SECTION II

Des Sjmplômes fournis par la respiration.

Dans l'état de santé, la respiration est facile, égale, sans bruit; sa fréquence, c'est-à-dire le nombre d'inspirations et d'expirations dans un temps donné, est relative à làge et aux diverses conditions propres à chaque individu. Le nombre des respirations est en général de trente-cinq par minute dans la première année, de vingt-cinq dans la seconde, de vingt à la puberté, et \le dix-huit

(i) DcScdib, QC Caus. morb.j epist. xxxr, art. 27.

^58 BEs sym>tÔmes.

dans l'Age adulte. Il est un peu plus considérable chez la femme , chez les personnes vives et d'une stature petite, que dans les conditions opposées; ce nombre augmente chez tous les sujets après les grands mouvemens, les efforts de déclamation , les émotions profondes^ etc. La dilatation de la poitrine dans l'enfance a lieu principalement par le mouvement des côtes; dans la vieillesse, par celui du diaphragme, dans l'âge adulte, par l'un et^ l'autre à la fois.

Chez l'homme malade , la respiration offre un grand nombre de symptômes. Nous exposerons d'abord ceux qui appartiennent aux mouvemens alternatifs d'inspiration et d'expiration; nous parlerons ensuite de ceux qui sont accidentels, comme la toux, Féternuement, etc.

§ ï''^ La respiration , considérée dans les mouvemens alternatifs d'inspiration et d'expiration , fournit un grand nombre de changemens relatifs, i°. à la fréquence de ces mouvemens, 2°. à leur vitesse, 5"". à la quantité d'air inspiré et expiré , 4"* "^ l^'^ difficulté de la respiration, 5°. à ses inégalités, 6". au bruit qui l'accompagne, y"", aux qualités de l'air expiré; 8'^. enfin il faut joindre à ces phénomènes ceux que fournit l'auscultation de la poitrine.

Pour bien apprécier ces divers changemens, le m.édecin doit faire en sorte que le malade soit assis ou couché sur le dos; il doit attendre que l'émotion occasionée par sa présence soit calmée, et ne point paraître examiner cette fonction plutôt qu'une autre, parce qu'elle est tellement sous l'influence de la volonté , qu'elle cesse de s'exercer suivant son

DES SYMPTOMES. Ql^k^

rhytlime ordiiialrc dès l'instant ou la pensée du malade se î\x^ sur elle.

1°. La respiration est fréquente lorsque, dans un temps donné, dans une minute, par exemple, le nombre des inspirations et expirations est plus grand que dans l'état ordinaire; elle est r<2re lorsque ce nombre est plus petit.

3^. Elle est vite lorsque les mouvemens d'inspiration et d'expiration s'exécutent avec rapidité ; lente dans les conditions opposées. La vitesse et la fréquence , la lenteur et la rareté existent simultanément dans la plupart des maladies dont le thorax est le siège. Néanmoins dans quelques cas, dans la pleurésie , par exemple , la respiration est vite sans être fréquente , ou du moins sa vitesse surpasse de beaucoup sa fréquence; d'autres fois même la respiration est vite et rare , com.me on le voit souvent dans l'agonie, où le malade fait, à des intervalles éloignés, un effort rapide d'inspiration qu'il n'achève pas, et auquel succède un long repos.

S*". La respiration est grande lorsque le volume d'air qui pénètre dans les poumons à chaque inspiration est plus considérable qu'à l'ordinaire; elle est petite lorsque ce volume est moindre, comm.e dans la pleurésie et la péripneumonie.

4°. La dyspnée {djspnœa) (i) , ou la difficulté de respirer, se présente sous plusieurs formes. La respiration est simplement laborieuse lorsque les efforts que fait le malade pour respirer ne l'obligent

■ ' " ■ ' Il ' .iirr I ' "

(i) AuffTTvota : de ^ùç^ difficilement , et t^vï^j, je respire.

Oj^O . DES SYMPTÔMES.

point de se tenir sur son séant : si la gêne de la respiration le force de rester assis, c'est Forthopnée (i). Lorsqu'en même tem.ps il y a menace et danger de suffocation, c'est la dyspne'e siiffocante , anhéleuse y enfin , il est une dyspnée dou^ loureuse, dans laquelle les mouvemens du thorax sont comme arrêtés par la douleur qui se fait sentir pendant qu'ils s'exécutent , dans la pleurésie , par exemple. — La respiration haute ou sublime est celle dans laquelle le m^alade est obligé de se tenir assis, comme dans V orthopnée y et de dilater le thorax , en élevant les côtes , com.m.e dans la respiration grande. — La gêne de la respiration est quelquefois portée au point que les contractions des muscles inspirateurs , et celles du diaphragme en particulier^ sont comme convukives : la poitrine et le ventre s'élèvent alternativement, le cou est renversé en arrière, le sternum est entraîné à chaque inspiration vers le rachis, surtout chez les enfans, et dans quelques cas tous les muscles du corps sont dans un état de spasme, qui indique à la fois l'anxiété du malade et l'impuissance où il est de dilater suffisamment sa poitrine. La respiration enfin peut être complètement suspendue, ce qui constitue ï apnée (2). La gêne de la respiration présente encore cette particularité remarquable , que tantôt l'inspiration et l'expiration sont également difficiles, et que tantôt l'une d'elles, et c'est toujours l'expiration, s'exécute avec liberté, tandis que l'autre

(1) Op9o7rvota: de o'pQoç, droit, et de Tîvico, je respire.

(2) A privalif, Trviw ^ je respire.

est très- laborieuse^ comme on l'obserYe dans la maladie connue sous le nom d'œdème de la glotte.

S*'. La respiration est inégale lorsque le volume d'air qui pénètre dans le thorax est sensiblement différent dans un certain nombre d'inspirations successives; elle est irrégulière lorsque les mouvemens alternatifs d'inspiration et d'expiration ne sont pas séparés par des intervalles égaux ou qu'ils n'ont pas lieu selon l'ordre accoutumé ; telle est la YQ?>içi\v^i\oxi iniermittente , dans laquelle l'intervalle qui sépare certaines expirations de l'inspiration suivante est tellement long , qu'une respiration entière aurait pu avoir lieu pendant ce temps ; telle est encore la respiration interrompue (interrupta) ^ dans laquelle l'inspiration et l'expiration ne se font qu'à moitié, et se succèdent avec rapidité, sans être séparées par un temps de repos ; telle est enfin la respiration entre- coupée y dans laquelle la dilatation du thorax a lieu par plusieurs mouvemens d'inspiration , et son resserrement par plusieurs expirations successives. Cette respiration est assez sem-^ blable à celle des personnes qui pleurent : on l'observe quelquefois dans l'hystérie, et souvent dans le frisson qui forme le premier stade des fièvres intermittentes.

Çy", Dans l'état de santé, un frémissement à peine sensible accompagne la respiration; un ronflement plus ou moins fort peut avoir lieu dans le sommeil. Dans l'état de maladie, la respiration peut devenir sifflante, suspirieuse, luciueuse ou plaintive, stertoreuse ou râlante. — La respiration sifflante est caractérisée par ce bleuissement aigu qu'on connaît

iG

tl^ù bES SYMPTOMES,

SOUS le nom de sifflement, qui tantôt se fait entendre dans l'inspiration et l'expiration, comme dans la compression de la trachée par une tumeur , et tantôt n'a lieu que dans l'inspiration , comme on l'observe dans quelques angines. — La respiration sus^ pirieuse ( suspiriosa ) est celle qui présente par intervalles, à la suite d'une inspiration plus grande, une expiration prompte et accompagnée d'un bruit particulier qu'on nomme soupir. — La respiration plaintive ou luctueuse Çluciuosa) est caractérisée par des gémissemens qui se font entendre à chaque expiration; on l'observe dans les phlegmasies de poitrine et dans quelques fièvres graves. — Le bruit qui accompagne l'inspiration est quelquefois Jlûtéj, ou semblable au son produit par un tuyau d'airain ; ce symptôme n'est point rare dans la dernière période du croup; dans quelques cas, mais beaucoup plus rarement, l'expiration seule est sonore, l'inspiration ne fait entendre qu'un bruit obscur. — La respiration stertoreuse est celle qui fait entendre dans les mtouvemens d'inspiration et d'expiration un son fort et vibrant qn Jlippocrate avait compare au bruit de l'eau bouillante : dans la respiration râlante^ ce bruit est plus faible. Le stertor diffère du ronflement par la gêne des mouvemens de la poitrine qui accompagne le premier, et par l'endroit oii le son est produit : le stertor paraît avoir son siège dans la trachée et le larynx; le ronflement, dans les fosses nasales ou l'arrièrebouche.

7°. Les changemens que l'état de maladie déternxiue dans l'air expiré ont rapport à sa tempéra-

DES SYMPTOMES. 2ZJ.6

ture et à son odeur. L'haleine est brûlante dans la fièvre inflammatoire, froide dans les aiFections adynamiques. Son odeur est douceâtre ou acide dans quelques maladies aiguës ; elle est fétide et nauséeuse dans les fièvres bilieuses et dans l'embarras gastrique : quelquefois elle est ammoniacale ou semblable à celle d'un cadavre en macération, comme dans la phthisie ulcéreuse ; elle est moins vive, mais aussi repoussante dans l'ulcère syphilitique de l'arrière-bouche. Il est à peine nécessaire de faire remarcjuer que l'odeur de l'air expiré ne dépend pas seulement des maladies des organes de la respiration ; celles de la bouche , des fosses nasales et du pharynx l'altèrent également : c'est ce qu'on observe dans la salivation mercurielle, dans le gonflement scorbutique des gencives, dans l'angine membraneuse du pharynx, affections dans lesquelles l'haleine est d'une fétidiié insupportabie. La chimie a fourni à l'histoire de l'homme sain des résultats très-précieux sur les changemens que subit l'air atmosphérique dans les poumons. Il est à regretter qu'elle ne nous ait pas également éclairés sur les modifications qu'apportent incontestablement dans ces résultats les affections diverses dont les voies aériennes peuvent être le siège. L'endurcissement inflammatoire du poumon , son envahissement par des tubercules , sa compression par un liquide épanché dans la plèvre, Finflammation de sa membrane muqueuse, les concrétions membraniformes qui la recouvrent dans quelques cas, sont autant d'affections dans lesquelles l'air qui pénètre dans les poumpns éprouve des modifications

qii'ii serait fort intéressant de connaître avec exactî-' tiîde, et qui certainement sont différentes de celles qui ont lien dans l'état sain ; malheureusement ^ malgré les essais entrepris sur cet objet par Nysten et par quelques autres médecins, on n'a encore aucune donnée précise sur ce point de patlioiogie.

8*^. A ces pliénomènes sur lesquels l'attention des médecins a été appelée depuis long-temps, il faut en joindre d'autres que M. Laennec a récemment signalés et qui ne sont sensibles que par le moyen du cylindre acoustique connu sous le nom de stéthoscope (i), ou par l'application immédiate de l'oreille sur la poitrine.

Si l'on applique sur la poitrine d'un homm.e sain l'oreille ou l'extrémité évasée du stéthoscope^ ou entend pendant l'inspiration et l'expiration un bruit ou murmure très-distinct produit par l'entrée et la sortie de l'air dans les cellules du poumon. Ce bruit n'est pas également marc|ué dans tous les points de la poitrine; il l'est d'autant plus, comme la résonnance produite par la yoix, que les parois thoraciques sont plus minces. Il est aussi beaucoup plus fort chez les enfans que chez les adultes. Du reste, chez ces derniers , il peut offrir des différences d'intensité trèsgrandes sans qu'il existe de lésion dans les poumons ; chez les uns il n'est sensible que dans les in-

(t) De V Auscultation médiate^ ou Traité du diagnostic des maladies des poumons et du cœur ^ fondé prijicipalement sur ce noui^eau mojcn d'exploration;, par K.-T.-H. Laennee.

spîratloîis rapides; chez d'autres il conserve pendant toute la vie la force qu'il offrait dans Fenfance ; cîiez prescpie tous, un des poumons peut accidentellement présenter ce murmure puéril y lorsque l'autre poumon devient accidentellement impropre à la respiration.

Dans l'ëtat de maladie, le murmure naturel delà respiration peut diminuer, cesser, augmenterou être remplacé par d'autres bruits très-dilTérens, dans une portion plus ou moins considérable de la poitrine*

Le murmure respiratoire devient moins sensible danslapneumonie au premier degré,dans le commen* cernent de plusieurs autres maladies de la poitrine qui, parvenues à une période plus avancée , donnent lieu dans les points qu'elles occupent à la suspension complète du bruit respiratoire. Cette suspension a lieu dans la pneumonie au second et au troisième degré, dans l'emphysème, la dégénérescence cancé-reuse et tuberculeuse, les kystes et autres productions accidentelles développées dans le tissu pulmonaire, lesépanchemens de liquides séreux ou purulens, do sang , de gaz dans les cavités des plèvres.

La suspension du bruit respiratoire dans une partie de la poitrine peut être permanente et fixe , ou passagère et mobile selon la cause qui y donne lieu; elle se présente sons la première forme dans riiépatisation du poumon ; sous la seconde dans le catarrhe jndmonaire. Elle paraît due, dans ce dernier, à l'occlusion momentanée de quelques rameaux bronchiques par le mucus qu'ils sécrètent ; elle cesse et revient alternativement; soit dans le mêmepoint^ soit dans un autre».

^4^ t)ES symptômes;

Le murmure respiratoire devient plus intense dans plusieurs conditions très-diffërentes : i°. lorsqu'un des poumons est devenu en partie ou en totalité impropre à la respiration , le murmure respiratoire augmente dans l'autre poumon, et même dans la portion saine du poumon malade. 3^. Lorsqu'il existe une cavité ulcéreuse près de la surface de la poitrine , l'air y pénétrant en plus grande quantité que dans le tissu pulmonaire sain, l'oreille ^ appliquée sur la région qui correspond à cette cavité^ y distingue dans les mouvemens respiratoires tin bruit plus fort. 3°. Dans les épancliemens pleurétiques^ l'oreille perçoit dans tous les points oii l'égophonie existe un bruit respiratoire aussi fort que celui qui a lieu dans la trachée , un bruit tra-^ chéal , qui sans doute est transmis , de la trachée ou du larynx du malade à l'oreille du médecin, par le même mécanisme que la voix dans le phénomène de l'égophonie.

Ces changemens en plus ou en moins, que présentelebruit respiratoire, augmentent et diminuent avec la lésion matérielle quiles produit , et fournis^ sent au médecin , dans le cours des maladies de poitrine, des signes très-précieux qui font connaître la diminution ou l'augmentation du désordre local dans un certain nombre de cas où tous les autres signes, îsans excepter ceux quefournit la percussion, seraient insuffisans : le rétablissement du bruit de la respiration , par exemple, dans la pneumonie et la pleurésie aiguë, indique souvent la prochaine guérison du malade quelcjues jours avant que la percussion cesse de donner un son mat.

feES SYMPTOMES. nl^'J

L'auscultation de la poitrine ne fournit pas seule-» ment au médecin un moyen d'apprécier les cliangemens qui surviennent dans l'intensité du murmure respiratoire, elle lui fait encore reconnaître différens bruits produits ordinairement par le passage de l'air à travers les liquides quelconques contenus dans les bronches. M. Laeniiec a désigné ces divers bruits sous la dénomination commune derdle, auquel il a donné les épitliètes àe crépitant ^ demuqueujCy de sec SO" nore ou ronjlant et de sibilant ^ selon les variétés qu'il présente.

Le râle crépitant ou la crépitation est un bruit léger que l'auscultation fait reconnaître dans la poitrine des sujets atteints de pneumonie au premier degré , et qui peut être comparé à celui du sel qu'on fait décrépiter ^w le chauffant dans une bassine. 11 se fait particulièrement entendre dans l'inspiration et n'empêche pas de distinguer le murmure respira^ toire , qui seulement devient moins sensible dans cet endroit. Cette espèce de râle , qui est devenu un des signes pathognomoniques de la pneumonie, a lieu aussi dans l'hémoptysie et dans l'œdème du poumon.

Le râle muqueux ou gargouillement est produit par le passage de l'air à travers les crachats contenus dans la trachée, dans les bronches ou accumulés dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules. Ce bruit est semblable à celui qu'on entend dans l'arrière-bouche des sujets agonisans. Il existe souvent dans une grande étendue de la poitrine chez les sujets affectés de catarrhe pulmonaire; il est toujours borné à un ou plusieurs points très-circonscrits chez les phthisiques.

248 I>ES STMPTÔ-MES.

Le raie sonore sec ou roiiflemeiit consiste eri xù\ son plus ou moins grave, quelquefois très-bruyant, et qui ressemble tantôt au ronflement d'un homme ([ul dort , tantôt au son que rend une corde de basse que l'on frotte avec le doigt , tantôt enfin au roucoulement de la tourterelle. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le ronflement guttural qui existe chez quelques sujets dans le sommeil-, et qui peut^ chez tous , être imite à volonté-. Celuici est produit dans Farrière-bouche; celui dont nous parlons est produit dans la poitrine même , comme on peut s'en assurer par l'auscultation. Il paraît dû. à un changement dans la forme des bronches, peut-être , dans quelques cas , à leur sécheresse plutôt qu'au passage de l'air à travers un liquide. I\I. Laennec a cru pouvoir constater, par l'examen des cadavres , que l'espèce de raie sonore analogue au roucoulement de la toiu^terelle est dû ?\\ passage de l'air des bronches dans une fistule pulmonaire ou dans un tuyau bronchique dilaté , à travers un rameau de moindre calibre.

Le râle sibilant ou sifflement ressemble quelquefois à un petit siiilem.ent prolongé , grave ou aigu, ailleurs au cri des petits oiseaux, au bruit d'une pompe, au cliquetis d'une soupape. Il paraît être dû à une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse , obstruant incomplètement les petites ramifications bronchiques. Ces deux variétés du râle sec, mais la dernière surtout, ont particulièrement lieu dans la première période du catarrhe . bronchiaue.

Indépendamment du bruit que l'oreille distingue

dans les diverses espèces de râle^ il existe quelquefois une sorte de frémissement^ perceptible même à la main , dans Tendroit de la poitrine qui correspond au point affecte. Lorsque la lésion qui produit le râle est située profondément dans le poumon , ce frémissement n'est point appréciable : l'absence de frémissement devient alors un signe qui 'peut éclairer sur le siège particulier de la maladie.

Le râle donnant souvent une sensation analogue à celle que produisent des bulles d'air soufflées aA^ec un chalumeau dans de l'eau de savon , l'oreille peut jusqu'à un certain point distinguer si les bulles d'air sont grosses ou petites, rares ou abondantes. C'est ce qui a conduit M. Laennec à admettre à cet égard quelques autres variétés du râle y qu^il a désignées sous les noms de râle abondant et rare y gros , mojen , petit on ruenu : cette dernière variété est propre à la pneumonie , le râle gros au catarrhe bronchique. Relativement à la quantité des bulles, on observe de très-grandes différences ; tantôt elles se suivent de si près qu'il est impossible de les compter; tantôt, au contraire , on n'en entend que quelquesunes çà et là, à plusieurs respirations d'intervalle.

Il est une autre espèce de bruit, distinct du râle, qui peut être distingué par l'auscultation pendant les mouvemens respiratoires , et mieux encore pendant que le malade parle ou tousse. Ce bruit, que M. Laennec a nommé tintement métallique, ressemble à celui que la percussion légère d'un corps dur produit sur une coupe de verre ou de métal. Ce phénomène n'a été observé que chez des sujets ayant, soit des cavités ulcéreuses dans les pou-

2^0 t)Es symptômes;

mons, soit un épancliement d'air etde sérosité dans la plèvre; dans les deux cas , il paraît indispensable à la production de ce phénomène que la cavité contienne un liquide et de l'air , et qu'elle communique avec les bronches. Suivant M. Laennec , le tintement est l'effet de la résonnance de Fair à la surface du liquide.

Ce phénomène peut être perçu dans une étendue de la poitrine, semblable à celle de la cavité , presque toujours circonscrite, dans laquelle il est produit; il est d'autant plus manifeste, d'ailleurs, que le conduit fistuleux qui communique avec les bronches est plus large ; en sorte que , d'après les recherches de M. Laennec , ce tintement serait propre non-seulement à faire connaître l'existence d'une des deux affections dans lesquelles on l'a jusqu'ici exclusivement observé ; mais encore à déterminer l'étendue de la cavité où il est produit et la largeur du trajet fistuleux qui l'unit aux bronches.

Outre ces phénomènes que l'auscultation de la poitrine a montrés , il en est plusieurs autres qu'elle fournira vraisemblablement dans quelques affections rares ^ qui ne se sont pas présentées depuis que ce mode d'exploration est connu.

Par exemple , dans les hernies du poumon à travers les muscles intercotaux, l'application du cylindre sur la tumeur fera sans doute entendre la pénétration et la sortie de l'air, et ajoutera un nouveau sig^ne à ceux qui ont servi jusqu'ici à reconnaître cette affection. Dans le cas où des borborygmes se feraient entendre dans un point supérieur a la région de l'estomac ; on pourrait en con-

tîure avec toute certitude, suivant M. Laennec, qu'il existe une hernie de Festomac ou des intestins au travers du diaphragme. Toutefois j'estime que cette certitude n'existera que quand l'expérience aura confirme une assertion , très-probable, sans doute, mais non démontrée. Les variétés que présente le diaphragme dans sa concavité et celles qui existent par conséquent dans la position de l'estomac , la facilité avec laquelle certains bfuits peuvent être transmis a quelque distance, le bruit particulier produit par les gaz qui remontent de l'estomac dans l'œsophage, me paraissent propres à justifier les doutes que je crois devoir) émettre sur la valeur pathognomonique de ce phénomène.

§ II. Phénomènes respiratoires . Après avoir exposé les principaux symptômes fournis par la respiration elle-même , nous allons jeter un coupd'œil sur quelques phénomènes respiratoires, tels que le rire, le bâillement, l'éternuemcnt, lehoquet, la toux , l'expuition et l'expectoration.

1°. Le rire(mwj') consiste dans une expiration entre-coupée, accompagnée de l'épanouissement des traits et de la diduction des lèvres en particulier. Le rire est plus souvent un phénomène de la santé qu'un symptôme de la maladie. Néanmoins il est plusieurs affections dans lesquelles on l'observe^ soit qu'il dépende des idées qui occupent l'esprit, comme dans le délire , soit qu'il résulte d'un trouble spécial du système nerveux, comme on le voit dans l'hystérie, et comme on a prétendu l'avoir quelquefois observé dans les plaies elles inflamma-lions du diaphmeme.

oP. Dans le hâillemeiit (oscitado) îl y a tout-a^ coup une inspiration plus grande, plus lente et plus bruyante que les autres, avec écartenient des inàclioires , et souvent avec flexion prompte, puis extension lente et graduée des membres et particulièrement des membres pectoraux. Ce dernier mouvement , qu'on nomme pcnidiculatioTi Çpaîidi^ culatio) , a lieu quelquefois sans le bâillement, qu'il accompagne presque toujours. Ces deux symptômes surviennent fréquemment au début des accès de fièvre intermittente et au déclin des attaques d'hystérie.

5^. Uéiernuemcnt {sternutatlo) consiste en une expiration violente et conviilsive dans laquelle l'air, sortant avec rapidité , va heurter, avec un bruit remarquable, lesparois anfractueuses des fosses nasales et chasse les mucosités qui s'y trouvent. L'éteriiuement, qui, comme le bâillement et la pandiculation, peut avoir lieu dans l'état de santé, est un symptôme fréquent dans le coryza : il accompagne presque toujours la première période de la rougeole.

4°. Le hoquet ( singidins ) est le résultat d'une contraction subite et involontaire du diaphragme, accompagnée d'un resserrement de la glotte qui empêche l'entrée de l'air dans la trachée. Ce symptôme a lieu dans beaucoup de maladies, et en particulier dans les inflammations et les hernies abdominales,

5°. Les phj^siologistes ont fait consister la toiijc (tiissis) en des expirations violentes, courtes et fréquentes^ dans lesquelles l'air expiré produit^ en traversant le larynx, un bruit particulier. Cette définition de la toux n'est pas exacte. Un des phé--

DES SYMPTÔr-ÎES. 253

nomènes quî atîcompagnent constamment la toux est une occlusion momentanée , ou tout au moins tm rétrécissement notable de la glotte. Ce rétrécissement ne concourt pas seulement à produire le son particulier qu'on observe ; il s'oppose en outre à la sortie de l'air, qui s'échappe ensuite avec une plusgrande rapidité , etentraîne plus facilement au dehors, eu leur communiquant l'impulsion qu'il a reçue, les mucosités amassées dans les divers points des voies qu'il parcourt (i).

On a admis un grand nombre d'espèces de toux : les principales sont les toux idiopathicjue et symjjjthique , humide et sèche. Si la cause qui ])rovoque la toux a son siège dans les poumons^ la trachée, le larynx et le phaiynx, elle est idiopathique : elle est sympathique lorsqu'elle dépend de l'affection d'un viscère jdus ou moins éloigné. La toux idiopathic[ue peut être gutturale ou pectorale, selon que l'irritation qui la provoque a son siège au-dessus de Ja glotte ou au-dessous. La toux symj)atliique varie également à raison de l'organe qui la détermiiîe. On nomme toux stomacale celle qui déjiend d'une affection de l'estomac; on lui a donné pour caractères d'être sèche, d'augmenter après le repas, d'être jointe à une douleur épigastri([ue, à des nausées, à des vomituritions ; de résister à l'emploi des remèdes béchiques, des mucilagineux, et de céder aux boissons acidulés, aux

(i) M. Ma^ttuUe a public, poslcncurement à Jo première ^diti<jn de col ouvrn^^'o, un Mcirioire où il a parruileuicnt expoic toul ce (jui e^l iclalif à ce plienoujC-nc.

2 54 t)ES SYMPTOMES.'

vomitifs et au vomissement spontané. On a admis une toux vermineuse ^ liée à la présence des vers 4ans le conduit digestif. Certaines maladies du foie déterminent une toux qu'on pourrait nom.m.er hé-^ patique. On a vu quelques affections de ï utérus produire un semblable effet. Dehaen rapporte l'observation d'une femme qui toussait continuellement depuis fort long-temps , et qui ne fut guérie de ce symptôme incommode qu'il l'époque oii elle fut débarrassée spontanément d'un corps fibreux contenu dans la matrice.

La toux humide ( tus sis humida ) est celle qui provoque une excrétion plus ou moins abondi:^e de mucosités par la bouche ; la toux sèche (tussis sicca) n'en amène aucune. Lorsque la toux est à la fois sèche et opiniâtre, on la nommte toux fcrine (tussis ferina). Dans la plupart des cas la toux n'a lieu qu'une ou deux fois; elle cesse ensuite pour revenir à une époque plus ou moins éloignée ; dans d'autres, elle se répète rapidement un grand nombre de fois; une seule inspiration est suivie de cinq à six expirations successives , ce qui constitue les quintes ou accès de toux ( tussis accessus) : elle est alors accompagnée de rougeur de la face et des yeux , de larmoiement , de céphalalgie , de tintemens d'oreilles, de gonflement des veines cervicales, de vomituritions , et quelquefois de vomissemens , comme on le voit dans la coqueluche , dans la phthisie pulmonaire et dans quelques variétés du catarrhe des bronches. Enfin la toux présente, dans certainesaffections, telles que la phthisiepulmonaire et laryngée, la rougeole; le croup ^ un ton et un

rliylhme particuliers qu^il est assez facile de reconnaître, mais qu'il serait impossible de décrire.

L'esploration de la toux par l'auscultation four, n.t quelques phénomènes assez remarquables. Les diverses espèces de jâle sont en général plus prononcées quand le malade tousse que quand il respire : aussi , dans les cas où le râle est obscur doit-on faire tousser le malade. Chez les sujets qui ont dans les poumons des tubercules ramollis, l'oreille, appliquée sur l'endroit qui conespoi.d aux cavités ulcéreuses , distini^uc j.cndant la loux un gargouiU lemcntqu, très-souvent n'a pas lieu dans'les mouvemens ordinaires de la resi)iration. Quelquefois au heu de sargouillemcnt , c'est la fluctuation d'un liquide qui se fait entendre. Ailleurs ce bruit est semblable à celui d'une bouteille pleine que l'on Vide en la renversant.

Ucxpuiùon {cximiiio) est l'action par laquelle les matières amassées dans l'arrière-bouche sont rejctees au dehors : c'est i l'aide de la toux gutturale que s'opère l'expuition. Le mucus delà partie postérieure des fosses nasales, qui est ramené dans l'arrierc-gorge par un mode particulier d'inspiration, par une sorte de reniflement; celui des bronches <|ui est poussé dans le j.harynx par la toux pectorale,' sont également rejetés au dehors par l'expuition.

l^ expectoration {cxpcctoratio) , qu'on ne doit pas confondre avec la matière expectorée, est l'action par laquelle les matières contenues dans la lr..chee-artère , et particulièrement dans les bronches , en sont expulsées. Elle a lieu de deux ma- ".crcs dillcrculçs ; i". lorsque les bronches ne cou-

tiennent qu'une médiocre quantité de cracliats , la toux pectorale a lieu une ou plusieurs fois et les entraîne jusque dans le pharynx, d'où ils sont pousses dans la bouche, puis rejetés au dehors; 2"". dans les cas ou une grande quantité de liquide est tout-a-coup ou rapidement versée dans les bronches , dans certaines he'moptysies , par exemple, ou lors de la rupture dans les voies aériennes d'un kyste anévrysmal ou d'un abcès des plèvres, l'expectoration ressemble au vomissement : le poumon , fortement comprimé par une contraction presque convulsive des muscles expirateurs, transmet cette compression aux bronches ; le liquide qui les remplit s'échappe par la glotte ,« sort en abondance par li bouche, et quelquefois même par les narines : c'est une sorte de vomissement de poitrine ; les malades et les médecins même disent souvent alors que le malade a vomi du sang ou du pus. Chez les enfans à la mamelle et chez ceux qui n'ont pas encore atteint la cincj^uième ou sixième année , l'expectoration n'a presque jamais lieu complètement d'une autre manière. A cet âge, les crachats sont presque toujours rendus par un vomissement de poitrine qui succède à des eiTorts de toux ; d'autres fois, après avoir été poussés dans le pharynx par la toux pectorale , ils sont portés par la déglutition dans l'estomac, d'où ils sont transmis dans les intestins ou rejetés au dehors par le vomissement proprement dit.

Les matières peuvent être transmises dans la bouche par une seule impulsion lorsqu'elles sont versées en abondance dans les bronches ; c'est ce qu'on

bEs symptômes; ^^'f

observe dans certaines hëmoptysles et dans quelques empyèmes, où le sang et Je pus sont rej étés toutà-coup en grande quantité ; mais le plus souvent elles s'arrêtent, comme nous l'avons dit^ dans lé pharynx, sont ensuite poussées par Texpuition dans la bouche, et de là transmises au dehors.

L'action par laquelle on rejette les mucosités parvenues dans la bouche ou exhalées dans cette Cavité , est spécialement désignée sous le nom de crachement {excreatio). Lors([ue l'action de cracher se répète très-fréquemment et f{ue lu quantité de matière rejetée chaque fois est très-petite, ou donne à ce phénomène le nom de crachoitement ; il a particulièrement lieu dans rem])arras "astrique^ et dans les cas où la bouche est amère et pat^euse et les nausées fréquentes. Le crachement / l'expuition et Texpectoration ont cela de commun , qu'une expiration prom])te les produit; mais la cause qui provoque l'expectoration est au - dessous de la glotte, celle qui excite l'expuition est au-dessus , celle du crachement est dans la bouche; et l'air expiré rencontre l'obstacle qui augmente sa force, à la glotte dans un cas, à l'isthme? du gosier dans le second , aux lèvres dans le troisième (i).

L'expectoration , l'expuition et le crachement peuvent être ravea ou JréqiLcns , faciles ou laho-

(i; I.cs mois cxpulUon el crachemc/it n\iyant elo employés" ^ar les ailleurs que tiaiis un sens vague , nous avons cru devoir leur donner dne signification précise.

ri eux y quelquefois impossibles. Ils sont souvent accompagnes de douleur, comme on le voit dans la pénpneumonie , l'angine et l'inflammation de Il langue.

On donne le nom de crachats à des matières qui proviennent des bronches , de la trachée , du larynx, du pharynx, de l'isthme du gosier , delà partie la plus profonde des fosses nasales ou de la bouche, et qui sont rejetées par l'ouverture de cette dernière cavité, ordinairement sous forme liquide , et en petite masse à la fois. Ces matières sont le plus souvent le produit d'une sécrétion morbide de la membrane muqueuse qui tapisse ces organes, ou des glandes et des follicules qui leur sont annexés; elles peuvent aussi avoir été formées dans l'épaisseur même de ces parties , ou provenir de plus loin , et s'être frayé une voie jusque dans leur cavité.

La formation des crachats n'est pas incompatible avec l'état de santé. Beaucoup d'individus en rejettent chaque jour une certaine quantité , soit de la Louche ou du pharynx , soit des voies aériennes , sans que pour cela ils puissent être regardés comme malades.

Les crachats , considérés indépendamment de leur origine et seulement sous le rapport de leurs qualités physiques, offrent des variétés très-nombreuses.

Ils sont le plus souvent clairs et semblables a de la sérosité {séreux) dans le début des affections catarrhales. Dans le progrès de la maladie, ils reprennent l'aspect du mucus (crachats muqueux) , acquièrent par degrés une consistance plus consi-

bÈS SYMPTOMES. 25g|

clerai>ie , et une couleur plus opaque. Dans quelques allections , ils sont formes de sang ou de pus , ou d'un mélange de mucus ayet l'un ou l'autre de ces ri([uides. Les crachats formes de scuig pur ^ ou mêles de sang ; méritent une attention spéciale. Les crachats de sang pur viennent plus souvent des fosses nasales ou des bronches : ils sont rendus par expuition dans le premitîr cas; ils sont mêlcd d'air et expectores dans le second. Les crachats mêles de sang peuvent en être simplement taches : tels sont les crachats mu([ueux, parsemés de petits caillots rouges ou noirâtres, qui viennentordinairement de rarrière-houche et des fosses nasales : ils peuvent être stries de sang , coïume on fohserve dans quelques pleurésies et dans beaucoup de catarrhes pulmonaires; ils peuvent être seniblahles à de l'eau dans laquelle on aurait dissous (|uelques gouttes de sang, comme cela a lieu dans rpielques ilux salivaires et dans certaines pneumonies mortelles : dans ce dernier cas, il sont mêlés à une certaine fpumtité d'air, qui forme, dans le vase où ils sont expectorés , une écume blanchâtre. Enfin , d'autres crachats sont composés d'un mélange intime de mucus et de sang, ou de sang et de pus. Le sang contenu dans les crachats est le plus oixlinairfiment le produit d'une sécrétion mor)>i(le de la membrane muqueuse ; mais il peut i^roir d'autres sources, telles que l'ulcération d^ cette membrane, la ruj)ture d'une tumeur ûnéviysmale dans le conduit aérien , ou d'iln vaisseau sanguin , dans une des cavernes [)roduites ])ar la fonte des tubercules. pajâs tous ces cas, le sang peut être verséen «bon-

*!2B0 Ï)ES SYMPlèMES.

dance dans le conduit aérien, et être rejeté pilr et par flots, ou y être porté en petite quantité, et être expectoré par petites masses, et mêlé à du mucus , à de Tair, à du pus. Les crachats purulens proviennent presque toujours , soit des abcès formés dans les parties contiguës^ et spécialement dans les amygdales et dans les plèvres , soit des m.asses tuberculeuses ramollies , ou des excavations qui leur succèdent. Ces derniers , c'est-à-dire ceux qui sont dus à la fonte et à l'ulcération des tubercules, offrent d'abord quelques stries ou quelques grumieaux opaques , mêlés à un mucus d'une autre nuance , ou même à une sorte de sérosité claire. La proportion de matière purulente augmente par degrés à mesure que celle du mucus diminue , et dans les dernières périodes de la maladie , les crachats deviennent tout-à-fait purulens. On observe, en général , une marche inverse lorsque le pus vient d'une collection purulente formée dans le tissu des amygdales ou dans la cavité des plèvres : le pus est tout d'un coup rejeté pur ou presque pur : la proportion du pus dans les crachats dim.inue ensuite progressivement. Quant au pus fourni par les simples ulcères du pharynx et des voies aériennes , il ne forme jamais que des stries ou de petites taches dans les crachats.

Le produit de la sécrétion de la membrane muqueuse des voies aéi^iennes offre , dans quelques cas , l'aspect du pus qui provient de son ulcération , de celle des tubercules, ou de la rupture d'abcès formés dans les parties voisines. On a senti de tout temps combien il serait important de disti^-

DES STMPTÔmE^. 2&i

guer les crachats purulens de ceux qui sont simplement purifornies , et l'on a cher^clië des signes propres à établir cette distinction. De nonibreiisds expériences chimiques ont été tentées , le micro-» scopeaété mis en usage pour examiiner le pus et le mucus ; mais ces travaux n'ont été jusqu^ici d'au-^ cune utilité pratique.

Les crachats offrent encore d^autres différences très-nombreuses. Leur ro^^/^z^r présente beaucoup de variétés; ils peuvent être blancs, jaunâtres^ rouilles, vcrdâtres , rouges , bruns , noirs ou gris; tantôt transparens et tantôt opaques; souvent inco^ lores : ils peuvent aussi présenter à la fois plusieurs nuances très-tranchées, henr Jorme est ordinairement arrondie, quand ils se détachent bien et qu'ils ne se collent pas aux parois de la bouche ; ils sont, au contraire, allongés, filamenteux ou étoiles lorsqu'ils sont gluans. Tantôt ils sont fermes, distincts encore les uns des autres dans le vase qui les reçoit , et presque hémisphériques ; tantôt mous , aplatis et confondus les uns avec les autres , de manière à former une masse homogène. Leur consistance n'offre pas moins de variétés ; elle est quelquefois aqueuse, ailleurs semblable à une dissolution de gomme arabique , à du blanc d'oeuf, à de la glu ; ils sont plus épais encore dans quelques catarrhes chroniques , où ils se présentent sous forme de pelotons presque solides. Leur odeur est le plus souvent fade , quelquefois très-fétide chez les phthisiques, ammoniacale dans l'ulcère des poumons , alliacée dans quelques pleurésies chroniques avec perforation du pal^uchyme pulmonaire. Leur scweur est douceâtre

^02 33ES SYMPTOiMES.

OU sucrée cliez quelques sujets, salëe ^ amère on acre chez d'autres ; mais souvent la saveur que les malades attribuent aux crachats appartient à Fen-^ duit qui couvre la membrane de la bouche , ou aux boissons dont ils font habituellement usage. Chez quelques sujets , les crachats causent une sensation de froid ou de chaud dans les, parties qu'ils traversent ; mais le plus souvent leur tem-^ pér attire est la même cjue celle du corps. Leuro^o-^ lume est très-variable chez les mêmes sujets; cependant, chez quelques-uns, ils sont remarquables par leur petitesse ou par leur extrême largeur. Leur quantité varie à l'infini : tel malade n'en rend que quelques-uns chaque jour, tel autre crache presque sans interruption , au point de remplir plusieurs fois en vingt-quatre heures le vase destine à cet usage. Du reste, il est encore à observer que, chez; les mêmes individus , les crachats offrent , sous tous ces rapports , des différences très-grandes , non^ seulement dans les diverses périodes d'une mêm.e maladie , mais même dans chaque nycthémère : ils sont en gênerai plus abondans , plus consistans , plus opaques, plus facilement rejetês, lé matin que dans le reste du jour. Enfin il n'est pas rare de voir le même individu rejeter, dans l'espace de quelques minutes , plusieurs crachats ti^ès-diffêrens les uns des autres , principalement sous le rapport de la couleur et de la consistance.

Les crachats offrent encore quelques particularités remarquables sous le rapport de certaines martièi'es qu'ils contiennent , ou qui sont rejetées avec Çtix, Les diverses poussières portées avec lair dans

les voies aeViennes peuvent donner leur couleur aux crachats ; la vapeur de l'huile ou du suif en combustion leur communique une couleur noire; certaines substances formées dans le poumon lui^ même , ou transmises dans les voies aériennes par suite de perforations accidentelles , telles que des calculs , des fragmens de tubercules ^ des hydatides , des kystes , quelquefois même des vers lombricoïdes , et, au rapport de quelques auteurs, de petites portions du parenchyme même du poumon, ont été ainsi rejetés avec les crachats.

Les crachats présentent des différences assez remarquables relativement aux parties d'où ils pro-» viennent.

Les crachats formés dans la bouche sont le plus souvent dus à une augmentation de sécrétion des glandes parotides, sous maxillaires et sublinguales. Ils sont ordinal rem.ent clairs et presque séreux comme la salive elle-même ; ils n'acquièrent presque jamais beaucoup de consistance et d'opacité , si ce n'est dans les maladies algues les plus graves. Quelquefois ils sont mêlés au tartre détaché des dents , à l'enduit muqueux de la langue , à des fragmens d'aphthes , à des résidus d'alimens , rarement à du sang exhalé dans la bouche elle-même , à du pus provenant d'un abcès formé dans ses parois. Ils peuvent s'écouler delà bouche par leur seul poids; ils peuvent en être retirés sans le concours de l'organe qui les contient ; mais le plus souvent ils sqnt expulsés par l'acte particulier auquel on donne le nom de crachement.

l^es crachats de l'isthme du gosier et du plarynx

s64 ^^^ symptômes;

sont pr<îsqué toujours dus à Fiiiflammation de ces; parties ; ils sont clairs , tenaces et filans ^ quelque-^ fois mêles à de petits grumeaux casëifo rm.es fournis par les follicules des tonsilles , et dans certains cas à du pus forme , soit dans le tissu de ces glandeS;^ soit, ce qui est rare , dans les parois du pharynx : ils sont rejetës par expuition.

Les crachats qui viennent du larynx et de la trachée sont en général peu abondans; du reste, ils diffèrent peu de ceux qui viennent des ramifications bronchiques dans des affections analogues.

Ces derniers sont les plus importans à étudier sous tous les rapports ; ils sont le plus souvent le rësul-^ tat d'une sécrétion morbide de la membrane mu-^ queuse ; mais dans beaucoup de cas aussi ils viennent d'autres parties , et spécialement du parenchyme des poumons , de la plèvre ; quelquefois des grosses artères voisines , du foie même, ou du moins du tissu cellulaire qui unit ce viscère au diaphragme.

Les crachats expectorés offrent beaucoup plus de variétés que ceux dont il a été précédemment question : ils peuvent être, com^me ceux-ci , clairs et sé-f reux , muqueux et opaques, sanieux dans quelques affections ulcéreuses, m.êlés à des concrétions membraneuses , qui sont moins fermes en général et moins distinctes que celles qui viennent du larynx et de la trachée; ils ont déplus quelques conditions qui leur sont propres : leur quantité peut être beaucoup plus grande , leur viscosité plus marquée. Ils offrent assez souvent des stries de sang qu'on pe rencontre prescjue jamais dans Içs autz^es ; ils pi'eV,

sentent seuls un mélange intime de mucus et de sang ( crachats sanguinolens de la pneumonie) , et peutêtre de sang et d'air (^crachats rouges et spumeux de l'hémoptysie); ils sont, dans un plus grand nombre de cas , purulens , et peuvent former une masse de pus ou de sang beaucoup plus considérable ; ils contiennent , dans quelques cas , des concrétions calculeuses , des fragmens de tubercules, etc., qu'on ne rencontre point dans les crachats des autres parties.

4°. Les médecins avaient attaché jusqu'à ces derniers temps une grande importance à la distinction du mucus et du pus dans la matière de l'expectoration en particulier ; ils pensaient que le pus était constamment le résultat d'une ulcération, tandis que le mucus était fourni par des membranes non Tîicérées. L'existence du pus dans les crachats était pour eux le signe caractéristique de l'ulcère des poumons, ou, ce qui était la même chose à leurs yeux , de la phthisie pulmonaire : aussi n'ont-ils négligé aucun des moyens propre à distinguer les uns des autres les crachats purulens et muqueux. Nous n'entrerons ici dans aucun détail sur les expériences comparatives qui ont été faites à ce sujet : nous nous contenterons d'observer que cette question , si long-temps agitée dans les écoles , ne présentait pas les avantages qu'on s'en promettait, relativement au diagnostic de la phthisie. La présence du pus dans les crachats n'est pas le signe pathognomonique de la phthisie pulmonaire , et l'absence du pus est loin d'uidiqucr que le sujet n'est pas phthisique.

En effet, i®. les crachats des individus atteints dephthisie pulmonaire ne peuvent jamais contenir de pus qu'à une époque très-avancëe de la maladie , lorsque les tubercules , après s'être ramollis forment des foyers qui s'ouvrent dans les bronches. Mais ce n'est pas à cette époque ordinairement que le diagnostic offre de l'obscu-' rite , et la présence du pus dans les crachats n'est alors que d'une utilité très-secondaire , puisque la maladie se montre avec tous les symptômes qui la caractérisent. Le diagnostic ne présente d'incertitude que dans le second et surtout dans le premier degré de la phthisie : or^ à cette épo-» que , les crachats ne peuvent pas être purulens, puisque la maladie ne consiste encore que dans l'existence de tumeurs blanchâtres et solides qui gênent les fonctions des poumons, déterminent un trouble particulier dans l'exhalation muqueuse, mais ne peuvent assurément pas verser de pus dans le conduit aérien , puiscj[u'elles n'en contiennent pas. 11 y a plus, la phthisie pulmonaire entraîne dans quelques cas la mort des individus avant que les tubercules soient ramollis ^ ou avant qu'il y ait de communication établie entre les foyers qui résultent de la fonte des tubercules et les divisions des bronches. Dans tous ces cas, à quoi aurait servi cette distinction du pus et du mucus? A méconnaître la phthisie jusqu'à l'ouverture du cadavre chez quelques individus ; à la méconnaître i^ez tous dans les premières périodes de la maladie , époque où il importe le plus de la d\s^ tinguer.

2**. Non-seulement les crachats des phthisiques ne contiennent pas toujours de pus^ même dans le dernier degré de la maladie ; mais encore il existe plusieurs affections distinctes de la phthisie pulmonaire dans lesquelles le malade peut cracher du pus. Sans parler ici de l'ulcère du larynx et de la trachëe-artère , n'est-il pas arrivé souvent que des abcès formes dans le voisinage des bronches , et plus fréquemment dans la plèvre , se sont fait jour dans les voies aériennes, et y ont versé de véritable pus, sans que le tissu pulmonaire fût le siège de l'altération organique qui constitue la phthisie? Ainsi la présence du pus dans les crachats n'indique pas d'une manière certaine l'existence de la phthisie pulmonaire^ de même que l'absence de ce liquide ne prouve point que cette affection n'existe pas.

Avant de term.iner ce qui concerne les crachats , nous ferons remarquer que ceux qui ressemblent davantage au pus phlegmon eux ne sont pas toujours purulens , et que c'est le plus souvent dans le catarrhe pulmonaire chronique qu'on les rencontre ; tandis que les crachats qui caractérisent le plus sûrement l'espèce la plus commune de phthisie sont formés de stries opaques disposées en zigzag , mêlés a un mucus d'une autre couleur , et nageant dans une sorte de pituite , souvent écumeuse , dont l'abondance diminue par degrés à mesure que la maladie approche de son terme fatal.

Ainsi la solution de cette ([uestion, qui paraissait si importante, n'était pas propre à répondre aux vues de ceux qui s'en occupent ; nous sommes loin

s58 BES SYMPTOMES.

toutefois de prétendre qu'elle n'aurait aucune utilité : nous aA ons voulu seulement prouver qu'elle n'avait point celle qu'on lui supposait*