CHAPITRE IX

Dans l’état actuel de la science, il est très difficile, et peut-être impossible , de donner une bonne définition de ce que l’on doit entendre par cancer. En effet, si l’on cherche les élémens de cette définition dans l'anatomie pathologique , on voit que l’on a rangé dans la classe des affections cancéreuses des productionsaccidentelles ou des dégénérescences essentiellement différentes entre elles. Interroge-t-on la symptomatologie, les mêmes dissemblances se font également remarquer : telle de ces affections passe pour ainsi dire inaperçue de celui qui en est atteint, n'abrège point la durée de la vie ; telle autre est accompagnée d’un appareil de symptômes formidables, et conduit rapidement le malade au tombeau. Cependant, s’il existe entre ces affections des différences frappantes, elles présentent aussi plusieurs traits qui leur sont communs : ainsi elles ont ordinairement pour point de départ une tumeur ou une induration des tissus ; elles font des progrès constans, et dans leur accroissement , elles détruisent ou s’assimilent tous les tissus qu’elles rencontrent ; elles tendent toujours vers l’ulcération; enfin, après l’ablation complète de l’organe malade , il se reproduit presque constamment de nouvelles tumeurs, soit dans le lieu primitivement affecté , soit cans divers points de l’économie, ce qui indique l'existence d’une cause générale toujours persistante après la destruction de l'affection locale. Ce sont ces caractères , empruntés à la fois à la physiologie pathologique et à la symptomatologie, qui ont de tout temps servi de base à la détermination des affections dites cancéreuses. Parmi les diverses productions accidentelles, les tissus squirrheux et encéphaloïde sont ceux qui nous présentent avec le plus de constance l’ensemble des phénomènes que je viens d’énumérer : aussi la plupart des pathologistes modernes , entraînés par la tendance plus positive de notre époque qui cherche à définir toutes les maladies par leurs caractères anatomiques, ont-ils défini le cancer une affection constituée par le développement et l'évolution de deux tissus accidentels sans analogue dans l’économie, le tissu squirrheux et encéphaloïde. Quelques auteurs rangent encore parmi les productions cancéreuses le tissu colloïde et la mélanose ; mais nous verrons plus tard que cette dernière al-

CANCER. : 313 tération présente dans son évolution une physionomie particulière qui ne permet guère de la confondre avec les précédentes ; il n’en est pas de même du tissu colloïde. Ce chapitre sera donc consacré à la description du squirrhe, de l’encéphaloïde et du tissu colloïde, que nous regardons comme les trois types principaux de l'affection cancéreuse.

Quant aux maladies désignées sous le nom d’ulcères chancreux, bien que nous les considérions, d’après les considérations que nous avons données ci-dessus, comme appartenant à la classe des cancers, nous croyons devoir les décrire dans un article spécial. (Voy. Affections de la peau. ) | |

Bien que depuis les travaux de Laënnec la plupart des auteurs aient présenté isolément la description du squirrhe et de l’encéphaloïde , cependant quelques points de l’histoire de ces deuxaffections sont restés confondus : ainsi létiologie a été exposée presque sur tous les points d’une manière générale, sans distinction de la variété de l'affection cancéreuse. Ce que je dis du squirrhe et de l’encéphaloïde s'applique également au cancer colloïde. Gette confusion est regrettable sans doute; mais elle est inévitable aujourd’hui, et l’on sera forcé de suivre les mêmes erremens jusqu’à ce que l’on ait fait une étiologie spéciale de chaque variété des affections cancéreuses : or, on conçoit toutes les difficultés d’un pareil travail. Nous étudierons donc successivement les tissus encéphaloïde, squirrheux et colloïde, sous le rapport de l'anatomie et de la physiologie pathologique, de la symptomatologie, du diagnostic et du pronostic. Quant à l'étiologie de ces diverses affections , elle sera présentée dans une description collective ; il en sera de même du traitement ; cétte marche nous permetira d'éviter de nombreuses répétitions.

$ I:'. Du Cancer encéphaloïde en particulier.

Letissu encéphaloïide, d’eyenpohoy, cerveau, ainsinommé par Laënnec, se trouve décrit sous plusieurs noms qu’ilest bon de connaître pour éviter toute confusion : fongus médullaire, Maunoir ; carcinôme mou ou spongieux , Roux ; sarcôme pulpeux où médullaire ; inflammation fongueuse, Abernethy; fongus hématode, Hey et Wardrop.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Des notions exactes sur l’anatomie et la physiologie pathologique des tumeurs encéphaloïdes sont d’une incontestable utilité; car en nous faisant comprendre la série des phénomènes qui s’accomplissent dans le tissu accidentel , elles nous conduisent à un diagnostic et à un pronostic plus assuré, et nous éclairent pour le traitement : c’est ce qui nous engage à traiter ce sujet avec quelques détails.

Lorsque l’on examine une tumeur formée par le tissu encéphaloïde

34h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

parvenu à son état de développement complet, et exempt de tout mélange avec d’autres tissus , on la trouve forméc par une masse dont la coupe présente une surface d’un blanc opalin, ou très légèrement rosé et parsemée de marbrures plus rouges, indiquant la présence de vaisseaux capillaires. La substance qui forme la tumeur, généralement homogène, est légèrement demi-transparente lorsqu’on la coupe en lames minces ; elle est opaque si on l’examine en masses assez volumineuses, et rappelle assez exactement l'aspect du cerveau, auquel elle ressemble encore par sa mollesse, qui est telle qu’on peut facilement l'écraser en la pressant entre les doigts. Elle peut d’ailleurs formér une masse unique ou être divisée en lobes et en lobules par des cloisons très fines.

L'analyse anatomique démontre que ce tissu est formé, 1° par une pulpe mollasse dont nous venons de donner les caractères , et qui est, à proprement parler, la matière encéphaloïde ; 2° par une trame cellulaire; 3° par des vaisseaux. On n’y trouve pas de filets nerveux, si ce n’est ceux qui traversaient l'organe affecté.

La substance ou matière encéphaloïde est, suivant Lobstein, composée d’albumine et de gélatine; elle donne, avec l’eau chaude, un liquide trouble qui, évaporé, contient de la gélatine et du phosphate de chaux ; on obtient par l'alcool chaud de la gélatine ; la matière qui à résisté à l’action de l’eau et de l'alcool ressemble à la fibrine ou au gluten ; l'acide acétique gonfle considérablement ce résidu. Suivant M. Glage, cette matière est composée de globules sensiblement sphériques, et dont les plus petits sont plus volumineux que les globules du pus; leur surface est inégale ; on les trouve non seulement dans les tissus malades, mais encore dans les parties voisines. Cette dernière remarque, si elle se trouve confirmée par de nouvelles observations, aurait pour la pratique une grande importance, car elle nous expliquerait les récidives si fréquentes après l'extirpation des tumeurs encéphaloïdes, et nous montrerait la nécessité d'enlever avec elles toute la couche des tissus sains où sont contenus, pour ainsi dire, ces germes de l'affection cancéreuse, Il suffit de comprimer la tumeur après l'avoir incisée pour obtenir la matière encéphaloïde; celle-ci sort alors des aréoles cellulaires dans lesquelles elle est contenue ; et si l’on réitère plusieurs fois cette manœuvre, en même temps que l’on soumet la tumeur au lavage, il ne reste plus que la trame cellulaire. — Gelle-ci forme des cloisons très apparentes entre les divers lobes cet lobules de la tumeur , et se continue avec le tissu cellulaire de la région; son tissu est comme feutré ; il présente tous Jes caractères du tissu cellulaire à l’état normal. N’est-il autre chose que la trame celluleuse qui entre normalement dans la composition des organes? est-il une production nouvelle ? La question est difficile à résoudre pour les tumeurs développées dans certains parenchymes

CANCER, 345 abondamment pourvus de tissu cellulaire : mais elle ne saurait être douteuse pour les organes dépourvus de ce tissu, comme la substance cérébrale.

Laënnec pensait que le tissu encéphaloïde possédait un système de circulation complet. I y admettait des artères et des veines: quant aux vaisseaux Jymphatiques, il dit ne les avoir jamais vus, mais il est disposé à croire à leur existence. Les idées de Laënnec étaient acceptées par tous les anatomo-pathologistes de notre époque, lorsqu’en 1830, M. P. Bérard attira de nouveau l'attention sur ce point d'anatomie pathologique. Ayant injecté les artères ct les veines sur un sujet qui présentait à la région antérieure du cou des tumeurs encéphaloïdes non encore ulcérées, mais qui avaient déjà subi dans divers points un commencement de ramollissement, il put constater que le nombre des vaisseaux artériels variait avec la consistance du cancer. Là où il se’présentait encore à l’état de érudité , on n’apercevait pas de vaisseaux de prime abord; à peine distinguait-on quelques points roses à la surface du tissu divisé. Les choses étaient bien différentes dans les points où le cancer tendait au ramollissement : les vaisseaux artériels, excessivement nombreux et ténus 1 y donnaient naissance à un réseau qui semblait contenir entre ses mailles la matière cérébriforme; l'aspect était encore différent là où le ramollissement était complet; car dans ces points la matière de l'injection était épanchée, et formait une masse semblable aux épanchemens apoplectiques. En soumettant ces noyaux ramollis à l’action d’un filet d’eau, on s'assurait facilement que les vaisseaux y étaient encore plus nombreux que partout ailleurs. — Mais c’est surtout le résultat fourni par l'injection veincuse qui est de nature à nous surprendre ; en effet, il fut impossible d’apercevoir une seule veinule, un seul point noir dans toute Ja masse injectée ; cependant, comme le dit M. Bérard , ce résultat négatif ne peut être attribué à une réussite imparfaite de l'injection veineuse, car tous les vaisseaux capillaires veineux des organes voisins étaient remplis d'injection. D'après ce résultat, et d’après une autre considération que j'aurai occasion de faire ressortir à l’occasion de la marche des tumeurs encéphaloïdes, M. P. Bérard est disposé à croire que le tissu encéphaloïde est dépourvu de veines; cependant il est loin de vouloir établir ce fait d’une manière exclusive et comme ne devant admettre aucune exception, car il dit n’avoir pas eu l’occasion de renouveler cette expérience, et n’ose affirmer qu’elle donne toujours le même résultat. Il est bien surprenant que depuis douze ans un point d'anatomie pathologique aussi intéressant n'ait point été l’objet de recherches suivies ;

M. Lenoir est le seul, à ma connaissance, qui ait répété l'expérience faite par M. P. Bérard. Un malade qui portait une tumeur cancéreuse située au-dessous du deltoïde, du trapèze et du grand dorsal, succomba

à l'hôpital de la Faculté. M. Lenoir, avant de procéder à l’autopsie, injecta l'artère sous-clavière en rouge; les veines sous-clavière et basilique en noir. Lorsqu'on incisa la tumeur, on la trouva formée de matière encéphaloïde. Les artères et les veines pénétraïient en ramifications assez fines toute son épaisseur. Les artères comme les veines étaient remplies de la matière de l'injection. Ge résultat serait donc en opposition avec celui qu’a obtenu M. P. Bérard. Je dois cependant faire remarquer que les circonstances de ces deux expériences ne sont point identiques : la tumeur observée par M. Lenoir était pulsatile, et avait pour point d'origine le tissu osseux du scapulum : peut-être n'était-ce là qu'une de ces tumeurs formées en partie de tissu érectile et de tissu encéphaloïde.

Nous avons décrit jusqu’à présent le tissu encéphaloïde sans indiquer les divers états qu’il peut présenter. Ces états, que l’on considère comme autant de degrés dans l’évolution des tumeurs cancéreuses, ont été décrits sous les noms de périodes de crudité et de ramollissement , auxquelles il est convenable de joindre la période d'ulcération. Dans la période de crudité, une tumeur encéphaloïde offre une dureté qui se rapproche de celle du squirrhe ; elle est constituée par une substance blanche homogène peu vasculaire. Dans l’état de ramollissement, elle représente une sorte de pulpe mollasse, diffluente, extrêmement vasculaire. Le ramollissement s’opère de la circonférence au centre ou du centre vers la circonférence. Il est rarement uniforme : ainsi telle partie de la tumeur présente une ou plusieurs bosselures formées par un tissu complétement ramolli, tandis que d’autres sont encore à l’état de crudité. Le ramollissement est souvent précédé par une foule de petites hémorragies , qui donnent à la masse cancéreuse l’aspect de la substance cérébrale pénétrée de sang, comme cela s’observe dans l’apoplexie capillaire. D’autres fois ce sont des épanchemens de sang qui s’opèrent dans la tumeur ; on peut alors y trouver des caillots plus ou moins altérés, suivant l’ancienneté de l’hémorragie. Les transformations éprouvées par les caïllots sont d’ailleurs semblables à celles que présente tout caillot soumis à l’absorption dans une cavité close.

Les deux périodes de crudité et de ramollissement s’observent-elles constamment, ou, en d’autres termes, la période de crudité précèdet-elle constamment la période de ramollissement? Nous ne le pensons pas ; car nous avons vu plusieurs fois des tumeurs encéphaloïdes qui présentaient dès leur début, et dans toute leur étendue, la mollesse qui caractérise la période de ramollissement. C’est sans doute la même observation qui à fait admettre à M. Velpeau des encéphaloïdes durs (encéphaloïdes tubéreuæ) et des encéphaloïdes mous, ou médullaires.

. Outre les différences d’aspect, de dureté, d'organisation ; dépendant

CANCER. 347 d’ane évolution plus ou moins avancée, les tumeurs encéphaloïdes peuvent présenter des différences dont les unes s’expliquent par la combinaison de plusieurs productions accidentelles, squirrhe, tubercule , mé- Janose, tissu colloïde, ou par le mélange de la matière encéphaloïde avec Ja trame organique du parenchyme où elle se développe. Ge sont ces diverses combinaisons qui expliquent la difficulté que l’on rencontre quelquefois à déterminer la nature d’une tumeur, lors même qu’on peut la soumettre à l’analyse anatomique.

Le tissu encéphaloïde peut se présenter dans les tumeurs sous trois formes différentes indiquées par Laennec, et désignées par lui sous le titre de tumeur encéphaloïde enkystée, tumeur non enkystée, et infiltration ou dégénérescence encéphaloïde. ;

Les tumeurs encéphaloïdes enkystées sont assez rares ; elles ont une forme arrondie assez régulière ; elles sont enveloppées par une membrane fibro-cartilagmeuse blanche, résistante, demi-transparente, d’un millimètre d'épaisseur, lisse à sa surface externe, peu adhérente par sa surface interne , à la matière qu’elle contient. La masse , dans son état de crudité, est divisée en lobes et en lobules par un tissu cellulaire très fin qui pourrait être comparé à la pie-mère, à laquelle il ressemble par le grand nombre de vaisseaux qu’il contient. (

. Les masses encéphaloïdes non enkystées ont une forme moins régulière que les précédentes; elles sont bosselées à leur surface, ce qui dépend de l’agglomération de plusieurs tumeurs. Bien qu’elles ne soient point contenues dans une membrane d’enveloppe ‘aussi bien organisée que les précédentes, elles sont entourées par une couche de tissu cellulaire filamenteux qui se continue avec les cloisons interlobulaires. Des vaisseaux nombreux se remarquent dans cétte enveloppe ; les veines surtout y acquièrent un volume considérable.

L'infltration, ou dégénérescence encéphaloïde (Laënnec), consiste dans la déposition de matière encéphaloïde dans les interstices de la trame du tissu normal ; elle à pour effet de transformer peu à peu ce tissu en une matière semblable à elle-même. La partie malade, dit Laënnec, présente au commencement un aspect mixte entre celui de la texture normale de l'organe affecté et celui d’un encéphaloïde dans son état de crudité. La partie affectée augmente de volume, pâlit si elle était natu- rellement colorée, et devient légèrement demi-transparente et grisâtre ;

enfin elle finit par présenter les caractères “# une tumeur encéphaloïde à l'état de crudité. |

Le cancer encéphaloïde peut se développer primitivement dans presque tous les tissus et tous les organes. Laënnec n’a rencontré la forme enkystée que dans le médiastin, le poumon et le foie. Les tumeurs non enkvystées ont au contraire été trouvées presque partout ; mais c’est sur-

tout dans le tissu cellulaire lâche et abondant des membres et dés grandes cavités, au bras, à la cuisse, au cou, dans les médiastins, dans la région prévertébrale, rénale, pelvienne, qu’on les rencontre le plus souvent. Elles sont plus rares dans les viscères ; cependant on en trouve assez souvent dans le foie, et lorsqu'elles s'étendent jusqu’à son enveloppe séreuse, on remarque à la surface de l’organe des dépressions en forme de godet qui correspondent à la tumeur, tandis que les parties qui entourent la dépression sont formées par le tissu du foie non altéré. On en a trouvé plusieurs fois dans le cerveau. Rien n’est plus commun que le cancer encéphaloïde de la mamelle et du testicule. C’est encore la même variété que lon observe dorsque le cancer s’est développé primitivement dans l'œil. Les tumeurs désignées sous le nom de tuineurs fongueuses de la dure-mère ne sont autre chose que des tumeurs encéphaloïdes. Enfin on en trouve dans l'estomac, les intestins, les ganglions mésentériques, le pancréas, les ovaires, l'utérus, etc., etc. Le tissu osseux n’est point à l'abri de ses atteintes. Ajoutons enfin que l’on a trouvé du tissu encéphaloïde au centre de caillots sanguins, dans les veines et dans le canal thoracique.

Nous examinerons plus tard la question de savoir si le lipome et les tumeurs érectiles peuvent se transformer en cancer.

Le volume de ces tumeurs est extrêmement variable : on en trouve qui sont à peine grosses comme un grain de blé, tandis que d’autres ont un volume énorme. M. P. Bérard en a vu une: située à la cuisse, et qui égalait en volume le corps d’un homme adulte. Gooch ena rencontré une dont le périmètre, mesuré du coude à la main, donnait quatre pieds. 4

Dans sa marche toujours progressive, une tumeur encéphaloïde envabit peu à peu et s’assimile tous les tissus, tous les ‘organes qu'elle rencontre, et les convertit en sa propre substance; son accroissement semble plutôt se faire par voie de contiguïté que par continuité de tissu. Son action destructive peut facilement être étudiée sur le tissu osseux. Lorsqu'une tumeur encéphaloïde se développe dans le voisinage d’un os ou dans son intérieur, elle détruit la trame osseuse, fait éprouver à l'os une perte de substance comme celle que produirait un emporte-pièce : dans le voisinage , le tissu osseux ne présente aucune altération. Le tissu fibreux résiste davantage : aussi Voit-on ce tissu retarder la marche de l’afféction cancéreuse : c'est ainsi qu’une tumeur encéphaloïde adhérente à la dure-mère perfore les os du crâne et envahit le cuir chevelu avant que la membrane fibreuse soit détruite dans toute son épaisseur. M. Lisfranc à fait remarquer que lorsque le cancer de la verge débute par le gland, la cloison fibreuse qui sépare celui-ci du corps caverneux s'oppose pendant longtemps à

CANCER. 349 l'extension de la dégénérescence. Bayle pensait que les tumeurs fibreuses de l'utérus résistent à l’action envahissante du cancer. Bien que Dupuytren ne partage pas cette opinion, je suis assez disposé à la croire vraie; car j'ai vu des tumeurs fibreuses contenues dans des utérus envahis par le cancer, et le tissu fibreux semblait détruit par macération à sa surface, mais il ne présentait aucune trace de dégénérescence, Les membranes séreuses résistent longtemps à la destruction ; il n’en est pas de même des membranes muqueuses, sur lesquelles le cancer se propage avec une grande rapidité. M. Roux a depuis longtemps posé comme une loi que dans tous les cas où la peau est voisine du foyer de la maladie, c'est sur cette membrane que se remarquent les premières traces de son extension.

Les cancers qui se développent dans un organe creux, tel que l’estomac, l'intestin , etc. , présentent dans leur développement quelques particularités assez constantes, qui permettent de formuler quelques propositions générales : 4° ils ne débutent point par la membrane muqueuse , mais par le tissu cellulaire sous-muqueux ; 2° la tunique musculaire, sous jacente présente ordinairement une hypertrophie considérable ; 3° lorsqu'ils tendent au ramollissement , c’est vers la membrane muqueuse que se fait l’ulcération. Ils viensent alors proéminer dans la cavité de l'organe ; 4° peu à peu l’ulcération s'étend dans la profondeur des tissus, et le point qui a donné naissance au cancer peut être perforé. Si l'organe était recouvert d’une membrane séreuse, un épanchement promptement mortel peut :se faire dans la cavité de cette membrane; mais cet accident est rare, car le plus souvent des adhérences se sont établies autour du point affecté. Lorsque ces adhérences se forment entre les parois de deux organes creux, la cloison intermédiaire aux deux cavités peut être détruite par la dégénérescence ; ainsi s’établissent ces communications contre nature entre la cavité d'organes voisins : je citerai par exemple l'estomac et le colon transverse, la vésicule biliaire et le gros intestin , la vessie et le rectum , @tc.

Les artères peuvent rester très longtemps en contact avec une tumeur encéphaloïde sans que leurs parois soient altérées, mais il n’en est pas de même des veines. En effet, les parois veineuses sont bientôt comprises dans la destruction ; et la production cancéreuse, après s'être introduite dans le vaisseau, continue à s’y développer, et se prolonge plus ou moins loin dans son intérieur. La science possède maintenant un grand nombre de faits à l'appui de la proposition que je viens de poser. On peut considérer comme assez rares les faits où l’on a vu des veines intactes, bien qu’elles traversassent une tumeur encéphaloïde.

SYMPTOMATOLOGIE.— Les symptômes que présentent ces tumeurs sont variables suivant le lieu qu’elles occupent et suivant les fonctions de l’or-

gane affecté. Je n’exposerai dans ce paragraphe que les symptômes propres aux tumeurs encéphaloïdes qui viennent faire saillie à l'extérieur, comme étant les seules qui appartiennent spécialement à la chirurgie.

La tumeur, pendant sa première période , c’est-à-dire tant qu'elle ne tend point à l’ulcération, présente en général une forme assez régulièrement arrondie; cependant on peut souvent, par le toucher, reconnaître qu’elle est formée de lobes juxtaposés. Ordinairement la peau qui la recouvre n’est point altérée ; elle conserve sa couleur , sa texturé et sa souplesse normalé , elle est plus ou moins tendue suivant le volume et suivant la rapidité du développement du tissu accidentel. Lorsque la tumeur à acquis en peu de temps un volume considérable , l'excès de distension donne à la peau un aspect lisse et brillant accompagné d’une transparence plus prononcée que dans son état normal, ce qui permet d’apercevoir facilement les vaisseaux veineux sous-cutanés : ceux-ci ont alors subi une ampliation très considérable, et on les voit se ramifier à la surface de la tumeur, où ils semblent se creuser des sillons.

La consistance de la tumeur n’est point la même à toutes les époques de son développement; au début elle est assez ferme et présente une résistance élastique ; sa consistance est rarement égale dans toute l'étendue de la masse morbide : certains points sont durs et résistans pendant que d’autres offrent plus de mollesse. Mais dans certains cas la production accidentelle se présente dès son début avec une mollesse extrême dans toute son étendue ; elle donne alors à la main qui l'explore une sensation de fluctuation. C’est là un fait capital dans la symptomatologie de ces affections ; il faut savoir que le tissu encéphaloïde peut donner une fluciuation aussi franche que celle qui est propre aux collections de liquide. — Plusieurs fois on a pu constater dans ces tumeurs de légers battemens analogues à ceux des tumeurs anévrysmales. On voit, en consultant les recueils d'observations , que ce signe en a souvent imposé aux chirurgiens les plus expérimentés. En analysant les observations dans lesquelles ce symptôme a été perçu , j'ai remarqué que les tumeurs qui ont présenté ce phénomène avaient pour point d’origine le tissu osseux ou le périoste ; je serais donc disposé à croire que ce symptôme ne se rencontre que dans les circonstances que je viens d'indiquer. De nouvelles recherches sont d’ailleurs nécessaires pour fixer ce point de la symplomatologie. — On a pu également, par l’auscultation, entendre un bruit de souffle. A l'appui des propositions précédentes , je rappellerai l'observation de M. Lenoir, sur laquelle on a pu percevoir et les battemens et le bruit de souffle (voy. Archives générales de médecine, deuxième série , tom. XI1, pag. 348), et celle consignée dans la thèse de M. Robert (Thèse pour le concours à la chaire de médecine opératoire, pag. 18). |

: Certaines tumeurs encéphaloïdes ne provoquent aucune douleur ; mais cela est rare. Le plus souvent les malades éprouvent des douleurs qu’ils comparent à des coups de canif, à des piqûres d’aiguille, et que l'on désigne sous le nom de douleurs lancinantes. Celles-ci sont extrémement passagères et se reproduisent plus où moins souvent ; on à remarqué que la fatigue de tout le corps et les attouchemens exercés sur la tumeur y font naître ces élancemens douloureux, non pas au moment même de l'exploration, mais quelques instans après.

L’accroissement des tumeurs encéphaloïdes se fait quelquefois avec lenteur; mais en général leur développement est assez rapide ; il paraît être plus prompt chez les sujets jeunes et vigoureux que dans les circonstances opposées. Quelques cancers, après être restés pendant longtemps pour ainsi dire stationnaires, augmentent rapidement de volume sans que l’on puisse attribuer ce changement à quelque cause appréciable ; mais d’autres fois la tumeur a été soumise à l’action de quelque violence extérieure, ou bien, et cela s’observe bien fréquemment, on la irritée par l'application de quelques topiques dits maturatifs.

Il n’est pas très rare de voir une tumeur encéphaloïde augmenter de volume d’une manière rapide dans l’espace de quelques jours ou même de quelques heures. Cet accroissement s'accompagne de tension considérable de la partie , puis la tumeur reste stationnaire pendant un temps variable. Ce phénomène, s'explique par la formation de foyers sanguins dans l’intérieur de la masse encéphaloïde. M. Denonvilliers a montré à la Société anatomique une tumeur qui avait présenté plusieurs fois ce phénomène, et l'on put constater qu'elle contenait des caillots sanguins qui, par leurs degrés différens de transformation, paraissaient avoir dû se faire aux époques pendant lesquelles la malade avait remarqué cet accroissement subit de la tumeur.

Tantôt l’accroissement s'opère d’une manière uniforme dans toute la masse cancéreuse ; mais le plus souvent on voit un ou plusieurs mamelons arrondis faire saillie à la surface et se ramollir. La peau qui les couvre, mobile dans le principe, finit par adhérer à la tumeur , rougit, proémine à l'extérieur. Si alors on explore la partie saillante , on y trouve une fluctuation évidente : aussi beaucoup de chirurgiens, même des plus exercés , ont-ils souvent plongé le bistouri dans de semblables tumeurs, croyant ouvrir un abcès. Lorsque l’on a commis une semblable méprise, on voit alors, au lieu de pus, sortir du sang rutilant par toute la surface de l’incision. Mais si, prévenu de cette cause d’erreur, on laisse marcher la maladie , la peau qui recouvre ces bosselures $s’amincit rapidement , se détruit par ulcération , et il s'écoule au-dehors de la sérosité sanguinolente, quelquefois du sang pur. L'ouverture qui s’est faite à Ja peau ne tarde pas à s’agrandir ; elle livre passage à la substance qui forme

la tumeur. Gelle-ci se présente sous la forme d’un champignon mollasse, fongueux, fournissant un liquide sanieux d’une fétidité repoussante qui à quelque chose de caractéristique.

Get ulcère saigne au moindre attouchement ; il est rare qu’il ne s'écoule pas quelques gouttes dé sang lorsque l’on enlève les pièces de pansement. Mais quelquefois cet écoulement sanguin est beaucoup plus considérable ; il survient de véritables hémorragies, souvent précédées par une sensation de tension et de chaleur dans la tumeur. Elles soulagent d’abord les malades, mais ce soulagement n’est pas de longue durée. Des masses formées par le tissu fongueux, ramolli, se détachent, sont éliminées. La tumeur diminue rapidement, et pourrait faire espérer une destruction complète du cancer ; mais il reste presque toujours dans le fond de l’ulcère une couche du tissu cancéreux , et, chose remarquable, on a vu plusieurs fois le- fond de l’ulcère prendre une couleur rosée, vermeille, et une cicatrice se former à la surface du tissu cancéreux. Bayle et Cayol et M. P. Bérard disent avoir obscrvé plusieurs fois ces cicatrices, qui ne tardent pas, à la vérité, à être détruites et suivies de toute la série des phénomènes que je viens de mentionner. Dans quelques cas rares, la tumeur cancéreuse est frappée de gangrène dans sa totalité. M. Laugier attribue ce phénomène à une inflammation développée accidentellement dans le tissu morbide. Elle est éliminée tout entière : on cite quelques exémples de guérison complète obtenus ainsi par les seules forces de la nature. Mais si, dans quelques cas, cette gangrène a eu un résultat heureux , le plus souvent elle n’a d'autre effet, surtout lorsque la tumeur est volumincuse, que de hâter la mort du malade, qui se trouve promptement épuisé par les pertes journalières que fournit sa plaie, et peut-être par l'infection putride.

Indépendamment des symptômes précédens qui sont en réalité les symptômes propres aux tumeurs encéphaloïdes, on peut en observer d’autres extrêmement nombreux, consistant en des troubles fonctionnels, variables suivant l'organe primitivement affecté, ou qui dépendent de la compression exercée par la tumeur sur les parties voisines.

Je dois noter encore que les tissus voisins présentent souvent, dans une période avancée de la maladie, un état inflammatoire plus ou moins marqué. Ge fait ne doit point être perdu de vue par le praticien, car il explique l'amélioration souvent obtenue par les moyens antiphlogistiques dans le traitement des affections cancéreuses, circonstance qui peut être mise à profit par la thérapeutique.

Jusqu'à présent nous nous sommes borné à Ctudier les phénomènes qui s’accomplissent dans la tumeur ; mais là ne se borne pas l’action du cancer, car celui-ci ne tarde pas à exercer son influence sur l’économie, Une des premières manifestations de ces effets consiste dans l’engorge -

JANCER. 353 ment des ganglions lymphatiques. Ce ne sont pas les ganglions les plus voisins de la tumeur qui s’engorgent les premiers, mais bien ceux qui sont en rapport direct de circulation avec l'organe affecté; ou, si l’on aime mieux, ceux qui reçoivent les vaisseaux lymphatiques qui prennent naissance dans l’organe malade : ainsi, dans le cancer du testicule, ce ne sont pas les ganglions inguinaux qui se prennent, mais bien les ganglions lombaires. En même temps qu’ils augmentent de volume, ils deviennent plus durs, subissent la dégénérescence cancéreuse, et offrent dans leur développement toutes les phases que présentent les tumeurs primitives.

Indépendamment des tumeurs formées par la dégénérescence des ganglions lymphatiques , on en voit apparaître d’autres dans divers points de l’économie, souvent dans les organes intérieurs, le foie, les poumons, etc. C’est alors qu’existe la diathèse cancéreuse, état pathologique qu’il ne‘faut pas confondre avec la prédisposition, dont elle n’est en réalité que la manifestation extérieure. ( Voir en Pathologie générale, Etiologie générale, n° 95.)

En même temps que tous ces phénomènes s’accomplissent, toute l’é-

conomie est profondément altérée , les fonctions nutritives languissent, la respiration est incomplète, le sujet maigrit, épuisé à la fois par les pertes sanieuses, lorsque ce cancer est ulcéré, par les hémorragies, par les douleurs ‘etc. Cependant, ainsi que le fait remarquer M. Cayol, Pé- maciation n’est jamais portée aussi loin que dans la cachexie tuberculeuse , à l'exception des cas où les malades meurent d’inanition, comme dans le cancer de l’œsophage, et dans certains squirrhes de l’estomac. Les malades éprouvent un malaise général, sont abattus, perdent le sommeil ; ils ont des douleurs vagues dans les membres, quelquefois de véritables douleurs ostéocopes; la fièvre se joint fort tard à cet état, et manque quelquefois complétement. La peau prend alors üne teinte jaune-paille ; les extrémités inférieures, quelquefois même les supérieures, ainsi que la face, deviennent œdémateuses ; c’est le dernier degré de la cachexie cancéreuse ; enfin la mort arrive.

Diverses théories ont été proposées pour expliquer cette influence générale du cancer sur toute l’économie; celle qui paraît compter maintenant les plus nombreux partisans attribue la production des tumeurs secondaires et les symptômes de la cachexie à une viciation du sang, dans lequel se sont introduites les molécules cancéreuses. On se rappelle que nous avons exposé une théorie analogue à l’occasion de la diathèse purulente ; l’une ne nous paraît pas plus fondée que l’autre. Nous sommes tout disposé à admettre une altération du sang dans les circonstances précitées; mais ce qui nous paraît contestable, c’est l'explication que l'on a donnée de cette viciation, et le rôle qu’on lui à fait jouer. Une

réfutation étendue de la doctrine de l'infection cancéreuse serait déplacée dans un livre élémentaire : aussi nous bornerons-nous à faire remarquer : 1° que la présence de matière encéphaloïde au centre d’un caillot n’est point la preuve que cette matière a été mélangée à toute la masse du sang en circulation; car cette matière peut se former dans un caillot, ou, si l’on aime mieux, un caillot peut être transformé à son centre en matière encéphaloïde; 2° que, suivant l'observation de M. P. Bérard, les veines manquent souvent dans les tumeurs encéphaloïdes; 3° que, lorsque le cancer pénètre dans une veine, après avoir perforé ses parois, il conserve encore assez de consistance pour n'être pas entraîné par le courant sanguin ; 4° qu’au bout de peu de temps, la veine se trouvant oblitérée n’est plus parcourue par le sang ; 5° enfin, que l'introduction de la matière encéphaloïde dans le sang fût-elle bien positivement démontrée, et cela s'applique également à l'absorption lymphatique et à l'absorption veineuse, il serait encore tout aussi difficile de comprendre comment une molécule cancéreuse arrêtée dans un organe va y faire naître un cancer. En effet, l’on a bien pu dire avec une apparence de raison qu’une molécule de pus arrêtée dans un parenchyme, agissant à comme une épine, provoquait le développement d’une inflammation et ensuite un. abcès; mais rien de ce que nous enseigne la pathologie ne nous autorise à croire qu'une molécule encéphaloïde déposée dans un tissu y déterminera la production d’un autre cancer. Ne pourrait-on pas dire que cette molécule cancéreuse, séparée de la tumeur principale, ne participe plus à la vie; que ce n'est plus un cancer, mais seulement de la fibrine, de la gélatine, etc. ? Nous pensons donc que l’on a peut-être été trop séduit par une apparente analogie. Lorsque la diathèse se prononce, c’est-à-dire lorsqu’à la suite d’une première tumeur il s’en forme une seconde, une troisième, ou un plus grand nombre, il nous paraît plus rationnel de penser que la cause générale, la prédisposition qui a produit la première tumeur continuant à agir, produit les mêmes phénomènes pathologiques dans divers points de l'économie, comme elle les reproduit trop souvent alors même que la première tumeur a été enlevée.

$ IE. Du Squirrhe en particulier,

Le mot de squirrhe, de cxlgèos , était employé par les anciens poui désigner toute tumeur dure et indolente. On conçoit donc que les affections les plus différentes devaient être confondues sous cette dénomination. On réserve maintenant ce nom aux tumeurs formées par un tissu morbide sans analogue dans l’économie , dont nous allons donner la description : c’est le tissu squirrheux.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Le tissu squirrheu:

CANCER, | 355 offre une dureté comparable à celle des fibro-cartilages ; il crie sous le scalpel lorsqu’on le divise, et sa coupe présente une matière d’un blanc bleuâtre, et plus transparente que le tissu encéphaloïde. Si on le comprime fortement, on voit sourdre à sa surface un liquide visqueux transparent, comparé par Scarpa à une sorte de vernis, et que M. Cruveilhier, qui le regarde comme propre au squirrhe, désigne sous le nom de suc cancéreux.

Il est formé par une trame fibreuse assez dense qui contient dans ses mailles une matière amorphe comparée à la couenne du lard. Tantôt cette trame fibreuse est disposée d’une manière irrégulière ; tantôt, au contraire, elle présente un arrangement régulier : ainsi on la voit intercepter des espaces aréolaires semblables aux alvéoles d’une ruche; tantôt les cloisons fibreuses sont disposées sous la forme de rayons autour d’un centre commun ; de sorte que la coupe de la tumeur rappelle jusqu'à un certain point la structure du navet, squirrhe napiforme. Le tissu squirrheux ne se présente point, comme le tissu encéphaloïde, sous la forme enkystée : tantôt la tumeur est bien limitée, bien distincte des parties saines , par le fait même de la différence de structure et de densité qui existe entre elle et les tissus ambians ; tantôt il existe un point central qui présente la dureté et l’aspect du squirrhe; mais à mesure que l’on s'éloigne de ce point, on voit ces caractères se perdre, et la tumeur se fondre par degrés avec le tissu de l'organe affecté, sans qu’il soit possible de poser avec précision une ligne de démarcation entre les tissus dégénérés et les tissus sains. Quelquefois, d’une tumeur bien circonscrite dans toute sa périphérie, on voit se détacher une ou plusieurs . bandes fibreuses très longues, très résistantes, qui s’étendent au loin en traversant les tissus sains, où elles disparaissent en se confondant avec le tissu cellulaire de la région. Ch. Bell, qui Le premier a appelé l’attention sur ce fait, a fait représenter dans son mémoire une de ces tumeurs d’où part un rayon fibreux qui s'étend à une distance de dix ou douze centimètres. Nous rappellerons cette particularité lorsque nous traiterons de l'extirpation des tumeurs squirrheuses.

Les tumeurs formées par le tissu squirrheux sont rarement arrondies comme les tumeurs encéphaloïdes ; elles sont bosselées à leur surface. Leur volume est en général peu considérable : il en est même quelques unes qui déterminent dans l'organe qu’elles envahissent une sorte d’atrophie, de racornissement, d’où il résulte que l'organe a diminué de volume , bien qu’envahi par le squirrhe dans toute son étendue (Squirrhe atrophique , Récamier).

Comme le tissu encéphaloïde , il présente une période de crudité , une période de ramollissement et une période d’ulcération. Nous venons de décrire l’état de crudité.. Le ramollissement commence tantôt par la

surface de la tumeur, tantôt par son centre. Dans le premier cas, une ou plusieurs des saillies que présente le tissu accidentel se ramollit graduellement et se transforme en une sorte de gelée demi-transparente offrant une teinte grisâtre. Dans le second , on trouve dans la tumeur une cavité irrégulière renfermant la même matière liquide et filante, qui semble même quelquefois être mêlée à une petite quantité de pus floconneux.

Il résulte des recherches de Scarpa, Travers et Lobstein que le tissu squirrheux est dépourvu de vaisseaux; l’injection ne remplit que le réseau artériel qui entoure la tumeur, mais ne pénètre pas dans son intérieur. Cependant Muller et M. Cruveilhier affirment qu'ils sont parie à y découvrir quelques vaisseaux extrêmement fins.

Le squirrhe ne se développe point primitivement dans tous les tissus. Scarpa pense qu'il ne prend jamais naissance que : 1° dans les glandes conglomérées externes, et il désigne sous ce nom les glandes mammaires , la parotide, les testicules, les glandes sous-maxillaires et lacrymales ; 2° dans la membrane tégumentaire externe ; 3° dans certains viscères tapissés par la membrane tégumentaire interne. Tels sont l’œsophage , l'estomac , le rectum, le larynx, le vagin, le col de l'utérus, la vessie, Suivant cet auteur, le squirrhe ne se montre jamais primitivement dans les ganglions lymphatiques , dans les glandes sublinguales, les amygdales, dans le corps thyroïde et dans les organes splanchniques, excepté ceux que nous avons cités. Il serait facile, dit M. P. Bérard , de trouver des faits contraires à l'opinion de Scarpa, mais ils ne sont point en assez grand nombre pour diminuer l'importance de ses remarques. Nous partageons entièrement cette opinion, et nous citeronsen outre deux organes où le squirrhe est excessivement rare, si tant est qu’il y ait été observé : ce sont la prostate et les reins. Nous terminerons ces remarques en rappelant l'opinion de M. Cruveilhier, qui regarde le tissu cellulo-fibreux comme le point d’origine habituel du tissu squirrheux.

SYMPTOMATOLOGIE. — Une tumeur squirrheuse peut exister longtemps sans se déceler par aucun symptôme ; souvent le malade n’en reconnaît la présence que par hasard en portant la main sur la région qu’elle occupe. On peut alors reconnaître une petite tumeur, qui ne fait d’ailleurs éprouver aucune souffrance ; la santé générale n’est nullement altérée. Peu à peu la tumeur augmente de volume; elle perd sa forme arrondie , régulière ; elle présente des bosselures, des anfractuosités. Elle était d’abord mobile et sans adhérence; elle ne tarde pas à devenir plus fixe. Si l’on cherche alors à plisser et à soulever la peau qui recouvre la tumeur, on la voit se rider et présenter quelques petits enfoncemens qui indiquent qu’elle est liée à la production morbide par quelques filamens fibreux ; plus tard elle finit par adhérer, par faire corps, pour ainsi dire , avec la peau ou avec les muscles placés derrière elle. En même temps il s’y dé-

veloppe des douleurs lancinantes, d’abord rares et qui ne se manifestent que le soir, dans la nuit ou après quelque fatigue, mais qui bientôt deviennent plus fréquentes et laissent à peine au malade quelques heures de repos.

Les tumeurs très dures sont généralement accompagnées de douleurs moins vives que celles qui offrent moins de consistance,

En même temps la tumeur commence à faire une saillie extérieure ; la peau qui la recouvre prend une teinte rougeâtre violacée ; les veines sous-cutanées se développent, deviennent variqueuses ; la peau qui recouvrait une des bosselures se perfore par ulcération ; une fissure étroite laisse écouler une petite quantité de sérosité sanguinolente ; l'ouverture s'agrandit chaque jour ; ses bords se renversent en dehors ; son fond présente une teinte blafarde. Le fond de l’ulcère, bien que formé par un tissu en voie de ramollissement, repose sur un tissu qui conserve toute sa dureté ; la surface de l’excavation ulcéreuse fournit une sanie ichoreuse, peu abondante ordinairement. Plusieurs bosselures s'ouvrent ainsi successivement , les ulcères les réunissent, et toute la surface de la tumeur se trouve envahie.

Mais , avant que le mal ait fait des progrès aussi étendus, on voit : comme dans les cancers encéphaloïdes, les ganglions Iymphatiques s’engorger, dégénérer en cancer et s’ulcérer. La diathèse cancéreuse se prononce,et,chose remarquable, les tumeurs secondaires, celles quise forment dans le foie, par exemple, sont ordinairement de nature encéphaloïde.

Lorsque l’affection locale en est arrivée à ce point, on ne tarde pas à voir se succéder les divers symptômes de la cachexie cancéreuse (p. 353), et le malade succomse. Notons seulement ici que le dépérissement du malade est dans ces cas beaucoup plus lent qu'après l’ulcération des tumeurs encéphaloïdes.

Telle est la série des phénomènes que l’on observe ordinairement dans les tumeurs squirrheuses. Mais quelquefois la tumeur reste indolente ; elle contracte adhérence avec la peau qui la recouvre ; il se forme sur la partie adhérente de petites tubérosités qui s’ulcèrent ; mais cette ulcération , au lieu de s'étendre, reste » Pour ainsi dire , stationnaire. Le liquide qu’elle fournit est peu abondant; il se dessèche à la surface de l’ulcération; la peau des parties voisines se ride, se fronce autour de l’ulcération, et celle-ci peut rester ainsi pendant plusieurs mois , pendant plusieurs années sans s'étendre. Les ganglions lymphatiques échappent alors à La dégénérescence cancéreuse, ou, s’ils sont envahis, la désorganisation est aussi lente dans ces parties que dans l’organe primitivement affecté. Cette marche extrêmement chronique du cancer ne s’observe que chez les sujets très avancés en âge , et le plus souvent alors il semble ne point hâter l'époque de la mort.

IL existe une autre forme de l'affection cancéreuse qui se montre encore chez les sujets très avancés en âge. Il se forme une tumeur qui, au lieu de se développer au-dessous des tégumens , tend à se pédiculer. Cette tumeur, d’un volume médiocre , est couverte par la peau adhérente, mince et luisante, et parcourue par des vaisseaux veineux extrêmement fins qui lui donnent une couleur rouge vineuse. Si l'on coupe la tumeur, on trouve que la peau ne forme plus une coùche distincte ; elle a subi la transformation squirrheuse. Gette forme du cancer se rapproche de la précédente par l'extrême lenteur de sa marche et l'absence presque complète de douleurs.

J'emprunte à l'excellent article de M. P. Bérard le parallèle suivant, qui mettra en évidence, en les opposant l'un à l'autre , les traits principaux des tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes. «Le tissu encéphaloïde à l'état de développement complet s'offre sous l’apparence d’une pulpe d’un blanc de lait, mêlée çà et là de points rosés : le squirrhe ressemble à une couenne de lard consistante , traversée par des rayons cellulofibreux. — Le premier renferme une quantité prodigieuse d’artériolss , et leur nombre va en augmentant, à mesure que le ramollissement s'opère. Des épanchemens apoplectiformes se rencontrent dans son tissu. L’ulcération qui lui succède est accompagnée d’hémorragies presque toujours répétées et quelquefois très abondantes. Le second est presque complétement dépourvu de vaisseaux. Les épanchemens sanguins y sont rares et peu considérables ; l’ulcère auquel il donne lieu se complique rarement d'hémorragies abondantes. — Le tissu encéphaloïde remplit fréquemment les veines de la partie affectée, et quelquefois même les veines qui avoisinent celle-ci. Le squirrhe n’a point, que je sache, été étudié sous ce rapport : d’où on peut conclure que cette disposition est très rare, si on l'y a rencontrée, — Le tissu encéphaloïde peut se développer dans tous ou presque tous les tissus et organes de l’économie. Le siége primitif du squirrhe est beaucoup plus limité. — Les masses encéphaloïdes peuvent atteindre des dimensions monstrueuses ; elles sont lobées , offrent, quand elles tendent ou ramollissement, une élasticité caractéristique. Le squirrhe pur ne parvient jamais à un volume aussi considérable, et quelquefois même il cause l’atrophie et le racornissement de la partie qu'il intéresse. 11 n’offre en général ni les contours arrondis ni l'élasticité du cancer médullaire. — Rien de plus fréquent que la coexistence d’une multitude de masses encéphaloïdes sur le même individu , dans le foie, les reins, le tissu cellulaire, les ganglions lymphatiques, les poumons , etc. Le squirrhe est ordinairement solitaire. — Le cancer encéphaloïde se développe souvent avant la puberté. Le squirrhe est une maladie de l'âge adulte. — Le tissu encéphaloïde se ramollit sous la forme d’une bouillie rosée. Le squirrhe prend l’apparence d’une gelée. — Dans sa progression

vers la peau, l’encéphaloïde la distend long-temps, l’amincit sans lui adhérer. Le squirrhe se cimente avec les tégumens , et ceux-ci ont perdu leur mobilité quand l’ulcération se forme. — Enfin , l’ulcère qui termine l’une ct l’autre altération n’offre pas dans les deux cas là même marche et le même aspect. Les progrès de l’ulcération du tissu encéphaloïde sont extrêmement rapides... C’est au contraire dans des cas de cancer squirrheux qu’on observe ces ulcères dont la marche est obscure , dont la surface est presque sèche, et qui ne minent que lentement la constitution. » |

D’après le tableau que nous venons de tracer, est-il besoin de dire que le squirrhe et l’encéphaloïde ne doivent point être considérés comme deux degrés d’une même dégénérescence, qu'ils constituent deux produits accidentels complétement distincts ?

$ IIT. Du cancer colloïde en particulier.

. C’est Laënnec qui signala le premier cette variété de cancer, à laquelle il donna le nom de tissu colloïde. Carcinome alvéolaire (Otto, Muller) ; cancer gélatiniforme de M. Cruveilhier. — Cette forme du cancer est beaucoup plus rare que les précédentes : aussi n’avons-nous pour faire son histoire que des documens très incomplets. M. Robert a rassemblé dans sa thèse le peu de notions positives que possède la science sur ce sujet. C'est à ce travail que nous empruntons les détails qui vont suivre. R

Le tissu colloïde est formé d’alvéoles assez régulières, d’une forme arrondie , dont le volume varie depuis celui d’une tête d’épingle jusqu’à celui d’un pois. Elles contiennent une substance jaunâtre , visqueuse, demi-transparente , qui semble adhérer à la trame aréolaite, dont on l'exprime dificilement. L'aspect et la consistance de ce tissu sont ho mogènes dans toute la masse.

Suivant Muller, lorsqu’on examine sous le microscope les plus petites cellules du tissu colloïde, on observe qu’elles contiennent des cellules plus petites encore, qui en définitive renferment des globules creux pourvus d’un noyau libre dans leur intérieur, lequel se développe à son tour, devient une cellule, qui se rompt aussi plus tard. 11 y aurait donc dans ce mode de développement du cancer quelque chose d’analogue à la génération hydatique. | |

La plupart des anatomo-pathologistes regardent ce tissu comme dépourvu de vaisseaux ; cependant M. Velpeau dit en avoir observé dans une tumeur de ce genre enlevée à l'épaule.

Le ussu colloïde peut exister soit à l’état de masses agglomérées, soit infiltré dans la substance des organes ; dans le premier cas, la tumeur

présente un aspect lobulé ; elle est environnée d’un kyste celluleux très mince.

Cette forme de cancer se rencontre surtout dans l’estomac, l’épiploon, les intestins, les ovaires, le tissu cellulaire sous-péritonéal ; Muller Pa observée dans la mamelle, et l’on conserve à Londres, dans le musée de l'hôpital de Guy, un testicule qui en est affecté. M. Cruveilhier pense qu’elle constitue souvent l’ostéosarcome et le spina ventosa.

Ce tissu se montre d'emblée avec les caractères que nous avons signalés ci-dessus. Il ne présente point, comme le squirrhe et l'encéphaloïde, une période de crudité. L’ulcération y est rare, et se montre sous la forme d’une destruction successive, couche par couche, sans manifestation aucune de vitalité dans les parties sous-jacentes.

Par ce court exposé, on voit que nous ne connaissons que très Imparfaitement l’histoire anatomique ou pathologique du tissu colloïde. On ne dit rien sur la nature des douleurs qui l’accompagnent, rien sur l'accroissement, sur la marche lente ou rapide de la tumeur, rien sur l'influence qu’elle exerce sur toute l’économie, très peu de chose sur la tendance à la reproduction : ce sujet appelle donc de nouvelles recherches.

$ IV. Etiologie des affections cancéreuses,

Les notions que nous possédons sur l’étiologie du cancer se réduisent à fort peu de chose ; en effet, lorsque l’on a mentionné quelques circonstances généralement admises comme causes prédisposantes, telles que l’âge, le sexe , l’hérédité, les affections morales tristes, les privations, tout, ou presque tout, est dit sur cette question. L’iufluence des violences extérieures paraît bien dans certains cas agir comme cause déterminante; mais 1] faut toujours comme auxiliaire une prédisposition.

Age. — Le plus grand nombre des cancers se développent dans l’âge mûr, de quarante à cinquante-cinq ans chez les hommes, et chez les femmes à l’époque de la ménopause. Cette proposition n’est applicable qu’au squirrhe ; car le cancer encéphaloïde se développe plus souvent dans la jeunesse et même dans l’enfance.

Sexe. — On pense aussi généralement que le cancer est plus commun chez les femmes que chez les hommes ; cependant cette opinion a été combattue par Delpech et Rouzet. (Rech. et obs. sur le cancer. Paris, 1818.)

Hérédité. — Les auteurs les plus recommandables ne sont point d'accord sur la question de l’hérédité du cancer. Boerhaave, Morgagni, Portal, Alibert, Boyer, et, de nos jours, M. Récamier, pensent que le cancer est héréditaire ; Bayle et M. Cayol regardent ce point de science comme encore douteux. Malgré la critique très judicieuse à laquelle M. le professeur Piorry a soumis les faits apportés par M. Récamier en

CANCER. 361 preuve de l’hérédité (1), il semble résulter d’une foule d'observations que cette cause ne doit point être absolument rejetée.

Constitution. — L'observation n’a rien appris à cet égard : le cancer frappe toute les constitutions, souvent même les sujets qui jouissent de la plus belle santé.

Affections morales, tristesse. — Cette cause, ainsi que les privations de toute espèce, n’est peut-être pas sans influence sur la production du cancer ; mais il est bien difficile d’affirmer quelque chose sur ce point.

Violences extérieures, contusions. — On a souvent observé le cancer sur des organes qui avaient été soumis à quelque violence extérieure ; plusieurs fois même l'apparition de la tumeur cancéreuse s’est montrée peu de temps après la contusion ;.on n’a point manqué alors d'attribuer la production du cancer à cette cause. Certes, si les choses se passaient souvent ainsi, personne ne songerait à attaquer cette conclusion ; mais, il faut le reconnaître, ces cas sont excessivement rares comparés à ceux où une Contusion n’est suivie d'aucun accident de cette nature. Faut-il donc pour cela refuser toute influence aux violences extérieures ? Nous ne le pensons pas; mais nous croyons qu'il ne faut voir en elles que des causes déterminantes qui n’ont agi qu’en vertu d’une prédisposition , et qui ont fixé le siége de la manifestation cancéreuse. On cite souvent comme cause de dégénérescences les cautérisations fréquemment répétées : ce que je viens de dire des violences extérieures s'applique aux cautérisations.

Contagion. — On croyait autrefois à la contagion du cancer ; mais les expériences de Dupuytren, qui à introduit des masses cancéreuses dans lestomac de plusieurs chiens sans jamais déterminer d’autres accidens que quelques troubles dans les fonctions digestives, les tentatives d’inoculations faites sur eux-mêmes sans résultat par Biett, Lenoble et Fayet, ont fait complétement abandonner cette opinion. On sait d’ailleurs que les rapports sexuels avec une femme affectée de cancer de l’utérus n’ont jamais donné lieu au cancer de la verge.

$ W. Diagnostic des affections cancéreuses.

Avant d'établir le diagnostic différentiel des diverses variétés de cancer entre elles et avec les affections qui peuvent les simuler, il ne sera pas, je pense, sans utilité de formuler quelques propositions très générales qui pourront faciliter ce diagnostic.

Dans un cas douteux, on pourra croire à l’existence d’un cancer :

1° Toutes les fois que la tumeur se présentera chez un sujet apparte-

(1) Quelle part a l'inflammation dans la production des aliérations organiques , thèse de concours pour la chaïre de pathologie interne, page 442.

nant à une famille dans laquelle on aura constaté un ou plusieurs exemples de cancer ; | %

9° S’ilexiste dansun autre point de l’économie un cancer bien caractérisé ;

3v Toutes les fois que le sujet aura déjà subi l’extirpation d’une tumeur reconnue pour être de nature cancéreuse ;

4° Lorsque la tumeur présente des douleurs lancinantes ;

5° Lorsque les ganglions lymphatiques voisins seront engorgés ;

6° S'il existe dans la santé générale une altération profonde qui ne peut être expliquée par quelque lésion viscérale ;

7° Lorsque la tumeur aura son siége dans un organe fréquemment affecté du cancer, et qu’elle résistera aux moyens qui amènent ordinairement la résolution des tumeurs non cancéreuses.

Il faudrait bien se garder de prendre à la lettre chacune des propositions précédentes , que j'ai empruntées en grande partie à la thèse de M. À. Bérard sur le diagnostic des tumeurs du sein ; plusieurs d’entre elles ne sont vraies qu'avec certaines restrictions, que je n’ai pu indiquer, mais auxquelles l'intelligence du lecteur suppléera facilement,

Les deux formes principales du cancer, le squirrhe et l’encéphaloïde, ont dans leur développement une physionomie tellement différente, qu’il est presque toujours facile de porter sur elles un diagnostic assuré, lorsqu’on peut observer la marche de la maladie. Mais à leur première période elles se ressemblent beaucoup, et il est souvent impossible de diagnostiquer ‘une tumeur encéphaloïde à l’état de crudité d'avec un squirrhe. On pourra cependant arriver à un diagnostic probable en prenant en considération le volume de la tumeur, généralement plus considérable dans l’encéphaloïde ; son accroissement plus rapide; sa forme arrondie, tandis qu’elle est souvent bosselée dans le squirrhe ; la mobilité de la peau, qui persiste dans le premier cas jusqu’à une époque voisine de l’ulcération, tandis que dans le second on voit de très bonne heure des adhérences s'établir. La considération de l’organe affecté ne doit point être perdue de vue ; car on sait que certains organes, l'œil, les os, ne sont affectés primitivement que du cancer encéphaloïde. Mais ce qui fournira les notions les plus certaines, c’est sans contredit l’âge du sujet affecté : on sait en effet que le squirrhe est excessivement rare dans la jeunesse et dans l'enfance, époques auxquelles on observe fréquemment le cancer encéphaloïde.

Parvenue à l’état de ramollissement, une tumeur encéphaloïde ne peut plus être confondue avec un squirrhe ; mais il existe plusieurs tumeurs qui ont avec elle une ressemblance qui a souvent trompé les chirurgiens. Ces tumeurs sont : — les abcès froids, — les kystes séreux, ou hydatiques, — les lipomes, — les tumeurs formées par l’engorgement chronique des ganglions lymphatiques , — les tumeurs érectiles ,

— la simple hypertrophie ‘de certains organes, la mamelle, le corps thyroïde, — une tumeur anévrismale, Lorsqu'elle est sur le point de s’ulcérer, elle peut être prise, comme nous l'avons vu, pour un abcès phlegmoneux. On distinguera généralement un abcès froid d'avec une tumeur encéphaloïde à la mollesse généralement plus prononcée et surtout plus uniforme que présente l’abcès, à la nature des douleurs, qui sont sourdes et continues, jamais lancinantes, à l'absence de développement variqueux des veines sous-cutanées, enfin par la ponction exploratrice, qui dans un cas donne issue à du pus, et dans l’autre, à du sang rutilant souvent mêlé à des portions de matière encéphaloïde facilement reconnaissable.

Une connaissance exacte des phases qu’a présentées la tumeur laissera . rarement dans le doute lorsqu'il s’agira de distinguer une tumeur encéphaloïde sur le point de s’ulcérer d’avec un abcès phlegmoneux. Je rappelle ici que le diagnostic différentiel des diverses tumeurs que je viens d'énumérer trouvera naturellement sa place dans l’histoire particulière de chacune de ces affections. ( Voy. Lipome, Anévrismes, etc.) |

Les tumeurs que l’on peut confondre avec un squirrhe sont : les tumeurs fibreuses et osseuses, les tubercules, certaines tumeurs fibrineuses, l'engorgement chronique de certains organes, ou une induration pour ainsi dire physiologique et qui arrive par les progrès de l’âge.

Ce n’est pas assez d’avoir reconnu la nature du mal, il faut encore reconnaître son étendue. On y parvient en palpant avec attention toute la partie accessible de la tumeur. Il est souvent nécessaire , pour celte exploration, de varier les attitudes du malade, de relâcher certains muscles, tandis que d’autres sont mis dans un état de tension. Il faut reconnaître son point d’origine, ses rapports avec les organes voisins ; reconnaître si elle est sous-cutanée ou profonde, si elle est libre ou adhérente, et à cet égard il faut se rappeler qu’une tumeur attachée à un organe doué d’une certaine laxité peut paraître libre; il faut en outre porter son attention sur les complications, rechercher dans quel état se trouvent les ganglions Iymphatiques; et lorsqu'on les trouve affectés, il faut encore décider si cet engorgement est de nature cancéreuse ou seulement inflammatoire ; s’il doit être attribué à l'influence propre de l'affection cancéreuse ou à quelques circonstances fortuites qui auraient pu amener l'engorgement, même en l'absence du cancer. C’est ainsi que l’on à vu souvent les ganglions lymphatiques se tuméfier à la suite d’une irritation locale d’un travail inflammatoire développé autour de la production cancéreuse, ou, ce qui est le plus fréquent, à la suite d’une cautérisation. Si l’engorgement s’est-produit avec lenteur et pour ainsi dire à l'insu du malade, si les ganglions sont complétement indolens au toucher, si enfin il n'existe aucune cause d’irritation symptomatique de ces organes, il y a lieu de croire que l’engorgement est de nature can-

céreuse ; on ne peut plus en douter lorsqu'il s’y développe des ss lancinantes bien manifestes.

Après cette étude des ganglions, il faut encore rechercher si la diathèse cancéreuse s’est déjà manifestée. On interroge alors les fonctions des organes splanchniques, on explore ces organes. C’est alors seulement que le diagnostic est complet.

$S VE. Pronostic des affections cancéreuses,

D'après l'exposé que nous avons fait des symptômes, de la marche et de la terminaison du cancer encéphaloïde, il serait inutile de dire qu'il constitue toujours une maladie excessivement grave. En effet, il se développe souvent avec une rapidité effrayante, donne lieu à des douleurs très vives; l’ulcération arrive promptement, et avec elle des hémorragies qui épuisent rapidement le malade. Enfin, après l’ablation de la tumeur, la reproduction du mal est très commune, et peut être constante pour le cancer de certains organes, de l’œil par exemple ; et elle a lieu au bout d’un temps très court. On regarde cependant les tumeurs enkystées comme exposant moins à la récidive que celles qui ne le sont pas. On dit également qu’elles donnent lieu plus tardivement à l’engorgement des ganglions ; mais ces deux propositions ont peut-être besoin d’être soumises à une nouvelle vérification. La récidive ne se montre pas le plus ordinairement sur la cicatrice qui a succédé à la preinière opération, mais dans un lieu plus ou moins éloigné dans les ganglions qui recevaient les vaisseaux lymphatiques de l’organe primitivement malade, ou dans les viscères, tels que le foie, les poumons, les ganglions mésentériques, etc.

Le squirrhe à une marche plus lente : la récidive est moins prompte; elle se montre souvent dans le lieu où a été pratiquée la première opération ; quelquefois enfin le mal ne s’est point reproduit pendant une longue suite d'années. L’extirpation des cancers colloïdes paraît, au témoignage de M. Velpeau, être presque constamment suivie de récidive,

$ WETI, Traitement des affections cancéreuses,

Le traitement du cancer comprend l’emploi de deux ordres de moyens: 1° les moyens pharmaceutiques; 2° les moyens chirurgicaux. Je les examinerai successivement, et je les ferai suivre de quelques remarques sur les contre-indications et sur le traitement palliatif de cette affection.

Moyens pharmaceutiques. I me suffira de citer ici plusieurs moyens qui ont joui autrefois d’une grande célébrité comme spécifiques du cancer. Les résultats heureux annoncés par les inventeurs n’ont pu être obtenus par d’autres praticiens. Il est donc permis de croire que ces prétendues guérisons de cancer ont été obtenues sur des tumeurs de toute autre nature , telles que des engorgemens inflammatoires simples’,

scrophuleux, vénériens, etc. Ces médicamens tant vantés sont : l'extrait de ciguë, préconisé par Storck; le verdet ou acétate de cuivre, qui forme le principe actif du remède de Gamet et des pilules de Gerbier l'acide arsénieux, qui fut annoncé par Lefebvre de Saint-Idefond comme un remède infaillible contre le cancer ; le carbonate, le chlorhydrate, le tartrite de fer, médicamens auxquels les médecins anglais ont attribué une grande efficacité; le chlorhydrate de baryte, dont Crawford à fait l'éloge ; le lézard gris, un des remèdes dont les propriétés ont été le plus exaltées ; l’eau pure unie à une diète absolue, à l’aide de laquelle Pouteau de Lyon prétendait guérir le cancer et prévenir les récidives.

Je ne discuterai pas non plus la valeur de plusieurs médicamens externes, tels que les préparations de plomb proposées par Goulard ; celles de fer, dont s’est servi Richard Carmichaël; le chlorhydrate de potasse, à l’aide duquel Ulmann dit avoir obtenu de nombreuses guérisons ; les substances alcalines ou acides, bon nombre de topiques tirés des règnes animal et végétal, la petite joubarbe, le suc de la digitale pourprée fraîche, les cataplasmes de fenouil d’eau , les cataplasmes de carotte, de ciguë, le suc gastrique, le sang de bœuf, l'onguent de suie, la kréosote, qui naguère ont trouvé de si chauds partisans. Nous dirons d’une manière générale Que nous n'avons aucune confiance dans ces médicamens : la résolution du cancer n’a jamais été obtenue par aucun de ces movens, et nous ne possédons d’autres moyens réellement curatifs que ceux qui ont pour effet de détruire ou d’enlever les tissus qui sont le siége de la dégénérescence.

Avant de quitter ce sujet, je dois rappeler que le mercure a souvent été employé dans cette circonstance, et que la plupart des praticiens ont reconnu qu'il exaspérait constamment le mal, surtout lorsque le cancer était déjà ulcéré,.

Avant d'aborder l'exposition des moyens chirurgicaux, je dois dire quelques mots des émissions sanguines appliquées au traitement des tumeurs cancéreuses. Naguère encore, lorsque la plupart des médecins, dominés par la doctrine de Broussais, croyaient que le cancer n’était autre chose qu’une inflammation chronique des vaisseaux blancs, les émissions sanguines locales étaient fréquemment employées. La diminution dans le volume des tumeurs, fréquemment obtenue par l’emploi de ce traitement, était, il faut en convenir, bien propre à lui faire accorder quelque confiance; mais on ne tarda pas à s’apercevoir qu’il n'avait de prise que sur l'élément inflammatoire, qui vient quelquefois compliquer l’affection cancéreuse ; que la diminution observée dans le volume de la tumeur était due à la résolution de la phlegmasie accidentelle, tandis que la partie dégénérée conservait le même volume : aussi ne considère-t-on plus maintenant les antiphlogistiques que comme un

moyen palliatif propre à combattre l’état inflammatoire , mais qui est sans action sur le cancer.

90 Moyens chirurgicaux. À l'exemple de M. Robert, denses partagerons en deux classes : moyens qui ont pour but d'obtenir la résolution de l’engorgement cancéreux ; opérations ayant pour but l’ablation ou la destruction du cancer.

À. — Les moyens chirurgicaux par lesquels on se propose d'obtenir la résolution du cancer sont :

a. L'électricité. Ce moyen, essayé autrefois par Brisbane et Walther, était abandonné, lorsqu’en 1838 M. Becquerel eut l’idée de se servir d'un courant électrique comme moyen de transport de certaines substances résolutives à travers les tissus dégénérés. Deux expériences furent faites à l'Hôtel-Dieu en 1838 dans le service de M. Breschet. Bien qu’il y ait éu une amélioration , apparente au moins, dans l'état de ces malades, M. Becquerel n’a rien voulu conclure de ces faits trop peu nombreux; mais il se propose, ainsi que nous l’apprend M. Robert, de reprendre incessamment ses recherches. |

b. La ligature des artères qui alimentent les parties malades. — Cette opération, pratiquée déjà un assez grand nombre de fois, n’a jamais donné de résultats qui puissent encourager à la tenter de nouveau.

ce. La compression. Ce moyen à subi le sort commun à presque toutes les méthodes de traitement proposées contre le cancer : d’abord vantée outre mesure , elle ne tarda pas à être généralement rejetée. Du propre aveu de M. Récamier, la compression ne procure point la résolution lorsque la tumeur contient du tissu squirrheux ou encéphaloïde. Cependant il résulte d'observations nombreuses , citées par cet auteur et par d’autres chirurgiens , que la compression exercée sur les tumeurs du sein , quelle que soit leur nature , leur imprime des modifications importantes ; sous l'influence d’une pression douce, mais parmanente , la tumeur diminue souvent de volume, se circonscrit, devient plus facile à opérer; il n’est point très rare de voir des tumeurs produites par une violence extérieure ou succédant à une inflammation du sein , disparaître par la compression. Dès lors, on comprend que dans un cas douteux, on puisse tâter pour ainsi dire la tumeur à l’aide ‘de ce moyen, qui peut réussir complétemeut où amener une amélioration, et qui n’est jamais nuisible lorsqu'il est convenablement surveillé.

Quant aux autres avantages attribués à ce moyen par M. Récamier , je les crois très contestables. Il aurait pour effet, dit-il, de calmer les douleurs lancinantes , d'arrêter le développement des ganglions. engorgés , de suspendre les progrès de la cachexie cancéreuse.

B. Les méthodes ayant pour but l’ablation du cancer sont : la ligature, la cautérisation , 'extirpation, l'amputation.

CANCER. 367 à. La ligature se pratique à l’aide d’un fil de soie ou d’un fil métallique, qui sert à étreindre la tumeur dans son point d'implantation sur les tissus - sains. La constriction doit être rapidement portée au point de suspendre toute circulation dans le tissu accidentel et d’en déterminer la mortifica tion. Eviter toute effusion de sang, tel est le seul avantage que présente cêtte méthode , à laquelle on peut d’ailleurs reprocher d’agir lentement, d’être très douloureuse, de provoquer souvent dans les parties voisines un travail inflammatoire qui n’est pas sans danger ; enfin, comme elle détermine la mortification de la tumeur, il en résulte, jusqu’au moment où la ligature ‘se détache , un écoulement de matière putride qui, lorsqu'elle séjourne dans une cavité naturelle, provoque quelquefois ces accidens généraux dépendant de la résorption des liquides putrides.

Les tumeurs pédiculées sont celles qui se prêtent le mieux à la ligature ; d’autres tumeurs n’ont point de pédicule, mais il est possible de leur en faire un en incisant les tissus sains au niveau de leur base. On ne comprend alors dans la ligature que les parties inaccessibles au bistouri, ou sur lesquelles on ne pourrait, sans danger d’hémorragie, faire agir l'instrument tranchant (Mayor).

Enfin , on l’a encore employée sur des tumeurs attachées aux parties voisines par une base très large. On conseille alors de faire passer audessous de cette base une aiguille entraînant un fil double et d’étreindre séparément chacune des moitiés de la tumeur. Au lieu de deux ligatures, on peut en placer trois , quatre, ou même un plus grand nombre, pour cerner toute la tumeur et en déterminer la mortification.,

Applicable à quelques cas spéciaux , ia ligature ne doit être employée que lorsqu'une des méthodes que je vais faire connaître est inapplicable.

b. Cautérisation. La cautérisation appliquée au tr aitement UE affections cancéreuses se pratique d’après les principes que nous avons posés dans nos prolégomènes (voy. chap. 1, art. IF, $ V, de la Cautérisation). Ajoutons qu’on à donné le conseil de cerner dans quelques cas la tumeur avec le caustique , de la séparer ainsi des parties voisines et l'enlever de suite.

La cautérisation ne peut être employée avec avantage que pour détruire les tumeurs cancéreuses d’un très petit volume, les végétations de nature douteuse qui se forment quelquefois dans la plaie ou dans la cicatrice qui résulte de l’ablation d’un cancer. Mais lorsque la tumeur est volumineuse , qu’elle s'enfonce profondément dans les parties saines, lorsqu'elle avoisine des organes qu'il est important de ménager, la cautérisation est peut-être le plus mauvais de tous les moyens ; ajoutons en outre qu’elle cause des douleurs extrêmement vives. J'ai vu plusieurs malades qui avaient subi primitivement une extirpation par l'instrument

tranchant, et une cautérisation par la méthode dite de M. Cancoin', affirmer que cette dernière opération cause pendant plusieurs heures des douleurs beaucoup plus cruelles que celles qui résultent de l’extirpation. Il n’est point vrai non plus de dire qu’elle met plus sûrement que toute autre à l'abri des récidives; j’ai tous les jours sous les yeux des faits qui donnent le démenti Le plus formel à cette assertion.

c. L'extirpation consiste à enlever la tumeur à l’aide de l'instrument tranchant, en conservant les téguments qui la recouvrent. Cette opération comprend deux temps : 4° l’incision de la peau, 2° la dissection de la tumeur.— L’incision de la peau se fait ordinairement sur la partie la plus saillante de la tumeur , et la parcourt dans son plus grand diamètre; son étendue doit être telle que ses deux extrémités dépassent un peu les limites de la tumeur. Ce que je viens de dire s'applique aux cas où l’on ne pratique qu’une seule incision. Celle-ci peut d’ailleurs être rectiligne ou courbe: cette dernière forme donne beaucoup de facilité pour le second temps de l'opération ; d’autres fois on fait une incision en T, en X, en V, suivant que l’une ou l’autre paraît devoir faciliter la manœuvre de l'opération. Il faut donner de suite à l’incision toute l'étendue nécessaire ; une incision trop petite apporte des difficultés qui empêchent de terminer rapidement et sûrement l'opération.

— La dissection de la tumeur se fait avec un bistouri dont le tranchant est tourné vers les tissus morbides ou vers les parties saines, suivant que l’on veut épargner les uns ou les autres. On peut encore se servir de ciseaux pour couper les brides celluleuses, ou pour contourner la tumeur, et couper les adhérences profondes. Lorsque la tu-

.meur est enkystée ou enveloppée d’un tissu cellulaire lâche, on peut

encore l’éaucléer soit avec les doigts, soit avec un instrument mousse.

Ge dernier procédé permet de terminer très rapidement certaines extirpations de tumeur ; c’est sans contredit le plus commode pour pratiquer

l'extirpation des ganglions lymphatiques engorgés : mais il ne faudrait y * recourir qu'avec une extrême prudence, si l’on extirpait une tumeur située dans une région où l'aspiration exercée par l’ampliation de la poitrine se fait sentir sur le système veineux; car il pourrait alors y avoir introduction subite de l'air dans les veines, et nous avons vu tous les dangers qu'entraîne cet accident. (Voir Proleg. $ Accidens des opérations, p. 12.) Pendant la dissection de la tumeur , on se’ rend maître du sang par la ligature des vaisseaux, par la torsion, ou en faisant comprimer par le doigt d’un aide chaque vaisseau , à Mesure que le bistouri les divise. En général, il ne faut point, dans cette dissection, chercher à s'approcher trop près du tissu cancéreux ; il est préférable, lorsqu'on le peut, d’enlever la tumeur avec une certaine épaisseur des tissus sains qui l'entourent : cette pratique rend certainement

l'opération beaucoup plus longue , mais elle donne peut-être quelques garanties contre la récidive.

S'il part de la surface d’une tumeur squirrheuse quelques uns de ces prolongemens fibreux dont nous avons parlé (p. 355 ), ils doivent être disséqués quelle que soit leur longueur et enlevés en totalité, en se conformant aux préceptes suivans, posés par M. Lisfranc. Dès que vous avez reconnu une de ces brides fibreuses, coupez-la avec des ciseaux le plus près possible de la surface de la tumeur, puis continuez la dissection. Lorsque celle-ci est terminée, recherchez dans la plaie l'extrémité flottante de la bride fibreuse que vous y avez laissée, puis disséquez-la à son tour, suivez-la jusqu’à son insertion où jusqu’au point où elle se continue sans ligne de démarcation sensible avec les tissus sains.

Lorsque la tumeur est très vasculaire, que sa partie profonde avoisine des organes importans dont la lésion serait funeste , ON peut suspendre la dissection et placer sur le pédicule de la tumeur une ligature solide qui permet de réséquer sans crainte d'hémorragie toute la partie dégénérée. On laisse dans la plaie cette ligature qui tombe au bout de quelques jours. D’autres fois, la tumeur étant très molle , elle se déchire, et les parties les plus profondes ne peuvent être séparées des parties voisines; on est réduit alors à faire usage du cautère actuel pour détruire les portions que l'on n’a pu enlever. Mais cette pratique est presque toujours infidèle : certains points échappent à la cautérisation , et le mal ne tarde pas à repulluler.

L'extirpation convient lorsque la peau qui recouvre la tumeur est saine et mobile, lorsque la tumeur ne fait point au-dessus des tégumens une Saillie très considérable ; dans le cas contraire, l'amputation doit être préférée,

D. L'amputation est une opération par laquelle on enlève la tumeur avec les tégumens qui la recouvrent. On circonscrit par conséquent une partie de la peau à l’aide de plusieurs incisions. Celles que l’on pratique le plus souvent sont deux incisions curvilignes se regardant par leur concavité de manière à circonscrire un espace elliptique. On pratique d’abord l’incision qui correspond à la partie déclive de la tumeur, puis ensuite celle qui correspond au point le plus élevé. On comprend facilement la raison de ce précepte.

Lorsque la tumeur est très volumineuse , que la dissection doit être longue, et que l’on a affaire à un malade qui ne pourrait sans danger supporter une perte considérable de sang, M. Lisfranc conseille de pratiquer d’abord une des incisions, de disséquer de ce côté la tu meur jusqu’à sa base, dese rendre maître du sang par la ligature detous les vaisseaux et de procéder ensuite à la dissection de la seconde moitié

de la tumeur, en se conformant d’ailleurs pour ce temps de l'opéra-

tion aux préceptes que nous avons posés en parlant de l’excision.

Lorsque l'affection cancéreuse occupe le contour d’un des orifices naturels, on peut se borner à faire une seule incision courbe qui retranche toute la partie dégénérée, ou une incision en V.

Enfin, lorsque la tumeur est située sur l’un des membres et qu'elle en occupe la profondeur, on a recours alors à lamputation, non plus de la tumeur, mais de la totalité du membre.

Contre-indications.—Telles sont lesopérations que possède la chirurgie pour mettre un terme aux progrès incessans des affections cancéreuses ; mais dans une foule de circonstances, ces moyens ne sont point applicables, ou bien il existe certaines circonstances qui en contre-indiquent l'usage; ce sont ces contre-indications que le chirurgien ne doit jamais perdre de vue. Ainsi aucune opération ne doit être tentée, 1° lorsqu'on n’a point la certitude de pouvoir enlever toutes les parties dégénérées ; 2 lorsqu'il existe dans un autre point de l’économie un cancer inopérable; 3° lorsqu'il existe des signes évidens de cachexie cancéreuse ; L° peut-être devrait-on ajouter qu’il ne faut point extirper le cancer de certains organes, de l'œil, par exemple, l'expérience ayant appris que le mal récidive toujours peu de temps après l'opération et avec une effrayante rapidité ; 5° il faut encore s'abstenir d'opérer ces cancers à marche extrêmement chronique que l’on observe chez les vieillards. Quelques chirurgiens pensent qu'il ne faut point opérer lorsqu'il existe sur le même sujet deux tumeurs cancéreuses ; lorsque la tumeur est le produit d’une récidive; lorsqu'elle se développe avec une grande rapidité; quelques uns même vont jusqu’à la proscrire lorsque la tumeur est ulcérée. Il faut certainement reconnaître que ce sont là des circonstances défavorables; mais nous ne pensons pas qu’elles doivent être considérées comme contre-indiquant une opération. On à vu, par exemple, des guérisons solides après une seconde et même une troisième opération ; ajoutons encore que füt-on même certain qu'une récidive doit avoir lieu, on devrait encore opérer dans certains cas; car cette récidive peut se faire attendre pendant un temps plus ou moins long, et lorsqu'elle se prononcera,.on pourra par une seconde opération ajourner encore le terme fatal.

Traitement palliatif. — Lorsqu'une des circonstances que je viens d’indiquer contre-indique l'opération, il faut s’en tenir à un traitement palliatif. Celui-ci sera d’ailleurs variable suivant la nature des accidens éprouvés par le malade; un des plus communs est la douleur : on parviendra souvent à la calmer par des applications narcotiques sur la tumeur elle-même; des cataplasmes arrosés de laudanum réussissent souvent; de la charpie trempée dans un mélange d’eau et de laudanum réussit quelquefois quand le premier de ces moyens a échoué; lorsque

MÉLANOSE. 371 la douleur persiste, on parvient quelquefois à h calmer à l’aide du chlorhydrate de morphine appliqué sur les bords de l’ulcère cancéreu+ ou dans son voisinage après l'application préalable d’un petit vésicatoire,

En même temps on administre à l'intérieur des préparations opiacées.

S'il existe des hémorragies, on les arrêtera par une compression légère, par des lotions fraiches, et dans quelques circonstances en éxci- Sant la portion superficielle du cancer, opération que M. Laugier dit avoir pratiquée plusieurs fois avec succès pour des cancers de l'utérus.

Enfin est-il besoin de dire que les sains de propreté occupent une place importante dans letraitement d’une affection qui a pour effet d’enretenir un écoulement sanieux et extrêmement fétide par toute la surface des parties ulcérées.

Ajoutons enfin que l’état de cachexie exige souvent l'emploi des préparations martiales, de quinquina ; en un mot, des corroborans de toute espèce. |

Nous verrons, en traitant des cancers en particulier, quelles sont les indications spéciales fournies par chacun d’eux.