I>F.S SYMPTOMES
tion ont cela de commun , qu’une expiration prompte les produit ; mais la cause qui provoque l’expectoration est au-dessous de la glotte, celle qui excite l’expuition est au-dessus, celle du crachement est dans la bouche ; et l’air expiré rencontre l’obstacle qui augmente sa force, à la glotte dans un cas, à l’isthme du gosier dans le second , aux lèvres dans le troisième (1).
L’expectoration, l’expuition et le crachement peuvent être rares ou frèquens , faciles ou laborieux , quelquefois impossibles. Ils sont souvent accompagnés de douleur , comme on le voit dans la péripneumonie, l'angine et l’inflammation de la langue.
On donne le nom de crachais h des matières qui proviennent des bronches, de la trachée, du larynx , du pharynx, de l’isthme du gosier, de la partie la plus profonde des fosses nasales ou de la bouche, et qui sont rejetées par l’ouverture de cette dernière cavité, ordinairement sous forme liquide, et en petite masse à la fois. Ces matières sont le plus souvent le produit d’une sécrétion morbide de la membrane muqueuse qui tapisse ces organes , ou des glandes et des follicules qui leur sont annexés ; elles peuvent aussi avoir été formées dans l’épaisseur même de ces parties, ou provenir de plus loin, et s’être frayé une voie jusque dans leur cavité.
La formation des crachats n’est pas incompatible avec l’état de santé. Beaucoup d'individus en rejettent chaque jour une certaine quantité , soit de la bouche ou du pharynx , soit de la trachée ou des bronches , sans que pour cela ils puissent être regardés comme malades.
Les crachats présentent des différences assez remarquables relativement aux parties d’où ils proviennent. Pour les apprécier convenablement sous le double rapport de leurs qualités diverses et de leur quantité, le médecin doit exiger qu’ils soient, chaque jour, rejetés en totalité dans un vase destiné exclusivement h les recevoir. On ne peut les juger qu’imparfaitement quand ils sont
(1) Les mots expuilion et crachement n’ayant été employés par les auteurs que dans un sens vague, nous avons cru devoir leur donner une signification précise.
DES SYMPTOMES
expectorés dans le vase do nuit et mêlés à 1 urine, ou reçus dans un linge qui absorbe leur partie la plus tenue.
Les crachais formés dans la bouche sont bien plus souvent dus à une augmentation de sécrétion de la membrane muqueuse, qu’à celle des glandes parotides, sous -maxillaires et sublinguales. Ils sont ordinairement clairs et presque sereux comme la salive elle-même; ils n acquièrent presque jamais beaucoup de consistance et d’opacité , si ce n est dans les maladies aiguës les plus graves. Ils peuvent s’écouler de la bouche par leur seid poids ; ils peuvent en être retirés sans le concours de l’organe qui les contient ; mais le plus souvent ils sont expulsés par l’acte particulier auquel on donne le nom de crachement ou de sputation.
Les crachats de l’isthme du gosier et du pharynx sont presque toujours dus à l’inflammation de ces parties ; ils sont clair s , tenaces et bilans, quelquefois mêlés à de petits grumeaux caséiformes fournis par les follicules îles tonsilles , et dans certains cas a ou pus formé , soit dans le tissu de ces glandes , ou dans l’épaisseur du voile du palais , soit, ce qui est rare , dans les parois du pharynx; ils sont rejetés par expuition.
Les crachats qui viennent du larynx et de la trachée sont en général petits et peu abondans ; du reste, ils diffèrent peu de ceux que fournissent les ramifications bronchiques dans des affec-
tions analogues.
Ces derniers (matière expectorée) sont les plus importons a étudier sous tous les rapports; ils sont le plus souvent le résultat d’une sécrétion morbide de la membrane muqueuse ; mais dans beaucoup de cas aussi ils viennent d autres parties, et spécialement du parenchyme des poumons, de la plèvre; quelquelois des grosses artères voisines, du foie même, ou du tissu cellulaire qui
unit ce viscère au diaphragme.
Les crachats, considérés indépendamment de leur origine, et seulement sous le rapport de leurs qualités physiques, ollrcnl des variétés très-nombreuses, qu’on a distinguées par des dénominations particulières.
n ES SYM PTOM ES . 241
On nommosêreux les crachats clairs et semblables à de l’eau ; muqueux ceux qui ont une consistance plus épaisse ; visqueux ceux qui adhèrent au vase qui les contient : cette viscosité est quelquefois telle qu’on peut renverser le vase sans que les crachats tombent, quelquefois même sans que leur couche superficielle glisse sur là plus profonde. On nomme sanguinolens les crachats qui sont formés par un mélange intime de sang et de mucus, comme dans la pneumonie ; sanguins , ceux qui contiennent du sang pur, comme dans I hémoptysie. On dit qu’ils sont lâchés ou striés de sang , loisque. ce liquide s y montre par petites masses ou par filets, comme dans la bronchite intense ; spumeux, lorsqu’ils offrent des bulles d’air qui leur donnent l’aspect de la mousse ; parviens lorsqu ds contiennent du pus ; puriformes, quand ils en offrent seulement l’apparence.
Leur couleur présente aussi beaucoup de variétés ; ils peuvent être blancs , jaunâtres , rouilles, verdâtres, rouges, bruns , noirs ou gris; tantôt transparens et tantôt opaques ; souvent ils sont incolores. Ils peuvent aussi présenter à la fois plusieurs nuances tres-tranchées. Leur forme est ordinairement arrondie, quand ds se détachent bien et qu’ils ne se collent pas aux parois de la bouche ; ils sont, au contraire, allongés, filamenteux ou étoilés lorsqu ils sont gluans : cette dernière forme de crachats se montre fréquemment dans la fièvre typhoïde. Ils sont tantôt fermes, disfincls les uns des autres dans le vase qui les reçoit , et presque hémisphériques; tantôt mous, aplatis, et confondus ensemble de manière à former une masse homogène. Leur consistance n’offre pas moins de variétés : elle est quelquefois aqueuse , ailleurs semnable a une dissolution de gomme arabique, à du blanc d’œuf, â de a glu-, ils sont plus épais encore dans quelques catarrhes chroniques ou ils se présentent sous forme de pelotons presque solides I euà est le plus souvent fade ; elle est d’autres fois ammoniacale,
. et alliacée comme l’air expiré(p. 211). Leur saveur est douceâtre ou sucrée chez quelques sujets ; salée, amère ou âcre chez autres; mais souvent la saveur que les malades attribuent aux crachats appartient à l’enduit qui couvre la membrane de la bouche,
Iti
212 DES SYMPTOMES
ou aux boissons dont ils font habituellement usage. Chez quelques sujets, les crachats causent une sensation de froid ou de chaud dans les parties qu’ils traversent ; mais le plus souvent leur température est la même que celle du corps. Leur volume est trèsvariable chez les mêmes sujets ; cependant, chez quelques-uns , ils sont remarquables par leur petitesse ou par leur extrême largeur : dans ce dernier cas , ils peuvent former des disques d'un pouce et demi à deux pouces de diamètre. Leur quantité varie à l’infini : tel malade n’en rend que quelques-uns chaque jour, tel autre crache presque sans interruption , au point de remplir plusieurs fois en vingt-quatre heures le vase destiné à cet usage. Du reste, il est encore à observer que , chez les mêmes individus , les crachats offrent , sous tous ces rapports , des différences très-grandes , nonseulement dans les diverses périodes d’une même maladie, mais
encore dans chaque nycthémère ; ils sont en général plus abondans, plus consistons, plus opaques, plus facilement rejetes le matin que dans le reste du jour. Enfin , il n’est pas rare de voir le même individu rejeter, dans l’espace de quelques minutes , plusieurs crachats très-dil'férens les uns des autres , principalement sous le rapport de la couleur et de la consistance. Ces différences sont plus tranchées encore chez les sujets déjà atteints d’une maladie chronique des poumons , lorsqu’une inflammation aiguë se développe dans ces viscères : on voit alors dans le même vase des crachats qui semblent être ceux de deux malades qui les auraient rejetés dans un vase commun , et qui , par le fait , appartiennent à deux maladies, réunies dans le même organe, chez un même individu.
À ces premières considérations sur les diverses apparences que peuvent offrir les crachats , nous croyons devoir en joindre d’autres qui sont la conséquence des premières, et qui ont pour but de faire connaître, d’après l’inspection des crachats , quel est l'organe d'oii ils proviennent , et quelle est la maladie dont cet organe est atteint .
La manière dont les crachats sont rejetés sutlit souvent pour indiquer leur origine: ceux qui sont rejetés par simple sputation,
DES SYMPTOMES
ou qui s’écoulent, par leur propre poids, de la bouche , proviennent de cette cavité ; ceux qui ont été préalablement ramenés par une sorte de reniflement, ou poussés dans la bouche par expiation, proviennent des fosses nasales dans le premier cas, du pharynx ou du larynx dans l’autre ; ceux qui sont parvenus dans la bouche par la toux pectorale {expectoration) , viennent de la trachée ou des bi ont lies dans lesquelles ds ont été tantôt exhalés, tantôt versés, par suite d’altérations plus ou moins graves du parenchyme pulmonaire, de la plèvre et même d’organes plus éloignés. Il est utile, mais il n’est pas toujours indispensable pour le médecin, de savoir de quelle manière les crachats ont été rejetés , pour connaître leur origine ; dans quelques cas , leur seule inspection subit pour la solution du double problème qui nous occupe.
Les crachats séreux et spumeux viennent tantôt de la bouche et tantôt des bronches. Dans le premier cas , si la bouche est xempte de toute lésion , ils indiquent , soit la souffrance de l’estomac, soit, chez la femme , l’état de gestation. Si la membrane de la bouche présente une rougeur vive, ils annoncent une prochaine éruption aphtlieuse ou pseudo-membraneuse -, s’ils sont dus cà l’action du mercure, le gonflement mollasse, la couleur rougeâtre, les plaques, les excoriations blanchâtres, et l’odeur spécifique de la bouche, ne permettent pas de les confondre avec les premiers. Les crachats séreux et spumeux rendus par expectoration se montrent dans la pleurésie et dans le catarrhe bronchique commençant. Dans le premier cas, leur quantité est en général fort petite ; dans le catarrhe , elle peut être considérable.
Les crachats muqueux proviennent généralement du larynx, du pharynx , des bronches ou des fosses nasales. Quelques malades rejettent tous les matins à leur réveil un ou deux petits pelotons muqueux arrondis, desséchés ; ils proviennent généralement des fosses nasales, et se sont formés pendant la nuit sur le bord libre du voile du palais , d’où ils sont ramenés dans le pharj nx, et de lâ rejetés au dehors.
Les crachats muqueux qui proviennent du pharynx sont généralement collans, transparais, peu ou point aérés, rejetés par
244 ors SYMPTOMES.
cxpuition et avec une expression de douleur. Les crachats muqueux provenant du larynx sont en général d un petit volume, et leur expulsion est accompagnée de quelque altération de la voix. 11 n’est pas rare de voir des malades rejeter par la toux des crachats formés par la réunion de petits globules transparens, grisâtres ou ardoisés, qui ressemblent à de V empois ou à du tapioca , et dont l'origine offre quelque obscurité. Quelques médecins estiment qu’ils proviennent du larynx •, le grand nombre de follicules dont l’isthme du gosier est pourvu porterait à présumer qu’ils proviennent plutôt de cette partie.
Les crachats muqueux sécrétés dans les bronches ont géneialement un volume plus considérable , une forme arrondie qu ils conservent dans le vase, une couleur variable selon la nature de la maladie et sa période. Ils sont transparens dans le catarrhe récent-, transparens, visqueux et étoilés dans la fièvre typhoïde ; opaques dans le catarrhe chronique.
Beaucoup de personnes rejettent, même en santé , chaque matin, quelques crachats muqueux, colorés en gris et en noir ; ns doivent cette couleur à la fumée qui se dégage des lumières (lampes, veilleuses, chandelles) surtout dans une chambre étroite.
Dans beaucoup de maladies, les crachats sont purulens] le poduit de la sécrétion de la membrane muqueuse des voies aériennes peut aussi offrir dans quelques cas l’aspect du pus qui provient de son ulcération , de la fonte des tubercules , ou de la rupture d’abcès formés dans les parties voisines. On a senti de tout temps combien il serait important de distinguer les crachats purulens de ceux qui sont simplement puriformes , et l'on a cherché des signes propres à établir celle distinction. De nombreuses expériences chimiques ont été tentées : le microscope a été mis en usage pour examiner le pus et le mucus , mais ces travaux n'ont amené jusqu’ici que des résultats insuffisans ; c’est pourquoi nous réunissons dans des considérations communes les crachats formés de pus et ceux qui n’en ont que l'apparence.
Le pus qui s’échappe subitement et par flots de la bouche (vomique) provient constamment de la cavité de la plèvre, et a été
DES SYMPTOMES
transmis dans les bronches au travers d’une perforation du parenchyme pulmonaire, presque toujours duc elle-même à la fonte d’une masse tuberculeuse qui s’est ouverte à la fois ou successiment dans la plèvre et dans une division bronchique. Les signes du pneumo-lborax viennent bientôt confirmer le diagnostic déjà établi d après le vomissement du [ms, que l’espèce de gargouillement dont il a été question plus haut précède et annonce quelquefois. Lorsque le pus ou un liquide puriforme est rejeté par la bouche en abondance (8 ou 10 onces en vingt-quatre heures), mais par des efforts successifs, et en petite quantité chaque fois, on doit estimer qn il provient soit de la plèvre, comme dans le cas précédent, soit des bronches dilatées. L’auscultation et la percussion montrent à laquelle de ces deux affections il faut rapporter ces crachats.
Le pus rejeté pur, mais en petite quantité , peut devoir son oiigine ii 1 une des deux maladies précédentes ou à une ou plusieurs cavernes tuberculeuses. Si ces crachats sont très-fétides, ds proviennent des bronches dilatées ou de la cavité de la plèvre ; s ils sont peu ou point fétides , ils peuvent provenir d’une de ces deux sources ou d’une cavité tuberculeuse. La marche de la maladie et l’exploration de la poitrine peuvent seules éclairer sur ces divers points.
Les crachats qui contiennent seulement des stries ou des taches de pus mêlées ordinairement à du mucus, et qui sont rejetés par expectoration, peuvent provenir du larynx ou des poumons. La sensation qui précède et provoque leur expulsion, l’altération de la voix , le petit volume et le peu d’abondance des crachats, indiquent généralement qu'ils ont leur origine dans le larynx atteint d’une ulcération tuberculeuse ou syphilitique. Si les crachats expectorés sont volumineux et abondons, s’ils présentent îles stries opaques disposées parallèlement ou en zigzag sur une masse d’une opacité différente et nageant dans un liquide clair et soreux ( pituite diffluente) , ils proviennent en général de la fonte des tubercules pulmonaires : à mesure que la maladie fait des progrès la pioportion de pituite dilllucntc diminue, celle de la
DES SYMPTOMES
24 fi
matière purulente augmente ; en sorte (pie dans la dernière période les crachats ne contiennent plus de liquide clair et n oflrcnt plus de stries : ils ont l’aspect d’un pus homogène; mais alors même, en général , ds ne se mêlent point a 1 eau dans laquelle on les agite, ou n’en troublent point ou que très- peu la transparence.
11 est une maladie dans laquelle les crachats offrent , avec ceux des phthisiques , une ressemblance telle que le médecin qui ignorerait ce fait n hésiterait pas , d apres 1 inspection des matu res expectorées, è affirmer qu’elles appartiennent à la phthisie. C’est dans la rougeole des adultes qu’on observe cette espèce de crachats. Dans ce dernier cas, toutefois , la pituite dans laquelle
nagent les portions solides de l'expectoration est légèrement trouble cl opaline, tandis quelle est presque toujours transparente dans la phthisie.
Le sang pur qui s’échappe en abondance de la bouche avectoux vient ordinairement des bronches ; il peut toutefois venir aussi des fosses nasales , mais il subit ordinairement de faiic inc lineren avant la tète du malade pour que, le sang s’écoulant par les narines en même temps qu’il est rejeté par la bouche, il ne reste plus de doute sur sa véritable source. Le sang qui vient des bronches en abondance peut être le produit d une simple exhalation qui remplace dans quelques cas une autre hémorrhagie supprimée, mais il est plus généralement lié à la présence dans les poumons de tubercules durs ou ramollis, comme il peut aussi provenir de la rupture d’une tumeur anévrysmale dans les voies aériennes. Dans ce dernier cas, une hémoptysie subitement mortelle est quelquefois le premier signe de la lésion de l’artère.
Les crachats de sang pur, mais en médiocre quantité , peuvent reconnaître la même origine, sans excepter la dernière. J ai \u chez un portier de l'hôpital de la Charité, qui présentait tous les signes d’un anévrysme artériel de la poitrine, survenir un crachement médiocre de sang qui se répéta par intervalles pendant quelques semaines avant la mort. On reconnut à l’autopsie, d'une part , une usure ou perforation du sac anévrysmal et de la trachée
di;s s\iui'to.ui:s.
artère dans leur point de contact; et, d'autre part, une disposition telle des caillots fibrineux qu’ils représentaient une cloison incomplète et mobile , pouvant permettre et empêcher alternativement le passage du sang artériel dans la trachée. Ici, comme dans beaucoup d'autres circonstances, les caillots remplaçaient , imparfaitement il est vrai , les tuniques de l’aorte , et retardèrent la mort du malade.
Un crachement médiocre de sang peut aussi être lié à l’existence d'une lésion organique du cœur. Dans tous ces cas, l’exploration attentive de toutes les circonstances qui accompagnent l'hémorrhagie est indispensable pour en déterminer le siège et la nature.
Dans beaucoup de cas le sang est rejeté mêlé avec d’autres liquides , de la salive, du mucus , du pus.
Le sang qui est rendu par sputation provient de la bouche ; il précède quelquefois et annonce l’ouverture d’un abcès des alvéoles ou des amygdales ; il peut aussi provenir de la succion des gencives, de la lésion physique de quelqu’une des parties qui concourent à la formation de la bouche, du gonflement scorbutique des gencives : dans ce dernier cas, il a une odeur particulière, une consistance claire et séreuse ; souvent il remplit la bouche au réveil , et ne s’écoule dans l’état de veille que par la pression des» gencives.
Le sang qui se présente dans les crachats sous forme de taches noirâtres provient presque toujours des fosses nasales; celui qui se montre sous forme de stries étroites dépend , en général , des efforts d’expuition ou d’expectoration auxquels les malades se sont livrés dans les angines, et dans les inflammations catarrhales, parenchymateuses ou séreuses de la poitrine.
Les crachats formés par un mélange intime de sang et de mucus sont, sous le rapport séméiotique, les plus importans à étudier; ils peuvent dans quelques cas révéler l’existence d’une inflammation du parenchyme pulmonaire, lorsqu’aucune douleur de côté, aucune gène notable dans la respiration, aucun phénomène d auscultation et de percussion ne l’indiquent. Des crachats
DES SYMPTOMES
a isqueux , Iransparcns, parsemas d<‘ petites huiles d’air et colorés soit en rouge, soit en jaune ou en vert, démontrent clairement et certainement l’existence d’une pneumonie; des crachats semblables à une dissolution épaisse de gomme arabique , colorés en rouge, avec ou sans spume à leur surface , sont également caractéristiques de la pneumonie, bien que peu visqueux et souvent privés d’air: il en est de même des crachats séreux, rougeâtres ou brunâtres (Jus de 'pruneaux ou de réglisse ), qui annoncent en même temps une terminaison presque inévitablement et trèsprochainement funeste. Toutefois les crachais pneumoniques ne sont pas constamment colorés en rouge , jaune ou vert : on voit quelques sujets chez lesquels, soit au déclin de la pneumonie, soit même pendant tout son cours, la matière des crachats est épaisse, transparente, remarquable surtout par sa viscosité, portée à un point, tel qu’ils roulent en masse dans le crachoir, et laissent parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qu'ils abandonnent, dans les divers mouvemens qu’on leur imprime.
Dans quelques cas, et particulièrement â une époque avancée de la phthisie pulmonaire, les crachats paraissent formés d'un mélange de sang et de pus; ils sont opaques, d'un rouge terne qui se rapproche de la couleur du chocolat.
Les fausses membranes qui sont quelquefois rejetées avec les crachats peuvent avoir diverses origines. On reconnaît qu'elles viennent de la bouche et de la gorge par la simple inspection de ces parties. L’absence de productions membraneuses dans la bouche et dans l’isthme du gosier démontre qu’elles proviennent de la portion des voies aériennes placée au-dessous de 1 épiglotte ; leur forme et leur dimension permettent quelquefois de juger de quelle portion des voies aériennes elles se sont détachées. L altération de la voix indique généralement, dans ces cas, quelles proviennent, au moins en partie, du larynx.
Les crachats contiennent quelquefois des matières dures et concrètes, ayant l’apparence pierreuse ou osseuse, telles que des portions de tartre dentaire , de petits calculs tonnés dans les conduits et les glandes salivaires, des séquestres provenant des
DES SYMPTOMES
no
caitilagcs dénudes et ossifiés du larynx , des fragmens osseux ou pierreux développés dans les bronches, des débris de mélanoses ou de tubercules, des hydatides. Les portions de tartre sont faciles reconnaître i\ leur forme spéciale , à la dépression qu elles laissent dans le point des gencives qu’elles occupaient ; les calculs sa/n an es se reconnaissent à la fois ù leur propre forme et ù la lésion des organes dans lesquels ils s’étaient développés. Un séquestre formé dans le larynx produit en général , avant d’étre rejeté au dehors , des accidens graves et spécialement des quintes violentes de toux avec ou sans menace de suffocation ; la forme aplatie de ces séquestres contribue encore à les faire reconnaître. Quant aux concrétions osseuses ou pê/rées formées dans les poumons, elles ont presque toujours une forme rameuse qui les distingue de toutes les autres. Les hydatides sont faciles à reconnaître : elles peuvent provenir des poumons ou du foie ; les signes concomitans conduiront, dans la plupart des cas, à déterminer quel est celui de ces deux viscères où elles se sont développées. Quant à la présence de la matière tuberculeuse dans les crachats des phthisiques, quelques médecins la considèrent comme chose commune et facile à constater. Nous ne pouvons pas partager leur opinion : depuis plus de trente ans que nous examinons journellement et avec un grand soin les crachats de ces malades, nous
n y avons jamais reconnu distinctement ces prétendus fragmens mélanés ou tuberculeux.
Enlin, Y odeur des crachats peut fournir quelques signes importans. Dans le gonflement scorbutique et mercuriel des gencives, dans quelques ulcères syphilitiques de la gorge, on retrouve dans les matières rejetées l’odeur qu’exhale la bouche elle-même •
1 odeur fécale des crachats annonce en général la présence du pus venant de la bouche et de l’isthme du gosier. L’odeur alliacée appartient particulièrement au pus formé dans la plèvre et rejeté au travers du parenchyme pulmonaire perforé. La gangrène du poumon donne aux crachats une odeur non moins caracléristique- La fétidité vrmeuse des crachats pourrait faire soupçonner mie lésion des plèvres analogue à celle qu’a décrite Dehaën (abcès
250 DES SV M PTOM ES
rénal ouvert dans les bronches au travers du diaphragme, de la plèvre ('l du poumon gauches ulcérés).
SECTION III
Des Symptômes fournis pur la circulation.
La circulation qui consiste dans le mouvement progressif des liquides continuellement portés de toutes les parties vers le cœur, par les veines et les vaisseaux blancs , et poussés du cœur vers le système capillaire parle moyen des artères, a beu dans 1 état de santé, sans trouble et suivant le mode convenable à chacun des organes qui concourent à le produire. Dans la maladie, cette fonction peut offrir des désordres nombreux : quelques-uns portent évidemment sur la circulation tout entière, ou du moins sur celle du sang* d’autres ne sont sensibles que dans quelques-uns de ses organes, dans le cœur, les artères ou les veines, par exemple.
Le cours du sang peut être accéléré dans tous ses canaux , comme on le voit dans la plupart des maladies ai0ius, où les bat lemens du cœur ne peuvent être plus lréquens et aussi forts sans que dans un temps donné , les veines ne fournissent et les artères ne reçoivent une quantité de sang plus considérable. Le ralentissement général du cours du sang est également appréciable dans les circonstances opposées. .
L’énergie de la circulation peut être augmentée ou diminuée dans toutes les parties de l’appareil sanguin. L’observation montre tous les jours des sujets chez lesquels , en meme temps que les baltemens du cœur et des artères donnent une impulsion plus forte que dans l’état sain, les veines sont plus volumineuses et plus dures, et le système capillaire plus injecte, comme on le reconnaît à la couleur plus rouge et à une intumescence notable des tégumens : ces phénomènes sont surtout remarquables dans l’espèce d’appareil fébrile connu sous le nom de fièvre inflammatoire. Dans d’autres maladies, au contraire, et particulièrement dans les affections chroniques sans réaction lebr.le, l’impulsion du cœur est presque nulle , le pouls mou, les veines
DUS SYMPTOMl.S.
flasques ou à peine apparentes , la peau pâle ou inégalement colorée, souvent parsemée de plaques livides ou bleuâtres qui attestent la langueur de la circulation dans les vaisseaux capillaires. Lnlin , dans quelques cas, le cours du sang peut être momentanément suspendu dans toutes les parties de l’appareil circulatoire , comme on l’observe dans la syncope, où les batlemens du cœur et des artères sont nuis, et où le sang cesse de s’écouler des veines qui ont été ouvertes (1).
Malgré la dépendance nécessaire et réciproque où se trouvent les unes par rapport aux autres les diverses parties de l’appareil circulatoire, beaucoup de faits portent à admettre que chacun d’eux, comme l'a fait observer Laennec, a aussi une existence particulière qui , dans quelques cas pathologiques , se dessine plus clairement que dans I état de santé. 11 parait certain, par exemple, que la circulation capillaire n’est pas entièrement dépendante de la circulation artérielle et veineuse 5 les congestions partielles de sang dans les capillaires de quelques organes , les hémorrhagies qui ont lieu dans une partie quelconque sans autre trouble apparent dans le reste du système circulatoire , la stase du sang dans les vaisseaux capillaires des parties phlogosées , voila autant de faits propres à confirmer une opinion d’ailleurs universellement établie. On n’admet pas aussi généralement lï.wlemenl des artères : toutefois l’auscultation ayant montré des cas dans lesquels les pulsations artérielles offraient une énergie remarquable pendant que les batlemens du cœur étaient faibles et sans impulsion, Laennec a cru pouvoir en conclure avec quelques physiologistes que les artères avaient aussi une action spéciale , une contractilité propre. Quant aux veines , l’action qu’exercent sur elles les lois de la pesanteur et les différentes températures prouvent que le cours du sang dans ces vaisseaux n’est pas entièrement subordonné à la circulation générale.
(1) O11 a vu plusieurs personnes suspendre, pendant, un certain temps, par 1 ellet de la volonté, les inouveinens du cœur et les pulsations artérielles; quelques-unes sont mortes en répétant celle dangereuse expérience.
DES SYMPTOMES
Nous allons examiner sureessivement les symptômes fournis par chacun des organes de la circulation , le cœur, les artères , le système capillaire, les veines, les vaisseaux et les glandes lymphatiques.
q Lr. Circulation sanguine. — A. Le cœur peut offrir dans ses haltcmens des troubles remarquables.
IMusieurs des symptômes dont il est le siège ont de tout temps appelé l'attention des médecins, particulièrement dans les maladies qui affectent cet organe lui-mème. La force et la faiblesse de ses battemens , leur régularité, le lieu et l’étendue dans lesquels ils se font sentir, ont été soigneusement explorés par les observateurs, et rattachés comme signes plus ou moins importons à l’histoire de ses diverses lésions. Beaucoup de praticiens même ont depuis long-temps interrogé cet organe par l’application immédiate de l'oreille sur la région qu'il occupe ; mais on doit dire que les travaux de Laennec ont singulièrement perfectionné et étendu sur ce point, comme sur plusieurs autres, la
connaissance et l’appréciation des phénomènes pathologiques.
Les battemens du cœur doivent être examinés sous quatre rapports principaux, savoir : l’étendue et le lieu dans lesquels on peut les entendre , le choc ou la force d’impulsion de l’organe, la nature et l’intensité du bruit, enfin le rhythme suivant lequel ses diverses parties se contractent.
1° Chez un homme sain et dans 1 âge adulte , les battemens du cœur ne se font entendre que dans 1 espace compris entie les cartilages des cinquième et septième côtes sternales, et dans les points correspondons du sternum. Les battemens des cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point, et ceux des (boites dans le second. Cet espace dans lequel les mouvemens du cœur sont perceptibles est beaucoup plus borné chez les sujets très-gras , chez ceux qui ont gardé quelque temps le repos et la diète ; il est plus étendu chez les individus maigres, dont la poitrine est étroite, chez les enfans, et après l’exercice ou le repas, ou sous l’inlluencc d'une émotion vive. Dans ces cas , les battemens peuvent momentanément se transmettre dans une grande partie, et
DUS SYMPTOMES
même dans la totalité du côté gauche. Lorsque, par l’effet d’une maladie, les battemens du cœur se font entendre dans une étendue plus grande qu’à l'ordinaire, ils deviennent progre.sivement perceptibles, 1° dans le côté gauche de la poitrine, depuis Faisselle jusqu a la région de 1 estomac; 2° dans la même région du côté droit ; 3' dans la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4° dans la partie postérieure droite. L’étendue plus grande dans laquelle les battemens du cœur se font entendre chez l’homme malade peut dépendre d’une lésion du cœur lui-même, et, selon quelques auteurs , des lésions des parties voisines. Laenncc a avancé que l’endurcissement du tissu pulmonaire , l’épanchement de sérosité dans la plèvre, et la présence d’excavations tuberculeuses , pouvaient donner lieu à ce phénomène ; mais en général , dans ces cas, la dilférence est peu marquée et souvent douteuse : c est surtout dans le cœur lui-même qu’on trouve les causes qui augmentent 1 étendue de scs battemens. Laennec regardait comme constant que 1 étendue des battemens du cœur était en raison directe de la faiblesse et du peu d’épaisseur de ses parois : que la grandeur du cœur n’ajoutait à l’étendue des battemens qu’autanl qu il y avait en même temps agrandissement de ses cavités. La transmission des bruits du cœur nous paraît dépendre aussi de certaines conditions que présente la poitrine elle-même, et qui la rendent plus ou moins apte à propager les sons produits dans un point de sa cavité. Il est quelques individus chez lesquels, dans 1 étal le plus complet de calme physique et moral , les battemens du cœur sont transmis dans presque tous les points de la poitrine, bien qu ils n’offrent dans la région précordiale que la force ordinaire, et bien qu il n’existe aucun signe de maladie, soit du cœur, soit des autres organes contenus dans le thorax.
Les battemens du iœui peuvent se luire entendre dans un c'S— pace plus petit qu’à l’ordinaire; c’est ce qu’on observe dans les cas rares d atrophie de ce viscère.
Les battemens du cœur peuvent se faire entendre et sentir dans un lieu différent de celui où naturellement on doit les rencontrer. Ce phénomène peut être dù à une transposition générale des
DES SYMPTOMES
viscères ; dans ce cas , il a existé depuis la naissance , et n a rien de morbide. Mais en général , lorsque les battemens du cœur se font sentir plus à droite ou plus à gauche , plus haut ou plus lias qu'à l’ordinaire, c’est presque toujours à un état pathologique que ce phénomène est dû. La présence d’une tumeur ou l’accumulation d’un fluide dans un des côtés du thorax , dans le médiastin ou dans le ventre , sont les causes ordinaires de ce déplacement. Dans quelques cas, les battemens du cœur se font sentir tantôt dans un point, tantôt dans un autre; ce phénomène, que les auteurs ont considéré comme propre à I hydro-péricarde , est fort rare, ou tout au moins fort dilficile à saisir d’une manière précise.
2° Le choc ou impulsion est une sensation de soulèvement ou de percussion que font éprouver les battemens du cœur a 1 oreille ou à la main de l’observateur.
Lorsque la conformation du cœur est dans la meilleure harmonie avec celle des autres parties , celle impulsion est très-peu marquée ; souvent même elle est insensible ; elle augmente sous 1 iniluencc des causes qui précipitent les pulsations de ce viscère , et revient à son type naturel par la soustraction de ces causes.
Dans l’hypertrophie du cœur, cette impulsion devient en général d’autant plus forte que l’épaisseur des parois de ce viscère est plus augmentée; elle est quelquelois portée au point que la tète de l’observateur en est soulevée; ce soulèvement a lieu d autant plus lentement que l’hypertrophie est plus considérable. 11 existe néanmoins à ce sujet de nombreuses exceptions; car il n est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels le cœur a acquis un volume énorme par suite de l’épaississement des parois et de la dilatation des cavités, sans que les battemens aient augmenté d énergie ; quelquefois même on les trouve plus faibles que dans l’état normal.
C'esl au moment de la contraction des ventricules que l'impulsion est produite. Cependant l’hypertrophie des oreillettes peut aussi imprimer à l’oreille ou à la main un choc assez éneigique, mais ce choc est plus profond et moins fort que celui qui de-
r>ES SYMPTOMES,
pond de la contraction ventriculaire. Chez l'homme sain, il n’y a jamais qu’une impulsion unique pour chaque systole du cœur : dans quelques maladies de ce viscère, on a vu, à la suite du premier choc qui correspondait à la contraction des ventricules, deux autres chocs qui étaient isochrones à leur dilatation. MM. les professeurs Andral (1) et liouillaud (2) citent chacun un fait de ce genre. Nous avons eu nous-méme l’occasion de constater plusieurs fois ce phénomène , sans pouvoir trouver dans la comparaison des sjmptômes et des lésions anatomiques une explication satisfaisante de cette triple impulsion.
L impulsion est ordinairement bornée à la région précordiale ; elle s’étend quelquefois à la partie voisine du sternum et de l’épigastre , rarement au-delà , à moins que le cœur ne soit à la fois épaissi et dilaté.
L’absence d’impulsion, comme l’absence de bruit, à la région pi ic oi diale dépend, ou de la faiblesse naturelle des contractions du cœur, ou bien de ce que ce viscère, profondément placé dans le médiastin, se trouve entièrement recouvert par les poumons ; disposition anatomique qui n’est point rare, et que l’emphysème pulmonaire détermine quelquefois. L’impulsion du cœur manque aussi dans les cas ou il s est fait un épanchement considérable de liquide dans la cavité du péricarde.
3° JSa/ure et intensité du bruit. Lorsqu’on applique l’oreille ou le stéthoscope sur la région du cœur chez un sujet bien portant, on distingue alternativement deux bruits différons : le premier est sourd et prolongé , il coïncide avec la systole ventriculaire, et est isochrone au pouls. Ace bruit en succède un autre plus clair, plus brusque; il est analogue au claquement d’une soupape, et a lieu pendant la diastole des ventricules. Depuis plusieurs années , les médecins et les physiologistes ont proposé bien des théories pour expliquer le mécanisme et la cause de ces deux bruits. Les uns ont invoqué la contraction des oreillettes et des ventricules, les autres le choc du sang contre les parois du
(L 5Totes a la ipialrièinc édition de Laennec, t. iir p. 2G (“' Trailc cli'iiju: des Mata l es du cn:ur,\. l} p.’ us.
DES SYMPTOMES
cœur et des gros vaisseaux , ceux-ci la collision entre elles des par licules de ce liquide , ceux-là le choc successif de la pointe et de la base du cœur contre la paroi antérieure du thorax ; mais la théorie du docteur Roannet, qui consiste à regarder les bruits du cœur comme produits par le jeu des valvules, est celle qui compte de nos jours le plus de partisans. D’après ce médecin , le premier bruit résulterait de la tension des valvules tricuspide et mitrale*, le deuxième , du redressement brusque des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. Cette théorie compte en sa faveur un assez grand nombre de faits pathologiques; néanmoins on ne peut encore expliquer par elle, pas plus que par les autres , tous les bruits anormaux qu’on entend dans le cœur , et arriver ainsi au diagnostic du siège spécial de la maladie.
Les deux bruits du cœur ont chacun , à 1 état naturel , un timbre particulier, qui, dans l’état de maladie, peut être modifié de différentes manières. Tantôt, en effet, ces bruits deviennent plus sourds ou plus clairs ; tantôt ils sont remplacés par d’autres bruits qui ont reçu des noms divers. Il est assez rare que les deux bruits du cœur soient altérés à la fois : dans la plupart des cas, il n’y en a qu’un seul qui offre quelques modifications dans son timbre , sa nature ou sa durée.
v Les bruits du cœur sont sourds , étouffés dans quelques cas d hvpertrophie considérable , dans les épaississemens des valvules, ou lorsque le jeu de celles-ci est gêné par la formation de quelques caillots. Dans ces cas, ils sont quelquefois secs, arides, durs; modification que M. le professeur Bouillaud désigne sous le nom de bruit de parchemin (l).
L’augmentation dans la clarté des bruits est un phénomène assez rare, qu’on observe néanmoins quelquefois dans la dilatation avec amincissement des parois du cœur.
Il arrive fréquemment que les bruits du cœur sont remplacés ou masqués par un bruit de soufflet, ainsi nommé parce qu’il ressemble très-exactement au bruit de cet instrument. Le bruit de soufflet
fl Traité des Maladies du cœur , t. i, p. 162.
DES SYMPTOMES. 257
est fort ou faible, quelquefois à peine perceptible, tantôt borné à un petit espace , tantôt étendu à toute la région précordiale ; dans ce dernier cas, on trouve ordinairement un point plus ou moins circonscrit, où il offre son maximum d’intensité , circonstance qui peut fournir quelque utile indication pour le diagnostic de la maladie. Dans quelques cas assez rares, les deux bruits normaux du cœur sont l’un et l'autre masqués ou remplacés par un bruit de soufflet ; circonstance qui doit faire soupçonner ou l’altération simultanée de deux orifices, l'un artériel , l’autre auriculovcnlriculairc, ou dans un seul orifice une double altération produisant à la fois le rétrécissement de cet orifice et l’insuffisance de ses valvules.
Le bruit de soufflet, quelque intense qu’il soit, n’est pathognomonique d aucune maladie du cœur en particulier, car d’une part il peut exister dans presque toutes les affections de ce viscère, et d’autre part il peut manquer dans les [.lus graves d’entre elles,’ et spécialement dans les rétrécissemens des orifices. Le bruit de soufflet peut exister dans les péricardites simples , dans les bvperti opbies, et surtout dans les hypertrophies concentriques. Mais les rétrécissemens fibreux, cartilagineux ou crétacés des orifices, et 1 insuffisance des valvules , sont les lésions du cœur qui coïncident le plus souvent avec lui. Il existe fréquemment aussi dans les cas où l'action du cœur est augmentée sans lésion matérielle dans son tissu , comme dans les palpitations nerveuses. Enfin on le rencontre également chez les individus pléthoriques , chez les femmes enceintes (1) , mais surtout chez les individus anémiques , chez les jeunes filles chlorotiques, après les hémorrhagies abondantes, comme l’ont surtout démontré les observations et les expériences du docteur Marschall-Hall, de Londres (2).
il résulte de ces faits que le bruit de soufflet se développe dans des conditions très-variées et même opposées : c’est dire combien sont incertaines toutes les explications dans lesquelles ce bru, ï devait être produit suivant un même mécanisme.
(1) Voir une bonne thèse de 31. Jac([uemier. Paris, 1857, n°3G<î
(2) Medic. chirurg. trcins ., t. xvii.
DES SYMPTOMES
L’auscultation du cœur fait reconnaître plusieurs autres bruits, que Laenncc a considérés avec raison connue étant des variétés du bruit de soufilet , et qu’il a désignés par les noms de bruits f/e lime, de râpe, de scie et de bruit musical ou sibilant. Le bruit de râpe ou de lime donne à l’oreille une sensation d’âpreté et de rudesse qu’on a comparée au frottement d’une râpe ou d’une lime contre un morceau de bois. Si , dans ces cas , on applique la main sur la région précordiale, on percevra souvent une vibration particulière connue sous le nom de frémissement cataire , que Corvisart a indiquée le premier, et que Laenncc compare au murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. Le bruit de scie est tout-a-fait semblable, dit Laenncc, à celui que donne cet instrument â une distance un peu grande. On peut aussi comparer, avec M. le professeur Bouillaud, le bruit de scie au son prolongé de la lettre S. Quant au bruit de sifflement, de piaulement ou de soufilet musical que Laennec n avail jamais rencontré que dans les artères, nous l’avons plusieurs fois observé dans le cœur lui-mème ; dans un cas il était assez intense pour être entendu à une distance de plusieurs pieds.
Les bruits de râpe , de lime , de scie et le frémissement cataire ont été entendus spécialement dans les rétrécissemens des orifices, et surtout lorsque les valvules offrent des indurations crétacées, rugueuses, inégales. Cependant nous avons rencontre plusieurs fois le bruit de râpe dans des cas d’anémie et après des saignées abondantes. Le même phénomène a été également observé dans ces circonstances par le docteur Marschall-Hali.
Quant au bruit de sifflement musical du cœur, on ne saurait le rattacher à aucune lésion distincte de ce viscère; dans deux cas où il nous a été possible de faire l’autopsie des sujets qui avaient présenté ce phénomène, nous n’avons constaté qu'une hypertrophie avec dilatation des cavités gauches, sans lésion des orifices.
Nous terminerons l’histoire des bruits anormaux du cœur en disant un mot du bruit argentin (1), signalé par Laennec, et dont
(i) C’est le tintement métallique de M. Bouillaud, ou le bruit auriculo-métallique de M. l'illios.
DES SYMPTOMES
la valeur séméiotique n’est pas encore bien déterminée. Il peut cire imité, dit M. Filhos, en appliquant légèrement la pulpe du doigt médius sur l’orifice du conduit auditif externe de manière à le fermer complètement et en donnant un petit coup sur ce doigt avec la main du côté opposé (1). La plupart des auteurs ont considéré ce bruit comme appartenant exclusivement à l’hypertrophie, et ayant lieu lorsque les contractions du cœur offrent une grande énergie. Laennec croyait qu’il n’était produit que lorsqu’il y avait simultanément volume augmenté du cœur et présence dans le péricarde de quelques bulles d’air ; mais ce n’est là qu’une supposition qui n’a jamais été vérifiée par l’autopsie. M. Bouillaud attribue le même phénomène à la percussion du cœur contre la paroi thoracique. Il pense que le bruit argentin, qui est toujours produit pendant la systole ventriculaire, n’est qu’un bruit surajouté, qui n’empêclie pas d’entendre les deux bruits normaux du cœur.
Si, à l’état sain, le glissement du cœur dans le péricarde n’est accompagné d’aucun bruit appréciable à l’oreille, il n’en est plus de même lorsque l’inflammation a déterminé la formation de fausses membranes qui ôtent à l’enveloppe séreuse du cœur le poli qui lui est naturel. Des bruits anormaux se produisent alors dans le péricarde, comme il en survient dans la plèvre, sous l’influence des memes conditions. Laennec avait observé ces bruits, mais sans leur attacher l’importance qu’ils méritent. Il parle d’un bruit de cuir qu il crut d’abord dépendre d’une péricardite, mais qu’il confondit ensuite avec le tintement métallique, et qu’il attribua à quelques bulles de gaz dans le péricarde (2). M. le docteur Collin est le premier qui en ait donné une bonne description et qui en ait montré la valeur séméiotique en le rattachant à la présence de fausses membranes, et en le constituant ainsi un des signes pathognomoniques de la péricardite. Ce bruit se présente avec des degrés divers d’intensité : M. le professeur Bouillaud a proposé de donner le nom de frôlement à la variété la plus faible;
(1) Thèses de Paris, 1835, n° 152, p. 14.
(2) T. m, p. », 4e édit.
DES SYMPTOMES
il compare le bruit perçu par l’oreille appliquée sur le cœur, à celui qu’on produit en froissant entre les doigts du taffetas, du parchemin, ou le papier neuf des billets de banque : ce bruit, très-superficiel, existe pendant la systole et la diastole, mais il est plus prononcé dans la première (1). Le bruit de cuir neuf, étudié par M. Collin, donne à l’oreille la sensation que produit la pression du cavalier sur une selle neuve. Ce bruit s observe dans les mêmes circonstances que le précédent; mais il semble exiger pour sa production des fausses membranes plus dures et plus résistantes. Enfin , lorsque les fausses membranes passent à l’état de plaques fibro-cartilagineuses, on peut entendre un bruit beaucoup plus rude , et que M. Bouillaud a proposé de nommer bruit de raclement (2). Ces divers bruits deviennent souvent des signes utiles dans le diagnostic de la péricardite.
4° Laennec a donné le nom de rhyihme à 1 ordre de succession dans les contractions des diverses parties du cœur, à leur durée respective, et , en général , à leur rapport entre elles. Dans l’état sain , le premier bruit ou bruit sourd qui coïncide avec la systole ventriculaire est à peu près isochrone avec le battement de 1 artère radiale. Immédiatement après a lieu le second bruit ou bruit de claquement qui, selon M. Marc d'Espine, serait séparé du premier par un très-court silence, dans lequel , avec une grande attention, la pulsation artérielle pourrait être perçue. Au second bruit succède un repos très-court, mais bien marqué, après lequel on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bruit sourd et la progression graduelle qui leur sont propres. La contraction des ventricules, le claquement qui la suit et le repos qui succède n ont pas une durée égale. En effet, la durée du premier bruit est à peu près double de celle du second , et le temps du silence est à peu près égal et , quelquefois même , un peu plus court que le bruit de claquement.
Cette succession dans les mouvemens et les bruits du cœur est d’autant plus tranchée que les battemens de cet organe sont moins
(1) Traité clinique des Maladies du cœur, t. i, p. 437 .
nombreux dans un temps donné : lorsqu’on effet le nombre des pulsations artérielles est beaucoup augmenté, l’oreille ne distingué plus aussi nettement le temps de repos ou de silence que nous avons signalé tout-à-I’ heure.
L état de maladie peut modifier la durée de chaque bruit ; c'est ainsi que , dans quelques cas d hypertrophie , le premier bruit est très-long, a tel point que quelquefois il masque le bruit de claquement, et rend même le temps de repos plus court et presque imperceptible. Il n’est pas rare aussi de n’entendre, à la région précoi diale, qu un seul bruit de soufflet fort et continu qui remplace ou du moins masque complètement les deux bruits normaux et le temps ne silence. Nous axons parlé précédemment de ces cas dans lesquels le rhvthmedes battemens du cœur est tellement perverti qu après une seule systole ventriculaire , on aurait perçu de suite deux , trois ou quatre autres chocs coïncidant avec la diastole. Enfin, le rhythme naturel du cœur peut être perverti par des intermittences, des irrégularités ou des inégalités dans les battemens, ceux ci piment être accélérés ou ralentis, tous phénomènes que nous étudierons avec le pouls.
Les symptômes fournis par l’auscultation du cœur ne doivent jamais être séparés des résultats donnés par la percussion. Dans l’etat sain, la percussion pratiquée dans la région précordiale donne un son obscur qui ne dépasse guère deux pouces carrés. Cette étendue augmente et le son devient plus mat toutes les fois que le cœur est plus volumineux ou qu’un épanchement de liquide alieu dans le péricarde. Dans un mémoire publié en 1826, M. Louis a fait connaître l'importance des signes fournis par la percussion de la région précordiale dans le diagnostic de la péricardite ; il a prouve que l’augmentation plus ou moins rapide de l’étendue dans laquelle le son y est mat, est le signe le plus certain de epanchement d’un liquide, et par conséquent d’une péricardite; car un épanchement borné au péricarde est à peu près constamment I effet d’une inflammation : l’hydropéricarde sans inflammation n’a guère lieu que dans les cas d’hydropisie générale.
-#• On donne le nom de pouls \pxd sus) au battement des ar-
lères produit par l’afflux du sang que le cœur y pousse chaque fois qu’il se contracte.
Galien est le premier qui ait appelé l’attention des médecins sur les baltemcns artériels. Ceux qui l'avaient précédé n en avaient presque rien dit, et semblent les avoir à peine observés.
Le pouls, dans l’état de santé, est égal, régulier, souple, et d'une force médiocre. Le nombre des pulsations varie a iaison de l’âge , du tempérament, du sexe, de la stature, de 1 idiosyncrasie et d’un certain nombre de circonstances accidentelles. On a admis, pendant long -temps, que, dans les premiers mois de la vie, le nombre des pulsations artérielles était de cent quarante environ par minute; qu’il était de cent vois la deuxième année, de quatre-vingt à la puberté, de soixantecinq à soixante-quinze chez les adultes, de cinquante à soixante chez les vieillards. Mais des travaux entrepris depuis quelques années semblent prouver que cette estimation de la Irequence du pouls, dans les divers âges de la vie, était inexacte, billard affirme qu'il arrive souvent que le pouls , chez l'enfant naissant , n’est guère plus fréquent que chez l’adulte, et sur quarante enfans âgés de un à dix jours , il en a trouvé dix-huit chez lesquels le pouls battait moins de quatre-vingts fois par minute (1). M. le docteur Valleix indique le chiffre de quatre-vmgt-sept comme étant la moyenne de la fréquence du pouls chez les enlans âges de deux à vingt et un jours (2). Enfin, MM. Leuret et Mitivie , étudiant comparativement et sur un grand nombre .1 individus la fréquence du pouls chez les vieillards et les jeunes gens , ont démontré , d’une manière certaine, que le cœur bat plus vite chez les premiers que chez les seconds , puisque la moyenne a ele de soixante-treize pour les vieillards et de soixante-cinq pour les jeunes cens (3). ï! serait à désirer que les recherches sur la Irequence du pouls, dans les premiers âges de la vie, fussent faites hors «les hospices où les enfans , mal nourris , ne se trouvent pas dans des
(IV Mal. des Enf. , p. 07.
(«) Clin, des Mal. des Enf. , p. 1$.
(5) De la Fréquence du pouls ;
PKS SYMPTOMES.
•2 fi .1
conditions ordinaires. Il faudrait aussi que les relovôs portassent sur un plus grand nombre de laits. La fréquence est un peu plus considérable chez les femmes, chez les individus d’un tempérament sanguin ou nerveux et, dit-on aussi, chez ceux d’une stature petite. Des observations répétées m’ont prouvé que la proportion de sujets adultes chez lesquels le nombre des battemens artériels
est au-dessous de soixante et même de cinquante par minute est plus grande qu’on ne le croit généralement. On a vu quelques personnes dont les artères n’offraient que quarante et même trente-six pulsations, tandis qu’on en trouve jusqu’à cent chez quelques autres : T Vkitt a vu une femme dont le pouls , dans 1 état de santé, battait cent vingt fois par minute.
Outre ces variétés individuelles, le nombre des pulsations devient plus considérable après le repas , par l’exercice , par les émotions, pendant la grossesse; il diminue dans la position assise ou hoiizontale (1) par le repos , la diète, les évacuations sanguines, et surtout par suite de l’usage de la digitale : néanmoins , il n ont pas rare de voir le pouls s’accélérer beaucoup à la suite des hémorrhagies abondantes et de toutes les évacuations excessives. Liiez quelques sujets, la fréquence du pouls dans la convalescence descend au-dessous de l’état normal. On a prétendu que le pouls ollrait, aux diverses heures du jour et de la nuit, de légères modifications, qui, d’après les assertions de Brian Robinson, coïncideraient avec celles du baromètre et du thermomètre. Mais
ces observations , à supposer qu’elles soient justes , doivent être négligées comme n’offrant aucune application utile. Le pouls présente aussi des variétés chez les divers individus relativement à la force, à la régularité et à l’égalité des pulsations; il est trèsimportant, pour le médecin, de connaître l’état normal de la circulation chez les personnes auxquelles il est appelé à donner des soins dans les maladies : cette connaissance est toujours utile et souvent indispensable pour apprécier les changcmens que la
maladie a apportés dans les divers phénomènes circulatoires, et spécialement dans le pouls.
'}) Guy hospital reports, avril 1836.
DES SYMPTOMES
J’ai vu une dame dont le pouls , dans les accès d une fièvre intermittente, ne battait pas au-delà de soixante fois par minute, au grand étonnement de son médecin. Cet étonnement eut cessé si on eût compté le nombre des pulsations dans l’apyrexie; il ne s’élevait pas au-delà de quarante par minute.
11 est plusieurs préceptes qu’ou ne doit pas négliger dans la manière de iâier le pouls.
Le médecin doit attendre que le malade soit remis de l’émotion produite par sa présence, et lui recommander de garder le silence absolu et une situation assise ou horizontale. Le pouls peut être examiné aux tempes, sur les parties latérales du cou, au bras, à la cuisse , au poignet, partout où l’on trouve des artères d'un certain volume et peu éloignées de la peau*, mais on prélère généralement 1 artère radiale, dans 1 endroit où elle cesse d ètie recouverte par les muscles de 1 avant-bras, au niveau de 1 articulation radio-carpienue.
Si le malade est levé, on le fait asseoir; s’il est au lit, on le fait étendre sur le dos , de façon qu’il ne soit incliné ni à droite ni à gauche pour que rien ne gène la circulation du sang dans les artères. On place ce membre de manière qu'il soit presque dans l’extension et qu’il se trouve soutenu dans toute sa longueui , afin que les muscles soient bien relâchés. L avant-bras doit être dans une pronation presque complète, de façon qu il appuie sur le bord cubital , et que le bord radial soit un peu élevé. On a soin qu’aucun lien ou vêlement étroit ne gène le cours du sang sous les aisselles, au coude ou dans quelque autre point. 11 laudrait enlever les bandes des vésicatoires ou les ligatures des saignées pour peu qu’elles fussent serrées. Au moyen de ces diverses précautions, on est sûr que rien d’étranger ne met obstacle au couis du sang dans ce vaisseau.
L’artère du côté gauche doit être tâtée avec la main droite , et vice versa ; il faut que les quatre doigts placés parallèlement sur la même ligne soient tous appliqués sur le trajet ou vaisseau : l’index doit toujours être le plus voisin de la main du malade; le petit doigt , qui appuie plus légèrement , doit recevoir le prcmiei
nr.S SYMPTOMES.
1 impulsion du sang : on même tomps que les quatre doigts sont placés sur l'artère radiale, le pouce , ou mieux la paume de la main est appliquée sur la face dorsale de l’avant-bras , et donne un point d'appui solide aux doigts qui explorent le pouls. Ceuxci doivent recevoir d’abord un léger mouvement latéral , pour bien reconnaître le lieu qu occupe le vaisseau. Lorsque les doigts sont tous placés sur 1 artère, on augmente et on diminue graduellement et à plusiers reprises la pression qu’ils exercent sur elle, pour bien apprécier I influence de cette pression sur le pouls et pour connaître le degré où I on en distingue le mieux possible ses diverses qualités. Un examine alors de cette manière vingt ou trente pulsations successives. Il n’est pas inutile de faire cet examen aux deux bras alternativement ou à la fois ; on devrait interroger le pouls dans d’autres endroits encore, dans les cas particuliers où il pourrait en résulter quelque avantage pour le diagnostic. 11 est convenable aussi de l’examiner à plusieurs reprises, ou du moins une seconde fois avant de quitter le malade. Quelque minutieux que puissent paraître ces préceptes, ils ne pourraient être négligés sans inconvénient. Il est utile de s’astreindre dès le principe à explorer le pouls de cette manière : on le lait ensuite sans aucun ellort , et par le simple effet de l’habitude.
Les changemens que l’état de maladie imprime aux pulsations artérielles sont de deux sortes : les uns sont appréciables dans chaque battement -, les autres ne sont sensibles que par la comparaison d un certain nombre de battemens entre eux. A la première série appartiennent la vitesse et la lenteur, la dureté et la mollesse, la grandeur et la petitesse, la faiblesse et la force; à la seconde, la fréquence et la rareté, l'irrégularité, l’inégalité : nous examinerons successivement ces diverses conditions du pouls.
a- La promptitude avec laquelle s’opère la pulsation artérielle fait connaître que le pouls est vite ( pulsus celer)] il est lent ( P. /ardus), au contraire, lorsqu’elle s’exécute moins rapidement que dans l’état de santé.
La dureté et la mollesse du pouls sont caractérisées par la tension plus ou moins grande de l’artère pendant son battement. Si
nr,s SYMPTOMES.
le battement cause aux doigts l’impression d’un corps dur qui les frapperait, le pouls est dur (P. durus ); il est mou (P. mollis) lorsqu’il frappe les doigts avec mollesse et se laisse déprimer avec facilité. Les pouls raide, Icndu, résistant, ne sont que des variétés du pouls dur. Chez les vieillards, il ne serait pas impossible que l’on confondit avec la dureté du pouls, la résistance qui dépend seulement de l’ossification des artères. Celle-ci se reconnaîtra aisément à la fermeté des parois dans l’intervalle même des pulsations et à leur disposition en anneaux.
La grandeur et la petitesse du pouls sont mesurées par le volume que l’artère présente dans ses battemens : le pouls est grand (P. magnus) quand l’artère sc développe beaucoup ; il est petit (P. exilis) quand l’artère se développe peu sous le doigt. Les pouls plein , développé, gros, large , appartiennent au pouls grand ; le pouls serré est celui qui est à la fois petit et dur.
Le pouls fort est caractérisé par le volume et la vigueur des pulsations; le pouls faible par les deux qualités opposées. La force du pouls (P. robur) consiste par conséquent dans la dureté et la grandeur réunies ; la faiblesse (P . débilitas ) dans la petitesse et la mollesse des pulsations. Le pouls vibrant de quelques anévrysmes du cœur est un pouls très-fort; le pouls déprimé des maladies qui tendent à une terminaison fatale est un pouls très-faible.
Ainsi la lenteur et la vitesse , la mollesse et la dureté , la petitesse et la grandeur, sont les principales qualités du pouls, qui, par leurs degrés différons et leurs combinaisons diverses, constituent les variétés du pouls appréciables dans chaque pulsation.
Un doit admettre encore deux autres variétés qui se confondent quelquefois, mais qui cependant sont ordinairement très-distinctes : je veux parler du pouls tremblant et du pouls rebondissant ou dicrote. Dans ces deux cas la pulsation artérielle n'est point une: (>lle donne dans le dernier cas la sensation d un battement double, qu’on a comparé au rebondissement du marteau sur 1 enclume. Dans le premier, la pulsation est comine incertaine ou hèsitêe ; les doigts placés sur l’artère distinguent à chaque contraction du cœur une pulsation tremblée, au lieu d’un choc unique. 11 n’est
nr.S SYMPTOMES.
pas ! n's-rarc de voir des sujets chez lesquels il est assez difficile de dire si le pouls est redoublé ou tremblant.
p. La fréquence et la rareté du pouls sont mesurées par le nombre des pulsations artérielles dans un temps donné. Le pouls est fréquent (P . frequens) lorsque ce nombre est plus grand que dans l’état de santé; lorsqu'il est plus petit, le pouls est rare (P. rarus) (p. 202). De toutes les qualités du pouls, la fréquence est la seule qu on puisse mesurer avec une précision rigoureuse au moyen de la montre à secondes. Celte manière d’estimer la fréquence du pouls est très-utile à celui qui commence; elle l’habitue peu a peu a l’évaluer avec exactitude ; mais elle cesse d’être nécessaire au médecin exercé, qui n’y a plus recours que dans les alfeclions où il lui importe de connaître exactement les variations , même légères , que présente d’un jour à l’autre le nombre des pulsations artérielles. Quelques médecins recommandent de compter le pouls pendant une minute entière; mais, le plus ordinairement , il suffit de le compter pendant une demi-minute , ou , mieux encore, pendant deux quarts de minute; le second quart servant de contre -preuve au premier. Si la fréquence du pouls est extrême, il faut se borner à compter le pouls plusieurs fois de suite , pendant cinq secondes , parce que les chiffres qui représentent les nombres peu élevés étant presque tous monosyllabiques, peuvent être prononcés aussi vile que les baltemens du pouls le plus fréquent , et qu’il n’en est plus de même quand on arrive aux chiffres plus élevés. J ai pu, de cette manière, compter très-clairement jusqu a cent soixante, cent quatre-vingt et même deux cents pulsations par minute ; tandis qu'en comptant une minute entière; ou seulement une demi-minute, on peut à peine suivre et compter cent cinquante pulsations. La fréquence du pouls est beaucoup plus commune chez 1 homme malade (pie sa rareté; celle-ci n’a
guère lieu que dans certaines périodes de quelques affections céi élu aies, dans la commotion du cerveau et dans certaines lésions oiganiques du cœur. Nous avons vu, ù 1 hôpital de la Charité, un jeune homme atteint de ce dernier genre de maladie, dont le pouls ne donnait que vingt-huit et quelquefois même que vingt-
DES SYMPTOMES
cinq pulsations par minute. Enfin, nous avons observé, avec le docteur Monière, un malade chez lequel le nombre des pulsations artérielles descendit à quatorze par minute, et conserva cette rareté remarquable pendant environ douze heures. La fréquence du pouls a lieu, au contraire, dans presque toutes les maladies aiguës et dans un grand nombre d'affections chroniques. Elle est presque toujours jointe à la vitesse-, quelquefois, mais rarement, le pouls est fréquent sans être vite, ou vite en même temps qu'il est rare ; lorsque le pouls bat au-delà de quatrevingts fois par minute, il est très-ditlicilc de juger de sa vitesse; la chose est tout-à-fait impossible quand il bat cent vingt ou même cent fois.
Le rapport constant qui existe, dans l’état de santé, entre la fréquence de la respiration et celle du pouls, se retrouve ordinairement chez l’homme malade: c’est presque toujours le rapport de quatre à un. Gicinnini assure qu’on peut ainsi, par l’examen seul de la respiration et sans toucher le malade , déterminer la fréquence du pouls dans toutes les maladies. En n’appliquant cette assertion qu’aux affections qui n’ont pas leur siège spécial dans les poumons et le cœur, elle serait vraie en général; mais elle offrirait encore de nombreuses exceptions, dans les maladies nerveuses en particulier, où le rapport de la circulation et de la respiration est souvent dérangé.
Le pouls est régulier (P . regularis ) lorsque tous ses battemens sont séparés par des intervalles égaux; il est irrégulier (i5. rrregularis ) lorsque le temps intermédiaire aux pulsations n est pas chaque fois le même. Le pouls conserve sa régularité dans la plupart des maladies aiguës bénignes ; chez quelques personnes qui ont naturellement le pouls irrégulier, les pulsations artérielles peuvent devenir régulières pendant la maladie. Dehaën a observé deux exemples de ce genre, et il a vu avec inquiétude paraître l’irrégularité vers l’époque de la convalescence ; mais les malades, qui connaissaient leur pouls naturel, étaient au contraire satisfaits d’apprendre qu’il redevenait irrégulier. L irrégularité du pouls se présente sous des formes variées : tantôt une des puisa-
DES SYMPTOMES
lions parait manquer complètement , c’est le pouls intermittent (P. intermittens) ; tantôt, mais bien plus rarement, une pulsation se fait sentir dans l'intervalle qui sépare deux pulsations régulières, c’est le pouls intercident ( P . intercidens). L’ intermittence et Yinterculence peuvent reparaître il des intervalles égaux ; mais le plus souvent, au bout de quelques minutes, ou tout au plus de quelques heures, cette périodicité n'est plus la môme. L’intermittence et l’intercidence du pouls sont des symptômes ordinaires des lésions organiques du cœur; elles se montrent quelquefois dans les névroses ; elles ont paru liées, dans quelques cas, à la présence des vers, à l’accumulation des gaz dans le conduit digestif, aux douleurs aiguës dont le ventre est le siège dans quelques pldegmasies intestinales; elles ont lieu dans les dernières heures de la vie chez la plupart des malades; enfin, elles ne sont pas à 1 abri de l’influence cérébrale. Un professeur en médecine de Bologne ayant par hasard remarqué de l’intermittence dans son pouls, en devint fort inquiet : il portait à chaque instant les doigts sui 1 altère et trouvait chaque lois les battemens [dus irréguliers ; Morgagni , qu’il consulta à ce sujet, lui conseilla de n’y faire aucune attention , et l’intermittence disparut d’elle-même (1).
L auscultation a conduit Laennec à admettre de fausses intermittences : dans celles-ci la contraction du cœur a encore lieu; mais elle est si rapide et si faible, que le doigt placé sur l’artère ne perçoit pas de pulsation ; il y a alors intermittence dans le pouls et simplement inégalité dans les contractions du cœur.
Pendant les intermittences du pouls, l’artère est presque toujours molle et sans résistance. Quelques médecins paraissent avoir observé des cas dans lesquels l’artère serait restée pleine et tendue ; Laennec a pensé que celte espèce d’intermittence devait avoir heu après la contraction des ventricules , et qu’elle supposait même pendant toute sa durée une contraction permanente de ces organes.
Le pouls égal (P. œqualis) est celui dont tous les battemens 11) De Sed. et Caus. morb., epist. xxiv, art. 20.
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sont parfaitement semblables entre eux pour la vitesse, la grandeur et la dureté. Le pouls est inégal ( P . incequalis) quand les battemons artériels diffèrent entre eux sous quelqu’un décos trois rapports.
Le sens que nous avons attaché aux mots inégal et irrégulier est un peu différent de celui que lui ont donné la plupart des auteurs; ceux-ci ont employé à peu près indifféremment ces deux expressions. Nous avons pensé qu'il était plus convenable de donner à l’une et à l’autre une acception plus précise, comme nous l’avons fait à l’égard de la respiration ; nous avons appliqué la régularité au rhythme , et l’égalité aux autres qualités du pouls.
Le pouls peut cesser d’étre distinct ou devenir confus , par la fréquence extrême , mais surtout par la faiblesse, L irrégularité et l’inégalité des battemens. II n’est presque aucun degré de fréquence qui puisse empêcher de compter le pouls ; mais , le plus souvent , à mesure que sa fréquence augmente, il devient faible, irrégulier, inégal , et alors il y a des pulsations qu’on soupçonne plutôt qu’on ne les perçoit ; il devient impossible de déterminer combien de fois il bat par minute ; dans ce cas et dans beaucoup d’autres où le désordre n’est pas porté à ce degré, on est obligé de s’en tenir alors à une évaluation approximative. Le pouls peut devenir insensible (pulsuum defectio ) , comme cela a presque toujours lieu dans l’agonie , et quelquefois à la suite d’évacuations excessives chez des individus qui du reste ne sont pas gravement malades.
Le pouls est-il le même dans toutes les artères où l'on peut l’examiner, ou peut-il offrir des différences remarquables? Cette question en comprend beaucoup d’autres que nous examinerons successivement.
La grandeur et la dureté du pouls varient avec le volume de l’artère qu’on examine : plus l’artère est grosse, plus le pouls est fort. Ainsi dans les cas où les battemens artériels deviennent insensibles au poignet, ils restent souvent manifestes au pli du bras, très-grands et très-durs au pli de l’aine. Par le même motif, il peut arriver et il arrive assez fréquemment que la force des pul-
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salions est différente chez le même sujet dans deux artères correspondantes, dans les deux radiales, par exemple. Cette différence dépend ou du volume inégal de cette artère aux deux bras , ou de la profondeur variable à laquelle elle est située.
Quelques faits ont porté plusieurs médecins à admettre que, dans quelques congestions sanguines et dans certaines névroses, les pulsations devenaient relativement plus fortes dans les artères qui se rendent è 1 organe affecté que dans celles qui se distribuent au reste du corps. Dans la plupart des cas, on admet une augmentation de force dans les battemens de telle artère, comme la temporale superficielle, dont on ne connaît pas l’énergie dans l’état sain , et l’on estime cette force plutôt d’après le témoignage du malade que d’après celui de ses propres sens : or, la sensation qu’éprouve le malade peut dépendre de l’exaltation de la sensibilité dans les parties qui entourent le vaisseau , autant que d’une augmentation souvent incertaine dans la force des battemens artériels.
Les différences qu’offrent dans leur force les pulsations artérielles des diverses parties du corps peuvent-elles exister dans leur vitesse , dans leur fréquence , dans leur régularité, dans leur égalité ?
Il est difficile de concevoir que la vitesse puisse n’ètre pas la même dans toutes les artères : cependant comme la contractilité peut varier dans les diverses parties du système artériel , il ne serait pas impossible que la promptitude avec laquelle s’opère la pulsation fût un peu différente dans telle artère de ce qu’elle est dans telle autre; mais ce phénomène, s’il existe, doit être fort difficile à apprécier. Quant à la fréquence plus considérable du pouls dans une artère, que quelques auteurs prétendent avoir observée, elle n’est nullement admissible ; il peut, dans quelques congestions locales, sembler au malade que le pouls bat plus souvent dans la partie enflammée que dans les autres; mais la connaissance des lois de la circulation ne permet pas d'admettre dans les artères d’autre pulsation que celle qui dépend de l’afflux du sang poussé par la contraction du cœur : or, comme tout le système artériel a une oiigine commune dans cet organe, il est évidemment impossible
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que les pulsations soient plus fréquentes dans telle artère que dans telle autre.
il est cependant arrivé quelquefois que, dans un temps donné, le nombre des pulsations n’a pas été le même à droite et à gauche: Morgagni en rapporte un cas remarquable. Un enfant s’étant blessé au dos, en tombant d’un arbre, lut pris de palpitations qui , neuf ans après, n’avaient pas encore cessé, et qui devenaient beaucoup plus incommodes trois à quatre lois I année. Morgagni , ayant vu ce malade dans un de ces paroxysmes, trouva les deux pouls différons ; « En examinant la chose avec » toute son attention , il reconnut que les pulsations artérielles » n’étaient, à gauche, ni plus rares ni plus fréquentes que dans » l’état naturel , tandis qu à droite elles étaient trois lois plus
» rares qu’à gauche (1). »
Ce fait et plusieurs autres, la plupart moins authentiques, semblent d’abord être en opposition avec ce que nous venons de dire; mais ils prouvent seulement que, dans quelques cas, le cours du sang peut être passagèrement intercepté dans une artère sans l’être dans les autres, qu’il peut y avoir, sans doute par suite de l’oblitération passagère d’une artère, des intermittences bornées à ce vaisseau. Quelle est l’espèce de lésion qui produit un semblable effet, qui tantôt interrompt le cours du sang dans un vaisseau et tantôt permet à ce liquide d’y pénétrer? L’ouverture des corps ne l’a point encore appris, et c’est elle seule qui peut donner de ce phénomène singulier une explication satisfaisante.
Il n’en est pas de même dans les cas où la pulsation d une artère s’affaiblit peu à peu et finit par devenir insensible, tandis que le vaisseau correspondant conserve des pulsations normales. Celte différence, qu’on observe particulièrement dans les radiales, est ordinairement l’effet d’une tumeur développée dans le voisinage d'un tronc artériel , le comprimant de plus en plus à mesure qu elle augmente de volume , jusqu’il en obstruer, dans quelques cas,
(l) De Sedibus et Causes morb. , epist. xxiv, art. 53.
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l;> cavité. C’est ce qu’on observe en particulier lorsqu’une lumeur anévrysmale de l’aorte presse l’artère sous-clavière contre les parois osseuses du thorax.
Tels sont les principaux changemcns que l’état de maladie détermine dans les pulsations artérielles ; les auteurs en ont admis un gland nombre d autres ; Galien seul en a décrit plus de trente (l). Solano de Lucques et Bordeu ont encore ajouté au
(1) 'Voici les diverses espèces de pouls admises par Galien.
1. Pouls long ; l’artère frappe plusieurs doigts, ou les frappe tous les quatre.
2. P. cow t ; elle lien frappe qu’un seid ou deux au plus, o. P. large ; 1 artère s’étend selon sa largeur.
•*. 1 . choit : 1 artère est resserrée selon ce diamètre.
3. P. clevc; l’artère frappe sensiblement et repousse le bras, fi. P. bas ; l’artère est peu sensible.
7. P. grand : l’artère s’étend en longueur, largeur, élévation.
8. P. petit ; pulsation peu étendue selon ces trois diamètres.
