PETITE CHIRURGIE

$ I. De la saignée.

La saignée est une opération par laquelle on retire de l’économie une certaine quantité de sang. On peut arriver à ce résultat en intéressant

une veine, une artère, ou seulement des vaisseaux capillaires; de là trois espèces de saignées bien différentes : la phlébotomie, l’artériotomie et la saignée capillaire.

PHLÉBOTOMIE. — Cette opération peut être pratiquée Sur toutes les veines superficielles du corps, sur celles du pied, de la jambe, du cou, de tout le membre supérieur ; on pratiquait autrefois la saignée des veines ranine, dorsale du pénis , frontale , angulaire de l'œil; ces opérations sont abandonnées : les veines du pli du bras sont celles que l’on ouvre presque constamment aujourd’hui. Le volume assez considérable qu’elles présentent, la finesse et la demi-transparence de la peau sous laquelle elles se dessinent par leurs reliefs et leur teinte bleuâtre, la facilité avec laquelle on les dilate, soit par une compression circulaire appliquée à la partie inférieure du bras, soit par la contraction des muscles de l’avant-bras qui force le sang à refluer des veines profondes vers les veines superficielles, tels sont les avantages qui leur ont mérité la préférence. Dans quelques circonstances cependant, on pratique encore la saignée au pied, sur les ramifications de la veine saphène interne, de même que celle du cou, sur la veine jugulaire externe. Ces trois espèces de phlébotomie seront successivement décrites.

4° Saisrée du bras. — À la partie supérieure, antérieure et interne de l’avant-bras, on trouve une ou plusieurs veines cubitales ; à la partie externe, une ou plusieurs veines radiales ; à la partie moyenne, la veine médiane ; en passant de l’avant-bras à la partie inférieure du bras, cette dernière veine se bifurque; chacune des branches de cette bifurcation se porte obliquement en haut, l’une en dedans du tendon du muscle biceps, l’autre en dehors; dans la première, appelée médiane basilique, se rendent les veines cubitales, et dans la seconde, appelée médiane céphalique, les veines radiales. Toutes ces veines peuvent être choisies: pour la saignée ; mais la veine médiane basilique étant située sur l’artère humérale, ce voisinage dangereux ne permet de l'ouvrir qu’en l'absence de toute autre. Les veines médiane, cubitales et radiales sont souvent. peu développées ; elles répondent à une partie où la peau offre plus d’épaisseur, en sorte qu'on les choisit aussi rarement pour pratiquer la saignée. Reste la médiane céphalique: cette veine est très apparente , facile à sentir, éloignée de l'artère et de toute partie importante , logée dans un sillon où il est facile de la fixer ; elle offre donc les conditions les plus heureuses pour le succès de l'opération.

Les objets nécessaires pour pratiquer la phlébotomie sont : 4° une lancette; cet instrument se compose d’une lame et d’un manche appelé châsse ; la lame est très aplatie, à pointe très acérée, tranchante sur ses bords; le manche, un peu plus long que la lame, est formé de deux plaques minces en écaille ou en corne, unies par üne de leurs:

extrémités à l’aide d’un pivot autour duquel elles peuvent tourner dans tous les sens; ce même pivot sert à l'articulation de la lame avec le manche. 2° Deux bandes qui offrent lune 1 mètre, et l’autre Z mètres environ de longueur. 3° Un vase pour recevoir le sang. 4° Une compresse fine, pliée en plusieurs doubles, destinée à être appliquée sur l'ouverture du vaisseau après l'opération. 5° Plusieurs compresses et de l'eau tiède pour laver le bras. 6° Quelques substances d'une odeur forte et agréable en même temps, telles que du sel de vinaigre, de l’eau de Cologne, etc., qui servent à ranimer le malade s’il survient une syncope.

Si le malade est faible, il sera couché, afin de prévenir l’état de malaise et la défaillance que la station assise favorise souvent. S'il est fort, il sera assis sur un siége suffisamment élevé, placé en face d’une croisée. Le chirurgien relève la manche du malade : celle-ci doit être assez large pour ne point comprimer et étrangler le bras après avoir été converablement repliée. IL examine le pli du bras, reconnaît avec précision la position de l'artère humérale, s'assure qu’il n’existe point d’anomalie, soit dans sa position, soit dans le point où s'opère sa division en deux branches. Il faut se rappeler que, lorsque cette division se fait très haut, on peut rencontrer au pli du coude deux troncs artériels dont la blessure serait également dangereuse. L'opérateur détermine alors celle des veines sur laquelle l'opération devra être pratiquée, il déroule la plus petite des deux bandes, en applique la partie moyenne sur la face antérieure du bras, à 2 ou 3 centimètres au-dessus du pli du coude , conduit les deux chefs en arrière, les croise, les ramène en avant et un peu en dehors, et les fixe par une simple rosette dont l’anse regarde en haut. Cette bande doit être serrée avec assez de force pour suspendre la circulation dans les veines superficielles du pli du bras, mais non assez violemment pour interrompre le passage du sang rouge dans l'artère humérale ; la tuméfaction des veines au-dessous de la bande et la persistance des pulsations de l'artère radiale indiquent le degré précis de cette compression. Si les veines étaient peu apparentes malgré la constriction suffisante de la bande, de douces frictions ascendantes sur la face antérieure de l’avant-bras, et la contraction des muscles de la même région, pourront les développer assez pour les rendre visibles, ou au moins leur donner un volume et une tension assez considérables pour permettre à l'opérateur de les sentir sous la peau, à moins qu’il n’existe un embonpoint extrême ou une anomalie, cas dans lesquels on trouvera quelquefois sur le dos de la main une veine que l’on pourra ouvrir.

Les veines étant convenablement distendues, le chirurgien ouvre Ja lancette, dispose la lame à angle droit ou légèrement obtus sur le manche, et saisit celui-ci entre ses lèvres par son extrémité libre, en tournant le sommet de l’angle du côté de la main destinée à le saisir.

PROLÉGOMENES. 21 S'il opère sur le bras droit, il place la main droite du malade sous son aisselle gauche, saisit avec la main correspondante le côté externe de l'articulation du coude, les quatre derniers doigts en dehors et en arrière, le pouce en avant appliqué sur le vaisseau qui doit être divisé ; puis il prend la lancette , le pouce reposant sur l’un des côtés de l'articulation de la lame avec le manche, l'indicateur sur le côté opposé. Quelques auteurs donnent le conseil de saisir la lame de manière à ne laisser saillir que la partie qui doit être enfoncée dans les tissus. Ce conseil est essentiellement vicieux, car d’une part , si la peau est fine, et la veine superficielle, la lame devra être saisie si près de la pointe, que l'extrémité des doigts cachera en partie le point sur lequel on opère; et d'autre part, si le vaisseau est placé profondément, on ne peut pas savoir à quelle profondeur on devra enfoncer la lancette avant d'arriver au vaisseau. Les trois derniers doigts servent à prendre un point d'appui sur le côté interne du pli du bras. La pointe de l'instrument est alors plongée un peu obliquement dans l'épaisseur des parties molles ; le sang s'échappe aussitôt sur les parties latérales de la lame et annonce qu’elle a pénétré dans le vaisseau; en la retirant, on la relève un peu pour donner plus d’étendue à l’incision des tégumens, qu’elle abandonne au moment où elle leur devient perpendiculaire. L'ouverture du vaisseau comprend donc deux temps qui se succèdent avec rapidité : 4° la ponction qui ouvre le vaisseau ; 2° l'élévation qui donne à cette ouverture et à la plaie des tégumens une étendue suffisante. Celle-ci doit avoir des dimensions variables suivant la profondeur à laquelle est située la veine. Si elle est superficielle, une étendue de 4 à 5 millimètres est suffisante; est-elle profondément située , on peut lui donner près de 1 centimètre. Son étendue doit de même varier suivant que l’on veut obtenir dans un court espace de temps une perte de sang considérable, dans le but de provoquer une syncope, ou seulement produire une perte de sang veineux. Lorsque cette opération a été faite avec succès, le sang noir S'élance de l’intérieur de la veine sous la forme d’un jet continu qui retombe en arcade. Pour favoriser sa sortie, on engage le malade à contracter les muscles de l’avant-bras, et pour cela, on lui place dans la main un corps cylindrique, tel qu'un étui ou un lancetier qu’il fait tourner lorsque le jet tend à se ralentir.

I faut alors surveiller et diriger l'écoulement du sang. Plusieurs circonstances peuvent l'empêcher de sortir librement, bien que l'opération soit bien faite. Ainsi : 4° le parallélisme entre la plaie des tégumens et la plaie veineuse peut avoir été détruit par un mouvement imprimé au bras par une traction exercée sur les tégumens voisins de la plaie : il faut redonner au membre la position qu’il avait au moment où la ponction de la veine à été faite, varier sa situation, attirer légèrement la

peau dans le sens qui paraîtra devoir mettre en regard la plaie veineuse et la plaie des tégumens. 2° Un peloton graisseux vient s’interposer entre les lèvres de la plaie, et s’oppose à l'écoulement du sang ; il faut le saisir avec une pince à disséquer et l’exciser avec des ciseaux courbes. 3” Un coagulum sanguin se forme entre les lèvres de la plaie, et la rétrécit progressivement , de telle sorte qu’au bout de quelques instans le sang ne coule plus que par un jet filiforme, et que l’on ne peut en reürer la quantité voulue; pour parer à cet inconvénient, il faut activer l'écoulement du sang en exerçant sur la partie antérieure de l’avantbras quelques frictions qui, refoulant brusquement le sang vers l’ouverture vemeuse, déplacent le coagulum; on peut aussi, pour atteindre le même but, exercer une percussion légère dans le voisinage de cette ouverture. 4° Le sang cesse quelquefois de couler, parce que la ligature placée sur le bras est trop serrée, et entrave la circulation artérielle, ainsi qu’on peut s’en convaincre en explorant l'artère radiale; il suffit alors de desserrer légèrement la ligature. 5° Enfin on voit quelquefois le sang cesser de couler, sans qu’on puisse attribuer ce fait à aucune des causes que je viens de mentionner ; il est probable alors que l'organe central d’impulsion cesse de pousser le sang vers les extrémités. Si l’on examine alors le malade , on voit qu’il pâlit, ilse sent mal à l'aise, en un mot, on observe tous les phénomènes précurseurs de la syncope. Tant que cet état dure, la saignée ne fournit point de sang ; c’est en vain que l'on tourmenterait le membre, c’est de la syncope qu'il faut s'occuper ; lorsque celle-ci se dissipe , le sang recommence à couler librement.

La quantité de sang qu’on retire ordinairement de l’économie dans une seule saignée est de 400 grammes; mais elle peut varier de 100 à 600 grammes. Lorsque la quantité qui s’est écoulée est suffisante, on arrête l’effusion du sang en faisant cesser la constriction de la bande et en détruisant le parallélisme de la plaie tégumentaire et de la plaie veineuse. Pour suspendre définitivement cet écoulement, le chirurgien saisit avec une main la partie supérieure de l’avant-bras ; les doigts étant recourbés derrière le coude, il exerce avec le pouce appliqué à sa partie antérieure et externe une traction sur les tégumens qu'il porte vers le bord externe du membre, de manière à détruire le parallélisme ; l'écoulement sanguin s’arrête immédiatement. La seconde main enlève alors la ligature ; l’avant-bras est fléchi sur le bras. Gette manœuvre suffit ordinairement pour arrêter l'écoulement du sang, et l’on s'occupe du pansement.

Le chirurgien, après avoir lavé le membre , applique sur la plaie la petite compresse préparée à l'avance, puis avec la plus longue bande il décrit autour du coude placé dans la demi-flexion des 8 de chiffre médiocrement serrés, dont les jets viennent se croiser sur la plaie.

L’extrémité de la bande est arrêtée avec une épingle, ou nouée sur le côté externe de l'articulation avec le premier chef, que l’on a soin de laisser pendre à cet effet. L’avant-bras est placé dans la demi-flexion, et porté sur une écharpe si le malade demeure levé. Dans tous les cas, le membre supérieur est laissé dans un repos presque complet pendant vingt-quatre heures, temps nécessaire à la cicatrisation de la plaie.

La saignée est la plus difficile de toutes les opérations simples; il est peu de chirurgiens qui n'aient fait quelquefois à leur début des saignées blanches, et parmi ceux qui se font remarquer par leur habileté dans les opérations les plus compliquées et les plus délicates, combien seraient encore exposés au même inconvénient s'ils consentaient à abandonner de temps en temps les hautes régions de la médecine opératoire! Les causes de cette difficulté résident : 1° dans le volume des veines, qui, dans certaines circonstances, sont si peu développées qu’elles ne peuvent être aperçues, et qu’elles sont à peine senties; 2° dans la laxité du tissu cellulaire sous-cutané, qui chez le vieillard permet au vaisseau de fuir devant la lancette s’il a été mal assujetti; 3° dans la prédominance du tissu graisseux , au milieu duquel les canaux vasculaires disparaissent. Quelquefois aussi, la lancette n’a pas été suffisamment enfoncée , ou elle l’a été trop obliquement, ou bien enfin elle a été portée en dehors ou en dedans de la veine. L’habitude apprend à surmonter la plupart de ces difficultés, contre lesquelles il n’est cependant pas très rare de voir échouer la dextérité la plus consommée.

La saignée du bras, alors même qu’elle est pratiquée avec tout le soin qu’on peut désirer, n’est pas toujours exempte d’accidens. Parmi ces accidens, ceux qui ont été le plus souvent observés sont : 1° une ecchymose, 2° un thrumbus, 3° la lésion de l'artère humérale, 4° un érysipèle simple ou phlegmoneux, 5° une angioleucite, 6° une phlébite, et le cortége des accidens qu’elle peut faire naître , tels que la diathèse purulente.

L’ecchymose se produit lorsque la plaie est trop étroite, et surtout Jorsque la lésion des tégumens et celle de la veine ne sont pas parfaitement parallèles ; la colonne sanguine qui s'échappe du vaisseau s'écoule alors contre l’une des lèvres de la plaie cutanée, et se divise en deux parties : l’une qui se porte au dehors, et l’autre qui se répand sous la peau en s'infltrant dans les mailles du tissu cellulaire; ce sang infiltré donne aux tégumens une coloration bleuâtre qui peut s'étendre à plusieurs pouces de distance. Cet accident est sans gravité; l’ecchymose disparaît ordinairement en quelques jours sans aucun traitement.

Si la plaie tégumentaire est en même temps trop étroite et non parallèle à celle de la veine, une quantité de sang plus considérable s’épanche sous la peau, qu’elle soulève dans un espace circonscrit ; il se forme une

véritable tumeur sanguine, de forme hémisphérique, dont la plaie occupe le centre ou le sommet. Cette tumeur, appelée thrumbus, ne diffère de l’ecchymose que par la quantité plus grande du sang épanché dans le tissu cellulaire, et la forme mieux circonscrite de cet épanchement. Comme le précédent, cet accident n’est point grave, la tumeur sanguine disparaît spontanément dans l’espace de quelques jours; pour favoriser la résorption du sang, on peut employer cependant avec quelque avantage des applications résolutives. Quelquefois le sang contenu dans la tumeur s’altère, se décompose, la peau s’enflamme ; il faut alors l’ouvrir et recourir aux topiques émolliens.

L’artère n'étant séparée de la veine médiane basilique que par l’expansion aponévrotique du muscle biceps, si, au moment où l’on pratique la saignée, on enfonce la lame de la lancette trop profondément, on s'expose à blesser le vaisseau artériel; c’est ainsi que cet accident a souvent été déterminé. Il se manifeste aussitôt, par la sortie du sang rouge qui s’élance sous la forme d’un jet agité de saccades isochrones aux pulsations de l'artère radiale; mais, comme on voit chez quelques malades la circulation, déjà naturellement rapide, s’activer dans certains momens sous l'influence d’un mouvement fébrile au point de permettre au sang artériel de revenir vermeil et à peine modifié dans les veines, et que, d’une autre part, la veine médiane basilique est légèrement soulevée par les pulsations de l'artère humérale, on conçoit qu’un jet de sang rouge et saccadé ne suffit pas toujours pour faire affirmer que l'artère a été blessée : pour dissiper de fausses craintes, ou acquérir à cet égard une pénible certitude, on aura recours à la compression des deux ordres de vaisseaux. Si la veine seule est ouverte , la compression exercée audessus de la plaie augmente l'écoulement ; pratiquée au-dessous, elle le suspend. Si l'artère seule a été blessée, les phénomènes sont inverses ; Ja compression au-dessus de la plaie fait cesser l’effusion du sang, audessous elle l’augmente très manifestement. Si l'artère et la veine ont été intéressées simultanément, les deux sangs se mêlent sans se confondre ; à la surface de la colonne noire on aperçoit un filet rouge. Le diagnostic de ces deux lésions sera facile, si on comprime en même temps l'artère et la veine, soit au-dessus , soit au-dessous de la saignée : en comprimant au-dessus, le filet rouge disparaît, et la colonne noire augmente ; au-dessous , la colonne noire est supprimée, et la colonne rouge est conservée et accrue.

La blessure de l'artère humérale est toujours un accident grave ; car elle peut donner naissance soit à un anévrisme variqueux, soit à un anévrisme variqueux faux consécutif. Elle exige pour sa guérison l’oblitération du vaisseau, qui est lente à s'établir, et qui n’est pas toujours sans dangers; toutefois, lorsque l'artère à été piquée sur un point très

PROLÉGOMEÈNES. 25 limité de sa circonférence, la guérison peut avoir lieu quelquefois sans oblitération du tronc principal. Dès que cette blessure à été bien constatée, il faut se hâter de mettre un terme à l’écoulement du sang, qui prend alors le caractère d’une hémorragie; dans ce but on a recours à la compression , qu’on pratique de la manière suivante : on forme une petite pyramide de compresses triangulairement pliées et superposées ; le sommet de cette pyramide est appliqué sur la plaie, et la base est maintenue solidement par un bandage en 8 de chiffre fortement serré. Ce bandage, appliqué pendant huit à dix jours, pourra suffire pour amener la cicatrisation de la plaie artérielle, si celle-ci est extrêmement petite, si elle à à peine 1 millimètre d’étendue; mais dans les autres cas , il se fera probablement, soit un anévrisme faux consécutif, soit un anévrisme variqueux. Il vaut donc mieux, pour prévenir le développement de ces affections, agrandir la plaie et lier immédiatement l'artère au-dessus et au-dessous du point où elle est blessée. (Voyez Plaies des artères, Anévrismes. )

L’érysipèle simple et l’érysipèle phlegmoneux, l’angioleucite, la phlébite, la diathèse purulente, ont été observés plusieurs fois à la suite de la saignée ; mais cependant ces accidens sont rares. [ls seront décrits avec tous les détails qu’ils comportent dans des articles spéciaux.

2° Saignée du pied. — Cette saignée est pratiquée sur les origmes les plus apparentes de la veine saphène interne. Les premières branches de cette veine, après avoir pris naissance sur les différens points de la face dorsale du pied, se réunissent, et viennent former deux ou trois troncs principaux qui passent en avant ou sur la face interne de la malléole tibiale, pour aller gagner ensuite la face interne de la jambe et de la cuisse. La veine saphène pourrait être ouverte sur tous les points de son trajet; mais au niveau de la malléole il est plus facile de la voir ou de la sentir, plus facile aussi de la dilater à l’aide d’une compression établie à la partie inférieure de la jambe; c’est pourquoi cette région a été adoptée depuis long-temps pour la saignée du pied.

Les objets nécessaires pour cette variété de phlébotomie sont ceux que nous avons précédemment énumérés; mais la structure différente de la partie nécessite une modification importante dans l'exécution de la saignée. À l’avant-bras, le sang qui coule dans les veines profondes se déplace en partie, au moment des contractions musculaires, pour venir se joindre à celui des veines superficielles qu’il dilate er activant leur circulation ; au pied rien de semblable, les deux courans veineux marchent isolément et parallèlement sans que la moindre contraction musculaire puisse troubler l'uniformité de leur cours ascensionnel. Des deux moyens dont on pouvait disposer pour dilater les veines du pli du bras, un seul demeure donc applicable aux veines du pied, c’est la compression : aussi,

malgré toute la puissance de ce moyen, le sang ne coule plus sous la forme d’un jet ; il sort de la veine en bavant, et il se coagulerait bientôt à l'ouverture du vaisseau, si le pied n’était plongé dans un liquide modérément chaud, qui se mêle au sang au moment même où il s'échappe, et prévient l’occlusion de la plaie par un coagulum.

Cette saignée sera pratiquée de la manière suivante : le malade, étant assis sur un siége ou sur le bord de son lit, plonge la jambe droite dans un vase qui contient de l’eau chaude; le chirurgien, muni de tous les objets nécessaires, s’assied en face de lui, pose un tablier sur ses genoux ; puis sur ce tablier le pied du malade, qu’il essuie et qu'il examine, applique la bande quelques pouces au-dessus des malléoles en la fixant par une rosette, Après l'application de la bande, le malade plonge de nouveau la jambe dans l’eau , et l’y laisse quelques minutes ; l’opérateur pendant ce temps prépare la lancette, la place entre ses lèvres, et lorsque les veines sont suffisamment dilatées, il s'empare du pied, qu'il fixe sur ses genoux à l’aide de la main gauche, dont les quatre derniers doigts reposent sur la face dorsale, tandis que le pouce est fixé près de la malléole sur la veine qui a été choisie pour l’opération; la lancette est ensuite saisie par la main droite, et dirigée comme nous l'avons dit en parlant de la phlébotomie du pli du bras. Dès que la veine a été piquée, le sang s’écoule en bavant, très rarement sous la forme d’un jet ; le pied doit être replacé aussitôt dans son bain, où il est maintenu quinze ou vingt minutes. La quantité de sang écoulé est évaluée par la coloration de l'eau, la durée du temps, le diamètre de la plaie; ces évaluations sont approximatives. Lorsqu'elle s'élève à 300 ou 400 grammes, on suspend l'écoulement : pour obtenir ce résultat, il suffit, le plus souvent, lorsque le pied a été retiré de l’eau et convenablement essuyé, d’enlever la bande; mais pour plus de sûreté, on applique sur la saignée une compresse fine pliée en plusieurs doubles, qu’on fixe à l’aide d’un bandage en 8 de chiffre qui embrasse dans son anneau supérieur la jambe, et dans son anneau inférieur le pied.

La saignée du pied peut présenter tous les accidens qui appartiennent à celle du pli du bras, à l'exception cependant de la lésion artérielle, que la structure différente de la région ne permet jamais de redouter ; mais il est un accident qui lui est propre, et qui dépend de la position souscutanée du tibia et de son périoste. On a vu quelquefois la pointe de la lancette se rompre et rester implantée dans la malléole. Dupuytren nous a laissé l'observation d’un accident de ce genre qui avait occasionné un phlegmon de tout le membre abdominal. Mais il est extrêmement rare que cet accident présente des conséquences aussi fâcheuses ; ordinairement il détermine une inflammation circonscrite et un petit abcès qui se termine par l'élimination du corps étranger. Pour éviter cet accident,

PROLÉGOMÈNES. 21 la lancette sera conduite un peu obliquement , et on évitera surtout de la plonger trop profondément. Procéder aussitôt à l’extraction de la pointe de la lancette en se servant d’une pince, et en donnant, s’il est nécessaire, plus d’étendue à l’incision des tégumens; faire des applications froides et résolutives pour prévenir Pinflammation : telle serait la con- : duite à tenir si cet accident se présentait.

3° Saignée du cou. — La saïignée du cou est pratiquée au-dessous de la partie moyenne de la veine jugulaire externe, parce que dans ce point elle est dégagée des filets nerveux du plexus cervical, et quelquefois aussi sur la veine jugulaire antérieure. Pour rendre ces veines plus ap= parentes, on les comprime immédiatement au-dessus de la clavicule, soit avec le pouce transversalement placé, soit avec unecompressegraduée qu’on fixe à l’aide d’une bande dont les deux chefs, passant l’un en arrière, l'autre en avant du thorax, sont noués sous l’aisselle du côté opposé. La veine est ouverte, avec les précautions que nous avons indiquées précédemment, au-dessus du point comprimé. Le sang s'écoule en bavant ; pour l’empêcher de couler à la surface des tégumens, on pose audessous de l’ouverture de la veine une carte recourbée en gouttière. Les cris et tous les efforts qui exigent la suspension des mouvemens respiratoires favorisent la sortie du sang en rendant l’affluence de celui-ci moins rapide et moins facile vers le thorax. Lorsque la saignée est terminée , on lève la compression, et on applique sur l'ouverture du vaisseau une petite compresse qu’on maintient par une bande roulée autour du cou. Cette saignée, conseillée autrefois dans les affections de l’encéphale, et principalement dans l’apoplexie, est généralement abandonnée aujourd’hui; le sang sort difficilement, en petite quantité, souvent même il ne sort pas; et si l’on voulait remédier à cet inconvénient par une large incision , on pourrait peut-être exposer le malade à tous les accidens qui résultent de la pénétration de l'air dans les veines ; elle est donc insuffisante ou dangereuse, et mérite véritablement d’être proscrite. ARTÉRIOTOMIE OU SAIGNÉE DES ARTÈRES. — Elle n’a été pratiquée jusqu’à présent que sur un seul vaisseau , la branche antérieure de artère temporale ; elle est mise en usage pour combattre quelques affections aiguës de l'œil et de l’encéphale. La position de cette branche immédiatement audessous de la peau, son isolement de tout organe important, et sa situation sur un plan osseux, qui permet de la comprimer facilement, sont trois conditions heureuses dont on chercherait vainement la réunion sur un autre point de l'économie, et qui rendent cette opération à la fois facile et exempte de dangers. Pour la pratiquer, le chirurgien comprime l'artère à l’aide d’une compresse graduée, fixée par une bande dont la partie moyenne répond à la compresse, tandis que les deux chefs qui entourent la tête sont noués ensemble sur le point opposé. Ensuite il divise l'artère

au-dessous de cette compression, c’est-à-dire entre elle et le cœur, non plus en procédant par ponction, mais par une véritable incision à laquelle ildonne une étendue de 6 à 8 millimètres. Pour cette incision, il peutseservir de la lancette, mais il vaut mieux employer un bistouri droit que l’on tient comme une plume à écrire. Lorsque l'opération à été convenablement pratiquée , c’est-à-dire lorsque la plaie est nette et suffisante , le sang s'échappe en jet vermeil et saccadé; dans le cas contraire, il s'écoule en bavant par saccades. La contraction du muscle crotaphyte produit sur la branche de l'artère temporale le même effet que la contraction des muscles de l’avant-bras sur les veines superficielles ; si donc le sang coulait difficilement, on recommanderait au malade de rapprocher ses màchoires, en contractant d’une manière intermittente ses muscles élévateurs; s'il exécutait mal cette recommandation, on pourrait lui faire mâcher un corps mou, du papier par exemple. Après la saignée, il suffit, pour suspendre l’écoulement du sang, de déplacer la compression, et de l’établir de la même manière au-dessous de la plaie, entre celle-ci et le cœur. On peut également la faire porter directement sur la plaie, et l’on conseille à cet effet de faire usage du bandage connu sous le nom de nœud d’emballeur. Gette opération, qui a été plusieurs fois suivie de la formation d’un anévrisme, est presque complétement abandonnée aujourd’hui.

SAIGNÉE CAPILLAIRE. — Ge troisième ordre de saignée consiste dans de simples solutions de continuité presque toujours multiples, pratiquées, soit sur la peau, soit sur les membranes muqueuses; ces solutions de continuité intéressent un nombre considérable de vaisseaux capillaires, et chacun de ces vaisseaux divisés versant au dehors le sang qu’il conüent, il en résulte un écoulement en nappe. La saignée dite capillaire peut êlre opérée à l’aide des sangsues , et à l’aide de l'instrument tranchant. Il existe un assez grand nombre d’espèces de sangsues ; mais on n’emploie en médecine que deux de ces espèces, l’hirudo sanguisuga, dont le dos est noir et le ventre verdâtre, et l’Atrudo officinalis, sangsue médicinale reconnaissable à la bande brune qu’elle porte sur le dés, aux bandes jaunes, marquetées de brun, qui se voient sur ses côtés, et aux taches brunes sur un fond jaunâtre que présente son ventre. L'action exercée par les sangsues n’est point une simple solution de conünulté ; l’appareil de succion dont leur bouche est munie favorise puissamment l’afflux du sang vers le point où on les applique, et l'écoulement persiste encore assez long-temps après leur chute. Lorsqu'on emploie l'instrument tranchant, on imite cet heureux mécanisme, en plaçant au-dessus des petites solutions de continuité qui ont été pratiquées, un récipient dans lequel on raréfie l'air; mais cet appareil est loin d'offrir la même efficacité que l'espèce de pompe aspirante dont est munie la

PROLÉGOMÈNES. 29 sangsue ; par conséquent, si lon se propose de retirer de l’économie, à l’aide d’une saignée capillaire, une quantité de sang un peu considérable , on se servira des sangsues de préférence à l'instrument tranchant.

APPLICATION DES SANGSUES. — Lorsqu'on emploie les sangsues pour pratiquer une saignée capillaire, on les enferme quelques instans avant leur application dans un linge sec ; on a soin de bien nettoyer la région sur laquelle on veut les poser, puis on les applique à l’aide du même linge replié circulairement sur ses bords. La paume de la main renversée sur ce linge le comprime sur sa circonférence, afin de prévenir la disséimination des sangsues, qui, ainsi emprisonnées, portent toute leur action sur l’espace qui a été limité d’avance. Dans le même but, on peut aussi se servir d’un vase cylindrique, un verre, par exemple; on les voit alors se suspendre par une de leurs extrémités aux parois du vase, et par l’autre attaquer les tégumens près de son bord libre, en sorte que toutes les piqûres des sangsues sont rangées sur une même ligne circulaire. Dès qu’elles ont entamé la peau, et qu’elles sont fixées à sa surface par leur ventouse antérieure, on cesse de les contenir, et on attend que la satiété amène leur chute. Cette chute a lieu ordinairement une demi-heure environ après leur application ; le volume qu’elles présentent alors est trois où quatre fois plus considérable ; une sangsue de moyen volume tire de 40 à 15 grammes de sang , et lorsqu’elles sont tombées il s’en écoule, par chaque piqûre, une quantité à peu près égale. Lorsqu’elles tardent trop à se détacher d’elles-mêmes, on les fait lâcher prise en les saupoudrant de sel ou de tabac.

Après leur chute, il est souvent utile de prolonger l'écoulement du sang : C’est pourquoi on humecte les piqûres et toute la région avec de l'eau tiède, qui prévient la trop prompte coagulation de ce fluide; on peut aussi recouvrir les piqûres avec un cataplasme chaud, placé entre deux linges et arrosé avec de l’eau de guimauve.

Lorsqu'on juge à propos de suspendre l’écoulement, il suffit assez souvent de laisser les piqûres exposées au contact de Pair ; sice moyen ne réussit pas, on les recouvre avec un corps absorbant, de la charpie , de l’agaric , qu’on soutient à l’aide d’un bandage légèrement compressif. Dans les cas rares où ces moyens échouent, ainsi qu’on l’observe parfois chez les enfans, et chez quelques individus dont le sang appauvri à perdu en partie ja faculté de se coaguler, il sera nécessaire de recourir à la cautérisation avec un crayon d’azotate d'argent, à laquelle on pourra joindre un bandage compressif,

L'application des sangsues est une opération extrêmement simple, mais qui demande cependant quelques précautions. Ainsi, chez les enfans ou chez les femmes dont la peau est très fine, il faut éviter de les poser sur le trajet de quelque vaisseau dont l'ouverture pourrait donner

lieu à un écoulement de sang difficile à arrêter. On a vu, en effet, plusieurs fois des pertes de sang dangereuses succéder à ces lésions vasculaires. Dupuytren a vu une hémorragie très grave être la suite de l’ouverture de la veine jugulaire externe ; M. Marjolin a vu le même accident résulter de la blessure d’une artère de la région inguinale. Si les moyens que nous venons d'indiquer ne suffisent pas pour arrêter l'écoulement du sang , on pourrait traverser les deux lèvres de la petite plaie avec un fil qu’on nouerait de/manière à affronter les tissus divisés ; ce moyen très simple semble devoir toujours être suffisant. Dans les cas excessivement rares où il ne réussirait pas, il resterait une dernière ressource, l'application d’un petit cautère actuel.

Les sangsues laissent, après leur application , une petite plaie présentant trois branches d’égale longueur, qui se réunissent au même point ; cette petite plaie est entourée pendant plusieurs jours d’une ecchymose plus ou moins étendue, suivant la laxité du tissu cellulaire sous-cutané ; le sang infiltré se résorbe peu à peu, et il reste à la place de la piqûre une petite cicatrice blanche, de forme triangulaire. Dans quelques cas, extrêmement rares, à la vérité, ces cicatrices deviennent exubérantes , dures, tuberculeuses; dans un cas semblable, Boyer a dû les cautériser pendant près de six mois, pour détruire la saillie difforme qu’elles formaient au-dessus du niveau de la peau.

De tous les accidens qui succèdent à l’application des sangsues, le plus commun est l’inflamimation des piqûres. Celles-ci deviennent alors douloureuses, elles s’entourent d’une aréole inflammatoire, puis au bout de quelques jours elles laissent échapper une goutte de pus, et la cicatrisation ne tarde pas à s’opérer. Pour remédier à ce léger accident, il suffit de faire sur la partie des applications émollientes, et de recouvrir la petite plaie avec un linge fin enduit de cérat.

On a vu quelquefois des sangsues s’introduire dans un des orifices naturels, le rectum, le vagin , les fosses nasales. Il serait bon, en pareille circonstance, de faire dans la cavité quelques injections avec de l’eau vinaigrée ou salée,

VENTOUSES. — La ventouse est un vase ou récipient présentant généralement la forme d’une cloche qu’on applique sur une partie plus ou moins étendue de la surface du corps, et dans lequel on raréfie l'air, de manière à soustraire à la pression atmosphérique toute la région circonscrite par son ouverture. Ce défaut de pression a pour effet de faire affluer le sang vers la partie recouverte par la ventouse.

Les verres à ventouses représentent des demi-sphères, portant un bouton à leur pôle, et offrant à leur base une ouverture d’un diamètre plus petit que celui de la sphère. Pour raréfier l’air dans ces récipiens, on peut employer un grand nombre de moyens différens ; on a conseillé

d'humecter leurs paroïs avec une petite quantité d'alcool que l’on enflamme, de renverser la cloche, et de appliquer rapidement à la surface des tégumens lorsque la flamme est sur le point de s'étendre. À défaut d'alcool , on se sert souvent de corps légers , susceptibles de donner une flamme vive, tels que le papier ou l’étoupe. Mais ces deux moyens ont l'inconvénient d’échauffer les bords du récipient, et de produire, lorsqu'on l’applique sur la peau, une brûlure plus ou moins profonde. Il est donc bien préférable, lorsqu’on peut se procurer une lampe à l’alcool, d’agir de la manière suivante : la lampe , saisie de la main gauche, est tenue très rapprochée du point où l’on veut appliquer la ventouse , tandis que de l’autre main, on coiffe pour ainsi dire la lampe avec la ventouse , que l’on dérobe rapidement , et que l’on applique sur la peau. Ce moyen est à la fois plus expéditif et plus certain que les précédens. On a aussi imaginé de placer au-dessus de la cloche une pompe aspirante , qui communique avec elle par un conduit étroit qu’on peut ouvrir et fermer à volonté à l’aide d’un robinet ; quelques coups de piston suffisent pour raréfier l’air au degré convenable, et un simple mouvement du robinet pour rétablir aussitôt l'équilibre et permettre d'enlever facilement l'appareil. Mais cet instrument est d’un prix assez élevé ; il est sujet à se déranger, c’est pourquoi il est peu usité.

Toutes ces ventouses sont en verre ; elles offrent à leur base un diamètre qui varie de 4 à 6 ou 8 centimètres; on peut les appliquer sur un seul ou plusieurs points, successivement ou simultanément, Au moment de leur application la peau rougit, s'élève en hémisphère; il se manifeste un sentiment de douleur obtuse, qui ne tarde pas à se dissiper. La durée de leur application varie de quelques minutes à un quart d'heure ; pour les enlever, on les saisit d’une main de manière à les renverser, tandis qu'avec la pulpe d’un doigt de la main opposée, on déprime les tégumens près de leur bord , de manière à permettre lentrée de l’air sous la cloche ; au moment ou celui-ci pénètre, un bruit, dont l'intensité est en rapport avec la raréfaction de l'air, se fait entendre , la ventouse se détache, la peau s’affaisse, et conserve quelque temps sa rougeur limitée par un cercle déprimé. Le sang, d’abord attiré à la surface du derme, reprend peu à peu son cours naturel, et la rubéfaction de la peau disparaît à son tour. Les ventouses ainsi appliquées prennent le nom de ventouses sèches ; elles produisent une révulsion qui est souvent utile.

Mais quelquefois après l'application d’une ventouse on pratique sur la peau, qui est devenue le siége d’une congestion artificielle, de petites incisions , et ensuite on applique la ventouse. Le sang alors abandonne ses vaisseaux distendus et se répand dans le récipient. Cette espèce de

“ventouse, qui constitue une variété de la saignée capillaire, a été appe-

lée ventouse scarifiée ; les incisions ou scarifications, en nombre variable, doivent être parallèles, non entrecroisées , n’intéresser que la surface de la peau ; on peut se servir, pour les pratiquer, de la lancette, du bistouri ou du scarificateur. Lorsqu'on met en usage les deux premiers instrumens, on les saisit à la manière d’un archet, et on les promène rapidement à la surface de la peau , de manière à ne pas dépasser le tiers ou la moitié de son épaisseur. Le scarificateur est une boîte en cuivre, de forme cubique, qui contient un nombre de lames variable de dix à vingt; toutes ces lames sont placées perpendiculairement sur un même axe auquel on peut imprimer, par un mécanisme particulier, un mouvement de rotation en deux sens différens; par un de ces mouvemens toutes les lames passent d’un côté de la boîte au côté opposé, et par l’autre elles subissent un transport semblable, mais en sens inverse; et dans ces mouvemens, lorsqu'elles sont parvenues à la partie moyenne de leur course, elles traversent des fentes parallèles pratiquées sur une des faces de l'instrument, en les dépassant de 2 à 4 millimètres. Pour se servir du scarificateur, on pousse un ressort qui fait rentrer les lames, et les tient fixées sur un côté de la boîte ; on applique la face sur laquelle sont pratiquées les fentes parallèles sur la peau , qu’on comprime modérément, puis, en pressant sur un bouton, on lâche le ressort; les lames passent au côté opposé, et en se déplaçant, chacune d'elles produit une incision ; ces incisions sont si instantanées que le malade en a à peine la conscience. Le scarificateur doit toujours être préféré à la lancette et au bistouri. Le sang qu’on obtient à l’aide des ventouses scarifiées forme, en général , une quantité peu considérable ; il coule lentement, et s'arrête bientôt par sa propre coagulation, en remplissant à peine le tiers ou la moitié de la cloche , que l’on est obligé de vider et de réappliquer à plusieurs reprises , car le sang en se répandant dans la cloche fait bientôt disparaître le défaut de pression.

Depuis quelques années on emploie des ventouses qui sont applicables à une partie très étendue de l'appareil cutané, à tout un membre par exemple; ces ventouses, qui portent le nom de leur inventeur, M. Junod, représentent un cylindre dans lequel un ou plusieurs membres tout entiers sont emprisonnés ; une manchette en caoutchouc, très souple, qui occupe l'extrémité supérieure de ce cylindre , est appliquée autour du membre , de manière que la cavité de la ventouse n’a plus aucune communication avec l'air extérieur; on fait le vide, ou du moins on raréfie l'air de cette cavité avec une pompe aspirante ; le degré de la raréfaction est mesuré par un manomètre. Ces ventouses agissent sur une large surface, et produisent une révulsion puissante ; si la raréfaction est trop prompte , ou portée trop loin, elle amène facilement la syncope; il faut étudier pour chaque malade le degré où il convient de s’arrêter,

et par conséquent il est important de consulter le manomètre, et de s'arrêter lorsque la colonne de mercure est arrivée à la hauteur qui à été indiquée par les premiers essais.

$S IT. Du sinapisme.

Les sinapismes sont des topiques irritans, composés avec la farine de moutarde. Pour appliquer un sinapisme , on commence par réduire la farine à l’état de pâte en y ajoutant de l’eau ; lorsque cette pâte présente une consistance convenable, on l’étend sur un linge, de manière à former une couche uniforme, d’une épaisseur de 8 à 10 millimètres, et d’une surface qui varie suivant la région sur laquelle l'application doit avoir lieu , et suivant aussi le but qu’on se propose ; on relève ensuite carrément les bords du linge, et on pose le sinapisme à nu sur les tégumens ; puis on le recouvre d’une ou deux compresses et on le fixe par une bande. Autrefois, pour réduire cette farine à l’état de pâte, on se servait d’eau vinaigrée, et on pensait, par ce mélange, dégager plus abondamment l'huile volatile qui en forme le principe actif; mais les recherches de MM. Trousseau et Blanc (‘) nous ont démontré que l'acide acétique , loin de dégager ce principe actif, le décomposait en partie. Le vinaigre pourra donc être employé, mais seulement comme un moyen propre à mitiger l’action du sinapisme. On peut employer, pour former cette pâte , de l’eau froide ou chaude; l'effet produit est le même dans les deux cas. Les régions dont la peau est délicate sont celles qui se prêtent le mieux à l’action des sinapismes : aussi les applique-t-on le plus souvent sur la face dorsale des pieds , aux mollets , à la face interne des cuisses, sur la face antérieure de la poitrine.

Leur application a pour effet d’irriter assez vivement la peau, d'y déterminer une rubéfaction nettement circonscrite et une douleur intense. J’emprunte à la note déjà citée la description détaillée des effets immé-diats des sinapismes. « Lorsque le sinapisme est préparé avec de la farine non falsifiée et de l’eau, il se développe au point de contact, et dans l’espace de quatre ou cinq minutes, une sensation de picotement qui devient de plus en plus cuisante, et qui au bout de dix minutes se convertit en une douleur analogue à celle qui serait produite par un fer incandescent tenu à peu de distance de la peau. Cette douleur, presque intolérable dix minutes après l'application des sinapismes, devient de plus en plus profonde et bientôt est constrictive et gravative , c’est-à-dire que l’on croit sentir un corps lourd qui pèse sur les muscles et les comprime. Or, cette sensa-

(2) {Vote sur les sinapismes, par MM. Trousseau et Blanc (Ærchives générales de médecine ,t. XXIV, p. 74).

tion est moins insupportable que celle qu’on éprouvait auparavant, de sorte que l’on supporte un sinapisime bien plus long-temps qu'on ne l'aurait présumé d’après l’acuité des prernières douleurs; mais lorsque ce calme ou plutôt ce changement de douleur a duré pendant vingt ou vingt-cinq minutes, le sentiment de brûlure se réveille plus énergique que jamais , et 1l est rare que les malades les plus dociles et les plus couraseux supportent plus de trois quarts d'heure un sinapisme bien préparé, à moins pourtant que la sensibilité n’ait été émoussée par une affection cérébrale idiopathique où secondaire. » Lorsqu'un sinapisme reste appliqué pendant un temps plus long, il détermine la vésication, et les bulles apparaissent alors bien plus tard que lorsqu'on fait usage de cantharides ; en outre, elles se montrent successivement. Il est certains individus dont la peau peu irritable résiste long-temps à l’action des sinapismes ; mais, d’äprès les expériences de MM. Trousseau et Blanc, il y aurait en général de grands inconvéniens à laisser uñ sinapisme bien préparé pendant une heure , une application trop prolongée pouvant donner lieu à de véritables escarres qui laisseraient des plaies difficiles à guérir. Outre l’action locale, les sinapismes produisent une vive excitation générale : aussi constituentils un moyen révulsif et excitant très énergique.

Dès que le sinapisme a été enlevé , on nettoie avec de l’eau tiède et une éponge fine les parties qui en ont subi le contact, et on les laisse exposées à l'air, ou bien on les recouvre d’un linge fin, et de quelques tours de bande peu serrés. Si après ce panseiient le malade éprouvait encore une cuisson douloureuse, on pourrait faire sur le point douloureux des onctions avec le liniment suivant : axonge, 15 grammes; extrait de belladone, de datura stramonium , de jusquiame, de chaque

0,30 centigrammes. Ce moyen réussit mieux que les applications opiacées.

$S III. Du vésicatoire,

Le vésicatoire est aussi un topique irritant; mais son action, plus puissante que celle du précédent , demeure rarement renfermée dans les limites d'une simple rubéfaction , et produit presque constamment le soulèvement de l’épiderme, en provoquant au-dessous de lui la sécrétion d’un liquide séreux. Ce soulèvement de l’épiderme , par l’accumulation de la sérosité, peut avoir lieu sur des points très limités et multiples , ou sur une large étendue ; dans le premier cas, il y à formation de simples phlyctènes ; dans le second, développement d’une ou de plusieurs ampoules ; dans l’un et l’autre il y a vésication.

La vésication de la peau peut être produite par l'application d’un grand nombre de substances différentes ; on se sert quelquefois de l’am-

PROLÉGOMÈNES. 59 moniaque et de corps trempés dans l’eau bouillante ; mais on préfère généralement la poudre de cantharides.

L’armmoniaque produit la vésication presqué sur-le-champ quand on l'applique pure Sur la peau; mais on ne l’emploie guère qu’à l’étât de pommade ; cette pommade , dite de Gondret, est composée d’ammoniaque liquide et d’axonge. On en frotte matin et soir, au moyen du doigt, la région qu'’où veut irriter, le front , le sinciput, par exemple, dans quelques cas d’amaurose, jusqu'à ce qu'on ait obtenu là vésication. D’autres fois on en étend une couche de 2 millunètres d'épaisseur à la surface des tégumens, on récouvre cette couche avec üun morceau de diachylon , et au bout de dix minutes là vésication est produite.

M. Mayor à imaginé, pour arriver at même résultat, de tremper dans l’eau bouillante la tête aplatie et un peu large d’un marteau, qu’on applique ensuite sur la peau.

La poudre de cantharides produit moins de douleur qué le moyen précédent ; elle est d’un usage commun et d’un effet certain ; pâr conséquent elle est bien préférable. On l’étend sur ün emplâtre agglutinatif, telle que la poix de Bourgogne où là pommade épispastique, qu’on fixe sur la peau à l’aide de quelques bandelettes de diachylon gommé , d’une compresse et d’une bande.

Huit ou dix heures après l’application de là poudre de canthärides , la vésication est ordinairement produite; néanmoins, pour lui laisser le temps de sé complétér, on n’enlève l'emplâtre vésicant qu’au bout de dix-huit où vingt heures. Alors l’épidermé ést soulevé par une sérosité citrine. Si on enlèvé la couche épidermique, 6ôn aperçoit le corps Muqueux qui est d’un rouge vif, et parsemé de granulations très fines, qui semblent formées par l'injection du sommet des papilles; cette surface est impressionnée très douloureusement par lé contact des corps extérieurs et même de l’air ambiant.

M. le professeur Trousseau emploie souvent, pour produire la vésication, un moyen très simple et très commode. Ce moyen consisté à appliquer à la surface de la peau ün morceau de papier brouillard que l’on à préalablement trempé dans de la teinture de cantharides. Ge papiér, bien qu’il soit desséché, conserve toute sa propriété vésicante, et peut se conserver ainsi pendant I6ng-temps sans s’altérer.

La manière de panser les vésicatoires diffère beaucoup, suivant le but qu’on se proposé en les appliquant. Si l’on $e propose seulement dé produire la vésication , on favorise la résolution de l’inflammation locale par des applications de topiques doux et calmans; si l’on $e propose d'obtenir un exutoire, on le recouvre de topiques irritans. Dans 1e premier Cas, le vésicatoire prend le nom de vésicatoire volant , là surface dénudée se sèche, là rougeur disparaît, et l’épidérine se reproduit

en quelques jours; dans le second, on voit au bout de quatre à cinq jours la sécrétion purulente succéder à la sécrétion séreuse.

Le pansement du vésicatoire volant est très simple; il consiste à percer l’épiderme sur un point, pour donner issue à la sérosité qui le soulève ; l’'épiderme s'applique de lui-même sur la surface excoriée, et on le recouvre d’un linge fin enduit d’un corps gras (le cérat, l'huile ou le beurre), d’une compresse et d’une bande. Ce pansement est renouvelé les jours suivans; vers le quatrième ou le cinquième jour, il n’est plus nécessaire.

Lorsqu'on se propose d'entretenir le vésicatoire, on enlève l’épiderme; on panse les deux ou trois premiers jours avec de simples corps gras, et ensuite, pour entretenir l’irritation qui ne tarderait pas à disparaître, on en vient à l’usage des pommades excitantes. Ces pommades, connues sous le nom de pommade épispastique, pommade de garou , pommade de sabine, sont étendues soit sur un linge, soit sur du papier brouillard, soit sur une feuille de chou, de poirée ou de lierre, dont on a soin d’écraser les nervures. Sous l'influence de ce pansement, la peau se recouvre bientôt de granulations qui deviennent de plus en plus apparentes, la sérosité se trouble, et prend le caractère d’un véritable pus.

Le vésicatoire volant est employé le plus souvent comme révulsif, pour combattre des douleurs vagues, ambulantes ou fixes, un grand nombre de névralgies, certains rhumatismes; et le vésicatoire suppurant, pour suppléer à une évacuation qui a été supprimée , ou comme révulsif.

On emploie aussi quelquefois le vésicatoire pour favoriser l'absorption d'un médicament; il suffit alors de l’appliquer sur une très petite surface. L'application de la pommade de Gondret, qui produit en quelques instans la vésication, est préférable dans ce cas. On enlève l’épiderme, et on dépose sur la peau le médicament qu’on veut introduire dans l’économie par voie d'absorption ; ce médicament est maintenu en place par un pansement simple. On peut administrer ainsi l’acétate, le chlorhydrate de morphine, la strychnine, et toutes les substances qu’on emploie à très petite dose; ce mode d’administration des médicamens constitue la mé-

thode endermique.

$ IV. Du séton.

Le séton, de sefa, crin, est un corps étranger que l’on introduit au milieu des tissus, et qui consiste dans une simple mèche de coton, ou une bandelette de linge effilée sur les bords. Ce séton peut être introduit : 4° sous la peau, et alors il constitue un exutoire ; 2° dans l’intérieur d’un canal rétréci, et alors il devient un moyen de dilatation; 30 dans l'épaisseur d’une tumeur, où il peut être à la fois un moyen de

résolution et d'évacuation ; 4° à travers un kyste séreux dont il détermine l'inflammation et l’oblitération ; 5° entre les deux fragmens d’une fracture : dans cette circonstance il devient une cause d’irritation favorable à la formation du cal; 6° enfin M. Sanson a proposé de faire passer un séton au travers des artères anévrismatiques : dans ce dernier cas il deviendrait une cause d’oblitération, Il ne sera question dans ce paragraphe que du séton passé au-dessous de la peau, par conséquent du séton considéré comme exutoire.

Cette espèce de séton peut être appliquée sur toutes les régions du corps; mais la région cervicale postérieure est généralement préférée ; la région hypogastrique, la partie interne des cuisses sont ensuite celles où on les applique le plus souvent. On pratique cette opération de la manière suivante : le chirurgien forme sur la peau un pli vertical, confie à un aide la partie supérieure de ce pli, et le saisit plus bas entre le pouce et le doigt indicateur de la main gauche en l’élevant à la même hauteur; sa main droite est armée d’un bistouri à tranchant rectiligne, tenu comme une plume à écrire, le plat de la lame parallèle à la surface des tégumens ; le bistouri est alors plongé transversalement à la partie moyenne de la base de ce repli, qu’il traverse de part en part. Il faut avoir soin, avant de retirer le bistouri, d’agrandir un peu les deux ouvertures, ce qui permettra d'introduire plus facilement la mèche et de rendre son glissement plus facile lors du pansement. La peau étant alors abandonnée à son élasticité naturelle, la plaie prend la forme d’un conduit sous-cutané, qui a d'autant plus de longueur que le pli de la peau était plus considérable et que l'instrument a agi sur un point plus rapproché de sa base. À l’aide d’un stylet aiguillé, on introduit dans cette plaie une mèche préalablement enduite de cérat, et on rapproche l’une de l’autre ses deux extrémités, afin de prévenir sa sortie. Cette mèche doit avoir 1 ou 2 mètres de longueur, pour éviter les douleurs et les lenteurs d’une réintroduction quotidienne. Sur la plaie on applique un linge fin enduit de cérat, un plumasseau de charpie, deux compresses entre lesquelles on place le corps de la mèche, et on assujettit le tout au moyen de quelques tours de bande. Bien qu’il n’existe aucun vaisseau volumineux dans la région cervicale postérieure , on a vu quelquefois un écoulement de sang assez abondant succéder à l'application d’un séton dans cette région. Si cet accident se présentait, une compression légère suffirait pour y porter remède.

Vingt-quatre ou trente-six heures après l'application du séton, une inflammation phlegmoneuse s’empare de tout le trajet parcouru par la mèche. Lorsque cette inflammation est modérée, il n’y a rien à faire ; mais assez souvent elle est accompagnée d’une douleur locale très vive, et provoque un léger mouvement fébrile. Il faut alors la combattre par

des applications émollientes et sédatives qui ne tardent pas à dissiper ce léger accident.

Le premier pansement a lieu du troisième au quatrième jour, époque à laquelle la suppuration commence à s'établir. Pour procéder méthodiquement à ce pansement, on enlève l'appareil primitif, on détache les deux extrémités de la mèche avec une éponge imbibée d’eau tiède, et après avoir enduit de cérat la partie de la mèche qui répond au chef le plus long, sur une étendue de 12 centimètres environ, on Pattire dans le trajet de la plaie, et par un coup de ciseaux on retranche l'extrémité salie par le pus. On lave ensuite les parties voisines, et on renouvelle le pansement, tel qu’il avait d’abord été établi. Ce renouvellement doit avoir lieu toutes les vingt-quatre heures. Le séton de la nuque est surtout dirigé contre les affections chroniques de l'œil: l’ophthalmie, la kératite, l’iritis, l’amaurose , les affections cérébrales, etc.

SV. De la cautérisation.

La cautérisation est une opération par laquelle on désorganise instantanément les tissus sur une étendue et dans une épaisseur variables. Cette désorganisation a pour but, tantôt de suspendre une hémorragie , tantôt de faire disparaître par voie d'élimination quelques débris d’une tumeur de mauvaise nature, quelquefois d'établir un exutoire, de produire une révulsion, de prévenir l'absorption d’un poison, de rendre à un canal excréteur ses dimensions naturelles, de modifier la surface d’une plaie ou d’un ulcère, etc.

Les moyens qu’on emploie pour produire cette désorganisation se divisent en deux classes : les uns agissent physiquement, et les autres chimiquement. Dans la première classe on ne compte qu’un seul agent, c’est le calorique appliqué avec des corps différens à la vérité : c’est le fer rouge qui est le plus souvent employé ; dans la seconde, on en compte un grand nombre, qui tous appartiennent au règne minéral , et qui décomposent nos tissus en les faisant passer dans des combinaisons nouvelles. Les caustiques chimiques sont désignés sous le nom de cautères potentiels, et l’on nomme cautères actuels ceux qui agissent en vertu de la haute température dont ils sont doués.

1° Cautérisation actuelle. — Elle est pratiquée à l’aide de tiges en fer, fixées par une de leurs extrémités à un manche de bois et terminées à leur extrémité hibre en cylindre, en cône, en olive, en sphère, en anneau, etc., de manière à s'adapter à la configuration de toutes les régions sur lesquelles on les applique. S'il s'agit de pénétrer dans une cavité étroite, on emploie une tige cylindrique, emboîtée dans une gaîne en forme de tube qui l'isole, et protège toutes les parties environnantes, au

milieu desquelles le fer rouge passe sans les atteindre. Ces instrumens, nommés cautères, sont placés dans un réchaud rempli de charbons enflammés , et laissés au milieu de ces charbons jusqu’à ce qu'ils soient rougis à blanc ; alors ils sont retirés, et aussitôt appliqués sur le point qui doit être cautérisé. S’il s’agit de détruire quelques débris de tumeurs squirrheuses, encéphaloïdes ou érectiles, ils doivent être appliqués avec énergie, et de manière à dépasser un peu les limites de la dégénérescence. S'il s’agit d'arrêter une hémorragie, la cautérisation est suspendue aussitôt que le sang cesse de couler. Toutefois, pour prévenir une récidive, il importe d'éviter alors une cautérisation trop superficielle. Chaque fois que le cautère est appliqué, il convient de le retirer dès qu’il passe au rouge brun , et d’en renouveler l'application, si la première cautérisation n’a pas été suffisante. Ces applications successives sont souvent nécessaires , lorsqu'elles ont lieu sur des points abreuvés de liquides dont la vaporisation soustrait une grande partie du calorique.

Les tissus qui ont été touchés par le fer incandescent sont convertis instantanément en une escarre noirâtre et dure, fortement adhérente aux tissus sous-jacents ; cette escarre se ramollit peu à peu, et se détache au bout d’un temps variable, suivant son étendue et son siége. (Voy. Brülures.)

Quelquefois on pratique la cautérisation sur les tégumens dans le but dé produire une révulsion salutaire, autour d’une articulation malade, par exemple; on se sert alors d’un cautère demi-lenticulaire ou en rondache, dont on promène rapidement la circonférence sur les différens points de la peau, de manière à tracer des raies de feu qui n’intéressent qu’une partie de son épaisseur, et qui peuvent être parallèles ou disposées en feuilles de fougère, mais non entre-croisées. Ce mode de cautérisation , dont les anciens faisaient un fréquent usage, et qui est peut-être trop abandonné, a pris le nom de cautérisation transcurrente.

2° Cautérisation potentielle. — Les substances employées pour la cautérisation potentielle sont : la potasse caustique où pierre à cautère ; l’azotate d’argent ou pierre infernale; l’azotate acide de mercure et le chlorure ou beurre d’antimoine; les acides sulfurique , azotique, chlorhydrique, etc. ; la pâte de Vienne, la pâte de zinc, la pâte arsenicale, etc., etc.

L'application de ces caustiques, dit M. Malgaigne, est soumise aux’ règles générales suivantes, fondées sur ce fait important, que tous, même ceux qui sont solides, n’agissent qu’en se liquéfiant :

1° Déterger avec soin la surface à cautériser , et en enlever toutes les humidités ;

2° Préserver les parties voisines et surtout les parties déclives, en les’ recouvrant d’emplâtre ou de charpie en quantité suffisante :

3° Éponger exactement le sang ou la sérosité qui suinte durant l’application du caustique ;

4° Après la cautérisation enlever avec soin, soit à l’aide de boulettes de charpie, soit par des lotions répétées, ce qui pourrait rester du caustique non employé.

Pour produire une escarre avec la pierre à cautère, on applique sur la peau un emplâtre de diachylon percé au centre d’une ouverture , dont l'étendue est moindre de moitié que celle qu’on veut donner à l’escarre; dans cette ouverture , on place de petits fragmens de potasse, qu’on fixe par l'application d’une seconde pièce de diachylon, d’une compresse et d’une bande, Après six ou huit heures l’action du caustique est épuisée , l'appareil est enlevé, et on trouve à la place du caustique une escarre brune et sèche, toujours plus grande que l’ouverture dans laquelle il est renfermé; cette escarre tombe ordinairement du dixième au vingtième jour, et quelquefois plus tard : on est alors obligé, pour hâter son élimination, de recourir aux topiques émolliens. Ce caustique convient lorsqu'on veut établir un exutoire, ouvrir une tumeur fluctuante, faire naître des adhérences entre les deux lames d’une membrane séreuse, etc.

L’azotate d'argent peut être employé à l’état de solution concentrée ou à l’état solide; c’est ordinairement sous ce dernier état qu'il est mis en usage comme caustique. Il est coulé sous la forme de petits cylindres, qu’on place entre les deux valves d’un porte-pierre. On promène l’extrémité d’un de ces cylindres sur les bourgeons charnus exubérans qu’on veut réprimer, sur les plaies vénéneuses , sur les piqûres anatomiques, sur les surfaces ulcérées, dans les conduits fistuleux , etc.

L’azotate acide de mercure et le chlorure d’antimoine sont deux caustiques très puissans. Pour en faire usage, on plonge dans le flacon qui les renferme un petit pinceau de charpie porté à l'extrémité d’un bâtonnet, et on applique ce pinceau sur les parties qu’on se propose de cautériser. Les acides sulfurique, azotique, chlorhydrique, sont employés de la même manière, mais ils ont moins d’action : on les emploie plus rarement.

Le caustique de Vienne est composé de cinq parties de potasse et de six parties de chaux, qu’on triture, et que l’on conserve à l'abri du contact de l'air. Pour l’employer, on le réduit, au moment de s’en ‘servir, en une pâte en y ajoutant un peu d'alcool. On applique sur la peau une couche de cette pâte, de 3 millimètres d'épaisseur, en lui donnant une surface plus petite de 2 millimètres environ que celle que l’escarre devra présenter. Au bout de huit ou dix minutes, la peau est cautérisée jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané. Dès lors on enlève la pâte caustique , et on lave la partie avec de l’eau vinaigrée. Si on voulait une escarre plus profonde, on laisserait la pâte dix, quinze et même

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vingt minutes sur la peau ; la douleur est modérée et souvent inférieure à celle d’un vésicatoire. Ce procédé offre l'avantage d’un résultat prompt, sûr et précis.

La pâte de zinc, ou pâte phagédénique de Canquoin , est composée de chlorure de zinc , de farine et d’un peu d’eau. Pour l'appliquer, il faut d’abord mettre le derme à nu avec un des agents vésicans que nous avons passés en revue; on coupe ensuite une rondelle de pâte de l’étendue que l’on veut donner à l’escarre, et d’une épaisseur variable selon l'épaisseur des tissus qu’elle doit désorganiser. Ce caustique agit nettement dans les limites de son application, et à une profondeur qui est en raison directe de son épaisseur.

La poudre escarrotique de Rousselot est composée d’oxyde blanc d’arsenic {8 grammes), de sulfure rouge de mercure pulvérisé et de sangdragon , de chaque 16 grammes. Pour employer ce caustique, on le convertit en une pâte, en le mélangeant à une petite quantité d’eau ; on recouvre alors la partie que l’on veut transformer en une escarre d’une couche de cette pâte, de 2 millimètres d'épaisseur. Ce caustique agit assez lentement ; dix-huit à vingt-quatre heures sont nécessaires pour qu’il ait produit son effet, I1 se trouve alors pour ainsi dire combiné avec les tissus sur lesquels on l’a appliqué, et il en résulte une escarre sèche, extrêmement dure, qui met souvent un temps considérable à se détacher ; mais aussi, lorsque la séparation a lieu, il n’est pas rare de trouver au-dessous du point que recouvrait l’escarre une cicatrice bien organisée.

Lorsqu'on fait usage de ce caustique , il ne faut pas oublier que l’on a vu quelquefois l'absorption de la préparation arsenicale donner lieu aux symptômes les plus graves, et même à la mort. M. le professeur Roux nous rapporte qu'une jeune fille de dix-huit ans, à qui il avait pratiqué l’amputation du sein, mourut en quarante-huit heures, après avoir eu des coliques, des vomissemens, des convulsions. Chez cette malade, la pâte arsenicale avait été appliquée sur une surface de 1 pouce à 4 pouce 1/2 d’étendue pour détruire une ulcération, accompagnée de légères douleurs lancinantes , qui avait envahi la cicatrice déjà formée depuis l’opération.

L'application d’autres caustiques a également été suivie plusieurs fois de symptômes d’empoisonnement. Pibrac, dans un mémoire sur l’usage du sublimé corrosif, rapporte trois faits dans lesquels la mort fut causée par ce caustique employé pour détruire des tumeurs squirrheuses.

Pour éviter cette absorption de la matière toxique, on a donné le conseil de ne point l’appliquer sur de grandes surfaces, et surtout de ne point l’appliquer sur des surfaces nouvellement mises à nu. M. le professeur À. Bérard, qui a souvent employé ce caustique, recommande

d'enlever d’abord les tissus indurés à l’aide d’un instrument tranchant, de laisser suppurer la plaie qui résulte de cette excision pendant six à huit jours, et de faire alors l’application du caustique. Cette pratique n’a jamais entre ses mains été suivie d’accidens.

$S VI Du cautère.

Le cautère ou fonticule est un petit ulcère artificiel, établi, ainsi que tous les exutoires, dans le but d'entretenir une suppuration sur un point circonscrit de l’économie. On l’applique quelquefois au crâne, sur la poitrine , sur les côtés de la colonne vertébrale, autour d’une articulation. On cherche à se rapprocher alors le plus possible de la lésion qu'on se propose de combattre. Le cautère devient dans cette circonstance un moyen révulsif, qu’on entretient pendant huit à dix jours, et qu’on renouvelle ensuite en le promenant sur d’autres points de la même région.

Mais cette espèce d’exutoire est employé le plus souvent pour faire disparaître, ou pour modifier-une affection générale , et dans ce but, on l’applique de préférence sur les régions suivantes : 4° à la nuque ; 2° au bras, sur la dépression limitée en haut par l'insertion du muscle deltoïde, en avant par les muscles biceps et brachial antérieur, en arrière par le muscle triceps ; 3° à la cuisse, à trois ou quatre travers de doigt au-dessus du condyle interne du fémur, dans la dépression qui sépare le vaste interne du tendon du troisième adducteur ; 4° à la jambe, à trois travers de doigt au-dessous du condyle interne du tibia, dans la dépression que himitent le jumeau interne en arrière, les tendons du couturier et du demi-tendineux en haut, le bord interne du tibia en avant.

Le cautère peut être établi par deux méthodes différentes : par incision , ou avec les caustiques.

1° Cautère par incision. — Le chirurgien saisit de la main droite un bistouri droit, tenu comme une plume à écrire, tend avec les doigts de la main gauche la peau sur le point où il veut établir le cautère , fait pénétrer la pointe de l’instrument par ponction jusqu'à ce qu'il soit arrivé dans la couche celluleuse sous-cutanée, et incise les tégumens sur une étendue de un centimètre. Il place dans cette incision une boulette de charpie, bien arrondie et très dure, qu'il recouvre aussitôt d’un linge troué, d'un gâteau de charpie, d’une compresse et d’un bandage. Le troisième ou le quatrième jour il enlève cet appareil, remplace la boulette de charpie par un pois, et rétablit le même pansement, qu’il continue de pratiquer ainsi aussi long-temps qu’on veut entretenir le cautère.

2° Caulère avec les caustiques. — Le caustique qui est depuis long-

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temps consacré à cet usage est la potasse caustique, dite pierre à cautère. On l’applique suivant les principes que nous avons établis précédemment. Un morceau de 4 millimètres cubes suffit pour produire une escarre de 42 à 45 millimètres, et on attend que l’escarre soit tombée. Cette chute a lieu du dixième au quinzième ou vingtième jour; lorsque Tescarre a été éliminée, on pose un pois dans l’uleère, et le cautère est établi. Si l’on ne veut pas attendre cette élimination, on peut dès les premiers jours fendre crucialement le point escarrifié, enlever les quatre angles de la division, et placer immédiatement le pois; mais cela est bien rarement indiqué. Si, comme il arrive quelquefois , l'escarre se desséchait de plus en plus, et semblait permettre au tissu de se cicatriser au-dessous d’elle, on emploierait pour le pansement une pommade irritante, telle que le basilicum, ou la pommade épispastique. Une fois bien établi, le cautère est entretenu à l’aide d’un ou de plusieurs pois, que l’on peut enduire au besoin de pommade épispastique si l’on veut activer la suppuration , et pansé une fois par jour.

On fait souvent usage maintenant, pour établir les cautères, de la pâte de Vienne ; il suffit alors de déposer à la surface des téguments une couche peu épaisse (Voy. p. 40) de cette pâte, qui produit en quatre ou cinq minutes une escarre semblable à celle que la potasse ne détermine qu’en cinq ou six heures.

Quelquefois on transforme un vésicatoire en cautère ; pour cela il suffit de placer un pois au centre de la surface suppurante, et de l’y maintenir pendant plusieurs jours, en exerçant sur lui une légère compression.

Les caustiques sont en général préférables à l'instrument tranchant lorsqu'on veut établir un cautère. L’élimination de l’escarre, la perte de substance qui en résulte nécessairement laisse une plaie qui présénte peu de tendance à se cicatriser, et dont il est facile d'entretenir la suppuration pendant long-temps. Le contraire s’observe lorsque le cautère a été établi avec l'instrument tranchant, ou le vésicatoire.

$S VII. Du moxa.

Le moxa est une cautérisation de la peau opérée par la combustion d’une substance mise en contact avec elle.

Les substances employées pour cette opération sont assez nombreuses. M. Jacobson se sert de petits cylindres de linge, préalablement imbibés de chromate de potasse ; M. Cruveilhier emploie souvent un papier un peu épais, trempé dans la même dissolution ; Sarlandière conseillait le duvet de l’armoise, qui est employé en Chine; Percy avait recommandé la moelle du tournesol. Mais la substance qui est généralement préférée est le coton fortement serré dans un linge sous forme de cylindre. Pour le construire , on prend une couche de coton cardé qu’on roule sur elle-

hi PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

même, et qu’on comprime à l’aide d’une compresse qui est ensuite cousue longitudinalement, ou serrée par un fil spiral. Le cylindre ainsi formé présente un diamètre qui varie de un à trois centimètres ; on ledivise par portions qui ont un centimètre de hauteur. Pour activer la combustion du coton, quelques personnes conseillent de le tremper préalablement dans une solution de nitrate de potasse; mais ce sel n’ajoute rien à l'effet du caustique, et il a l'inconvénient de dégager au moment de son application une fumée très irritante. Nous pensons avec M. le professeur A. Bérard, qui a depuis long-temps cessé de faire usage de cette solution, qu’elle doit être abandonnée.

Lorsqu'on se propose d'appliquer un moxa, on étend sur la peau une compresse humide , offrant à son centre une ouverture dont le diamètre est égal à celui du cylindre que l’on veut faire brûler. Sur cette ouverture on place le cylindre de coton, après l'avoir enflammé par le contact d’un charbon ardent, et on le fixe à l’aide d’une pince à pansement. On peut, pour activer la combustion du moxa, souffler sur la surface en ignition en se servant d’un long chalumeau imaginé à cet effet. Mais cette insuflation , à laquelle quelques personnes attachent une grande importance, est le plus souvent inutile. Le malade ne commence à souffrir que lorsque la combustion arrive vers la partie moyenne de la hauteur du cylindre ; c’est pendant la combustion de sa moitié ou de ses deux tiers inférieurs que la cautérisation a lieu. Lorsque le coton est entièrement consumé, on retire les débris du moxa, la compresse trouée, et on observe à la surface de la peau une escarre brune à son centre, jaune à saicirconférence, qui est un peu rayonnée; cette escarre intéresse ordinairement toute l'épaisseur des tégumens, quelquefois une partie de son épaisseur. La douleur, qui est d’abord vive, se dissipe rapidement. On recouvre la région qui a été cautérisée d’un cataplasme émollient’, ou de compresses trempées dans une liqueur résolutive, et on attend la chute de l’escarre, qui survient du huitième au dixième jour ; alors on a recours, pour prolonger la suppuration, aux pommades irritantes, et on panse simplement. Si l’on veut convertir le moxa en cautère, on place un ou plusieurs pois dans la plaie qui a succédé à la chute de l’escarre.

$ VIII. De l’acupuncture et de l’électro-puncture.

L’acupuncture est une opération par laquelle on introduit dans l’épaisseur des tissus, à une profondeur variable, une aiguille déliée, dont la longueur varie de 4 à 8 centimètres. Cette aiguille est fixée à un manche taillé à pans; pour la faire pénétrer, on presse sur ce manche, en même temps qu’on lui imprime un mouvement de rotation sur son axe.

Gette opération peut avoir pour but d'explorer une tumeur dont la na-

ture est équivoque, et elle constitue alors un moyen de diagnostic sur la valeur duquel nous nous expliquerons; ou bien de détermmer une modification dans la nutrition et les fonctions de certains organes. C’est ainsi que l’acupuncture a été proposée comme moyen d’oblitération des veines et des artères. Quelquefois elle est employée pour faire passer un courant électrique dans un organe; elle prend alors le nom d’électropuncture.

Pour pratiquer l’électro-puncture, on plonge une aiguille dans la partie supérieure de l'organe, une autre dans la partie inférieure, et on les fait communiquer toutes deux avec les pôles d’une pile voltaïque , ordinairement une pile à auges. De cette manière , on obtient un courant continu. Si l’on veut établir un courant intermittent, on place dans les tissus une seule aiguille que l’on met en communication avec l’un des pôles ; puis avec une tige de métal mobile, communiquant avec le pôle opposé et saisie à l’aide d’un corps isolant, on touche de temps en temps un point plus ou moins éloigné de celui dans lequel l'aiguille a été plongée. On procède ainsi lorsque, pour combattre une paralysie des membres abdominaux , on place une aiguille sur la direction de la moelle épinière , tandis qu’avec un corps bon conducteur on touche sur différens points les tégumens de la cuisse et de la jambe ; à chaque contact un courant s'établit de la moelle vers les muscles, et il en résulte une légère secousse qui favorise quelquefois le retour de l’action contractile.

L’acupuncture ne détermine aucun accident , aucune douleur ; lorsque l'aiguille a été retirée, la petite plaie est à peine apparente, et guérit sans aucun pansement.

$S IX. De la compression.

La compression est un moyen chirurgical à l’aide duquel on agit sur les tissus en les refoulant. Ce refoulement peut avoir lieu tantôt de dehors en dedans , et alors il constitue la compression proprement dite ; tantôt de dedans en dehors : dans ce cas , il prend le nom de dilatation ou de tamponnement selon qu’il a pour but de ramener à ses dimensions naturelles un canal rétréci, ou de l’oblitérer momentanément. Nous décrirons successivement ces trois variétés de compression.

1° Compression proprement dite. —Elle peut être appliquée sur tout un membre , sur un seul organe, ou sur une tumeur.

On pratique la compression sur un membre lorsqu'il est enflammé , variqueux , infiltré de sérosité; on applique alors un bandage roulé qui commence à l’extrémité du membre et qui s'élève jusqu’à la hauteur où l’on juge que la compression devient inutile (compression circulaire) ; elle doit être égale sur tous les points de son étendue. Quelques auteurs conseillent d'appliquer préalablement un petit bandage

h6 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

roulé sur chaque doigt ou sur chaque ôrteil ; mâis ces petits bandages, qui constituent le gantelet, sont le plus souvent sans utilité. Cette compression , quoique bien établie, ne tarde pas à s’affaiblir, soit par son efficacité même, soit à la suite des mouvemens du malade qui ont perthis à quelques tours de bande de se relâcher en glissant légèrement sur une partie moins Volumineuse ; C’est pourquoi il est important de la renouveler chaque jour. Ce moyen puissant , réhabilité par M. le professeur Velpeau, nous fournit dans le traitement de plusieurs maladies chirurgicales une ressource précieuse.

Tous les organes placés à la périphérie du corps , toutes les tumeurs superficielles , et même tous les points de l’appareil tégumentaire, peuvent être le siége d’une compression spéciale, qui varie pour chacun d'eux. Si l’on se propose de la pratiquer sûr un organe qui fait saillie au-dessus de cette surface, Sur le sein, par exemple, ou sur une tumeur dont le volume est circonscrit, on commence par matelasser l’un et l’autre d’une quantité sufüisante de charpie pour remplir le vide, on recouvre cette Couche d’une ou de plusieurs compresses , et ensuite à l’aide d’une longue bande on comprime d’une manière égale toute la surface de l'organe ou de la tumeur , en les réfoulant vers les parties sousjacentes (compression latérale). Cette compression est beaucoup plus difficile à pratiquer que la précédente ; elle ne peut avoir quelque efficacité qu'autant que les parties qui sont comprimées trouvent au-dessous d’elles un plan résistant ; en outre , le bandage très compliqué se relâche presque constamment. Ce moyen, préconisé par M. Récamier, échoué dans le traitement des tumeurs cancéreuses, mais il détermine souvent la résolution des simples engorgemens chroniques.

2° Dilatation.—La dilatation par compression est pratiquée dans le but de combattre la coarctation des conduits naturels , et d'entretenir ainsi le libre passage des matières qui les traversent. Pour opérer cette dilatation, on se sert de mèches composées de fils longs et parallèles, repliés en anse à leur partie moyenne, La manière d'introduire cette mèche diffère suivant que le conduit offre deux ouvertures accessibles où une seule; dans le premier cas, dont le canal nasal, le conduit de Stenon devenu fistuleux, offrent dés exemples, on attache un fil à la Concavité de l’ansé, on commence par introduire ce fil à l’aide d’un stylet, et tirant ensuite sur lui on fait entrer la mèche dans le conduit ; un autre fil attaché à l'extrémité opposée permet dé là retirer. Dans lé second cas, on applique contre la concavité de l’anse l'extrémité d’un stylet fourchu , appelé porte-mèche, et en appuyant sur lé bouton qui términé cet instrument, On fait pénétrer celle-ci jusqu'à ce qu’elle ait ün peu dépassé les limites de la coarctation. Ce panseinent est renouvelé chaque jour , et chaque fois le volume de la mèche est un peu augmeïñité ; on

PROLÉGOMÈNES. A7 continue ainsi jusqu’à ce que le canal ait repris ses dimensions normales, et même jusqu’à ce qu'il les ait un peu outrepassées afin de prévenir les effets qui pourraient résulter d’une tendance incessante au resserrement.

3° T'amponnement.-— La compression par tamponnement est mise en usage le plus souvent pour suspendre l’effusion du sang; c’est ainsi qu’on a recours au tamponnement pour arrêter l’hémorragie fournie par le tronc des artères honteuse interne ou intercostale , une hémorragie en nappe , et plus fréquemment pour suspendre une épistaxis, une ménorragie, alarmantes par leur longue durée. Quelquefois aussi on emploie le tamponnement pour maintenir à la surface de certaines membranes muqueuses des substances destinées à les modifier.

Le tamponnement dirigé contre l’hémorragie est pratiqué ôrdinairement de la manière suivante, On introduit un peu au-delà de la source de l'écoulement une masse de charpie, roulée et serrée, sur laquelle on a noué un fil dont les deux chefs restent flottans au-dehors ; au-dessous du point qui fournit le sang on place une masse de charpie semblable à la première, qu'on fixe en nouant sur elle les deux chefs du premier tampon. Si le sang continue de couler , il se trouve emprisonné, se fait obstacle à lui-même, se coagule et s'arrête bientôt, Mais ce résultat n’est obtenu que quand la cavité intermédiaire aux deux tampons est pleine de sang. D’autres fois il n’est point possible de placer ainsi entre deux tampoñs le point qui fournit le sang , Soit à cause de la disposition anatomique des parties, soit parce que le sang est versé par une foule de points différens, comme par exemple dans les hémorragies par exhalatiôn ; il faut alors remplir toute la cavité d’où sort le sang avec des masses de charpie trempées dans un liquide astringent et exercer ainsi üñeé compression excentrique sur toute la surface interne de l'organe. D’autres fois , enfin , la cavité qui verse le sang ne venant s'ouvrir à l'extérieur que par un seul orifice, il suffit d’oblitérer cet orifice pour s’opposer à l’issue du sang. C’est ainsi que l’on bouche le col de l’utérus, soit en y introduisant une bande roulée et taillée en cône, soit en y plaçant un citron dépouillé de son écorce, que l’on maintient à l’aide de charpie ou d’étoupes placées dans le vagin. Le tamponnement établi sur une plaie qui fournit une hémorragie en nappe , consiste dans l’application d’une couche de charpie plus ou moins épaisse, qu’on comprime par un bandage.

Le tamponnement employé pour modifier la surface d’une membrane muqueuse est principalement applicable au vagin ; il agit soit par son contact , soit en maintenant à distance les parois de l'organe qui sont ainsi soustraites à l'influence des liquides sécrétés, dans lesquels elles baignent habituellement par suite de leur flaccidité naturelle. Ce mode de traitement, mis en usagé avec un grand succès dans ces dernières

années par M. Hourmann, est aussi applicable au recium , à l'entrée des narines, à certaines fistules cutanées , etc.

$ Æ. De l’inoculation et de la vaccine.

On désigne sous le nom d’inoculation l'insertion d’un virus par une ouverture faite à la peau.

Les virus qui ont été inoculés sont le virus variolique , le virus vaccin et le virus syphilitique.

L’inoculation du virus variolique avait pour but de faire naïître une variole artificielle, moins grave que la variole naturelle. Cette opération était d’un usage presque général dans le siècle dernier , mais on ne la pratique plus aujourd’hui : aussi n’en parlerai-je pas dans cet article , qui sera consacré exclusivement à la vaccination. La vaccination à pour but de prévenir la variole en provoquant le développement d’une maladie bénigne, la vaccine. Je vais décrire successivement et en peu de mots le virus vaccin , l’inoculation , et la maladie qui en résulte.

Jenner, qui découvrit la vaccine, inocula d’abord le cowpoæ ou la picote, petite-vérole des vaches. Plus tard il essaya, et avec succès , de transmettre à d’autres sujets la maladie qui résultait de l’inoculation directe du cowpox. Depuis cette époque, on a eu quelquefois l’occasion d'observer et d’inoculer la picote des vaches ; mais généralement on emploie le vaccin qui s’est développé chez l’homme à la suite de la vaccination.

Levaccin recueilli du septièmeaudixième jour sur un sujet bien constitué, se présente sous forme d’un liquide clair, incolore, légèrement visqueux , filant entre les doigts, se desséchant promptement à l’air, et se détachant ensuite par petites écailles. On peut employer pour le recueillir et l’inoculer plusieurs instrumens, tels que la lancette ordinaire , la lancette à dard, la lancette cannelée, l'aiguille plate , ou bien encore une aiguille à coudre , une épingle; mais on se sert le plus souvent d’une lancette ordinaire à Jame droite , ou de la lancette dite à vacciner.

On peut vacciner sur toutes les parties du corps, mais on choisit de préférence la partie supérieure et externe du bras.

L'opération se compose de deux temps: 4° charger la lancette ; 2° pratiquer l’incision.

Premier temps. —Le chirurgien choisit un bouton parvenu au huitième jour de son développement , bien conformé , et entouré à sa base d’une aréole inflammatoire ; il l’ouvre près de sa base et par plusieurs piqûres. Ces deux précautions ont pour but, la première de donner un vaccin pur et non mélangé de sang ; la seconde d’en obtenir une assez grande quantité pour faire plusieurs inoculations. Dès que la pustule est ouverte,

PROLÉGOMÈNES. h9 on voit sourdre à sa surface des gouttelettes arrondies et perlées ; elles sont formées par le vaccin qu’on peut recueillir sur les deux faces de la lancette, et qu’on inocule immédiatement.

Second temps. — L'opérateur saisit de la main gauche le bras du sujet, de manière à tendre la peau de la partie supérieure et externe de ce membre; dela main droite, il introduit obliquement la pointe de la lancette sous l’épiderme , dans une étendue d’un ou de deux millimètres, puis il retire l'instrument en lessuyant dans la petite plaie. Quelquefois une gouttelette de sang paraît sur la piqûre ; on doit attendre qu’elle se soit desséchée avant de recouvrir le bras du sujet. On assure ainsi le succès de l’opération.

On fait ordinairement trois piqûres à chaque bras, en ayant soin de laisser un intervalle de deux centimètres entre chacune d'elles, afin d’éviter un trop grand rapprochement entre les pustules vaccinales. Cependant, lorsque l'enfant n’est pas très fort, et qu'on peut le surveiller pendant les jours qui suivront la vaccination, on doit se borner à faire une piqûre à chaque bras, pour diminuer autant que cela est possible la réaction fébrile qui accompagne l’engorgement phlegmoneux développé autour des pustules vaccinales.

La vaccination que je viens de décrire est celle qu’on met le plus souvent en usage ; elle porte le nom consacré de vaccination de bras à bras. Mais quelquefois on est forcé d'employer du vaccin conservé, et alors le procédé opératoire subit quelques légères modifications.

On conserve le vaccin sur des lancettes , sur des plaques de verre, dans des tubes de petit diamètre. Ce liquide étant extrait de la pustule comme je l'ai indiqué plus haut, on charge la lancette sur ses deux faces et on roule autour de la base de la lame une petite bandelette de papier, dans la crainte d’enlever le vaccin en rapprochant les deux châsses. Quand le moment de vacciner est venu, il faut humecter légèrement la pointe de la lancette , et avoir soin de la laisser quelques secondes dans la plaie, afin de faciliter le ramollissement et l'absorption du virus. Un inconvénient assez grave est attaché à ce mode de conservation ; c’est l'oxydation de la lancette, qui entraîne la décomposition d'une partie du virus vaccin.

On emploie de préférence des plaques de verre carrées de deux centimètres environ. La pustule vaccinale étant ouverte, on pose les deux plaques alternativement à sa surface , on les charge ainsi à plusieurs reprises ; puis on les applique l’une contre l’autre par leur face humectée, on les enveloppe ensuite dans une feuille de plomb ou d’étain. Quand on veut se servir de vaccin ainsi conservé, il suffit de mouiller légèrement la pointe de la lancette , de délayer le virus desséché, et on achève l’opération comme dans le procédé dit de bras à bras.

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On conserve encore le vaccin dans des tubes de verre capillaires à leurs deux extrémités, légèrement renflés au milieu, et longs de deux à trois centimètres. Voici comment on parvient à les remplir : on applique une des extrémités du tube sur le bouton ouvert, et le liquide y monte en vertu des lois de la capillarité. Quand 1! est plein, on lute ses deux extrémités avec de la cire ou on les ferme à Ja lampe. Quand on veut se servir du vaccin, on divise le tube dans son milieu, on plonge la pointe de Ja lancette dans le virus resté liquide, et on imocule ensuite comme de bras à bras. Mais il arrive souvent que, malgré les précautions les plus minutieuses, le vaccin est décomposé en partie: aussi cet Inconvénient grave , joint à la difliculté qu’on éprouve souvent à remplir les tubes , en a fait restreindre de beaucoup l'usage.

afin, on emploie encore, mais fort rarement, les croûtes vaccinales desséchées. Dans ce cas, il faut diviser la croûte en fragmens, les délayer avec un peu d’eau, et vacciner ensuite comme dans les cas précédens. De tous les moyens indiqués, celui-ci est le plus infidèle, et ne doit être mis en usage qu’à défaut de tous les autres.

DE LA VACCINE. —La vaccine est la maladie qui résulte de l’inoculation du virus vaccin. Exposons en peu de mots les signes auxquels on la reconnaît et la marche qu’elle suit dans la grande majorité des cas.

Guelques minutes après l'opération, la piqûre s’entoure d’un cercle rosé d’une ligne de diamètre, qui disparaît au bout de peu de temps. Ce phénomène peut manquer entièrement.

Pendant les trois premiers jours, on n’observe aucun travail dans le point où l'opération a été pratiquée.

Puis, le quatrième, paraît sur chaque piqûre un point rouge , induré, plus appréciable encore au toucher qu’à la vue.

Ec cinquième, on voit un bouton un peu plus volumineux, au centre duquel on distingue la cicatrice de la piqûre.

Le sixième, 1! s'élargit, s’aplatit, se déprime légèrement au centre, et prend une teinte blanchâtre.

Le septième et le huitième, il grossit encore, devient argenté; le centre est plus déprimé ; la base est dure et entourée d'un petit cercle inflammatoire.

Du huitième au onzième, le bouton est large, plein, gonflé, résistant; la dépression centrale (ombilic) est très prononcée ; la teinte géntrale est bleuâtre lHivide; laréole inflammatoire est d’un rouge vif, les parties sous-jacentes indurées. À cette époque, le malade éprouve une forte démangeaison autour des boutons, du gonflement aux aisselles, de Ja fièvre, de l’inappétence.

À dater du onzième jour, la pustule s'affaisse, brunit, l’aréole se rétrécit et devient plus pâle, et du douzième au treizième , la dessic-

cation se fait du centre à la circonférence ; elle est complète du quatorzième au dix-huitième jour, et la croûte brune bombée qui succède à la pustule tombe du vingt au vingt-cinquième jour, en laissant une cicatrice indélébile , profonde , gaufrée, rayonnée, d’abord rougeûtre, puis d’un blanc mat.

Dans quelques circonstances, les sujets vaccinés contractent la fausse vaccine, qui ne les préserve pas de la variole.

La fausse vaccine se présente sous la forme d’une éruption vésiculeuse, à sommet acuminé , à base indurée. Les boutons se développent plus tôt que dans la vraie vaccine , suppurent et se dessèchent plus vite, et la croûte qui résulte de la dessiccation tombe en général du sixième au huitième jour , sans laisser de cicatrice profonde.

ARTICLE III