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niguinalcs : les premières sont presque toujours

la suite de tumeurs scropluileuses ; les secondes, le résultat d'un bubon syphilitique qui a suppuré. La maladie actuelle peut avoir quelque rapport avec l'une ou l'autre de ces affections, et il est d'aulant plus important pour le médecin de con-

4^2 DlAGjS^O^ttC^

naître qu'elles ont existe' , que beaucoup de malades négligent d'en parler, ou croient même avoir intérêt à les cacher (i).

Si le malade est privé d'un membre, d'un doigt, d'une phalange, le médecin ne doit jamais négliger de demander quelle cause a nécessité l'ablation de cette partie : si c'est une tumeur blanche qui a forcé de recourir à l'amputation , cette circonstance peut être d'un grand poids dans le diagnostic d'une aifection interne. Si l'individu, par exemple , offre les symptômes d'un catarrhe pulmonaire chroniqueavec amaigrissement, il est de toute vraisemblance qu'il a des tubercules dans les poumons; si son ventre est plus dur et plus volumineux qu'à l'ordinaire, si les selles sont fréquentes et liquides , il est fort à craindre que les glandes mésentériques ne soient le siège d'une dégénérescence incurable. La mauvaise conformation d'un membre, l'enfoncement du nez, etc.^ appellent les mêmes questions. Le médecin doit toujours savoir si ces difformités sont congénitales ou acquises , et, dans ce dernier cas , quelle est la cause qui les a produites.

Lorsqu'un individu chez lequel existe un vice de

(i) La cicalrice qui résulte d'un cautère , d'un ve'sicaloire ou d'un ulcère long-temps entretenus^ mérite aussi l'atlenlion du médecin, moins sous le rapport du diagnostic, il est vrai, que sous celui du traitement. On n'ignore point que la suppression d'un exutoire, la guérison d'un nlcère, sont souvent la cause de quelque affeclion grave qui ne cède qu'au rétablissement nalurel ou arlificiel de ces fonlicules ; il en esl de même des taches qui succèdent à quelques darires ; etc.

conformation première offre quelque maladie trèsdiffëreiite de celles qu'on observe chez les autres hommes, on doit s'informer si cette maladie existe depuis la naissance ou si elle est survenue longtemps après. Dans le premier cas, il est permis de soupçonner que les symptômes insolites dont le malade se plaint sont dus à un vice intérieur de conformation,, parce que l'observation a appris que rarement un vice de conformation existe seul : jnesque toujours il y en a plusieurs à la fois, et très-souvenl une disposition vicieuse des organes intérieurs correspond à celle des parties extérieures.

Ce premier coup-d'œil fait donc souvent reconnaître ou soupçonner la maladie, surtout lorsque le médecin découvre entièrement le malade, comme on peut toujours le faire avec les enfans dans la pratique particulière, et avec les hommes dans les hôpitaux. Il n'est personne qui ne sente une partie des avantages qui résultent de cette manière d'examiner le malade,* mais, pour les bien apprécier tous , il faut l'avoir soi-même pratiquée pendant un certain temps : nous avons reconnu qu'elle dispensait souvent d'une multitude de questions inutiles, et qu'elle fournissait des lumières qu'on n'obtiendrait pas en la négligeant. Elle nous a été transmise par M. Bajle , qui l'avait lui - même reçue du maître célèbre dont il fut le disciple.

En même temps qu'il examinerapidement, mais cependant avec soin , l'habitude extérieure du sujet, le médecin commence à l'interroger. Deux points importans s'offrent ici : la manière de faire les questions^ et l'ordre suivant Icquelil faut les placer.

Le médecin qui interroge un malade ne doit employer que des termes qui soient facilement compris; il doit s'assurer, dans les cas douteux, que le sens en a été bien saisi , en répétant une seconde fois la même question dans des termes différens de ceux qu'il avait d'al)ord employés. Il doit aussi faire en sorte que le malade expose lui-même, autant que possible , tout ce qu'il est nécessaire d'apprendre de lui, et pour cela , il doit donner à ses questions une forme telle, qu'il ne puisse pas y répondre par monos} llabes. Sans cette précaution , le médecin s'expose à faire dire au malade tout autre chose que ce qu'il croit dire.

Il n'est pas moins indispensable de suivre un ordre déterminé en interrogeant les malades : sans cela , le médecin s'expose à oublier des questions importantes et à répéter inutilement et à son désavantage celles qu'il a déjà faites. Je dis à son désavantage ,* car le malade qui s'en aperçoit le soupçonne de distraction , et dès-lors il lui retire nécessairement inie partie de sa confiance. Le nombre des questions varie nécessairement selon les cas. En général, elles ne doivent être ni trop multipliées ni trop restreintes ; il est presqu'aussi important d'omettre celles qui ne peuvent être d'aucune utilité, que de ne pas négliger celles qui sont nécessaires: le médecin qui veut connaître les détails les plus m.inutieux des maladies est plus exposé qu'un autre à en négliger les points essentiels ou à les oublier après les avoir appris (i). Il est à peine nécessaire

(t) L inlëieL du malade exige quelquefois aussi cju'on soit

DlACrvOSTIC. 4^^

cV ajouter cjuc celui ([ui n'a pas encore acquis î'iiahitude de voir et d'interroger des malades a besoin , pour établir son jugement , de faire un grand nombre de questions ; tandis que le praticien exercé arrive le plus souvent à ce résultat à l'aide des signes fournis parfliabitude extérieure et de quelques renscignemens. Il imj)orte d'autant plus au médecin , ])our sa propre réjuitation , démettre de Tordre dans sa manière d'interroger les malades , que ('est là généralement que ses confrères le jugeront. (( Un médecin qui en écoute un autre interrogeant » un malade, juge bientôt s'il est instruit; et dans )} ce c^s , il voit aisément les motifs de chacune des » (juestions qu'il fait, pourquoi il ])asse de l'une à » l'autre, et l'ordre dans lequel il les fait. Le mé- » decin le plus instruit » , disons plutôt le plus habile , « est celui qui fait le moins de questions pour )) arriver à la connaissance des maladies (i).

Voici l'ordre ([ui nous paraît le plus avantageux à suivre dans les questions qu'on adresse au malade.

1^. On commence par lui demander cpiel est son dge y sa profession^ le lieu cpi'il habite, lorsqu'on ignore chacune de ces conditions. Ces questions ne sont pas toujours utiles pour le diagnostic; mais il suiTit qu'elles le soient dans quelques cas pour qu'on ne doive pas les négliger. Or , dans les ma-

^rca-ré^c^vé mit le noiubrc des qucslious qu'on lui adresse : cl;ms Ic^ iiialailies où \c silence esl nécessaire , el parliciilièrcnicni clans les influnjuiaîions tles organes de la respiration cl de la voix^ des ([ucslions niuUipliées seraient lonjonri» nuisibles.

(I) Thc.csf 1808; n". r'8. M. Fa Isard- Mou i'Li«\

/fî^B ' diagsostig/

ladles organiques, les fièvres anomales, la colique métallique, etc. , l^àge, l'habitation, la profession, sont toujours des circonstances importantes.

2'^. On s'informe ensuite de V époque à laquelle la maladie a commencé , et la réponse du malade doit être confirmée par l'inspection de l'habitude extérieure. Souvent la physionomie et la maigreur générale indiquent à la maladie une durée plus Ionique que celle qui est accusée par le malade : il est facile au médecin de rectifier cette erreur, en lui demandant si , avant l'époque dont il parle, il n'était pas déjà souffrant ou du moins plus faible cru'à l'ordinaire. Dans les questions suivantes, ou cherche à savoir si les progrès du mal ont été lents ou rapides; s'ils ont eu lieu par des exaspérations subites, ou par une augmentation gT<2^«^eZ/e/ si les symptômes ont été les mêmes depuis l'invasion; s'ils ont persisté sans interruption, ou s'ils se sont montrés par intervalles; si quelques-uns de ceux qui s'étaient d'abord manifestés ont disparu, et s'il en est survenu d'autres. Lorsque le malade est alité, on ne doit pas oublier de lui deîîiander depuis quelle époque, et combien de temps après l'apparition des premiers symptômes il a été obligé de garder le lit.

Toutes ces circonstances commémoratives sont d'une grande importance pour le diagnostic : dans beaucoup de maladies, en effet, c'est plutôt sur la succession des symptômes qui ont eu lieu que sur le concours de ceux qui existent actuelle^ ment que le jugement du médecin peut être établi. Malheureusement un grand nombre de ma-

lades ne sont pas en état d'exposer nettement ce qui a précédé , et le médecin est privé des lumières qu'un récit exact pourrait lui fournir. Quand l'âge du sujet ou le trouble des facultés intellectuelles l'empêchent de répondre lui-même , c'est par le» assistans qu'on peut avoir ces renseignemens.

5^. Quand on connaît en détail tout ce qui a précédé, on passe à l'examen des symptômes actuels qui fournissent les signes les plus importans pour le diagnostic.

On demande au malade s'il a quelque douleur ; s'il répond affirmativement, on s'informe du lieu qu'elle occupe. On ne se contente pas de savoir qu'elle a son siège dans la région de l'estomac ou du cœur , etc. : on connaît trop tout le vague de ces expressions dans la bouche des personnes étrangères à la médecine : on engage le malade à montrer avec la main le lieu dans lequel il souffre, et même, si la douleur a une certaine étendue, à la circonscrire ou à en indiquer le trajet ; on lui demande si elle est superficielle ou profonde , continue , périodique ou passagère ; si son intensité est constamment la même, ou si elle augmente et diminue par intervalles, et dans quelles circonstances; si elle est accompagnée d'une sensation de chaleur ou de froid , de pesanteur, etc. , on s'assure en particulier de l'influence de la pression sur cette douleur ; on demande au malade à quoi il pourrait la comparer.

On examine ensuite s'il y a quelque changement dans la couleur, le volume, la forme et la consistance de la partie souffrante. Cet examen, qui exige

458 DIAGÎ^OSTIC.

souvent le concours des yeux et de la main , doit être fait avec la plus graiide attention , et ne peut jamais être omis sans inconvénient. On constate de la même manière s'il y a quelque pulsation insolite, quelque bruissement inaccoutume dans l'endroit douloureux, et dans quelques cas si la partie conserve la sonorité qui lui est propre.

Lorsque les symptômes occupent la tête, la poitrine ou le ventre , l'examen de l'endroit alFccté présente quelques règles j^articulièrcs.

A, Si le mal est a la tête , il est quelquefois utile d'examiner l'endroit du crâne où la douleur se fait sentir , de s'assurer s'il y a quelque gontlcment, si les parois osseuses sont intactes , si les sutures offrent la disposition qui leur est naturelle , etc.

J5. Lorsque les symptômes locaux occupent la poitrine , il est toujours utile et souvent indispensable d'en examiner la conformation extérieure , et d'explorer par la percussion et fauscultation l'état des viscères qu'elle renferme.

Les signes fournis par la conformation de la poitrine ont été précédemment exposés (pag. iGS, i66), avec ceux qui appartiennent a l'iiabitude extériem^e. Nous ne devons pas y revenir ici.

La percussion de la poitrine , inventée par ÂK'enbrugger y retirée par Corvisart de Fespèce d'oubli dans lequel elle était tombée , est d'un grand secours dans le diagnostic des maladies de la poitrine. Pour la pratiquer, on fait asseoir le malade sur un siège ou sur son lit, la poitrine débarrassée de ses vêtemens, a l'exception de celui qui est appliqué immédiatement sur la peau; on lui ixcommandc de porter ses bras

sucecssi veinent en arrière , en ayant, et sur la tèie à mesure qu'on percute les régions antérieure, postérieure etjatérales du thorax : les muscles forment ainsi une couche moins épaisse , et le thorax est plus bombé dans l'endroit où la percvission est exercée. Le médecin doit se placer de telle manière que ses doigts tombent jn'csque perpendiculairement sur la poitrine, et qu'il puisse percuter les deux côlés avec la même main et sous un angle à-peu-près scmbhible. 11 pratique la percussion, soit avec toute hi face pahnaire de la main , soit seulement avec Textrémiié des doigts rapprochés ou écartés les uns des autres. 11 est queh'uefois avantageux de combiner ces trois méthodes; mais en général la dcrinère nous parait préféral)le, parce que les doigts écartés ne produisent presque aucun bruit extérieur, et qu'on distingue mieux, par cela même , le résonnement intérieur. La force avec laquelle on percute doit être proportionnée à ré])aisscur des tégumcns : chez les pesonnes maigres , on doit laisser tomber les doigts d'eux-mêmes; chez celles dont le thorax est couvert de chairs épaisses et d'une grande abondance dégraisse, il est nécessaire de percuter avec plus de force. La douleur que produit quelquefois la percussion oblige d'en modérer la force ou même d'y renoncer. On doit s'abstenir de percuter un grand nombre de fois la même région ; il n'est presque jamais nécessaire de frapper |)lus de deux ou trois fois sur le même endroit de la poitrine.

On sait que chez l'homme sain , la poitrine résonne ù-pcu-prcs également l^icn dans toutes les

parties qui correspondent aux poumons, La région du cœur, celle qui répond aux six dernières vertèbres dorsales ou à la partie inftéricure du sternum, rendent un son un peu moins clair que les autres; le tiers inférieur du coté droit, qui répond au foie , donne un son presque mat. Enfin on a cru remarquer que le côté droit , qui est plus vaste que le gauche , résonnait dans un ton un peu plus grave.

La percussion pratiquée dans les maladies de poitrine fournit des signes très-importans. Lorsqu'elle rend un son mat Çtanqnàin pcrcnssljemoris) et que les tégumens ne sont point œdémateux, on juge qu'il y a endurcissement du poumon , ou interposition d'un corps solide ou liquide entre ce viscère et les tégumens , dans l'endroit percuté. Si la même région devient claire lorsqu'on donne au tronc une position différente, on juge qu'il y a dans la poitrine épancliement d'un liquide qui change de place, conformément aux lois de la pesanteur ; mais il arrive souvent que le lic[uide est environné d'adhérences et qu'il reste dans le mémo lieu. Quant aux adhérences elles - mêmes que la plupart des auteurs considèrent comme pouvant rendre le son mat dans l'endroit qu'elles occupent, elles ne nous paraissent nullement propres à produire cet effet. Pour s'en convaincre ^ il suffit de se rappeler que la poitrine des phthisiques reste presque constamment sonore dans une trèsgrande partie de son étendue, bien que les adhérences soient plus communes et plus fortes dans cette maladie que dans toute autre : les adhé-

DIAOOSTIC. 4^1

réncefî ne s'opposeni à la sonorité de la poitrine qu'autant f[u'il y a ëpanchement séreux ou gélatineux clans le réseau celluleux qui les forme. La percussion est d'une grande utilité pour distinguer la phthisie tuberculeuse de rinllanimation chroni(|ue de la plèvre ou du poumon : la j)oitrine donne presque toujours un son clair dans le premier cas ^ et un son mat dans le second , etc.

La percussion n'a de valeur qu'autant qu'elle offre des résultats bien tranchés; comme tous les autres signes , elle jx'ut induire en erreur ceux qui ont en elle une confiance exclusive ou exagérée, ou qui s'attachent à des dir(érciu:es trop légères.

L'ausc^ultation dr la poitrine, inventée récemment |)ai' M. Laennec , semble avoir été ]>ortée par ce médecin mu point de ]jerfection dont elle est susceptible : cette circonstance est d'autant plus remarquable , (pi'll s'est à peine jiassé quelques années entre la découverte et la publication de ce mode d'exploration.

L'auscultation peut être pratif[uée de deux manières: ou j)ar rintei-mèdc de l'instrument acoustique connu sous le nom de stéthoscope : c'est l'auscultation mcdidîc ; ou par l'application de l'oreille même sur les j)arties qu'on exjdore : c'est l'auscultation inimrdiatc.

L'auscultation médiate, telle que l'a fait connaître M. Laennec, est la plus généralement employée, L'instrumeiit dont on se sert est un cylindre de bois Y){^vcit dans son centre d'un tube de trois lignes de diamètre, vX brisé au milieu , à l'aide d'une vis, pour le rendre plus portatif. L'une des pièces est

évasée à son extrémité , à une profondeur d' environ un pouce et demi , en forme d'entonnoir. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour l'exploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube a parois épaisses , poiu^ l'exploration de la voix et des battemens du cœur, en introduisant dans l'entonnoir un en-bout de même bois qui le remplit exactement , et qui se fixe a l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur.

Le stéthoscope doit être tenu comme une plume à écrire , et la main doit être placée très-près de la poitrine du malade, afni de pouvoir s'assurer que l'extrémité de l'instrument est exactement appliquée sur les parois de cette cavité. Si le malade est au lit, il le faut îiùve, coucher sur le dos , et explorer dans cette position les parties antérieures de la poitrine , en se plaçant successivement des deux côtés du lit ; pour l'examen des parties latérales et de l'aisselle, on fait pencher le malade sur le côté opposé ; pour celui de la partie supérieure de l'épaule et de la fosse sus-épineuse, il doit être penché en sens Inverse, c'est - à - dire du côté de l'observateur. Enfin pour explorer le dos , on fait asseoir le malade sur son lit, le corps un peu penché en avant, les bras croisés et le dos tourné du côté de l'observateur. Si le malade est assis ^ il vaut mieux mettre un genou en terre que de se courber pour explorer les parties antérieures et latérales de la poitrine.

Pour pratiquer l'auscultation immédiate, le malade doit être assis sur son lit ou sur une chaise ;

le médecin , place à côte de lui, applique successivement sur toute la région antérieure du thorax ^ à droite et à gauche et à des hauteurs différentes, la même oreille, la droite s'il est à sa gauche , la gauche s'il esta sa droite. Ensuite, le bras du malade étant tenu élevé, il porte son oreille dans le creux de l'aisselle du même côte, et l'applique ensuite sur les divers points de la région latérale du thorax: il passe du côté opposé pour explorer la région dorsale , le creux de l'aisselle et tout le côté correspondant de la poitrine.

Quel que soit le mode d'auscultation auquel ou ait recours, on examine successivement dans chacun des points où l'on applique l'oreille et le stéthoscope, la respiration , la toux cl la voix. Dans quchpie ])Osition que se trouve le malade, il faut toujours avoir soin de lui faire tourner la tête du côté opposé à celui qu'on examine. Cette précau-^ tion a dans tous les cas l'avantage d'éviter la rencontre de son haleine et de rendre plus facile l'auscultation de la voix dans les cas oii c'est ce phénomène que l'on veut ex]^lorer. Il convient encore qu'il n'y ait sur la poitrine qu'un seul vêtement , la chemise , par exemple , ou un gilet de flanelle.

De ces deux manières d'ausculter , la première; comme nous l'avons dit, est d'un usage général , l'autre est a peine employée par quelques médecins. Toutefois l'auscultation immédiate ne mérite jioint J'oubli auquel M. Lacnnec l'a en quelque sorte condamnée (i), et s'il m'était permis d'opposerî\ l'opi-

i) " I..ni^ciili;.ii,,n iiniDrdinioosi aussi incominotlc pour (c

iiion émise par ce me'deciii le résultat de mes propres observations sur ce point^ je donnerais dans presque tous les cas la préférence à l'application de l'oreille sur la poitrine des malades. Je ne prétends pas que ce mode d'exploration fournisse des sensations plus sûres et plus distinctes que l'autre; mais j'afîhme que depuis plus de deux ans j'ai constamment reconnu par l'auscultation immédiate , chez tous les malades placés dans mes salles , les mêmes phénomènes que le stéthoscope faisait entendre aux personnes les plus habituées a l'usage de cet instrument. Toutes les espèces de raie , i'égophoiiie , la pectordoquie , sont aussi manifestes à l'oreille nue qu'elles le sont à l'aide du stéthoscope. Dans ces deux modes d'exploration, une certaine habitude est nécessaire : le médecin qui est accoutumé au stéthoscope entend moins bien avec l'o-

ruédeciii que pour la ninlade^ le dégoiil seul le rend à-peuprès impraticable dans les hôpilaux ; elle est à peine proposable chez la plupart desfeumies, et chez quelques-unes le volume des mamelles est un obstacle ph^'siqueà ce qu'on puisse l'employer.

On peut répondre à cela, i°. que l'auscultation immédiate est certainement en elle-même moins incommode que l'autre , à raison du point d'appui solide que fournit à la tête du médecin la poitrine du n: Jade ; 2°. que le dégoût ne rend impraticable aucun mode d'exploration ; qu'il cesse d'ailleurs complètement par l'habitude j 3°. que Tauscultalion immédiate peut être pratiquée avec une telle décence qu'aucune femme raisonnable n'y voie d'obstacle; 4°* enfin, que le volume considérable des mamelles ne s'oppose pas plus à l'auscultation immédiate qu'à l'emploi du cylindre.

reillc nue ; tel autre , au contraire, et je suis clans ce cas, qui a Tusage de l'auscultation immédiate, apprécie beaucouj) mieux de cette manière les pliénoiiiènes fournis par la respiration , la voix et par les hattemèns du cœur. Or , si les résultats de ces deux modes d'exploration sont exactement les mêmes, le plus simjde ne doit-il pas mériter la préférence ?

L'auscultation immédiate oilVe encore d'autres avaiitai^es : i". elle exige moins de temps; ce qui est de peu d'importance, sans doute, dans les cas ordinaires, mais n'est pas indlllerent dans ceux où la faiblesse du malade lui permet a peine de conserver pendant quel([ues minutes la position assise^; 2*^. l'attention du médecin n'est pas partacjée entre le soin de tenir l'instrument exactement appliqué sur les parois de la poitrine et l'auscultation elle-même; 5". les réglons correspontlantes de la poitrine etméme la poitrine toute entière sont explorées avec la m<?/^z<?07Y///(' : or, comme chez le plus ^rand nombre des hommes les deux oreilles n'ont j)as le même degré de finesse, il est utile que les sensations qui doivent être comparées soient perçues parle même organe.

J'ai dit ([ue dans la plupart des circonstances l'auscultation immédiate me paraissait m(;rller la ])référencc. Le seul cas où il me seml)le indlsj)ensable de recourir à l'autre mode d'exploration est celui où les parois de la poiti'ine sont consulérablement infiltrées : la pression exercée par le stéthoscope déplace la sérosité et permet de mieux apprécier les |)hénomènes qui se passent dans la cavité de la poitrine. Je pense encoie (jue dans le cas où fuae de ces deux manières d'ausculter ne

466 BIAONOSTIC.

fournirait que des phénomènes obscurs, il faudrait recourir à l'autre , et qu'on obtiendrait de leur emploi combiné des résultats plus sûrs.

Quant aux phénomènes fournis par l'auscultation et aux signes qu'on en déduit , ils ont été exposés dans le chapitre consacré aux symptômes ; nous n'y reviendrons pas ici. Nous ferons seulement remarquer que ces phénomènes n'ont de valeur qu'autant qu'ils sont bien distincts , et qu'on doit en user, non comme de signes qui dispenseraient de tenircom.pte des autres , mais comme d'un moyeu de plus pour arivcr à la distinction des maladies.

y. Lorsque les symptômes locaux ont leur siège dans la cavité abdominale, il faut, pour examiner f cette partie , faire coucher le malade sur le dos , la tête soutenue par des oreillers, les cuisses fléchies sur le bassin , les jambes sur les cuisses , et les genoux médiocrement écartés : on recommande au malade de ne point contracter les muscles abdominaux et de s'abandonner à un repos absolu ; on examine alors le volume, la fermeté du ventre, sa résonnance; on palpe avec soin toutes ses régions, et particulièrement celle où quelque douleur s'est fait sentir. La pression doit être ordinairement lente et graduée , quelquefois rapide et instantanée : cette dernière est surtout utile lorsqu'une certaine quantité de sérosité est interposée entre les parois abdominales et les viscères. L'exploration du ven-^ tre peut être répétée plusieurs fois lorsque les premières recherches ont été infructueuses ; mais si la douleur qu'elle occasione était vive , il faudrait s'en abstenir entièrement et porter son jugemenit

DlAG?ÎOSTIC. /j.G7

il api es les autres signes. On ne saurait trop rccomïnaiider d'éviter les pressions fortes ou répëtëes, qui sont [)lus nuisibles en aggravant la maladie qu'elles ne peuvent être utiles sous le rapport du diagnostic.

^. Lorsque les symptômes locaux ont leur siège dans rarrière-Louche, dans les fosses nasales , dans le conduit auditif externe, dans le rectum, dans le vagin, etc., on doit également examiner par la vue et par le toucher les changemens survenus dans ces organes. On a inventé pour l'cxjjloration de quelques-uns d'entr'eux certains instrumens désignés sous le noin.dc spcciduni y à l'aide desquels l'u'il peut apercevoir des j)arties (|ui ne sont en général accessibles qu'au toucher, telles que le col de Tutérus , la surface interne du rectum. Les sondes, les stylets sont encore des instrumens propres à éclairer dans quelques cas sur fétat des organes soulFrans.

Après avoir observé tous les symptômes extérieurs que peut olfrir l'endroit douloureux, on doit interroger les fonctions des parties qui y correspondent. Si, par exemple, le malade accuse luie douleur dans la poitrine, on examine la respiration sous le rapport de sa fréquence , de son égalité et de la manière dont Je thorax se dilate; on s'informe si le malade tousse et s'il crache; on se fait montrer les crachats : s'ils sont visqueux et rouges, il y a inilammation du jxirenchyme pulmonaire ; si la toux est sèche ou accomj)agnée de quelques crachats muqueuK , écumeux ou séreux , c'est la plèvre qui est enflammée. Avant de passer aux symptômes gé-

nëraux, qui n'offrent qu'un moindre intérêt , ou ne doit pas seulement Interroger le trouble des fonctions de la partie malade; on doit encore rechercher les desordresque peuvent offrir les organes qui symi)athlsent plus spécialement avec l'oi'gane affecté : ainsi, lorsqu'une douleur vive clans la région des lombes et dans le trajet des uretères avec suppression ou alléralion de l'urine fait soupçonner rinthimmation des reins, on doit, après avoir examiné les symptômes locaux , demander s'il y a vomissement et rétraction des testicules , parce que ces deux phénomènes sympathiques sont des signes importans de la néphrite. Il en est de même des vomissemens dans F Inflammation du péritoine, etc.

Si le malade n'e'^i^rouve aucune douleur locale , et qu 11 accuse seulement quelque dérangement dans les fonctions , de la toux^ par exemple, du dévoiement, une faiblesse partielle, etc. , on examine d'abord tout ce qui a trait à la fonction principalement lésée; on passe ensuite aux symptômes généraux.

Dans les cas enfin où le malade ne se plaint que d'un malaise général sans douleur particulière , d'un trouble universel des fonctions sans dérangement plus remarquable d'une d'entr'elles , on les interroge toutes selon l'ordre que nous avons suivi dans l'exposition générale des symptômes.

Ainsi l'expression de la physionomie et l'attitude ont dû frapper le médecin dès le moment oii il a abordé le malade. Il cherche ensuite à connaître l'état de la force m.uscuialre, soit par des questions, soit par certains mouvemehs qu'il fait exécuter au

ri;G?aSTIC. 4^>9

inaLKlc. Si la voîxiielui parait pasnaliuellc , il s'informe des clian|2;einens qu'elle peut avoir subis ; il fait ensuite les questions relatives auxdivcrses sensations, aux aifections morales , au caractère du malade , aux facultés intellectuelles et au sommeil ; aj)rès quoi il jiasse en revue les fonctions nutritives.

11 examine l'intérieur de la bouche et la langue en particulier; il demande au malade s'il a faim, s'il a soif, si la déglutition est libre, s*il éprouve des nausées, des rapports; s'il jH^end encore les alimens et en quelle quantité; si la digestion est facile, s'il y a des borborygmes , si le ventre est souple, si les excrétions alvines sont régulières et quelle est la nature des matières exciétées. H j)oite ensuite son attention sur la respiration et les divers actes* respiratoires, puis sur la circulation, la chaleur, les exhalations et les sécrétions , et fait enlin , s'il est nécessaire , quelques questions sur les fonctions

génératrices.

4". A l'examen des sym[)tomcs le médecin doit toujours joindre la recherche , souvent diOicile et infructueuse, des causes qui ont donné lieu à la maladie. La connaissance des causes, lorsqu'elle l)eut être acquise, confirme ou rectifie le diagnostic dans les cas obscurs, et ajoute à la certitude dans les cas ordinaires. En conséquence, le médecin ne iK'gligera pas de demander si l'affection dont il ( lierche à déterminer le caractère est héréditaire ou tcfjnise; si elle se montre pour la première fois ou si elle a déjà paru; si elle est due à des causes spécifiques dont l'action est manifeste , ou à des causes pic li^pr.s (mU -> doni l'action est incertaine ; si elle

a quelque rapport avec les maladies antécédentes,' et quelles ont été ces maladies.

L'influence des moyens mis en usai^e peut aussi contribuer à fixer le jugement, surtout lorsque la maladie qu'on observe est du petit nombre de celles qui sont dues à des causes spécUiques ; le remède spécifique qu'on leur oppose devient alors, comme on l'a dit, une sorte de pierre de touche qui éclaire sur leur naturt;.

Cette série de questions n'est pas toujours nécessaire au médecin pour fixer son opinion surlecaractère d'une maladie. Il est un grand nombre de cas dans lesquels elle serait déplacée , surtout lorsque le mal a son siège à la surface du corps.

Mais il est aussi d'autres cas, qui ne sont point rares, dans lesquels la réunion de tous les signes que peuvent fournir l'état actuel du malade, les symptômes antéccdens, les causes connues ou présumées , Feiret des remèdes mis en visage^ n'est point suffisante pour servir de base à un diagnostic certain. Le médecin doit alors suspendre son jugement jusqu'à ce que de nouveaux signes viennent réclairer. L'hésitation n'est pas exempte d'inconvéniens; mais l'erreur en entraînerait de bien plus graves : le médecin doit toujours être disposé à modifier, à abandonner même l'opinion qxi'il s'était faite dans le principe d'une maladie , lorsque le développement de phénomènes nouveaux lui fournit de nouveaux signes. \

On ne saurait trop répéter combien il est dangeleux de fixer prématurément son opinion sur une laaladle , non-seulement parce qu'on s'expose à

commettre une erreur , mais encore parce qu'on devient inhabile à Tapprccier. On ne saurait donc trop se défendre de cette précipitation a établir un iu<^enient. Prescfue toutes les affections aiguës et chroniques ne se dessinent nettement qu à une certaine époque : les |)remlères , du second au troisième jour; les autres, après |)lusieurs mois ou plus tard encore. C'est alors seulement en général que le diagnostic j)eut être établi.

Il est encore beaucoup d'autres circonstances qui peuvent ré|)an(lre de l'obscurité sur le diagnostic : nous allons examiner les p;incipales.

I". La profonilcur à la(|uelle est situé l'organe malade, i'mcertitude où Ton est sur ses véritables fonctions, la multiphcité des parties contenues dans la même région, sont autant de circonstances qui rendent souvent le diagnostic dllhcile, ainsi que nous l'avons vu en parlant du siège des maladies. 2". Chez les personnes d'un tempérament nerveux, les maladies sont généralement plus dllliciles à reconnaitre, à raison du jeu des sympathies ([ui produit des effets très-variés et change j)lus ou moins Li physionomie propre à la maladie; par cemotil, toutes choses égales d'ailleurs, les maladies des femmes sont plus difficiles à connaître que celles des hommes ; elles'exigent un examen i)lus long, un tact plus exercé.

j*^. Les complications répandent souvent de l'obscurité sur le diagnostic, sud parce que lessymptomes d'une des maladies entravent ou obscurcissent ceux de f autre, soit j)arce que leur mélange produit nu désordre général au milieu duquel il est dilïicilo

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de reconnoilre ce qui appartient à chacune d'elles. Il est bien rare qu'on se trom]')e a la fois sur Tune et l'autre; mais il arrive souvent qu'on méconnaît Tune des deux , et Ton attrilme à nn trouble sympathique des fonctions les phénomènes qui diipendent de la seconde. On évitera le plus souvent cette erreur, si Ton se rappelle que pour bien diagnostiquer, il faut non-seulement reconnaître la maladie, mais encore s'assurer qu'il »n'en existe pas d'autic. En procédant de cette manière dans Texamen des malades, on distini^uera souvent des com]»licatioriS obscures,' et quclqucrois ménie on sera conduit à ne plus voir dans la maladie qu'on avait regardée comme unique et essentielle-, qu'un symptôme de celle qu'on aura distinguée'plus tard.

'/l°. Ilestcertainesairections qui sont toujoursdifliclles à reconnaître pai'ce qu'elles sont excessivement rares, ou, a plus forte raison, parce qu'elles n'ont pas été observées ou du moins décrites : tel fut le cas cil se trouva Bocrkaai^e auprès dé l'amiral TV^assenaer y qui succomba a une rupture transversale de l'œsophage^ aiFectiftn jusqu'alors sans exemple.

5". Il est une autre condition qui ajoute beaucoup a la difliculté du diagnostic : c'est la mauvaise • foi des individus qui veulent cacher les maux qu'ils ont, ou faire croire à des maladies qu'ils n'ont point.

Il n'est pas rare que des individus cherchent a cacher au médecin les maladies dont ils sont atteints : une pudeur mal placée, la crainte du blâme, le désir d'obtenir ou de conserver un emploi , sont les causes les plus ordinaires de cette dissimulation.

DIAO'OSTIC. 4?-^

Mais il est bien plus fréquent de voir des individus accuser des maladies qu'ils n'ont pas, dans le but d'obtenir une chose désirée, ou d'en éviter une qu'ils redoutent. Le célèbre auteur de Giizman a fait connaître la plupart des ruses qu'emploient les mendians ])our exciter la commisération publique. Le désir de se soustraire au service militaire porte souvent les jeunes gens* à supposer diverses maladies. Beaucoup d'individus impliqués dans des procès crimiivels ont simulé Taliénation mentale pour écliaj)per à l'échafaud , etc.

Parmi les maladies simulées, il en est quelquesunes c(ui peuvent Tèfre sans le j)lus lép;er trouble dans la santé : tels sont les accès de fièvre intermittente avec tremblement £»énéi'al et claquement des dents, les douleurs rhumatismales ou nerveuses, certaines hémorrhaî^ics, la ])rivation d'un sens, comme la surdité et la cécité, l'ai^oplcxie , l'ictère, l'hystérie, la manie, Tincontinence d'urine. Il estd'autrcs aiiéctioDS (fui ne peuvent être feintes qu'en déterminant une mal.ulic qui leur ressemble, mais qui est très-légère : telle' est l'esjjèce de fièvre qu'on ]>rovof[ue [)ar l'usage intérieur des excitans, ])ar i inlroductiun d'ail et de tabac dans l'anus, par des frictions avec Ihuile de scarabée mâle , etc. On simule les maladies cutanées par l'application des l'ubéfians ; réléj)hantiasis })ar l'insufflation d'air dans le tissu lambin eux : Ta j)pli cation de certains topiques sur les mamelles leiira quelquefois donne une apparence cancéreuse, etc.

n est fort fliflicile de reconnaître une mnl.Klie cariiez, il moins qu'elle ne détermine dans l'habilude

extérieure un cliangement notable, et que les personnes qui entourent le malade ne l'obligent à consulter un médecin. Si la maladie a des signes extérieurs , l'examen successif des diverses parties peut la faire reconnaître. Si elle n'a point de signes extérieurs , le diagnostic est très-difficile y tant que le malade s'obstine à taire ce qu'il éprouve. Toutefois la sagacité de quelques médecins a pu, en différentes occasions, surmonter ces obstacles. On admire encore aujourd'hui la pénétration ^Erasjsirate pour découvrir la maladie ^ Aniioclius , et l'adresse avec laquelle il parvint, contre toute probabilité, à obtenir en sa faveur la main de Stra^ toiiice.

Quant aux maladies simulées , la distinction en *est communément moins diflicile. La condition des individus, leurs rapports avec les personnes qui les entourent fournissent au médecin le premier soupçon , et le plus souvent , lorsqu'on est trompé , c'est parce qu'on n'a pas soupçonné la fraude. Dans quelques cas cependant la difficulté est trèsgrande, surtout lorsque celui qui veut tromper connaît bien le rôle qu'il doit jouer et qu'il a un grand intérêt à le soutenir. Malion en a rapporté un exemple fort remarquable. Un jeune militaire, dans le but de quitter le service , feignit d'avoir tout-à-coup perdu la vue : on ne manqua pas de soupçonner la fraude; en conséquence on le soumit aux remèdes les plus douloureux , en même temps qu'on emplo3^a tous les moyens propres à le convainc cre de supercherie. Beaucoup d'épreuves ayant été iautiles; voici la dernière qu'on imagina. On le plaça

à quelques pas crune- rivière profonde, et on lui ordonna de marcher devant lui ; il alla sans hésiter jusqu'à la rivière et s'y jeta. Après cette épreuve ,011 le retint encore, eu lui promettant son congé s'il avouait la vérité ; il refusa long-temps de le faire ; mais enfin , convaincu de la sincérité des personnes qui lui parlaient, il prit un livre et lut.

Les moyens que l'on emploie pour distinguer les maladies simulées varient nécessairement selon les circonstances. L'examen bien attentif de tous les phénomènes conduit communément à reconnaître la fraude : la plupart des maladies simulées n'ont, en eifct , qu'une ressemblance imparfaite avec les maladies véritables ; elles ont toujours quelque chose d'insolite qui n'échappe point à un œil exercé. Il en est des maladies simulées à-peu-près comme des (leurs et des fruits qu'on attache a des rameaux qui ne les produisent [)as : le vulgaire peut y être trompé, mais le botaniste n'est pas la dupe de cet artifice grossier.

Il est rare qu'un individu qui cherche a feindre une maladie ait prévu toutes les questions qu'on peut lui adresser sur la marche et la succession des phénomènes qu'il a éprouvés : pris au dépourvu sur beaucoup de points, il hésite dans ses premières réponses ; si on l'interroge une seconde fois sur les mêmes choses , sa mémoire est en défaut , surtout lorsque les questions ont été nombreuses ; s'il ne se trahit pas dans ses réponses , on parvient , dans la plupart des cas, à lui faire dire , relativement à

(1) MiHON , 3Itdccuic le gale, lom. i.

4?^ r>T;n?:osTic.

ia marche de sa maladie, des choses qui sont tellement en 0[)j)osltion avec robservcrtion journalière, qu'elles conduisent d'une manière presque assurée à découvrir la supercherie.

Si tout cela était insuffisant, on pourrait soumettre à une diète sévère l'individu qu'on soupçonne de simuler une maladie. Ce moyen , qui produit dr.s clFets merveilleux chez les cnfans , est aussi d'une grande ressource dans les hôpitaux. On j)eut encore recourir à des remèdes douloureux , tels que les vésicatoires, les sétons , les moxas , qui sont utiles si la maladie existe réellement, et que l'individu ne supj>orte })as long-temps lorsque ses maux sont sup- ])Oses. Enfin, une chose qui réussit presque toujours chez les femmes dans les accès d'hystérie simulés, c'est la prescription d'un large vésicatoire sur les parties qu'elles tiennent habituellement découvertes, à la nuque, par exemple, ou même sur le devant du cou et de la poitrine : les pandiculations , les Làillemens qui doivent terminer l'attaque ne tardent point à avoir lieu , et la malade revient à elle avant qu'on ait exécuté la prescription. Si les maladies simulées sont plus fréquentes chez les femmes que chez les hommes, comme Fa remarqué Morgagiii (i), la vanité ])ropreà leur sexe fournit au médecin un moyen de plus pour découvrir la feinte.

(i) Scxus ad Jallaidiuii promis.

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