FRACTURES DE LA ROTULE

Placée superficiellement à la partie antérieure du genou, la rotule se trouve fréquemment exposée à l’action des corps extérieurs : aussi estelle assez souvent le siége de fractures directes; mais sa position à l’extrémité du tendon du muscle triceps crural, dans lépaisseur duquel elle est développée, la met dans des conditions plus favorables encore pour la production d’une fracture par arrachement.

Causes. — 1° Fractures directes. — Elles peuvent se produire dans les chutes sur le genou, et dans toutes les circonstances où un corps

extérieur vient frapper la rotule avec violence. Le mécanisme de la fracture n’offrant dans ce dernier cas rien de particulier pour l'os qui nous occupe, nous renverrons le lecteur à nos considérations générales, et nous appellerons seulement son attention sur là position que doit avoir la rotule pour se briser dans une chute sur les genoux. Si la jambe forme avec la cuisse un angle supérieur à un angle droit, la rotule, placée dans ce cas en avant des condyles du fémur, ne peut venir, dans une chute sur le genou, heurter le sol que par son angle inférieur, ce qui amène une distension considérable et peut produire la rupture du ligament rotulien. Mais que la jambe soit fortement fléchie sur la cuisse, la rotule se trouvant alors au-dessous des condyles fémoraux, supporte tout le poids du corps; la tension des parties voisines et la résistance du sol ne lui permettent pas de se soustraire au choc, et elle se fracture.

2 Fractures par arrachement. — Desault rapporte qu’un malade se fractura, dans l’amphithéâtre de l'Hôtel-Dieu, les deux rotules par des mouvemens convulsifs, à la suite de l'opération de lataillequi venait de lui être pratiquée. Tout le monde connaît l’histoire de ce soldat qui se rompit la rotule en voulant donner un coup de pied à son sergent. On l’a vue quelquefois survenir chez les danseurs ; mais c’est le plus souvent à la suite de l'effort que l’on fait pour éviter une chute en arrière qu’on a eu l’occasion de l’observer. Voici comment Boyer expose le mécanisme de cette fracture, |

» La cuisse étant fléchie , les muscles extenseurs de la jambe se contractent fortement pour ramener le corps à sa rectitude naturelle et l’empêcher de tomber en arrière ; la rotule, dont la face postérieure n’appuie alors que par un point sur la partie antérieure des condyles fémoraux, se trouve placée entre la résistance du ligament, qui la fixe au tibia, et l'action des muscles crural antérieur et triceps crural ; et.si cette action est supérieure à la résistance de la rotule, la continuité de cet os sera détruite. Get accident arrive d’autant plus aisément dans la circonstance dont il s’agit, que, par la flexion de la cuisse, la ligne de direction des muscles extenseurs de la jambe, et celle du ligament de la rotule, deviennent obliques par rapport à l’axe vertical de cet os, en sorte que ces deux puissances, dont l’une agit sur la partie supérieure , et l’autre sur la partie inférieure de la rotule, lui font éprouver une inflexion en arrière, précisément dans le point de sa hauteur, qui est appuyé sur les condyles du fémur. » Ainsi la puissance des muscles extenseurs augmente ayec la diminution de l’angle de flexion du genou; cependant cette cause peut encore agir quand la jambe est dans une extension parfaite, et quand en même temps le muscle triceps exerce une traction violente sur la rotule : celle-ci se brise alors à la manière d’une corde fortement tendue.

M. Vrolik ne regarde pas la contraction musculaire comme suffisante

pour amener la fracture de la rotule ; il admet en outre une cause prédisposante due à une altération particulière et locale de cet os. (Bulletin de l’Académie des sciences d’ Amsterdam , extrait du Journal de Chirurgie, octobre 1843, p. 339.)

Un sujet qui a eu déjà cet os fracturé est, dit-on, plus exposé que tout autre à éprouver le même accident à l’autre membre, à cause de la gêne qu il éprouve souvent dans la marche.

Variétés. — 1° Siége. — La fracture de la rotule peut occuper toutes les parties de cet os. Quelquefois on la rencontre sur les deux membres en même temps. |

2° Direction. — Elle peut être simplement transversale, longitudinale ou oblique , ou bien à la fois transversale et longitudinale, cas où la rotule présente quatre parties à peu près égales. D’autres fois, celle-ci est divisée en trois, quatre ou cinq fragmens inégaux , et paraît comme écrasée.

Les fractures longitudinales ou obliques sont toujours dues à une

cause directe, tandis que la fracture transversale, beaucoup moins rare

que les précédentes, est le plus souvent produite par arrachement. Quelquefois, cependant , on la voit succéder à une chute sur l'angle d’un trottoir, d’une marche d'escalier ou d’une poutre; la direction de l'angle contre lequel la rotule est venue frapper détermine la direction de la fracture. Nous trouvons dans les leçons orales de Dupuytren l'exemple d’une fracture verticale de la rotule produite par une roue de voiture qui avait passé de haut en bas sur le membre inférieur gauche. | |

3° Rapports des (fragmens. — Dans les fractures simples, qu’elles soient longitudinales ou obliques, les fragmens, maintenus en contact par Les liens fibreux qui les recouvrent , présentent peu de déplacement, mais celui-ci existe presque constamment dans les fractures transversales : il ne manque que dans les circonstances assez rares où la couche de tissu fibreux qui revêt la face antérieure de la rotule est restée intacte et adhérente aux deux fragmens qu’elle empêche de s’écarter; dans le cas contraire, on observe, 1° un déplacement suivant la direction : les surfaces fracturées s’inclinent en avant; 2° suivant la longueur : en effet, l'on trouve presque toujours entre les fragmens, contrairement à ce qui se passe dans les os longs, un intervalle qui peut varier de un à deux ou trois centimètres et qui peut aller bien plus loin encore. La cause la plus puissante de cet écartement se trouve dans la contraction des muscles extenseurs qui agissent sur le fragment supérieur; mais le déplacement est borné par les insertions musculaires qui se font sur les deux bords de la rotule, et par la couche de tissu fibreux placée immédiatement à la face antérieure de cet os,

ho Etat des parties voisines. — Quand la rotule s’est brisée à la suite de contractions musculaires violentes, la fracture est le plus ordinairement simple ; il n’en est pas ainsi dans la fracture par cause directe, qui est presque toujours accompagnée d’une ou plusieurs des complications que nous indiquerons plus bas.

Symplomatologie. — Si la fracture est transversale et l'écartement un peu étendu, l’on aperçoit une dépression à la partie antérieure du genou, dans le lieu que devrait occuper la rotule. Les doigts, plongés dans cet enfoncement , arrivent aisément dans l’articulation et pénètrent aussi loin que les tégumens peuvent le permettre. D’autres fois , au lieu de cette dépression , on sent entre les deux fragmens une tumeur élastique ou fluctuante , beaucoup plus considérable que la saillie naturelle formée par la rotule, et qui est due à une accumulation de liquide dans la cavité articulaire. Dans les autres variétés de fractures, où l’écartement est peu prononcé, l’on n’observe point les signes que nous venons d’indiquer, le genou a conservé sa forme normale.

Dans Ja fracture transversale, la mobilité anormale est très manifeste quand les muscles ont été préalablement relâchés. Dans le sens vertical elle est limitée, pour le fragment inférieur, par le ligament rotulien, qui est inextensible, et pour le fragment supérieur par la tendance continuelle qu'ont les muscles extenseurs à se contracter ou à revenir sur eux-mêmes : aussi éprouve-t-on quelque difficulté à mettre les deux fragmens en rapport immédiat. Cette mobilité devient très évidente dans les mouvemens de flexion et d'extension du membre, pendant lesquels on voit augmenter ou diminuer l'intervalle qui sépare ls fragmens suivant le degré de flexion ; en effet, dans l’extension l’écartement est le moindre possible, puisque le fragment supérieur concourt presque seul à le produire , tandis qu’il est le plus grand possible dans la flexion, où tous deux y concourent également. Dès que l’on est. appelé auprès d’an malade qui a la rotule fracturée, il faut bien se garder de faire exécuter à la jambe des mouvemens étendus de flexion et d'extension, car ceux-ci pourraient amener la déchirure d’un plus où moins grand nombre de fibres aponévrotiques, dont l'intégrité est nécessaire pour la réunion des fragmens. Dans les fractures Jongitudinales ou ere la mobilité est beaucoup moins marquée à cause des nombreux liens fibreux qui unissent les fragmens. Dans la fracturé longitudinale, on voit quelquefois l’écartement des deux fragmens augimenter pendant la flexion, ce qui s’explique par la tension qu’éprouvent les deux ligamens latéraux de la rotule lorsque cet os s’abaisse au-dessous des condyles du fémur. Il résulte de ce qui précède que la crépitation sera facile à obtenir dans les fractures longitudinales ou obliques, tandis qu'il sera souvent difficile de la percevoir dans les fractures

transversales où le contact des fragmens est fréquemment impossible.

Primitive dans la fracture directe, secondaire dans la fracture par arrachement, la chute accompagne presque toujoursles fractures longitudinales de la rotule, et constamment celles qui sont transversales. Dans ce dernier cas, le blessé ne peut se relever sil fléchit facilement la jambe , mais ne peut la ramener à l'extension , parce que le fragment supérieur auquel s’attachent les muscles chargés d'exécuter ce mouvement ne transmet plus à la jambe le mouvement qui lui a été communiqué. Pour la même raison, le malade ne pourra marcher que sur un plan horizontal ou en allant à reculons , la jambe étendue et traïnant sur le sol.

Les autres signes des fractures de la rotule n’offrent rien de particulier à noter.

Consolidation. — Lorsqu'il existe entre les fragmens de l’os un écartement assez considérable, ceux-ci ne se réunissent point par un cal; ils sont attachés l’un à l'autre par une sorte de ligament fibreux très résistant, qui est en partie formé par les tissus fibreux qui recouvrent normalement la rotule, et par un tissu de nouvelle formation. Les fractures longitudinales et obliques se réunissent donc beaucoup plus souvent par un cal osseux que les fractures transversales, où ce mode de réunion est tellement rare, que les anciens chirurgiens (et l’Académie de chirurgie semble elle-même avoir adopté cette opinion) regard aient ce cal osseux comme impossible , attribuant ce défaut de consolidation à la structure de la rotule, différente, disaient-ils, de celle des autres os, à l'absence de périoste sur sa face postérieure, à l’épanchement du suc osseux dans l'articulation, ou enfin à la dilution de celui-ci dans la synovie. Desault et Dupuytren ont montré depuis longtemps le peu de valeur de toutes ces hypothèses, en prouvant que la structure de la rotule ne faisait pas exception, et que cette réunion osseuse avait lieu chaque fois que les fragmens pouvaient être maintenus en contact.

Recherchons ce qui se passe au niveau de la fracture quand on ne

peut empêcher cet écartement des fragmens. Voici ce que des expériences faites sur des chiens et des lapins ont appris à A. Cooper : « Il se fait, dit ce chirurgien, dans le lieu de la déchirure du ligament un épanchement sanguin qui est résorbé en peu de jours : l’infammation survient et détermine un épanchement de lymphe plastique qui s’étend d’un bord à l’autre du ligament déchiré, et même entre les fragmens auxquels elle est solidement unie; des vaisseaux qui proviennent des lèvres de la déchirure du ligament semblent organiser la substance de nouvelle formation qui constitue un tissu fibreux » semblable à celui d’où les vaisseaux tirent leur origine. » (A. Cooper. Trad. franc. , 4837, p. 164.)

Quand la fracture de la rotule est déjà ancienne, on observe un rac-

courcissement plus ou moins considérable du ligament rotulien, et quelquefois aussi, comme conséquence de ce raccourcissement, un renversement du fragment inférieur, dont la face antérieure regarde en bas, celui-ci ayant exécuté un mouvement de rotation presque égal à un quart de cercle. k |

Pronostic. —: Quand la fracture est simple et transversale , la réunion se fait le plus souvent par un tissu fibreux. Lorsque le tissu intermédiaire n’a qu’une étendue médiocre , les fonctions du membre sont peu gênées ; quelques malades semblent même se servir du membre qui a été blessé avec autant de liberté que de l’autre; mais il n’en est plus de même lorsque cette production fibreuse a une grande étendue, car alors les mouvemens énergiques , la course , le saut, sont souvent impossibles, les chutes sont fréquentes, et ce mode de réunion apporte souvent des obstacles insurmontables à l'exercice de certaines professions pénibles. Le chirurgien doit donc faire tous ses efforts pour rendre ce tissu intermédiaire aussi court que. passible , car la faiblesse du membre est proportionnée à la longueur de ce ligament fibreux.

Je dois mentionner ici quelques accidens auxquels exposent ces con. solidations fibreuses ; ce sont : 1° la rupture du tissu qui réunit les deux fragmens. À. L. Richter cite un sujet observé par Ortalli qui, dans l’espace de six ans, s'était rompu quatre fois le cal fibreux d’une fracture de la rotule (Malgaigne, Journal de chirurgie, t. I, p. 243). Cet accident n’est pas très rare. Ch. Bell, cité par Samuel Cooper, rapporte l'observation d’un malade chez lequel la substance ligamenteuse qui servait de moyen d'union entre les fragmens de la rotule, était ellemême tellement adhérente aux tégumens, que dans une chute il y eut rupture simultanée de la peau et de la couche fibreuse, de sorte que l’articulation du genou fut largement ouverte ; l’amputation devint nécessaire dans ce cas. | |

Ast. Cooper cite une observation dans laquelle on vit une ulcération qui avait envahi les tégumens de Ia partie antérieure du genou, se propager à ce tissu fibreux, et détruire complétement celui-ci, de sorte que l'articulation communiquait librement avec l'air extérieur ; on fut encore obligé de recourir à l’amputation.

Traitement. — Les considérations que nous venons de présenter sur le mode de consolidation nous conduisent à regarder comme l'indication la plus importante, dans le traitement des fractures de la rotule, celle qui consiste à éloigner les causes capables de produire l’écartement des fragmens, c'est-à-dire la contraction des muscles extenseurs et des muscles fléchisseurs de la jambe, les premiers agissant, comme nous l'avons indiqué, directement sur le fragment supérieur, et les autres indirectement sur le fragment inférieur, On atteindra ce but en donnant une

AFFECTIONS DES OS. 799 position convenable au membre et on assurera l’immobilité à l’aide d'appareils appropriés.

Faute d’avoir saisi cette Mb les chirurgiens du dernier siècle, J.-L. Petit, Heister et d’autres encore, se bornaient à à l'emploi d’une bande roulée , dont les tours se croisaient en X dans le creux du jarret, et formaient des anneaux passant au-dessus et au-dessous des fragmens rotuliens ; ils combinaient, dans certains cas, ce bandage appelé kiastre avec celui que l’on emploie dans le traitement des plaies en travers. Quelques uns ajoutaient à la partie postérieure du genou une compresse épaisse ou une plaque de carton, dans le but d'empêcher la pression douloureuse de la bande sur les tendons fléchisseurs de la jambe. Plus tard , l’insuffisance de ces moyens et une étude mieux raisonnée des fractures de la rotule ne tardèrent pas à amener des modifications importantes dans leur traitement: aussi voyons-nous quelques auteurs, Valentin entre autres, rejetant toute espèce d'appareil comme devenant nuisible par le gonflement qu’il provoque dans ces parties inférieures, proposer la position du membre comme suffisante pour amener la guérison.

On se contentait dans ce cas de mettre la jambe dans une extension parfaite sur la cuisse, et de fléchir celle-ci sur le bassin. Cette flexion s’obtenait, soit en donnant au tronc une position verticale , le membre reposant horizontalement, soit au contraire en plaçant le membre sur une plan incliné dont la partie la plus élevée répondait au talon, le malade ayant été préalablement couché horizontalement. Pour éviter à celui-ci les douleurs causées par l'extension complète de la jambe combinée avec la flexion de la cuisse, Sabatier faisait coucher le malade sur le côté de la fracture, la cuisse fortement fléchie sur Je bassin, et la jambe légèrement fléchie sur la cuisse.

Desault professa plus tard qu’il fallait non seulement agir sur les fragmens, mais encore comprimer les muscles extenseurs pour neutraliser leur action. Dans ce but, il ajouta au kiastre des anciens le bandage modifié des plaies en travers, et se servit en outre d’une bande roulée, destinée à comprimer les muscles, à prévenir le gonflement des parties inférieures, et à maintenir l’attelle qu'il plaçait en arrière dans toute la longueur du membre pour empêcher la flexion.

A. Cooper employait un bracelet de cuir bouclé autour de la cuisse, au-dessus du fragment supérieur ; à ce bracelet il fixait une lanière passant sous la plante du pied, la jambe étant étendue et le pied aussi élevé que possible. Cette lanière, qu’il fixaït au pied et à la jambe à l’aide d’un ruban de fil, était placée de chaque côté du tibia et de la rotule, Une bande roulée était en outre appliquée sur la jambe.

Boyer se servait d’une gouttière de bois bien matelassée, assez longue pour s'étendre du milieu de la cuisse jusqu'au-dessous du mollet, et

assez profonde pour loger les deux tiers de l'épaisseur du membre. Vers le milieu des deux bords de la gouttière se trouvaient des clous à tête arrondie placés à deux centimètres de distance les uns des autres ; ils étaient destinés à fixer des courroies placées à la partie antérieure du membre, de manière à former, l’inférieure une anse ouverte en haut pour le fragment inférieur, et la supérieure une anse en sens contraire pour abaisser le fragment supérieur. En vertu de cette disposition, les courroies laissaient entre elles un espace, elliptique transversalement, dans lequel la rotule était comprise. Enfin l'appareil était maintenu autour du membre à l’aide de quelques lacqs liés autour de la gouttière.

Cet appareil paraît au premier abord remplir toutes les conditions désirables ; cependant il n’a pas obtenu l’assentiment de tous les chirurgiens. Voici comment M. Malgaigne s'exprime dans son Analomie chirurgicale : « Ces appareils doivent produire et produisent, en effet, » un déplacement particulier, sur lequel l'anatomie m'avait donné l'éveil, » et que j'ai constaté depuis sur plusieurs malades, et même dans une » autopsie. La courroie supérieure enfonce le tendon rotulien et la base » de la rotule, à laquelle il s’insère dans le creux sus-condylien ; il en » résulte que l’autre bout du fragment supérieur se relève sur le bord » de la poulie fémorale. De même la courroie inférieure déprime le Hi- » gament rotulien dans cet angle que laissent entre eux le fémur et le » tibia, et qui n’est occupé que par un paquet adipeux ; l’autre bout du » fragment inférieur est également soulevé par la poulie du fémur, et » les deux fragmens s’inclinent l’un et l’autre en avant de manière à » former d’abord en ce sens une double saillie désagréable, et ensuite à » s'écarter davantage en avant qu’en arrière. »

Cet inconvénient est réel; nous avons eu bien des fois l’occasion de constater ce mouvement de bascule opéré par les deux fragmens : aussi, dans un cas de fracture transversale de la rotule que nous avons eu à traiter à l'hôpital Saint-Louis, n’avons-nous pas hésité à supprimer les courroies de l’appareil de Boyer ; et le malade, qui à son entrée à l’hôpital présentait un écartement de deux centimètres environ entre les fragmens, est sorti parfaitement guéri, la rotule étant réunie par uu cal osseux.

M. Malgaigne, après avoir parlé de l’insuffisance de la position seule, se demande s’il y aurait quelque moyen de rapprocher les deux fragmens de la rotule sans leur faire subir l’inclinaison qu’il a signalée. « Jusqu'à présent, dit-il, je n’en conçois pas d’autre qu'une sorte de suture établie par un instrument spécial. Ce serait une double érigne implantée dans le tendon rotulien au-dessus du bord supérieur de los, ct une autre implantée dans le ligament au-dessous du sommet de la rotule , ces deux érignes faisant suite à deux plaques d'acier jouant

AFFECTIONS DES OS. 801 l'une sur l’autre, et pouvant être rapprochées et fixées au moyen d’une vis de pression. »

M. Malgaigne à, depuis cette époque , eu plusieurs fois l’occasion de se servir de cet instrument , et toujours il a obtenu un résultat satisfaisant. Nous avons pu nous-même vérifier ce fait sur un malade qui se présenta au Bureau central, deux ou trois ans après avoir été soumis à ce traitement. I n’y avait aucune apparence de cal fibreux ; la rotule était un peu plus volumineuse que celle du côté opposé , et sa face antérieure était inégale et raboteuse, le membre avait toute sa force habituelle.

Ajoutons enfin que M. Velpeau emploie une bande roulée imbibée de dextrine, Il place en outre en arrière, dans toute la longueur du membre, une plaque de carton et une compresse graduée au-dessus et au-dessous des fragmens rotuliens. C’est surtout dans les fractures longitudinales et obliques que l'appareil dextriné offre de grands avantages.

Quel que soit l'appareil dont on fera usage, on ne devra le placer que six ou huit jours après l'accident, à cause du gonflement qui survient constamment. Lors de son application, il faudra soigneusement éviter de faire au-devant du genou des plis à la peau, car ceux-ci tendraient à écarter les fragmens en s’introduisant dans leur intervalle.

M. Mayor a signalé l'impossibilité absolue où se trouve le malade de fléchir la cuisse sur le bassin, dans les jours qui suivent la levée de l'appareil.

On pourra généralement, au bout de trente à trente-cinq jours (Malgaigne) , faire exécuter quelques légers mouvemens de flexion à la jambe, pour prévenir l’ankylose qui succéderait à un repos prolongé. On augmentera chaque jour l'étendue de ces mouvemens, et quelque ternps après l’on pourra permettre au malade de marcher avec des béquilles.

Les complications les plus fréquentes des fractures de la rotule, telles que l’ecchymose, l’épanchement sanguin dans les parties molles voisines , l’écrasement de l'os, effet d’une violente percussion, une ou plusieurs plaics des parties molles avec ou sans pénétration dans l’article , la fracture simultanée des condyles du fémur et du tibia, la présence d’un corps étranger dans l’intérieur de l'articulation, etc., seront traitées par les moyens que nous avons indiqués dans nos considérations générales.

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