TUMEURS ÉRECTILES

Les tumeurs auxquelles on donne maintenant le nom de tumeurs érectiles sont désignées dans les traités de chirurgie sous une foule de noms différens , tels que : taches de naissance , nœvi materni, tumeurs variqueuses, tirmeurs fongueuses sanguines, anévrismes par anastomoses , télangiectasie, fonqus hématodes, etc., etc. Malgré la critique, juste d’ailleurs, dont la dénomination de tumeur érectile a été l'objet , nous la Conserverons cependant comme généralement adoptée maintefant, et parce qu'elle donne une idée assez exacte de la structure de ces

productions accidentelles, et de quelques uns des phénomènes qu’elles présentent.

Cette affection avait à peine attiré l'attention des chirurgiens anciens ; J.-L. Petit, qui les nommait tumeurs variqueuses , est le premier qui les fit connaître : encore ne parle-t-il que d’une seule des variétés de cette affection, dont il esquisse à grands traits les principaux caractères; mais c’est J. Bell qui, en 4796 , et cinq ans plus tard , dans un second mémoire publié en 4801, en donna la première description détaillée. Depuis cette époque les tumeurs érectiles ont été l’objet de nombreuses recherches ; on s’est surtout occupé de leur traitement. Parmi les travaux qui ont le plus avancé ce point de thérapeutique chirurgicale, je dois citer en première ligne les noms de Wardrop, de Travers et Lawrence en Angleterre ; en France, ceux de Dupuytren, de MM. Velpeau, Roux, Hervez de Chégoin, Lallemand, Claudius Tarral; enfin je mentionnerai d’une manière toute particulière le mémoire de M. A. Bérard, qui, outre les préceptes relatifs au traitement, renferme sur la marche de ces affections des détails qui n'avaient point encore été notés. |

Nous avons vu que les troncs artériels uniformément dilatés dans toute leur longueur , forment quelquefois des tumeurs qui ont bien quelque analogie avec celles qui nous occupent maintenant; nous avons égale-. ment parlé des tumeurs formées par les veines variqueuses repliées sur elles-mêmes ; mais ces deux affections diffèrent essentiellementdes tumeurs érectiles, et par leur disposition anatomique , et surtout par leurs symptômes ; elles exigent en outre un traitement bien différent ; il n’en sera donc nullement question dans cet article ; je renvoie pour ce qui les concerne aux articles Dilatation artérielle et Varices.

Boyer divise ces tumeurs en deux classes : 4° tumeurs fongueuses sanguines congénitales , 2° tumeurs fongueuses sanguines accidentelles. Son premier groupe comprend toutes les variétés que nous aurons à étudier; quant au second, il renferme plusieurs tumeurs de natures très différentes, telles que l’anévrisme de Pott, certaines tumeurs encéphaloïdes très vasculaires, etc. M. Roux apercut les différences que présentent entre elles les tumeurs fongueuses congénitales de Boyer, et décrivit, suivant qu’elles sont formées par tel ou tel ordre des vaisseaux, des tumeurs fongueuses sanguines : 1° artérielles, 2° veineuses, 3° mixtes. Il parle en outre de tumeurs résultant de la perforation des gros troncs artériels ou veineix. Maïs cela appartient-il bien à notre sujet ?

Nous préférons à cette classification parement physiologique , la division éminemment pratique de M. A. Bérard. Suivant ce chirurgien, la dilatation porte, tantôt sur les capillaires du tissu de la peau , tantôt elle occupe les veinules du tissu cellulaire sous-cutané et sous-muqueux.

Nous décrirons donc : 4° les tumeurs érectiles cutanées, 2° les tumeurs sous-cutanées.

À. Tumeurs érectiles cutanées. — Celles-ci sont plus communes que les tumeurs sous-cutanées. On les a observées sur presque tous les points de la surface tégumentaire ; cependant elles sont plus fréquentes dans la partie supérieure du tronc et sur les membres thoraciques que dans les régions sous-diaphragmatiques et sur les membres abdominaux. Nulle part on n’en rencontre plus communément qu’à la tête, sur le crâne, à la face, sur les paupières, le nez, les joues, etc., etc. Souvent on ne trouve qu'une seule de ces tumeurs, d’autres fois on en rencontre deux, trois, et même un plus grand nombre.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. Nous ne savons que fort peu choses sur l’organisation intime de ces productions accidentelles, car la plupart des dissections ont été faites sur des tumeurs sous-cutanées. Presque tous les auteurs se bornent à dire qu’elles sont formées par la dilatation des vaisseaux capillaires entrelacés dans tous les sens; quelques uns, avec Bell, admettent en outre des cellules intermédiaires aux artères et aux veines ; d’autres parlent d’une infiltration sanguine, d’une trame celluleuse dégénérée, qui établirait une différence essentielle entre le tissu érectile accidentel et le tissu érectile normal, et qui prédisposerait le premier aux transformations de mauvaise nature, Nous verrons plus tard que cette infiltration sanguine ne peut être admise qu’à titre de complication. La facilité avec laquelle on expulse tout le sang contenu dans ces tumeurs indique suffisamment que ce fluide est contenu dans des cavités ‘qui communiquent avec le système circulatoire, et non dans Îles mailles du tissu cellulaire. Quant aux tumeurs qui contiennent une trame dégénérée, ce sont de véritables tumeurs cancéreuses , qui ne se rapprochent des tumeurs érectiles que par la richesse de leur trame vasculaire, mais qui en diffèrent essentiellement par l’ensemble des phénomènes qu’elles présentent.

C'est dans les couches superficielles du derme que les tumeurs érectiles capillaires prennent naissance ; elles s’étalent à la surface de cette membrane , et en même temps gagnent en profondeur, de sorte que le tissu du derme se trouve bientôt transformé en une couche de vaisseaux qui n'est plus recouverte que par l’épiderme aminci. À une époque plus avancée , la dilatation vasculaire se propage jusque dans le tissu cellulaire sous-cutané ; quelquefois alors la tumeur se prolonge sous la peau sans que cette membrane soit altérée et sans que la tache qu’elle présentait primitivement ait sensiblement augmenté.

SYMPTOMATOLGIE. — Les tumeurs érectiles cutanées se présentent , à leur début , sous la forme d’une petite tache bien circonscrite, ordinairement Circulaire, semblable à une piqûre de puce qui , à l’époque

de la naissance , est d’un rouge carmin assez vif, et présente une très légère élévation au-dessus des tégumens voisins. Cette petite tache s’agrandit peu à peu, et forme un léger relief; sa surface est grenue et très légèrement luisante. Nous avons dit qu’elle forme ordinairement une plaque mince, arrondie, plus ou moins large ; quelquefois , cependant, elle présente des contours irréguliers; quelquefois elle forme une saillie globuleuse et même pédiculée.

Quelles que soient d’ailleurs la forme et l’élévation de cette tumeur, on remarque qu’elle augmente de volume pendant les efforts, les cris, les accès de toux, et elle prend en même temps une teinte plus foncée ; sa température est un peu plus élevée que celle des parties voisines; elle est indolente, molle au toucher, disparaît par une pression légère, se flétrit, se ride, pour se gonfler, se distendre de nouveau dès qu'on cesse de la comprimer. Quelques unes de ces tumeurs présentent des battemens isochrones aux pulsations artérielles, et ces battemens sont souvent accompagnés d’un susurrus. Ces deux symptômes se montrent bien rarement, car M. A. Bérard, qui a eu l’occasion d'examiner un très grand nombre de ces tumeurs , dit n’avoir observé ces battemens que dans des régions où la tumeur pouvait être soulevée par les pulsations d’une artère voisine, Cependant Defrance en a observé une située dans la région lombaire , et qui offrait ces pulsations.

Dans le peuple, on compare souvent ces tumeurs à des framboises , à des grappes de groseilles, etc., et l’on dit qu’elles rougissent et prennent plus de volume à l’époque où les fruits rouges arrivent à leur maturité. C’est à une de ces croyances populaires qui tombent devant l'observation.

L'accroissement de ces tumeurs peut être lent ou rapide; ïl se fait uniformément ou d’une manière saccadée, c’est-à-dire que la tumeur, après s'être développée avec rapidité pendant les premiers mois de la vie, reste stationnaire pendant plusieurs années pour s’accroître de nouveau à l’âge de la puberté. On a également remarqué qu’elles présentent plus de tension à l’époque des règles, et que cette période est souvent marquée par des progrès rapides; dans quelques cas extrêmement rares, on a même vu l'écoulement menstruel se faire par exhalation à la surface de la tumeur. Defrance, dans le cas que nous avons déjà cité, eut occasion d'observer cette singulière déviation du flux eataménial ; un exemple semblable est rapporté par Desault.

il se produit quelquefois, à la surface de la tumeur, de petites excoriations par lesquelles le sang s'échappe avec assez d’abondance pour constituer une hémorragie inquiétante ; mais il faut dire que cet accident est extrêmement rare ; le plus souvent l'écoulement sanguin s’arrêté spontanément ou à l’aide d’une légère compression. M. A. Bérard, à qui nous devons une exposition très fidèle des phénomènes que présen-

AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE. 537 tent ces tumeurs, à encore remarqué qu'il se forme quelquefois à leur surface des ulcérations superficielles , qui s'étendent peu à peu, et dont le fond , recouvert de granulations pyogéniques , après avoir fourni pendant quelque temps une suppuration sanieuse, se cicatrise; il existe alors une dépression dans le point primitivement ulcéré; les vaisseaux sont détruits ou oblitérés au-dessous de la cicatrice, qui prend une teinte blanche, ou conserve la coloration violette du tissu érectile; mais ce qu'il nous importe surtout de noter, c’est que la tumeur cesse de s’accroître dans ce point.

Wardrop a vu, dans un cas, la gangrène s'emparer de toute la production accidentelle, qui fut convertieen une escarre, éliminée, et remplacée par une cicatrice solide et peu difforme.

J'ai souvent entendu dire à M. Baffos qu’il avait vu de ces tumeurs S’alfaisser spontanément, pâlir et disparaître complétement ; la peau reprend alors son aspect normal dans le point où siégeait la tumeur. M. le professeur Moreau et M. Allier citent également des faits semblables.

B. Tumeurs sous-culanées. —Celles-ci, encore nommées tumeurs érectiles veineuses, se montrent assez fréquemment , ainsi que nous l’avons déjà dit, dans le tissu cellulaire sous-muqueux : ainsi, par exemple, au-dessous de la membrane muqueuse des lèvres, de la face interne des joues, des gencives, de la langue, de la voûte palatine ; j'en ai observé une dont les ramifications s’étendaient au-dessous de la conjonctive palpébrale et oculaire. Enfin je rappellerai ici, bien que cela n’appartienne pas à mon sujet, que ce sont des tumeurs de cette nature que l’on à plusieurs fois trouvées dans les viscères , tels que le foie, lesreins, etc. Gomme les précédentes, elles se développent plus fréquemment à la tête et dans les régions sus-diaphragmatiques que sur l'extrémité pelvienne du tronc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Elles sont formées, ainsi que nous l’avons dit, par les veinules sous=cutances ou sous-muqueuses, qui ont subi une ampliation considérable. Une tumeur de cette espèce, que j'ai disséquée , m'a présenté les particularités suivantes : toute la masse était constituée uniquement par des conduits veineux , ayant un millimètre environ de diamètre. Il était impossible de suivre dans la tumeur un tronc et des ramifications analogues à celles que présentent les veines à l’état normal; chaque conduit présentait un grand nombre d’ouvertures latérales, qui s’abouchaient dans les veines adjacentes ; les parois de ces vaisseaux étaient lisses à leur intérieur, élastiques, et offraient leur résistance normale. De l’eau injectée par un point pris au hasard re-

fluait à l'instant même par les nombreuses ouvertures que présentait là surface d’une section pratiquée dans le tissu accidentel. La membrane

muqueuse buccale adhérait d’une manière tellement intime à la surface de cette production morbide, qu'il était impossible de l'en détacher. M. A. Bérard, en disséquant une de ces tumeurs , lui a trouvé une organisation semblable à celle que je viens de décrire; il a noté en outre que , lorsqu'une de ces tumeurs se développe dans l'épaisseur d’un organe pourvu des fibres musculaires , les lèvres par exemple, ces fibres disparaissent, et sont remplacées par des veines dilatées.

SYMPTOMATOLOGIE. — Les tumeurs sous-cutanées ou veineuse débutent ordinairement par une tache d’une teinte bleuâtre ; au-dessous d'elle se développe une tumeur, d’abord bien circonscrite ; mais bientôt on voit partir de sa circonférence des veines qui se propagent dans plusieurs directions, laissant entre elles des espaces qui sont épargnés ; la tumeur devient alors irrégulière et sans limites fixes. —Si l’on s'oppose au libre cours du sang veineux par une compression ou une ligature placée au-dessus de la tumeur, celle-ci se gonfle , se tuméfie et prend une couleur noirâtre extrêmement foncée; elle s’affaisse ensuite dès qu’on lève l'obstacle opposé momentanément au cours du sang veineux. Elle cède à une pression légère; elle se ride, devient flasque, se décolore en partie, et donne au toucher la sensation d’un corps mollasse, spongieux ; quelquefois elle présente de la fluctuation, mais cela indique un épanchement sanguin renfermé dans un kyste.

Ces tumeurs veineuses acquièrent quelquefois un volume considérable, ainsi que nous le voyons dans le cas que Boyer cite d’après l’Amorier, de ce pèlerin espagnol qui portait une de ces tumeurs qui occupait l'extrémité supérieure droite , et s’étendait depuis les doigts jusqu’à la région thoracique antérieure et scapulaire, où l’on voyait se former presque instantanément deux tumeurs considérables lorsque le malade tenait la main élevée. Ces tumeurs, lorsqu'elles ont pris un grand volume, ont de la tendance à se pédiculer ; elles offrent alors une forme ovoïde, et sont appendues à un pédicule plus ou moins étroit.

Les ulcérations que nous avons décrites à l’occasion des tumeurs cutanées, sont beaucoup plus rares dans les tumeurs veineuses; on n’y observe donc pas ce mode de guérison spontanée qui succède à la cicatrisation de ces ulcères superficiels que nous avons décrits à l'occasion des tumeurs cutanées. Les hémorragies y sont également plus rares. Les tumeurs veineuses s’accroissent, en général, avec plus ou moins de rapidité jusqu’à la puberté, puis elles s'arrêtent dans leur développement, et-restent stationnaires pendant tout le reste de la vie.

ÉTIOLOGIE. — Les deux espèces de tumeurs érectiles que nous venons de décrire, se montrent immédiatement à la naissance, de là le nom de taches de naissance qui leur a été imposé; d’autres fois, c’est dans les premiers mois ou les premières années de la vie qu’elles apparaissent ;

dans l’un et l’autre cas, leur cause est totalement inconnue. On cite, à la vérité, quelques observations tendant à faire croire que dans certains cas leur développement aurait été provoqué par une contusion ; mais dans ces occasions, était-ce bien de véritables tumeurs érectiles que l’on a observées ? Ne serait-ce pas plutôt des tumeurs hématiques ?

DIAGNOSTIC. — Les signes que nous avons donnés ne permettent pas de confondre entre elles les deux variétés des tumeurs érectiles que nous avons décrites. Les tumeurs cutanées ne peuvent être confondues avec aucune autre affection ; mais il n’en est pas de même des tumeurs sous-cutanées ; car, si la peau a conservé son épaisseur , si la transparence ne laisse pas apercevoir les veines qui la forment, on pourra la confondre avec un lipome ; mais plusieurs signes particuliers permet- - tent ordinairement d’éviter l'erreur. 1° On observe presque toujours à la base de la tumeur des veines dilatées, noueuses, convergentes; 2 leur volume est susceptible d’être diminué par une pression uniforme , et de subir quelques variations à la suite des émotions qui précipitent le cours du sang, ou des efforts qui modifient les phénomènes respiratoires. Mais, dans certains cas, ces signes peuvent êlre peu marqués; l'erreur est alors facile, si l’on n’apporte à l’exploraion de la tumeur la plus grande attention.

PRONOSTIC. — Si, pour porter le pronostic, on ne prenait en considération que les phénomènes ordinaires de la maladie abandonnée à elle-même, nul doute qu’on ne dût considérer les tumeurs veineuses comme étant moins graves que les tumeurs capillaires; car nous avons vu que les premières donnent rarement lieu à des hémorragies , et qu’à une certaine époque de la vie elles restent stationnaires, tandis que les secondes tendent souvent à s’accroître indéfiniment. Mais il faut encore tenir compte des effets du traitement sur l’une ou l’autre variété ; or nous verrons, qu'envisagées à ce point de vue, les tumeurs cutanées présentent des conditions beaucoup plus favorables que les tumeurs veineuses.

TRAITEMENT.— Les moyens de traitement proposés contre les tumeurs érectiles se partagent en deux classes. Les uns ont pour but d'imprimer au tissu morbide une modification d’où résulte l’oblitération des vaisseaux, les autres ont pour effet d’enlever ou de détruire la production accidentelle. Les premiers comprennent : 1°la compression , 2° les réfrigérans et es styptiques, 8° la ligature des vaisseaux qui alimentent la tumeur, 4° l'inoculation de la vaccine, 5° le séton dont on peut rapprocher les aizuilles à demeure dans la tumeur, 6° les injections, T° les incisions, 8° la déchirure du tissu accidentel à l’aide de l'aiguille. A la seconde classe appartiennent : 1° la ligature de la tumeur, 2° l’excision, 3° la cautérisation, 4° les injections caustiques. Examinons rapidement chacun de ces moyens,

1° La compression. — Blàmée par J. Bell et Brodic, elle a cependant procuré plusieurs guérisons. Suivant M. Roux, les conditions nécessaires pour qu’elle réussisse, sont les suivantes : 1° que la tumeur repose sur des parties solides, qui puissent lui fournir un point d'appui; 2° il faut que la compression soit exercée sur toute la surface de la tumeur, et même au-delà de sa circonférence, et, si cela est possible, jusque sur les branches artérielles qui l’alimentent. Ces conditions sont sans doute favorables, mais elles ne sont pas indispensables, puisqu’Abernethy et Averil, au rapport de M. Tarral, ont guéri, par ce moyen, des tumeurs érectiles des membres. Elle convient principalement aux tumeurs capillaires ; mais elle exige toujours un temps considérable, plusieurs mois et même plusieurs années, ainsi que nous l'apprend Bover.

20 Réfrigérans et styptiques: — Abernethy dit avoir fait disparaître à l'aide de compresses trempées dans de l’eau de roses et une solution d'alun, une tumeur érectile de la paupière supérieure et de l'orbite; mais cette réussiie doit être considérée comme un fait exceptionnel auquel le traitement n’a peut-être eu aucune part. Nous avons vu, en effet, que certaines de ces tumeurs disparaissent quelquefois spontanément; nous ne voyons là qu’une csïncidence heureuse,

3° Ligature des artères qui alimentent la tumeur. — Cette ligature a été pratiquée , tantôt sur une ou plusieurs des branches artérielles qui vont se ramifier dans la tumeur, tantôt sur le tronc principal qui fournit tous les rameaux qui se distribuent dans la région occupée par la production accidentelle. On espérait ainsi interrompre la circulation dans la tumeur et amener l'oblitération des vaisseaux. Dans un mémoire publié en 1834, M. Tarral a donné une analyse de tous les cas de ligatures pratiquées jusqu’à cette époque pour des tumeurs érectiles. On en comptait alors vingt-sept ; depuis lors cette opération a été pratiquée un certain nombre de fois. J'ai pu trouver dans la Médecine opératoire de M. Velpeau, dans sa Clinique, dans les Mémoires de l'académie royale de médecine et divers autres recueils, dix-huit cas nouveaux ; la science possède donc maintenant quarante-cinq cas de ligature appliquée au traitement de ces tumeurs. Sur ce nombre, dix ont été pratiquées sur les rameaux. Disons de suite qu'aucun des malades soumis à cette opération n’a été guéri; la ligature des branches artérielles doit donc être abandonné Dans les trente-cinq autres observations, c’est le tronc principal qui a été lié, et, sur ce nombre, nous trouvons quatorze guérisons, dix morts, neuf insuccès, deux cas dont le résultat n’est pas exactement indiqué ; on voit donc que cette opération ne peut être comparée à la précédente, en ce qui concerne ses résultats, puisqu'elle a procuré la guérison dans presque la moitié des cas.

Une chose fort remarquable, qui a été notée par presque tous les chi-

AFFECTIONS DU SYSTÈME CAPILLAIRE. 5h rurgiens , c’est que les tumeurs de l'orbite donnent une proportion de guérisons plus favorable que toutes les autres tumeurs érectiles : ainsi, sur les trente-cinq cas que j’ai cités, on trouve six tumeurs de l’orbite pour lesquelles MM. Travers, Dalrymple, Busk, Jobert, Velpeau ct Roux ont lié la carotide ; sur ce nombre nous avons cinq guérisons, et Je sixièrne cas, appartenant à M. Roux, est annoncé comme un succès incomplet. Je rappellerai, à cette occasion, le fait très curieux observé par M. Velpeau : son malade avait une tumeur érectile dans chacun des orbites, et, chose fort surprenante, la compression exercée sur la carotide droite faisait cesser instantanément les battemens de la tumeur de l'orbite gauche, et la compression de la carotide gauche ceux de l'orbite droit. M. Velpeau lia l'artère carotide droite, la tumeur gauche s’affaissa ; celle du côté droit diminua d’abord , mais bientôt elle reprit le volume qu’elle avait avant l'opération. Le malade refusa de se soumettre à une seconde ligature pratiquée sur lartère carotide gauche ; la tumeur de l'orbite droit continua à se développer, mais la guérison ne s’est point démentie en ce qui concerne la tumeur de l'orbite gauche. Les autres guérisons ont été obtenues pour des tumeurs de la face; Delpech réussit complétement dans un cas 6ù la tumeur était formée par le développement variqueux des vaisseaux des fosses nasales; M. Hall en fit aussi disparaître une de l’antre d’Highmore ; enfin MM. Roux et Lallemand ont obtenu la guérison de deux tumeurs des membres, le premier, en liant l'artère crurale ; le second, l'artère brachiale. La ligature de l'artère carotide primitive a été pratiquée un grand nombre de fois pour des tumeurs de la région temporale, et il est fort remarquable que dans aucun Cas On n'ait obtenu un succès; cerésultat, opposé aux succès presque constans obtenus pour des tumeurs de l’orbite, devait nécessairement être remarqué : aussi les chirurgiens ont-ils cherché à s’en rendre compte, M. Roux croit que cette différence dépend du mode de distribution des vaisseaux dans les deux régions , les vaisseaux de l'orbite étant fournis par un seul tronc, l'artère ophthalmique, qui ne communique avec les branches de l'artère carotide externe que. par des rameaux extrêmement ténus : la circulation orbitaire forme donc un système isolé, indépendant, dans lequel il est plus facile d'interrompre le cours du sang que dans les régions voisines. Bien que l’on ait plusieurs fois observé la guérison de tumeurs développées dans des régions qui ne présentent pas les mêmes conditions de circulation que la région orbitaire , il faut avouer que ces guérisons sont beaucoup plus rares pour ces régions que pour l'orbite ; nous ne pensons donc pas qu'il faille, avec M. le professeur Velpeau, rejeter absolument l'explication que nous avons donnée d'après M. Roux. Les insuccès constamment observés pour lés tumeurs de la région temporale s'expliquent, suivant M, Tarral, par la facilité des communications

des artères d’un côté avec celles du côté opposé. C’est pour cette raison que Walther donne le conseil de lier les deux carotides primitives , opération qui fut pratiquée par M. Mussey pour un fongus placé au sommet de la tête; mais il fut plus tard obligé de recourir à l’excision , et son malade guérit. |

Suivant M. Velpeau, les tumeurs érectiles de la tête ne doivent pas être attaquées sans distinction par la ligature de la carotide primitive. «Je voudrais, dit M. Velpeau, que celles du menton et de la lèvre inférieure, de la lèvre supérieure même, fussent traitées par la ligature des deux artères maxillaires externes ; qu’on attaquât celles du plancher de la bouche ou de la langue par la ligature simultanée des artères faciales ow des artères linguales. Pour les tumeurs de l'extérieur du crâne, je lierais … la carotide, ou les deux carotides secondaires en même temps que la carotide primitive. Si la maladie occupait le nez ou l’antre d'Highmore, | je m'en tiendrais à la ligature de la carotide externe, immédiatement audessous de sa division en artère temporale et maxillaire interne. Je lierais enfin la carotide interne seule, ou la carotide interne et la carotide primitive dans le cas de tumeur érectile de l'orbite ou des paupières. » Les opérations de ligature sont toujours assez graves, et il ne faut donc les entreprendre que si la tumeur a pris un volume tel, qu’elle menace la vie du inalade, ou constitue une difformité repoussante. En résumé on peut la pratiquer : 1° dans l’espoir d'obtenir une guérison complète ; 2° pour arrêter une hémorragie ou la prévenir lorsqu’elle est imminente ; 3° comme opération préliminaire : ainsi, dans un cas, M. Roux a réussi par la compression après avoir obtenu une réduction du volume de la tumeur par la ligature.

On peut rapprocher de lopération que nous venons de décrire l’incision des tissus qui entourent la base de la production accidentelle, car on ne peut se proposer, par ce moyen, autre chose que d'interrompre la circulation dans la tumeur. Nous repoussons donc ce moyen, qui, de même que la ligature des rameaux artériels, n’interrompt la circulation que d’une manière très incomplète, la tumeur continuant à recevoir des vaisseaux par sa face profonde. |

h° Inoculalion de la vaccine.— Cette méthode, mise en usage un certain nombre de fois par plusieurs chirurgiens anglais (Hodgson , Earle, Downing, Cummin), consiste à faire , à la surface de la tumeur, plusieurs piqûres avec un lancette chargée de virus-vaccin , de manière à développer une éruption vaccinale qui couvre toute sa surface. Ce procédé, qui. a réussi un certain nombre de fois, ne convient qu'aux tumeurs capillaires ; il n’est applicable que chez des sujets non vaccinés ou qui n’ont point eu la variole; il est d’ailleurs remplacé avantageusement par plusieurs des méthodes que nous ferons connaître.

5° Acupuncture , épingles laissées à demeure. Dans un mémoire publié en 1835 ( Archives générales de médecine), M. Lallemand fit connaître une méthode de traitement qui consiste à traverser la tumeur par un grand nombre d’épingles à insectes, dans l'intention d’exciter dans le tissu accidentel une violente inflammation , d’où résulterait l’oblitération des vaisseaux dilatés. Ce moyen a réussi entre ses mains; cependant d’autres chirurgiens n’ont pas été aussi heureux que lui. M. Bérard a placé, le même jour, jusqu’à cinquante épingles dans une tumeur peu volumineuse sans pouvoir exciter d’inflammation. En vain substitua-t-il les épingles d'ivoire aux épingles métalliques , l’inflammation fut toujours insuffisante pour amener la transformation du tissu morbide. Ce fut alors que M. Bérard eut la pensée d’injecter dans le trajet des aiguilles un liquide irritant, tel que de l’azotate acide de mercure ; mais il a depuis - reñoncé à ce moyen, qui produit des escarres étendues, et quelquefois même des accidens généraux indiquant une intoxication mercurielle. Je né sache pas que les injections irritantes , pratiquées, non plus, comme le fait M. Bérard, dans le trajet des épingles, mais dans la trame formée par les vaisseaux dilatés, aient donné des résultats satisfaisans. La théorie indique qu’il doit être impossible d'empêcher le liquide injecté de s’infiltrer dans les parties voisines.

6° Le séton. Un ou plusieurs fils sont passés à travers la base de la tumeur, dans le but d’y exciter une inflammation suivie de suppuration. Dans un cas où Lawrens l’employa, d’après le conseil de Fawdington , il ne réussit pas à faire naître l’inflammation qu'il désirait ; il retira donc en parte le séton, . et Le chargea d’azotate d’argent : il ÿ eut encore peu d’irritation ; il se décida alors à retirer le séton, et introduisit des Îragmens de pôtasse caustique dans son trajet. Lawrens dit avec raison que l’on s’exagère le danger de voir survenir une inflammation violente à la suite de ces opérations ; les cas où cela a été observé sont rares, c’est même là ce qui fait que le séton échoue généralement ; si l’on se décidait à y avoir recours, il faudrait le laisser longtemps dans la tumeur. Nous voyons, par une obServation de M. Maccilvain, que la guérison ne fut obtenue qu'au bout de deux ans et quatre mois { Tarral),

M. A. Bérard, après avoir appliqué plusieurs fois sans succès ce mode de traitement, lui fit sübir une modification importante, qui consiste à passer à travers la base de la tumeur plusieurs anses de fil, dont les extrémités sont nouées sur un morceau de sonde. De la sorte SOA M. Bérard, la base de la tumeur est étranglée dans toute son étendue, et le tissu qui est au-devant des fils, ainsi que la peau qui la recouvre ; ne reçoit plus de sang que par là petite portion de tumeur et des t6gumens qui se trouvent aux deux extrémités de la série de sétons; mais bientôt les anses des sétons s’enfoncent dans la tumeur, divisent les tissus

oh | PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

en y excitant une vive inflammation. Il existe alors une sorte de pont formé par la tumeur et la peau, qui bientôt se recolle sur les tissus profonds, et il ne reste plus que deux cicatrices linéaires parallèles, et situées sur Île trajet des ouvertures d’entrée et de sortie des fils. Pendant que ce travail s’accomplit, les vaisseaux s’oblitèrent, la tumeur s’affaisse et la guérison est complète. Ce moyen a constamment réussi à M. Bérard.

La suture, pratiquée par M. Velpeau , n’est aussi qu’une modification du séton. Ce moyen a été rarement employé.

1° Déchirure des vaisseaux. M. Marshall-Hall donna le conseil de déchirer à l’aide d’une aiguille à cataracte les vaisseaux qui composent la tumeur. Cette opération fut pratiquée par M. Hening pour une tumeur sous-cutanée, grande comme une pièce d’un franc. La maladie parut stationnaire pendant six mois; mais au bout de ce temps, elle disparut complétement. I paraît que M. Hall a obtenu plusieurs succès par l'emploi de ce moyen. M. Velpeau pense qu'il serait applicable aux tumeurs sur lesquelles il est facile d'établir la compression. On les transformerait, dit-il, en un dépôt sanguin.

Je ne ferai que mentionner ici les incisions pratiquées dans le tissu morbide, moyen infidèle et dangereux.

Les moyens qui ont pour effet d'enlever ou de détruire la production accidentelle sont :

1° La ligature. Cette opération ne convient qu’aux tumeurs pédiculées; elle est douloureuse, assez longue, et ne doit être employée que chez les sujets qui repoussent toute autre opération.

2° L'ablation complète de la tumeur et des tégumens qui la recouvrent à été pratiquée un grand nombre de fois, et compte encore aujourd'hui beaucoup de partisans ; cependant on peut lui reprocher de produire nécessairement une perte de substance, des cicatrices diflormes, mais surtout d'exposer aux hémorragies. La science possède plusieurs observations dans lesquelles nous voyons que les chirurgiens les plus habiles n’ont pu parvenir à arrêter l'écoulement du sang ; plusieurs enfans ont même succombé entre ies mains des opérateurs. Si l'on se décidait à pratiquer cette opération, il faudrait se conformer au précepte sur lequel J.-L. Petit a tant insisté, et qui consiste à opérer les incisions dans les tissus sains, afin de diviser les vaisseaux au-dessus du point dilaté. Mais ce précepte suppose que l’on a pu d’avance reconnaitre avec une grande précision les limites de la partie affectée , et 1l n’en est pas toujours ainsi.

3° Cautérisalion. Je passe sous silence la cautérisation avec le fer rouge , complétement abandonnée maintenant. Les caustiques sont, en effet, bien préférables. Cette méthode de traitement a surtout été préconisée par Wardrop, qui employait la potasse caustique, Il frottait la

surface de la tumeur avec un morceau de ce caustique, jusqu’à ce que les tégumens présentassent une couleur brune qui indique qu’ils sont détruits dans toute leur épaisseur ; après la chute des escarres, il réitérait cette cautérisation autant de fois que cela était nécessaire pour détruire toute la production morbide. A la potasse caustique , M. A. Bérard préfère le caustique de Vienne. Voici comment on l'applique. Après avoir préparé préalablement la pâte caustique (Voy. Cautérisation, p. 40), «on dispose la région affectée de telle sorte que la tumeur en soit la partie la plus élevée , afin que la pâte ait moins de tendance à glisser. S'il y à quelque organe important dans le voisinage , l'œil, par exemple, il est bon de le protéger en le recouvrant avec un morceau de diachylon. Quelques personnes cernent , dans tous les cas, la tumeur avec cette substance emplastique , qui offre un trou dans le centre , pour laisser à nu seulement la partie qui doit être cautérisée. Cette précaution , très rationnelle en apparence, peut cependant faire manquer le but ; Pour peu que l'emplâtre n’adhère pas parfaitement dans tous les points du contour de la tumeur , quelques parties du caustique, plus molles ou délayées par le sang , peuvent couler entre l’emplâtre et la peau voisine, et causer des ravages d'autant plus grands que le diachylon cache à la vue les tissus que le caustique désorganise. » ..... « La pâte est appliquée à l’aide d’une spatule (Voy. Cautérisation, loc. cit.). Pendant que la pâte est appliquée , on voit quelquefois s'échapper un peu de sang qui passe à travers la couche de caustique, se coagule imparfaite ment, et tend à couler vers la circonférence de la tumeur , Cntraïînant avec lui la pâte délayée ; il faut de suite enlever ce qui s'écoule à la circonférence à l’aide d’une spatule ou de petits bourdonnets de coton. Cinq à six minutes suffisent pour qu'une tumeur cutanée soit détruite dans toute son épaisseur. Il est rare que le sang vienne avec assez d’abondance pour entraîner tout le caustique: cependant, si cela se présentait, on devrait de suite enlever la pâte, dont l’action ne pourrait plus être convenablement dirigée. » R

Dans tous les cas, après l’enlèvement du caustique, le sang coule assez abondamment ; mais il est toujours possible de prévenir une hémorragie sérieuse par une légère compression. .

« Lorsque la tumeur est peu épaisse, une seule application de la pâte suffit pour la détruire en totalité; dans le cas contraire, la base de la tumeur n’est pas comprise dans l’escarre, et l’on reconnaît, à travers la membrane des bourgeons vasculaires, la présence du tissu érectile à la couleur plus foncée des bourgeons charnus. Si la couche du tissu morbide semble peu épaisse, on peut l’abandonner à elle-même. À mesure que la cicatrisation s'opère , on voit peu à peu les bourgeons s’affaisser, et la simple application du nitrate d’argent suffit pour les réduire. Mais

pour peu que les restes de la tumeur semblent mess à persister , il faut faire une seconde cautérisation. » M. Bérard n’à jamais vu d’actident résulter de l'emploi de ce caustique.