CHAPITRE X VI

Du Diagnèsties

L: Ménuté G 7. est cette partie de la shot qui a pour objét la distinction des maladies. Distinguer une maladie, Cest la reconnaître toute les fois qu'elle existe, quelle que soit son obscurité : Cest constater aussi qu'elle n existé pas toutes les fois que d’ autres maladies se RATES avec des sym= ptômes qui ressémblent aux siens. :

“ «La science du diagnostic, » disait Louis , dans son Mémoire sur ta” tumeurs fongueuses Le la dure-mère, «tient le premier rang entre toutes les . parties de l’art, et en est la 'plus’utile ét la plus » difficile. Le discernement du Caractère propre de » chaque genre de maladie et de ses différentes'es- » pèces est la source ‘des indications Curatives, Sans » un diagnostic exact et précis , la théorie est tou- » jours en défaut , et la pratique souvent infidèle. »

* Lediagnostic peut être envisagé de deux manières différentes , Sélon qu'on le considère , ou successis vement dans chaque maladie, ou abstraction faite dés cas particufiers , comme une des branches de la pathologie générale. C’est seulément sous ce dernier point devuequenous devonsen traiterici} le reste ap-

ar ns

(1) Aéyswots, discernement : dx, ‘entre ; ywbazo , je Counals.

ARS à la description spéciale de chaque nb:

Le -diagnostre; considéré ainsi d’une manière cénérale, TAC plusieurs points importans : les principaux sont, 1°; les signes sur lesquels on doit le fonder ; 2°. les conditions nécessaires, soit de la art du rs , soit de la part du malade, pour l'établir; 3°. la manière dont il convient d’examiner ou F interroger les malades, pour parvenir à la connaissance des affections dont ils sont atteints;, 4°. les obstacles qui rendent le des difficile ou’ incertain. ar :$ 1. On comprend Loue TE Mots signes di gnostiques toutes les circonstances propres à éclater ‘sur le genre et V espèce d’une maladie : les principaux sont les symptômes passés ou présens , les causes qui ont préparé ou déterminé le développe-. ment de la maladie, la manière: dont.elle a débuté, l'effet des moyens! mis en usage. Parmi les: isa diagnostiques, tous n’ont pas une importance égale ; | les uns , qu’on a nommés caraciéristiques , sont ceux qui; eut ou réunis en petit nombre, suflisent pour. faire connaître Ja maladie : tels sont, par exemple, la tension, la, douleur du ventre, les VOMISSC— “mens, etc., dans: l'inflammation du péritoine. Ces signes ont encore. été appelés vrais, essentiels # suffisans, univoques , parce qu'ils ne laissent pas de doute sur. l'existence de la maladie, Pérmi ces. signes, il en est, quelques-uns qu'on a nommés pathognemoniques (1) parce que la maladie n'existe

| se" LI (1) Téboc, maladie ; yvouowxôs, qui fait connaître; Jw6ç%0 , je connais.

DIAGNOSTIC. 447 jemais sans eux, et qu'ils ne se présentent jamais sans que la maladie existe. Ces signes vraiment pathognomoniques n'existent que dans un certain nombre d’affections : tels sont la mobilité des fragmens osseux dans les fractures , les vomissemens et les déjections de bile dans le choléra-morbus. Lessignes caractéristiques diffèrent des signes pathognomoniques, en ce que la maladie peut exister sans ceux-là et jamais sans ceux-ci. Aussi toutes les maladies ont-elles des signes Caractéristiques, tandis quil n’en est qu'un petit nombre qui ait des signes pathognomoniques : quelques auteurs même ont nié l'existence de ces derniers. D'autres signes qu’en a nommés communs, équivoques , insuffsans , sont ceux qui se rencontrent dans beaucoup de maladies

et qui n'appartiennent spécialement à aucune : telles

sont la fréquence du pouls, l'élévation dela chaleur, la soif. Ces signes ne sont pas indifférens pour le

» diagnostic; mais ils offrent bien moins d'importance

que les précédens. Il est enfin quelques signes qu’on a nommés accidentels et qui n’ont que très-peu de valeur.

Les signes fournis au médecin par ses propres sens ont pour lui une toute autre valeur que ceux quil ne connaît que par le rapport du malade et des assistans. C’est principalement à l’aide des premiers qu'il doit chercher à établir son, jugement ; les autres le conduiraient souvent à l'erreur s 11 leur accordait une entière confiance.

. Enfin il est, dans les maladies, des signes positifs et négatifs, c’est-à-dire que l'absence de certains phénomènes peut, avec les phénomènes observés,

concourir à fixer le jugement du médecin: Toutefois les signes négatifs sont d’une bien moindre valeur que jé signes positifs : ainsi la douleur de-côté ‘et:

les eelot sanguinolens , les vomissemens et une. tumeur à L épigastre sont des signes presque certains:

de la pneumonie et du cancer de l'estomac; Pab= sence de ces signes ne prouve:pas que le poumon ne soit point dndarires > que l estomac ue :s01t Kré squirrheux. $ 4 y QUES

IE. Ilest plusieurs conditions nécessaires: aw thédonin pour bien diagnostiquer: La première est la connaissance approfon die de la pathologie: Celui sut

ne connaît pas les signes de toutes les maladiesai est.

pas en état de porter un jugement éclairé sur une seule d’entre elles. Une autre condition non moins importante que la connaissance théorique des ma

ladies, est l'habitude de voir les malades et de: rap=

oies les phénomènes observés pendant la vie des lésions pe on rencontre-après la mort. Le mé decin qui n’a pas fait, pendant long-temps l'application

n’a pas assisté à l'ouverture d’un que nombre de cadavres » est certainement inhabile à bién établir un jugement sur les maladies qu'il observe. En supposant: que son diagnostic fût juste dans quélques cas, il sérait faux dans le plus grand nombre, et dans tous il ne serait établi qu'avec lenteur’éet incertitude. L’habileté dans le diagnostic, qui.consitue, avecl’habileté à saisirlesindications, ce qui on

e ses connaissances au lit des malades; que

appelle le {act médical, ne peut être acquise qu’e avec.

le temps ; ; elle suppose la réunion de toutes les qualités nécessaires à l’observateur : ‘dés sens fidèles ;

| DIAGNOSTIC. 449 qui constamment transmettent avec netteté toutes les nuances des phénomènes qui sont de leur ressort, un esprit droit et pénétrant, qui sache rap procher à propos, comparer avec discernement, déduire des faits les inductions . et les conséquences qui en émanent, et qui, alliant dans de Justes proportions la hardiesse et la prudence, ose obéir quelquefois à une sorte d'inspiration qui ne le trompe guère. Ces qualités précieuses sont rarement réunies chez un même homme » et le nombre des médecins remarquables par une srande habileté dans le diagnostic est toujours très-restreint. |

Il est aussi, avons-nous dit, de la part du malade . plusieurs conditions, sinon indispensables au dia guostic, du moins très-propres à le rendre plus facile et plus sûr. La première est un degré d’intelligence suffisant pour comprendre . les questions faites par le médecin et y répondre avec clarté. On . sait combien il est diflicile à celui-ci de fixer son | jugement lorsque les facultés intellectuelles du malade sont naturellement obtuses. ou acciden-— tellement troublées, lorsque son âge ne Jui permet pas encore de s'exprimer, ou lorsqu'il parle une, langue que le médecin ne comprend pas. Une autre condition importante, est que le malade ne cherche pas à tromper, soit en cachant quelques circonstances de sa maladie, soit en accusant des symptômes qu'il n’éprouve point. Il est une espèce de maïades qui ne manquent pas d’une certaine intelligence et qui n’ont pas l'intention de tromper le médecin, mais dont l'examen est pourtant fort difficile par la manière dont ils exposent ce qu’ils

sentént et répondent aux questions qu’on leur fait. Au lieu de dire simplement ce ‘qu'ils éprouvent et de répondre directement à ce qu’on leur demande, ils donnent leur opinion sur la nature intime de leur maladie : l'un est tourmenté par les glaires, la bile, le sang, ou par une acrimonie; l’autre a les nerfs irrités, tendus ou relâchés, etc. On conçoit facilement que quañd un malade aurait, pendant une ou plusieurs heures , exposé ce qu'il éprouve, en méttant toujours én scène la bile et les glaires, les acrimonies et les nerfs , le médecin ne serait pas plus avancé qu'avant de lavoir entendu. On pourrait croire qu’en avertissant les malades dene point employer ce langage, et de dire simplement ce qu'ils sentent, on les ramèneraît à une manière de parler plus intelligible; mais on se tromperait beaucoup : la plupart ne changent aucunement leur lingage. Lie médecin a besoin de toute sa patience pour Lés écouter, ét souvent il est réduit à juger uniquement d’après ce qu'il voit et en faisant abstraction de tout ce qu'il a entendu. | ‘Telles sont les principales conditions nécessaires, our le diagnostic, de la part du médécin et du malade. Voyons’ maintenant’ de quelle manière il. convient d'examiner et d'interroger l'individu dont on veut connaître la maladie’ FU $ HE. Le médecin qui voit un malade pour la remière fois commence par jeter sur lui un coupd'œil rapide. S'il est débout , son attitude et sa démarche sont les premières choses qui frappent l'observateur ; s’il est au litetsirien ne s’y oppose, il convient de le découvrir entièrement pour mieux :

DIAGNOSTIC, UPS AY apprécier sa force, son embonpoint, sa stature et les divers phénomènes que peut offrir l'habitude extérieure. Ce premier coup-d’œil suflit presque tou- Jours pour reconnaître si la maladie est récente ou ancienne , et dans quelques-cas même, pour juger qu'une affection aiguë est survenue dans le cours d'une affection chronique. Si, par exemple, on visite un malade au milieu du jour et qu'on observe la rougeur de la face, l'élévation de la chaleur , la fréquence du pouls, l’accablement, qui appartiennent aux maladies aiguës, en même temps que la : maigreur propre aux maladies chroniques, il est au moins très-vraisemblable que cette complication existe. |

L'examen successif des diverses régions du corps peut fournir des signes fort importans, non-seulement dans les maladies externes , Mais aussi dans les affections internes. Dans les maladies externes a seule inspection de l'endroit affecté sufñit pour fixer le diagnostic. Dans quelques affections générales, comme le scorbut, la syphilis, etc., les ecchymoses, les pustules, les taches , les exostoses font connaître,. au premier coup-d’œil, le genre de la maladie. Les cicatrices méritent aussi une attention spéciale, surtout quand elles occupent la partie supérieure du cou et les régions inguinales : les premières sont presque toujours la suite de tumeurs scrophuleuses ; les secondes, le résultat d’un bubon syphilitique qui a suppuré. La maladie actuelle peut avoir quelque rapport avec l’une ou l’autre de ces affections, et il est d'autant plus important pour le médecin de con=

452 | pGNOMIEr = | naître qu’elles ont existé, que beaucoup de malades négligent d’en parler, ou croient même avoir

intérêt à les cacher (1).

Si le malade est privé d'un membre , d’un doigt,

d’une phalange, le médecin ne doit jamais négliger

de demander quelle cause a nécessité l’ablation

de cette parlie : si c'est une tumeur blanche qui a forcé de recourix à l’amputation, cette circonstance peut être d'un grand poids dans le diagnostic d’une affection interne. Si l'individu, par exemple, offre les symptômes d’un catarrhe pulmonaire chronique avec amaigrissement, 1l est de toute vraisemblance qu'il a des tubercules dans les poumons; si son ventre est plus dur et plus volumi- meux qu’à l'ordinaire, si les selles sont fréquentes

et liquides, il est fort à craindre que les glandes mésentériques ne soient le siége d’une dégénérescence incurable. La mauvaise conformation d’un membre, l’enfoncement du nez, etc., appellent les mêmes questions. Le médecin doit toujours savoir si ces difformités sont congénitales ou acquises , et, dans ce dernier cas, quelle est la cause qui les

a produites.

‘Lorsdu’un individu chez lequel existe -un vice de q Ice de

: = PA Etes d Fra: : à !

(1) La cicatrice qui résulte d’un cautère, d’un vésicatoire où d’un ulcère long-temps entretenus , mérite aussi l'attention du médecin, moins sous le rapport du diagnostic, ilest vrai, que sous celui du traitement. On n’ignore point que la sup= pression d’un exuloire , la guérison d’un ulcére, sont souvent la cause de quelque affection grave qui ne cède qu'au rétablissement naturel ou artificiel de ces fonticules ; il en est de même des taçhes qui succèdent à quelques dartres, ete. à |

DMGNOSTIG& 453 conformation première offre quelque maladie trèsdifférente de celles qu'on observe chez les autres hommes, on doit s'informer si cette maladie existe depuis la naissance ou si elle est survenue longtemps après. Dans le premier cas, il est permis de soupconner que les symptômes insolites dont le malade se plaint sont dus à un vice intérieur de conformation, parce que l'observation a appris que rarement un vice de conformation existe seul :

| presque toujours il y en a plusieurs à la fois, et lrès-souvent une disposition vicieuse des organes intérieurs correspond à celle des parties extérieures. Ce premier coup-d’œil fait donc souvent reconnaître ou soupconner la maladie, surtout lorsque le médecin découvre entièrement le malade, comme on peut toujours le faire avec les enfans dans la pratitque particulière, et avec les hommes dans les hôpitaux. Il n’est personne qui ne sente une partie des avantages qui résultent de cette manière d’examiner le malade; mais, pour les bien apprécier tous , 1] faut l'avoir soi-même pratiquée pendant un certain temps : nous avons reconnu qu'elle dispensait souvent d’une multitude de questions inutiles, et qu'elle fournissait des lumières qu’on n’obtiendrait pas en la négligeant. Elle nous a été transmise par M. Baryle, qui l'avait lui - même reçue du maitre célèbre dont il fut le disciple.

En même temps qu'ilexaminerapidement, mais - cependant avec soin, l'habitude extérieure du sujet, le médecin commence à l’interroger. Deux points importans s'offrent ici : la man ière de faire les questions, et l’ordre suivant lequel il faut les placer.

Le médecin qui interroge un malade ne doit em ployer que des termes qui soient facilement compris; il doit s’assurer , dans les cas douteux, que le sens en a été bien saisi , en répétant une seconde fois lat même question dans des tenmes différens de ceux qu’il avait d’abord employés. Il doit aussi faire en sorte que le malade’ expose lui-même, autant que possible , tout ce qu'il est nécessaire d'apprendre de lui, et pour cela, il doit donner à sés questions une forme telle, qu'il ne puisse pas y répondre par monosyllabes. Sans cette précaution, le médecin s'expose à faire dire au malade tout autre chose que ce qu’il croit dire.

Il n’est pas moins indispensable de suivre un ordre déterminé en interrogeant les malades : sans cela , le médecin s'expose à oublier des questions importantes et à répéter inutilement et à son désavantage celles qu'il a déjà faites. Je dis à son désavantage ; car le malade qui s’en aperçoit le soupconnede distraction, etdès-lors illui retire nécessairement une partie de sa confiance. Le nombre des questions varie nécessairement selon les cas. En général, elles ne doivent être n1 trop multipliées ni trop restreintes ; il est presqu’aussi important d’omettre celles qui ne peuvent être d'aucune utilité , que de ne pas négliger celles qui sont nécessaires : le médecin qui veut connaître les détails, les plus minutieux dés maladies est plus exposé qu'un autre . à en négliger les points essentiels ou à les oublier après les avoir appris (1). Il est à peine nécessaire Habit gags mas af sur ligue Pr d EERS ee

(1) L'intéreét du malade ekige quelquefois aussi qu’on soit

DIAËNOSTIC. 455 d'ajouter que celui qui n'a pas encore acquis l’'ha- . bitude de voir et d'interroger des malades a besoim, pour établir son jugement, de faire un grand nombre de questions ; tandis que le prahpien exercé arrive le plus souvent à ce résultat à l’aide des signes fournis par l'habitude extérieure et de quelques renseignemens. Il importe d'autant plus au médecin , pour sa propre réputation , de mettre de l’ordre dans sa manière d'interroger les malades , que c’est à généralement que ses confrères le jugeront. « Un médecin qui en écoute un autre interrogeant » un malade, juge bientôt s’il est instruit ; et dans » ce Cas , il voit aisément les motifs de chacune des » questions qu’il fait, pourquoi 1l passe de l’une à » l'autre, et l’ordre dans lequel il Les fait. Le mé- » decin le plus instruit » , disons plutôt le plus habile, « est celui qui fait le moins de questions pour » arriver à la connaissance des maladies (1). |

Voici l’ordre qui nous paraît le plus avantageux à suivre dans les questions qu’on adresse au malade.

10. On commencepar lui demander quel est son âge, sa profession, le lieu qu’il habite, lorsqu'on ignore chacune de ces conditions. Ces questions ne sont pas toujours utiles pour le diagnostic ; mais il suffit qu’elles le soient dans quelques cas pour qu’on ne doive pas les négliger. Or , dans les ma- ES POLE

três-réservé sur le nombre des questions qu ‘on lui adresse :

dans les maladies où le silence est nécessaire , et particuliè-

rement dans les inflammations des organes dé la respiration

et de la voix, des questions DE Eel seraient loujours nui-

sibles.

(a) Thèses, 1808 , n°, 138, M. Fatara-Mont- Luc.

456 DIAGNOSTIC: | Jadies organiques, les fièvres anomales , la colique métallique, etc. , l’âge, l'habitation, la profession, sont toujours He circonstances rmportantes.

2°. On s’informe ensuite de l'époque à à laquelle la maladie a commencé, et la réponse du malade doit être confirmée par l'inspection de l'habitude extérieure. Souvent la physionomie et la maigreur générale indiquent à la maladie une durée plus longue que celle qui est accusée par le malade : il est facile au medecin de rectifier cette erreur, en lui demandant si, avant l'époque dont il parle, il n'était pas déjà souffrant ou du moins plus faible qu'à l'ordinaire. Dans les questions suivantes, on cherche à savoir .si les progrès du mal ont été lents ou rapides ; s'ils ont eu lieu par des exaspérations subites, ou par une augmentation graduelle ; si les symptômes ont été les mêmes depuis Pinvasion; s'ils ont persisté sans interruption, ou s'ils se Sont montrés par intervalles; si quelques-uns de ceux qui s'étaient d'abord manifestés ont disparu, ét s’il en est survenu d’autres. Lorsque le matadé est alité , on ne doit pas oublier de lui demander dépuis quelle époque, et combien de temps après l’apparition des premiers symptômes il a été ‘ obligé de garder le Hit.

Toutes ces circonstances commémoratives sont d’une grinde importance pour le diagnostic : dans heancoup dé maladies, en effet, c’est plutôt sur la succession des symptômes qui ont eu lieu que sur le concours de ceux qui existent actuellement que le jugement du médecin peut être établi. Malheureusement un grand nombre de ma-

DIAGNOSTIC. 457 Jades ne sont pas en état d'exposer nettement ce qui a précédé , et le médecin est privé des lumières qu'un récit exact pourrait lui fournir. Quand l'âge du sujet ou le trouble des facultés intellectuelles Pempêchent de répondre lui-même, c’est par les assistans qu'on peut avoir ces renséignemens. 3°, Quand on connaît en détail tout ce qui a précédé, on passe à l'examen des symptômes actuels qui fournissent les signes les plus importans pour le diagnostic.

On demande au malade s’il a quelque douleur ; s'il répond affirmativement, on s’informe du lieu qu'elle occupe. On ne se contente pas de savoir qu’elle à son siége dans la région de l'estomac ou du cœur, etc. : on connaît trop tout le vague de ces expressions dans la bouche des personnes étrangères à la médecine : on engage le malade à montrer avec la main le lieu dans lequel il souffre, et même, si la douleur a une certaine étendue, à la circonscrire ou à en indiquer le trajet; on lui demande si elle est superficielle ou profonde , continue , périodique ou passagère ; si son intensité est constamment la même, ou si elle augmente et diminue par intervalles, et dans quellés circonstances ; si elle est accompagnée d'une sensation de chaleur ou de froid , de pesanteur, etc. , on s'as- ‘sure en particulier de l'influence de la pression sur cette douleur ; on demande au malade à quoi il pourrait la comparer. “ :

On examine ensuite s’il y a quelque changement dans la couleur, le volume, la forme et la consistance de la partie souffrante. Cet examen, qui exige

458 | DHLENDETIÉS souvent le concours des yeux et. de la mains doit

être fait avec la plus grande attention, et ne peut,

jamais être omis sans inconvénient. On constate de la même manière s’il y a quelque pulsation insolite, quelque bruissement inaccoutumé dans l'endroit douloureux, et dans quelques cas si la partie conserve la sonorité qui lui est propre.

Lorsque les symptômes. occupent la tête, la poitrie ou le ventre, l'examen de l’endroit affecté présente quelques règles particulières.

A. Si le mal est à la tête , il est quelquefois utile d'examiner l'endroit du crâne où la douleur se fait sentir , de s'assurer s'il y a quelque g sonflement, si les parois osseuses sont intactes , s1 les sutures offrent la disposition qui leur est naturelle , etc.

B. Lorsque les symptômes locaux occupent la poitrine , il est toujours utile et souvent indispensable d’en examiner la conformation extérieure , et d'explorer par la percussion et l’auscultation l’état des viscères qu’elle renferme.

Les signes fournis par la conformation de la poitrine ont été précédemment exposés (pag. 105, 166), avec ceux qui appartiennent à l’habitude extérieure. Nous ne devons pas y revenir ici.

La percussion de la poitrine, inventée par PL vert brugger, retirée par Corvisart de l'espèce d’oubli dans leqüel elle était tombée , est d’un grand secours

daus le diagnostic des maladies de la poitrine. Pour

a pratiquer, on fait asseoir Le malade sur un siégeou sur son lit, la poitrine débarrassée de ses vêtemens, à lexception de celui qui est appliqué immédiatement sur la peau; on lui recommande de porter ses bras

DIAGNOSTIC, 459 successivement eh arrière, en avant, et sur la tête à mesure qu'on percute id régions antérieure , postérieure et latérales du thorax : les muscles forment ainsi une couche moins épaisse , et le thorax est plus bombé dans l'endroit où la percussion est exercée. Le médecin doit se placer de telle maniere que ses doigts tombent presque perpendiculairement sur la poitrine, et qu'il puisse percuter les deux côtés avec la même main et sous un angle à-peu-près semblable. Il pratique la percussion, soit avec toute la face palmaire de la main, soit seu- Jement avec l’extrémité des doigts rapprochés ou écartés les uns des autres. Il est quelquefois avantageux de combiner ces trois méthodes; mais en

général la dernière nous paraît préférable, parce que les doigts écartés ne produisent presque aucun bruit extérieur, et qu’on distingue mieux, par cela même , le résonnement intérieur. La force avec laquelle on percute doit être proportionnée à l’épaisseur des tégumens : chez les pesonnes mai- | gres , on doit laisser tomber les doigts d'eux-mêmes; chez celles dont le thorax:est couvert de chairs épaisses et d’une grande abondance de graisse, 1l est nécessaire de percuter avec plus de force. La douleur que produit quelquefois la percussion oblige d'en modérer la force ou même d’y renoncer. On doit s’abstenir de percuter un grand nombre de fois la même région ; il n’est presque jamais nécessaire de frapper plus de deux ou trois fois sur le même endroit de la poitrine.

On sait que chez l’homme sain, la poitrine résonne à-peu-près également bien dans toutes les

parties qui correspondent aux poumons. La région du cœur, celle qui répond aux six dernières vertèbres dorsales ou à la partie inférieure du sternum , rendent un son un peu moins clair que les autres ; le tiers inférieur du côté droit, qui répond au foie, donne un son presque mat. Enfin on à cru remarquer que le côté droit, qui est plus vaste que le gauche , résonnait dans\un ton un peu plus grave.

La percussion pratiquée dans les maladies de poitrine fournit des signes très-importans. Lorsqu'elle rend un son mat ({anquäm percussi femoris) et que les tégumens ne sont point oœdémateux, on juge qu'il y a endurcissement du poumon, ou imterposition d'un corps solide ou liquide de ce viscére et les tégumens , dans l’endroit percuté. Si la même région devient claire lorsqu'on donne au tronc uneposition différente, on juge qu'il y a dans la poitrine épanchement d’un liquide qui change de place, conformément aux lois de la pesanteur ; mais 1l arrive souvent que le liquide est environné d’adhérences et qu’il reste dans le même lieu. Quant aux adhérences elles - mêmes que la plupart des auteurs considèrent comme pouvant rendre le son mat dans l'endroit qu'elles oCCu- pent, elles ne nous passent nullement propres à produire cet effet. Pour s’en convaincre , il suffit de se rappeler que la poitrine des phthisiques reste presque constamment sonore dans une très grande partie de son étendue, bien que les adhérences soient plus communes et plus fortes dans cette maladie que dans toute autre’: les adhé-

| DIAGNOSTIC: 461 rencés ne s'opposent à la sonorité de la poitrine Gu'autant qu'il pére épanchement séreux ou gélatineux dans le réseau celluleux qui les forme. La percussion est d’une grande utilité pour distinguer la phthisie ti élioe de linflammation chronique de la plèvre ou du poumon : la poitrine donne presque toujours un son clair dans le premier cas, et ün son mat dans le second, ete.

La percussion n’a de valeur qu'autant qu’elle offre des résultats bien tranchés ; comme tous les au tres signes , elle peut induire en erreur ceux qui ont en elle une confiance exclusive ou exagérée, ou qui s’attachent à des différence# trop légères.

L’auscultation de la poitrine, inventée recemment par M. Laennec , semble avoir été portée par

ce médecin au point de perfection dont elle est susceptible : cette circon$tance est d'autant plus remar- -quable , qu'il s’est à peine passé quelques années entre la découverte et la publication de ce mode d'exploration. |

L’auscultation peut être pratiquée de deux manières : eu par l'intermède de l’instrument acoustique connu sous le nom de stéthoscope : c’est l’aus-

cultation médiate ; ou par l'application de l'oreille même sur les parties qu’on explore : c’est l’auscultation immédiate. où

L’auscultation médiate, telle que l’a fait connai-

tre M. Laennec, est la plus généralement employée. ..L'instrument dont on se sert est un cylindre de bois percé dans son centre d’un tube de trois lignes dé diamètre , et brisé au milieu , à l’aide d’une vis, pour le rendre plus portatif. L’une des pièces est

évasée à son extrémité, à une profondeur d’environ un pouce et demi, en forme d’entonnoir. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour lexploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois

épaisses , pour l'exploration de la voix et des batte-,

mens du cœur , en introduisant dans l’entonnoir un en-bout de même bois qui leremplit exactemeñt ; et qui se fixe à l’aide d’un petit tube de cuivre qui le traverse et entre dans la tubulure du cylindre jusqu’à une certaine profondeur.

Le stéthoscope doit être tenu comme une plume à écrire, et la maïf doit être placée très-près de la poitrine du malade, afin de pouvoir s'assurer que l'extrémité de l’instrumentest exactement appliquée sur les parois de cette cavité: Si le malade est au lit, il le faut faire coucher sur le dos,-et explorer dans cette position les parties antérieures dela poitrine’,

en se plaçant successivement des deux côtés du lit;

pour l’examen des parties latérales et de l’aisselle, on fait pencher lemalade sur le côté opposé; pour célui de la partie supérieure de l’épaule et de la fosse sus-épineuse, il doit être penché*en sensinverse, c'est.— à - diré du côté de l'observateur: Enfin pour explorer le dos, on fait asseoir le malade: sur son lit, le corps un peu penché en avant, les bras croisés et le dos tourné du côté de l'observateur. Si le malade est assis , il vaut mieux mettre un genoû en terre que dese courber pour explorer lés:parties antérieures et latérales de la poitrine. 2} 40° Pour pratiquer l’auscultation immédiate, le malade doit étré assis sur son lit où sur une chaise ;

DIAGNOSTIC. 463 le medecin, placé à à côté de lui, applique successive ment sut toute la région antérieure du thorax , à droite et à gauche et à des hauteurs différentes, la même oreille, la droite s’il est à sa gauche, gauche s’il està sa droite. Ensuite, le bras du malade étant tenu élevé, il porte son oreille dans le creux de Paisselle du même côté, et l’applique en= suite sur les divers points de la région latérale du thorax: il passe du côté opposé pour ‘explorer la région dorsale, le creux de l’aisselle et tout le côté torrespeldent de la poitrine.

Quel que soit le mode d’auscultation auquel on ait recours, on examine successivement dans chacun des points où l’on applique l'oreille et le stéthoscope , la respiration , la toux et la voix. Dans quelque position que se trouve le malade, il faut toujours avoir soin de lui faire tourner la tête du côté opposé à celui qu'on examine. Cette précaution a dans tous les cas l'avantage d’éviter la rencontre de son haleine et de rendre plus facile l’auscultation de la voix dans les cas où c'est ce phénomène que l’on veut explorer. Il convient encore qu'il n’y ait sur la poitrine qu’un seul vêtement, la chemise , par exemple, ou un gilet de flanelle.

De ces deux manières d’ausculter , la première ; comme nous l’avons dit, est d’un usage général , l'autre est à peine employée par quelques médecins. Toutefois l’auscultation immédiate ne mérite point l'oubli auquel M. Laennec l'a en quelque sorte condamnée (r) ,'et s’il n'était permis d’opposer à l’opi-

(1) « L’auscultation immédiate est aussi incommode pour le

nion émise par ce médecin le résultat de mes propres observations sur ce point, je donnerais dans presque tous les cas la préférence à l'application de l'oreille sur la poitrine des malades. Je ne prétends pas que ce mode d'exploration fournisse des sensations plus sûres et plus distinctes que Jautre; mais j'affirme que depuis plus de deux ans j'ai constamment re: connu par l’auscultation. immédiate , chez tous les malades placés dans mes salles , les mêmes phénomènes que le stéthoscope faisait entendre aux personnes les plus habituées à l'usage de cet instrument. Toutes les espèces de râle , l'égophonie, la pectoriloquie, sont : aussi manifestes à l'oreille nue qu’elles le sont à l’aide du stéthoscope. Dans ces deux modes d'exploration, une certaine habitude est nécessaire : le médecin qui est accoutumé au stéthoscope entend moins bien avec l’o-

médecin que pour la malade; le dégoût seul le rend à-peuprès impraticable dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes, et chez quelques-unes lé volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu’on puisse employer. ?

On peut répondre à cela, 1°. que l’auscultation, immédiate est certainement en elle-même moins incommode que l'autre , à raison du point d'appui solide que fournit à la téte du médecin la poitrine du malade ; 2°. que le dégout ne rend impraticable aucun mode d'exploration ; qu'il cesse d’ailleurs complètement par l'habitude ; 3°. que l’auscultation immédiate peut être pratiquée avec une telle décence qu'aucune femme raisonnable n’y voie d’obstacle; 4°. enfin, que le volume. considérable des mamelles ne s'oppose pas plus à l’auscultation immédiate qu’à l'emploi du cylindre. pe |

DIAGNOSTIC, 465 ieille nucs tel autre » au contraire, et je suis dans ce cas , qui a l’usage de l’auscultation immédiate > ap— précie beaucoup mieux de cette manière les phénomèênes fournis par la respiration , la voix et par les battemens du cœur. Or, si les résultats de ces deux modes d'exploration sont exactement les mêmes, le plus simple ne doit-il pas mériter la préférence ?

L’auscultation immédiate offre encore d’autres avantages : 1°. elle exige moins de temps; ce qui est de peu d'importance, sans doute, dans les cas or dinaires , mais n’est pas indifférent dans ceux où la faiblesse du malade lui permet à peine de conserver pendant quelques minutes la position assise; 2°. l’attention du médecin n’est pas partagée entre le soin de tenir l'instrument exactement appliqué sur les parois de la poitrine et l’auscultation elle-même ; 3°. les régions correspondantes de la poitrine etmême la poitrinetoute entièresont exploréesaveclamémeoreille : or, comme chez le plus grand nombre des hommes les deux oreilles n’ont pas le même degré de finesse, il est utile que les sensations qui doivent être comparées soient perçues par le même organe.

J'ai dit que dans la plupart des circonstances, l'auscultation immédiate me paraissait mériter là préférence. Le seul cas où il me semble indispensable de recourir à l’autre mode d'exploration est celui où les paroïs de la poitrine sont considérablement infiltrées : la pression exercée par le stéihoscope déplace la sérosité et-permet de mieux | apprécier les phénomènes qui se passent dans la cavité de la poitrine. Je fense encore que dans le

cas où l’une de ces deux manières d’ausculter ne | 30

fournirait que des phénomènes obscurs, il faudrait recourir à l’autre , et qu’on obtiendrait de leur em ploi combiné des résultats plus sûrs. Ar?

Quant aux phénomènes fournis par l’auscultation et aux signes qu’on en déduit, ils ont été exposés dans le chapitre consacré aux symptômes ; nous n’y reviendrons pas ici. Nous ferons seulement remarquer que ces phénomènes n'ont de valeur qu'autant qu’ils sont bien distincts, et qu'on doit en user, non comme de signes qui dispenseraient de tenircompte des autres, mais comme d'un moyen de plus pour ariver à la distinction des maladies. . Lorsque les symptômes locaux ont leur siége dans la cavité abdominale, il faut, pour examiner cette partie, faire coucher le malade sur le dos, la tête soutenue par des oreillers, les cuisses fléchies sur le bassin, les jambes sur les cuisses , et les genoux médiocrement écartés : on recommande au malade de ne point contracter Îles muscles abdominaux et de s’abandonner à un repos absolu ; on examine alors le volume, la fermeté du ventre, sa résonnance; on palpe avec soin toutes ses régions ; et particulièrement celle où quelque douleur s’est fait sentir. La pression doit être ordinairement lente et graduée , quelquefois rapide et instantanée : cette dernière est surtout utile lorsqu'une certaine quantité de sérosité est interposée entre les parois abdominales et les viscères. L’exploration du ventre peut être répétée plusieurs fois lorsque les premières recherches ont été infructueuses ; mais si la douleur qu’elle occasione était vive, il faudrait s’en abstenir entièrement et porter son jugement

| DIAGNOSTIC. - ‘467 d'après les autres signes. On ne saurait trop recommander d'éviter les pressions fortes ou répétées, qui sont plus nuisibles en aggravant la maladie qu'elles ne peuvent être utiles sous le rapport du diagnostic.

d. Lorsque les symptômes locaux ont leur siége dans l’arrière-bouche, dans les fosses nasales, dans le conduit auditif externe , dans le rectum, dans le vagim, etc., on doit également examiner par la vue et par le toucher les changemens survenus dans ces organes. On a inventé pour l'exploration de quelques-uns d’entr’eux certains instrumens désignés sous le nom de speculum, à l'aide desquels l'œil peut apercevoir des parties qui ne sont en général accessibles qu'au toucher, telles que le col de l’utérus', læ surface interne du rectum. Les. sondes, les stylets sont encore des instrumens propres à éclairer dans quelques cas sur l’état des organes souffrans. |

Après avoir observé tous les symptômes extérieurs que peut offrir l’endroit douloureux, on doit interroger les fonctions des parties qui y correspondent. Si, par exemple, le malade accuse une douleur dans la poitrine , on examine la respiration sous le rapport de sa fréquence , de son égalité et de la manière dont le thorax se dilate ; on s’informe si le malade tousse et s’il crache; on se fait montrer les crachats : s'ils sont visqueux et rouges, il y a inflammation du parenchyme pulmonaire; si la toux est sèche ou accompagnée de quelques crachats muqueux, écumeux ouséreux , c’est la plèvre qui est enflammée. Avant de passer aux symptômes gé:

néraux, qui n'ofirent qu'un moindre intérêt, on ne doit pas seulement interroger le trouble des fonctions de la partie malade; on doit encore rechercher les désordres que peuvent offrir les organes qui sympathisent plus spécialement avec l'organe afFecté : ainsi, lorsqu'une douleur vive dans la région des lombes et dans le trajet des uretères avec sup pression ou altération de l'urine fait soupconner l'inflammation des reins, on doit, après avoir examiné les symptômes locaux ;, demander s’il y a vomissement et rétraction des testicules , parce que ces deux phénomènes sympathiques sont des signes importans de la néphrite. Il en est de même des vomissemens dans l’inflammation du péri toine , etc. R | Si le malade n’éprouve aucune douleur locale , et qu'il accuse seulement quelque dérangement dans les fonctions , de la toux, par exemple, du dévoiement, une faiblesse partielle, etc, , on examine d'abordtoutce qui atrait à la fonction principalement lésée; on passe ensuite aux symptômes généraux. Dans les cas enfin où le malade ne se plaint que d’un malaise général sans douleur particulière , d'un trouble universel des fonctions sans déran= gement plus remarquable d'une d’entr’elles, on les interroge toutes selon l’ordre que nous avons suivi dans l'exposition générale des symptômes. Ainsi l'expression de la physionomie et l'attitude ont dû frapper le médecin dès le moment où il a abordé le malade. Il cherche ensuite à connaitre l'état de la force musculaire, soit par des questions, soit par certains mouvemens qu'il fait exécuter au

malade. Si la voix ne lui parait pas naturelle , 1l s’informe des changemens qu’elle peut avoir subis ; il fait. ensuitelesquestionsrelativesaux diverses sensations, aux affections morales , au caractère du malade , aux facultés intellectuelles et au sommeil ; après quoi il passe en revue les fonctions nutritives.

Il examine l’intérieur de la bouche et la langué en particulier; il demande au malade s’il a faim, s’il a soif, si la déglutition est libre, s’il éprouve des nausées, des rapports ; s'il prend encore les alimens et en quelle quantité ; si la digestion est facile, s’il y a des borborygmes , si le ventre ést souple, si les excrétions alvines sont régulières et quelle est la nature des matières excrétées. Il porte ensuite son attention sur la respiration et les divers actes respiratoires, puis sur la circulation, la chaleur, les exhalations et les sécrétions, et fait enfin, s’il est nécessaire, quelques questions sur les fonctions génératrices.

4°. A l'examen des symptômes le médecin doit toujours joindre la recherche, souvent difficile et infructueuse , des causes qui ont donné lieu à la maladie. La connaissance des causes, lorsqu'elle peut être acquise, confirme ou rectifie le diagnostic dans les cas obscurs, et ajoute à la certitude dans les cas ordinaires. En conséquence , le médecin ne négligera pas de demander si l'affection dont 11 cherche à déterminer le caractère est héréditaire où acquise ; si elle se montre pour la première fois où si ellea déjà paru ; si elle est due à des causes spécifiques dont l’action est manifeste , ou à des causes prédisposantes dont l’action estincertaine; si elle

a quelque rapport avec les maladies antécédentes ; et quelles ont été ces maladies.

L'influence des moyens mis en usage peut aussi contribuer à fixer le jugement, surtout lorsque la maladie qu’on observe est du petit nombre de celles qui sont dues à des causes spécifiques : le remède spécifique qu’on leur oppose devient alors, comme on l’a dit, une sorte de pierre de touche quiéclaire sur leur nature.

Cette série de questions n’est pas toujours nécessaire au médecin pour fixer son opinion sur le caractère d’une maladie. IL est un grand nombre de cas dans lesquels elle serait déplacée, surtout lorsque le mal a son siége à la surface du corps.

Mais il est aussi d’autres cas, qui ne sont point à rares, dans lesquels la réunion de tous les signes que peuvent fournir l’état actuel du malade, les” symptômes antécédens, les causes connues ou pré- | sumées , l'effet des remèdes mis en usage, .n'est point suffisante pour servir de base à un diagnostic certain. Le médecin doit alors suspendre son Jugement jusqu'à ce que de nouveaux signes viennent l’éclairer. L’hésitation n’est pas exempte d’inconvéniens ; mais l'erreur en entrainerait de bien plus graves : le médecin doit toujours être disposé à modifier, à abandonner même l’opiniontqu'il s'était faite dans le principe d’une maladie, lorsque le développement de phénomènes nouveaux lui fournit de nouveaux signes. | :

On ne saurait trop répéter combien il est dangereux de fixer prématurément son opinion sur une maladie, non-seulement parce qu'on s'expose à

DIAGNOSTIC, 47Y commettre une erreur, mais encore parce quon devient inhabile à l’apprécier, On ne saurait donc trop se défendre de cette précipitation à établir un jugement. Presque toutes les affections aiguës et chroniques ne se dessinent nettement qu'à une certaine époque : les premières , du second au troisième jour; les autres, après plusieurs mois ou plus ‘tard encore. C’est alors seulement en général que le diagnostic peut être établi.

IL est encore beaucoup d’autres circonstances qui peuvent répandre de l'obscurité sur le diagnostic : nous allons examiner les principales.

1°. La profondeur à laquelle est situé l'organe malade, l'incertitude où l’on est sur ses véritables fonctions, la multiplicité des parties contenues dans la même région, sont autant de circonstances qui rendent souvent le diagnostic difficile, ainsi que nous l'avons vu en parlant du siége des maladies.

2°, Chez les personnes d’un tempérament nerveux, les maladies sont généralement plus difficiles: à reconnaître, à raison du jeu des sympathies qui produit des effets très-variés et change plus ou moins la physionomie propre à la maladie; par ce motif, toutes choses égales d’ailleurs, les maladies des femmes sont plus difficiles à connaître que celles des hommes ; elles exigent un examen plus long, un tact plus exercé.

80. Les complications répandent souvent de l’obscurité sur le diagnostic, soit parce que les symptômes d’une des maladies entravent ou obscurcissent ceux de l'autre, soit parce que leur mélange produit un désordre général au milieu duquel il est dflicile

cle reconnaître ce qui appartient à chacuné d’elles, {l est bien rare qu’on se trompe à la fois sur lune et l’autre; mais il arrive souvent qu’on méconnaît une des deux, et l’on attribue à un trouble Sympa thique des fonctions les phénomènes qui dépendent de la seconde. On évitera Le plus souvent cette erreur, Si l’on se rappelle que pour bien diagnostiquer,, 1] faut non-seulement reconnaître la maladie, mais encore s'assurer qu'il n’en existe pas d'autre. En procédant de cette manière dans l’examen des malades, on distinguera souvent des complications obscures, et quelquefois même on séra conduit à ne plus voir dans la maladie qu'on avait regardée comme unique et essentielle, qu'un symptôme de celle qu’on aura distinguée plus tard. |

4°. ILest certaines affections qui sont toujours difficiles à reconnaître parce qu’elles sont excessivement rares ÿ ou, à plus forte raison, parce qu’elles n’ont pas été observées ou du moins décrites : tel fut le cas où se trouva Poerhaave auprès de l'amiral assenaer, qui succomba à une rupture transversale de J'œsophage, affection jusqu'alors sans exemple.

5°. Il est une autre condition qui ajoute beau= coup à la difficulté du diagnostic : c’est la mauvaise foi des individus qui veulent cacher les maux qu'ils ont, ou faire croire à des maladies qu'ils n’ont point. en Il n'est pas rare que des individus cherchent À. cacher au médecin lés maladies dont ils sont atteints : une pudeur mal placée, la crainte du blâme, le désir d'obtenir ou de conserver un emploi , sont les causes les plus ordinaires de cette dissimulation.

né DIAGNOSTIC. 473

Mais il'est bien plus fréquent de voir des individus accuser des maladies qu’ils n’ont pas , dans le but d’obtenir une chose désirée, ou d’en éviter une qu’ils redoutent. Le célèbre auteur de Guzman a fait connaître la plupart des ruses qu'emploient les mendians pour exciter la commisération publique. Le désir de se soustraire au service militaire porte

souvent les jeunes gens à supposer diverses mala-

dies. Beaucoup &individus impliqués dans des

procès criminels ont simulé laliénation mentale pour échapper à l'échafaud, etc.

Parmi les maladies simulées, il-en est quelquesunes qui peuvent l'être sans le plus léger trouble dans la santé : tels sont les accès de fièvre intermittente avec tremblement général et claquement des dents, les douleurs rhumatismales où nerveuses, Cer-

taines hémorrhagies, la privation d’un sens, comme

la surdité et la cécité, l’apoplexie, l'ictère, l’hystérie, la manie, l’incontinence d'urine. Il est d’autres affections qui ne peuvent être feintes qu’en déterminant une maladie qui leur ressemble, mais qui est trés-légère : telle est l'espèce de fièvre qu’on provoque par l'usage intérieur des excitans, par l'introduction d’ail et de tabac dans l'anus, par des frictions avec l'huile de scarabée mâle , etc. On

simule les maladies cutanées par l'application des

rubéfians ; l’éléphantiasis par l’insufllation d'air dans le tissu lamineux : l'application de certains topiques sur les mamelles leur a quelquefois donné une apparence cancéreusé, etc. :

Il est fort difficile de reconnaître une maladie ca-

chée, à moins qu’elle ne détermine dans l'habitude

extérieure un changement notable, et que les personnes qui entourent le malade ne l'obligent à consulter un médecin. Si la maladie a des signes. extérieurs, l’examen successif des diverses parties

peut la faire reconnaître. Si elle n’a point de signes

extérieurs , le diagnostic est très-diflicile, tant que

le malade s’obstine à taire ce qu’il éprouve. Toute-

fois la sagacité de quelques médecins a pu, en dif-

férentes occasions, surmonter ces obstacles. On

admire encore aujourd’hui la pénétration d’ Erasys+ trate pour découvrir la maladie d’AÆntiochus au Et

l'adresse avec laquelle il parvint, contre toute pro-

babilité, à obtenir en sa faveur la main de Séra-

donice. ;

Quant aux maladies simulées , la distinction en est communément moins difficile. La condition des individus, leurs rapports avec les personnes qui les entourent fournissent au médecin le premier soupçon, et le pu souvent , lorsqu'on est trompé , c’est parce qu'on n’a pas soupçonné la fraude. Dans quelques cas cependant la difficulté est trèsgrande, surtout lorsque celui qui veut ‘tromper. connaît bien le rôle qu'il doit jouer et quilaun grand intérêt à le soutenir. Mahon en a rapporté un exemple fort remarquable. Un ; jeune militaire, dans le but de quitter le service, feignit d’avoir tout-à-coup perdu la vue : on ne manqua pas de, soupconner la fraude; en conséquence on le sourit aux remèdes les plus douloureux , en même temps qu'on employa tous les moyens propres à le convaincre de supercherie. Beaucoup d’épreuves ayant été inutiles, voici la dernière qu’on imagina. On le plaça

; DIAGNOSTIC. | 475 à quelques pas d’une rivière profonde, et on lui ordonna de marcher devant lui; il alla sans hésiter jusqu’à la rivière et s’y jeta. Après cette épreuve ,on le retint encore, en lui promettant son congé sil avouait la vérité ; il refusa long-temps de le faire ; mais enfin , convaincu de la sincérité des personnes qui lui parlaient, il prit un livre et lut.

Les moyens que l’on emploie pour distinguer les maladies simulées varient nécessairement selon les circonstances. L'examen bien attentif de tous les phénomènes conduit communément à reconnaitre la fraude : la plupart des maladies simulées n’ont, en effet, qu'une ressemblance imparfaite avec les maladies véritables ; elles ont toujours quelque chose d’insolite qui n'échappe point à un œil exercé. Il en est des maladies simulées à-peu-près comme des fleurs et des fruits qu’on attache à des rameaux qui ne les produisent pas : le vulgaire peut y être trompé, mais le botaniste n’est pas la dupe de cet artifice grossier. «

Il est rare qu'un individu qui cherche à feindre une maladie ait prévu toutes les questions qu'on peut lui adresser sur la marche et la succession des phénomènes qu’il a éprouvés : pris au dépourvu sur beaucoup de points, il hésite dans ses premieres réponses ; si on l’interroge une seconde fois sur les mêmes choses, sa mémoire est en défaut , surtout lorsque les questions ont été nombreuses ; sil ne se trahit pas dans ses réponses fon parvient , dans la plupart des cas, à lui fure dire, relativement à

En à

(3) Manon, Médecine légale, tom. +.

la marche de sa maladie, des choses qui sont.tellement en opposition avec l'observation journalière, qu'elles conduisent d’une manière presque assurée à découvrir la supercherie.

Si tout cela était insuffisant, on pourrait soumettre à une-diète sévère l'individu qu'on soupçonne de simuler une maladie. Ce moyen , qui produit des effets merveilleux chez les enfans , est aussi d’une grande ressource dans les hôpitaux. On peut encore recourir à des remèdes douloureux , tels que Les vésicatoires, les sétons , les moxas, qui sont'utiles si la maladie existe réellement, et que l'individu ne supporte pas long-temps lorsque ses maux sont supposés. Enfin, une chose qui réussit presque toujours chez les femmes dans les accès d’hystérie simulés, c'est la prescription d’un large vésicatoire sur les parties qu’elles tiennent habituellement découvertes, à la nuque, par exemple, ou même sur le devant du cou et de la poitrine : les pandiculations , les bâillemens qui doivent terminer l'attaque ne tardent point à avoir lieu , et la malade revient à elle avant qu’on ait exécuté la prescripuon. Si les maladies simulées sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, comme l'a remarqué Morgagni (1), la vanité propre à leur sexe fournit au médecin un moyen de plus pour découvrir la feinte.

(1) Sexus ad fallendum pronus.

SRG 24% 40% VO LAE LV LAS SUV LE LA URUY LRU VV VUE LV VVE LL LE LAINE LALILOLLA SAS