CHAPITRE PREMIER

PROLÉGOMEÈNES.

L'usage et les nécessités de la pratique ont consacré la division des maladies en médicales et chirurgicales (4). Le chirurgien étudie la marche et la nature de toutes les affections dites chirurgicales, afin d’arriver à la connaissance des moyens qui pourront en procurer le plus promptement la guérison. La chirurgie, ou mieux la pathologie chirurgicale, comprend donc deux branches bien distinctes : 4° l’étude de tous les faits observés sur l’évolution de ces maladies, 2° l’ensemble de tous les moyens imaginés pour les combattre. La première branche est la Science chirurgicale ; la seconde, est l'Art chirurgical, qui consiste surtout, et essentiellement, dans l'emploi des opérations, dans ce qu’on nomme aujourd'hui Médecine opératoire.

Lorsque la main seule ou armée d’un instrument intervient dans un but thérapeutique, cette intervention prend le nom d'opération.

ARTICLE Eer, CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES OPÉRATIONS.

Une opération, quelque simple qu’elle soit, peut être suivie des accidens les plus graves, et même devenir mortelle ; elle ne doit donc être pratiquée que lorsque la nécessité ou l’utilité en sont clairement établies. Les circonstances qui établissent cette utilité, c’est-à-dire qui démontrent les avantages qu'on pourra retirer de l'opération, sont autant d'indications qui portent le chirurgien à la pratiquer. Les accidens qui pourront se montrer pendant l'opération ou quelque temps après, et qu’il est toujours important de prévoir, constituent chacun une contre-indication

(1) Voir dans la Pathologie médicale (pathologie générale), chapitre EF. PA'TH, CHIRURG. I, i

dont la valeur se mesure au degré de probabilité et de gravité qui leur est propre. Placé en face d’une affection dont les caractères sont de nature à faire naître l’idée d’une opération, le chirurgien mettra donc d’un même côté, et les conséquences malheureuses que présentera la maladie abandonnée à elle-même, et les conséquences heureuses d’une opération suivie de succès; de l’autre, les accidens à craindre et les ressources de là nature: de l'examen comparatif de ces deux séries de conséquences, en d'autres termes, de l’exacte pondération de toutes les indications et de toutes les contre-indications, découlera la conduite à tenir.

Si la maladie est très grave, l'opération sera pratiquée toutes les fois que les indications, par leur nombre et leur importance, l’emporteront sur les contre-indications ; car alors la vie est compromise, et entre les deux partis il faut adopter celui qui la compromet le moins. Mais lorsque l'affection est moins grave et qu’elle constitue, par exemple, une simple difformité, bien que l'opération offre plus d’avantages que d’inconvéniens, elle n’est point indiquée d'une manière aussi précise; elle est utile, mais elle n’est pas nécessaire, et si cette utilité est médiocre, un chirurgien prudent devra souvent s'abstenir ; car s’il est facile de préciser les ayantages que procure une opération , il ne l’est pas autant d’en préciser les inconvéniens; trop souvent ceux-ci s'étendent au-delà des limites que les faits ordinaires permettaient de prévoir , et le malade succombe à des accidens que l'opérateur avait repoussés de ses prévisions comme exceptionnels (1).

Il est quelques opérations qui doivent être pratiquées dès que le chirurgien est en présence du malade; c’est ainsi que l’effusion du sang sera arrêtée à l'instant même, que l’urine accumulée dans la vessie sera évacuée aussitôt, qu’un corps étranger volumineux fixé sur l'ouverture supérieure du larynx sera extrait sans retard, etc. Le moindre délai pour. rait alors avoir pour conséquence une mort prompte, produite par anémie, par épanchement urineux, ou par suffocation ; ces opérations et quelques autres analogues sont dites opérations d'urgence. Mais il en est un grand nombre dont les indications sont loin d’être aussi pressantes, et qui peuvent être différées sans inconvéniens.

Les opérations qui peuvent être différées, surtout celles qui doivent laisser de larges solutions de continuité, comme les amputations, l’extirpation des tumeurs d’un grand volume, seront pratiquées de préférence pendant la saison des chaleurs. En hiver, les plaies guérissent plus lentement, au printemps et en automne leur cicatrisation est plus rapide; mais c’est surtout en été qu'on voit les solutions de continuité

(1) Consulter pour plus de détails la thèse de M. Vidal de Cassis sur lès Zndicasions et les contre-indications en médecine opératoire. Paris, 1841, in-4°,

PROLÉGOMÈNES. ÿ parcourir toutes les périodes de leur guérison avec rapidité. Combien de cicatrices dont l'organisation eût été l'œuvre pénible de plusieurs semaines, sous l'influence d’une température rigoureuse, s'accomplissent en quelques jours ! Les opérations graves sont plus fréquemment suivies de succès dans les pays chauds, et la science ne saurait invoquer de plus beaux résultats que ceux qui ont été obtenus par M. Larrey pendant la campagne d'Égypte, alors que les blessés confiés à ses soins avaient à supporter une température qui s'élevait chaque jour au-dessus de 30 degrés. À l'appui de cette observation on pourrait encore citer les expériences directes et toutes confirmatives de M. J, Guyot, (Voyez Plaies.) Lors donc qu’une opération sera délicate ou grave, et pourra être différée quelque temps, il y aura avantage à la pratiquer pendant l'été. Depuis plusieurs années que je cherchais à vérifier l'exactitude de cette observation, j'étais arrivé à cette conviction que les amputations réussissent mieux sous le climat de Paris dans les grandes chaleurs de l'été que dans le printemps et l'automne. Les recherches statistiques de M. Malgaigne tendent à démontrer la justesse de cette remarque, et elles nous apprennent, en outre, que les deux saisons extrêmes, l'hiver et l’été, sont plus favorables que les saisons tempérées (1). Quant aux autres opérations, elles peuvent être pratiquées dans toutes les saisons. En général on doit éviter de les différer, car les accidens qu’elles peuvent entrainer étant moins graves, une cicatrisation un peu plus rapide et plus simple dans ses phénomènes serait loin de compenser les inconvéniens qui pourraient résulter d’un retard de plusieurs semaines ou de plusieurs mois ; pour chacune d’elles, la marche actuelle de la maladie indique le plus souvent le moment précis où il convient de la pratiquer. |

Lorsque le malade porte dans l’un des viscères que contiennent les cavités splanchniques une affection qui doit nécessairement entraîner la mort dans un laps de temps plus ou moins court, mais cependant variable de quelques semaines à plusieurs mois, et même quelques années, convient-il de pratiquer les opérations qui ne sont point urgentes ? Il est difficile de donner sur ce sujet un conseil applicable à toutes les circonstances ; toutefois on peut dire que si la mort est prochaine, c’està-dire si elle doit avoir lieu dans la courte durée de deux ou trois mais, un devoir impérieux prescrit au chirurgien de s'abstenir de toute opération grave : opérer dans une condition aussi défavorable serait comprometire l'art en abrégeant les jours du malade, et en rendant ses derniers momens plus pénibles. Mais lorsque la mort se présente dans un avenir plus éloigné , le chirurgien aura à se demander si l’économie déjà gravement débilitée par une affection générale ne sera pas tout-à-fait épuisée

(1) Études statistiques sur les résultats des grandes opérations dans les hôpitaux de Paris. — Archives générales de médecine , 3 série, avril et mai 1842.

b PROLÉGOMÈNES.

par l’affaiblissement momentané que cause toute opération de quelque importance, et si cette opération ne hâtera pas la mort, ou bien si la constitution en proie à deux affections conserve assez de force de réaction pour permettre qu’on la débarrasse avec succès de l’une d’elles ; car dans ce dernier cas il sera en droit d'espérer que l’organisme soustrait à l’une de ces affections résistera à l’autre avec plus d'énergie, que la mort sera reculée, et que le malade en vivant plus long-temps vivra aussi d’une vie moins pénible. Une sévère appréciation des ressources de la nature lui indiquera le parti qu'il conviendra d’adopter ; si ces ressources trop faibles lui inspirent des craintes, l'opération sera repoussée ; si elles lui ont fait concevoir une légitime confiance, l'opération pourra être pratiquée, non pas comme nécessaire, mais comme utile; et tout ce que nous avons dit précédemment sur les opérations simplement utiles lui demeure spécialement applicable.

Est-il besoin de dire que toute opération devra être différée chez un malade dont la santé habituelle se trouvera troublée par une affection passagère, ou par une cause dont l’action doit cesser prochainement ; que chez les femmes, par exemple, on devra respecter l’époque menstruelle dans la crainte de compromettre par une opération cette fonction dont les troubles ont tant de retentissement dans l’organisme? Enfin, le chirurgien devra encore tenir compte des constitutions médicales, et retarder les opérations jusqu’à la cessation de certaines épidémies régnantes.

Lorsque l'opération a été résolue et que le jour en est fixé, le chirurgien arrête le procédé qu'il adoptera; il en précise d’avance tous les temps, et cherche à prévoir les difficultés et les accidens qui pourront se présenter. C’est alors seulement qu'il se met à l’œuvre.

il existe, pour la plupart des opérations, certaines conditions qui leur sont communes, avant, pendant et après l'exécution du procédé opératoire qui à été adopté : nous devons maintenant les faire connaître.

SI. Soins préliminaires à toutes les opérations.

Ils comprennent la préparation du malade, la préparation de l’appareil instrumental, et des pièces nécessaires au pansement.

Lorsqu'une opération à été jugée nécessaire, le chirurgien doit en prévenir le malade quelques jours d’avance ; il lui en montre l'utilité ou la nécessité de manière à l’amener peu à peu à une résolution toujours pénible. Si l'opération est peu importante, il suffit de le prévenir au moment de la pratiquer, et même si elle peut être instantanée, et qu’il soit très pusillanime , il sera quelquefois permis à l’ opérateur de la pratiquer sans l'en avertir et comme par surprise.

PROLÉGOMEÈNES. à)

Plusieurs auteurs conseillent de tenir le malade à la diète les jours qui précèdent l'opération, dele mettre à l’usage de tisanes rafraïchissantes, de purgatifs doux, et de pratiquer une ou deux saignées s’il est jeune et pléthorique. Nous croyons devoir repousser ce traitement antiphlogistique préventif, qui doit la fâcheuse importance dont il a joui à des craintes préconçues ou du moins très exagérées sur la gravité des phénomènes inflammatoires consécutifs. L'observation ne démontre point que les opérations qui sont pratiquées d'urgence, telles que celle qui lève l’étranglement d’une hernie, un grand nombre d'amputations, de ligatures, etc., soient moins souvent suivies de succès que celles qui ont été précédées de l'emploi des moyens précédens. Il est vrai dedire cependant que les malades qui ont été considérablement affaiblis par une affection chronique, par des suppurations abondantes, par de longues diètes, et le repos au lit, ont pu souvent subir des opérations graves, des amputations, par exemple, alors qu’ils semblaient épuisés, et que la somme des succès dans cette circonstance en apparence si défavorable l'emporte en général sur celle des succès qu’on obtient en faisant subir les mêmes opérations aux adultes doués de la plénitude de leurs forces. Ge fait heureux, qui a souvent permis de soustraire à la mort des malades qui, abandonnés aux progrès de leur mal, eussent infailliblement succombé , semble justifier l'opinion que nous combattons. Mais peut-on établir une analogie satisfaisante entre l’état de l'organisme lentement et graduellement affaibli, profondément modifié dans son mouvement nutritif, et l'organisme d’un adulte vigoureux auquel on vient de soustraire quelques onces de sang? Peut-on ainsi dans l’espace de vingt-quatre ou quarantehuit heures modifier l’économie au point de la placer dans les conditions quelquefois heureuses où elle se trouve après l'épreuve débilitante d’une longue maladie? De semblables modifications sont nécessairement lentes : elles sont l'œuvre du temps bien plus que celle des agents à l’aide desquels nous espérons l’opérer ; et si, pour imiter plus fidèlement la nature, le malade était soumis à un système de débilitation lente et graduelle, il demeurerait exposé pendant toute cette durée à l'influence des maladies accidentelles dont il pourrait devenir la victime. Cette débilitation, avantageuse lorsque le chirurgien est appelé à pratiquer l’amputation comme une dernière ressource, ne peut donc être obtenue qu’au prix de dangers, de temps et de douieurs. Ainsi, en résumé, la débilitation est l’œuvre de quelques jours ou de quelques mois : dans le premier cas elle est illusoire , dans le second elle est dangereuse. On ne changera donc rieu au régime du malade ; une demi-diète sera seulement nécessaire le jour où il sera opéré; les saignées seront presque constamment rejetées ; un léger purgatif sera utile s’il existe de la constipation ou un état d’embarras gastrique : je ne parle point ici des précautions préliminaires, de la

préparation spéciale qu'exigent certaines opérations; ce que J’äi à dire sûr ce Sujet Sera bién micux compris étant rapproché dés divers temps exposés dans le manuel de chaque opération.

Les instrumens nécessaires dans la plupart des opérations sont : 16 dés bistouris droits et convexes, 2° des pinces à dissection, 3° des ciseaux droits et courbes, 4° uné sonde cannelée, quelquefois des couteaux, des &ties, dés tenaillés incisives, des aigüilles À suture, des pinces à ligätures. Tout cet appareil instrumehtal doit être disposé méthodiquemnelit sûr un platéau , ou Sur ün meuble à part, et recouvert éhsuité d’un liñgé, afin de le soustrairé aux yeux du malade.

Süt ün autré platéau on rangé toutes les pièces nécessaires au panseent : 1° des ligatures, 2° des fils à des bandelettes agglutinatives, 3° une cornpressé fenétréé enduite dé cérat Sur une dé ses faces, 4° de là chärpié Gtalée 6h gâteaux, rouléé en bourdonnets, où agglomérée én inâsée amorphé, 5° dés coinpréssés, les uñes longues ct étroites, et léS autrés carrées; 6° une ou plüsieurs bandes. En outre, on $e mubira d'alèzes, c’est-à-dire de draps pliés en plusieurs doubles soit carrément, Soit Suivant léür longueur, afin de rectvoir le sang, de bassins, d’eau froide ét d’eau tiède, d’éponges fines, de réchauds, de liquéurs aromatiques et éthérées, ét d’une petite quantité d’un vin sénéréux ; afin dé ranimer les forces du malade s’il est menacé d’une syncope.

La plupart dés opérations peuvent être pratiquées au lit du malade; cépendant il est plus commode en général de placer l'opéré sur une table recouverte d’un matélas ét d’un drap; cetté table, autour de laquelle on peut librement circülér, doit offrir un plan aline” variable à la fois dans son inclinaison ét dañs sa position, de manièré à pouvoir être éloigné où rapproché dé l’une où de l’autre extréthité, suivant l'exigence de l’‘pération ; cétté tablé ést surtout nécéssaire dans un Hôpital où l’on pratique souvét ces grandes Opérations qui exigent lé concours d’un grañd nombre d’aîdes. Lé malade serà placé en général dans la position horizontale, qui dispose moins à la Syncope, qui est moins fatigante pour l'opéré, êt plus sûre pout l'opérateur. Les membrés du patient seront assujettis par dés aides et nôn garrottés : l'expérience démontre toüs les jours que les malades résignés à subir une opération la subissent en général avec docilité, et sans exécuter cés mouvemens désordonnés que Sémiblent craindre quelques chirurgiens.

$ IE. Règles à suivre pendant l'opération.

Ces règles sont relatives à la position du chirurgien et des aides, aux fonctions de ces detniérs, au môde suivant lequel il convient de procéder

PROLÉGOMENES. 1 pour suspendre l'écoulement du sang , et enfin aux accidens qui peuvent se présenter.

Le chirurgien se place en général au côté droit du malade ; fl garde l'attitude verticale , afin de conserver plusde liberté dans ses mouvemens. Si l’opération doit être laborieuse, on placera le malade sur un lit très élevé, afin d'éviter à l'opérateur la fatigue qu'entraîne l’inclinaison du tronc en avant, lorsqu'elle est trop prolongée; cependant s'il pratique une de ces opérations extrêmement délicates, telles sont, par exemple, celles que l’on pratique sur les yeux, il fera mieux de s'asseoir en face du malade; position qui rendant le tronc immobile pérmet aux mains d'agir avec beaucoup plus de précision.

Les aides sont chargés chacun d’une fonction spéciale , Qui leur est dévolue par l'opérateur, et dans laquelle ils doivent demeurer renférmés, afin que tous les rôles soient plus complétement remplis. L'ün d’éux, placé en face du chirurgien , observe attentivement tous ses mouvemens , et le seconde sans le gêner dans l'exécution des détails variés de l’opération : il tend la peau pour faciliter son incision, éponge le sang , attire ou repousse les lambeaux de manière à favoriser la disséction; et constitue en quelque sorte pour l'opérateur une troisième main dirigée par là même intelligence. Un autre remet au chirurgien les instrumens qui lui sont nécessaires, et reçoit ceux qui lui sont devenus inutiles. Un troisième surveille les mouvemens du malade. Si un vaisseau important doit être divisé, un quatrième aide deviendra nécessaire pour le comprimer provisoirement au-dessus de la région sur laquelle on opère, afin d'éviter une perte de sang qui pourrait être dangereuse. Get aide, le plus important de tous, est choisi parmi ceux qui sont le plus versés dans les connaissances anatomiques ; il doit connaître exactement la situation et les rapports du vaisseau à Comprimer, afin d'exercer cette compression dans le point le plus favorable, et la rétablir avec promiptitude et facilité, si l'artère mal saisie viént à glisser et à lui échapper. 11 n’emploiera que la force nécessaire pour effacer le calibre du vaisseau, forcé qui est en général peu considérable, et qu’on peut calculer d'avance en comprimant graduellement le tronc artériel jusqu’à ce que les pulsations aient disparu dans sa partie inférieure. Au moment où ces pulsations cessent, l’aide maintient l'effort qu’il a commencé, et il est assuré ainsi de comprimer l'artère pendant tout le temps que durera l'opération sans se fatiguer. Gette compression peut être faite avec la face palaire du pouce, appliquée transversaleinent sur le vaisseau, et soutenue s’il est nécessaire par la superposition du pouce où des qüatre derniers doigts de la nain opposée ; mais il est ordinairement plus commode d'appliquer sur l'artère,

et parallèlement à son trajet, la pulpe de ces quatre derniers doigts ramenés sur une seule et même ligne

La compression peut être pratiquée aussi à l’aide de moyens mécaniques ; parmi ces moyens, les plus usités sont la pelote, le garrot et le tourniquet. La pelote est une demi-sphère élastique solidement fixée par le centre de sa base à un manche qui lui est perpendiculaire. Lorsqu’on l’emploie, elle doit être appliquée sur le trajet du vaisseau dans le point où celui-ci répond à une surface osseuse. Elle agit comme les doigts et fatigue moins; mais ceux-ci ont l'avantage, lorsque l'artère se déplace, de la retrouver à l’aide de ses pulsations, et de la saisir plus rapidement et plus sûrement.

Le garrot se compose d’une pelote, où d’une compresse roulée en cylindre qu’on place sur le vaisseau à comprimer ; d’un lien large de trois centimètres environ, et assez long pour faire deux fois et demie le tour de la partie sur laquelle réside l'artère ; d’une plaque de cuir ou de métal qu’on applique sur le côté opposé à l'artère, et enfin d’un bâtonnet ou garrot proprement dit, qui est introduit entre la plaque et le lien noué sur elle après avoir fait deux fois le tour du membre en passant au-dessus de la pelote. Le bâtonnet étant ainsi introduit, on lui imprime un mouvement de rotation qui a pour effet de tordre le lien qui entoure le membre ; on continue ce mouvement jusqu’à ce que la pelote, de plus en plus affaissée, comprime l'artère au point de la rendre imperméable. Le garrot est moins sûr dans ses effets que les doigts d’un aide expérimenté; bien que son action porte principalement sur l'artère et sur le point opposé, il comprime aussi tous les autres points de la circonférence qu’il embrasse: en outre , il n’est applicable qu'aux membres, mais il agit avec puissance : on peut le fabriquer en tout lieu, à chaque instant, et de toutes pièces. Ces avantages ne suffisent point pour lui faire obtenir la préférence sur tous les autres instrumens compresseurs; mais en l’absence de tout autre moyen hémostatique, ils en font une ressource précieuse.

Le fourniquet, imaginé en 1748 par J.-L. Petit, agit de la même manière que le garrot, dont il diffère en ce que le bâtonnet est remplacé par une seconde plaque mobile à l’aide d’une vis : cette seconde plaque, en s’éloignant de la première , entraîne le lacs qui à son tour attire et affaisse la pelote sur le vaisseau, et le comprime. Ces deux plaques, afin d'offrir une résistance suffisante, sont en bois ou en métal ; elles sont l’une et l’autre légèrement cintrées ; l’une d'elles est garnie d’un coussinet destiné à protéger les parties sur lesquelles elle repose. Ce tourniquet à de grands avantages; il comprime moins les parties latérales du membre que le garrot. On n’a pas besoin d’aide pour le tenir, ni pour le serrer, ni pour le relâcher : l'opérateur peut lui-même, par le moyen de la vis, arrêter plus ou moins le cours du sang dans l'artère, Quand, après une opération, on craint une hémorragie, on le laisse sur la partie ;

PROLÉGOMÈNES 9 et si elle survient, on le serre autant qu’il est nécessaire; ce que toute personne peut faire, et le malade lui-même. Le tourniquet de J.-L. Petit a été modifié par Percy : les deux plaques et la vis, primitivement appliquées sur un point diamétralement opposé à la pelote, ont été fixées sur . la pelote elle-même; la disposition du lacs demeurant telle qu’elle était, il suffit, comme dans le cas précédent, d'imprimer à la vis quelques tours de rotation sur son axe pour tendre le lacs et abaisser la pelote. Ge tourniquet est celui qu’on trouve aujourd’hui dans la plupart des boîtes à amputations ; mais il n’offre pas les mêmes avantages que celui de J.-L. Petit. Dans ce dernier, la plaque inférieure avait une étendue transversale de 12 centimètres, et la pelote une largeur de 6 centimètres : le lacs-se trouvait ainsi soutenu sur deux points opposés de manière à comprimer très peu les parties latérales. Dans le tourniquet de Percy, la pelote, placée sousla plaque inférieure, offre la même largeur que les plaques, c’est-à-dire 4 centimètres environ ; d’où il résulte que la compression, quoique plus considérable au niveau des vaisseaux, porte sur toute la circonférence du membre , et ne diffère par conséquent en rien de celle qu’on obtient à l’aide du garrot, sur lequel il ne présente d’autres avantages que ceux qui tiennent à la facilité et à la simplicité plus grande de sa manœuvre. On accorde donc la préférence à celui de J.-L. Petit.

Compresseur. Dupuytren a remplacé le lacs du garrot et du tourniquet par un arc métallique qui décrit les deux tiers d’un cercle. Cet arc est brisé à sa partie moyenne et composé de deux moitiés qui rentrent l’une dans l’autre; à l’une de ses extrémités est une plaque traversée par une vis qui porte une pelote, et à l’autre un simple coussin. La pelote étant appliquée sur le vaisseau et le coussin sur le point opposé, il suffit de faire descendre la vis pour abaisser la pelote et comprimer l'artère. Cet instrument, qui a conservé le nom de son auteur, atteint mieux que les précédents le but que l’on se propose dans certains cas en pratiquant la compression, celui d'interrompre dans le tronc vasculaire principal la circulation , en lui laissant toute la liberté possible pour se rétablir et se continuer par les voies collatérales ; mais le poids considérable de cet instrument , la facilité avec laquelle il se déplace quand le malade fait un mouvement, ont empêché son usage de se généraliser dans la pratique.

Lorsque, dans une opération, l’on doit diviser des vaisseaux d’un gros Calibre, et que la position de ces vaisseaux ne permet pas de les comprimer avec exactitude pendant toute la manœuvre opératoire , il est quelquefois indiqué de faire une opération préalable dans le but d’interrompre d’abord le cours du sang dans la partie que devront atteindre les instrumens ; c’est ainsi que l’on à quelquefois pratiqué la ligature de l'artère carotide primitive, la ligature de l'artère crurale à sa partie Supérieure avant de faire l’extirpation de certaines tumeurs du cou

où de la face, avant d’amputer la cuisse dans l'articulation coxofémorale.

Quelques auteurs ont espéré que la compression pratiquée sur les artères, pour suspendre la circulation du sang, pourrait être appliquée avec un succès analogue sur les gros cordons nerveux, afin de supprimer la transmission de la douleur et d’engourdir la sensibilité. Ainsi, James Moore, employant un compresseur constrüit sur le modèle de celui de Dupuytren, a appliqué l’une des pelotes de cet instrument à la partie antérieure de la cuisse, sur le trajet du nerf crural , et l’autre à la partié postérieure sur le nerf sciatique : Hunter nous apprend que cette compression, établie sur un malade auquel il pratiqua l’amputation de la jambe , fut suivie des plus heureux résultats: il n’y eut aucune douleur Soit pendant la section de la peau, soit pendant celle des gros cordons nerveux qui travérsent les muscles. Cet appareil a été également employé une fois par M. Malgaigne, qui ést parvenu ainsi à engourdir la sensibilité et la myotilité, mais sans cependant empêcher le malade de souffrir assez vivement. Le garrot et le tourniquét, étendant leur action aux troncs nerveux qui accompagnent les troncs vasculaires, jouissent aussi de la faculté d’engourdir le membre en partie; mais la paralysie complète qu’on a cherché à obtenir, soit à l’aide de la compression, soit à l'aide de l’opium, soit à l’aide du magnétisme, est tout-à-{ait illusoire. On peut abréger a douleur, en donnant du premier coup à l’incision toute l'étendue qu’elle doit offrir, en employant des instrumens à tranchant fin et bien affilés, en incisant d’abord les parties les plus rapprochées de l'axe nerveux , en allant des troncs nerveux vers leurs ramifications , én faisant porter la compression à la f6is sur les artères et sur les nerfs qui les accompagnent, en alliant dans une sage proportion la célérité à la sécurités mais là s'arrête da puissance de l’art, et cette puissance est toujours très limitée.

Les accidens qui peuvent se montrer pendant l’exéeution d’une opération sont : 1° l’hémorragie, 2° la syncope, 3° les convulsions, 4° l’introduction de l'air dans les veines.

Hémorragie.—T'écoulementsanguin ne prend le nom d’hémorragie que lorsqu'il est assez considérable pour compromettre immédiatement la vie du malade, ou pour entraîner à sa suite un affaiblissement tellement prononcé qu'il y ait lieu de craindre que l'organisme n'aura plus assez de force pour réparer la perte qu’il a subie. Getté débilité extrême qui succède aux pertes de sang n’a peut-être point assez fixé l'attention des chirurgiens. On ne se persuade pas assez que la mort par hémorragie n'a pas toujours lieu pendant l'écoulement du sang, où peu de temps après cet écoulement ; j'ai vu plusieurs fois des opérés mourir le troisième ou le quatrième jour après une opération qui avait causé une perte de sana

PROLÉGOMEÈNES. si considérable. Chez ces malades, plusieurs des symptômes propres aux hémorragies pérsistent pendant presque tout ce témps; la surface du corps est pâle, pour ainsi dire exsangue, moïte et froide dans presque toute son étendue ; la face et la poitrine sont couvertes de sueur ; le pouls est petit, extrêmement fréquent, la soif vive ; les forces musculaires sont tellement déprimées que le malade redoute les moindres mouvements et reste dans un état de somnolence. D’ün autré côté, si l’on examine la plaié faite par l'opération, on voit qu’il ne s’y accomplit aucuü travail organique : sa surface est molle, blafarde : s’il existe des lambeaux, ils sont froids, mous et flasqués, état dont on donnerait une juste idée en disant qu'ils seinblent plutôt disposés à se putréfier qu’à se gangréner. Enfin, là mort arrive le troisième où quatrième jour, et l’autopsié ne fait voir aucune lésion à laquelle on puisse l’attribuer. Le sang contenu dans les cavités du cœur ét dans ses principaux vaisseaux présenté une fluidité remarquable. (Voir en Path. médicale, l'article Anémie.)

Cette hémorragie est quelquefois occasionnée par la blessure d’un vaisseau dont la lésion n'avait pas été prévue; ce qui dévra surtout arriver s’il existe quelque anomalie dans leur distribution. D’autres fois toutes les branches artérielles qu’on doit diviser et celles qu’on s’éxpose à blesser sont bien connues; mais tandis que chez certains sujets elles fournissent une très petite quantité de sang, chez d’autres elles donnent lieu à un écoulement considérable et difficile à arrêter ; elle peut aussi dépendre de ce que la compression a été mal faite, de ce que l’artèré, quoique bien saisie d’abord, à ensuite glissé sous les doigts de l’aide, ou sous la pelote du tourniquet; enfin cette compression, alors même qu’elle est bien établie, peut devenir cause d’hémorragie en interceptant simultanément le cours du sang artériel et le cours du sang veineux ; celui-ci, refluant de proche en proche au-dessus de l'obstacle qu’il rencontre, vient alors pleuvoir à la surface de la plaie, qu'il inonde, et qu’il voile aux yeux de l'opérateur. Cet accident, toujours dangereux, l’est surtout chez les sujets déjà affaiblis par de longues maladies; il est donc d’une haute importance de le faire cesser Ne dans ce but on rétablira la compression si elle était mal faite, et c’est ici surtout que les doigts d’un aide seront utiles par leur application plus expéditive ; si l’hémorragie dépend de la’ compression d’un tronc veineux, il suffira de quelques larges inspirations pour forcer le sang noir à reprendre son cours naturel. Lorsque l'écoulement provient de quelques branches artérielles, on pourra souvent le suspendre en faisant appliquer immédiätement le doigt d’un aide sur l’orifice de chaque vaisseau divisé, et continuer l’opération, que l’on terminera alors avec plus de célérité: mais Si l'opération ést délicate, si les instrumens doivent agir profondément, si les vaisseaux divisés sont nombreux, cette one doit être

rejetée : on conçoit en effet combien serait gênante la présence de plusieurs doigts dans la plaie ; il faut, si le vaisseau est très petit, saisir son orifice avec une pince , et Jui imprimer quelques mouvemens de torsion sur son axe; s’il est plus volumineux, on pratiquera la ligature avec un fil simple. (Voyez Plaies.) ,

Syncope. Elle peut être le résultat de la perte du sang, de l’effroi que cause l'opération, ou de l'intensité des douleurs ; il est important de distinguer les unes des autres ces différentes causes, afin d'employer les moyens les plus propres à les combattre. L’écoulement du sang en est la cause la plus ordinaire ; la prompte suspension de cet écoulement la fait alors cesser. Si elle dépend de la pusillanimité du malade, il faut chercher à ranimer son courage en lui laissant entrevoir la fin prochaine de l'opération , en faisant briller à ses yeux les avantages d’une opération qu'il a lui-même réclamée, et surtout en appelant son attention sur des faits capables de le détourner du sentiment fixe de la douleur. Enfin, lorsque la douleur en est la cause, il importe de terminer promptement l'opération ; et si on en était au début, il serait préférable de la suspendre et de la renvoyer à un moment plus favorable. Dans tous les cas, lorsque la syncope se présente, il faut placer le malade dans la position horizontale, renouveler l'air autour de lui, lui faire respirer des substances aromatiques, ou lui projeter avec les doigts quelques gouttes d’eau froide sur la figure ; il est extrêmement rare que ces moyens ne fassent pas cesser promptement l'accident dont nous parlons.

Convulsions. Elles se montrent quelquefois chez les individus nerveux, impressionnables, également effrayés et de l'opération et de ses résultats ; elles consistent ordinairement en des mouvemens spasmodiques , irréguliers, partiels, dans une sorte de tremblement involontaire des muscles de la face seulement, ou de la face et des membres; elles apparaissent le plus souvent au début de l'opération, qui doit être alors suspendue jusqu’à ce que le malade soit revenu à un état plus calme ; si elle était continuée, les convulsions pourraient devenir générales, se prolonger, et prendre plus tard un caractère fâcheux, être suivies du délire nerveux auquel de semblables sujets sont en général prédisposés.

Introduction de l'air dans les veines. — L'air peut s’introduire accidentellement dans toutes les veines soumises au reflux du sang noir, et par conséquent dans les deux veines caves, dans les deux troncs veineux brachiocéphaliques, dans les veines sous-clavières et axillaires, dans les jugulaires internes et externes, et dans les sinus de la dure-mère.

Deux conditions sont nécessaires pour cette introduction spontanée de V’air dans le système veineux, savoir : l'aspiration exercée par le thorax au moment de sa dilatation, et l’adhérence des parois veineuses aux tissus environnans, adhérence qui les convertit en conduits incompressibles.

L'aspiration exercée par la poitrine, au moment de sa dilatation , a pour effet d'attirer dans cette cavité tous les fluides qui communiquent avec elle par des canaux spéciaux , l'air qui se précipite par la trachée dans le poumon , le chyle et la Iymphe qui affluent par les lymphatiques dans le canal thoracique , le sang noir qui se jette par les veines dans le cœur, Mais tous ces fluides ne peuvent ainsi pénétrer de l'extérieur à l’intérieur du thorax qu’autant qu’ils coulent dans des conduits assez résistans pour ne point s’affaisser sous la pression de l’air atmosphérique. La trachée présente au plus haut degré ce caractère qu’elle emprunte à l’élasticité de ses arceaux cartilagineux ; de cette propriété résulte pour elle un état de dilatation permanente, et pour l’air un accès facile depuis la naissance jusqu’à la mort. Les vaisseaux veineux placés dans la poitrine et sur ses limites ne possèdent point dans leurs parois un tissu élastique ; mais par leur adhérence aux tissus fibreux (1) ils acquièrent la faculté de résister à la pression de l'air extérieur, en sorte que lorsqu'ils sont ouverts ils laissent échapper par leurs blessures, au moment du resserrement de la poitrine ou de l'expiration, le sang qui reflue dans leur intérieur, tandis que, à l'instant de la dilatation de cette cavité, ils attirent à la fois et le sang qui revient des extrémités et l’air avec lequel ils sont en contact. L'air pénétrera ainsi dans la veine d'autant plus facilement que sa blessure sera plus large, son volume plus considérable, ses parois plus incompressibles, et l’aspiration ‘du thorax plus puissante.

Cette pénétration est accompagnée d’un bruit qui avait d’abord été comparé au sifflement aigu que fait entendre l'air lorsqu'il s’introduit sous le récipient de la machine pneumatique. Ce bruit, qui a été mieux étudié dans ces derniers temps, ne se présente pas toujours avec les mêmes caractères : quelquefois il est sourd, à peine percepüble, il rappelle celui du lapement du chien ; d’autres fois il simule une sorte de glouglou ou de gargouillement. Les grandes différences qu’on observe dans les conditions au milieu desquelles il se produit expliquent celles qu’on a constatées dans son intensité, et même son absence complète, ainsi qu’on a eu quelquefois occasion de le constater.

L’air introduit dans la veine arrive avec le sang noir dans les cavités droites du cœur. Là il est battu et intimement mêlé à ce fluide par le jeu compliqué des parois, des valvules et des colonnes charnues du ventricule droit; ces deux fluides, par leur mélange intime, forment une véritable mousse sanguine, d’abord soumise au mouvement de reflux du sang noir, et dirigée ensuite par les contractions du cœur vers l’artère pulmonaire et le poumon ; si alors on applique l’oreille sur la région cardiaque, on perçoit un bruit de souflle simple ou double, et un bruit

(1) Consulter sur ce point le Mémoire de M. le professeur Bérard aîné. — Archives générales de médecine, t. xxu, p. 506, |

44 PROLÉGOMEÈNES.

de gargouillement isochrone aux contractions du cœur ; la percussion pratiquée sur la même région donne une sonorité plus ou moins manifeste suivant la quantité d’air qui a pénétré dans l’appareil circulatoire.

Le cœur et les vaisseaux du poumon ne peuvent être ainsi envahis par un fluide qui leur est étranger, sans qu’il en résulte des troubles graves dans leurs fonctions, et par suite dans toute l’économie; ces troubles, en effet, ne tardent pas à se produire, mais ils se manifestent par des phénomènes extrêmement variables. Quelquefois, au moment de la pénétration d’une très petite quantité d'air, on a vu le malade pâlir, tomber en syncope, et mourir en jelant un cri d’effroi; mais les symptômes que l'observation a pu le plus souvent constater sont : une simple faiblesse, du malaise, un sentiment d’anxiété précordiale, des défaillances, des syncopes, et quelquefois la mort, mais rarement une mort instantance. (TT

Cet accident est donc extrêmement grave, puisqu'il peut quelquefois occasionner la mort. Mais comment une cause si faible en apparence peut-elle produire un si formidable résultat? Bichat, quiavait été témoin de cet accident dans une circonstance où il entraîna rapidement la mort, demeura vivement frappé de l’instantanéité des phénomènes alarmaps qu’il avait observés. Conyaincu qu'il en était toujours ainsi, il généralisa le fait qui s'était passé sous ses yeux; et en le couvrant de l'éclat de son nom, il lui donna une grande importance. En outre, préoccupé alors de ses belles recherches sur la vie et la mort, ilcrut en trouver une explication naturelle dans l'impression que l'air poussé par le cœur vers le cerveau occasionne sur cet organe ; mais Bichat s'était trompé à la fois dans l'exposition du phénomène et dans son explication, On sait aujourd'hui qu'une très petite quantité d’air peut difficilement produire la mort; que cette fâcheuse terminaison, lorsqu'elle a lieu, succède en général à l'introduction d’un volume d’air assez considérable, et qu’elle doit être alors attribuée à la mousse sanguine qui dilate et paralyse en partie les cavités du cœur, en même temps qu’elle obstrue l'artère pulmonaire et apporte un obstacle mécanique à la circulation du sang noir. Ces faits sont établis soit par les observations nécroscopiques, soit par les expériences directes entreprises sur le chien et le cheval, par Nysten en 1809, plus tard par M. Magendie, et tout récemment par M. Amussat. (Voir son mémoire sur l'introduction de l'air, etc. Paris, 1339.)

Lorsqu'une veine située au voisinage du thorax offre les conditions anatomiques dont nous avons parlé, qu’elle est blessée, et qu'à la suite de cette blessure on entend un bruit de lapement ou de glouglou, il est probable que l'air a pénétré dans la veine ; mais le diagnostic alors est seulement probable, et non pas certain, car le bruit caractéristique est souvent si faible qu'il n'arrive à l'oreille de l'opérateur que d’une

PROLÉGOMENES. 15 inanière confuse ; et la lésion de la veine ne prouve rien, puisque très souvent elle a lieu sans s'accompagner de l'introduction spontanée de l'air dans sa cavité; mais si au moment du reflux veineux on voit sortir par la blessure du vaisseau un sang spumeux, on peut affirmer alors qu’il y a eu pénétration. Ce phénomène caractéristique se présente rarement, et le diagnostic demeure souvent obscur ; néanmoins on peut encore parvenir à l’établir avec assez de précision dans quelques circonstances, en ayant égard aux phénomènes généraux et à ceux qui sont fournis par l’auscultation du cœur.

Les moyens qui ont été proposés soit pour prévenir, soit pour combattre cet accident, sont assez nombreux. Pour le prévenir on a conseillé de comprimer les veines qui doivent être divisées, entre le cœur et la plaie, et de couper le pédicule qui contient ces veines, au moment seulement où l’on termine l’opération ; mais cette compression n’est pas toujours possible, et lorsqu'elle est possible , elle suspend la circulation du sang noir qui inonde la plaie, et rend l’opération plus difficile. On a conseillé aussi la compression du thorax ; mais ce moyen ne saurait atteindre le but qu’on se propose, car le diaphragme continuant à se contracter, la poitrine ne cesse point de remplir les fonctions d’une pompe aspirante, et le danger demeure le même.

Lorsque l'introduction à lieu, le chirurgien doit aussitôt appliquer son doigt sur l’ouverture de la veine, et placer le malade dans la position horizontale, en employant les moyens les plus propres à ranimer ses forces s’il est menacé de syncope ; ensuite on pourra mettre en usage : 1° la compression du thorax, 2° l'aspiration avec un tube métallique, 3° Ja saignée, 4° enfin la compression de l'aorte.

La compression du thorax, recommandée d’abord par Nysten, a été de nouveau précomisée par M. Amussat; pour la pratiquer, on commence par abaisser le sternum, puis les côtes, pendant qu'on laisse la plaie veineuse libre et béante; ensuite on ferme celle-ci, on laisse le thorax se dilater, et on continue à agir ainsi d’une manière alternative jusqu’à ce que la plus grande partie de l'air qui a pénétré dans le centre circulatoire ait été expulsée par la plaie. Ce moyen ne saurait avoir une grande efficacité; les auteurs qui l'ont proposé ont espéré parvenir ainsi à imiter le reflux du sang veineux ; la poitrine, en s’affaissant au moment de l'expiration , exerce en effet sur ce reflux une influence que M. Poiseuille à fait connaître d’une manière très précise ; mais l’affaissement du thorax dans l'expiration en est une cause très accessoire ; la cause essentielle et véritable réside dans la contraction de l'oreillette droite, qu’on ne saurait imiter. La compression de fa poitrine mérite donc peu de confiance.

L’aspiration à l’aide d’un tuhe métallique introduit par la veine

jugulaire externe jusque dans le cœur a été proposée par M. Magendie ; elle a été utile chez un chien, mais elle n’a pas été mise en usage sur l’homme ; pour la pratiquer avec tout le succès possible, M. Magendie conseille d'adapter au tube une seringue dont le piston a été préalablement abaissé dans le corps de pompe.

La saignée a été conseillée et employée avec succès sur le cheval par plusieurs vétérinaires, entre autres par M. Boulay ; mais l’état de syncope chez l’homme ne permet pas d’y recourir.

La compression de l'aorte, imaginée par M. Mercier, qui lui attribue l'avantage de refouler le sang vers les parties supérieures, principalement vers le cerveau, et de relever ainsi les forces, n’a pas encore été employée.

En résumé, l’art n’a opposé jusqu’à présent aucun moyen véritable ment eflicace aux accidens qui résultent de l'introduction de l'air dans les veines : le chirurgien impuissant à les combattre redoublera donc d'attention pour les prévenir, toutes les fois qu’il portera l'instrument sur

une région située sur les limites du thorax, et traversée par des veines à parois incompressibles (1).

S XIE. Soins consécutifs à l'opération.

Les accidens qui peuvent se montrer après une opération sont : une inflammation excessive, une douleur vive et persistante, le délire nerveux, le tétanos, des hémorragies consécutives , la diathèse purulente, la pourriture d'hôpital ; ces accidens seront décrits, avec tous les détails qu'ils exigent, à l’occasion des plaies. C’est dans le même article que seront exposés les moyens propres à les combattre.

Dès que l'opération est terminée , le soin le plus important à remplir est de suspendre définitivement le cours du sang. (Voy. Plaies, article Hémorragie.)

Le sang arrêté, on procède au pansement de la plaie, c’est-à-dire à l'application des movens destinés à favoriser et à hâter sa cicatrisation ; mais l'emploi de ces moyens doit toujours être précédé de l'extraction des corps étrangers et du sang qu’elle peut contenir ; ce fluide continuant à couler quelque temps encore après l'opération, il est utile, pour prévenir les fâcheux effets de son accumulation dans le fond de la plaie, de ne point procéder immédiatement au pansement ; on la laisse exposée une demi-heure environ au contact de l'air; après ce laps de temps, si les gros vaisseaux n’ont pas été intéressés, le sang a entièrement cessé

(1) Consulter, pour ce qui regarde les accidens des opérations, Ja thèse de M. le professeur Blandin (Des accidens qui peuvent survenir pendant les opérations chirurgicales, et des moyens d'y remédier). Paris, 1841, in-40,

PROLÉGOMÈNES, 17 de couler ; alors il convient de faire l'application des différentes pièces du pansement (telle était la pratique de Dupuytren). Les lèvres de la solution de continuité sont rapprochées et maintenues en contact si elles offrent les conditions nécessaires pour se réunir immédiatement, c’est-àdire sans suppurer ou par première intention ; et maintenues à distance si la cicatrisation doit avoir lieu après suppuration, ou par seconde intention. Dans l’un et l’autre cas on fait usage des objets suivans : 4° de bandelettes de diachylon gommé, qui sont utiles, même lorsque les lèvres de la plaie ne sont pas amenées au contact, pour les soutenir et les soustraire aux tiraillemens que l’élasticité des tissus divisés leur fait subir ; 2° d’une compresse fine, fenêtrée, enduite d’un corps gras, de cérat le plus ordinairement, sur une de ses faces; 3° d’un ou de plusieurs gâteaux de charpie destinés à absorber la sérosité sanguinolente qui s'écoule de la solution de continuité dans les premiers jours: on a proposé de substituer le coton cardé à la charpie; mais le coton est plus irritant, et se laisse difficilement pénétrer par le pus ; la charpie mérite donc la préférence ; l° de compresses en toile, les unes pliées carrément , et les autres pliées en deux ou en trois sur le sens de leur longueur; 5° enfin, d'une ou de plusieurs bandes, offrant une largueur de 4 à 6 centimètres, et une longueur variable; -ces bandes sont coupées dans une toile ordinaire, qui ne doit être ni trop neuve ni à trop gros fil. Elles ne doivent présenter aucun ourlet, ce qui leur permet de s’effiler sur leurs bords ; on peut éviter cet inconvénient à l’aide d’un faux fil, mais il en résulte une compression moins régulière et moins égale. En Allemagne on fait usage de bandes qui n’offrent point cette disposition ; elles sont faites comme des rubans, mais de plus chaque fil transversal laisse d'espace en espace de petites anses sur les côtés, en sorte qu’il devient très facile d’unir les différens tours d’une bande les uns aux autres. Peut-être pourrait-on remplacer avec avantage les bandes usitées en France par de simples rubans de fil offrant une largeur suffisante, et une longueur qu’on pût limiter à volonté. Les préceptes relatifs à l'application des diverses pièces qui composent un bandage seront exposés dans un paragraphe particulier. (Voyez Bandages. )

L'opération étant terminée, et la plaie qui en est le plus souvent la conséquence étant réunie et recouverte par un pansement méthodique, le malade est reporté dans son lit, préalablement bassiné si la température est assez abaissée pour rendre cette précaution nécessaire. La région douloureuse est soutenue sur des coussins modérément mous, un peu élevés, et protégée par un cerceau contre le poids des couvertures. Ce premier appareil sera levé au bout de vingt-quatre heures , à l'exception des bandelettes agglutinatives si l’on se propose d’obtenir une réunion par première intention. On renouvelle ce pansement partiel dans le même

ordre les jours suivans. Si la plaie suppure, les pansemens devront être plus multipliés ; mais leur fréquence ou leur rareté devront toujours être subordonnées à l'abondance de la sécrétion purulente , à l’étendue, à la profondeur de la plaie, et surtout à l’état thermométrique de l’atmosphère; une plaie qu’il suffirait de panser une fois toutes les vingtquatre heures en hiver, doit être quelquefois pansée deux ou trois fois par jour pendant les grandes chaleurs de l'été ; l'air étant alors chaud et - produisant plus promptement la décomposition putride des fluides exhalés par la plaie. Les soins hygiéniques dont on doit entourer l’opéré sont ceux qui conviennent à tous les blessés. (Voyez Plaies, Fractures.)

Les différens actes qui composent une opération doivent être exécutés d’une main ferme, sûre et précise dans ses mouvemens, se succéder dans l’ordre le plus rapide que comporte cette précision, et offrir cette souplesse et cette facilité que l’adresse peut seule donner, et qui constitue une sorte d'élégance. Cet axiome : {utd , citù et jucundè, exprime dans l'ordre de leur importance les trois qualités dominantes de l'opérateur : la première marque la fin ou le but sur lequel le chirurgien doit avoir les yeux fixés; la seconde le temps présent, qui est pénible et qu’il faut abréger; quant à la troisième, peut-être pourrait-on lui reprocher de mettre un peu trop en scène le chirurgien aux dépens du malade , et la considérer comme une prétention bien frivole dans un semblable moment. Mais cette qualité est-elle différente de l'adresse? et l'adresse n'est-elle pas éminemment nécessaire à un bon opérateur ? Sécurité, célérité, dextérité, telles sont donc les trois qualités essentielles qu’il devra réunir, et qui lui assureront les succès les plus nombreux dans la pratique des opérations.

Outre les opérations par lesquelles on combat directement les affections qui sont dans le domaine de la pathologie externe, la thérapeutique chirurgicale en comprend quelques autres d’une importance secondaire. Ces opérations, ordinairement confiées à des aides, constituent la petite chirurgie, chirurgie ministrante, également mise à contribution pour le traitement des maladies internes. Pour nous conformer à l’usage, nous les décrirons, et nous y joindrons la description de quelques moyens thérapeutiques qui ne sont pas des opérations.

ARTICLE II