FRACTURES DES OS DE LA JAMBE

Le squelette de la jambe, étant formé de deux os qui peuvent se briser ensemble ou séparément, l’histoire de ces fractures comprend trois parties distinctes : 4° la solution de continuité des deux os, géné-

ralement désignée sous le nom de fracture de la jambe ; 2° celle du tibia ; | 51 É

3° celle du péroné. Ces deux dernières lésions sont moins fréquentes que la première.

$ Xsr, Fractures de la jambe,

Causes. Elles sont produites, comme celles de tous les os longs, par une cause directe ou indirecte.

Les causes directes, énumérées déjà dans nos considérations générales, déterminent cette fracture avec plus de facilité quand elles exercent leur action sur les parties latérales ou antérieures du membre, où les os ne sont point, comme à la partie postérieure, protégés par un grand nombre de muscles. Elles peuvent, dans certains cas, agir en même temps sur les deux ©s, qu’elles brisent dans le même moment ; d’autres fois la puissance fracturante n’agit que sur un seul, qui se rompt immédiatement, tandis que lautre se brise consécutivement, c’est-à-dire par cause indirecte. Expliquons dans quelles circonstances et par quel mécanisme.

Supposons le cas où, un homme étant debout, une violence quelconque vient lui fracturer le tibia ; le péroné, ne pouvant à lui seul soutenir le poids du corps, se courbe en vertu de son élasticité; celle-ci atteint bientôt ses dernières limites, et l'os se brise. Pareille chose arrive quand le blessé, renversé d’abord, se relève et prend un point d’appui sur le pied du côté malade. Il n’est pas rare de voir alors un des fragmens du tibia glisser sous la peau dans une assez grande étendue, et perforer les tégumens, à travers lesquels il fait une saillie quelquefois considérable. On a même vu le fragment supérieur s’enfoncer dans le sol, après avoir traversé les vêtemens qui enveloppaient la jambe. C’est en vertu du même mécanisme que 5e brise le péroné dans le cas où la fracture du tibia a succédé à une chute sur les pieds.

D’autres fois la fracture du tibia, au lieu d’être primitive , est consécutive à celle du péroné ; par exemple, lorsque celui-ci ayant été fracturé dans un mouvement violent d’abduction du pied, l'effort se continue sur le tibia, et que l’extréinité inférieure de ce dernier os trouve un appui sur le sol; alors, au lieu d’agir sur les ligamens ou sur la malléole interne, Ja puissance se transporte tout entière sur le tibia, qui se fracture à peu de distance de son extrémité inférieure (Dupuytren).

La déviation violente de la pointe du pied en dehors peut encore amener la fracture des deux os de la jambe, ct voici comment. Dans ce mouvement, si la malléole externe résiste, ainsi que les ligamens tibiopéroniers, tout l'effort est supporté par le tibia, qui, soumis à une torsion violente, se brise dans sa partie movenne à la manière d’un morceau de bois que l’on tord avec force. Alors, si l'effort se continue , le péroné se laisse tardre à son tour et se brise. On n'obscrye guère cette fracture

que chez les vieillards, dont les ligamens sont tenaces et les os friables. Du moins, ce n'est que sur les cadavres de personnes âgées que l’on peut la produire, et le petit nombre d’observations recueillies appartiennent toutes à des individus de cinquante à soixante ans (Maisonneuve, Mémoire sur la fracture du péroné ).

il'est douteux que la simple contraction musculaire ait jamais produit une fracture des deux os de la jambe, à moins que ceux-ci n'aient été préalablement altérés dans leur tissu.

Variétés. —La fracture des os de la jambe peut occuper divers points de [a longueur du membre: elle est plus fréquente à l’union de son tiers moyen avec le tiers inférieur que dans tout autre point. Dans certains cas, elle est très rapprochée de l'articulation tibio-tarsienne , qui peut même être intéressée, et communiquer avec le foyer de la fracture : d’autres fois elle occupe l'extrémité supérieure des deux os de la jainbe.

Le tibia et le péroné se brisent tantôt à la même hauteur quand ils ont été soumis à une percussion violente et limitée à un seul point du membre ; tantôt la solution de continuité de chaque os est située à une bauteur différente. Chacun d’eux présente quelquefois plusieurs fragmens tout-à-fait séparés. 0}

La fracture peut être transversale, comme on l’observe quelquefois chez les enfans ; plus fréquemment elle est oblique en bas et en dedans, de telle sorte que le fragment inférieur se trouve recouvert par le supérieur, qui est immédiatement placé sous les tégumens; d’autres fois l’obliquité a lieu en sens inverse, et c’est le fragment inférieur qui fait saillie sous la peau. La fracture est parfois transversale dans un os et oblique où longitudinale dans l’autre.

Dans les fractures transversales, il n’y a pas ordinairement de déplacement suivant la longueur, à cause de l'étendue de la surface de la solution de continuité; mais il n’en est pas de même dans les fractures obliques, qui cependant ne présentent jamais une tendance au raccourcissement aussi marquée que les autres fractures des os longs, celle du fémur en particulier. En effet, si les deux os sont fracturés à des hauteurs différentes, le tibia par exemple dans son tiers inférieur, et le péroné dans sa partie supérieure, le chevauchement est presque impossible, car les deux os de la jambe étant solidement unis lun à l’autre à leur extrémité inférieure, le fragment inférieur du tibia ne pourra s'élever que si le fragment inférieur du péroné suit le même mouvement ; mais dans le cas que nous avons supposé, ce dernier fragment a une longueur considérable , et il se trouve attaché par le ligament inter-osseux au fragment supérieur du tibia ; le rapport de ces deux fragmens ne peut donc varier, par conséquent il en est de même pour le fragmen

inférieur du tibia. Dans le cas où les deux os sont rompus au même niveau, le raccourcissement peut alors se produire, et ce déplacement sera d'autant plus facile et d’autant plus étendu que le périoste et le ligament inter-osseux auront éprouvé une dilacération plus considérable.

Nous retrouvons ici, comme cause de déplacement, toutes celles qui existent pour les autres os, à savoir : une impulsion communiquée à la jambe, le poids du membre, les mouvemens articulaires, l'action musculaire, etc. Disons néanmoins un mot de cette dernière cause. Quand la fracture est oblique en bas et en avant, les muscles postérieurs de la jambe tirent l’une vers l’autre les extrémités opposées des os, ce qui produit antérieurement une saillie du fragment supérieur du tibia; tandis qu’au contraire dans la fracture oblique en bas et en arrière, ces mêmes muscles font saillir en avant le fragment inférieur, et les muscles qui, du bassin ou du fémur (biceps, demi-tendineux, demi-membraneux, Couturier droit interne et poplité), vont s'attacher au fragment supérieur, portent celui-ci en arrière.

Les altérations des parties voisines, variables suivant la cause qui a produit la fracture et suivant l'étendue du déplacement, constituent souvent de véritables complications, au nombre desquelles nous devons citer, comme les plus importantes, une contusion considérable, une plaie communiquant avec le foyer de la fracture, la multiplicité des fragmens : c’est surtout dans cette fracture que l’on voit souvent la gangrène de la peau succéder à la pression exercée par la saillie que forme au-dessous des tégumens une des extrémités osseuses. Dupuytren a observé deux fois la blessure de l’artère tibiale antérieure par un des fragmens : la ligature de l’artère fémorale a été pratiquée avec succès dans les deux cas.

Symptomatologie. — Les signes caractéristiques de la fracture des deux os de la jambe sont : la difformité du membre, la mobilité anormale, la crépitation, la douleur, et l’impossibilité où se trouve le malade de marcher ou de se soutenir sur le membre affecté.

La difformité consiste dans une courbure plus ou moins marquée, à convexité le plus souvent tournée- en avant, et produite principalement par la contraction des muscles de la partie postérieure de la jambe. Suivant M. Malgaigne, l’action des muscles extenseurs de la jambe aurait encore pour effet de porter en avant l'extrémité du fragment supérieur, et par conséquent d'augmenter la saillie anguleuse qui se forme sous la peau. Quand la déformation est moins prononcée, en promenant les doigts le long des deux os, l’on arrive facilement à reconnaître le point où est située la fracture et la direction de la solution de continuité. La mobilité et la crépitation sont facilement perçues dès que

l'on cherche à soulever le membre en saisissant d’une main la partie supérieure de la jambe, et de l’autre le pied au niveau de l'articulation übio-tarsienne. Le pied entraîne quelquefois avec lui les fragmens inférieurs du tibia et du péroné, et leur fait exécuter un mouvement de rotation en dehors, d’où résulte une dépression au-dessus de la malléole externe ; d’autres fois c’est en arrière que ces fragmens sont entraînés, et l'on observe une saillie plus considérable du talon, en même temps qu'un abaissement de la partie antérieure du pied , qui paraît raccourci.

Pronostic. — Beaucoup moins graves que les fractures de la cuisse, à cause du plus petit volume du membre et de la tendance peu prononcée au raccourcissement, les fractures de jambe qui ne sont pas très obliques sont en général faciles à réduire et à maintenir réduites ; celles qui sont situées près des articulations supérieure et inférieure ont l’inconvénient d'amener une gêne quelquefois très considérable dans les mouvemens : quand il existe des complications, le pronostic varie nécessairement suivant leur nature. ;

: Dans les cas ordinaires, il ne faut pas plus de quarante à à cinquante jours pour amener la consolidation de ces fractures.

Traitement. — Malgré l'importance du traitement des fractures de la jambe , après l'exposition que nous avons faite dans nos considérations générales des appareils employés pour les fractures des os longs des membres, nous n’entrerons pas dans de grands détails sur ce point. Nous dirons seulement que le bandage de Scultet et les appareils inamovibles sont ceux qui sont employés le plus fréquemment aujourd’hui ; ces derniers offrent pour ces fractures des avantages réels. En effet, ils maintiennent beaucoup mieux que partout ailleurs les fragmens en contact, l'appareil est en rapport avec la surface interne du tibia dans toute son étendue. II embrasse exactement les extrémités des deux os de la jambe, qui, n'étant poini recouvertes par des parties molles épaisses , ne sont point sujettes à perdre de leur volume par suite de l’atrophie, et offrent par conséquent un point d'appui solide.

Quelle doit être la position du membre fracturé ? On a généralement recours à l'extension pendant toute la durée du traitement; cependant, soit à cause de l’indocilité du malade, soit pour tout autre motif, il est quelquefois impossible de faire garder longtemps cette position. Dupuytren conseillait alors de placer la jambe, demi-fléchie , sur sa face postérieure, quand l’obliquité allait d’un côté à l’autre ; quand au contraire l’obliquité allait d'avant en arrière, ou vice vers@, il plaçait la jambe sur sa face externe.

Le déplacement des fragmens constitue quelquefois une complication assez sérieuse ; on se rappelle, en effet, que l’un de ces derniers peut, à la suite d’une forte pression contre les tégumens, déterminer

uné inflammation ulcérative et même la gangrène; la fracture simple ést alors transformée en une fracture compliquée de plaie communiquant avec le foyer de la fracture. Pour éviter ce danger, il faut s’opposer à la saillie du fragment en opérant une réduction aussi complète qu’il est possible. Quoique celle-ci s’obtienne habituellement sans grande difficulté, ilest cependant des cas de fracture très oblique où l'on voit échouer les efforts les Plus puissans et les mieux combinés. En pareille circonstance, M. Laugier, à l'exemple de M. Meynier d'Ornans, a pratiqué la section sous-cutanée du tendon d'Achille : il se développa des accidens , et le malade mourut. Cette opération , répétée depuis par M. A. Bérard , lui a permis de maintenir réduites des fractures qu’il n’avait pu contenir par un autre moyen. Mais, avant de se prononcer sur Rà valeur de cette opération, il faudrait savoir jusqu’à quel point le libre exercice de toutes les fonctions du pied est compatible avec la section de son muscle extenseur.

M. Malgaigne, partant du même principe que M. Mayor, à savoir, que la pression directe sur les deux fragmens est indispensable, conseille l'emploi d’un appareil au moyen duquel il a pu dans deux cas exercer une pression permanente sur le fragment déplacé, sans comprimer la peau elle-même, Cet appareil consiste en une sorte d'arc en forte tôle qui embrasse les trois quarts antérieurs de la jambe à une distance d’un travers de doigt du lieu de la fracture; aux deux bouts de cet arc sont deux mortaises horizontales laissant passer un fort ruban de coutil qui passe par-dessus l'arc, et s'engage ensuite dessous une gouttière solide, préalablement placée à la face postérieure de la jambe : les deux extrémités de ce ruban sont nouées ensemble de manière à former ua cercle complet. Du centre de l'arc , à travers un écrou solide, descend une vis de pression à pointe très aiguë ; de telle sorte qu’en tournant la vis, la pointe doit traverser les tégumens et se fixer sur la face antérieure du tibia , tout près de sa crête, et que la tension du ruban lui offrant un point d'appui solide, chaque tour de vis doit enfoncer de plus en plus le fragment sur lequel elle est fichée. «Je ne saurais, ajoute le même auteur, donner une meilleure idée de l’action de l'appareil qu’en le comparant au tourniquet de J.-L. Petit, sauf la substitution d’une vis pointue à la pelote large et rembourrée de cet instrument. Cet appareil, appliqué pour la première fois, en 1841, par M. Malgaigne, sur un malade dont fa fracture n'avait pu être réduite par aucun des moyens connus, a donné un résultat très satisfaisant, Depuis cette époque, ce chirurgien eut une seconde occasion de lemployer, ét encore avec le même succès. Ce qui est surtout digne de remarque, c’est l'absence complète de suppuration, même dans ie point où est implantée Ja vis. J'ai vu, il y a peu de jours, à l'hôpital Saint-Antoine un troisième malade sur lequel M. Malgaigne a fait usage de son appareil ; la vis destinée à presser sur le fragment supérieur était

en p'ace depuis seize jours, et on n’observait ni gonflement ni rougeur ni suppuration autour du point où elle était implantée, les bords du trou qu'elle avait fait à la peau étaient complétement secs. Nous espérons que des faits nouveaux viendront, en nous démontrant la complète innocuité de ce moyen, dissiper les craintes qui existent encore dans quelques esprits.

Si malgré l’emploi bien combiné des divers moyens contentifs, on n’a pu empêcher la gangrène de la peou , et si l’un des fragmens vient faire une saillie considérable à travers les tégumens, la portion d’os en contact avec l'air, ne recevant plus de son périoste le sang qui doit servir à sa nutrition, s’enflamme et peut se nécroser ; un travail d'élimination se développe dansles parties osseuses non dénudées, et, après un temps assez long pendant lequel la plaie suppure plus ou moins abondaniment, on voit le fragment se séparer complétement du reste de l'os. Le volume de cet os éliminé n’est pas toujours en rapport avec celui de la portion qui était en contact avec l’air. Quelquefois, en effet, elle est double ou même triple : c'est ce que l'on voit quand le périoste s’est séparé du reste de l'os caché dans Pintéricur des parties molles. D’autres fois l’extrémité des fragmens ne se nécrose pas, elle se recouvre de bourgeons charnus ; il se forme une cicatrice adbérente à l'os, cicatrice qui n’est pas sans inconvénient, car elle à la plus grande tendance à s’excorier sous l'influence des chocs et des frotiemens plus ou moins rudes auxquels les jambes peuvent être exposées.

C’est surtout dans les fractures de Ja jambe que l’on a eu de fréquentes occasions d'observer la saillie des fragmens à travers les tégumens perforés, et cela se comprend facilement lorsque l’on considère la position sous-cutanée de l'os principal de ce membre. (Voir, pour la conduite à tenir dans un cas semblable, nos Considérations générales sur les fractures, S I, Complications.) *

S EI. F'ractures du tibia.

A. Fracture du corps du tibia. — On doit regarder comme une cause qui prédispose à la production des fractures du tibia la position superficielle de cet os, qui en outre est chargé de supporter presqu’à lui seul le poids du corps qui lui à été transmis par le fémur ; néanmoins, malgré ces conditions, le tibia présente plus rarement des solutions de continuité que le péroné. Les fractures du tibia peuvent être produites par des causes directes ou indirectes ; elles peuvent occuper différens points de la longueur de cet os. La direction de la solution de continuité est quelquefois transversale ; presque toujours elle est oblique quand elle est le résultat d’une chute sur les pieds : mais alors elle est située près de l’extréinité mférieure de l'os.

808 PATHOLOGIE CHIRURGIGALE.

Ses signes sont parfois très obscurs, car le déplacement est souvent peu marqué, et les doigts promenés sur la crête du tibia ne constatent pas toujours une différence de niveau entre les fragmens. La mobilité étant quelquefois nulle, la crépitation doit mauquer complétement : aussi est-ce quelquefois plutôt d’après les signes rationnels que l’on arrive alors à supposer l'existence de la fracture, que d’après les signes physiques, qui font assez fréquemment défaut.

La fracture du corps de l’os est ordinairement consolidée vers le quarantième jour.

Le traitement n'offre rien de particulier ; le bandage inamovible est celui qui nous paraît devoir obtenir la préférence.

B. Fracture de l'extrémité supérieure. — Les fractures de l’extrémité supérieure du tibia, produites ordinairement par des causes directes, sont presque toujours accompagnées d’une contusion plus ou moins forte des parties voisines. Leur direction est tantôt horizontale, tantôt oblique, d’autres fois longitudinale ; dans ce cas, la solution de continuité se trouve en rapport avec l’intérieur de l'articulation. Quand la fracture est à peu près transversale, le déplacement est ordinairement très peu marqué ; cependant Boyer rapporte qu'il a vu une fracture de l'extrémité supérieure du tibia produite par un coup de pied de cheval, dans laquelle les fragmens avaient éprouvé un déplacement assez grand suivant l'épaisseur de l’os, déplacement auquel il fut impossible de remédier, en sorte que le tibia resta courbé dans sa partie antérieure. Il peut arriver que la solution de continuité comprenne seulement une partie de l’épaisseur de l'os, c’est-à-dire un des côtés de la surface articulaire. Le déplacement est alors peu considérable, et ne porte que sur l'épaisseur et non sur la longueur ; il est plus étendu dans le cas où la fracture, passant au-dessus de l'articulation péronéo-tibiale, est oblique en bas et en dedans.

Le traitement consiste, dit A. Cooper, d’abord à maintenir le membre dans l'extension , le fémur ayant pour effet dans cette attitude de maintenir la coaptation de la fracture.du tibia, en remplissant l'usage d’une attelle appliquée sur sa partie supérieure, et en maintenant les surfaces articulaires dans une exacte opposition. Ensuite on doit, au moyen d’une bande roulée, presser les surfaces de la fracture l’une contre l’autre. Il faut, en outre, favoriser cette pression en appliquant une attelle de carton, et enfin recourir de bonne heure aux mouvemens passifs pour prévenir l'ankvlose. L’un des auteurs de l’article Fracture de jambe du Dict. de Méd. (2° édit.) dit avoir vu chez un adulte une: fracture de l'extrémité supérieure du tibia guérir sans difformité par le repos et la simple application d’un bandage roulé.

C. Fracture de l'extrémité inférieure. — Cette fr acture, qui communique souvent avec l’intérieur de l’ articulation , présente très fréquem-

ment une direction oblique, soit en dedans, soit en dehors ; dans ce dernier cas, elle est constamment produite par contre-Coup à la suited’une chute sur les pieds, et elle est habituellement située à un ou deux pouces au-dessus des malléoles : l’on rencontre beaucoup plus rarement des fractures transversales ou longitudinales.

Les traducteurs d’A. Cooper en rapportent un cas dans lequel la moitié antérieure de la surface articulaire du tibia restait unie au Corps de celui-ci, tandis que la moitié postérieure de cette dernière en était complétement séparée par une solution de continuité qui s’étendait à un pouce au-dessus de Particulation.

On observe encore des fractures de la malléole interne à la suite d’une entorse ou d’un renversement violent du pied, d’autres fois à la suite d’une chute sur les pieds d’un lieu plus ou moins élevé : on constate le broiement de l'extrémité articulaire, qui se trouve ainsi réduite en un très grand nombre de petits fragmens.

D'après A. Cooper, la fracture oblique en bas et en dedans commence au niveau du point où siège ordinairement la fracture du péroné, c’està-dire à un ou deux pouces au-dessus de la malléole externe, et s'étend jusqu’à la partie interne de l'articulation du pied ; lorsqu'on imprime à celui-ci des mouvemens de rotation, de flexion ou d'extension, il y a en même temps une légère inclinaison du pied en dehors. Si la fracture ne pénètre pas dans l'articulation, mais se trouve située obliquement audessus d'elle, le fragment supérieur fait une légère saillie au-dessus de la malléole interne, Quand l’obliquité est dirigée en bas et en dehors, l’on constate, outre [a crépitation, l’inclinaison du pied en dedans et une saillie anormale de la malléole externe.

Le pronostic n'offre généralement rien d’inquiétant quand la fracture est simple ; les appareils employés pour celles des deux os de la jambe sont mis ici fréquemment en usage. Toutes les fois qu’il y a renversement du pied, soit en dedans, soit en dehors, il faut toujours employer un appareil analogue à celui qu'employait Dupuytren pour les fractures de l'extrémité inférieure du péroné , c’est-à-dire mettre un gros coussin et une attelle du côté opposé au renversement du pied, et rouler la bande de manière à faire exécuter au pied un mouvement en sens inverse, $

Il reste presque toujours dans l'articulation, après Ja consolidation des fragmens, une roideur qui ne disparaît qu'avec beaucoup de lenteur. Dans le cas, au contraire, où la fracture est compliquée d’une plaie de l'articulation, du broiement des surfaces articulaires, on est souvent obligé de recourir à l’amputation. Dans quelques circonstances cependant l’on devra chercher à conserver le membre en essayant d'amener une ankylose de l'articulation. C’est au chirurgien à décider les cas où

l'on devra avoir recours à ce moyen, Car il est impossible de donner des règles précises à cet égard.

S XXI. Fractures du péroné.

Quoique le péroné ne soit point, comme le tibia, immédiatement placé sous la peau, et que de plus il se trouve en dehors de la ligne de transmission du poids du corps, néanmoins ses fractures sont assez COM munes à cause du peu de résistance qu’il offre aux chocs extérieurs, et surtout en vertu du rôle important que remplit son extrémité inférieure dans l'articulation du pied avec la jambe.

Les causes de ces fractures sont directes ou iudirectes ; celles qui sont produites par une cause directe ne nous offrent, à vrai dire, rien de particulier, soit dans les phénomènes pathologiques, soit dans les indications thérapeutiques qu’elles présentent. Nous nous occuperons donc presque exclusivement des fractures produites par une cause indirecte,

Celles-ci ont à plusieurs époques fixé l'attention des chirurgiens: David, Bromfield, Pouteau, dans le siècle dernier, avaient déjà cherché à faire ressortir quelques uns de leurs caractères spéciaux ; mais ce fut surtout depuis la publication du Mémoire que Dupuytren lut à l’Académie des sciences, en 4813, que l’attention des chirurgiens fut spécialement fixée sur ce sujet. Depuis cette époque, les idées de Dupuytren ont été généralement acceptées. On peut cependant reprocher à ce travailde ne point avoir posé d’une manière assez nette la différence qui existe entre les diverses espèces de fractures du péroné envisagées sous le rapport de leur mécanisme, de la disposition anatomique , et des symptômes qu’elles présentent. C'est là précisément le but que s'est proposé M. Maisonneuve, dans un Mémoire très bien fait que nous aurons souvent occasion de citer dans cet article (1).

On s'accorde généralement à regarder les fractures indirectes comme le résultat de mouvemens anormaux et brusques, exécutés par l'articulation tibio-astragalienne. En effet, si l’on cherche à imprimer des mouvemens d’abduction ou d’adduction à cette articulation, qui, comme tout ginglyme, ne peut permettre que la flexion et l'extension; ou bien encore si l'on dévie fortement la pointe du pied en dedans ou en dehors, la jambe restant immobile, ces mouvemens anormaux tendent à briser la mortaise tibio-péronière, et comme des deux os qui la forment le péroné est le plus faible , c’est lui qui se brise le plus souvent. Cherchons à faire comprendre le mécanisme de la fracture dans les trois cas que nous venons d'indiquer. |

(1) Recherches sur la fracture du péroné( Archives générales de médecine, février et avril 1840).

AFFECTIONS DES OS. s11

1° Mouvement d’abduction, c’est-à-dire renversement du pied en dehors, celui-ci reposant sur le sol par son bord interne. Voici comment l'os se rompt : le calcanéum se renverse en dehors, sa face externe presse de bas en haut le sommet de la malléole externe; le péroné, retenu en haut par la disposition de son articulation supérieure et en bas par les ligamens qui l’unissent au tibia, se trouve soumis à une pression parallèle à son axe, et cède dans sa portion la plus faible, c’està-dire dans l’espèce de collet qui surmonte la malléole. Mais, pour que les choses se passent ainsi, il faut, ou que le ligament latéral interne de l’articulation tibio-tarsienne se déchire, ou que la malléole interne soit arrachée; car, sans ces lésions préalables, la face externe du calcanéum ne peut arriver au contact avec le sommet de la malléole péronéale. D'où nous pouvons par avance tirer cette conclusion, que toute fracture du péroné produite par le simple mouvement d’abduction doit nécessairement être accompagnée d’une rupture du ligament latéral interne de l'articulation ou d’une fracture de la malléole du tibia.

2° Mouvement d’adduction, c’est-à-dire renversement du pied en dedans , celui-ci reposant sur son bord externe. Cette cause semblerait devoir agir assez fréquemment à cause de la tendance naturelle du pied à se dévier en dedans ; il n’en est rien cependant. L'usage des chaussures qui ne présentent qu’une surface de sustentation peu étendue, et dont le talon est en même temps étroit et élevé, telles que les bottes, les sabots, etc. , favorise, comme on le concoit facilement, cé renverse ment du pied. L’astragale, dont la face interne n’est soutenue par la malléole du tibia que dans son tiers supérieur environ, tend à tourner sur son axe antéro-postérieur, et par conséquent à sortir de la mortaise que lui présentent les deux os de la jambe ; sa face externe cesse d’être en contact avec Ja malléole du péroné. Celle-ci, ne se trouvant plus soutenue dans sa partie inférieure , en même temps que les ligamens laté- . raux externes exercent sur elle une traction puissante, se brise au niveau du bord inférieur du tibia, qui lui sert de point d'appui. Le mode de production de cette fracture justifie donc le nom de fracture par arrachement qui lui a été donné. |

La fracture est située à trois centimètres au-dessus du scmmet de la malléole, au niveau de la facette inférieure du tibia , et sa direction est transversale, Les fragmens légèrement écartés en dehors sont encore ordinairement en contact par leur partie interne ; souvent même le cartilage diarthrodial, qui revêt en dedans la malléole externe, est resté intact, Ce qui pourrait en imposer au premier coup d'œil, et faire croire à une fracture incomplète. { Loc. cit., pag. 133, h3h.)

3° Déviation du pied en dedans et en dehors.

A. Dans la déviation de la pointe du pied en dedans, les mouvemens

des différentes articulations du pied se combinent de telle manière qu’elles amènent toujours un renversement du pied en dedans (adduction), et avec lui les accidens que je viens d'indiquer.

B. Dans la déviation du pied en dehors, célui-ci représente une tige inflexible, articulée, à angle droit, avec la mortaise péronéo-tibiale. L’astragale tend à tourner autour d’un axe qui se confondrait avec celui de la jambe; ses deux extrémités antérieure et postérieure décrivent deux arcs de cercle en sens inverse; sa face interne presse en arrière sur la malléole du tibia ; sa face externe presse en avant le bord antérieur de la malléole externe , au point d’en rompre la continuité, si l'effort est suffisant. Tantôt, la jambe étant fixe, c’est le pied qui se dévie; tantôt c’est le corps tout entier, avec la jambe, qui exécute un mouvement de torsion pendant que le pied reste immobile. C'est ainsi que À. Cooper sefractura le péroné au moment où il avait le pied enclavé entre deux morceaux de glace. Dans les deux cas, le résultat est le même.

Cette fracture, que M. Maisonneuve désigne sous le nom de fracture par divulsion, présente quelques particularités importantes à signaler : on la rencontre toujours à cinq ou six centimètres au-dessus du sommet de la malléole ; elle est en général d'autant plus élevée que le pied est plus fortement fiéchi au moment de la déviation de sa pointe ; la direction du plan de la fracture. est presque constamment oblique en bas et en avant ;-le fragment inférieur offre un déplacement suivant la direction , il est porté en dehors et en arrière, ce qui produit en avant une saillie sous-cutanée de l'extrémité du fragment supérieur, et immédiatement au-dessous un enfoncement sensible à la vue : c’est là le coup de hache de Dupuytren. En outre, quand le déplacement du fragment inférieur est considérable, la partie antérieure de lastragale sort en partie de sa mortaise.

Parmi les complications que peut offrir la variété. qui" nous occupe, nous devons citer la rupture du ligament latéral interne, la fracture de la malléole interne ou même de l'extrémité inférieure du tibia, la déchirure de la peau, et enfin là luxation de lastragale que nous avons déjà mentionnée.

M. Maisonneuve parle en outre d’une autre variété, à laquelle il donne le nom de fracture par diastase : celle-ci est, comme la précédente, produite par la déviation de la pointe du pied en dehors ; mais les ligamens qui unissent l'extrémité inférieure du péroné au tibia, au lieu de résister comme dans le cas que nous avons supposé plus haut, se rompent, les deux os s’écartent, et la fracture est produite consécutivement, Mais ce qui est remarquable dans cette circonstance, c'est que la solution de continuité est située non sur l'extrémité inférieure du

péroné, mais à son tiers supérieur. Le plan de la fracture ne présente d’ailleurs rien de particulier.

En résumé, en ayant égard au mécanisme suivant lequel se produisent ces fractures, on peut en admettre trois variétés principales : 1° fracture succédant à un mouvement d’abduction, 2° à un mouvement d'adduction, 3° à la déviation de la pointe du pied en dehors. . Nous pensons, avec M. Maisonneuve, que cette dernière cause agit bien plus fréquemment que les deux premières, et il est probable qu’un très grand nombre des fractures que l’on a attribuées à un mouvément brusque d’abduction avaient en réalité été produites par une déviation de la pointe du pied en dehors.

Les différentes circonstances qui peuvent donner lieu à la production de ces fractures sont très variées; ainsi un faux pas déterminé par la rencontre de quelques inégalités à la surface du sol, par une pierre sur laquelle le pied vient reposer par un de ses bords, un trou qui fixe le pied et l'empêche d’obéir au mouvement de rotation imprimé à la jambe, une chute dans laquelle le membre replié au-dessous du bassin supporte le poids du corps qui s’aflaisse, ont souvent produit cette lésion.

Symplomatologie. — D'après les détails que nous avons donnés sur le mode de production de ces fractures, on a dû remarquer que celui-ci détermine d’une manière presque invariable la situation de la solution de continuité, sa direction , le sens du déplacement, etc. Cela suffirait pour faire prévoir que les symptômes devront également présenter des différences , suivant que la lésion aura été produite par tel ou tel mécanisme, C’est là ce qui nous engage à exposer séparément les symptômes des variétés les plus tranchées que nous avons admises. Nous décrirons donc , à l'exemple de M. Maisonneuve, 4° les symptômes de la fracture produite par un mouvement d’adduction , fracture par arrachement ; 2° ceux des fractures qui succèdent, soit à un mouvement d’abduction, soit à la déviation du pied en dehors : en effet, les symptômes, les complications, sont les mêmes dans ces deux cas, fracture par divulsion ; 3° ceux de la fracture par diastase.

Envisagés d’une manière générale, la plupart des symptômes que nous allons passer en revue sont communs à toutes les fractures qui occupent l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, et même à toutes les lésions qui résultent de violences extérieures qui se sont exercées sur l'articulation tibio-tarsienne : aussi est-il indispensable, si lon veut étudier ces symptômes d’une manière profitable, d'indiquer les nuances, même les plus légères, qu’ils présentent dans chacune des variétés de la fracture. |

A. Fracture par arrachement.—Le membre est rarement déformé ; cependant, dans quelques cas, on à observé une déviation du pied telle

81h PATHOLOGIE CHIRURGICALE.

que sa face dorsale regardait en dehors, son bord externe appuyant sur le sol, tandis que son bord interne était relevé. Toute déviation du pied en dehors est impossible, vu l’état d’intégrité du ligament latéral interne et de la maïléole du tibia, qui, dans la plupart des cas, sont restés intacts, — On remarque au niveau de la malléole externe un gonflement peu prononcé, exclusivement borné au pourtour de cette saillie osseuse ; — une douleur toujours assez vive se fait sentir au niveau de la fracture, c'est-à-dire à trois centimètres environ du sommet de la malléole : cette douleur augmente par la pression exercée dans ce point à l’aide du doigt. Immédiatement au-dessus et au-dessous de cet endroit, la pression n’est point douloureuse, — Une ecchymose profonde, bien circonserite à la face externe de la malléole, se développe promptement. — Lorsque le sonflement est médiocre, on parvient quelquefois, en explorant attentivement avec les doigts l'extrémité inférieure du péroné, à découvrir une dépression transversale, une sorte de rainure qui correspond à la solution de continuité. Pour rendre cette dépression plus évidente, on peut porter le pied dans l’adduction, — Le fragment inférieur présente une mobilité très obscure, que l’on chercherait en vain à reconnaître en saisissant cette portion de l'os pour lui imprimer des mouvemens de latéralité, ou en pressant sur son extrémité inférieure pour la faire basculer, mais que l’on constatera en général assez facilement si, fixant d'une main l'extrémité inférieure de la jambe, on embrasse de l’autre main la plante du pied auquel on fait exécuter des mouvemens alternatifs d'abduction et d'adduction, qui, par l'intermédiaire des ligamens latéraux externes, exercent une traction sur le fragment mobile. — Pendant que l’on opère ces mouvemens, on obtiendra quelquefois la crépitation ; mais cela est en général assez rare.

Les complications sont : la fracture de l'extrémité inférieure du tibia ou de la malléole interne, qui sont brisées par le fait d’une pression exercée de bas en haut par le tarse, sur lequel elles s'appuient, Dans quelques cas, la fracture de la malléole interne est produite, comme le pensait Dupuytren, par un véritable arrachement, le renversement du pied en dehors ayant succédé au renversement en dedans. I faut encore noter parmi les complications la déchirure des tégumens au niveau de la solution de continuité de la malléole externe et la luxation du pied.

| B. Fracture par divulsion. — Dans la plupart des fractures qui sont situées auprès des extrémités des os longs, il est souvent très difficile de reconnaître la mobilité des fragmens et de produire la crépitation, signes pathognomoniques de la solution de continuité des os: mais, comme compensation , il existe presque toujours une déformation du membre. Et cette déformation , pour ainsi dire constante et uniforme pour chaque fracture, permet, en l'absence d’autres symptômes, de

diagnostiquer avec certitude la lésion éprouvée par les os. Pour se convaincre de l’exactitude de cette proposition, il suffit de se rappeler ce que nous avons dit de la déformation du membre dans les fractures de l'extrémité inférieure du radius, dans celle de l’extrémité inférieure de l'humérus , dans celle du col de cet os; et nous verrons plus tard la même loi confirmée par l'étude de la déformation du membre dans les fractures du col du fémur. Il en est de même pour la fracture qui nous occupe : aussi est-il de la plus haute importance d'étudier avec la plus grand soin cette déformation. Voici en quoi elle consiste :

L’axe du pied, au lieu de se porter directement d’arrière en avant, est légèrement dévié en dehors ; cette déviation est telle que la pointe du pied est située à trois ou quatre centimètres du lieu qu’elle devrait occuper. Le talon à subi une déviation en sens opposé ; il s’est porté en dedans. Tout le pied a donc subi un mouvement de rotation : tandis que son extrémité antérieure décrit un arc de cercle qui porte sa pointe en dehors, le talon en décrit un en sens inverse. Ce déplacement du pied est en rapport avec un mouvement analogue opéré par lastragale. La partie postérieure de la face interne de cet os prend un point d’appui sur la partie postérieure de la malléole interne, tandis que son extrémité antérieure, qui n’est plus retenue par la malléole du péroné, se porte en dehors, et sort en partie de l'articulation. Si l’on examine alors la partie antérieure du membre, l'axe fictif de la jambe, prolongé par la pensée au-delà de son extrémité inférieure, semble ne plus tomber vers le milieu du pied, mais sur un point plus ou moins rapproché de son bord interne. Comme conséquence de ce mouvement opéré par l’astragale et communiqué au pied tout entier, on remarque en outre une saillie de la partie antérieure de la malléole interne, son bord postérieur se trouvant au contraire en partie masqué par le refoulement des parties molles , repoussées en dedans par le calcanéum. Vers le côté externe de l’articulation , on trouve une dépression située à cinq ou six centimètres du sommet de la malléole ; cette dépression, souvent perceptible à la vue et toujours reconnaissable par le toucher (coup de hache de Dupuytren ), est surmontée par une saillie anguleuse, formée par l'extrémité du fragment supérieur. Pott et Dupuytren attribuaient cette dépression à un mouvement de bascule exécuté par le fragment malléolaire , dont l'extrémité supérieure se porterait en dedans en se rapprochant du tibia, de manière à laisser un vide au-dessous du fragment supérieur, qui reste immobile; mais M. Maisonneuve a fait remarquer, avec raison, que la fracture étant toujours située à cinq ou six centimètres du sommiet de la malléole , le fragment inférieur appuie par toute sa face interne sur le tibia, et que par conséquent il ne peut se porter en dedans. Voici comment il explique cette dépression sus-malléolaire : la malléole

est repoussée en dehors et en arrière par l’astragale, de sorte qu’elle abandonne le fragment supérieur, qui devient alors saillant sous la peau ; de plus, la rainure qui sépare les deux fragmens s’élargit par le fait de ce mouvement, et présente un vide, une excavation plus large en avant qu’en arrière, où elle se termine par un angle plus ou moins aigu ; telle est la cause qui produit la dépression que l’on remarque immédiatement audessous du fragment supérieur. Ajoutons, pour compléter le tableau des déformations que présente l'articulation du pied, que les deux malléoles sont plus écartées que dans l’état normal. Cet écartement est ordinairement de cinq à six millimètres, et peut aller jusqu’à dix ou quinze : on le constate aisément à l’aide d’un compas d'épaisseur (Maisonneuve ).

En résumé, déviation de l'extrémité du pied en dehors et du talon en dedans, saillie de la partie antérieure de la malléole interne, dépression à cinq centimètres environ au-dessus de la malléole externe, écartement des deux malléoles, tels sont les caractères que présente la déformation du membre. Je n’ai pas fait mention de la torsion du pied sur son axe, mouvement sur lequel Dupuytren a beaucoup insisté, mouvement en vertu duquel le bord externe du pied serait relevé, son bord interne abaissé, sa face dorsale regardant directement en haut pendant que sa face plantaire tend à se renverser en dehors; car j'ai pu m'assurer par l'examen d’un grand nombre de fractures du péroné que ce mouvement manque, sinon constamment, au moins dans le plus grand nombre des cas.

On parvient assez souvent à reconnaître la mobilité anormale du fragment inférieur et la crépitation en saisissant entre le pouce et l'index la malléole externe, à laquelle on imprime des mouvemens alternatifs en arrière et en avant , en même temps que l’on fixe le fragment supérieur : d’autres fois il suffit, comme le faisait Dupuytren, d’embrasser la partie inférieure du tibia avec les quatre doigts de chaque main, tandis que les deux pouces appliqués sur le péroné, et placés à quelque distance l'un de l'autre, compriment alternativement les deux fragmens. Mais cette manœuvre ne réussit pas constamment ; il faut alors, comme l'indique M. Maisonneuve, après avoir fait fixer solidement l'extrémité inférieure de la jambe par les mains d’un aide, incliner la pointe du pied en dehors, et la ramener ensuite en dedans. Dans ce double mouvement l’astragale refoule , puis attire la mailéole externe, et de ces mouvemens résulte la crépitation.

La douleur, l'ecchymose, la tuméfaction , existent presque constamment, mais elle ne sont pas bornées à une petite étendue, comme dans la fracture par arrachement ; elles occupent toute la partie externe , la partie antérieure et même interne de l'articulation , ce qui dépend de la

AFFECTIONS DES OS. 817 déchirure des ligamens tibio-astragaliens , de l’arrachement de la malléole interne et de la déchirure du ligament annulaire.

Nous avons dit que lorsque le pied était renversé en dehors par une cause extrêmement puissante , la malléole ou le ligament latéral interne sont ordinairement arrachés, et que les tégumens cèdent quelquefois eux-mêmes, de telle sorte que tous les tissus placés au côté interne de l'articulation du pied sont déchirés. Il existe alors une plaie rectiligne et aussi nette que si elle avait été produite par un instrument tranchant : elle est dirigée d'avant en arrière et correspond à la base de la malléole interne; cette plaie pénètre jusqu’à l'articulation, qui est largemeni ouverte par son côté interne ; le doigt porté au fond de la solution de continuité reconnaît alors facilement la surface articulaire interne de l'astragale. Cet os se trouve même quelquefois à nu au fond de la plaie. Les symptômes qui résultent de cette grave complication seront exposés à l’occasion des luxations compliquées de plaies. Les tégumens peuvent aussi être perforés par l'extrémité du fragment supérieur du péroné,

__ G Fracture par diastase. —Voici les symptômes que M. Maisonneuve

assigne à cette fracture. La pointe du pied est déviée en dehors comme dans la fracture par divulsion ; les malléoles éprouvent un léger écartement et peuvent être rapprochées par une pression transversale, Mais ces deux symptômes sont ici moins marqués que dans le cas précédent ; il faut apporter la plus grande attention pour les reconnaître. La tuméfaction et l’ecchymose existent, mais sont plus diffuses encore que dans la fracture par divulsion; elles se remarquent autour de là malléole externe et sur le trajet du péroné. La douleur, qui se fait sentir dans les mêmes points, est cependant beaucoup plus vive au niveau de la fracture, c’est-à-dire à trois travers de doigt au-dessous de l'articulation péronéo-tibiale supérieure. La crépitation se perçoit aisément en com primant le péroné sur un point de sa longueur ; on reconnaît en même temps sa mobilité.

Diagnostic. Le chirurgien doit non seulement chercher à reconnaître s’il existe une fracture du péroné; mais lorsqu'il l’a reconnue il doit déterminer quelle en est la variété. Une connaissance exacte du sens dans lequel la déviation du pied s’est opérée suffirait à elle seule pour lever les doutes; mais on sait combien il est difficile d'obtenir de la part des blessés des renseignemens positifs sur ce point qui , au milieu du trouble inséparable de l’accident , n’a pas fixé leur attention, L'absence de déviation du pied en dehors, et à plus forte raison une déviation en dedans , la douleur, l'ecchymose et la tuméfaction bornées à un point très circonscrit de la malléole externe , mais surtout une rainure transversale située à trois centimètres du sommet de cette apophyse, indiqueront manifestement une fracture par arrachement, Mais il est bien rare que

tous ces symptômes se présentent d’une manière évidente, de sorte que le diagnostic reste souvent incertain. Lorsque, par suite d'un renversement secondaire, le pied s’est porté en dehors, le diagnostic est plus difficile encore. Le siége , la direction de la fracture, l’écartement des fragmens qui se produit pendant l’adduction du pied, rendront très probable l'existence d’une fracture par arrachement (Maisonneuve).

La déviation du pied en dehors, la dépression sus-malléolaire, la saillie de la partie antérieure de la malléole interne , l'écartement des deux malléoles, la douleur, lecchymose et la tuméfaction diffuses dans presque tout le contour de l'articulation du pied avec la jambe, ne laisseront aucun doute sur l'existence d’une fracture par divulsion. Enfin un gonflement, une ecchymose diffuse occupant l’extrémité inférieure du péroné, et remontant vers la partie externe de la jambe, sans qu'il y ait cependant dépression sus-malléolaire , une douleur vive perçue par le malade lorsque l’on exerce une pression à sept ou huit centimètres audessous de l'extrémité supérieure du péroné , indiqueront une fracture par diastase.

L’entorse est la seule affection qui puisse être confondue avec les diverses variétés de la fracture du péroné que nous venons de passer en revue. La fracture par arrachement ou par diastase pourra surtout donner lieu à cette méprise, qui ne sera possible dans la fracture par divulsion que dans le cas où il n’existerait aucune déformation. Nous reviendrons , en traitant de l’entorse, sur le diagnostic différentiel de ces diverses affections.

Pronostic. — Les fractures par arrachement sont les moins graves de toutes. Elles ne présentent point de tendances au déplacement ; les désordres éprouvés par les tissus articulaires étant alors peu étendus; elles ne présentent de gravité que dans le cas où ayant été méconnues, elles ont déterminé, par suite de mouvemens imprudens, un travail inflammatoire dans les parties voisines et dans l'articulation elle-même. — La fracture par divulsion est la plus grave par suite de la tendance au déplacement du fragment inférieur. Il faut remarquer ici qu’un déplacement même très peu considérable peut avoir des conséquences funestes, car la malléole externe formant un des montans de la mortaise tibio-péronière, le diamètre de cette mortaise cesse d’être en rapport avec la largeur de la poulie de Fastragale; cet os n'étant plus alors maintenu avec exactitude, le pied a perdu de sa solidité, et son articulation est constamiment exposée à éprouver des mouvemens irréguliers , d’où résultent une distension des Higamens, une inflammation de la membrane synoviale, une destruction des cartilages, en un mot les altérations les plus profondes. Chez un aliéné dont la fracture avait été méconnue j'ai vu se développer un phlegmon diffus, bientôt suivi de là gangrène de toute Ja jambe, affection pour laquelle je fus forcé de pratiquer l’amputation de

AFFECTIONS DES O8. 819 la cuisse, Dans quelques cas, la malléole interne, par la compression qu'elle exerce de dedans en dehors, détermine la gangrène des tégu + mens et vient faire saillie au-dehors. Cet accident , qui est souvent accompagné d’une suppuration intra-articulaire, présente, comme on le comprend, beaucoup de gravité. — Dans la fracture par diastase, la lésion articulaire est seule importante ; en effet, il existe toujours alors une entorse, une déchirure des ligamens, et un élargissement de la mortaise péroné-otibiale, disposition dont nous avons fait connaître tous les dangers.

Traitement. — Dans la fracture par arrachement, comme il n’existe ordinairement aucun déplacement , il suffit de maintenir le pied dans sa rectitude ; tous les appareils conseillés pour la fracture de la jambe pour. raient donc être employés avec succès; mais les appareils solidifiés, tels que ceux de MM. Velpeau, Laugier ou Seutin, étant les plus légers et en même temps les plus solides, devront obtenir la préférence. Les mêmes appareils conviennent encore dans les fractures par divulsion, lorsqu'il n’existe aucune tendance au déplacement; mais, dans le cas contraire , il est indispensable d’avoir recours à un appareil qui exerce une action spéciale sur le fragment inférieur du péroné. Il faut que la paroi externe de là mortaise soit restituée dans sa position normale ; c’est ce qu’avaient bien compris Bromfield , Pouteau, Desault et Boyer. Mais les appareils qu'ils employaient étaient impuissans pour remplir cette indication. |

Dupuytren pensa que l’on pouvait, en renversant le pied en dedans, exercer sur la malléole externe une traction par Pintermédiaire du ligament latéral externe : c’est alors qu’il proposa son appareil, qui se com pose, 1° d’un coussin rempli de balles d'avoine , d’une longueur presque double de la jambe; 2° d’une attelle inflexible plus longue que la jambe de dix centimètres environ; 3° de deux bandes longues de quatre à cinq mètres, et larges de trois travers de doigt environ. Voici comment on l’applique : les muscles ayant été préalablement relàchés par la position demi-fléchie que l’on donne au membre, le chirurgien prend le coussin, le replie à sa partie moyenne , et après en avoir fait une espèce de coin dont il applique la base un peu au-dessus de la malléole tibiale , il l’étend sur le côté interne de la jambe, qu’il recouvre jusqu’au niveau des condyles du tibia; l’attelle est ensuite placée sur ce coussin, de manière qu’elle dépasse de douze à quinze centimètres le bord interne du pied ; un aide maintient dans cette position le coussin et l’attelle que le chirursien fixe à la partie supérieure de la jambe par plusieurs tours de bande; ainsi appuyée sur le coussin et fixée à la partie supérieure de la jambe, l’attelle laisse entre elle et le bord interne du pied un intervalle de six à sept centimètres égal à l'épaisseur de la base du coussin ; ce vide est destiné à permettre le renversement du pied en dedans, et l’attelle doit fournir un point d'appui aux bandes qui exerceront une traction sur le

pied ; pour cela, le chirurgien ayant fixé autour de la partie inférieure de l’attelle le chef de la deuxième bande , dirige celle-ci successivement de l'attelle sur la face dorsale du pied, sur son bord externe , sous sa plante , sur l’attelle, puis de celle-ci sur le coude-pied et sous le talon, pour revenir ensuite sur l’attelle et continuer de la même manière jusqu'à ce que toute la bande soit employée. En embrassant ainsi dans les mêmes cercles l’atielle et le coude-pied, puis Pattelle et le talon alternativement, il complète la réduction de la fracture.

Dupuytren se proposait, à l’aide de cet appareil, de remédier au mouvement de bascule, en exerçant, par l'intermédiaire des ligamens latéraux externes, une traction qui portait en dedans le sommet de la maliéole externe; mais, en étudiant l'effet de cet appareil , on voit qu’il a surtout pour résultat d’incliner en dedans toute la partie antérieure du pied; or, nous avons vu que les déplacemens des os et la déformation du pied résultent d’un mouvement en sens inverse. Cet appareil remplit donc de la manière la plus satisfaisante toutes les indications : il attire le sommet de la malléole en dedans et en avant, il replace l’astragale dans la mortaise, il relâche les tissus placés à la partie interne de larticulation, rapproche les extrémités du ligament latéral interne s’il a été rompu, et rétablit le contact entre la malléole interne et le tibia , si cette apophyse a été arrachée.

Comme la bande supérieure et l’inférieure laissent entre elles un intervalle dans lequel on voit à nu l'articulation et le lieu de la fracture dans toute son étendue, on recouvre ces parties de compresses trempées dans une liqueur résolutive, que l’on peut renouveler sans enlever l'appareil ; le pansement terminé, on couche le membre demi-fléchi sur son côté externe.

On peut reprocher à cet appareil de se déplacer facilement : les bandes se relâchent, le coussin s’affaisse , l’attelle se porte en ayant ou en arrière : aussi serait-il bon de remplacer les bandes sèches par deux bandes enduites de dextrine ; on pourrait également, comme le propose M. Maisonneuve, appliquer sur le membre une bande roulée, enduite de dextrine, et appliquer par dessus cette bande l'appareil de Dupuytren, qu’on laisserait en place jusqu’à dessiccation complète de la bande dextrinée. Gelle-ci conserverait alors la forme que lui a fait prendre l’appareil provisoire, et s’opposerait à tout déplacement consécutif. Cet appareil aurait sur le précédent l'avantage d’être plus léger ; mais les plis qui existeraient nécessairement vers le côté interne de larticulation du pied exerceraient peut-être une pression douloureuse,

Dans la fracture par diastase , il suffit de rapprocher les deux malléoles afin de rendre à la mortasie tibiale ses dimensions normales ; une bande roulée, enduite de dextrine, autour de l'articulation tarsienne, suffira pour atteindre ce but. 4

Les complications seront traitées par les moyens locaux ou généraux que nous avons exposés dans nos considérations générales.

ARTICLE XXII

FRACTURES DU CALCANÉUM.

Il existe deux variétés de fractures du calcanéum : 4° les fractures par arrachement , 20 par écrasement.

Les fractures par arrachement sont restées ignorées jusqu’à l’époque de J.-L. Petit, qui en mentionna deux cas. Ces deux cas firent dès lors croire à la possibilité de ces fractures, dont l'existence fut mise plus tard hors de doute par les observations de Desault, Richerand, Custance, chirurgien anglais, M. Lisfranc, etc. Elles peuvent occuper sur tous les points du calcanéum , bien qu’on ait cru longtemps qu’elles ne pouvaient avoir lieu qu’en arrière de son articulation avec l’astragale, et qu’on n'ait guère décrit que ces dernières dans les ouvrages classiques.

Les fractures par écrasement, comprises par Dupuytren et Sanson dans la description générale des fractures du même genre, affectant tous les os du tarse, peuvent exister isolément; elles ont été étudiées particulièrement par M. Malgaigne , qui en a rapporté plusieurs observations. La structure spongieuse de cet os, son rôle dans la station, et les pressions incessantes auxquelles l’expose cette fonction, sa situation invariable et constante entre le poids du corps et la résistance du sol, favorisent beaucoup leur production, surtout dans une chute sur les pieds. Ajoutons qu'il est accessible à toutes les causes ordinaires des fractures, dont il ne peut éluder l’action par sa mobilité, comme le font beaucoup d’autres os : aussi M. Malgaigne a-t-il été amené à penser que la fracture par écrasement était peut-être de toutes les variétés la plus fréquente, et que si, jusqu’à présent, on a pensé le contraire, c’est que cette lésion était le plus souvent confondue avec l’entorse ou avec une fracture du péroné. Mais l'éveil était donné, et les faits publiés par M. Malgaigne n’ont pas tardé à être suivis d’autres faits publiés par M. P. Bérard, Bonnet de Lvon, A. Bérard, etc. , et Voillemier. Enfin, dans la fracture compliquée du calcanéum, que M. le professeur A. Bérard a si-bien décrite, cet os doit rarement être seul affecté.

Causes. — Les fractures appartenant à la première variété reconnaissent souvent pour cause, comme la rupture du tendon d’Achille, l’action musculaire, seule ou aidée par le poids du corps dans une chute sur la pointe des pieds, comme l'ont observé J.-L. Petit, Desault; ou bien encore dans l’effort nécessaire pour s'élever sur la pointe des pieds et se détacher du sol, dans le saut par exemple.

Les fractures qui appartiennent à la seconde variété sont ordinairement le résultat de chutes d’un lieu élevé sur la plante des pieds (Voil-

lemier, Malgaigne) , ou sur le talon (Malgaigne), M. Huguier l’a vue produite par la chute d’un corps très lourd sur l’os.— Le mécanisme de la fracture est aisé à comprendre : le calcanéum est brusquement pressé entre le sol et le poids du corps ; or, comme cet os est formé de tissu spongieux, revêtu à l’extérieur par une lame mince de tissu compacte , il ne peut offrir une grande résistance , et il subit un véritable écrasement. La fracture est alors souvent comminutive , et peut être accompagnée de la pénétration du fragment supérieur dans l’inférieur, comme l'ont établi les faits rapportés par M. Malgaigne. Ces fractures peuvent être compliquées de contusion, de plaie, etc. ; il suffit pour cela que la cause agisse avec une intensité plus grande.

Symptomatologie. —1"° variété. — Au moment de l’accident, une douleur s’est fait sentir dans le talon, douleur très vive qui augmente lorsqu'on l’appuie sur le sol ; le malade a senti un craquement distinct, et immédiatement après il lui a été très difficile, impossible même, de se relever et de marcher sans être soutenu, — En même temps, le talon est déformé ; on le trouve plus court et un peu plus élevé que celui du côté opposé ; une dépression transversale s’observe entre les deux fragmens, analogue à celle que l’on voit dans les fractures de la rotule et de l’olécrâne, mais beaucoup moins prononcée, parce que le fragment postérieur du calcanéum, tiré en haut par toute la puissance des extenseurs, mais retenu par les ligamens et les fibres aponévrotiques qui s’y fixent, éprouve plutôt un mouvement de bascule qui porte en haut son extrémité postérieure qu’une véritable ascension, Si on relâche les muscles du mollet en mettant la jambe dans la flexion et le pied dans l'extension, il est permis alors de constater une mobilité très grande du talon. Il suffit pour cela de lui imprimer de légers mouvemens de latéralité. Mais la crépitation est, dit-on, plus difficile à obtenir : Bover doute même qu’on lait jamais obtenue; il est du reste imprudent de se livrer à des manœuvres réitérées pour constater cette mobilité insolite ou la crépitation, lorsque la fracture à lieu sans déplacement. On risque, en effet, de rompre les moyens d'union qui maintiennent encore ces fragmens en contact, et de produire ainsi leur écartement.

2° variété. — Les phénomènes de la fracture par écrasement sont les suivans : douleur vive au talon, ou simple engourdissement du pied. A cause de cette douleur, le malade ne peut se relever, ou s’il se relève, il lui est impossible de marcher.—Déviation plus ou moins marquée du pied en dehors, au point de simuler une fracture du péroné par divulsion, — Gonflement très considérable au niveau des malléoles , du coudepied , sur les deux côtés du pied sous les malléoles, et une partie de la plante du pied ; le talon et la région du tendon d'Achille n’offrant rien de semblable (Malgaigne). Ce gonflement , joint à l'absence de crépitation ,

AFFECTIONS DES OS. 823 rend le diagnostic très difficile. Les malléoles sont abaissées ; elles offrent une saillie très prononcée, — Élargissement du talon ét affaissement de la voûte plantaire, Ges deux derniers signes, que Dupuytfen avait hotés, mais sur lesquels M. Malgaigne a particulièrement insisté, sont les seuls signes vraiment caractéristiques de cette fracture ; malheureusement ils sont souvent mäsqués par le gonflement.

Pronostic. — Les fractures par arrachement ne sont pds graves eñ général. Il faut cependant cinquante jours pour que leur consolidation s'opère , et encore ñe faut-il pertiéttre que plus tard des mouvemens aü membre. Comment se fait cette consolidation ? Les auteurs ñe soñt pas d'accord sur ce point. Voici ce qui nous à paru résulter des faits publiés : ces fractures peuvent guérir par uri cal osseux immédiat; mais ordinairemerit c’est par l'intermédiaire d’üne substañce fibreuse, qui peut subir elle-même une transformation osseusé, et par là donner lieu à uN Cas OSSeEUX.

Les fractüres par écrasément sont plus graves que les précédentes, et elles deiñandent beaucoup plus de temps pour se consolider. Gette cotisolidation S’opère par uñ cal osseux : elle est ordinairémenñt suivie d’un goñifléinent considérable et long à disparaître. Les mouvemens de l’articulation sont plus où moins bornés et douloureux quand on les force. Cette fracture enfin produit le pied-plat accidentel.

Les fractures compliquées nécessitent souvent l’extirpation d’une portion de los, et quelquefois même l’amputation de la jambe.

Traitement. — 17° variété. — Il est ordinairement facile de réduire. Il suffit, avons-nous dit, d'étendre fortement le pied sur la jambe, de fléchir celle-ci sur la cuisse et d’abaisser le fragment supérieur sur l’inférieur. Il arrive quelquefois que la contraction des muscles du mollet est si énergique qu’elle empêche le rapprochement du fragment postérieur et rend la réduction impossible, Que faire alors ? M. le professeur A. Bérard, dans ces cas, à coupé le tendon d’Achille. La réduction opérée , il est difficile de la maintenir. Les appareils qu’on a imaginés pour cela sont extrêmement nombreux. Nous ferons seulement mention des principaux.

On connaît la pantoufle de J.-L. Petit, les deux appareils de Monro, et celui de Desault, modifié par Callisen. — Boyer donne la préférence à celui de Schneider, qui consiste en une attelle légèrement courbée, matelassée avec un paillasson de balles d’avoine , placée et fixée par un bandage à la partie antérieure de la jambe et du dos du pied. Mais aucun de ces appareils ne remplit exactement les indications ; tous cependant comptent des succès incontestables, d’où l’on peut conclure que le contact immédiat des fragmens n’est pas absolument nécessaire pour que la guérison ait lieu, Gela réduit l'indication, suivant Boyer, à modérer la con-

traction musculaire, à maintenir le pied dans l’extension , et assurer le repos, qui seul à quelquefois suffi.

M. Lisfranc dit avoir employé avec succès le bandage unissant des plaies en travers.

2° variété. — Le traitement des fractures par écrasement est ordinairement fort simple. M. Malgaigne conseille de ne pas tenter la réduction des fragmens dont on ne connaît ni la forme, ni le nombre, ni la direction.

D'ailleurs, s’il y avait pénétration de l’un des fragmens dans l’autre, les tractions écarteraient les surfaces de la fracture et rendraient difficile la formation d’un cal osseux.

L'essentiel est d’abord de calmer l’inflammation. M. Malgaigne , afin de maintenir les fragmens immobiles, exerce autour du pied une compression modérée à l’aide de compresses placées en dehors, en dedans, sur le dos et sous la plante du pied , et assujetties par un bandage roulé qui remonte jusqu’au milieu de la jambe ; puis il élève le pied sur un paillasson , le soutient par un coussin placé à son côté externe, et le fait arroser d’eau blanche. Pour s'opposer à la déviation du pied, indication essentielle, deux attelles latérales suffisent. On pourrait aussi appliquer le bandage dextriné en se conformant aux règles que nous avons posées pour l'application de ces appareils.