CHAPITRE AVI

Dans la partie périphérique, le système nerveux devient accessible à l'injure des corps extérieurs; ses principales irradiations accompagnent les grosses artères, et peuvent être facilement comprises dans les ligatures jetées autour de ces vaisseaux ; toutes sont susceptibles de présenter des altérations très variées : les unes appartenant plus spécialement à la médecine, comme la névrite, la névralgie, etc. ; les autres rentrant dans le domaine de la chirurgie ; de ce nombre sont la plupart de leurs dégénérescences. Les maladies des nerfs qui doivent nous occuper sont donc les blessures et les tumeurs.

$ Ier. Blessures des nerfs.

Les cordons nerveux sont souvent blessés par les instrumens tranchans ; quelquefois par une pointe plus ou moins acérée; plus rarement fls sont le siége d’écrasement, parce que leur surface cylindrique et leur résistance leur permettent de glisser au milieu des tissus, et d'échapper aux causes qui menaçaient de les désorganiser ; plus rarement encore ils sont déchirés, irrités par des corps étrangers. Nous examinerons les phénomènes que RFÉSen tent les blessures des nerfs dans ces diverses circonstances.

4° Section. — La section d’une branche nérveuse comprend ordinairement toute son épaisseur ; les circonstances dans lesquelles elle n’intéresse qu’une partie des filets qui la composent sont exceptionnelles ; une douleur vivesuccède à cette division incomplète, plusieurs fois observée à Ja suite de la saignée; cette douleur s’irradie sur le trajet du nerf, et a pu quelquefois, chez les individus irritables, déterminer des contractions spasmodiques, Mais par l'application des topiques opiacés, d’un corps froid, ou à l’aide d’une compression exercée sur le nerf luimême, soit au niveau de la plaie, soit au-dessus, on parvient le plus souvent à la faire cesser, ou bien à la calmer. Lorsqu'elle résiste à l’emploi de ces moyens et surtout lorsqu'elle provoque des mouvemens spasmodiques , il faut pratiquer la section complète du cordon nerveux.

La division d’une branchenerveuse dans sa totalité est suivie d’une douleur aiguë qui se calme rapidement, et de l’abolition de la sensibilité et du mouvement dans toutes les parties où allaient sedistribuer sesramifications.

Cependant, si lestissus dont la sensibilité se trouve ainsi frappée de paralysie étaient le siége d’une affection douloureuse, cette paralysie n'aurait point pour effet de faire cesser la douleur. Un malade atteint d’uneinflammation phlegmoneuse dela main ou del’avant-braseut le nerf médian coupé accidentellement pendant la durée de cette affection ; après cet accident, les douleurs ont persisté en conservant le même caractère, bien que la sensibilité fût complétement supprimée : on pouvait impunément pincer et piquer les trois premiers doigts et la face externe de l’annulaire sans que le malade en eût la conscience. La persistance des douleurs dans cette circonstance tient à la même cause que celles que les amputés accusent dans le pied ou la main, longtemps encore après l'opération qui les a privés de cette partie de leurs membres. L'existence de la douleur et l'absence de toute sensibilité dans le même organe sont donc deux phé- = nmomènes qui peuvent coïncider, bien que contradictoires en apparence. Après une section complète, les deux bouts du nerf divisé s’écartent peu, sila plaie ne dépasse pas l’aponévrose ; ils s’éloignent davantage, si elle s'étend aux couches musculaires, qui se rétractent et se séparent d’autant plus que la plaie est plus profonde et le nerf divisé plus superficiel. Nous supposerons d’abord que l’écartement a été de quelques millimètres seulement ; voici quels seront, dans cette circonstance , les phénomènes qui présideront à la cicatrisation du tissu nerveux : la lymphe coagulable s’épanche entre les deux bouts, autour d’eux et à leur surface ; en même temps ils se renflent, surtout le supérieur ; un épanchement de même nature s'opère dans letissu cellulaire qui les sépare et les environne; peu à peu l'inflammation qui a donné lieu à cetépanchementde lymphesedissipe ; le tissu intermédiaire aux deux bouts se condense et se vascularise ; plus tard cette vascularité elle-même disparaît, et le tissu nouveau, interposé aux deux bouts, revêt l’aspect d’un cordon fibreux, déprimé circulaire ment, et plus ou moins allongé, suivant le degré d’écartement de la plaie. Alors on voit reparaître la sensibilité et la myotilité vers le milieu où la fin du second mois, Meyer, qui a soumis le tissu de cette cicatrice nerveuse à l’action de l'acide azotique, dit y avoir reconnu des fibrilles nerveuses, étendues de l’un à l’autre bout du nerf divisé. Swan a aussi observé, à l’aide du même moyen , la régénération du tissu nerveux ; Tiedmann excisa sur un chien une portion de chacun des nerfs qui composent le plexus brachial; bien que cette excision comprît pour chaque cordon une portion de vingt ou vingt-quatre millimètres, l'animal recouvra au bout d'un an la sensibilité et tous les mouvemens du membre antérieur ; mais plus tard il fut sacrifié, et l'observation permit de constater dans le tissu qui comblait le vide laissé par l’incision la reproduction de la substance : nerveuse, Cette existence de filamens nerveux, dans la cicatrice d’un nerf divisé, explique de la manière la plus satisfaisante le retour de l’innervation.

C’est tout-à-faitàtort qu’on avait avancé, pour expliquer cette réapparition de l’action nerveuse, qu’elle pouvait, ainsi que l’action galvanique, s'établir à travers une substance autre que le tissu nerveux, ou franchir l'intervalle qui existait entre les deux bouts du nerf, et s'exercer à distance ; car, s’il en était ainsi, l’innervation ne devrait pas être un seul instant interrompue, C’est à tort également qu’on a invoqué les anastomoses pour l'explication de ce phénomène; cette explication plus spécieuse tombe devant l'expérience faite d’abord par Cruikshank, et répétée ensuite avec les mêmes résultats par d'Haighton, Béclard , M. Descot ; expérience qui consiste à couper sur un chien les nerfs pneumo-gastriques, d’abord successivement et à deux mois d'intervalle et ensuite simultanément dans les mêmes points. La section successive, pratiquée à un intervalle de temps convenable, n’est suivie d'aucun accident : les nerfs se cicatrisent, et l’animal continue de vivre; en un mot, les fonctions: nerveuses se rétablissent complétement. Si l’innervation s’accomplissait par les anastomoses, on pourrait couper simultanément les deux nerfs au niveau du tissu de cicatrice; elle continuerait de s’accomplir, et l’animal pourrait vivre; or, l'animal succombe constamment. L'action nerveuse se transmet donc par le tissu de cicatrice. Ne voyons-nous pas, en effet, la sensibilité et les mouvemens, d’abord entièrement supprimés , se rétablir peu à peu, et suivre dans leur rétablissement tous les progrès de la cicatrisation des nerfs ?

Si l’écartement est considérable, ou bien s’il y a une perte de substance qui excède vingt millimètres, le tissu de formation nouvelle qui unit les deux bouts se confond avec le tissu inodulaire des parties voisines; quelquefois les deux bouts se cicatrisent isolément , on voit alors chacun d’eux se terminer par un renflement qui est toujours plus considérable pour le bout supérieur ; dansles deux cas, l’innervation ne se rétablit point ; à la suite des amputations, les nerfs qui font partie de la surface de la plaie se renflent à leur extrémité, en se continuant avec le tissu de cicatrice qui unit entre elles toutesles portions voisines. Ces renflemens sont olivaires où semi-sphériques ; dans leur partie supéricure pénètrent et se fondent les filamens nerveux; ils sont constitués exclusivement par la portion névrilématique , qui s’hypertrophie pour former à la portion médullaire une sorte d’étui protecteur comparable à létui corné qui protège le corps papillaire du pied dans les solipèdes et les ruminans.

Ges blessures ont peu d’inconvéniens toutes les fois que l’écartement est modéré, ou qu'il n’y à point de perte de substance, puisque la double paralysie qu’on pensait autrefois en être la conséquence nécessaire et définitive n’a pas lieu le plus souvent; la facilité toujours plus grande avec laquelle se rétablit l'action nerveuse , lorsque l’écarte-

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ment ést nul ou faible , indique la réunion immédiate. Lorsque les parties blessées ont éprouvé une perte de substance trop considérable pour pouvoir être ramenées au contact, la suppuration est inévitable ; mais il convient encore de rapprocher les bords de la plaie le plus possible ; on diminuera ainsi l'étendue de la cicatrice nerveuse, on pourra, dans quelques circonstances , obtenir encore le retour de l’innervation.

2° Piqüre. — Les nerfs superficiels sont fréquemment le siége de piqûres ; une douleur vive, mais de courte durée, en est ordinairement la conséquence. Cette douleur, cependant , a été quelquefois lente à se dissiper, et alors on a observé tous les phénomènes qui succèdent à la section incomplète des cordons nerveux. Il esttrès vraisemblable que toutes les piqûres suivies d’une douleur aiguë et persistante sont accompagnées de la solution de continuité de quelques uns des filamens du nerf qui a

— été piqué, et que ces deux phénomènes, la piqûre et la section par-

tielle, sont tout-à-fait identiques; le traitement qu’elles réclament l’une et l'autre est aussi le même. Voici quels sont les effets consécutifs de ces blessures : le sang s’épanche dans la gaîne du nerf, au milieu des filets qui le constituent ; l’inflammation se développe autour de la plaie ; une petite quantité de lymphe coagulable se dépose dans le tissu nerveux, qui se renfle sur un point de sa circonférence ou dans toute son épaisseur : ce renflement perd peu à peu sa coloration, se condense , et prend l’aspect du tissu de cicatrice; il est formé par l’hypertrophie du tissu fibreux; son existence est définitive, et n’apporte aucun obstacle à l’accomplissement des fonctions nerveuses.

83° Ecrasement.—Lorsqu’un corps à surface arrondie vient frapper une région traversée par une branche nerveuse d’un volume assez considérable, trois effets bien différens peuvent avoir lieu, savoir : une simple contusion , une désorganisation partielle, ou une désorganisation complète du tissu nerveux ; dans le premier cas, on observe tantôt un simple fourmillement qui se propage avec la rapidité d’un courant électrique jusqu'aux dernières ramifications du nerf, tantôt un epgourdissement , Qui ne tardent pas l’un et l’autre à se dissiper complétement; dans le second cas, il existe une paralysie du sentiment et du mouvement, qui ne disparaît qu’au bout d'un temps plus ou moins long , lorsque les accidens inflammatoires ont cessé, ct que la partie médullaire du cordon nerveux n’a été détruite que sur une petite étendue ; dans le troisième cas, l’écrasement est suivi de la mortfication d’une partie du nerf et des parties molles environnantes : les deux bouts se cicatrisent isolément, en se confondant avec le tissu de cicatrice des portions voisines ; la paralysie est définitive.

L° Arrachement. —Si l'on voulait juger des phénomènes qui suivent l'arrachement des nerfs par ceux que présente leur distension brusque, on serait porté à lui attribuer des effets extrêmement fâcheux.

Cependant on se tromperait : les plaies consécutives à l’arrachement des membres sont aussi remarquables par l’absence plus ou moins complète des douleurs que par la rareté des hémorragies ; la simple distension a des conséquences plus fâcheuses, ainsi qu’on l’observe à la suite de certaines luxations. Cette distension cependant ne provoque des douleurs vives que lorsqu'elle est instantanée ; celle qui s'opère d’une manière progressive et lente, et qui est occasionnée, par exemple, par le développement d’une tumeur, peut être portée très loin sans qu'il se manifeste aucune douleur. Ainsi, de ces trois phènomènes : arrachement, distension lente, et extension brusque, les deux premiers n’entraînent le plus souvent aucun effet fâcheux ; et si le troisième est plus susceptible de produire des accidens généraux , ceux-ci sont cependant rares , et ne tardent pas à disparaître dès que le nerf cesse d’être distendu.

5° Ligature. — Lorsqu'un tronc nerveux est étranglé par une ligature, la sensibilité et la myotilité sont abolies dans toute la sphère de sa distribution ; une douleur vive et peu durable se manifeste. Les jours suivans , le nerf se renfle au-dessus et au-dessous de la ligature , mais principalement au-dessus; la lymphe coagulable, qui s’épanche dans le tissu nerveux enflammé, s’infiltre aussi dans le tissu cellulaire ambiant qui entoure le point où le cordon nerveux est déprimé par le fil, à la manière d’une virole ; peu à peu la ligature coupe le nerf, qui se trouve ainsi interrompu dans sa continuité, mais dont les deux bouts sont maintenus en contact par la virole celluleuse étendue de l’un à l’autre: après la chute du fil, ils se cicatrisent, la continuité se rétablit; mais la tumeur persiste, surtout au-dessus de la ligature. Vers la fin du second mois, les fonctions du nerf sont rétablies. Les effets consécutifs

à l’étranglement ont donc la plus grande analogie avec ceux qui sont

produits par une section complète. Cette analogie suffit pour démontrer que les inconvéniens de la ligature des nerfs ont été exagérés.

6° Plaies compliquées d'un corps étranger. — Malgré leur résistance et le petit diamètre qu'ils présentent , les nerfs ont pu devenir quelque. fois le siége de corps étrangers dont la présence, le plus souvent ignorée, a donné lieu à des accidens graves. Dupurytren a trouvé une mèche de fouet engagée dans le nerf cubital d'un homme qui avait succomhé au tétanos; M. Descot a vu aussi cette terrible affection se développer chez un amputé auquel on avait lié le nerf sciatique pour arrêter une hémorragie fournie par l’artériole qui le pénètre: à l’autopsie, on trouva le nœud de la ligature dans l’intérieur du nerf, Un soldat quitavait reçu un coup de feu au voisinage du pli du bras, éprouvait, sur tout le trajet du nerf radial, une douleur si vive qu’il sollicitait instamment l’amputation du bras. Après avoir pratiqué cette opération, Alex. Denmark trouva dans le nerf radial un petit fragment de plomb qui y adhérait

Le

intimement, Dans une circonstance semblable, nous pensons qu'au lieu de recourir à ce moyen extrême , il serait préférable de pratiquer l’excision d’une portion du nerf.

$S II. Dégénérescences des nerfs.

Les diverses dégénérescences que présentent les nerfs donnent lieu à des tumeurs qui ont été collectivement désignées sous les noms de névromes.

Ces tumeurs peuvent varier dans leurs dimensions du volume d’un rain de millet à celui d’une orange, ou même d’un petitmelon : leur forme est, en général, arrondie, ellipsoïde. Lorsqu'un même nerf en présente plusieurs , il prend un aspect ganglionnaire , si elles sont petites et rappro-

chées. Leur siége est intra-névrilématique , en sorte que l'enveloppe … fibreuse du nerf, plus ou moins distendue , prend la forme d’un kyste qui tantôt se développe sur un des côtés du cordon nerveux, et tantôt sur toute sa circonférence. Dans le premier cas, le névrome simule une tumeur annexée au nerf, tandis que, dans le second cas, il représente un renflement fusiforme du tronc nerveux. Les filamens qui composent ce tronc sont disséminés autour de la tumeur , ou rejetés sur un de ses côtés , et plus ou moins aplatis. Cette disposition est celle qu’on observe lorsque la tumeur est enkystée ou de nature fibreuse; mais si la dégénérescence présente les caractères des tissus encéphaloïde ou squirrheux, on ne retrouve plus autour ou au milieu d’elle les filamens disséminés ; ceux-ci se fondent peu à peu, et disparaissent au milieu de la masse cancéreuse. La présence de la matière tuberculeuse dans les tumeurs situées sur le trajet des nerfsa été aussi signalée; mais cette transformation est un phénomène beaucoup plus rare que le cancer.

Les signes par lesquels ces différentes affections se manifestent, lorsqu’elles ont pris assez de développement pour produire une tumeur, sont loin d’avoir été nettement indiqués par les auteurs. Le siége de la tumeur sur le trajet d’une branche nerveuse ne suffit point pour affirmer qu'elle a son point de départ dans cette branche elle-même. Elles ne Sont pas toujours douloureuses, alors même que les filamens nerveux sont aplatis, écartés, distendus ; lorsqu'elles présentent ce caractère, la possibilité de faire cesser la douleur en comprimant le cordon nerveux au-dessus du névrome est le signe qui permettra le plus souvent de les reconnaître. Cette circonstance sera surtout précieuse pour distinguer les diverses dégénérescences des nerfs de ces petites tumeurs squirrheuses enkystées , développées dans le tissu cellulaire, et qui sont si remarquables par les douleurs vives dont elles sont le siége, surtout à la plus légère pression, | ,

Le traitement des névromes consiste dans l’extirpation, qu'on pratique

d’après les règles ordinaires : seulement il importe, pour éviter des douleurs inutiles au malade , de commencer l'opération par la partie supérieure de la tumeur, afin d’interrompre toute communication entre elle et les centres nerveux.

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