SECTION III

Des Sjmptôme s fournis par la circulation.

La circulation consiste dans le mouvement pro-gressif des liquides continuellement portés de toutes les parties vers le cœur, par les veines et les vaisseaux blancs , et poussés du cœur vers le système capillaire par le moyen des artères. Dans Tétat de santé , ce mouvement circulaire a lieu sans trouble et suivant le mode convenable à chacun des organes qui Concourent à le produire. Dans la maladie , cette fonction peut offrir des troubles nombreux : quelques-uns portent évidemment sur la circulation toute entière, ou du moins sur celle du sang ; la plupart ne sont sensibles que dans €[uelques-uns de ses organes, dans le cœur, les artères ou les veines , par exemple.

Le cours du sang peut être accéléré dans tous ses canaux, comme on le voit dans la plupart des maladies aiguës , où les battemens du cœur ne peuvent être plus fréquens et aussi pleins , sans c[ue , dans un temps donné , les veines ne fournissent et les artères ne reçoivent une quantité de sang plus considérable. Le ralentissement général du cours du sang est également appréciable dans les circonstances opposées.

L'énergie de la circulation peut être augmentée ou diminuée dans toutes les parties de l'appareil

Î)T.S SYMPTOMtS*'

2Dg

sanguin. L'observation montre tous les jours des sujets chez lesquels, en même temps que les battemens du cœur et des artères donnent une impulsion beaucoup plus forte que dans l'état sain, les veines sont plus volumineuses et plus dures, et le système capillaire plus injecté; ce qu'on reconnaît à la couleur plus rouge et à une intumescence sensible des tcgumens : ces phénomènes sont surtout remarquables dans la fièvre inilammatoire. Dans d'autres maladies, au contraire, et particulièrement dans les affections chroniques sans réaction fébrile ;, fimj^ulsion dé coeur est presque nulle ^e |)ouls mou ^ les veines flasques ou à peine apparentes, la peau pale ou inégalement colorée, souvent parsemée de plaques livides ou bleuâtres qui attestent la langueur de la circulation dans les vaisseaux capillaires. Enfin dans quelques cas le cours du sang peut être momentanément suspendu dans toutes les parties de l'appareil circulatoire , comme on l'observe dans la syncope , où les battemens du cœur et des artères sont nuls, et oi^i le sang cesse de s'écouler des veines qui ont été ouvertes (i).

Malgré la dépendance nécessaire et réciproque oii se trouvent les unes par rapport aux autres les diverses parties de l'appareil circulatoire , beaucoup de faits portent à admettre que chacun d'eux, comme

(i) On a vLi plusieurs personnes suspendre, pendant uti certain temps, par TelTel de la volonlé, les niouvemens d.» cœur et les pulsations arle'rieiles; quelques-unes sont aiorfci^ €11 répe'lant ceUe dangereuse expe'rienoe.

i2^0 DES SYMPTOMES i

Fa fait observer M. Laeiniec > a aussi une existence particulière qui, dans quelques cas pathologiques, se dessine plus clairement que dans l'ëtat de santé. Il paraît certain , par exemple , que la circulation capillaire est jusqu'à un certain point indépendante de la circulation artérielle et veineuse ; les congestions partielles de sang dans les capillaires de quel-* ques organes, l'influence de quelques liémorrbagics spontanées sur la marche de certaines ailections sur lesquelles les saignées veineuses avaient été sans effet, les lipothymies produites par fapplication d'un très-petit nombre 4e sangsues chez quelques sujets qui supportent très-bien la phlébotomie P^ voila autant de faits propres à confirmer une opinion d'ailleurs assez généralement établie. On n'admet pas aussi généralement \ isolement des artères : toutefois l'auscultation ayant montré des cas dans lesquels les pulsations artérielles offraient une énergie remarquable pendant que les battemens du cœur étaient faibles et sans impulsion^ M. Laennec a cru pouvoir en conclure que les artères avaient aussi une action spéciale, une contractilité propre. Quant aux veines , Faction qu'exercent sur elles les lois de la pesanteur, l'impression du froid et du chaud, prouvent que le cours du sang dans ces vaisseaux n'est pas entièrement subordonné à la circulation générale.

Nous allons examiner successivement les symptômes fournis par chacun des organes de la circulation, le cœur, les artères, le système capillaire ^ les veines, les vaisseaux et les glandes lympha-* tiques.

Ces SYMPTOMES. 2-1 1

§ I". Circulation sa?ig,a,ie. A. Le cœur iieut oITnr dans ses baltemcns des troubles remamuablos. ■'

Plusieurs des symptômes dont il est le siège eut de tout temps appelé l'attention des médecins particulièrement dans les maladies qui affectent cet organe hn-mème. La force et la faiblesse de ses

batlemens, leur régularité , le lieu et retendue dans lesquels ,1s se font sentir, ont été soigneusement explores par les observateurs , et ratlacl.és comme signes plus ou moins importuns à l'Iiistoire de ses diverses lésions, beaucoup de praticiens même ont depuis long-temps interrogé cet organe par l'application immédiate de l'oreille sur la région <ni'il occupe; mais on doit dire rp.e les travaux récens «le M. Lacnnec ont singulièrement jierfectionné et étendu sur ce point , comme sur plusieurs autres , la connaissance et l'appréciation des phénomènes patliolngK|ues.

Les battcmens du cœur doivent êtreexaminés sous quatre rapports principaux, savoir : l'étendue dans laquelle on j.eut les entendre, le choc ou la force <1 nnpulsion de l'organe , la nature et l'intensité du bruit; enfin le rl.yll.me suivant lequel ses diverses parties secontractent.

I". Chez un homme sain et dans l'ilge adulte les battemens du cœur ne se font entendre que dans I espace compris entre les cartilages des cinquième et se,>tième côtes sternales et sous la partie infé-

runiredusternum. Les battemensdcs cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point et ceux des droites dans le second. Cet espace dans

^2^7 2 t)ES SYMPTOMES."

lequel les mouvemeiis du cœur sont perceptibles est beaucoup plus borné chez les sujets très-gras > che^ ceux c[ui ont gardé quelque temps le repos et la diète ; il est plus étendu chez les individus maigres et chez les enfans, après Texercice ou le repas, et sous l'influence d'une émotion yive.

Dans l'état de maladie, les battemens du coeur peuvent être manifestes dans une étendue beaucoup plus grande : ils deviennent alors progressivement perceptibles, i°. dans le côté gauche de la poitrine > depuis l'aisselle jusqu'à la région de l'estomac ; :^°. dans la même région du côté droit ; 5"". dans la partie postérieure gauche de la poitrine; 4"* tlans la partie postérieure droite. L'étendue plus grande dans laquelle les battemens du cœur se font entendre chez l'homme malade peut dépendre d'une lésion soit du cœur lui-même , soit des viscères qui l'entourent, et particulièrement des poumons. L'observation a prouvé que l'endurcissement ou riiépatisation du tissu pulmonaire, et la présence d'excavations tuberculeuses, pouvaient donner lieu à ce phénomène; mais le plus souvent c'est dans le cœur lui-même c|u' existe la lésion qui augmente l'étendue de ses battemens. M. Laennec regarde comme constant que l'étendue des battemens du cœur est en raison directe de la faiblesse et du peu d'épaisseur de ses parois : la grandeur du cœur' parait ne pas ajouter à l'étendue des battemens dans les cas où elle dépend exclusivement de l'épaississement de ce viscère : dans les autres cas , elle concourt à produire cet effet.

Les battemens du cœur peuvent se faire entent,

d::s SYMPTOMES. 3175

dre dans un espace plus petit qu'a l'ordinaire chez dès sujets qui éprouvent les signes généraux des maladies du cœur; c'est ce qu'on observe dans l'hypertrophie de ce viscère.

Indépendamment de leur étendue , lesbattemens du cœur peuvent se faire entendre dans vni lieu différent de celui où naturellement on doit les rencontrer. Ce phénomène peut être dû à une transposition générale des viscères ; dans ce cas il a existé depuis la naissance et n'a rien de morbide; mais en général lorsque les battemcns du cœur se font sentir plus à droite ou plus a gauche , plus haut ou plus bas qu'à l'ordinaire , c'est presque toujours à un état pathologique que ce phénomène est dû. I^a présence de tumeurs ou l'épanchement de liquides dans un des cotés du thorax , dans le médiastiu ou dans le ventre, sont les causes ordinaires de ce déplacement. Dans quelques cas les battemens du cœur se font sentir tantôt dans un point , tantôt dans un autre : ce phénomène, que les auteurs ont considéré comme propre à l'hydro- péricarde.', est fort rare , ou tout au moins fort difiicile à saisir d'une manière précise.

2''. Le choc ou impulsion est une sensation de soulèvement ou de percussion que font. éprouver les battemens du cœur à l'oreille de l'obser- Yatem\

Lorsque la conformation du cœur Ost dans' la meilleure harmonie avec celle des autres parties, cette impulsion est très-peu marquée; souvent même elle est insensible; elle augmente sous l'inilucnce des causes qui précipitent les pulsations

iS

^n^ \ t>ES SYiWPTOMF.S'.

de ce viscère , et revient à son type naturel par la soustraction de ces causes.

Dans l'hypertrophie du cœur, cette impulsion devient d'autant plus forte que F épaisseur des parois de ce viscère est plus augmentée ; elle est quelquefois portée au point que la tête de l'observateur en est soulevée ; ce soulèvement a lieu d'autant plus lentement que l'hypertrophie est plus considérable. C'est au moment de la contraction des ventricules que ce phénomène est produit. Dans les cas trèsrares oii il correspond à celle des oreillettes, l'impulsion est toujours faible , profonde : c'est une sorte de frémissement plutôt qu^un choc.

Quelquefois il y a absence de toute impulsion et augmentation du bruit ; il existe alors dilatation et amincissement des parois du cœur.

L'impulsion est ordinairement bornée à la région précordiale ; elle s'étend quelquefois à la partie voisine du sternum et de l'épigastre , jamais audelà , à moins que le cœur ne soit à la fois épaissi et dilaté.

3*". Lorsqu'on applique l'oreille ou le stéthoscope sur la région du cœur chez un sujet bien portant , m\ distingue alternativement deux bruits différens : l'un, clair , brusque, analogue au claquement de la soupape d'un soufflet , correspond à la systole des oreillettes ; Tautre , pins sourd,. plus prolongé ,. coïncide avec les baftemens du pouls et la contraction des ventricules. Si l'on applique le stéthoscope ou Foreille sur le sternum , on entend spécialement le bruit des cavités droites ; celui des cavités gauches se fait entendre entre les cartilages des cotes. Dans

tlES SYMTCiSiES. 2*7 5

Fetat naturel , il n'y a aucune différence sensible entre le bruit des cavités droites et celui des cavités gauches.

Dans l'état de maladie , le bruit produit par la contraction des oreillettes et des ventricules peut devenir plus fort ou plus faible qu'il ne Test dans l'état sain. Il devient plus fort dans la dilatation et ramincissement des parois du cœur , plus faible ou nul dans l'épaississement.

Dans quelques maladies , le bruit qui accompagne les contractions du coeur offre un caractère paiticulier. Lorsqu'il existe des ossifications à la valvule mitrale , par exemple , la main^elle-méme distingue quelquefois, à la région épigastrique, un bruissement difficile à décrire, qui ressemble assez bien au murmure de satisfaction que font entendre les chats lorsqu'on les flatte avec la main (^frémissemejit cataire ).

Un autre phénomène, beaucoup moins rare, que l'auscultation fait reconnaître pendant la contraction des ventricules ou des oreillettes , est un bruit prolongé au-delà des limites ordinaires, qui a quelque chose d'âpre et d'étouffé , qui rappelle celui d'un toup de lim€ donné sur dû bois ou d'un soufflet qu'on presse brusquement. L'ouverture des cadavres a fait reconnaître un rétrécissement des orifices du coeur ou la présence de végétations sur ses vcJvules , chez tous les sujets qui avaient offert ce symptôme avant de succomber : le rétrécissement occupait les valvules sygmoïdes lorsque le bruit avait coïncidé à la contraction des ventricules; il occupait l'orifice oriculo-vcntriculaire lorsque ce bruit

2']6 DES SYMPTÔSIES.

avait été isochrone h la contraction des oreillettes*^ Dans tous les cas observés jusqu'ici le rétrécisse-^ ment occupait les cavités gauches : tout porte à croire que dans les cavités droites , le rétrécissement des orifices donnerait lieu au même phénomène.

4°. Dans Fétat sain , les contractions alternatives des ventricules et des oreillettes , examinées par l'auscultation et en touchant en même temps le pouls, présentent les phénomènes suivans, qui constituent le rhj^tkme ïïatnrel ducœur.Âumoment où l'artère vient frapper les doigts, l'oreille est légèrement soulevée par un mouvement du cœur, isochrone à celui de l'artère et accompagné d'un bruit sourd. L'isochronisrae ne permet pas de méconnaître cjue ce phénomène est du à la contraction des ventricules. Immédiatement après etsans aucun intervalle , un bruit plus clair > une sorte de claquement annonce la contraction des oreillettes. A ce claquemeiitsnccèàeun repos très-court mais bien marqué , après lequel on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bruit sourd et la progression graduelle qui leur sont propres. La contraction des ventricules, celle des oreillettes , et le repos c[ui leur succède n'ont pas une durée égale ; la contraction des ventricules a une durée à-peu-près double de celle des oreillettes, et celle-ci est égale à celle du repos , qui est quelquefois un peu plus court.

Ce rhythme dans les mouvemens et le repos du coeur est d'autant pkis tranché que les battemens de cet organe sont moins nombreux dans un temps donné. Lors(:[ue le nombre des pulsations artérielles est beaucoup augmenté , il n'y a plus de repos sen-

slble entre la contraction des oreilletles et celle des ventricules ; et cette dernière s'opère dans un temps relativement plus court que celle des oreillettes.

La différence qui existe chez riiomme sain entre le bruit des ventricules et celui des oreillettes devient plus marquée encore dans l'hypertropliie médiocre des ventricules; elle devient presque nulle dans leur dilatation.

Dans quelques cas de palpitations, la contraction de roreillette semble anticij)er sur celle des ventricules et l'arrêter au milieu de son développement. Dans riiypertropliie portée au dernier degré le bruit des ventricules masque tellement celui des oreillettes y que ce dernier cesse entièrement d'être appréciable.

Quelquefois enfm on peut constater par l'auscultation dans les contractions du cœur un trouble qui avait échappé aux autres modes d'ex])loration : c'est une contraction double des ventricules qui remj)lace et cache la contraction des oreillettes , ou une double, une triple contraction des oreillettes qui succède à une contraction simple des ventricules. B, Le physiologiste distingue, dans la circulation artérielle, trois phénomènes qui se succèdent sans cesse dans un ordre constant : la dilatation , la contraction et le repos. Le médecin n'en admet que deux, le battement et le repos, qui aj^partiênnent seuls à la symptomatologie , parce que seuls ils sont appréciables aux sens.

On donne le nom de pouls (pulsus)ciu. battement des artères produit par Tafilux du sang que le c<icur y poufise chaque fois qu'il se contracte.

Galieiz est le premier qui ait appelé l'attention des médecins sur les battemens artériels. Ceux qui l'avaient précédé n'en avaient presque rien dit^ et semblent les avoir à peine observés.

Le pouls, dans l'état de santé , est égal, régulier, souple sans lenteur ni fréquence, et d'une force mé-; diocre. Le nombre des pulsations varie à raison de l'âge , du tempérament, du sexe, de la stature , de l'idiosyncrasie et d'un certain nombre de circonstances accidentelles. — -Dans les premiers mois de la vie, le nombre des pulsations artérielles dans ime minute est de cent quarante environ ; il est de cent vers la deuxième année, de quatre-vingts à la puberté, de soixante-cinq à soixante-quinze chez les adultes, de cinquante à soixante chez les vieillards. Sa fréquence est un peu plus considérable chez les femmes, chez les individus d'un tempérament sanguin ou nerveux et d'une stature petite. Des observations répétées m'ont prouvé que la proportion de sujets adultes chez lesquels le nom.bre des battemens artériels est au-dessous de soixante et raiême de cinquante par minute, est plus grande qu'on ne le croit généralement. On a vu quelques personnes dont les artères n'offraient que quarante et même trente-six pulsations , tandis qu'on en tgrouve jusqu'à cent chez quelques autres : TVhitt a vu une femme dont le pouls, dans l'état de santé, battait cent vingt fois par minute (i).

Outre ces variétés individuelles^ le nombre des pulsations devient plus considérable après le repas^

(i) Maladies nerveuses.

j3ar l'exercice , par les ëmotioiis , pendant la grossesse; il diminue parle repos, la diète, les évacuations sanguines, et souvent par l'usage de la digitale; chezi quelques sujets il est moindre dans la convalescence que dans l'état de santé. On a prétendu qu'il offrait , aux diverses heures du jour et de la nuit , de légères modifications , qui , d'après les assertions de Brian /?oZ?/72i'o/i ^ coïncideraient avec celles du baromètre et du thermomètre. Mais ces observations minutieuses , lors même qu'elles seraient justes , doivent être négligées comme n'offrant point d'application utile. Le pouls présente aussi des variétés chez les divers individus, relativement à la force ^ à la régularité et à l'égalité des pulsations; il est très-important pour le médecin de connaître le pouls de la santé chez les personnes qu'il traite dans leurs maladies : c'est alors seulement qu'il peut bien apprécier les changemens qui surviennent dans ses qualités. J'ai vu une dame dont le pouls, dans les accès d'une fièvre intermittente, ne battait pas au-delà de soixante fois par minute, au grand étonneraent de son médecin : cet étonneraent eût cessé , si on eût compté le nombre des pulsations dans l'apyrexie: il ne s'élevait pas au-delà de qua-* rante par minute.

Il est plusieurs préceptes v'[u'on ne doit pas négliger dans la manière de tâler le pouls.

Lemédecindoit attendre que le malade soit remis de l'émotion produite par sa présence et lui recommander de garder un repos et un silence absolus. Le pouls peut être tàté aux tempes, sur les parties latérales du cou, au bras, à la cuisse , au poignet ,.

280 ITES SYMPTÔMES.

partout où l'on trouve des artères d'un certain volume et peu éloignées de la peau ; mais on préfère généralement l'artère radiale , dans l'endroit où elle cesse d'être recouverte par les muscles de l'avantbras, au niveau de l'articulation radio-carpienne. Si le malade est levé, on le fait asseoir; s'il est au lit, on le fait étendre sur le dos, de façon qu'il ne soit incliné ni à droite ni à gauche- On place le membre de manière qu'il soit presque dans l'extension et qu'il se trouve soutenu dans toute sa longueur , afin que les muscles soient bien relâchés. L'avant - bras doit être dans une pronation presque complète^ de façon qu'il appuie sur le bord cubital , et que le bord radial soit un peu élevé. On a soin qu'aucun lien ou vêtement étroit ne gêne le cours du sang sous les aisselles, au coude ou dans quelque autre point. Il faudrait enlever les bandes des vésicatoires ou les ligatures des saignées pour peu qu'elles fussent serrées. Au moyen de ces diverses précautions, on est sûr que rien d'étranger ne met obstacle au cours du sang dans ce vaisseau.

,; f L'artère du côté gauche doit être tâtée avec la m.ain droite, et ^vice versa ; il faut que les quatre doigts placés parallèlement sur la même ligne soient tous appliqués sur le trajet du vaisseau : l'index doit toujours être le plus voisin de la main du malade; le petit doigt, qui appuie plus légèrement, doit recevoir le premier l'impulsion du sang : en même temps que les quatre doigts sont placés sur l'artère radiale, le pouce ou mieux la paume de la main est appliquée sur la face cjorsale de l'avant-

DES SYMPTOMES r 28 1

bras, et donne un point d'appui solide aux doigts qui explorent le pouls. Ceux-ci doivent recevoir d'abord un léger mouvement latéral , pour bien reconnaître le lieu qu'occupe le vaisseau. Lorsque les doigts sont tous placés sur l'artère , on aug^ mente et on diminue graduellement et à plusieurs reprises la pression qu'ils exercent sur elle, pour bien apprécier l'influence de cette pression sur le pouls el pour connaître le degré où l'on en distingue le mieux possible les diverses qualités. On examine alors de cette manière vingt ou trente pulsations successives. Il n'est pas inutile de faire cet examen aux deux bras alternativement ou à la fois j on devrait interroger le pouls dans d'autres endroits encore , dans les cas particuliers où il pourrait en résulter quelqu avantage pour le dia^gnostic. 11 est convenable aussi de l'examiner à plusieurs reprises , ou du moins une seconde fois avant de quitter le malade. Quelque minutieux que puissent paraître ces préceptes, ils ne pourraient être négligés sans inconvénient. Il est utile de s'astreindre dès le principe à explorer le pouls de cette manière : on le fait ensuite sans aucun effort, et par le simple effet de l'habitude.

On peut aussi appliquer l'auscultation à l'étude des pulsations artérielles. Lorsqu'on place le sté-* tlioscope sur une artère d'un certain volume , telle que l'aorte abdominale, on distingue une impulsion médiocre, et l'on entend en quelque sorte le sang passer dans le vaisseau. La sensation est encore la même dans le cas où une tumeur quelconque , appuyant sur une artère saine, transmet à la main

et à roreillc des battemens cjiii pourraient faire croire à rexistence d'un anévrysme ; mais dans le cas ou cette maladie existe réellement , on trouve une impulsion très -forte, plus forte même que celle du cœur.

Les changemens que Vétat de maladie imprime aux pulsations artérielles sont de deux sortes : les uns sont appréciables dans chaque battement ; les autres ne sont sensibles que par la comparaison d'un certain nombre de battemens entr'eux. A la première série appartiennent la vitesse et la lenteur, la dureté et la mollesse , la grandeur et la petitesse, la faiblesse et la force ; à la seconde , la fréquence et la rareté, Tirrégularité, l'inégalité, la confusion ; nous examinerons successivement ces diverses qualités du pouls.

a. La promptitude avec laquelle s'opère la pulsation artérielle fait connaître que le pouls est anie (^pulsus celer); il est lent (P. tardus), au contraire, lorsqu'elle s'exécute moins rapidement que dans l'état de santé.

La dureté et la mollesse du pouls sont caractérisées par la tension plus ou moins grande de l'artère pendant son battement. Si le battement cause aux doigts l'impression d'un corps dur qui les frapperait , le pouls est dur ( P. durus ) ; il est mou (P, mollis) lorsqu'il frappe les doigts avec mollesse et se laisse déprimer avec facilité. Les pouls roidey tendu y résistant ^ ne sont que des variétés du pouls dur.

La grandeur et la petitesse du pouls sont mesurées par le volume que l'artère présente dans ses

jbaitemeiis : le pouls est grand (P. magnus) quand l'artère se développe beaucoup; il est petit ( P. eœilis ) quand l'artère se développe peu sous le doigt. Les pouls plein, développé, gros , large , appartiennent au pouls grand ; le pouls serré est celui qui est à la fois petit et dur.

Le pouls ybr^ est caractérisé par le volume et la vigueur des pulsations; le pouls faible par les deux qualités opposées, h^ijorceàn pouls (P. ro-> bur) consiste par conséquent dans la dureté et la grandeur réunies; la faiblesse (P. débilitas^ dans la petitesse et la mollesse des pulsations. Le pouls vibrant des anévrysmes du cœur est un pouls très-fort ; le pouls déprimé des maladies qui tendent à une terminaison fatale est un pouls très-faible.

Ainsi la lenteur et la vitesse ^ la mollesse et la dureté, la petitesse et la j^^andeur , sont les principales qualités du pouls , qui , par leurs degrés différens et leurs combinaisons diverses, constituent les variétés du pouls appréciables dans chaque pulsation.

On doit admettre encore deux autres variétés qui se confondent quelquefois, mais qui cependant sont ordinairement très-distinctes : je veux parler du pouls tremblant et du pouls rebondissant: Dans les deux cas la pulsation artérielle n'est point une : elle donne dans le dernier cas la sensation d'un battement double, qu'on a comparé au rebondissement du marteau sur l'enclume. Dans le premier, la pulsation est comme incertaine ou hésiiée ; les doigts placés sur l'artère distinguent à

284 i^ES symptômes/

chaque contractloii du cœur uiie pulsation tremblée y au lieu d'un choc unique. Il n'est pas trèsi^re de voir des sujets chez lesquels il est assez difficile de dire si le pouls est redoublé ou tremblant.

(B. La fréquence et la rareté du pouls sont mesurées par le nombre des pulsations artérielles dans un temps donné. Le pouls esl fréquent (P. frequens) lorsque ce nombre est plus grand que dans l'état de santé ; lorsqu'il est plus petit , le pouls est rare (P. rarus ). De toutes les qualités du pouls > la fréquence est la seule cju'on puisse mesurer avec une précision rigoureuse , au moyen de la montre à secondes. Cette manière d'estimer la fréquence du pouls est très-utile à celui qui commence ; elle l'habitue peu à peu à l'évaluer avec exactitude; mais elle cesse d'être nécessaire au médecin exercé, qui n'y a plus recours que dans quelques affections où il lui importe de connaître exactement le nombre des pulsations artérielles dans un temps donné. La fréquence du pouls est beaucoup plus commune, chez l'homme malade , que sa rareté; celle-ci n'a guère lieu que dans quelques fièvres malignes, et dans certaines lésions organiques du cœur. Nous avons vu, à l'hôpital de la Charité , un jeune hom.rae atteint de ce dernier genre de maladie , dont le pouls né donnait que vingt-huit et quelquefois même que vingt-cinq pulsations par minute. La fréquence du pouls a lieu; au contraire; dans presque toutes les maladies aiguës et dans un grand nombre d'affections chroniques ; elle est presque toujours jointe à la \ilesse. Quelquefois , mais

DES SYMPTOMES. sSS

Rarement y le pouls est fréquent sans être vite, ou vite en même temps qu'il est i^are. Lorsque le pouls bat quatre-vingts fois par minute , il est trèsdifficile déjuger de la vitesse; la chose est tout-àfait impossible quand il bat cent - vingt ou même cent fois.

Le rapport constant qui existe, dans l'état de san-* té , entre la fréquence de la respiration et celle du pouls , se retrouve ordinairement chez l'homme malade : c'est presque toujours le rapport de quatre à un. Le docteur Giajinijii assure qu'on peut ainsi , par l'examen seul de la respiration et sans toucher le malade, déterminer la fréquence du pouls dans toutes les maladies. En n'appliquant cette assertion qu'aux affections qui n'ont pas leur siège spécial dans les poura.ons et le coeur, elle serait vraie en général ; mais elle offrirait encore de nombreuses exceptions dans les maladies nerveuses et , en particulier dans la fièvre ataxique, où le rapport de la circulation et de la respiration est souvent dé-

range.

Le pouls est régulier (P. regiilaris) lorsque tous ses battemens sont séparés par des intervalles égaux : A dQYient irrégulier (P, irregularis) lorsque le temps intermédiaire aux pulsations n'est pas constamment le même. Le pouls conserve sa régularité dans la plupart des maladies aiguës bénignes ; chez quelques personnes qui ont naturellement le pouls irrégulier , les pulsations artérielles peuvent devenir régulières pendant la maladie. DeJiaën a observé deux exemples de ce genre, et il a vu avec inquiétude paraître l'irrégularité à l'époque

hS6 i)ES SYMPTOMES.^

de la convalescence ; mais les malaJes , qui cori^ Haïssaient leur pouls naturel , étaient au contraire satisfaits d'apprendre qu'il redevenait irrégulier. C'est surtout vers le déclin des maladies qu'on observe rirrégularité du pouls. Elle se présente sous des formes variées : tantôt une des pulsations paraît manquer complètement : c'est lé pouls intermittent ( P. intermittens ) ; tantôt , et plus rarement ^ une pulsation se fait sentir dans l'intervalle qui sépare deux pulsations régulières: c'est le pouls intercident (P. intercidens), IL' intermittence et Yintercidence peuvent reparaître à des intervalles égaux; mais le plus souvent , au bout de quelques minutes^ ou tout au plus dé quelques heures , cette périodicité n'est plus la même. L'intermittence et Fintercidence du pouls sont dés symptômes ordinaires des lésions organiques du cœur; elles se montrent quelquefois dans les névroses ; elles sont liées , dans quelques cas , à la présence des vers ^ à Taccumulation des gaz dans le conduit intestinal, et ne sont pas à l'abri dé î'inlluence cérébrale. Un professeur en médecine de Bologne ayant par hasard remarqué de l'intermittence dans son pouls ; en devint fort inquiet : il portait à chaque instant les doigts sur l'artère et trouvait chaque fois les battemens plus irréguliers ; Morgagniy qu'il consulta à ce sujet, lui conseilla d'y faire moins d'attention, et l'intermittence disparut d'elle-même (i).

Si l'on ausculte les battemens du cœur pendant

(î) De Sed, et Caus. morb. .. episl. xxiV; art. 20,

t)ES SYMPTÔMES à 28 f

les îiitermittences du pouls , on reconnaît qu'elles sont placées après la contraction des oreillettes. Elles ne diffèrent par conséquent que par leur durée du repos qui existe en ce moment dans Tétât sain. L'auscultation a aussi conduit M. Laennec h SLàuieitre de fausses intermittentes : dans celles-ci la contraction du cœur a encore lieu ; mais elle est si rapide et si faible , que le doigt placé sur l'artère ne perçoit pas de pulsation : il y a alors intermittence dans le pouls et simplement inégalité dans les contractions du cœur*

Pendant les intermittences du pouls , l'artère est presque toujours molle et sans résistance. Quelques médecins paraissant avoir observé des cas dans lesquels l'artère serait restée pleine et tendue^ M. Laennec a pensé que cette espèce d'intermittence devait avoir lieu après la contraction des ventricules, et qu elle supposait même pendant toute sa durée une contraction permanente de ces organes.

Le pouls égal (P. œqualis ) est celui dont toutes les pulsations sont parfaitement semblables entr'elles pour la vitesse , la grandeur et la dureté. Le pouls est ijiégal (P. inœquaiis) quand les pulsations diffèrent entr'elles sous quelqu'un de ces trois rapports.

Le sens que nous avons attaché aux mots inégal, et irrégulier est un peu différent de celui que lui ont donné la plupart des auteurs ; ceux-ci ont employé à-peu-près indifféremment ces deux expressions. Nous avons pensé qu'il était plus convenable de donner à l'une et l'autre une acception plus précise , comme nous l'avons fait à l'égard de

2BS DES SY^JPTOMES.

la respiration ; nous avons appliqué la régula-^ rite au rli}i:hme , et T égalité aux autres qualités du pouls.

Le pouls peut cesser d'être distinct ou devenir confus y soit par la fréquence extrême , soit par la faiblesse , firréguiai^té et l'inégalité des pulsations. Lorsque le pouls bat plus de cent cinquante fois par minute , il est difficile de le compter avec exactitude; j'ai pu cependant , chez quelques sujets, compter jusqu'à deux cents pulsations ; mais le plus souvent on est obligé de s'en tenir alors à une évaluation approximative. Le pouls peut devenir iiueiuible [pulsuwn defectio)^ comme cela a presque toujours lieu dans l'agonie, et quelquefois à la suite d'évacuations excessives chez des individus qui du reste ne sont pas gravement malades.

Le pouls est-il le m.ême dans toutes les artères oii Ion peut T examiner, ou peut-il offrir des différences remai'quables ? Cette question en comprend beaucoup d'autres que nous examinerons successivement.

La grandeur et la dureté du pouls varient avec le Tolume de l'artère qu'on examine : plus l'artère est grosse, plus le pouls est fort. Ainsi dans les cas où les battemens ai^tériels deviennent insensibles au poignet, ils restent souvent très-manifestes au coude , très-grands et très-durs au pli de l'aine. Par le même motif, il peut arriver et il arrive assez fréquemment que la force des pulsations est différente chez le même sujet dans deux artères correspondantes , dans les deux radiales , par exemple^ Cette différence dépend ou du volume inégal de cette

Î3ES SYMPTOMES. ^Sq

artère aux deux bras , ou de la profondeur variable à laquelle elle est située.

Quelques faits ont porté plusieurs médecins à admettre que, dans quelques congestions sanguines, les pulsations devenaient relativenient plus fortes dans les artères qui se rendent à l'organe affecté que dans celles qui se distribuent au reste du corps. Cette assertion est un peu hasardée. Dans la^plupai-t des cas , on admet une augmentation de force dans les battemens de telle artère , comme la temporale superficielle, dont on ne connaît pas l'énergie dans l'état sain ; on estime cette force plutôt d'après le témoignage du malade que d'après celui de ses propres sens : or, lasensation qu'éprouve le malade peut dépendre de l'exaltation de la sensibilité dans les parties qui entourent le yaisseau, autant que d'une augmentation fort inceitaine dans la force des battemens artériels.

Les différences qu'offrent dans leur force les pulsations artérielles des diverses parties du corps , peuvent-elles exister dans leur vitesse , dans leur fréquence, dans leur régularité, dans leur égalité.

Il est dlincile de concevoir que la vitesse puisse n'être pas la même dans toutes les artères : cependant comme la contractilité peut varier dans les diverses parties du système artériel, 11 n'est pas impossible que la promptitude avec laquelle s'opère la pulsation ne soit un peu ditlérente dans plusieurs vaisseaux; mais ce phénomène, s'il existe, doit être fort difficile à apprécier. Quant à la fréquence plus considérable dans une artère que dans l'autre , elle n'est nullement admissible \ il peut , dans quelques

âgo DES symptômes;

congestions locales , sembler au malade que le pouls bat plus souvent dans la partie enflammée que dans les autres ; mais la connaissance des phénomènes physiologiques ne permet pas d'admettre dans les artères d'autre pulsation que celle qui dépend de l'afflux du sang poussé par la contraction du cœur : or , comme tout le système artériel a une origine commune dans cet organe , il est contraire à toutes les lois de l'économie que les pulsations soient plus frcquciites dans telle artère que dans telle autre.

li t st cependant arrivé quelquefois que , dans un temps lonné , le nombre des pulsations n'a pas été le même à droite et à gauche : AIorgng?ii en rapporte un cas remarquable. Un enfant s'étant blessé au dos , en tombant d'un arbre , fut pris de palpitations qui, neuf ans après ^ n'avaient pas encore cessé 5 et qui devenaient beaucoup plus incommodes trois à quatre fois l'année. Morgagni , ayant vu ce malade dans un de ces paroxysmes , trouva les deux pouls différens ; a En examinant la chose avec )) toute son attention ^ il reconnut que les pulsations >j artérielles n'étaient, à gauche, ni plus rares ni n plus fréquentes que dans l'état naturel, tandis j) qu'à droite elles étaient trois fois plus rares » qu'à gauche. >à (i)

Ce fait et plusieurs autres, la plupart moins authentiques, semblent d'abord être en opposition avec ce que nous venons de dire; mais ils prouvent seulement que , dans quelques cas , le cours du sang peut être passagèrement intercepté dans une artère

(i) DeScd.eî Caus, morb,j jepist.xxiv^ art. 33.

sntisTêtre dans les autres. Quelle est l'espèce cle lésioix qui produit im semblable effet , qui tantôt interrompt le cours du sang dans un vaisseau et tantôt permet à ce liquide d'y pénétrer ? L'ouverture des corps ne l'a point encore appris , et c'est elle seule qui peut donner de ce phénomène singulier une explication satisfaisante.

Quant aux causes qui diminuent la force du pouls d'un côté, ou qui même rendent les pulsations insensibles , c'est presque toujours une tumeur développée dans le voisinage de l'artère , qui la comprime de plus en plus à mesure qu'elle augmente de volume, et qui finit , dans quelques cas,' par en obstruer complètement la cavité. C'est ce qu'on observe en particulier lorsqu'une tumeur anévrysmale de l'aorte presse l'artère sous-clavière contre les parois osseuses du thorax.

Tels sont les principaux changemens que l'état de maladie détermine dans les pulsations artérielles ; les auteurs en ont admis un grand nombre d'autres ; Galien seul en a décrit plus de trente (i). Solano de

(i) Voici les diverses espèces de pouls admises par Galien.

1. Pouls long: Tarière frappe plusieurs doi^ls, ou les frappe tous les quatre.

2. P. court: elle n'en frappe qu'un seul ou deux au plus. *>. P. large: l'artère s'èlend selon sa largeur.