RUPTURES DES MUSCLES ET DES TENDONES

Ces ruptures peuvent occuper tantôt les fibres musculaires, tantôt les fibres tendineuses, ou bien intéresser dans le même point et simultanément ces deux ordres de fibres. Les premières sont les plus rares, les secondes les plus fréquentes ; quant aux troisièmes, la définition que nous venons de présenter de leur siége diffère d’une manière essentielle de celles qui ont été données par plusieurs auteurs. Sédillot, le premier, avança qu’elles existaient au point de réunion des fibres musculaires et des fibres tendineuses , de telle sorte que l'accident éprouvé par le malade consistait moins dans une solution de continuité que dans un décollement des deux élémens du muscle (1). Mais cette opinion nous paraît inadmissible : l'insertion des fibres musculaires sur les tendons se fait si obliquement, qu’elle les recouvre dans la plus grande partie de leur étendue, ou en sont recouvertes. De ces rapports respectifsil résulte que si l'élément contractile et l’élément ‘fibreux du muscle venaient à cesser d’adhérer ,au moment où leur adhérence serait rompue, ils ne s’abandonneraient pas entièrement, ils glisseraient seulement l’un sur l'autre à la manière de deux coins superposés et entrecroisés, mais ne s’écarteraient pas assez pour laisser entre eux un intervalle manifeste ; or, au contraire, les enfoncemens limités par des bords saillans, taillés à pic et perpendiculaires à l’axe du muscle, sont le phénomène qu’on observe le plus souvent à la suite de cet accident. L'observation repousse donc l’hypothèse d’un décollement; et par conséquent toutes les ruptures qui ont été présentées comme des exemples de séparation des tendons doivent être considérées comme des solutions de continuité qui comprennent à

({Y Mémoire sur la rupture musculaire, par Jean Sédillot, dans les Mémoires de la Société de médecine. Paris, 1817.

la fois les fibres musculaires et les fibres tendineuses, dans des proportions qui varient suivant qu’elles se rapprochent davantage du corps du muscle ou du corps du tendon. Lorsqu’elles occupent le point où les fibres contractiles cessent de recouvrir le tissu fibreux , comme la plupart de celles que Sédillot à prises pour des décollemens du tendon, elles deviennent exclusivement tendineuses. En restituant ainsi à ceîte dernière classe de rupture tous les faits qui lui appartiennent, on trouve que les divisions tendineuses, loin d’être les plus rares, comme tend à le démontrer la statistique dressée par cet auteur, sont véritablement, ainsi que nous l’avons avancé, les plus communes. Les recherches suivantes ne laissent aucun doute sur ce point : nous avons réuni 49 exemples de ruptures ; dans ce nombre, 24 sont extraits du mémoire de Sédillot (nous avons cru devoir éléminer les observations 4e, 9e, 20° et 23e, dans lesquelles l'existence d’une rupture n’est pas suffisamment démontrée), 12 du mémoire de M. Demarquay sur les ruptures du tendon du crural antérieur, 5 de l’ouvrage de Boyer, 4 du grand Dictionnaire des sciences médicales, À de la Médecine opératoire de M. Velpeau ; des trois derniers , l’un appartient à S. Cooper, l’autre est une rupture du muscle biceps brachial que nous avons observée à l’hôpital Saint-Louis ; le troisième est une rupture du tendon du muscle crural antérieur, le maladeïest encore actuellement dans une de mes salles. Sur ces 49 faits, 14 fois là rupture a eu lieu dans le corps du muscle, et 29 fois, soit sur le tendon, soit au point d'union du tendon et du muscle ; dans les 6 autres, le siége n’a pas été indiqué. Ces résultats semblent donc nous démontrer que deux fois sur trois le tendon est le siége exclusif ou principal de la rupture ; mais cette conclusion, formulée d’une manière aussi générale, demande à être interprétée.

En parcourant les 43 observations dans lesquelles le siége de larupture a été constaté, on voit que les muscles dont les fibres sont longues et les tendons très courts, se rompent dans la continuité des fibres musculaires, tandis que ceux dont les fibres sont courtes, multipliées , et les tendons plus allongés , se rompent dans leur portion fibreuse. Ainsi ; Larrey, S. Cooper, Boyer, Richerand, ont observé la rupture du muscle droit de l'abdomen, et chaque fois la division avait son siége sur les fibres charnues ; le couturier, le psoas et iliaque, le Sterno-mastoïdien, le biceps brachial, se rompent rarement, mais leur rupture paraît être presque constamment musculaire. Les extenseurs de la jambe sur la cuisse et du pied sur la jambe, qui offrent une disposition anatomique opposée, se rompent dans leurs tendons. La loi que nous avons énoncée plus haut sur la fréquence des ruptures tendineuses n’est donc vraie qu'autant qu’on : Papplique à ces derniers muscles; ceux qui ont des fibres longues sont soumis dans leur rupture à uneloi opposée, Ainsi, le premier fait que nous

fournit la statistique est celui-ci : les fléchisseurs se romperit dans leur partie charnue, et les extenseurs sur leur partie fibreuse. Telle est l’in= fluence de la longueur des fibres musculaires sur le siége des ruptures ; il nous reste à indiquer celle que la position des muscles exerce sur la fréquence des mêmes lésions. Classant sous ce dernier point de vue les A9 faits que nous avons mentionnés, nous trouvons que 4 appartiennent à l'abdomen, ils sont relatifs au muscle sterno-pubien ; 2 au cou, ils ont été observés par Cavalier sur le sterno-mastoïdien ; 2 au membre-supérieur, l’un occupant le biceps, ét l’autre le deltoïde: hi au membre inférieur ; et parmi les muscles de ce membre 37 fois la rupture à eu pour siége les extenseurs du pied et de la jambe. La statistique, envisagée sous ce rapport, nous offre donc en quelque sorte le complément du premier résultat auquel elle nous a conduit ; elle nous à montré plus haut , en effet, que les extenseurs se rome. pent sur leurs tendons, et actuellement elle nous apprend que ces mêmes muscles, et particulièrement ceux du muscle abdominal, sont le siége le plus fréquent de cette lésion ; le rapprochement de ces deux faits nous ramène à notre conclusion première sur la fréquence des ruptures ten= dineuses , et nous en donne la véritable interprétation.

Ces ruptures ont ordinairement lieu au moment d’une chute, d’un ‘faux pas, d’une contraction brusque et imprévue, en un mot dans les circonstances où l'instinct seul semble diriger nos mouvemens. Cependant on les observe aussi quelquefois à la suite des efforts volontaires;

parmi ces derniers il faut surtout ranger ceux qui ont pour but de frans chir un espace horizontal ou vertical , et qui mettent en jeu les puissances extensives ; mais dans ces deux circonstances les conditions nécessaires à la production de la rupture ne diffèrent pas sensiblement ; pour les bien saisir il importe d’avoir présentes à l'esprit les fonctions que remplissent les nerfs sensitifs des muscles : ces nerfs donnent aux muscles volontaires une sensibilité spéciale; de cette sensibilité dérive pour nous la conscience du degré de leur contraction, et de cette conscience la faculté de proportionner nos eflorts aux obstacles que nous avons à vain: cre. Au moment d’un faux pas, d’une chute, d’un danger, etc., nos muscles, stimulés par l'instinct de la conservation , se contractent violemmert et instantanément ; l’influx nerveux leur arrive de l’encéphale par les nerfs moteurs, mais l'état de leur contraction cesse d'arriver à l'encéphale par les nerfs sensitifs, dès lors il perd le sentiment de l’action musculaire, et l’émission de l’influx nerveux continue sans qu’il intervienne pour la modérer, quelque surabondante qu’elle soit. Et si les fibres soumises à cet influx nerveux surabondant trouvent à leur raccourcissement un obstacle invincible, elles se tendent au-delà des limites physiologiques et se rompent; elles pourront encore se rompre après

| AFFECTIONS DES MUSCLES. 575 s'être contractées, si une force mécanique supérieure à celle qui les anime vient contre-balancer brusquement leur contraction. Dans les efforts volontaires les muscles se contractent aussi quelquefois d’une manière brusque , violente et instantanée ; leur action contractile peut être portée d'emblée à un degré excessif, et la rupture s'opère alors avant que l’encéphale ait eu la conscience de leur contraction, et ait pu graduer l'émission de l’influx nerveux , ou la suspendre pour prévenir cet accident. Ainsi donc, toutes les fois qu’une rupture succède à un mouvement insünctif, ou bien à un effort volontaire violent et instantané , elle est le résultat de la suspension provisoire des corrélations établies entre l’encéphale et les muscles par les nerfs sensitifs. Dans le vomissement , l'épilepsie, cette corrélation n’existe plus ; dansle tétanos elle demeure intacte 3 . mais les centres nerveux sont impuissans à diriger et à contenir l’influx nerveux: aussi chacun de ces états pathologiques a-t-il quelquefois occasionné des ruptures.

” … | $ ZE. KRupture des muscles.

Ces ruptures ont été longtemps méconnues, et décrites tour à tour sous les noms d’éraillemeris des aponévroses, de luxations, d’entorses j de hernies des muscles. En 1781, Ronsille Chamseru lut à la Société royale de médecine plusieurs observations sur ce sujet ; l’année suivante, . Fagner l'aîné en rapporta aussi quelques exemples. Mais de tous les auteurs, J. Sédillot est celui dont les travaux ont le pluscontribué à éclairer ce point de chirurgie, qu’il aborda dans sa dissertation inaugurale en 4 786, et qu'il traita avec plus d’étendue en 4817, dans un mémoire présenté à l’Académie des sciences.

Siège. Ces ruptures affectent le plus ordinairement, ainsi que nous l'avons dit, les fléchisseurs , dont les fibres sont longues et les tendons très courts; au tronc, le grand droit abdominal , le psoas et iliaque ; au cou, le sterno-mastoïdien ; sur le membre supérieur, le biceps brachial ; au membre inférieur, elles ont été observées sur la longue portion du biceps crural et sur le couturier, qui est à la fois adducteur et fléchisseur de la jambe ; beaucoup plus rarement les extenseurs en sont affectés ; cependant des faits incontestables démentrent qu’elles ont quelquefois pour siége les muscles jumeaux, le muscle crural antérieur, les iwuscles des gouttières vertébrales , le deltoïde, qu’on peut ranger dans la même classe. Ces ruptures sont complètes ou partielles; ces dernières peuvent intéresser la moitié, le quart du muscle, ou seulement quelques unes de ses fibres; sous ce point de vue les ruptures diffèrent essentiellement, suivant qu’elles occupent les fléchisseurs et les extenseurs ; elles sont presque constamment complètes dans les premiers , et partielles dans les seconds.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE. — Dans plusieurs circonstances , le tétanos , par exemple, la mort étant survenue peu de temps après la rupture, les caractères anatomiques de cette solution de continuité ont pu être constatés par l’observation directe. Les fibres divisées sont rompues au même niveau; dans ce point, elles sont séparées par un intervalle qui est proportionnel à la longueur des fibres, et toujours plus considérable dans les raptures complètes ; une petite quantité de sang est épanchée entre les deux bords de la division et dans le tissu cellulaire ambiant. L’aponévrose qui recouvre le muscle, sans avoir avec Jui aucun lien de continuité, participe-t-elle à la déchirure ? Les auteurs qui nous ont transmis les détails précédens ne mentionnent point l’état de l'enveloppe fibreuse du muscle. Les phénomènes ultérieurs de ces ruptures sont très simples : épanchement de lymphe plastique dans l’intervalle des deux bouts du muscle, entre leurs fibres et autour d’eux F | condensation , vascularisation, et enfin organisation de cette lymphe sous la forme d’une intersection fibreusé analogue à celle que présentent certains muscles : tels sont ces phénomènes, qui ne paraissent pas diffé- | rer de ceux qu'on observe à la suite des plaies sous-cutanées. L’étendue de cette intersection fibreuse est-elle égale à l’écartement des bords de la rupture? Les faits manquent pour résoudre cette question; mais nous, nous sommes disposé à penser qu'elle est, en général, beaucoup moindre, et nous appuyons cette opinion : 4° sur le peu de déchet des forces musculaires après la cicatrisation du plus grand nombre de ces ruptures , dont l’écartement est souvent de plusieurs centimètres; 2° sur la propriété rétractile des tissus de cicatrice, qui attirent à eux toutes les parties qu’ils réunissent , alors même qu’elles offrent une grande résistance. Or, au contraire, les muscles sont très extensibles, et par conséquent les bords de leurs divisions doivent céder facilement à cette élasticité qui tend à les réunir.

SYMPTOMATOLOGIE. Les phénomènes qui annoncent une rupture musculaire sont : 1° un bruit de craquement semblable à celui qui résulte de la rupture d’une corde fortement tendue ; 2° une douleur vive, instantanée, que les malades, au momentmême de l'accident, rapportent ordinairement à un coup de fouet, de pierre ou de bâton : cette douleur cesse dans l’état de repos, et paraît lorsque le muscle se contracte ; 3° l'impossibilité d'exécuter les mouvemens auxquels préside le muscle rompu; 4° un enfoncement plus ou moins facile à constater : les bords qui limitent cet enfoncement présentent un écartement dont l’étendue varie des quelques millimètres à quatre ou cinq centimètres; cet écartement, pour üne même rupture, varie aussi avec l’état de relâchement ou de contraction du muscle, et dans les divers mouvemens mécaniquement imprimés à la région malade; 5° enfin une ecchymose qui se montre le

deuxièrne ou le troisième jour après l'accident. Mais ce phénomène est loin d'être constant ; il doit se manifester difficilement dans les régions où les muscles sont bridés par de fortes aponévroses, lorsque celles-ci sont restées intactes. Il est probable que dans les circonstances où on l'observe , l'enveloppe fibreuse subit une déchirure partielle.

Les ruptures musculaires n’entraînentle plus souvent aucun danger ; en général, elles guérissent rapidement, sans affaiblir d’une manière notable l'énergie contractile des muscles; cependant elles ont eu quelquefois pour effet de rendre les mouvemens plus difficiles pendant une durée de plusieurs mois. L’une des ruptures observées par Cavalier, sur le sterno-mastoïdien , entraîna un torticolis qui existait encore deux ans après l'accident; mais le plus grave que possède la science est celui qui a été rapporté par Deramé. Un garçon vinaigrier, faisant effort pour soulever un baquet plein d’eau, éprouva une douleur vive, étendue

des lombes à la partie supérieure de la cuisse ; à la suite d’accidens inflammatoires , plusieurs abcès se formèrent , et le malade mourut. L’autopsie permit de constater la rupture du muscle psoas.

Le traitement par lequel on combat cet accident consiste à placer le muscle rompu dans le relâchement, à l’aide d’une position convenable , et à favoriser la coaptation des deux bouts de la rupture par une compression méthodique, commencée à l'extrémité du membre, et exercée sur toute la longueur du muscle blessé. Cette compression, dit Sédillot, qui en a démontré les bons résultats par de nombreuses observations , doit être considérée comme un moyen mécanique qui suffit dans la plupart des cas, lorsqu'on peut l’appliquer ; elle peut être établie à l’aide de bandes roulées, de bandages lacés, et d’autres appareils. Pour appliquer le bandage roulé, cet auteur faisait usage de trois bandes , longues chacune de plusieurs mètres, et larges de six à huit centimètres : Ja première était posée sur la partie inférieure du membre, le plus près possible des doigts, et remontait par des doloirs et des renversés convenablement serrés jusqu’au-dessus du point déchiré : Ja seconde ; après avoir embrassé la partie supérieure du membre, descendait jusqu’au-dessous de la rupture ; la troisième entourait le lieu même de Ia lésion, en la dépassant au-dessus et au-dessous, de manière à donner de la fermeté à l'appareil. Nous pensons qu’une seule bande, suffisamment Jongue, satisferait également à l'indication qu’on se propose de remplir.

Les bandages lacés sont préférables, en ce qu’ils opèrent une compression plus exacte et plus constante : ils sont faits en peau, en toile ou en futaine. Ceux de peau de chien sont les plus avantageux. Afin qu'ils jouissent de toute leur efficacité , on les serre fortement. Une bande

“très souple, large de trois travers de doigt environ , sera placée sous Je tout, pour défendre les parties sur lesquelles il porte, ke 37

Les bandages roulés et Jacés ne sont applicables qu’aux membres ; lorsque la rupture occupe le tronc ou le cou, l'appareil auquel on doit avoir recours varie suivant la position du muscle qui a été intéressé, Si la compression ne peut atteindre le lieu de la lésion, comme dans la rupture du psoas, par exemple , il ne reste alors d’autres ressources que le repos et la situation.

$ IX, Rupture des tendons.

Cette lésion a été souvent observée sur les tendons des muscles exten= seurs du pied et de la jambe ; mais il est extrêmement rare qu’elle aflecte les tendons des autres muscles; nous n’en connaissons aucun exemple pour le tendon du triceps brachial, qui offre tant d’analogie par ses fonctions, le nombre et l’arrangement de ses fibres, avec le triceps fémoral. Mais remarquons que les efforts violens et instantanés qui cccasionnent les ruptures sont loin de se répartir de la même manière dans les muscles du membre abdominal et dans ceux du membre thoracique : dans le premier, ils portent surtout sur les extenseurs , et, dans le second ; principalement sur les fléchisseurs et l’abducteur ; en outre , la tension des muscles du membre inférieur, qui est récessaire pour maintenir le corps en équilibre, dérobe bien plus fréquemment ces muscles à l'influence de la volonté que ceux du membre supérieur, dontles mouvemens, lorsque parfois ils deviennent automatiques, sont beaucoup moins violens : de là l'extrême rareté des ruptures wbservées sur ces derniers, et le siége presque constant et peut-être exclusif de celles-ci sur le biceps et le deltoïde, qui se rompent dans leur partie contractile. Roussille Chamseru a rapporté une observation de rupture des muscles couturier, droit in= terne, demi-tendineux et demi-membraneux ; mais cette observation est loin d’être concluante. Plusieurs auteurs ont publié des faits qui ten= dent à établir l’existence et la fréquence des ruptures du tendon du plantaire grêle ; elles seraient caractérisées par les signes suivans : 1° une douleur située sur le côté interne du mollet ; 2° un bruit de craquement comparé à un coup de fouet; 3° l'impossibilité d'étendre le pied sur la jambe sans produire des douleurs vives , qui rendent la marche difficile; he quelquefois une ecchymose et une légère tuméfaction, Ces phénoz mènes sont évidemment identiques à ceux que présentent Îles ruptures musculaires; et comme d’ailleurs les ruptures du tendon du plantaire orêle n’ont peut-être jamais été constatées anatomiquement , et que les effets qui lui ont été attribués sont par leur importance en opposition complète , soit avec le rôle si minime que remplit ce petit muscle, soit avec l’innocuité ordinaire des sections tendineuses sous-cutanées, nous croyons devoir considérer toutes les observations publiées jusqu’à présent sur ce sujet comme des cas de ruptures musculaires partielles du

jumeau interne, En procédant ainsi par voie d'élimination, on arrive à reconnaître que les ruptures tendineuses occupent presque exclusivement les deux tendons que nous avons nommés précédemment.

1° Rupture du tendon d'Achille. — Cet accident succède à là contraction violente et instantanée des muscles jumeaux et soléaires; il peut avoir lieu dans deux conditions différentes , pendant la flexion et pendant l’extension du pied : dans le premier cas, la rupture se produit au moment où les muscles de la partie postérieure de la jambe se contractent fortement pour élever ou rejeter en avant le centre de gravité, pendant

que le pied prend un point d’appui sur le sul; et dans le second, lorsque

le corps tout entier, détaché du sol par le déploiement général des puissances extensives , retombe perpendiculairement sur la pointe des pieds, et oppose par son poids un abaissement brusque des talons à la tension des jumeaux ct soléaire. C’est ainsi que les danseurs ont pu se rompre quelquefois le tendon d'Achille, à l'instant où ils retombaient sur le sol après s'être élevés à une certaine hauteur ; dans cette circonstance la rupture est rare , parce que les centres nerveux qui ont présidé à la contraction des extenseurs du pied, interviennent presque toujours assez à propos pour la suspendre d’une manière graduelle » et permettre aux muscles de s’allonger à mesure que les talons s’abaissent ; mais si cette intervention n’a point lieu, ceux-ci demeurent contractés, et le tendon, placé entre deux forces opposées, se rompt, s’il est trop faible pour résister. | é ”

Ges ruptures sont ordinairement situées à une hauteur de quatre ou cinq centimètres au-dessus du calcanéum. J.-L. Petit rapporte l’observation d’un sauteur de profession, qui , S'était rompu les deux tendons d'Achille, pendant qu’il s’élançait, les pieds joints, du sol sur une table élevée de plus d’un mètre; chez cé blessé, la portion fixée au talon droit avait une étendue de six centimètres , tandis que celle qui surmontait le talon gauche était longue de trois centimètres seulement. Lorsque la division se rapproche des extrémités du tendon , C'est presque toujours sur l'extrémité supérieure qu’on l'observe.

Les ruptures du tendon d'Achille sont faciles à constater; presque toujours le malade tombe au moment de l'accident, et ne peut se relever ; cependant, les mouvemens d’élévation du talon ne sont pas complétement abolis : les muscles de la partie postérieure et profonde de la jambe, et les péroniers latéraux suppléent en partie les extenseurs du pied , en sorte que la marche n’est pas tout-à-fait impossible, mais elle est très difficile , et expose à chaque instant le blesssé à tomber. Si le chirurgien promène l'extrémité de ses doigts sur les tégumens qui recouvrent le tendon, il reconnaît un écartement , qui est d'autant plus considérable que la division a eu lieu plus bas, qui diminue lorsqu'on

étend le pied , et augmente lorsqu'on le fléchit , ou lorsque les muscles jumeaux et soléaire se contractent; un bruit de craquement , une douleur assez vive , et une coloration livide de la peau , accompagnent aussi quelquefois les ruptures tendineuses; mais ce bruit, d’après le plus grand nombre des auteurs, serait plus sonore que celui qui résulte des ruptures musculaires ; la douleur se dissipe rapidement , et s’exaspère moins par la contraction des muscles ; les ecchymoses sont plus rares et moins étendues.

J.-L. Petit a décrit une rupture incomplète du tendon d’Achille. Cette division partielle a été constatée par plusieurs auteurs, mais on ne saurait nier que les faits qui démontrent son existence sont peu nombreux et peu précis. Boyer, qui l’admet sans en rapporter aucun exemple , lui attribue les caractères suivans : « Le vide ou enfoncement qui résulte de l’écartement des bouts de la portion tendineuse rompue, … est moins profond que dans la rupture complète, et on sent au fond de ce vide la résistance de la portion du tendon qui est restée entière. Get enfoncement n’augmente pas d’une manière sensible lorsqu'on fléchit le pied, et il est difficile de l’effacer entièrement en mettant le pied dans la plus grande extension possible, et en faisant tous les efforts pour rapprocher les deux bouts, parce que la portion cassée ne glisse pas aisément sur celle qui est entière. »

Les ruptures du tendon d’Achille n’entraînent le plus souvent aucun danger ; l’inflammation lecale est très modérée, et la guérison assez prompte , lorsque le blessé garde le repos et une position convenable ; la continuité du tendon se rétablit par l’interposition d’un tissu de formation nouvelle, sans que l’action contractile des muscles jumeaux et soléaire en paraisse sensiblement affectée.

Le traitement des ruptures du tendon d’Achille présente deux indications : 1° rapprocher les deux bouts divisés; 2° maintenir ce rapprochement pendant tout le temps nécessaire à la cicatrisation. On remplit la première en étendant le pied sur Ja jambe, et en fléchissant la jambe sur la cuisse; et la seconde en fixant le membre dans cette position, d’une manière permanente, à l’aide de moyens convenables. Ces moyens sont très variés. J.-L. Petit imagina d’abord d'étendre des orteils au creux poplité, sur la partie postérieure du membre, une compresselarge de six centimètres qu’il assujettissait par deux bandes, dont les circulaires embrassaient le pied et la jambe, et dont il repliait ensuite les deux extrémités pour les assujettir de la même manière; mais cet auteur reconnut bientôt les inconvéniens de ce bandage, et imagina un appareil plus satisfaisant, composé d’une pantoufle qui embrasse exactement le pied, d’une genouillère qu’en fixe das le creux du jarret, à l’aide de liens noués au dessus et au-dessous du genou, ct d’une courroie qui s'étend

de l’un à l’autre, en passant derrière le mollet. Cette courroie est solidement attachée inférieurement à la pantoufle, ét s’enroule supérieurement autour d’un treuil monté sur la genouillère ; en sorte qu’on peut la tendre à volonté , et contenir ainsi le pied dans la plus forte extension. Cet appareil ingénieux atteint parfaitement le but pour lequel il a été construit; mais il est trop compliqué, et d’un prix trop élevé pour devenir d’un usage général dans la pratique, aussi un grand nombre d’auteurs ont-ils cherché à le simplifier. Duchanoy remplaça la pantoufle par un chausson , et la genouillère par une bande roulée autour de la partie inférieure de la cuisse; Ravaton , au lieu d’un chausson simple, fit usage d’un chausson en cuir, coupé à la partie antérieure pour laisser les orteils libres, d’une jarretière également en cuir, et de trois courroies, l’une postérieure et les deux autres interne et externe. Monro s’étant rompu le tendon d’Achille du côté gauche, préféra un chausson de toile forte, | également ouvert en avant, une portion de bottine lacée sur la partie inférieure de la jambe, et une seule courroie. Dans tous ces appareils, la puissance qui maintient l'extension du pied est une courroie placée à la partie postérieure de la jambe. Celui de Schneider est construit sur un principe différent. Ce chirurgien maintenait l'extension du pied sur la jambe par une attelle appliquée en avant de celle-ci. Mais cette attelle doit se déplacer facilement , et exercer une compression douloureuse à ses deux extrémités; elle est bien inférieure, dans son mode d'action, à l'appareil de J.-L. Petit. Desault employait le bandage suivant : des compresses graduées étaient placées sur les côtés du tendon, une compresse large de cinq centimètres étendue depuis les orteils jusqu’à la partie moyenne de la cuisse , sur la plante du pied, la partie postérieure de la jambe et le creux poplité : avec une bande longue de plusieurs mètres, le chirurgien faisait, près des orteils, quelques circulaires qui fixaient la compresse longue, dont le bout, renversé sur les premières circulaires, était assujetti par de nouveaux tours qui couvraient tout le pied, et étaient ensuite obliquement dirigés au-dessus et au-dessous de la solution de continuité, autour de laquelle était formée une espèce de huit de chiffre. Remontant ensuite par des circulaires tout le long de la jambe, et jusqu’à la partie inférieure de la cuisse, le chirurgien renversait en cet endroit le bout supérieur de la compresse longue, et l’assujettissait par d’autres circulaires qui terminaient l’application de la bande. On a reproché , avec raison, à ce bandage de se relâcher facilement, et surtout de refouler de bas en haut les muscles du mollet, de telle sorte qu'il aurait pour effet, non de rapprocher, mais d’éloigner l’un de l’autre les deux bouts. Boyer recommande le bandage unissant des plaies en travers ; quoique moins défectueux que le précédent, cet appareil est cependant en partie passible des mêmes reproches.

De tous les bandages et appareils que nous venons de passer en revue, il n’en est aucun dont nous conseillerions l'application ; la chirurgie possède aujourd’hui un moyen beaucoup plus apte à atteindre le but qu'on se propose dans le traitement des ruptures du tendon d'Achille. Ce moyen est l'appareil amidonné ou dexiriné, qui a pour effet : 4° de maintenir le pied dans un extension permanente parfaite ; 2° de ne causer qu'une faible incommodité; 3° de ne point permettre au malade de se lever, et de se servir de son membre dès les premiers jours ; 4° de contenir l’action des muscles du mollet. La durée d’application de cet appareil doit être de six semaines à deux mois.

20Rupture dutendon du muscle cruralantérieur. —Cet accident alieu au moment d’une extension brusque et violente de la jambe sur la cuisse ; on l’observe ordinairementsur un seul membre ; cependant, deux fois sur les treize cas que nous avons rassemblés, cette lésion a été double. Elle est. situéele plus souvent une hauteur de quatre à cinq centimètres au-dessus de la rotule ; lorsqu'elle a lieu plus bas, et surtout immédiatement audessus de cet os, elle peut intéresser la synoviale du genou. Un malade, chez lequel la rupture avait offert un semblable siége , guérit cependant sans offrir dans l'articulation du genou aucun phénomène d’inflammation. Ce malade ayant succombé un an plus tard à une attaque d’apoplexie, M. Martini, qui lui avait donné des soins, trouva que le tissu intermédiaire aux deux bouts du tendon pénétrait dans l'articulation, Les suites de cette déchirure doiveht inspirer peu d'inquiétude; elles paraissent être entièrement semblables à celles que nous présentent les plaies articulaires sous-cutanées ; en outre, cette solution de continuité de la synoviale est extrêmement rare ; il est difficile d’en expliquer le mécanisme, car la séreuse n’adhère au tendon que par un tissu cellulaire très lâche.

Trois phénomènes simultanés annoncent cette lésion : un bruit de craquement, une douleur et une chute ; le malade ne peut, ni se relever, ni étendre la jambe sur la cuisse; le chirurgien , en promenant la pulpe de ses doigts sur le trajet du tendon, constate ordinairement sur sa partie moyenne, c’est-à-dire à deux ou troistravers de doigt au-dessus de la rotule, une dépression sous-cutanée variable de quelques millimètres à plusieurs centimètres, plus manifeste dans la flexion de la jambe et pendant la contraction des muscles; la rotule est un peu abaissée et plus mobile; il existe quelquefois au niveau de l’écartement une légère ecchymose,

Le pronostic de cette affection est beaucoup plus fâcheux que celui de la rupture du tendon d’Achille. Sur les quatorze faits réunis dans les Mémoires de M. Demarquay, on trouve que la durée de la maladie a été une fois de 21 jours , deux fois de 50 , une fois de 60 , trois fois de plusieurs mois, une fois de 18 mois ; dans les autres elle n'est pas indiquée,

AFFECTIONS DES OS. 583 Sept malades ont guéri, quatre sont restés estropiés; pour les trois autres, la terminaison est inconnue, probablement peu favorable. De ces faits découlent les deux conclusions suivantes : 1° la durée moyenne de la maladie varie de 45 à 60 jours ; 2° la moitié des blessés environ demeurent impotens. Une maladie qui nécessite un séjour de deux mois au lit, et peut occasionner une fois sur deux l’impotence du membre inférieur , est une maladie grave. Cependant nous pensons que cette gravité est plus apparente que réelle, c’est-à-dire qu’elle doit être attribuée moins à la maladie qu'aux muyens, en général défectueux, qu’on emploie pour la combattre. Pour rapprocher les deux bouts du tendon, presque tous les auteurs, après avoir placé la jambe dans l'extension , avaient recours à différens bandages, et particulièrement au bandage unissant des plaies en travers ; mais ces bandages remplissaient très incomplétement le but proposé; l'appareil dextriné, dont nous avons - énuméré les avantages en exposant le traitement des ruptures du tendon d'Achille, sera opposé avec la même efficacité aux solutions de continuité qui nous occupent. MM. Velpeau et Blandin lui doivent chacun une guérison complète. Voici comment ce dernier auteur applique cet appareil : à l’aide d’une bande dextrinée , il embrasse Ie pied et la jambe jusqu’au genou; arrivé à cette hauteur, il élève fortement la rotule avec des compresses graduées, fait placer le membre dans l'extension la plus complète, cherche à affronter les deux fragmens autant que possible , et termine son bandage au niveau du trochanter ; une longue attelle , fixée sur la partie postérieure du membre, maintient l'extension pendant la dessiccation.

3° Rupture du tendon rotulien. — Les ruptures de ce tendon sont beaucoup plus rares que les deux précédentes. Elles sont ordinairement produites par une flexion forcée de l'articulation du genou; dans une observation que Boyer emprunte au Journal de médecine, t. VIE, cet accident avait été produit de la manière suivante : une homme traversant, le soir, un passage qu'il croyait être de plain-pied, rencontre deux marches à descendre, le talon du pied gauche frappe d’aplomb le pavé qui se trouve au-dessous d'elles : aussitôt le genou se fléchit , et le blessé tombe assis sur sa jambe, de manière que le talon gauche touche la fesse et que sa jambe droite se trouve étendue horizontalement devant lui. On conçoit facilement comment dans ce cas le poids du corps, l’exagération du mouvement de flexion , auxquels s’est probablement jointe une contraction automatique des muscles extenseurs de la jambe sur la cuisse, ont pu rompre ie ligament.

La solution de continuité peut occuper la partie moyenne du tendon rotulien, où bien l’une ou l’autre de ces extrémités peut se séparer de l'os auquel elle est attachée (Boyer). Cette séparation du tendon dans son

point d'union avec l'os, nous paraît peu probable, le plus souvent c’est le tissu osseux qui cède, un fragment d’os se trouve arraché par le tendon.

Les signes de cette rupture sont les suivants : la jambe a une tendance continuelle à se fléchir sur la cuisse, l’extension est impossible, le blessé ne peut marcher qu’à reculons; le genou présente ordinairement une déformation, la rotule a remonté au-dessus des condyles du fémur, son extrémité supérieure se dirige en avant , elle jouit d’une mobilité transversale plus considérable que dans l’état normal.

Si l’on explore attentivement la région sous-rotulienne, on trouve un enfoncement qui correspond à la solution de continuité du tendon. L’écartement qui existe entre les deux bouts varie suivant le degré de flexion de la jambe sur la cuisse. Lorsque l’engorgement est peu considérable et que par lextension l’on à mis dans le relâchement les tissus qui occupent la partie antérieure du genou, on peut facilement déprimer les tissus dans la rainure qui sépare le fémur d’avec le tibia; on pourrait même, suivant Boyer, sentir la sallie osseuse qui sépare les deux condyles du tibia.

Rapprocher les deux bouts divisés, maintenir les parties dans l’immobilité afin de permettre leur réunion, telles sont les indications que présente cette affection. Pour remplir ces indications, il faut premièrement mettre le membre dans l'extension, et appliquer un appareil qui agisse sur la rotule, de manière à la rendre immobile et à exercer sur elle une traction de haut en bas qui rapproche les deux bouts du tendon ; Boyer parle d’un appareil assez compliqué composé d’une sorte de collier en cuivre muni de courroies et de boucles qui servent à le fixer au-dessus des condyles, immédiatement au-dessus du bord supérieur de la rotule ; ce collier étant fixé en ce point, d’autres courroies qui prenneut leur point d'appui sous la plante du pied servent à l’attirer, et par conséquent à abaisser la rotule. (

Cet appareil pourrait être remplacé par une bande roulée sèche ou mieux enduite de dextrine, placée au-dessus des condyles du fémur et que l’on attirerait de haut en bas à l’aide d’une seconde bande dont le milieu serait appliqué sous la plante du pied, et dont les deux chefs, après avoir été engagés entre la peau et le bandage, se réfléchiraient sur son bord supérieur, et seraient ensuite fixés par une seconde bande cireulaire au-dessous des condyles du tibia. Le même appareil conviendrait également aux sections de ce tendon par un instrument tranchant.

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