le siége d’une brûlure aussi profonde ne iardent pas à se tuméfier. Cet engorgement, qui porte sur un grand nombre d’organes à la fois et qui s'étend au loin, est ordinairement considérable. Une Suppuration abondante creuse un sillon autour des escarres : celles-ci ;

entombant, exposent le malade à de nouveaux dangers d’hémorragie d'autant plus à redouter que l’inflammation a été plus violente et plus précoce. Les phénomènes de la. cicatrisation dans ce degré sont semblables à ceux du précédent , avec cette différence cependant que la perte de substance étant plus considérable dans le cinquième degré, la suppuration est à la fois plus longue et plus abondante ; que la cicatrice est le plus souvent vicieuse. Car, pour obtenir une bonne cicatrice, c’est-à-dire une cicatrice aussi étendue en surface que la désorganisation , il faut s'opposer au rapprochement des bords de la plaie , ce qui entraîne nécessairément une suppuration de très longue. durée, et expose ainsi la vie du malade, dont la conservation ne saurait être mise en parallèle avec les inconvéniens d’un cicatrisation vicieuse , quelque déplorables ‘qu’ils soient. | 44

Sixième degré. 1 s'étend rarement à la totalité d’un membre , mais il a souvent été observé sur les doigts, les orteils , la main, le pied, et même sur l’avant-bras et la jambe. Dans tous ces organes, les parties molles forment une couche moins épaisse, en sorte que les corps comburans propagent plus facilement leur action jusqu'aux os, qui sont frappés de mort alors même que cette action n’arrive point jusqu’à eux ; car les artères qui présidaient à leur nutrition étant comprises dans la désorganisation des parties molles, ils périssent par privation de sues nutritifs. Ainsi, dans les brûlures au sixième degré, la nécrose à toujours lieu ; elle peut être primitive ou secondaire ; le chirurgien se trouve ordinairement dans l'impossibilité d'établir cette distinction, mais elle est sans aucune utilité : il doit se conduire constamment comme si la nécrose était primitive.

Lorsque l'élimination des tissus mortifiés est confiée aux soins de l’organisme, on voit les parties molles se séparer et tomber les premières. Les os mis à nu et dépouillés même de leur périoste ne sont éliminés qu’à une époque beaucoup plus tardive ; ils demeurent suspendus à la surface du moignon en conservant les rapports qu’ils nous offrent dans le squelette. Lorsque ces os tombent à leur tour , le moi:non achève de se cicatriser et revêt une forme irrégulière.

Pour prévenir les inconvéniens nombreux de cette conicité, l’amputation immédiate est ordinairement le seul moyen que l’art oppose aux brûlures de ce degré.

Les six variétés de brûlures que nous venons d'étudier se présentent très rarement à l’état d'isolement sous lequel nous venons de les considérer ; presque toujours on les voit se réunir deux à deux ou trois à trois, Le premier degré seul peut exister indépendamment de tous les autres , mais le second ne peut exister sans le premier ; le troisième s'allie avec la rubéfaction et la vésication ; les escarres du quatrième

BRULURES, 295

coexistent avec des escarres plus superficielles, et sont circonscrites par un érythème simple ou accompagné de phlyctènes. Il est utile de reconnaître tous ces degrés et les proportions dans lesquelles ils se combi. nent, soit pour juger le danger immédiat que Rà brûlure fait courir au malade, soit surtout pour opposer à chactin d'eux les moyens spéciaux qu'ii réclame.

B. Phénomènes généraux. — Trois accidens communs à la plupart des e àlures peuvent tour à tour compromettre l'existence du malade. Au début, la douleur en est le phénomène constant. Plus tard, lorsque la nature travaille à l'élimination des escarres, la réaction inflammatoire peut inspirer des craintes plus ou moins graves, si elle dépasse ses limites ordinaires. Après la chute des escarres, la suppuration pourra devenir une cause d’épuisement, si la brûlure occupe une grande surface ou s'étend à une grande profondeur.

Avant de passer en revue chacnn de ces accidens, signalons deux phénomènes particuliers que présentent les sujets affectés dé brûlures très étendues. Presque tous accusent dans les premiers instans qui suivent l'accident une soif extrêmement vive, d’autres se phisaent d'éprouter un besoin d’uriner excessivement pressant, et se livrent à des efforts inutiles pour expulser quelques gouties d'urine; si l’on pratique le Cathétérisme , on reconnaît que Ja vessie est vide. À la suite de la malheureuse catastrophe arrivée récemment sur le chemin de fer, on conduisit dans le service de chirurgie de l'hôpital Necker, où je faisais un service temporaire, dix blessés dont sept seulement avaient des brûlures ; sur ce nombre, trois présentèrent ce singulier phénomène que Dupuyiren nous avait fait plusieurs fois remarquer.

La douleur se fait sentir surtout dans les brûlures au premier et au second degré ; au moment de l'accident elle est portée à son BaxIMUH d’acuité; elle décroît ensuite d’une manière graduelle, comme les autres phénomènes de l'inflammation érythémateuse et érysipélateuse. C'est donc seulement dans les premiers. jours qui suivent la brûlure que la douleur peut devenir funeste : Île est proportionnelle à l'étendue en surface que présente la lésion ; lorsque celle-ci occupe tout un membre, lirritation qu’entraîne la douleur a été quelquefois assez vive pour eccasionner Ja inort. Ce phénomène est surtout à redouter chez les malades sur lesquels l’épiderme a été enlevé par ignorance ou dans la précipitation imprudente avec laquelle ils ont été dépouillés de leurs Yêtemens, [1 se manifeste sous deux formes différentes : quelquefois Le blessé est plongé dans une sorte de stupeur qui le rend indifférent cu étranger à tout ce qui se passe autour de lui; il ne répond pas quand on us ge, ou bien ses réponses sont. brusques et brèves: ses membres soulevés retombent comme des masses inertes, et conser-

vent la position qu’on leur donne; la face est pâle, les paupières closes par une demi-somnolence, la respiration est lente et stertoreuse, le pouls petit ; si cet état se prolonge, la mort en est le plus souvent la conséquence. Lorsque la douleur est moins aiguë, elle produit une surexcitation générale qui favorise dans son développement la réaction inflammatoire , et se traduit par les phénomènes propres à l’irritation des méninges et des centres nerveux. |

Les accidens fébriles qui accompagnent les brûlures se montrent surtout dans les deux premiers degrés, et coexistent alors avec la douleur qui les efface en partie ; mais, comme la douleur et la fièvre traumatique marchent en sens inverse, que l’une diminue tandis que l'autre s'accroît, cette dernière s’isole bientôt, et devient prédominante du quatrième au huitième jour. Dans les autres degrés , elle apparaît à l’époque où l’aréole inflammatoire qy précède l’élimination des escarres commence à se développer, un peu plus tardivement par conséquent ; mais alors elle n’est pas provoquée et stimulée parle sentimentde la douleur : aussi offre-t-elle rarement, dans ces divers degrés, ce caractère alarmant qu’elle a quelquefois dans les deux premiers.

Lorsque la mort a été le résultat des effets combinés de la douleur et de l’inflammation , on a trouvé, à l’autopsie, des traces nombreuses d'injection capillaire dans les membranes muqueuses gastro-intestinale et pulmonaire ; le mucus qui les imprègne est séro-sanguinolent ; les membranes encéphaliques sont le siége des mêmes altérations , la sérosité arachnoïdienne est teinte par le sang. Les cavités articulaires contiennent quelquefois de la synovie mélangée à du sang. Ces phénomènes anatomiques , observés par Dupuytren , sont loin d’être aussi constans et aussi caractérisés que l'avait avancé ce chirurgien célèbre; souvent on ne trouve aucune trace de phlegmasie dans les appareils digestif, respiratoire et encéphalique.

La suppuration est un phénomène étranger au premier degré de la brûlure ; mais elle se montre souvent dans le second , constamment dans tous les autres, lorsque la mort n’en prévient pas le développement ; elle commence quelque temps après la réaction inflammatoire, aussitôt que les bourgeons charnus se sont interposés aux parties mortes et aux parties vivantes. La sécrétion du pus a d’abord pour effet de soulever et de détacher peu à peu les escarres ; elle se montre, en général, beaucoup plus abondante à la suite des brûlures que sur les solutions de continuité qui succèdent à une autre cause. Si la lésion occupe une grande surface , l’épuisement peut en être promptement la conséquence ; si elle s'étend moins en surface et davantage en profondeur, l'épuisement immédiat est moins à redouter ; mais comme la cicatrisation exigera un ps de temps plus considérable, la sécrétion du pus durera } lus long-

BRULURES. 297 temps, et les effets de sa longue persistance deviendront aussi funestes.

En résumé, les brûlures offrent donc, depuis le moment de leur production jusqu’à celui de leur entière guérison, trois périodes bien distinctes : la première caractérisée par les phénomènes locaux propres à chaque degré, sa durée est de trois à quatre jours ; Ja seconde, par la fièvre traumatique ; pour les brûlures des quatre derniers degrés, cette période commence avec le travail éliminateur, et se termine à la chute des escarres ; elle s'étend du quatrième au dixième jour ; la troisième enfin par un travail réparateur. Cette dernière , éminemment variable, peut exiger plusieurs mois. La première période sera plus à redouter pour les sujets jeunés et irritables, et la dernière pour les constitutions faibles et appauvries par des excès ou des maladies chroniques. Les individus d’un tempérament sanguin sont moins exposés à l'excitation générale qu’entraînent des douleurs excessives ; ils résistent mieux aussi aux effets débilitans de la suppuration; la réaction inflammatoire peut être vive chez eux , mais il est facile de la modérer par un traitement convenable, en sorte qu’ils présentent des conditions plus avantageuses pour la guérison.

PRONOSTIC. — Il diffère, 1° suivant le degré, 2° suivant l'étendue, 3° suivant l’époque. Une brûlure au sixième degré, qui a détruit tout un membre, est une lésion très grave, puisqu'elle occasionne presque constamment la mort, et que, dans les circonstances les plus heureuses, elle laisse le malade impotent. Au cinquième degré, les brûlures nécessitent souvent l’amputation ; elles compromettent l'existence du malade par leurs phénomènes immédiats et par leurs phénomènes consécutifs, et, dans tous les cas, elles donnent lieu à des cicatrices vicieuses ; le pronostic en est donc le plus souvent très défavorable. Dans le quatrième degré, l’engorgement inflammatoire est moins considérable , la suppuration moins longue et moins abondante; la cicatrisation est plus facile à régulariser ; il est moins accompagné de dangers par conséquent. Le troisième degré peut être suivi d'une suppuration assez longue , comme le précédent, mais le derme n'étant point détruit dans sa totalité, la couche qui survit à la brûlure, en s’étendant entre les bords de la solution de continuité , les tient à distance , en sorte que la cicatrice est régulière et non rétractile , ce qui établit entre ce degré et le précédent une différence capitale. Le deuxième et le premier degré sont redoutables par la douleur qu'ils occasionnent , et par les phénomènes fébriles qu'ils provoquent ; leur danger consiste entièrement dans leur étendue ; tous deux déterminent une irritation générale vive, mais le second seul peut amener la suppuration , d’où il suit qu’il est un peu plus grave.

On peut donc üire, d'une manière générale, qu’à égalité de surface ,

la gravité des brûlures est proportionnelle au degré sous lequel elles se montrent.

. Quant au danger que présentent ces lésions dans leurs diverses périodes, il est subordonné à un grand nombre de circonstances très variables; cependant il est permis d'avancer que dans la première ct la seconde période, il doit être évalué par l'étendue superficielle de la brûlure , et dans les dernières , par la perte de substance plus ou moins considérable qu’elle à causée.

Lessix degrés, loin d’être isolés, sont presque toujours réunis, d'où il suit que le pronostic doit être subordonné aux dangers et aux inconvéniens attachés à chacun d'eux; la théorie porterait donc à admettre que lorsqu'une brûlure est très étendue et composée de plusieurs degrés, des trois premiers, par exemple, elle est moins grave que celle qui occuperait le même siége et la même étendue, et qui serait constituée par un seul de ces mêmes degrés. Voici les raisons que l’on pourrait alléguer en faveur de cette proposition, qui paraîtra certainement paradoxale. Tous les points brûlés au troisième degré sont peu douloureux, et le danger immédiat est ainsi diminué ; plus tard, la suppuration aura lieu sur les points brûlés au troisième degré, mais elle n’existera pas sur ceux qui sont brûlés au premier degré, en sorte qu’elle sera moins abondante, et par conséquent l'épuisement bien moins à craindre. Ainsi, la réunion de ces trois premiers degrés rendrait le pronostic moins fâcheux. Cette proposition n’est point applicable aux trois derniers degrés; elle cesse de l'être également aux trois premiers, lorsqu'ils sont concentrés sur un petit espace ; dans ce cas, le premier est moins fâcheux que le second, et le second moins fâcheux que le troisième ; il en est ainsi toutes Îles fois que la lésion est assez limitée pour demeurer un phénomène simplement local.

TRAITEMENT. — Il est différent pour chaque période et pour chaque degré, 4° Traitement propre à chaque période. Les brûlures étant dangereuses par Ja douleur qui les accompagne la réaction vive qu'elles provoquent, et la suppuration qui la suit , leur traitement sera successivément calmant , antiphlogistique et corroborant,

.Les calmans qu’on peut employer sont : 4° les corps gras et onctueux, tels que l'huile, le beurre, le cérat ordinaire ou opiacé, appliqués sur des linges fins ou sur du papier joseph; 2° le froid, qu’on peut employer de plusieurs manières : lorsque la partie brûlée occupe l'extrémité d’un membre, on la plonge et on la maintient dans l’eau froide ou glacée aussi longtemps que les douleurs persistent à un degré élevé; si la bràlure a son siége sur le tronc ou sur la tête’, on la recouvre de compresses imbibées d’eau froide souvent renouvelées, eu même de vessies remplies

BRULURES,. 299 d'eau à la glace; 3° tous les liquides astringens, l'encre, l’acétate de plomb, le sulfate d’alumine ; 4°les liqueurs très volatiles, telles que l’éther, l’alcoo!, qui absorbent pour se réduire en vapeur une grande quantité de calorique à la partie malade , peuvent encore être utiles dans les brûlures au premier degré seulement. On en a conseillé et employé beaucoup d’autres dont l'efficacité n’a pas été aussi généralement constatée, M. Lisfranc a préconisé la solution de chlorure de chaux marquant 3° au chloromètre de M. Gay-Lussac, et mêlée à l’eau dans la proportion de 450 grammes par litre. MM. Bretonneau et Velpeau , à l’aide de bandages compressifs , sont parvenus à faire cesser rapidement la douleur, M. Anderson fait usage , dans le même but, de coton cardé, qu’il applique par couches minces, qu'il laisse sur les parties brûlées le plus longtemps possible, en les maintenant s’il est nécessaire par un bandage convenable, Enfin quelques auteurs anciens ont pensé que le meilleur moyen, pour calmer les douleurs, était de soumettre l’organe lésé au rayonnement d’une chaleur modérée; ce traitement, imité de celui de la congélation, est tombé depuis longtemps dans un juste oubli.

Les moyens antiphlogistiques sont locaux et généraux; comme topiques , on peut employer la plupart des moyens précédemment indiqués, car en calmant la douleur, ils modèrent l’inflammation. M. Bozot, comparant cette inflammation à une inflammation ordinaire, a eu la pensée de recourir aux sangsues appliquées en grand nombre sur toutes les partes enflammées; cette pratique a été couronnée de succès. M. J ules Cloquet, qui Pa plusieurs fois imitée. en a retiré les mêmes avantages. Les moyens généraux consistent dans les évacuations sai guines et un régime plus ou moins sévère. L'emploi des antiphlogistiques sera toujours modéré lorsqu’il existera des pertes de substance un peu considérables, ou des brûlures superficielles un peu étendues, afin de laisser an malade toutes les forces qui lui seront nécessaires au moment de la sup puration. |

Enfin, dans la troisième période, le régime tonique sera basé sur l'état général de la constitution, sur le degré et les dimensions de la brûlure. Le chirurgien devra aussi se rappeler la prédisposition à linflaumation que présente la muqueuse gastro-intestinale, afin de prescrire au malade une alimentation à la fois succulente et sobre.

-2° Traitement propre à chaque degré. Dans le premier degré, l’immersion immédiate et suffisamment prolongée de la partie dans l’eau sera le moyen le plus efficace pour combattre la douleur et modérer linflammation. Si immersion est impossible, on aura recours à l'application de compresses imbibées de liquides froids, et fréquemment renouvelées ou arrosées. '

Dans le second degré, les phlyctènes seront percées, l'épiderme lé-

gèrement comprimé pour favoriser l'écoulement de la sanie ; il sera dans tous les cas précieusement conservé, comme le topique le plus naturel et le meilleur que l’art puisse employer pour recouvrir les papilles mises à nu et douloureuses. Sa conservation est facile, lorsque la brûlure occupe une région découverte; mais lorsqu'elle siège au tronc ou aux membres, et qu’elle est occasionnée par un liquide, de grandes précautions deviendront nécessaires pour ne point l’entraîner au moment où on dépouille le malade de ses vêtemens. Il convient alors de fendre à l’aide de ciseaux toutes les pièces de linge et de drap appliquées sur elle ; on les soulèvera ensuite avec précaution, de manière à respecter l'épiderme. En évacuant la sérosité des phlyctènes et en réappliquant sur les papilles l’épiderme décollé, on modère la douleur, qui, cependant, demeure encore très vive. Pour achever de la calmer, on mettra en usage dans ce deuxième degré les moyens usités dans le premier. Tous ces moyens peuvent être classés dans l’ordre suivant, qui établit leur degré d'efficacité : 4° immersion dans l’eau froide ou glacée ou irrigation continue ; 2° liquides astringens et répercussifs : acétate de plomb, encre, sulfate d’alumine, etc. ; 3° liquides volatils : éther, alcool; mais ces divers liquides ne conviennent plus lorsque l’épiderme a été enlevé ou déchiré, car le contact de l'alcool, de l’éther, etc. , avec la surface denudée du corps muqueux, produirait une douleur excessive ; A” topiques gras et onctueux; ce dernier moyen est surtout applicable aux parties qu'on ne peut remuer que très difficilement : de ce nombre sont toutes celles qui supportent le poids du corps dans le décubitus horizontal, la face postérieure du tronc, du cou, des membres. Les mouvemens dans les brûlures étant très douloureux, le premier moyen à employer pour calmer ces douleurs est de laisser les parties lésées dans la plus grande immobilité possible; de là il résulte que ces topiques, quoique moins efficaces, sont cependant plus usités dans les hôpitaux, où ils rendent des services précieux par la durée de leur application qu'il suffit de renouveler toutes les vingt-quatre heures. Ces corps gras sont appliqués sur des linges fins qu’on étend au-dessous des membres et du tronc, et dont on ramène ensuite les extrémités sur leurs parties latérales et antérieures ; plus tard, si la suppuration se déclare, les linges seront fenêtrés, et on les récouvrira d’une couche de charpie , destinée à absorber le pus. Cette charpie sera elle-même maintenue par quelques tours de bande. 5° Enfin, dans une dernière classe, nous rangerons le chlorure de chaux, le bandage compressif, le coton cardé. Les sangsues pourront être utiles aussi; mais les effets qui suivent leur application ont été observés dans un trop petit nombre de circonstances, pour qu'il nous soit permis de les conseiller comme moyen général,

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Dans le troisième degré, ce n’est plus la douleur qu’il faut combattre, mais la réaction générale et l’abondance de la suppuration. Une saignée est quelquefois avantageuse au début, lorsque cette réaction menace de dépasser les limites ordinaires de son intensité. Le régime sera sévère dans les premiers jours; il deviendra ensuite modérément tonique. Le traitement local consiste dans l’application d’une couche de charpie molle enduïite de cérat, et soutenue par un bandage doux, renouvelé soir et matin. Les granulations souvent exubérantes doivent être réprimées par la cautérisation avec l’azotate d’argent fondu ; ici une brûlure artificielle est opposée à une brûlure accidentelle. La première réprime et régularise le travail réparateur de la seconde.

Dans le quatrième degré, il y a une perte de substance plus ou moins considérable, une solution de continuité, dont la cicatrisation peut devenir la source d’mconvéniens nombreux et presque toujours incurables ; tout le traitement doit tendre à diriger convenablement cette cicatrisation. 11 importe surtout de lui donner une étendue égale à celle des tégumens qui ont été détruits. En conséquence, les parties qui environnent les brûlures seront placées et maintenues dans une position diamétralement opposée à celle qui pourrait favoriser le travail réparateur, en permettant le rapprochement complet ou partiel des bords de la s0lution de continuité. Si une brûlure occupe le pourtour d’une articulation du côté de la flexion, le membre sera maintenu dans l'extension, et réciproquement. Si elle est située sur la région antérieure du cou, la tête sera fortement renversée en arrière. Lorsqu'elle siège sur des parties habituellement contiguës, l'oreille et la région temporale par exemple, ou les doigts, les orteils, un corps étranger doit être placé et solidement maintenu dans l'angle de séparation , afin qu'il ne soit point repoussé par le travail organisateur, qui est doué d’une extrême énergie, et présente une grande tendance à unir entre elles toutes les parties recouvertes Ge granulations, lorsqu'elles sont accolées. C’est ainsi qu’on à vu souvent les doigts unis entre eux par une membrane interdigitale analogue à celle des palmipèdes , le pavillon de l'oreille uni à la tempe, les bords libres des paupières unis entre eux. La première condition que réclament ces organes pour l'exercice de leurs fonctions est l'isolement ; toute adhérence anomale devient pour eux une cause d’inaction, Pour prévenir les fâcheux effets qui en résultent, il importe donc d'apporter dans la direction de ce traitement une extrême surveillance. Les orifices naturels, tels que les narines, le conduit auditif externe, etc., sont aussi quelquefois envahis par les brûlures qui en amènent le plus souvent le rétrécissement et même l'oblitération, si on les abandonne à ellesmêmes. On leur conserve leur diamètre normal, en les maintenant dilatés par des fragmens de sonde en gomme élastique , et en prolongeant l’u-

de cicatrice,

Dans le cinquième degré les mêmes moyens sont applicables : seulement, comme la perte de substance est plus considérable ,'ils doivent être plus énergiques. Néanmoins, la suppuration étant beaucoup plus abondante, sà durée plus longne, et ses effets plus redoutables, le praticien sera quelquefois obligé, pour sauver la vie du malade, d ’abandonner la cicatrisation à sa marche naturelle, quelque vicieuse qu’elle soit, et même d'en hâter le terme par tous les moÿens possibles. Lorsque la perte de substance est telle que la conservation de Ja partie devient impossible, l'amputation au-dessus de la brûlure constitue dans quelques circonstances une dernière ressource.

Dans les brûlures au sixième degré, ce dernier moyen est le seul qui demewre applicable.

Combustion spontanée.

Le corps tout entier peut être cônsumé par le feu. On l’a vu dispa-

raître ainsi en quelques heures dans des circonstances où cette combustion paraissait s'être accomplie en labsence de tout corps incandescent. Dans d’autres circonstances plus nombreuses, la destruction totale du corps avait succédé au contact d’uñ corps en ignition ; mais il existait une telle disproportion entre le peu d'énergie de la cause et l'intensité des effets , que ce contact ne pouvait être considéré que comme le point de’ départ de la combustion de tout l’organisme.

La combustion dite spontanée a été presque constamment observée sur des individus chargés d’embonpoint et adonnés aux liqueurs alcooliques. De cette observation, un grand nombre d’auteurs ont cru pouvoir conclure que les tissus combinés avec l'alcool, peu à peu imprégnés et saturés dé cette liqueur, avaient contracté une grande prédisposition à s’enflammer, et que le contact de ces tissus inflammables avec un seul point en ignition pouvait suffire pour déterminer une combustion générale, Cette théorie à été combattue par Dupuvtren, qui pensait que les combustions spontanées ne différaient point essentiellement de toutes les autres brûlures; que le calorique en était constamment la cause première; et que l’activité surnaturelle que cet agent semblait maniféster dans cette circonstance, tenait à la présence de la graisse qui alimente la combustion , et l’entretient jusqu’à ce que le corps soit entièrement consumé. C’est pourquoi, en arrivant sur le théâtre de l'accident, on trouve la chambre remplie de vapeurs épaisses, les murs recouverts de matières noires, carbonisées, des ruisseaux de graisse, quelques cendres, et parfois quelques fragmens osseux, derniers débris d’un corps Haguère organisé,

Voici, dit Dupuytren, comment les faits doivent se passer le plus souvent : « Une femme rentre chez elle, après avoir pris une dose un peu forte de liqueurs spiritueuses ; il fait froid, et pour résister à la rigueur de la saison , un peu de feu est allumé ; on s’assied sur une chaise, une chaufferette placée sous les pieds. Au coma produit par les liqueurs spiritueuses succède lasphyxie préduite par le charbon; le feu prend aux vêtemens. Dans cet état la douleur se tait ; le sujet est dans une complète insensibilité: le feu gagne, les vêtemens s’enflamment et se consument ; Ja peau brûie, l’épiderme carbonisé se crevasse ; la graisse fond et coule au-dehors ; une partie ruisselle sur le parquet , le reste sert à entretenir la combustion ; le jour arrive, et tout est consumé. »