PUSTULE MALIGNE

La pustule maligne est une affection de nature inflammatoire et gangréneuse, déterminée par l'application, sur un point de l’économie, d’un virus particulier provenant des animaux ; elle constitue une maladie d’abord locale, mais qui entraîne bientôt le développement des phénomènes généraux les plus graves.

HISTORIQUE. — Cette maladie à souvent exercé de grands ravages sur les animaux domestiques dans plusieurs contrées de la France, principalement dans la Bourgogne , la Lorraine et la Franche-Comté. Pendant la durée ou à la suite de ces épizooties , elle a été fréquemment communiquée à l’homme ; mais comme le nombre des victimes qu’elle faisait dans l’espèce humaine était toujours très limité, relativement à celui des quadrupèdes qui y succombaient, et que d’une part le traitement qu’on appliquait à l’homme ne différait pas de celui qu’on appliquait aux animaux, il en est résulté que cette maladie a fait exclusivement partie du domaine de la médecine vétérinaire jusqu’à la fin du xvr° siècle. En 1765, Morand observa cette affection sur deux bouchers de l'hôtel des Invalides , etcommuniqua en 1766 à l’Académie des sciences le résultat de ses observations (*). La communication de ce fait rappela à Duhamel un fait analogue qu’il avait observé en 1737. Ce fait, dont il donna également connaissance à cette société célèbre, est ainsi exposé dans les Opuscules de Morand : « Un garçon boucher tua, chez un aubergiste , à Pithiviers en Gatinois, un bœuf surmené, et le coupa par morceaux. Ayant mis son couteau dans sa bouche pendant quelques momens de son opération, quelques heures après sa langue s’épaissit; 1l sentit un serrement de

(1) Traité de l’'ergot de seigle et de son action sur l'économie animale, principalement la gangrène.

(2) Histoire d'une maladie très singulière arrivée à deux bouchers de l'Hôtel royal des Invalides (Opuscules de chirurgie , seconde partie, p. 236 ).

GANGRÈNES. 265 poitrine avec difficulté de respirer ; son corps se couvrit de pustules noirâtres, et il mourut le quatrième jour d’une gangrène générale. L’aubergiste ayant été piqué au milieu de le paume de la main gauche par un os du même bœuf, au bout de quelques heures, il s’éleva une tumeur livide à l'endroit piqué; le bras tomba en sphacèle, et il mourut au bout de sept jours. Sa femme reçut du sang de cet animal sur la partie externe de la main; elle devint enflammée, fort tendue, et il s’y déclara une tumeur, dont elle eut peine à guérir. La servante de lPauberge, ayant passé dessous la fressure du bœuf qu’on venait de suspendre toute chaude, en reçut quelques gouttes de sang sur la joue droite ; il lui survint une grande inflamination avec une enflure considérable qui se termina par une tumeur noire. Cette fille est guérie; mais elle est restée défigurée. Enfin M. Julien, chirurgien de l’Hôtel-Dieu , ayant ouvert une de ces tumeurs, mit sa lancette, apparemment tachée de quelques gouttes de ce pus, entre sa perruque et son front : sa tête devint enflée ; il s’y forma un érysipèle , et il en fut longtemps malade. » Les deux observations, communiquées par Morand et Duhamel, manquent de détails. En les lisant, on ne saurait affirmer si les tumeurs dont parient ces auteurs étaient des pustules malignes ou des charbons ; mais elles éveillèrent l'attention des chirurgiens. En 1780, cette maladie, qui chaque année reparaissait dans plusieurs localités de la Bourgogne, ayant occasionné de nouveaux désastres, l’Académie de Dijon eut l’heureuse pensée de faire de l’étude de la pustule maligne le sujet de l’un de ses prix. Les travaux de Thomassin et de Chambon furent couronnés, et la science acquit ainsi des notions précieuses sur l’étiologie , le diagnostic et le traitement de cette affection. Toutefois ces deux auteurs, d’accordsur un grand nombre de points , étaient demeurés en dissidence sur quelques autres. Pour dissiper ces doutes , l’Académie remit au concours le même sujet, en appelant surtout l'attention des observateurs sur les points controversés. Enaux et Chaussier répondirent à cet appel. L’excellent traité qu’ils nous ont laissé sur cette maladie à été la source dans laquelle ont puisé tous les auteurs qui ont entrepris plus tard d’en faire la description. Je dois en outre mentionner ici le mémoire que M. Bourgeois, médecin de l'hôpital d’Étampes, vient de publier récemment (1). Ce travail remarquable, fruit de l'observation judicieuse de plusieurs centaines de cas de pustule maligne, contient des faits nouveaux que nous aurons soin de faire connaître.

ÉTIOLOGIE. — Un principe délétère , un virus spécial, spontanément développé dans les animaux, et mis en contact avec un point de l'appareil tégumentaire de l’homme, en est la cause unique et constante, Il im-

(1) Mémoire sur la pustule maligne, spécialement sur celle qu'on observe dans la Beauce ( Archives générales de médecine ; février et mars 1843 ).

porte donc de connaître : 4° quels sont les animaux chez lesquels il se développe; 2° quelles circonstances provoquent son développement ; 3° quels phénomènes annoncent sa présence ; A° quelles parties le recèlent; 5° quelles conditions sont nécessaires pour la manifestation de ses effets contagieux.

1° Les animaux chez lesquels ce principe délétère se montre le plus fréquemment sont : le bœuf et la vache, les chèvres et les moutons; viennent ensuite le cheval, l’âne ét le mulet ; le chien et le porc en sont plus rarement atteints ; les oiseaux de basse-cour plus rarement encore. Chaussier a observé la pustule maligne sur un homme qui avait préparé un lièvre, et Thomassin sur un autre individu qui avait dépouillé un loup. Ainsi il peut se montrer dans les principales espèces des mammifères et chez quelques oiseaux. M. Bourgeois prétend au contraire que les animaux herbivores possèdent seuls 14 fâcheuse propriété de communiquer à l'homme là maladie et d'y succomber. Nous aurions désiré que l’auteur nous eût exposé avec quelques détails les recherches auxquelles il dit s'être livré pour éclairer ce point de l’étiologie.

2° Les circonstances qui peuvent favoriser le développement de ce virus dans les animaux que nous avons précédemment nommés sont très variées. On l’a vu naître sous l'influence d’une mauvaise nourriture, du séjour dans des lieux bas et marécageux, de l'usage habituel des eaux stagnantes et bourbeuses. Ce virus, dit Boyer, se développe surtout épidémiquement à la suite des grandes chaleurs de l'été, et lorsque l’inondation des prairies a rendu les fourrages de mauvaise qualité, rouillés, vasés, chargés d’insectes en putréfaction. Dans les herbivores, il peut être le résultat d’une alimentation exclusive avec le trèfle ou les foins nouveaux. Dans les oiseaux de basse-cour, son développement reconnaît ordinairement pour cause principale la saleté et les émanations fétides des lieux qu’ils habitent pendant la nuit.

Le virus charbonneux paraît aussi pouvoir se développer dans les animaux qui , à la suite d’une course ou d’une marche forcée, ont été réduits à une fatigue excessive. Le contact de leurs dépouilles à souvent occasionné la pustule maligne. L'observation de Duhamel en présente un exemple remarquable. De ce fait nous pouvons rapprocher ceux qui sont rapportés par Chaussier et Thomassin. Le lièvre et le loup dont parlent ces auteurs avaient sans doute succombé à un état analogue à celui que présentent les bœufs surmenés. Dans ces animaux, le virus charbonneux ne produit aucun de ses effets ordinaires ; il ne se développe pas de tumeur charbonneuse soit à l'extérieur , soit dans les viscères. La mort arrive rapidement; mais elle paraît être le résultat de l'épuisement produit par une marche forcée. Le virus semble exister chez eux à l’état latent.

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3 Les phénomènes par lesquels le virus manifeste son action lorsqu'il a pris naissance chez les animaux sont locaux et généraux. Les premiers consistent dans la production d’une tumeur qui est remarquable par l'extrême rapidité de son évolution, qui lui permet d’atteindre le dernier terme de son développement au bout de douze à quinze heures au plus, et par sa marche, qui offre deux périodes bien distinctes, 4° une période d’inflammation caractérisée par une douleur brûlante ; 2° une période de mortification annoncée par des phlyctènes, une coloration d’un noir de charbon, et l’insensibilité de la partie. Les phénomènes généraux sont ceux qu’on observe dans les fièvres adynamiques ou ataxiques. Ces deux ordres de phénomènes n’apparaissent point simultanément : tantôt l'affection locale précède les accidens généraux ; tantôt les symptômes généraux se montrent avant la maladie locale. D'autres fois, enfin, il n’existe point de tumeur extérieure ; celles-ci sont situées profondément dans l’épaisseur des viscères , dans le foie , la rate, le pancréas , etc. La présence du virus dans ce cas est accusée seulement par des phénomènes généraux. Ces trois états bien différens ont été désignés par Chabert sous les noms : le premier de charbon essentiel, le second de charbon symptomatique, et le troisième de fièvre charbonneuse. De ces trois formes, sous lesquelles se montrent les maladies charbonneuses, deux seulement ont été observées chez l'homme, ce sont : la pustule maligne et le charbon proprement dit, qui correspondent l’un au charbon essentiel des animaux, et l’autre au charbon symptomatique.

L° Les parties qui recèlent le virus sont : — a. Le liquide sanieux qui s'écoule des tumeurs charbonneuses. Ce liquide, inoculé à des animaux sains par MM. Barthélemy et Leuret , a reproduit une affection entièrement semblable, qui devenait rapidement mortelle lorsqu'on ne se hâtait pas de la combattre par les moyens convenables. — h. Le sang. Un très grand nombre de faits démontrent la présence du virus dans ce liquide, et ces faits sont encore confirmés par l’expérimentation directe. M. Leuret a, en effet , démontré que le sang tiré d’un animal mort du charbon et mis en contact avec les tégumens, ou inoculé sous l’épiderme , ou injecté dans les veines, produisait dans les deux premiers cas une pustule maligne, et dans le dernier une affectioh charbonneuse générale. — c. Le mucus. On à vu la pustule maligne développée chez des vétérinaires qui avaient introduit leurs bras dans le rectum ou dans la gorge de quelques animaux pour y porter des médicamens. — d. Enfin la peau et les poils. Ces parties sont imprégnées du virus à un degré remarquable. Le simple contact d’un animal charbonneux peut produire la pustule maligne. Le danger de ce contact survit longtemps à la mort de l'animal ; et le virus est si inhérent à ces parties , que tous les procédés de l’industrie qui les modifient si profondément, tels que le lavage , le cardage des laines, le tan-

page des cuirs, etc., ne leur enlèvent pas cette funeste propriété. — Il devient facile de concevoir, après tous les détails dans lesquels nous venons d'entrer, pourquoi les effets du virus charbonneux se montrent de préférence chez les pâtres, les laboureurs, les maréchaux, qui ont des contacts si fréquens avec les animaux qui sont le plus souvent affectés de cette maladie, chez les vétérinaires qui pansent leurs ulcères, chez les bouchers qui les dépècent, chez les tanneurs, les mégissiers, les matelassiers, que leur profession met dans un rapport permanent avec leurs dépouilles. Les mêmes raisons nous expliquent encore pourquoi la pustule maligne affecte presque constamment les parties découvertes , et particulièrement les parties supérieures du corps, le cou et la face, dont l'épiderme est plus délicat. On a vu cette maladie se développer sur le dos chez un berger; mais les vêtemens qui recouvraient cette partie avaient été imprégnés du sang d’un mouton charbonneux qu’il avait chargé sur ses épaules après l’avoir saigné.

5 Le virus charbonneux paraît être le plus contagieux de tous les virus. il produit la pustule maligne non seulement à la suite de son inoculation , mais par sa simple déposition sur l’épiderme qui recouvre les tégamens. Gette couche inorganique ne paralyse point son action; elle semble seulement l’entraver légèrement. Les parties dont Pépiderme est plus mince sont plus souvent affectées. La face palmaire de la main, qui en subit le plus souvent le contact, est cependant très rarement le siége de la pustule maligne. Telle tumeur qui n’a pu se développer sur la main se produira facilement sur d’autres parties moins protégées, lorsque celle-ci y aura déposé le virus étalé à la surface. — L’inoculation ou la déposition du virus sont ordinairement immédiates ; mais quelquefois aussi il est communiqué des animaux malades à l’homme par d’autres animaux qui en sont imprégnés , par des insectes, des mouches, des abeilles, des guêpes, etc. — Le virus, introduit dans les voies digestives, peut-il être absorbé et devenir funeste? Les observateurs ne sont pas d’accord sur ce point qui intéresse vivement la santé publique. On lit dans les observations de Morand et de Duhamel que les personnes très nombreuses qui se nourrirent avec la viande des animaux, dont le simple contact avait eu de siterribles résultats, ne furent nullement indisposées. Thomassin cite un fait à peu près semblable qui se passa dans un village de la Franche-Comté, à l’occasion de la fête du lieu. Le boucher et son frère , qui avaient préparé la viande pour la fête, furent attaqués soudainement de la pustule maligne, et malgré l'inquiétude générale que cet accident causa , personne n’éprouva la plus légère incommodité. Enaux et Chaussier citent des faits opposés ; mais ces faits paraissent relatifs au charbon, plutôt qu’à la pustule maligne, en sorte que cette

GANGRENES, 269 ialadie ne semble pas pouvoir être introduite dans l'économie par les voies alimentaires.

De toutes les considérations qui précèdent, il résulte que le virus spécifique qui produit la pustule maligne se développe spontanément dans les animaux; qu’il est ensuite accidentellement communiqué à l’homme par inoculation ou le simple contact; en un mot, que dans l'espèce humaine cette affection dépend toujours d’une cause étrangère à l’économie. ‘Toutefois Bayle a élevé sur ce sujet une discussion qui l’a conduit à émettre une opinion opposée. Cet auteur pense que la pustule maligne peut aussi se développer spontanément, et il s'appuie sur les raisons suivantes : 4° cette maladie n'avait point été observée pendant tout l'été dans le village où il a fait ses observations ; 2° presque tous les malades qu'il a interrogés disaient être certams de n'avoir touché à aucune dépouille infectée. Mais à ces raisons on peut objecter avec Boyer : «1° que dans le pays où ces observations ont été recueillies, le charbon régna fréquemment sur les animaux, et que cette maladie en fit périr un grand nombre dans les villages voisins, précisément durant lépidémie que Bayle a observée; 2° qu'il paraît par son aveu même que tous les malades n’étaient pas bien certains de n'avoir pas touché aux dépouilles de ces animaux, et que la plupart ne l’étaient point d’avoir évité le contact de quelque corps chargé du principe délétère, et de n’avoir pas été ainsi exposés à la contagion d’une manière indirecte ; 3° que chez tous, sans exception, la maladie s’est manifestée sur quelque partie du corps habituellement à découvert, et chez presque tous à la face. » Concluons donc que la pustule maligne est toujours le résultat d’une cause externe.

SYMPTOMATOLOGIE.— Cette affection peut se développer immédiatement après le contact du virus charbonneux, ou quelques heures après. Ordinairement elle se montre du deuxième au quatrième jour. Dans quelques circonstances rares , on l’a vue paraître six, buit, quinze jours , et même plusieurs semaines après la déposition sur les tégumens du principe délétère. La rapidité variable de son début semble dépendre de plusieurs causes dont la nature ne saurait être rigoureusement déterminée : 4° du peu d'épaisseur de l’épiderme, ou de son absence sur les parties ulcérées ; dans ce dernier cas la tumeur apparaît très promptement ; 2 du degré de concentration du virus, dont la puissance sera d'autant plus grande qu’il sera moins mélangé avec d’autres liquides capables à la fois de l'affaiblir et de l’altérer ; 3° de la quantité, à laquelle l'énergie de ses effets est directement subordonnée. Nous diviserons la marche de la pustule maligne , avec Enaux et Chaussier, en quatre périodes.

Première période. Une petite tache semblable à une piqûre de puce accompagnée d’üne vive démangeaison occupe le point qui a subi le con-

tact du virus. Une très petite quantité de sérosité sécrétée au-dessous

de l’épiderme soulève cette membrane, et donne naissance à une phlyctène qui présente le volume d’un grain de millet. Le prurit dont elle est le siége porte le malade à exercer sur cette partie quelques frottemens; la vésicule se rompt ; la sérosité qu’elle contenait s'écoule , et la démangeaison cesse.

Deuxième période. Sous la vésicule qui à été déchirée, dans le tissu même de la peau, se manifeste une petite plaque indurée de forme circulaire, fubercule lenticulaire (Chaussier), d’abord reconnaissable au toucher seulement , mais qui ne tarde pas à devenir sensible à la vue. Elle est inégale à sa surface, surmontée de saillies mamelonnées , qui lui donnent un aspect grenu , et présente une couleur cendrée qui devient bientôt grisètre , et ensuite noire. La démangeaison recommence, el se montre plus vive. La peau rougit et s’engorge autour du tubercule lenticulaire ; et comme la surface des parties engorgées est plus élevée que celle du tubercule, celui-ci paraît déprimé. Autour du noyau central primitif, on voit se développer un cercle de vésicules de la grosseur d’un grain de millet contenant de la sérosité transparente. C’est à cette espèce de couronne que Chaussier et tous les auteurs qui lui ont succédé donnent le nom d’aréole. Pendant que cette aréole se développe, le tubercule qu'elle circonscrit passe au noir, et constitue alors une véritable escarre. Le membre se couvre de lignes d’un rouge pâle qui suivent le trajet des vaisseaux lymphatiques ( Bourgeois).

Troisième période. La tuméfaction se propage au loin, et devient très considérable. Si la pustule occupe la main, elle s’étend jusqu’au bras et à l’aisselle. Si elle siège à la face, elle gagne le cou et la partie supérieure du tronc. Au tronc, elle envahit à la fois le thorax et l’abdomen. (e gonflement ne peut être comparé ni à celui de l’inflammation ni à celui de l’œdème ; il présente une dureté très considérable. M. Bourgeois n’a jamais observé la tuméfaction emphysémateuse. Pendant que ce vaste engorgement se développe, le tubercule central de la pustule maligne ou plutôt lescarre s'étend circulairement par un procédé bien observé et bien décrit par Thomassin. Elle envahit d’abord le tissu cellulaire sous-cutané, et ensuite la peau correspondante. Elle grandit ainsi du centre à la circonférence, en repoussant autour d’elles l’aréole vésiculeuse qui la précède constamment dans sa marche envahissante. Dans cette période le prurit cesse d'exister ; il est remplacé par un sentiment d’étranglement, de pesanteur, et enfin par l’insensibilité des parties mortifiées. |

Quatrième période. Elle est essentiellement caractérisée par l’apparition des phénomènes généraux. Le malade est pâle , affaissé; son pouls est petit, inégal, vif sans être dur; la peau et la langue sont sèches, la

GANGRÈNES. 271 soif très vive, les urines brunes et sédimenteuses. Il survient des angoisses, des syncopes, et quelquelois du délire. Ges derniers phénomènes sont les avant-coureurs d’une mort presque certaine. On voit alors l'escarre faire des progrès, et le gonflement devenir énorme.— Dans les cas très rares où la guérison a lieu, l’engorgement et la mortification demeurent stationnaires ; le malade , quoique très affaibli, peut se mouvoir, et conserve l'intégrité de son intelligence ; le pouls est moins irrégulier ; la respiration moins anxieuse, Une réaction salutaire est annoncée par une aréole franchement inflammatoire, qui circonscrit l’escarre. Celle-ci se détache, et laisse à sa place une solution de continuité recouverte par une membrane granuleuse , qui sécrète un pus de bonne nature. Cette réaction est précédée par le retour d’une douce chaleur, et quelquefois d’une moiteur générale , qui rend la maladie à son caractère primitif, c’est-à-dire que celle-ci redevient simplement locale,

Ces quatre périodes sont donc ainsi caractérisées : — Pour la première, démangeaison , formation de la vésicule, rupture de celle-ci, et cessation du prurit; elle dure de vingt-quatre à trente-six heures. — Pour la deuxième , formation du tubercule lenticulaire , développement de l’aréole, mortification du noyau central, et retour du prurit; sa durée varie de quelques heures à plusieurs jours. — Pour la troisième, engorgement énorme qui se propage au loin, double extension de l’escarre et de l’aréole vésiculaire , sentiment de pesanteur ; sa durée est de quatre à cinq jours. — Pour la quatrième, apparition des phénomènes généraux et augmentation des phénomènes locaux si la terminaison doit être funeste; diminution de ces deux ordres de phénomènes si la guérison doit avoir lieu. La durée de cette dernière période est de vingt-quatre ou quarante-huit heures dans le premier cas; dans le second , elle peut être de plusieurs mois.

Ces diverses périodes ne présentent pas constamment la durée que nous venons de leur assigner. Ordinairement la première. échappe au malade et au chirurgien , et c’est à la fin de la seconde seulement que le malade se présente pour -réclamer les secours de l’art. Quelquefois toutes ces périodes se succèdent avec une telle rapidité, que les phénomènes généraux suivent de très près le début de la pustule. Ceux-ci cependant sont toujours consécutifs. — La plupart des auteurs les attribuent à l'absorption du virus qui, une fois introduit dans le torrent de la circulation, porte le trouble dans toute l’économie. Cette explication si naturelle a été repoussée cependant par Thomassin, qui attribue tous les désordres constitutionnels à la réaction sympathique provoquée par l'affection locale. Mais ces phénomènes se montrent à une époque où l’affection locale ne présente aucune de ces compilations qui peuvent quelquefois expliquer une perturbation générale. La suppuration qui

suit la chute des escarres, ct qui modifie si puissamment l’économie lorsqu’elle est considérable et prolongée, n'existe pas encore. Il existe de l'inflammation , il est vrai ; mais elle est très circonscrite et toujours peu intense. Cette explication serait donc, d’une part , au moins insuffisante ; de l’autre , elle est opposée à tout ce que nous connaissons sur l’histoire des virus, dont l’action est essentiellement constitutionnelle, Le virus charbonneux agit sans doute de la même manière, et l’apparition des phénomènes généraux semble révéler véritablement le moment de son introduction dans l’économie.

CARACTÈRES ANATOMIQUES. — Ils ont été peu étudiés chez l’homme ; cependant on a constaté que les organes se décomposent rapidement. Sur un sujet mort d’une pustule maligne, M. Bonnet a trouvé des plaques gangréneuses dans l’estomac. On a aussi observé des infiltrations sanguines dans les feuillets du mésentère, des ecchymoses dans les parois des intestins et de l’estomac. Quant aux altérations locales , l'observation a permis souvent de constater que l’escarre qui occupe le centre de la tumeur ne présente nullement l'odeur caractéristique de la gangrène. Le tissu cellulaire environnant, qui est le siége d’un vaste engorgement, est infiltré par une substance gélatineuse blanchâtre, qui remplit ses cellules manifestement épaissies et d'apparence fibreuse. Ce tissu cellulaire ainsi altéré se laisse diviser par lames, et présente à la coupe l'aspect d’une tranche d’orange ou de citron. ME

DIAGNOSTIC. — Lorsque la pustule maligne a atteint son complet développement, ses caractères sont assez remarquables pour rendre son diagnostic facile ; mais à son début, c’est-à-dire dans la première période. et au commencement de la seconde, elle peut être et a été quelquefois confondue avec d’autres affections, avec la piqûre d’un insecte, le furoncle, l'érysipèle phlycténoïde, la flaxion dentaire et surtout avec le charbon.

La pustule maligne à son apparition simule si bien une piqûre d’insecte, qu'elle est communément désignée dans la Bourgogne sous le nom de puce maligne, dénomination conservée par Chaussier, qui l’a considérée comme la définition la plus heureuse qu’on puisse donner de cette maladie dans son principe. La piqûre d’une abeille, d’un cousin, etc. , détermine une démangeaison vive, uné coloration rosée circonscrite, quelquefois une phlyctène, ou un très petit tubercule cutané; mais la coloration est uniforme et vive. Le bouton, lorsqu'il existe, n’est point livide ; l’aréole vésiculaire manque. On peut retrouver dans la petite plaie l’aiguillon que l’animal n’a pu en retirer, et si cet aiguillon n'existe pas, le prurit, après avoir été très vif d’abord, a diminué, et disparu promptement. |

Le furoncle est conique et non lenticulaire ; il est rouge et non livide. La douleur dont il est le siége est lancinante et non prurigineuse,

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L'anthrax ou le furoncle volumineux se rapproche davantage de la pustule maligne par sa forme hérnisphérique, sa coloration violacée au centre, ses phlyctènes; mais il offre un volume considérable, et lorsque la pustule maligne présente un volume analogue, elle est complétement développée, et ses caractères sont alors si tranchés, que la confusion n'est plus possible. En effet, du côté de l’anthrax nous trouvons : une douleur lancinante, au sommet de la tumeur des phlyctènes, et, sous ces phlyctènes, des perforations qui livrent passage à une matière pseudomembraneuse; autour de la base, une rougeur foncée. Du côté de la pustule : une démangeaison vive ou de la stupeur; au centre, une petite tumeur lenticulaire livide ou noire ; à la circonférence , une aréole vésiculeuse qui la laisse dans un état de dépresssion apparente; sur un plan plus excentrique, un gonflement énorme qui s'étend à de grandes distances.

L'érysipèle avec phlyctènes se rapproche aussi par quelques uns de ses caractères de la pustule maligne ; mais il occupe une large surface. Les phiyctènes sont disséminées irrégulièrement et non disposées circulairement autour d'un noyau central. Enfin cet érysipèle ne présente ni escarre centrale, ni un engorgement considérable. j

Le charbon offre beaucoup plus d’analogie avec la pustule maligne que les maladies que nous avons précédemment citées; mais comme cette variété d'affection charbonneuse ne nous est point encore connue, nous ne pouvons en exposer convenablement les caractères différentiels. Ce parallèle sera mieux placé dans l’histoire du charbon.

PRONOSTIC. — La pustule maligne est une affection grave, Abandonnée à elle-même, elle devient presque constamment mortelle ; elle l'est encore souvent, lorsque les secours de l’art sont administrés après le développement des phénomènes généraux, Celle qui attaque la face ou le cou est surtout à redouter à cause des désordres qu'elle produit sur des parties à la fois importantes et exposées aux regards ; en outre, au cou l’engorgement peut devenir assez considérable pour déterminer la compression des veines jugulaires et de la trachée-artère , d'où résulte un double danger d’asphyxie. Les craintes que doit inspirer cette affection sont aussi proportionnelles au nombre des tumeurs. La pustule maligne, en effet, quoique ordinairement solitaire, se montre quelquefois sur plusieurs points d’une même région, dont toutes les parties ont été également mises en contact avec le virus charbonneux , tels par exemple que la main et l'avant-bras plongés dans la gorge d’un animal. On a vu naître dans une région aussi circonscrite jusqu’à quatre et cinq pustules. Les individus d’un tempérament phlegmatique, ceux qui sont faibles, épuisés par des maladies antécédentes, sont plus accessibles aux phénomènes généraux , ct par conséquent succombent plus souvent que

les hommes d’un tempérament bilieux où sanguin, chez lesquels la réaction générale plus puissante développe plus facilement l’inflammation éliminatoire, Chez les femmes enceintes , elle a pu dans quelques circonstances occasionner l'avortement , et causer des hémorragies utérines foudroyantes par suite de l’état d’adynamie qu’elle entraîne, et qui se communique à l'utérus. Chaussier et Chambon en ont rapporté plusieurs exemples. Enfin elle est d’autant plus alarmante que sa marche est plus rapide ; elle paraît aussi plus funeste pendant les grandes chaleurs de l'été.

TRAITEMENT. — Il est préservatif et curatif. Le premier acquiert une haute importance lorsque le charbon règne sous la forme épizootique. Les personnes appelées à donner des soins aux animaux infectés, les vétérinaires surtout , que leur profession met dans un contact immédiat avec le foyer principal du virus qu'ils extirpent ou cautérisent, doivent recouvrir d’une couche d'huile les parties exposées au contact , les laver ensuite avec de l’eau de savon, une lessive de cendres, et mieux encore avec le chlorure de soude; car on a démontré par des expériences directes le pouvoir qu'a ce liquide de faire perdre au virus charbonneux sa propriété septique. Ainsi une portion de tumeur charbonneuse, placée dans le tissu cellulaire sous-cutané d’un mouton, fit naître une tumeur semblable, Une autre portion du même poids , laissée six minutes dans le chlorure de soude et placée de même , n’a plus causé qu'un phlegmon ordinaire (DUCREUx , Thèse de Paris, 1838 , n° 128). — Les détails dans lesquels nous sommes entrés sur létiologie de cette affection nous montrent le soin extrême qu’il convient d’apporter dans la destruction complète de toutes les dépouilles d’un animal qui recèle le virus charbonneux, et de tous les objets qui ont subi son contact. Sa peau sera divisée et mise en pièces, afin qu’elle ne devienne pas un objet de convoitise pour la cupidité. La paille sur laquelle il couchait sera brûlée, ainsi que tous les vêtemens dont les pâtres, les laboureurs , les équarrisseurs, etc. , étaient revêtus au moment où ils l’ont approché. L’animal sera promptement enterré et à une profondeur convenable, pour ne point laisser aux insectes la possibilité de transporter ailleurs le principe virulent. |

Le traitement curatif est local et général. La pustule maligne étant une affection primitivement locale, et ne devenant une maladie générale que lorsqu'elle touche à la dernière période de son développement, les moyens locaux constituent essentiellement son traitement, et même ils suffisent seuls pour amener une guérison radicale , aussi longtemps que les phénomènes généraux ne se sont pas montrés. Ils ont pour but soit de faire disparaître le principe virulent, soit de le détruire, afin de prévenir son introduction dans l’économie , ou du moins afin de neutraliser

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son influence. Ces moyens consistent dans l’extirpation et la cautérisation, isolément ou simultanément employées.

A. L’extirpation — a été conseillée par un petit nombre d'auteurs. Pour la pratiquer, on incise crucialement la tumeur, et ensuite on excise chacun des quatre lambeaux. L’incision doit être assez profonde , et l’excision assez considérable pour emporter la totalité de la tumeur, et dépasser un peu ses limites. Gette opération est ordinairement efficace lorsqu'elle est pratiquée convenablement , et pendant les deux premières périodes de la maladie ; mais elle est très douloureuse, et il est souvent difficile de reconnaître le point précis où s'arrête l’altération locale. Alors même qu’on à cru porter l'instrument au-delà des limites de la tumeur, il est arrivé quelquefois qu’on -est resté en-decà sur un ou plusieurs points, et qu’on à ainsi exposé le malade à tous les dangers d’un traitement incomplet. En outre , l’extirpation , même lorsqu'elle est complète , ne met pas toujours le malade à l'abri d’une récidive. On a vu la pustule maligne se reproduire à la suite de trois extirpations successives pratiquées selon toutes les règles de l’art, et parvenir au dernier terme de son développement avec autant de rapidité que si cette opération eût été sans influence sur sa marche. Ce moyen, considéré comme une méthode de traitement exclusive, ne saurait donc être adopté; mais, combiné avec la cautérisation , il a été souvent utile.

B. La cautérisation — est le moyen le plus usité. On la pratique ordinairement avec le fer rouge, qui doit être porté sur les parties altérées avec énergie et à plusieurs reprises jusqu’à ce que la mortification ait atteint la base sur laquelle repose la pustule maligne. Four la rendre plus sûre, quelques auteurs conseillent d’inciser préalablement la tumeur en croix. Ce précepte mérite d’être suivi lorsque celle-ci est très volumineuse ; et qu’il convient de modifier la vitalité compromise des tissus sur une surface un peu étendue. On peut, en outre, exciser une partie de ces tissus. Cette extirpation partielle facilite l’action du fer rouge, et assure le succès de la cautérisation ; mais lorsque la pustule maligne offre de petites dimensions, l’incision et surtout l’excision nous paraissent toutà-fait inutiles. Ces moyens auxiliaires de la cautérisation ne doivent être mis en usage que lorsque la tumeur est parvenue à un volume un peu considérable , c’est-à-dire dans Ja troisième et la quatrième période. = Si le malade témoigne une répugnance invincible pour l'emploi du fer rouge, ON aura recours aux Caustiques minéraux. Parmi ces derniers , on préférera ceux qui, à égalité de puissance, jouissent de la propriété de désorganiser les tissus dans les limites précises de leur application. Au premier rang, nous placerons la poudre de Vienne ; au second , la pâte caustique au chlorure de zinc qui présente un mode d’action analogue. Le chlorure d’antimuine est sûr et rapide dans son action ; mais celle-ci

est diffuse. 11 en est de même de lazotate acide de mercure et des acides azotique et sulfurique, qui en outre agissent avec moins d'intensité. Lorsqu’on emploie les caustiques, il est en général prudent, pour donner à leur action toute l'efficacité qu’on est en droit d’en attendre, d’inciser la tumeur, et même d’en exciser une partie.

Le mode de cautérisation varie dans chaque période. Si le chirurgien est appelé au début de la maladie, il perce la petite vésicule, éponge avec un bourdonnet de charpie la sérosité qui s’en écoule, et applique sur la peau dans le point correspondant l’extrémité d’un cautère chauffé à blanc, ou bien une couche de caustique de Vienne épaisse de trois millimètres environ, ou bien enfin une boulette de charpie d’un très petit volume imbibée de chlorure d’antimoine, qu’il maintient à l’aide de bandelettes agglutinatives. Le lendemain, une escarre noire existe dans ce point. Si la douleur a disparu, si l’inflammation est modérée, et si la tuméfaction n’a fait aucun progrès, on juge que la cautérisation a été efficace. — Lorsque l’engorgement a augmenté, que la douleur prurigineuse continue, que l’aréole commence à se former, il est manifeste que la cautérisation a été insuffisante , et que la maladie à atteint sa seconde période. À ce degré l’escarre existe, mais elle est très peu considérable. Les mêmes moyens sont encore applicables. Le fer rouge sera employé de préférence pour réitérer la cautérisation, afin de porter la mortification à une profondeur convenable. Cette mortification doit être assez étendue en surface pour envahir l’aréole vésiculeuse.

Dans la troisième période, l’escarre est étendue; elle s’approprie le tissu cellulaire en s’irradiant sous les tégumens qui voilent sa partie périphérique. Les tissus voisins ne sont pas encore frappés de mort, mais ils sont menacés dans leur vitalité. C’est ici surtout qu’il importe d’agir avec promptitude et énergie, si l’on veut conjurer les accidens généraux qui ne tarderont pas à se montrer. En conséquence, on se hâte d'inciser crucialement, ou en étoile, ou circulairement la tumeur, et d'enlever tout ce qui est mortifié. On éponge ensuite la plaie avec un bourdonnet de charpie , et on la cautérise avec le fer rouge, ou bien on la recouvre avec les caustiques précédemment indiqués, avec la précaution de détruire dans sa totalité l’aréole vésiculeuse sous laquelle l’escarre s’est étendue. En agissant ainsi, on anéantit dans son action le virus charbonneux, et dans leur organisation les parties qui le recèlent. On provoque une réaction franchement inflammatoire, en sacrifiant ce qui n'aurait pas tardé à périr, et en excisant ce qui était trop altéré pour devenir spontanément le siége de cette réaction salutaire. — Dans la quatrième période, les mêmes moyens seront employés avec la même énergie. Alors surtout, le cautère actuel devient presque indispensable à cause de Ja grande quantité de liquide dont la tumeur est abreuvée. Chez

GANGRÈNES. 211 un homme qui portait au-devant de la partie inférieure du sterno-mastoïdien droit une pustule maligne, dont l’escarre avait atteint les dimensions de la paume de la main, et chez lequel les symptômes généraux, développés depuis trente-six heures, avaient amené un état d’adynamie si complet, qu'il semblait voisin de la mort, M. Denonvilliers cerna la tumeur par une incision circulaire, pratiqua ensuite trois incisions de un décimètre de longueur sur la partie antérieure du thorax, cautérisa amplement toutes ces plaies, et promena ensuite le cautère sur les tégumens du cou et de la poitrine , de manière à y produire une brûlure du deuxième et du troisième degré. Cette conduite fut couronnée du succès le plus complet.

M. Bourgeois rejette la cautérisation avec le fer rouge, il dit avoir trouvé ce moyen fort infidèle ; il donne la préférence à la potasse caustique, qu'il promène circulairement à la surface de l’escarre. Au bout de quelques instans, dit l’auteur, lavidité de la pierre à cautère pour l'humidité fait que la portion de celle-ci qui est en contact avec la partie malade la dissout et pénètre les chairs , qui se délaient et forment un détritus qui s'amasse sur les bords de la petite excavation que l’on creuse ainsi. Après une ou deux minutes on à généralement atteint les parties les plus profondes de la tumeur, ce qui se reconnaît à un léger écoulement sanguin. La plaie ainsi obtenue est profonde de 4 ou 5 millimètres , de forme conique, et comprend ce que j'appelle la tumeur charbonneuse. Un fragment de potasse caustique est déposé au fond de lexcavation, quand on craint de ne pas avoir atteint les limites du mal. Le lendemain de l'opération , l’escarre a envahi circulairement 2 ou 3 millimètres de parties molles non détruites primitivement. Dans les cas où le gonflement était très prononcé, et où déjà les symptômes généraux avaient apparu , on trouve presque toujours alors que les parties mortes sont séparées des tégumens sains par un bourrelet circulaire, continu ; grisâtre , ridé, large de 1 ou 2 millimètres, peu saillant, On ne devra pas s’effrayer de l'apparition de ce bourrelet, et continuer l'usage des résolutifs. Sides vésicules se sont montrées de nouveau dans le voisinage de l’escarre , on les détruit en promenani les caustiques à leur surface. L'auteur attribue à cette pratique les avantages suivans : 4° on a la certitude de détruire le mal, et rien que le mal; 2° la potasse est facile à manier, elle se dissout vite, pénètre promptement les chairs, et forme avec elles un détritus mou, qui permet aisément de sonder la profondeur du mal; d’un autre côté, lorsqu'on abandonne le caustique sous un morceau de sparadrap , il peut se déplacer, désorganiser les tissus sains, en laissant intacts ceux qu'il est important de détruire.

Le docteur Schwan conseille d'appliquer sur les parties malades, sans scarification préalable, le décoctum d’écerce de chêne d'Hahnemann.

Sous l'influence de ce médicament , une inflammation éliminatoire s’'établit autour de l’escarre ; celle-ci tombe, et la plaie se cicatrise sans le secours d’un traitement général. Cet auteur à mis cette médication en usage sur vingt-deux malades, et en a retiré d’heureux résultats. Nous ‘pensons qu’il est prudent de conserver quelques doutes sur la valeur thérapeutique: de ce médicament, tant qu’il n’aura pas subi l'épreuve d’une expérimentation plus générale,

Quelques auteurs , observant dans la pustule maligne des phénomènes inflammatoires, ont pensé que les antiphlogistiques pouvaient être utiles. M. Régnier les conseille. Mais M. Schaken à été plus loin; il croit que les sangsues , appliquées autour de la tumeur, suffisent seules pour assurer au malade une guérison radicale. Nous pensons qu’un semblable traitement serait le plus souvent fâcheux. Il pourrait devenir fatal soit par la débilitation même qu’il cause , soit par la sécurité qu’il inspire, et qui ferait négliger l'emploi de moyens plus convenables. Un virus est déposé dans la tumeur. Des sangsues placées à quelque distance l’entraîneront-elles ? Les sangsues empêchent-elles les ulcères syphilitiques, morveux, les boutons de la variole, de se développer ? Comme moyen exclusif, les sangsues doivent être proscrites; comme moyen accessoire et exceptionnel, leur efficacité nous paraît encore douteuse.

Le traitement général ne devient véritablement utile que lorsqu'il existe des symptômes constitutionnels. On a conseillé alors de mettre en usage : 1° les antiphlogistiques, 2° les émétiques, 3° les purgatifs, L° enfin les corroborans. Toutes ces médications ont été employées soit seules, soit combinées entre elles. En considérant que l’uné des formes de cette maladie est ladynamie, et que les sujets lymphatiques, faibles, épuisés, sont ceux chez lesquels l’adynamie est plus fréquente et plus prononcée, nous pensons que la saignée, loin d’être utile, doit contribuer à débiliter le malade, et à rendre impossible chez lui cette réaction salutaire qui pose des limites aux progrès de l’escarre, et ramène l'affection à sa simplicité primitive. Si dans quelques circonstances rares on croit devoir y recourir, il importe donc d’apporter dans son emploi une grande modération. |

Les émétiques, recommandés par Thomassin, ne sont utiles que lorsqu'il existe des nausées, un état muqueux de la langue, ou un embarras gastrique ; les purgatifs ne conviennent que dans des circonstances analogues, ou lorsqu'il existe de la constipation. Bayle les employait constamment; mais Thomassin et Chaussier s’accordent à les rejeter,

On préférera donc les corroborans et les stimulans, tels que le quinquina en substance, seul ou uni au camphre; un vin généreux, des

alimens de bonne nature, pris en quantité modérée, complètent le traitement.

GANGRÈNES. 279

OE dème malin ou charbonneux des paupières.

Dans le Mémoire que nous avons souvent cité dans le cours de cet article, M. Bourgeois décrit une maladie qui n’avait pas encore été signalée jusqu'à ce jour; l’auteur lui dohne le nom d'œdème malin des paupières. Cette affection charbonneuse est constituée par un gonflement des paupières, qui sont pâles d’abord, bleuâtres, demi-transparentes, et rarement rosées. Il n’existe aucune douleur locale ; à peine le malade ressentil une légère démangeaison ; au bout de deux ou trois jours des vésicules se développent sur ces voiles membraneux , puis des escarres, puis enfin tout l'appareil symptomatique tant interne qu’externe de la pustule maligne la plus franche. |

Le diagnostic de cette affection est difficile au début ; l'œdème palpébral qui se manifeste sous l'influence d’une cause quelconque, peut être pris pour l’œdème charbonneux, ef vice versd. Dans ces cas , l’absence de douleur, la couleur des tégumens, tout est commun ; ce n’est que trente-six ou quarante-huit heures après l'apparition du mal, quand se montrent les vésicules et les escarres, que l’on peut être fixé sur sa nature ; on ne peut auparavant qu’émettre des doutes fondés sur les habitudes et la profession du malade.

L'absence de pustule dans lœdème charbonneux des paupières rend le traitement local très embarrassant; les fomentations astringentes et stimulantes sont indiquées au début. Quand apparaissent les escarres , on doit les cautériser. L'auteur à qui nous empruntons les détails précédens a réussi complétement en promenant sur les paupières, dont le gonflement ne datait que de la veille, un crayon d’azotate d'argent fondu imbibé d’eau. Dès le lendemain une rougeur, indice d’une réaction salutaire , se montra sur les parties tuméfiées , les tégumens ne se mortifièrent pas, et la guérison fut prompte et sans difformités. Cette conduite serait à imiter, dans les cas où quelque circonstance pourrait

faire soupçonner, dès son début, qu’un œdème palpébral présentera le caractère charbonneux.

ARTICLE WEII,