B. BOURSES SÉREUSES ACCIDENTELLES

S'ituées’ Indiquées par sur lapophyse épineuse de la 7° vertèbre cervi-

AN CORRECTE RER Re | OS MM. Béclarda.

sur le sommet des gibbosilés., ..,,4,.:...:...::. Brodie. sur la face externe du muscle grand dorsal, .:,,.,, Bérard. HAN FORICR IC MIDHIRES PEN PERTE RS Cruveilhier. SU 160 COLES Ce L'ÉDIITE HOMSAlE., ee à e pe #29 90 ee se Velpeau. sur le devant du sternum des menuisiers, see... Idem.

[ la partie postérieure du

cubitus gauche d-:

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sur , en Padieu.

2° mélacarpien droit ; j ai papicrs peints.

la face postérieure du :

5e métacarpien droit sut Ja face externe déda eniéses svt 43e. Velpeau. sur la face antérieure de la cuisse, ..:........... Idem. sur là face dorsäle du #aphoïde. ,...:..,.,..... + Idem. sur la face plantaire du scaphoïde, ..,.,,.,,,,.... Idem, sur l’articulalion tarso-métatarsienne, ,,,,,.544: Brodie, sunlasalllieides.pieds-bots.. tree Idem.

sur la face interne de la tête dua* métatarsien.. ... Idem. sur la face externe de l'extrémité postérieure du

D OUATAIEIE Us ee see 2e 00 dal es dés Aie Velpeau. sur la face externe de l’extrémité antérieure du 0° :mélalarsiem..3 sers sdmideis mano En NN à 0 Idem.

sur le oignon des amputés.....,....,..:,,..,. Béclard.

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Les affections des bourses séreuses étaient connues des auteurs anciens, qui les ont décrites sous les noms de kystes séreux, d’abcès enkystés, de loupes, etc. Mais le siége primitif de ces affections ayant échappé à leurs observations, ils ne purent ni remonter à leur origine, ni les suivre dans la filiation des phénomènes qu'elles présentent; ils furent ainsi conduits à scinder les différentes phases d’une même évolution pathologique, et à faire de chacune d'elles autant de maladies différentes. Tel fut l’état de la science jusqu’à la fin du dix-huitième siècle. En 1782, Camper ayant décrit les bourses séreuses sous-cutanées du genou et du coude, qui sont les plus importantes par leur siége, leur dimension et la fréquence de leurs affections, on commença à apercevoir le lien commun qui unit toutes ces maladies. Quatre ans plus tard, Alexandre Monro publia sur ce sujet un travail dans lequel il exposa avec détails la structure des bourses séreuses, connues à cette époque, et les affections dont elles sont le siége. Dès lors la pathologie de ces organes fut sainement interprétée. De nombreux écrits ont paru sur ces maladies depuis le commencement de notre siècle. Parmi ceux qui ont le plus contribué à les éclairer, nous devons citer le Traité des articulations de M. Brodie, paru en 1819, dans lequel on trouve un exposé trop succinct sans doute, mais fidèle, des principales altérations des bourses sércuses, et une théorie rationnelle des corps étrangers qu’elles renferment souvent ; les Considérations que M. Velpeau à émises en 1833 sur la transformation du sang épanché dans leur intérieur ; et enfin la thèse de M. Padieu, publiée en 1839.

Les affections que peuvent présenter les bourses séreuses sont : 1° l’inflammation , qui y occasionne tantôt des épanchemens séreux, et tantôt des épanchemens purulens; 2° la contusion, cause fréquente des épanchemens sanguins qu’on y observe; 3° les plaies ; 4° les corps étrangers.

$ Eer. Ænflammation.

ÉTIOLOGIE. Une irritation aiguë ou chronique paraît être la cause de la plupart des affections que présentent les bourses séreuses. Dans l’immense majorité des cas, cette inflammation reconnaît pour cause une violence extéricure , un coup, une chute, un frottement dur, en un mot une contusion, qui peut être vive et instantanée, ou à peine perceptible, mais souvent réitérée ; quelquefois elle succède à une plaie, ou bien à une inflammation aiguë qui a débuté dans une région voisine, et qui s'est propagée jusqu’à la bourse séreuse. Elle peut aussi se dévevelopper sous l'influence d’une cause interne, qui alors est le plus souvent de nature rhumatismale ou goutteuse. On a vu survenir chez un Soutteux une hydropisie de la bourse sus-rotulienne , qui disparut pour

AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES. 109 occuper ensuite successivement la synoviale de l'articulation , la séreuse du muscle poplité, et enfin celle qui est située entre le ligament rotulien et le tibia. M. J. Cloquet a publié en 1822, dans les Archives générales de médecine, un fait analogue. Les affections chroniques des os sur lesquels reposent les capsules séreuses, les dégénérescences de nature diverse peuvent encore causer leur inflammation. Monro a vu la bourse prérotulienne du genou s’enflammer sous l'influence d’une affection scrofuleuse, et constituer une tumeur. Dans les bourses accidentelles , l’inflammation peut être le résultat de la persistance d’action de la cause qui les à produites; enfin elle se développe quelquefois spontanément.

L'inflammatioh des bourses séreuses a pour effet, tantôt d’augmenter l’exhalation normale qui lubrifie leurs parois, tantôt de la dénaturer en l’augmentant, tantôt encore de la pervertir entièrement. Dans les deux premiers cas, le liquide. épanché donne lieu à une tumeur simplement séreuse ou contenant en suspension des flocons albumineux, et dans le dernier à une tumeur purulente. Ces deux variétés d'épanchement se succèdent quelquefois. On voit alors le liquide épanché dans la bourse séreuse être d'abere jaunâtre, transparent et légèrement visqueux, puis séreux et mêlé à des flocons albumineux ; plus tard il sera purulent, et enfin exclusivement composé d’un pus phlegmoneux. Si l’on voulait avoir égard seulement aux observations dans lesquelles on voit les phénomènes se succéder ainsi, il faudrait sans aucun doute considérer ces deux espèces d’épanchement comme appartenant à la même affection, dont l’un représenterait la première période, et l’autre la seconde. Mais cette succession est loir d’être constante : linflammation la plus aignë peut ne déterminer qu’un épanchement séreux ; etuneirritation, quelquefois moins violente, occasionner un épanchement purulent. Indépendamment de la cause commune qui préside à cet épanchement, il en est une spéciale qui semble produire l'un plutôt que l’autre, et qui nous échappe. Cette différence dans leurs causes , réunie à celles que présentént leurs symptômes et leur traitement, nous engage à les étudier isolément.

A. Epanchemens séreux. — Ces épanchemens, décrits sous le nom d'Aygroma, d'hydropisie des bourses séreuses , peuvent succéder à tous les degrés de l’inflammation : celle-ci est ordinairement modérée: mais il n’est pas très rare de lui voir suivre une marche chronique, et ne manifester son existence que d’une manière tardive, par les effets de l’accumulation du liquide; peut-être aussi ces épanchemens naissent-ils ‘ quelquefois sans l'intervention de l’inflammation, et dépendent-ils , comme le pensent plusieurs auteurs, d’un sisi défaut d'équibbte

entre l’exhalation et l'absorption qui s’accomplissent sur les parois des bourses séreuses,

ANATOMIE PATHOLOGIQUE.— Siége.— Ces épanchemens occupent le plus souvent les bourses séreuses de l’olécrâne et de la rotule.

Volume. — 11 varie depuis celui d’une petite noix jusqu’à celui d’une orange , et n’a point pour limites nécessaires la capacité de la bourse séreuse danslaquelle réside l'affection ; la nutrition plus active qui s’opère dans les parois de celle-ci, à la suite d’irritations répétées, semble lui permettre, dans quelques circonstances, un accroissement indéfini : ainsi Camper a vu la séreuse sus-rotulienne présenter le volume de Ja tête d’un enfant, et Brodie celle qui occupe l'angle de l’omoplate atteindre les dimensions d’une tête d’adulte.

Nature du liquide. — Lorsqu'il existe en petite quantité, il estonctueux , filant, de couleur citrine, et transparent ; s’il devient plus abondant, sa couleur jaune pâlit en même temps que sa viscosité diminue; il se rapproche davantage, en un mot, de la sérosité, dont il revêt complétement les caractères lorsque son exhalation est rapide et sa quantité considérable ; dans cette dernière circonstance, l’inflammation est presque toujours vive, etalors leliquide se montre plus albumineux ; cette albumine, peu abondante, se concrète sous forme de flocons blanchâtres et opaques, ou bien elle se précipite sur les parois de la capsule séreuse pour constituer une fausse membrane qui, par son organisation ultérieure, augmente leur épaisseur aux dépens de leur capacité.

Parois. — Elles sont lisses , unies , Sans injection vasculaire ; et sans aucune trace apparente d’altération au début de la maladie; lorsqu'elles sont très volumineuses, elles augmentent un peu d'épaisseur par l'addition des lames celluleuses voisines. Si l'affection est ancienne , elles peuvent se présenter sous un aspect bien différent ; alors elles ont quelquefois acquis une épaisseur de six, huit, et même douze millimètres ; Ledran et Brodie en citent chacun un exemple. Le fait rapporté par ce dernier auteur est relatif à la séreuse rotulienne ; sa cavité, après avoir progressivement diminué par l'accroissement d'épaisseur de ses parois, était réduité à une cellule très étroite. Lorsque les parois offrent de semblables altérations , elles ont entièrement changé de nature ; et revêtent les caractères des tissus fibreux ou fibro-cartilagineux.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les phénomènes qui dénotent l'existence de l’hygroma diffèrent suivant la cause qui l’a occasionné : il peut, en effet, se développer rapidement à la suite d’une violence extérieure , ou ‘d’une manière lente lorsqu'il est provoqué par des irritations sourdes et répé= tées ; dans le premier cas, il présente un caractère franchement inflammatoire et constitue l’hygroma aigu ; dans le second , il affecte la forme chronique, —L’hygroma aigu est caractérisé par une tumeur fluctuante, bien circonscrite, arrondie, dépassant rarement le volume d’une noix: Le siége de cette tumeur, la rapidité de son développement , la fluctua-

tion qui à été manifeste avant le temps nécessaire à la formation du pus, et enfin l'absence de cette sorte de crépitation que donne la pression des caillots sanguins, permettent d’en établir facilement le diagnostic. Mais rarement l’hygroma aigu se présente dans cet état de simplicité ; le plus souvent les parties voisines participent à l’inflammation : la peau est rouge et douloureuse, le tissu cellulaire s’engorge , et par sa tuméfaction efface en partie le relief de la tumeur , en donnant à toute la région les apparences d’un phlegmon diffus commençant; alors cependant on pourra encore constater l'existence de l’épanchement séreux en ayant égard aux caractères suivans : de la tumeur demeure toujours proéminente sur le point correspondant à la bourse séreuse ; 2° ce point est le siége d’une fluctuation manifeste : 3° cette fluctuation a commencé à être distincte trente-six ou quarante-huit heures après l'accident. Si le chirurgien n'a pas assisté au début de la maladie, et s’il est appelé seulement du quatrième au cinquième jour, il lui sera le plus souvent impossible de porter un jugement précis sur lanatüre de cette tumeur. La fluctuation, son siége, ses limites précises, lui apprendront qu’elle est humorale, et que le liquide occupe la bourse séreuse. Mais ce liquide est-il séreux ou purulent ? Aucun caractère ne viendra éclairer ses doutes à cet égard. Dans ce cas , il aura recours à une ponction avec le bistouri, ponction qui sera sans aucun inconvénient, puisqu'elle constitue en quelque sorte le premier temps de lopération qui convient aux épanchemens séroalbumineux , et de celles que réclament les épanchemens purulens. Dans l’hygroma chronique, la tumeur, qui n’est plus voilée par la turgescence inflammatoire des parties voisines, est beaucoup plus apparente ; sa forme, sa position , la fluctuation et l'absence de toute trace d’inflammation, indiquent sa nature; et s’il restait quelque doute, la demi-transparence qu’elle présente ordinairement pourrait être utilisée pour le dissiper. Lorsque la tumeur est ancienne et que ses parois très épaisses ont dégénéré en tissus fibreux , la fluctuation et la transparence manquent ordinairement l’une et l’autre ; maisalors quel que soitle liquide épanché, le traitement demeure le même, et consiste dans l’extirpation. La résolution est l’un des modes de terminaison les plus fréquens de J'hygroma ; ceux qui sont dus à une cause interne , particulièrement au rhumatisme et à la goutte, présentent presque constamment ce phénomène : ils disparaissent rapidement aussitôt que la cause qui les avait occasionnés a cessé d’agir. | Nous avons dit précédemment que la suppuration succédant quelquefois à l’hydropisie dans les bourses séreuses, la sérosité est alors résorbée en partie ou en totalité, et un abcès enkysté remplace un kyste séreux. L’hygroma peut persister un temps indéfini lorsque l’inflammation qui l'avait produit a disparu ; et cette longue persistance de l'hydropisie

des bourses séreuses serait sans doute un phénomène fréquent si la-tumeur même qui en résulte ne se trouvait, par sa position sur un point saillant, sans cesse exposé à de nouvelles causes d’irritation. On a vu à la suite de coups ou de chutes les capsules séreusés distendues par un épanchement se rompre et le liquide s’infiltrer dans le tissu cellulaire ambiant, où il à été promptement résorbé. Mais le plus souvent la déchirure se cicatrise, et l’épanchement ne tarde pas à se reproduire. On ne peut donc considérer avec quelques auteurs cette rupture comme une des termipaisons de l’hygroma, puisque dans ce cas l’hydropisie reparaît souvent, etqu'une fois reproduite, elle tend essentiellement à demeurer stationnaire.

TRAITEMENT. — Les inoyens destinés à combattre cette affection sont de deux ordres: les uns sont dirigés contre la cause de l’hydropisie et les autres contre l’hydropisie elle-même. Les premiers varient suivant que la cause est interne ou externe; dans le premier cas , on satisfait aux indications fournies par l’état générai du malade; dans le second , l’inflammation qui existe ordinairement à l’état aigu a porté la plupart des auteurs à conseiller les antiphlogistiques, tels que les émolliens, les sangsues , et même une saignée générale. Nous pensons qu’il convient de restreindre l’emploiï de ces moyens aux cas dans lesquels l’inflammation, en se propageant aux parties environnantes, peut faire craindre un phlegmon diffus. Le repos le plus absolu, les applications émollientes, ou de simples compresses trempées dans l’eau froide, ou dans des liquides astringens, appliquées et souvent renouvelées sur la région malade, nous paraissent plus convenables, soit pour combattre l’inflammation , soit pour amener la résorption du liquide. Les topiques résolutifs , employés dans ce second but, ont varié beaucoup. Monro, après un traitement de six mois, a vu un hygroma prérotulien qui datait de trois ans se terminer par résolution, à la suite de l'emploi journalier de lotions faites avec une infusion de bryone dans du vinaigre. Boyer a employé plusieurs fois avec succès une solution de trente à soixante grammes de chlorhydrate d’ammoniaque dans un litre d’eau. Gooch, Camper , Monro , ont également obtenu de bons effets de l'emploi de ce résolutif. Pour favoriser l’action de ces liquides on a souvent mis en usage une compression méthodique qui peut être utile, et qu’on pratique à l’aide de compresses pliées, de charpie, ou de plaques d’agaric disposées autour de la tumeur , recouvertes ensuite, soit d’un taffetas gommé, soit d’une plaque de plomb, et soutenues enfin par un bandage convenablement serré. M. Brodie et M. Velpeau ont vu plusieurs fois la résorption du liquide succéder rapidement à l'application de vésicatoires volans ; quelques observations semblent également démontrer que l’hygroma peut disparaître sous l'influence de frictions faites avec les pommades mercurielles, d'iodhydrate de potasse , d’iodure de plomb , etc.

AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES. h13

Mais la plupart des moyens que nous venons d’énumérer ont une action lente, ce n’est qu'après un temps fort long qu’on a vu leur usage couronné de succès ; et souvent, après plusieurs mois d’attente, ils demeurent sans efficacité. Il ne reste alors d’autres ressources que de pratiquer aux parois de la poche séreuse une solution de continuité qui ouvre au liquide une issue artificielle. Cette solution de continuité peut être pratiquée suivant six procédés diflérens.

4° Ecrasement. — Le chirurgien applique sur la tumeur ses deux pouces, et en lui faisant supporter tous le poids de la partie supérieure de son corps, il l’affaisse brusquement, de manière à rompre ses parois et à forcer le liquide de s’extravaser dans le tissu cellulaire, où il est ensuite résorbé. Mais nous avons vu qu’à la suite de cette déchirure, qui est quelquefois accidentelle, la rupture de la capsule se cicatrise, et l’hydropisie reparaît ; ce procédé n’est donc pas sûr dans ses résultats ; mais il n’entraîne aucun accident. Monro , entre les mains duquel il a souvent réussi , le recommande. M. Cloquet lui doit aussi plusieurs succès. On - peut rapprocher de Pécrasement l’incision sous-cutanée conseillée par M. Malgaigne. J’ai pratiqué plusieurs fois, avec succès, cette opération,

2° Ponction.— Elle peut être faite par le trois-quarts ou par le bistouri. Dès que le liquide est évacué, on rapproche les parois de la bourse séreuse à l’aide d’une compression modérée. Ce procédé est simple, mais expose aussi le malade aux inconvéniens d’une récidive.

3° Ponction et irritation.— Pour obtenir plus sûrement une guérison radicale, on a imaginé de mettre les parois de la cavité séreuse en contact avec un corps étranger, afin d'y développer une inflammation adhésive. A cet effet, M. Brodie promenait sur toute la surface interne de la séreuse l’extrémité de la canule du trois-quarts qui avait servi à la ponction, et cette simple précaution a suffi. Bell et Monro ont eu recours au séton, qui détermine souvent une inflammation trop vive ; M. Asselin, le premier, a fait usage de ces injections irritantes ; il s’est servi du vin alcoolisé ; M. Vassilière d’un vin miellé ; M. Velpeau préfère une solution d’iode. Ce procédé, imité du traitement de l’hydrocèle, est presque constamment suivi de succès.

L° Incision.— Elle doit intéresser toute la partie de la capsule séreuse qui correspond aux tégumens, et a pour but de mettre en contact sa surface intérieure avec l’air atmosphérique; ce contact suffit ordinairement pour développer sur ses parois un degré d’inflammation capable de l'oblitérer. Gooch et Camper, pour obtenir plus sûrement cette inflammation , remplissaient la poche séreuse avec des bourdonnets de charpie. Mais alors on expose le malade à une inflammation très intense, qui peut se propager aux parties voisines, et qui a été quelquefois funeste, Il est donc plus prudent de s’en tenir à l’incision simple,

All PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

5° Excision.— Elle consiste à enlever simultanément toute la paroi superficielle du kyste et les tégumens correspondans ; la paroi profonde s’enflamme etse couvre de bourgeons charnus; ceux-ci se transformentensuite en tissu de cicatrice. Ce procédé, employé par Chopart, et récemment par M. Mosnier, donne les mêmes résultats que l’incision simple; peutêtre prévient-il plus souvent la reproduction de la maladie; mais, par contre , il expose le malade à des inflammations plus vives.

60 Extirpation. — Elle peut être pratiquée de deux manières : tantôt on incise les tégumens seuls , on dissèque le kyste et on l’enlève sans l'ouvrir ; tantôt -on incise crucialement et simultanément la peau et la séreuse ; ensuite on dissèque les lambeaux de la capsule et on la sépare entièrement, Nous avons vu M. A. Bérard disséquer ainsi la bourse séreuse sus-rotulienne, dont les parois étaient épaissies et fibro-cartilagineuses : les tégumens furent ensuite réappliqués sur la plaie, qui se cicatrisa par première intention ; mais rarement les résultats de cette opération sont aussi simples , Le plus souvent une inflammation aiguë en est la conséquence. M. Velpeau rapporte deux observations où elle entraina une terminaison funeste, |

Tels sont les procédés dont le chirurgien peut disposer lorsque les résolutifs ont échoué ; tous n’ont pas la même valeur, et cependant on ne saurait en repousser aucun d’une manière exclusive. Celui qui nous paraît le plus généralement applicable est l’incision simple ; immédiate ment après nous placerions la ponction, suivie de l'injection d’un liquide irritant. L’excision est particulièrement applicable aux cas où les tegumens ont été fortement contus et en partie désorganisés ; l’ablation complète du kyste est nécessaire lorsque ses paroïs sont épaissies et dégénérées en tissu fibreux ou fibro-cartilagineux ; la ponction simple sera prudente lorsque la tumeur est très volumineuse, comme celle qui , au rapport de Brodie, siégeait sur l’angle de l’omoplate. Enfin, l’écrasement ayant plusieurs fois réussi, et ne déterminant aucun accident, nous le conseillerons comme le procédé à préférer lorsque la tumeur sera très petite.

B. Epanchemens purulens. — Les collections de cette nature observées dans les capsules séreuses succèdent, les unes à une inflammation franche, et les autres à la diathèse purulente. Nous ne nous occuperons point de ces dernières ; nous dirons seulement que, si l'on en juge d’après les faits que possède la science , elles sont incomparablement les plus rares. Mais, en considérant, 1° la fréquence des épanchemens purulens dans les séreuses articulaires à la suite de cette affection, 2 la multiplicité des abcès si souvent observés autour des articulations dans la même circonstance ; on sera porté à penser que les séreuses capsulaires qui ont tant d’analogie avec Les synoviales sont assez fré-

quemment le siége de semblables dépôts, et que les abcès extra-articulaires qu’on a crus loger dans le tissu cellulo-adipeux ,.occupaient quelquefois les bourses séreuses; l’erreur est alors d’autant plus facile que l’indication demeurant la même, on se contente d'ouvrir l’abcès , Sans se préoccuper de son siége véritable.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. Dans les épanchemens purulens idiopathiques, le liquide qui distend la poche séreuse peut présenter tous les caractères du pus phlegmoneux; mais il est plus ordinaire de le trouver mêlé à une petite quantité de sérosité trouble , à des flocons albumineux, à des débris de fausses membranes, ou à des caillots sanguins dégénérés, et ses qualités varient dans chacune de ces circonstances, suivant les proportions du mélange. Lorsque le pus est phlegmoneux, on observe sur les parois de la séreuse une fausse membrane qui augmente leur épaisseur, et leur donne un aspect grisâtre et tomenteux ; lorsqu'il est séro-purulent, elles conservent en grande partie leur poli naturel,

Le pus accumulé dans une poche séreuse tend à se faire jour audehors par un amincissement progressif des tégumens:; mais , ainsi qu'on lobserve dans la plupart des abcès enkystés, la perforation de la peau est beaucoup plus tardive. Lorsque le liquide s’est ouvert une issue au-dehors, ou lorsque linstrument lui a créé une voie artificielle, la sécrétion purulente ne tarde pas à changer de nature: au quatrième ou au huitième jour elle devient grisâtre, moins opaque, séro-purulente , et finit par se montrer entièrement séreuse. Telle est la terminaison ordinaire de ces épanchemens ; mais on a vu aussi la perforation de la bourse séreuse précéder de plusieurs jours celle des tégumens, ct le pus s’épancher dans le tissu cellulaire avant de parvenir au-dehors. MM. Brodie, Velpeau, Padieu , ont observé ce mode de terminaison. Dans ce cas le pus s'échappe peu à peu de la poche qu'il contient , re= foule le tissu cellulaire, et se rassemble sur l’un des points ambians du foyer primitif. Il existe ainsi deux abcès qui communiquent entre eux par une ouverture étroite; on s’assure de cette communication en faisant refluer le pus de l’un dans l’autre. Lorsque ces épanchemens affectent les bourses séreuses du pied, ils peuvent entraîner des accidens graves , qui ont été bien signalés par M. Padicu. L'irritation incessante dont ces bourses sont le siége par suite d’une marche prématurée, ou de la pression des chaussures, y développe une suppuration sanieuse , peu abondante, mais intarissable , en sorte que la plaie qui lui livre passage devient fistuleuse. Ces fistules ont été observées à la suite de la Suppuration des bourses séreuses situées sur le calcanéum, et sur l’extrémité antérieure et interne du premier métatarsien. L’inflammation suppurative peut aussi se propager aux os et aux surfaces articulaires :

un accident de ce genre a rendu nécessaire l’amputation du gros orteil, qui fut pratiquée par M. Velpeau-

DIAGNOSTIC. Ces collections purulentes présentent les caractères communs à tous les abcès ; mais l’inflammation qui les a précédées et leur fluctuation ne suffisent plus ici pour en établir complétement le diagnostic, puisqu'elles occupent une cavité qui, dans la même. circonstance, est fréquemment le siége d’épanchement d’une autre nature ; nous avons dit qu'alors il convient de recourir à une ponction exploratrice.

TRAITEMENT. Ges abcès doivent être ouverts. M. Velpeau donne issue au pus à l’aide d’une simple ponction pratiquée dans le point le plus déclive de la tumeur; il exerce ensuite sur la bourse séreuse une compression modérée, soit afin de rendre plus complète l’évacuation du liquide, soit surtout pour favoriser l’agglutination définitive des parois du kyste. Lorsque l'adhésion ne s’est point opérée en six ou huit jours, il incise largement toute la paroi antérieure de la bourse ; mais la plupart des auteurs préfèrent l'incision à la ponction : ces deux procédés réussissent l’un et l’autre le plus souvent. Nous ajouterons, avec M. Padieu, que lorsque la suppuration occupe les bourses séreuses du pied, la ponction et l'incision deviennent insuffisantes, et tendent à dégénérer en fistules. Pour prévenir l'établissement de ces fistules et . oblitérer sûrement la séreuse enflammée , il convient d’exciser toute la paroi superficielle de la capsule et les tégumens qui la recouvrent,

$ ZI. Contusions des bourses séreuses.

De toutes les affections que présentent les bourses séreuses , la contusion est la plus remarquable par sa fréquence et la variété de ses effets consécutifs. En généralisant ses résultats, on peut les rattacher à deux chefs principaux : l’inflammation et les épanchemens sanguins. Nous avons précédemment décrit l’inflammation, et si nous la citons de nouveau , C’est seulement pour indiquer le caractère spécial qu’elle pré sente dans cette circonstance. Aux épanchemens séreux ou purulens qu’elle occasionne, ‘vient se joindre une exhalation sanguine; dont le produit se mélange avec la sérosité, ou se précipite sous forme de caillots. Sous l'influence de l’inflammation , ces caillots se décomposent , perdent leur matière colorante ou subissent la transformation purulente ; il résulte de là que l’inflammation qui succède à la contusion détermine rarement des épanchemens simples. Ordinairement ces épanchemens sont mixtes, séro-sanguins ou’ sanguins-purulens ; dans quelques cas, on voit ces trois produits d’exhalation se confondre, et le liquide qui résulte de leur association présenter des qualités extrêmes

ment variables. Mais toutes ces différences dans le fluide épanché sont sans influence sur le traitement , qui se réduit toujours à en favoriser la résorption , ou à lui créer une issue artificielle.

Epanchemens sanguins. — L'accumulation du sang dans les bourses séreuses succède ordinairement aux contusions qui ont été assez violentes pour amener une déchirure de leurs parois et rompre quelques vaisseaux.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATOHLOGIQUE. — Le premier effet de l'accumulation du sang dans une bourse séreuse paraît être sa coagulation. Le caillot peut se décolorer de la circonférence au centre , et prendre de la consistance ; se décomposer en fragmens fibrineux qui nagent dans un liquide séreux ; constituer par sa fibrine plusieurs couches successives qui doublent les parois de la capsule, et lui donnent quelque ressemblance avec les couches stratifiées d’une poche anévrismale. Plus souvent le caillot se ramollit, au moins en partie; le sérum mêlé à des proportions différentes de matière colorante prend une teinte de rouille plus ou moins foncée, de chocolat, etc. Cette sérosité, provenant du sang, peut disparaître ou augmenter par l'addition de celle qu’exhale la capsule. Enfin il peut subir, ainsi que nous l’avons dit, la décomposition purulente.

Ces épanchemens sanguins peuvent se terminer, 4° par la résorption du sang avant la coagulation ; 2° par la transformation purulente ou par suppuration ; 3° par élimination lorsqu’à la suite de la contusion il s’est formé une escarre ; 4° par des transformations diverses, en grumeaux, en bouillie , en corps étrangers de toute nature.

Ces tumeurs sanguines ont pour caractères distinctifs : la rapidité de leur développement : en effet, elles apparaissent avant le temps nécessaire à la formation des autres épanchemens ; leur siége, leur forme bien circonserite, le peu de douleur qu’elles présentent à la pression, et surtout une sorte de crépitation spéciale due à la pression et à l’écrasement du caillot.

TRAITEMENT.— Il diffère selon que la tumeur est récente ou ancienne. Dans le premier cas, il faut se hâter de recourir à l’emploi des liquides froids et astringens; et pour entretenir la fluidité du sang, ou la lui rendre, s’il commence à se coaguler, on exercera des pressions sur l’épanchement ; la capsule étant presque toujours déchirée, ces pressions pourront encore avoir l'avantage de faire refluer une partie du sang épanché dans le tissu cellulaire, où 1l sera plus facilement absorbé. Lorsque la résolution ne s’est point effectuée , il faut abandonner l’épanchement à lui-même, ou bien lui ouvrir une issue; dans ce but on a ‘ recours tantôt à une simple ponction, tantôt à l’incision de la paroi superficielle de la bourse affectée. Lorsque la tumeur est ancienne, le sang a changé de nature et n’est plus susceptible d’être absorbé ; alors on pratiquera une large incision sur les parois de la tumeur, et on les laissera

suppurer si elles sont saines; si elles sont épaissies et dégénérées , on procédera aussitôt à l’ablation totale du kyste. Mais il ne faut pas se hâter de FIST ces diverses opérations, l'expérience ayant appris que la. résorption s'opère même après un temps fort long. ;

S XII. Plaies.

Les plaies des bourses séreuses occasionnées par des instrumens tranchans et piquans ne sont ordinairement suivies d’aucun accident; l’inflammation qu’elles déterminent est limitée aux lèvres de la solution de continuité, qui se réunissent en général par première intention; et alors même que les bords de la plaie suppurent, on voit très rarement l'irritation se propager aux parois de la bourse séreuse. On doit soigneusement éviter dans tous les cas de chercher à reconnaître, par l’introduction d’un stylet ou de tout autre corps étranger , si la plaie est pénétrante ; de semblables recherches suffiraient , ainsi que le prouvent les faits rapportés par M. Brodie , pour développer l’inflammation de la capsule , et auraient un résultat beaucoup plus fâcheux que la pénétration elle-même qui n’enlève pas à la plaie son caractère de simplicité. La réunion immédiate, à l’aide de bandelettes agglutinatives, constitue tout le traitement qu’elles réclament.

Les plaies contuses sont loin d'offrir la même simplicité ; le plus souvent une inflammation aiguë en est la conséquence, et cette inflammation elle-même produit à son tour une exhalation séro-albumineuse, sanguine ou purulente; elle est annoncée du deuxième au trosième jour par l’écoulement d’un liquide jaunâtre, onctueux, transparent, semblable à la synovie. À la même époque les lèvres de la plaie qui se sont engorgées versent un liquide sanieux et purulént en moindre quantité ; quelquefois des détritus de caillots sanguins s’échappent à travers la solution de continuité, en même temps qu’un fluide séreux ou purulent chargé d’une partie de la matière colorante du sang. Si la contusion a été modérée, la sécrétion diminue , cesse, et la plaie se cicatrise ; mais on voit quelquefois la plaie se réunir avant que l’irritation des parois de la bourse soit entièrement dissipée ; dans ce cas la sécrétion continuant après la cicatrisation, il se forme un épanchement qui nécessite l'établissement d’une nouvelle solution de continuité. Le traitement de ces plaies consiste, après en avoir lavé la surface, à réunir immédiatement leurs bords, si la contusion est modérée, et à prévenir le développement des phénomènes inflammatoires par des applications astringentes et résolutives. Si l’inflammation se montre et prend de l'intensité, il faut enlever les agglutinatifs et persévérer dans l'emploi des mêmes movens, ou recourir aux antiphlogistiques locaux et généraux.

$S IV. Corps étrangers.

Les corps étrangers des bourses séreuses n’ont été clairement indiqués qu'au commencement de ce siècle ; ils furent observés à peu près à la même époque, en France par Dupuytren, et en Angleterre par À. Cooper. En 1811, le premier de ces auteurs en fit le sujet d’une de ses leçons cliniques ; et la même année, le second, conjointement avec M. A. Marcet, les soumettait à l’analyse ; en 1819, M. Brodie donna une interprétation satisfaisante de leur étiologie en les rattachant aux épanchemens séro-albumineux.

Caractères anatomiques. — Ces petits corps, tenus en ‘suspension dans un liquide synovial transparent, sont blanchâtres, et d’une consistance qui varie depuis celle d’un noyau fibrineux à celle d’un fibrocartilage; leur forme les à fait comparer à des pepins de poire, à des grains d'orge, à des graines de melon, à des grains de riz à moitié cuits. Leur voulume, qui peut atteindre à peine celui d’une lentille, dépasse rarement l'étendue d’un centimètre dans ses plus grandes dimensions. Leur nombre s'élève quelquefois à plusieurs centaines ; M. J. Cloquet en à trouvé plusieurs milliers dans une tumeur constituée par la bourse séreuse située entre le grand fessier et l’ischion. Leur aspect est lisse comme celui des corps durs qui ont longtemps frotté les uns contre les autres ; leur nature n’a pas encore été bien indiquée. M. Brodie les considère comme des flocons de lymphe coagulable, qui ont d’abord formé des masses irrégulières, se sont ensuite divisées en fragmens plus petits, par le mouvement ct la pression des parties contiguës, et ont fini, par suite de leurs collisions fréquentes, par acquérir dela consistance et de la régularité. M. Velpeau fait remonter l’origine de ces corps à desnoyaux fibrineux , et les rattache par conséquent aux épanchemens sanguins. Dupuytren les a crus doués d’une organisation rudimentaire , et les avait rangés parmi les hydatides , contrairement à l'opinion de deux célèbres entomologistes, MM. Bosc et Duméril. M. Raspail, il est vrai ; en a donné une description bien propre à confirmer l'opinion de Dupuytren : non seulement il leur à trouvé une bouche vainement cherchée par les naturalistes que nous venons de citer , mais il est parvenu à dérouler une partie de leur tube digestif. Nous avons lu avec attention le travail de M. Raspail, et nous devons déclarer que nous ne saurions sur aucun point partager son opinion. Les théories émises par MM. Brodie et Velpeau sur la formation de ces corps nous semblent infiniment plus vraisemblables.

ÉTIOLOGIE. — Les causes qui semblent présider an développement

de ces corps étrangers paraissent être les coups, les chutes, les pressions, la distension, Les frottemens de tout genre dont les bourses séreuses sont

le siége. MM. Brodie et Velpeau admettent cette étiologie, qu’indique aussi Dupuytren , bien qu’elle semble se concilier assez mal avec l’opinion qu'il a émise sur la nature de ces corps.

SYMPTOMATOLOGIE. — Tous ces corps étrangers suspendus dans un liquide plus ou moins abondant constituent une tumeur qui présente, lorsqu'on cherche à y constater la fluctuation, une sorte de frottement, dû à la collision de ces corps, soit entre eux, soit contre les parois du kyste. Ce frottement particulier a été comparé par Dupuytren à la sensation que donneraient des grains de riz à demi cuits, qui seraient contenus dans une bourse, et qu’on ferait passer d’une poche dans la poche opposée ; ou bien encore au bruit d’une chaîne à petits anneaux , enveloppée dans une bourse de peau, dont on presserait les chaînons lun contre l’autre à travers les parois de la bourse; et par M. Leguey à celle qu’on éprouve quand on froisse de l'amidon entre les doigts, ou bien quand on marche sur une couche de neige assez épaisse, Cette sensation est le signe pathognomonique de cette affection.

TRAITEMENT. — La seule indication à remplir est l’incision de la capsule séreuse, qui permet l'évacuation des corps étrangers, détermine ensuite la suppuration de ses parois, et enfin son occlusion.

ARTICLE EI

Ges affections présentent avec celles qui précèdent une grande analogie ; elles n’en diffèrent d’une manière essentielle que sous le point de vue de leur pronostic. L’étendue de surface beaucoup plus considérable des bourses tendineuses, l'enceinte fibreuse qui les bride de tous côtés, la présence d’un organe important dont il est presque impossible de con tenir les mouvemens, et enfin le voisinage des synoviales articulaires, impriment à leurs affections un caractère plus fâcheux. Nous les exposerons dans le même ordre que les précédentes, en nous attachant surtout aux phénomènes qui leur sont propres.

$ Æ. Enffammation.

L'inflammation a été rarement observée à l'état aigu dans les séreuses des tendons ; leur situation dans des canaux cylindriques, où elles sont protégées par des saillies osseuses, les dérobe en partie aux violences extérieures; mais leurs rapports multipliés avec les os et les articulations les associent en quelque sorte à tous les désordres qui peuvent résulter des fractures, des luxations, ct des altérations si variées ct si fréquentes dont ces parties sont le siége. ‘Toutes ces causes d'irritation cependant ne développent en général dans les séreuses des tendons que des inflam-

imations lentes, souvent ignorées, et qu’on ne reconnaît ordinairement que très tard au moment de l'apparition des épanchemens. Les liquides épanchés sont aussi tantôt séreux , et tantôt purulens.

1° Epanchemens séreux. Les collections séreuses dans la gaine des tendons portent le nom de ganglion. On les observe le plus souvent autour du poignet et sur la face dorsale du pied. Les tumeurs qu’elles forment tendent à prendre la forme d’une sphère, dont elles s’éloignent cependant quelquefois par suite des obstacles qui s'opposent à leur libre développent ; elles sont alors tantôt coniques, hémisphériques, tantôt ovalaires, cylindroïdes, etc. Le volume de ces tumeurs varie depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf de poule. Le liquide qu’elles contiennent est en général jaune, filant et transparent comme la synovie, mais il peut être aussi tout-à-fait séreux, ou offrir une consistance sirupeuse , une couleur rougeâtre, et ressembler à de la gelée de groseilles. Les parois de la poche sont lisses, peu épaisses, diaphanes , et sans trace d’altération lorsque Ja tumeur est ancienne; si elle est récente, on peut observer l'injection de quelques vaisseaux capillaires dans leur épaisseur, des débris albumineux, ou de petits caillots sanguins ; mais rarement l’occasion se présente de faire de semblables observations.

Les ganglions ont une grande tendance à rester stationnaires. Tant qu'ils offrent un petit volume, ils ont peu d’inconvéniens; mais s'ils continuent à se développer , ils géuent les mouvemens ; et lorsqu'ils occupent la main ils peuvent forcer les malades à suspendre les occupations ordinaires de leur profession. Lorsqu'ils siègent sur le pied , ils génent souvent la marche ; c’est alors qu’ils viennent réclamer les secours de l'art. |

On reconnaît les épanchemens séreux des bourses tendineuses à leur forme arrondie, à leur siége, à leur fluctuation, à leur indolence, et nous ajouterons à leur demi-transparence, qu'il est souvent

facile de constater. Il arrive quelquefois que la synoviale d’une articulation s'échappe à travers un éraillement des ligamens, ct que la synovie s'accumule dans cette poche supplémentaire. Il importe de ne point confondre cette tumeur produite par la hernie d’une synoviale avec celle qu’occasionne l’hydropisie des tendons. M. J. Cloquet, qui a plusieurs fois observé ces tumeurs herniaires , a indiqué le moyen de les reconnaître et d'éviter toute erreur, Ce moyen consiste à exercer sur la tumeur une pression douce et graduelle : si elle est formée par la synoviale, elle disparaîtra par la rentrée du liquide dans la cavité articulaire pour reparaître dès que la pression cessera ; si elle est formée par la séreuse d’un tendon, elle conservera sa forme et son volume.

Le traitement de ces ganglions sera soumis aux mêmes règles que

celui de l’hygroma. Après l'emploi des moyens résolutifs, le chirurgien

- aura à choisir, pour faire disparaître le liquide, entre les six procédés opératoires que nous avons décrits. L’écrasement, la simple ponction et l'incision sont ceux qui méritent ici la préférence ; l’excision et les injections doivent être repoussées comme dangereuses ; l’extirpation serait à peu près impossible,

2° Epanchemens purulens. La suppuration dans les bourses séreuses des tendons survient ordinairement à la suite des contusions , des plaies contuses, ou des plaies compliquées de perte de substance; il est fréquent de l’observer à la suite de certaine désarticulation , celle des doigts et des orteils, par exemple. |

Lorsque du pus s’est formé dans la séreuse d'un tendon, on trouve sur tous les points qui suppurent des bourgeons charnus ; la membrane pyogénique qu’ils forment est tantôt limitée à une partie de la séreuse , et tantôt en occupe toute l'étendue. Dans le premier cas, l’épanchement purulent prend la forme d’un abcès enkysté. Il peut en exister ainsi plusieurs sur le trajet d’un tendon, qui sont sans communication entre eux, en sorte qu’on chercherait vainement à faire refluer le pus de lun dans l’autre. Sous ce rapport, les épanchemens purulens diffèrent essentiellement des épanchemens séreux. La membrane pyogénique qui tapisse la bourse séreuse enveloppe comme elle le tendon , et tend ainsi à l’isoler du foyer de la suppuration, et à le protéger ; mais cette membrane n’est pas constante. Lorsque le pus qui occupe la gaîne vient de parties plus éloignées, comme on lobserve à la suite de vastes contusions , de fractures comminutives, de phlegmons diffus , il se répand dans toute l'étendue de la gaine , la dilate , et, par la distension qu'il lui fait subir, complète la déchirure des petits vaisseaux qui se portent aux tendons à travers les duplicatures de la séreuse, qui leur constituent pour ainsi dire de petits mésentères ; alors se montrent sur ces organes des gangrènes partielles , des exfoliations plus ou moins étendues , dont les débris nagent au milieu du pus. Mais ces exfoliations des tendons ne se montrent que consécutivement à ces vastes désordres qui intéressent à la fois les gaînes tendincuses , le périoste , les os et toutes les parties molles voisines.

Le pus épanché dans une capsule tendineuse amincit les parois de cette capsule , et les perfore ainsi que la peau, pour se porter au-dehors; lorsqu'il s’est échappé , la suppuration change assez rapidement de +caractère , et devient exclusivement séreuse. Partout où se sont développés des bourgeons charnus , des adhérences tendent à s'établir ; mais le tendon , sans cesse sollicité par la contraction du muscle, se déplace avant que l'adhésion des surfaces soit assez solide pour résister : aussi ces adhérences sont-elles le plus souvent simplement filamenteuses , COMME celles qui succèdent à l’inflammation de la plèvre ; quelquefois même

ces liens filamenteux ne se produisent pas, et le tendon conserve toute la liberté de ses mouvemens.

La suppuration des gaînes tendineuses, n’occasionnant, dans la majorité des cas, ni la mortification des tendons, ni la perte de leurs mouvemens, semblerait constituer une maladie très simple. Cependant elle doit être considérée comme une affection grave, et les conséquences fâcheuses qu’elle entraîne dépendent de la multiplicité des gaînes tendineuses qu’elle peut occuper simultanément, de linflammation phlegmoneuse qui souvent la complique, et surtout de la réaction générale plus ou moins violente qu’elle provoque.

Les tumeurs que forment ces épanchemens purulens sont moins apparentes que les tumeurs analogues des bourses séreuses proprement dites ; et elles ne deviennent le plus souvent manifestes que lorsque la bourse des tendons fait hernie au-dessus de la gaine fibreuse, ou à travers un éraillement de ses fibres; mais lorsqu'on peut y reconnaître la fluctuation , le diagnostic en devient facile ; car si la réunion de ces deux caractères, inflammation et fluctuation, coexiste souvent avec une collection séreuse dans les bourses sous-cutanées, presque toujours elle revèle l'existence d’une collection purulente dans les gaînes des tendons.

Ces abcès doivent être ouverts dès qu’ils sont reconnus. Une simple ponction avec le bistouri, et une pression modérée pour compléter l’évacuation du pus, suffiront le plus souvent. À ce traitement dirigé contre l’épanchement, on joindra le reposle plus absolu , et l'emploi des émolliens et des antiphlogistiques locaux pour calmer et dissiper l’inflammation. |

$ ZI. Contusions.

Les phénomènes que la contusion occasionne dans les bourses séreuses des tendons diffèrent sous plusieurs rapports de ceux qu’elles provoquent dans les bourses sous-cutanées. Dans ces dernières elle produit le plus souvent des épanchemens séreux et sanguins ; dans les premières, elle a surtout pour effet de développer une inflammation phlegmoneuse ; parfois cependant on observe des caillots sanguins dans les gaînes des tendons, mais alors l’extravasation du sang se montre au-dessous des tégumens, dans le tissu cellulaire et les parties voisines ; la contusion à étendu ses effets, non seulement à la gaîne des tendons, mais aux muscles, au périoste, aux os, et l’altération de la bourse tendineuse ne se présente icique comme un phénomène accessoire qui ne doit pas nous arrêter, Lorsque la contusion provoque un épanchement dans les gaines tendineusés , cet épanchement est donc le plus souvent purulent ; mais , de cette observation, il faut se garder de conclure qu’elle agi

h21 PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

d’une manière plus fâcheuse sur les bourses des tendons que sur les séreuses sous-cutanées ; elle ne détermine la suppuration que lorsqu'elle a été très violente, à la suite d’un écrasement, par exemple ; mais les contusions violentes sont rares. Lorsque la contusion est modérée , elle est ordinairement sans influence sur les séreuses des tendons, tandis qu’à ce degré, elle détermine souvent dans les capsules des collections séreuses ou sanguines. En résumé, la contusion est la source de Ja plupart des maladies des bourses séreuses sous-cutanées, elle n’est qu’une cause accidentelle et assez rare d’inflammation pour les bourses séreuses des tendons.

$S III, Plaies.

En parlant des plaies sous-cutanées, nous avons indiqué combien celles des tendons, et par conséquent des séreuses qui les entourent, étaient exemptes d’accidens. Mais lorsque ces plaies communiquent avec l'air extérieur, elles ne sont plus aussi simples ; le plus souvent elles suppurent ; la synovié qui lubrifie le tendon s’écoule en conservant d’abord tous ses caractères ; mais cet écoulement synovial cesse vers la fin du premier jour, lorsque l’inflammation débute , et du troisième au quatrième jour, ilest remplacé par un liquide purulent. Gette Suppuration offre ce caractère remarquable, qu’elle s'étend très rarement à toute l'étendue de la séreuse ; une membrane pyogénique établie sur les seules parties divisées protège les parties de la capsule qui se trouvent au-delà et en-decà de la plaie, et rend les conséquences de celle-ci beaucoup plus simples. Lorsque la cicatrisation a eu lieu, la continuité du tendon se trouve rétablie, mais avec adhérence au niveau de la solution de continuité. Les plaies contuses entraînent des accidens beaucoup plus fâcheux ; mais ces accidens , ainsi que nous l’avons dit, dépendent beaucoup moins de l'altération des capsules tendineuses que de celle des parties voisines.

Les simples coupures seront réunies immédiatement, Si la suppuration s'en empare, on enlèvera le bandage unissant, et on pansera simplement. Le traitement des plaies contuses varie suivant la nature de leur complication.

S XV. Corps étrangers,

Ces corps, que nous avons vus occuper quelquefois les bourses séreuses sous-cutanées, ont pour siége de prédilection les séreuses des tendons ; on les observe le plus souvent dans la gaîne des tendons fléchisseurs des doigts, et dans celle des tendons extenseurs du pied, au niveau du ligament antérieur du carpe et supérieur du tarse.

La tumeur qu’ils prodaisent présente une forme bilobée : l’une de ses

AFFECTIONS DES BOURSES SÉREUSES. 125 extrémités se montre au-dessus du ligament correspondant, et l’autre au-dessous. En comprimant l’une de ses extrémités, pendant que les doigts de la main opposée reposent sur l’autre, on perçoit avec facilité la sensation de frottement, de frémissement, qui en est le signe pathognomonique ; on voit en même temps l'extrémité comprimée diminuer, et l’autre augmenter et devenir plus rénitente. Si lenombre des corps étrangers est peu considérable relativement à la masse liquide qui les tient en suspension , la tumeur peut offrir à la pression un sentiment de fluctuation qui se combine avec la sensation caractéristique.

La tumeur formée par ces corps étrangers offre peu d’inconvéniens aussi longtemps qu’elle demeure limitée à un petit volume. Mais rarement on la voit rester stationnaire : presque constamment elle fait des progrès, et après un [aps de temps très variable , mais ordinairement long, elle devient douloureuse ; et alors même qu’elle demeure indolente , elle rend les mouvemens plus difficiles, et quelquefois IMpossibles. Abandonnée à elle-même, elle a pour effet de rendre inutile, tantôt le membre supérieur, et tantôt l'inférieur, par le repos continu qu’elle nécessite. Traitée d'une manière même rationnelle, elle expose souvent le malade à une inflammation suppurative, qui se complique souvent de phénomènes généraux très graves, et qui peut être funeste. Cette affection entraîne donc des conséquences bien différentes, suivant qu’elle a son siége dans les bourses sous-cutanées ou dans les séreuses des tendons. Dans le premier cas, elle est ordinairement sans danger ; dans le second, . elle constitue une maladie grave, Une opération sérieuse peut seule en amener la guérison radicale ; mais comme elle présente quelquefois les suites les plus fâcheuses , le chirurgien ne doit la pratiquer que sur les vives instances du malade, et après lui en avoir fait envisager les dangers.

Cette opération consiste à inciser la tumeur , afin d’ouvrir une issue facile aux corps étrangers et au liquide qu’elle renferme: elle doit être pratiquée sur chacune des extrémités de la tumeur, ainsi que le conseille Dupuytren, où bien comprendre à la fois toute la hauteur du ligament annulaire et la partie de la tumeur située au-dessus. Cette section du ligament carpien a été longtemps redoutée comme devant entraîner l'issue des tendons hors de l'anneau; mais elle a été pratiquée plusieurs fois sans que les mouvemens de la main en aient aucunement souffert. Dans ses premières opérations, Dupuytren , après avoir fait une double incision, passait sous le ligament annulaire, qu’il ménageait, un séton dont les extrémités correspondaient aux deux plaies ; mais les “accidens inflammatoires violens qui enrésultaient le déterminèrent bientôt à y renoncer, La double incision, qui est aujourd’hui généralement usitée, suffit pour faire naître la suppuration sur toute l'étendue dela séreuse du poignet. Pour modérer les phénomènes inflammatoires qui ne tardent

pas à se développer, on aura recours à une irrigation continue avec de l'eau froide , recommandée par M. Josse, d'Amiens, et employée une fois avec le plus grand succès par M. A. Bérard

S Y. Dégénérescences.

Quelques auteurs pensent que les séreuses des tendons peuvent être affectées de diverses dégénérescences. M. Velpeau à observé leur dégénérescence fongueuse; M. S. Cooper les a vues dégénérer en tissu cancéreux. Mais ces maladies n’ont pas encore été assez bien étudiées pour qu'il nous soit possible d’en offrir la description.