lamchedans lu plèvre, l’inflammation de sa membrane

lé.

212 DES SYMPTOMES

muqueuse, les concrétions membr uniformes qui la recouvrent dans quelques cas, sont autant d’affections dans lesquelles 1 air qui pénètre dans les poumons doit éprouver «les modifications ,m’il serait fort intéressant de connaître avec exactitude , et qui certainement sont différentes de celles qui ont lieu dans l’état sain ; malheureusement, malgré les essais entrepris sur cet objet par Nysten et par quelques autres médecins , on n’a encore aucune

donnée précise sur ce point de pathologie. John Davy,etM. Rayer

après lui, ont remarqué cependant que, dans la période algide « u choléra indien , le poumon ne faisait subir a 1 air aucun ou presque aucun changement (1).

8» A CCS phénomènes sur lesquels l'attention des médecins a été appelée depuis long-temps , il faut en joindre d’autres dont la découverte est duc à Laennec , et qui ne sont sensibles que par le moyen du cylindre acoustique connu sous le nom de stéthoscope (2), ou par l’application immédiate de I oreille sur la poitrine Ce mode d’exploration constitue, dans le premier cas, l’auscultation médiate, et, dons le deuxième, l’ auscultation immédiate, dont ce célèbre médecin doit être considère comme I inventeur ; car s’il est vrai qu’il soit lait mention , dans deux passages d’IIippocrate , de l’application de I oreille contre les parois Je la poitrine et de l’appréciation des sons qui s y prodinsent , d ,,’est pas moins vrai que ces deux passages, justement oublies a cause de leur insignifiance et de leur obscurité, u ont etc pour rien dans la découverte d’un moyen d’exploration que Laennec porta, en quelques années, à un tel degre de perfection , que temps n’a presque rien ajouté aux résultats de ses observations ,

comme il n’en a rien retranche (3).

Si l’on applique sur la poitrine d’un homme sain I oreille nue ou armée du stéthoscope , on entend , pendant I inspiration , un

M) GUZ. rnèdic. de 1832.

(cq De cïjOoç, poitrine , et de ct/ottew, j’examine.

- n Y Auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des maki- '%£££ - * ce, fondé principalement sur « noiircm.

moyen d’exploration , par Laennec.

r»KS SYMPTOMES.

bniit ou murmure très-doux et moelleux produit par l’entrée de l'air dans les cellules du poumon. Ce bruit n’est pas également marqué dans tous les points de la poitrine ; il l’est d’autant plus, dans chacun d eux , que les parois thoraciques sont plus minces, dans le creux de l'aisselle, par exemple, au-dessous des clavicules en avant, au-dessous et en dedans de l’omoplate en arrière. Il est aussi beaucoup plus fort chez les enfans que chez les adultes. Du îeste, chez ces derniers , il peut oflrir des différences d’intensile très-grandes, sans qu il existe de lésion dans les poumons : chez quelques-uns , il n est sensible que dans les inspirations rapides ; chez d’autres, il conserve pendant toute la vie la force qu’il olfrait dans l'enfance. L’auscultation pratiquée pendant le temps de 1 expiration , tantôt ne laisse percevoir aucun bruit , tantôt lait distinguer un murmure léger, d’une durée très-courte , et qui, dans l’état physiologique, offre, chez les divers individus, bien moins de différences que n’en présente l’inspiration.

Dans 1 état de maladie, le murmure naturel perçu pendant 1 inspiration peut diminuer, cesser, augmenter ou être remplacé par d autres bruits très-différens, dans une portion plus ou moins considérable de la poitrine.

Le murmure respiratoire devient moins sensible dans le commencement des maladies de la poitrine qui, parvenues à une période plus avancée, donnent lieu, dans les points qu’elles occupent, à la suspension complète du bruit respiratoire. Cotte suspension a lieu dans la pneumonie au second et au troisième degré , dans l’emphysème, la dégénérescence cancéreuse et tuberculeuse, les kystes et autres productions accidentelles développées dans le tissu pul monaire , les épanchemens de liquides séreux ou purulcns, de sang , de gaz dans les cavités des plèvres. Le murmure vésiculaire peut encore être affaibli ou aboli dans une portion plus ou moins considérable d’un poumon, lorsqu’une tumeur développée dans la poitrine vient ù comprimer une bronche principale. C’est ce qu’on observe quelquefois dans les cas d’anévrysme de l’aorte, ('t ce symptôme peut indiquer suivant quelle direction s’opère le développement de la tumeur. Dans quelques-unes de ces mala-

DES SYMPTOMES

«lies, l’oreille appliquée sur la poitrine ne distingue ni le murmure naturel de la respiration ni aucun autre luuil; c est ce qui a lieu dans les grands épanchements pleurétiques; dans la plupart des autres maladies, le murmure respiratoire est remplace par des bruits morbides dont il sera question plus loin.

La suspension du bruit respiratoire dans une partie de la poitrine peut être permanente et fixe dans 1 hépatisation du poumon ; Laennec paraît avoir observé , dans quelques cas de catauhe pulmonaire , une suspension passagère du bruit respiratoire dans une portion du poumon , et a attribué ce phénomène à 1 occlusion momentanée de quelques rameaux bronchiques par le mucus qu'ils sécrètent; selon lui, cette suspension du bruit respiratoire pourrait cesser et reparaître alternativement, soit dans le meme point, soit dans un autre. Je n’ai jamais constaté ce phénomène, et comme la maladie dans laquelle Laennec dit l’avoir observe est très-fréquente , je ne puis me défendre de quelques doutes sur sa production.

Le murmure respiratoire devient quelquefois plus intense; c’est ainsi qu’il peut acquérir, chez l’adulte, la force et le timbre qu’il a chez l’enfant après un exercice forcé , dans certaines névroses , et surtout lorsque l’autre poumon est devenu, en totalité ou en partie, impropre à la respiration. Dans ce dernier cas, le mmmure respiratoire peut augmenter de force, non-seulement dans le poumon sain, mais encore dans la portion saine du poumon

malade.

Dans quelques cas, le bruit vésiculaire n odre plus cette douceur et ce moelleux qu’il a à l’état normal , mais il devient plus rude à l’oreille. La rudesse du murmure respiratoire , qu’elle ait lieu dans l’inspiration ou l’expiration , n’est eu quelque sorte que le premier degré de la respiration bronchique; elle se montre dans les affections oii ce dernier phénomène deviendra bientôt apparent.

Cette dureté du bruit respiratoire est, dans quelques cas , perceptible dans l’expiration avant de l’être dans l’inspiration; souvent alors l’expiration est en même temps plus prolongée. Le

nus sYMi‘îoi»tË$.

docteur Jackson, de Boston, a le premier appelé' l’attention des médecins sur ce sujet, et signalé ce phénomène lorsqu’il existe au sommet des poumons, comme indiquant la présence de tubercules commençants. M. Amiral, dans ses annotations au livre de Laeimcc, et plus récemment M. Fournet, ont étudié plus complètement les changemens que les maladies des poumons impriment à l’expiration, quant à sa force et à sa durée. Ces phénomènes ne sont pas sans importance dans le diagnostic de quelques maladies de poitrine, à cette époque de leur développement où I on manque encore de signes caractéristiques.

Dans certaines conditions, le murmure doux de la respiration normale est remplacé par un bruit plus fort, plus rude, auquel on a donné le nom de bruit ou de souffle bronchique ou trachéal , ou tubaire. On suppose qu il est produit, dans les principales divisions bronchiques , par le retentissement de l’air qui ne pénètre plus ou ne pénètre que très-difficilement dans les dernières ramifications ou dans les vésicules qui les terminent.

Ce bruit ou souffle se fait particulièrement entendre quand on place 1 oreille sur les parties indurées du poumon ou dans un point correspondant à un épanchement médiocre de ce liquide dans la plèvre. On le retrouve encore au niveau des bronches dilatées et des excavations produites par l’ulcération du tissu pulmonaire ; dans ce dernier cas, il a reçu le nom de respiration caverneuse.

Cette dernière variété du bruit de souille est généralement plus superficielle et mieux circonscrite que la respiration bronchique ordinaire. On I observe surtout sous la clavicule, dans les fosses sus et sous-épineuse, et dans le creux axillaire. Elle est parfois intermittente, ce qui dépend de ce que la cavité dans laquelle elle se produit est remplie de liquide, ou bien parce que la bronche qui v conduit est momentanément obstruée par des mucosités.

Sous le nom de souffle voile , Laenncc a désigné une variété de respiration soufflante qui se passe dans une excavation pulmonaire, dans laquelle il semble que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration agite une sorie de voile mobile in-

DES SYMPTOMES

terposé entre 1’oYcavalioii cl l’oreille de l’observateur. Laennec signale ce phénomène comme a y an L lieu surtout dans les cavernes tuberculeuses dont les parois sont minces et n’adhèrent pas à la poitrine, dans les abcès du poumon encore entouré par une induration inflammatoire, dans quelques bronches dilatées 5 ce phénomène serait très-commun, suivant lui, dans les pneumonies , lorsque la bronche ou se passe le retentissement est entourée par un (issu pulmonaire encore sain ou à 1 état d’engouement léger. Mais le souffle voilé de Laennec n'a pas la fréquence qu’il avait supposé ni la valeur séméiotique spéciale qu’il y avait attachée. li peut sans inconvénient être confondu avec les autres nuances du râle bronchique.

La dernière variété du souffle est celle que Laennec a nommée brait ou souffle amphorique , parce qu’en effet, lorsque le malade respire , on croirait que la colonne d’air pénétre ou retentit dans un vase vide et à cou étroit comme une carafe ou une bouteille. Le phénomène est produit lorsque l’air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le parenchyme des poumons, et surtout lorsqu'il passe dans l’intérieur de la plèvre, au travers du poumon ulcéré.

Les diverses modifications du bruit respiratoire, que nous venons d’indiquer, augmentent et diminuent avec la lésion matérielle qui les produit , cl fournissent au médecin , dans le cours des maladies de poitrine, des signes très-précieux qui font connaître la diminution ou l’augmentation du désordre local dans un certain nomlire de cas où tous les autres signes , sans excepter ceux que fournit la percussion , seraient insullisans : le rétablissement du bruit de la respiration, par exemple, dans la pneumonie et la pleurésie aigue, indique quelquefois la prochaine guérison du malade plusieurs jours avant que la percussion cesse de donner un son mat.

L’auscultation de la poitrine ne fournit pas seulement au médecin un moyen d’apprécier les changements qui surviennent dans L intensité du murmure respiratoire, elle lui tait encore reconnaître différents bruits produits ordinairement par le passage de l’air à travers les liquides quelconques contenus dans les bronches.

DES SYMPTOMES

Lacnnec a désigné cos divers bruits sous la dénomination commune de rôle , auquel il a donné les épithètes de crépitant , sous- crépitant, muqueux , sec, sonore ou ronflant et sibilant, selon les variétés <ju il présente.

Le raie crépitant ou la crépitation est un léger bruit que l’auscultation fait reconnaître, et qui peut être comparé à celui du s*'l qu on fait decrépiter en le chauffant dans une bassine. 11 consiste en bulles saches, petites, égalés entre elles, ordinairement très-

nombreuses. 11 se fait presque exclusivement entendre dans l’inspiration et n empêche pas toujours de distinguer le murmure respii atoire, qui devient moins sensible dans cet endroit. Le râle qui offre les caractères que nous venons d'indiquer n’a lieu que dans la pneumonie au premier degré, et constitue par conséquent un des signes les plus importons de celle maladie. Il doit avoir la même valeur lorsqu’au lieu d’être formé par des bulles nombreuses et distinctes, il donne seulement à l’oreille la sensation d un lu uit sec, continu, semblable a celui que produit le frottement de la soie ou le déchirement d’un morceau de taffetas.

Celle dciniere comparaison est la plus exacte, aussi désigne-t-on souvent ce bruit sous le nom de bruit de taffetas.

Il v a un aulie laie crépitant qu on entend dans les pneumonies en voie de résolution , lorsque les poumons passent de l’état d’hépatisation rouge (deuxième degré) au simple engouement (pre- 1,1101 degré ). Laennec l’a appelé râle crépitant de retour, ou râle sous-crèpiiani. Celui-ci est une variété du râle crépitant sec. 1! est formé par des bulles moins nombreuses, moins régulières, plus grosses et plus humides, plus distinctes pendant l’inspiration que pendant l’expiration. Il appartient aussi à la bronchite capillaire, et se montre surtout à la base des poumons. Quelques auteurs ont regardé ce râle comme appartenant aussi à Pcmphysomc pulmonaire; mais, d’après la remarque de M. Louis, il nexisle dans cette maladie que lorsqu’elle se complique d’un catarrhe pulmonaire, et dans ce cas le râle appartient â la bronchite et non à la dilatation des vésicules. Lorsque le râle souscrépitant existe d’une manière continue, qu’il est limité à l’une

21, S DES SYMPTOMES

dos fosses scapulaires ou sous une des clavicules, et qu d ne suc-* cède pas à une pneumonie, il indique la présence de tubercules qui commencent à se ramollir. Le râle sous-crépilant qui dépend de celle grave lésion offre ordinairement des bulles plus rares et un peu plus grosses que le râle sous-crépilant du catarrhe simple , elles sont aussi un peu plus rudes , et on les désigne communément sous les noms de craquemens humides ou sers, suivant la sensation particulière qu ils donnent a 1 oreille. C est le promit r degré d’un phénomène dont il sera question plus loin , et qu on nomme gargouillera eut.

Le râle muqueux se. compose de bulles plus grosses, plus humides et ordinairement plus inégales que le précédent; il est produit par le passage de l’air à travers les crachats contenus dans la trachée, dans les bronches, ou accumulés dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules. Ce bruit est semblable à celui qu’on entend dans l’arrière-bouche des sujets agonisans. 11 existe quelquefois dans une grande étendue de la poitrine chez les sujets affectés de catarrhe pulmonaire ; il est toujours borné à un ou plusieurs points très-circonscrits chez les phthisiques. 11 disparaît souvent après la toux et se déplace avec

les mucosités qui le produisent.

Dans quelques maladies, l’oreille, appliquée sur un point de la poitrine, perçoit un bruit analogue à celui que détermine l’agitation d’un liquide mêlé à des bulles d’air. Ce phénomène, qui se confond dans sa nuance la plus légère avec les raies muqueux et sous-crépitans , mais qui en est très-distinct dans sa forme la plus tranchée, a reçu le nom de gargouillement onde râle caverneux. On l’entend surtout au sommet de la poitrine ; c’est le signe le plus certain de cavités produites par la tonte de tubercules suppurés. 11 peut exister aussi , mais bien plus rarement, dans la dilatation des bronches et dans les cavités qui succèdent , soit à des gangrènes circonscrites, soit à des abcès pulmonaires, mais presque toujours alors avec des différences d’étendue et de lieu qui ne permettent pas l'erreur. Pour que le gargouillement soit produit , il faut que la caverne ne soit pas

nr.S SYMPTOMES.

tout-à-fait remplie de liquide, et qu’elle communique assez largement avec les bronches. On F entend surtout quand les malades toussent ou font de larges et profondes inspirations.

Le gargouillement est, chez la plupart des sujets, circonscrit dans un espace peu considérable, un ou deux pouces, par exemple. Dans les cas où il est perçu dans une étendue plus grande, il se présente communément avec une intensité et une forme différentes dans chacun des points où on l’étudie ; et la cause en est facile à saisir : en effet, ce phénomène étant presque toujours produit par 1 agitation de ! air et d’un liquide dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules, et ces cavités étant le plus souvent nombreuses et différentes entre elles sous le rapport de leur grandeur, de leur forme, de la quantité et de la consistance des liquides qu'elles renferment , et des conditions diverses de 1 ouverture par laquelle elles communiquent avec les bronches, les bruits qui résultent de cette agitation doivent, à des distances souvent très-petites, différer plus ou moins les uns des autres.

Il est toutefois quelques sujets chez lesquels on trouve, dans tout un côté de la poitrine , en même temps qu’un son mat, un gargouillement très-manileste , et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Le premier fait de ce genre que j’ai observé me parut d’un diagnostic si obscur, que je crus devoir suspendre mon jugement. Le malade, sujet de cette observation, avait eu d abord tous les signes d’un épanchement considérable dans la plèvre; son mat, absence de bruit respiratoire et de retentissement delà voix, dilatation du côté malade. Quand je le revis, un mois plus tard, le son mat persistait; mais l’oreille, appliquée successivement en avant, en arrière, en haut et en bas, distinguait partout un gargouillement, exactement le même sous le rapport de la forme et de 1 intensité, comme si le tissu pulmonaire eût été en totalité transformé en une multitude de cavités ulcéreuses, donnant toutes à l’auscultation un phénomène absolument semblable et devant offrir par conséquent des conditions matérielles exactement identiques, ce qui, sans être rigou-

DES SYMPTOMES

reusemcnt impossible , était cependant tout— à-fait inadmissible. Ce jeune homme quitta Paris et alla mourir en province ; l'ouverture du corps ne fut point faite.

J’observai une seconde fois ce même gargouillement uniforme quant au rhylhmc et à l’intensité, avec son mat, dans tout un côté de la poitrine, chez un malade de la clinique de la Charité. Cet homme, admis dans la salle Saint-Jean-de-Dieu, rejeta par la bouche, peu de jours après, plus d une livre de pus fétide , qui ne pouvait venir d’ailleurs que de la cavité de la plèvre. Ce second fait me donna l’explication du premier, et me lit penser qu’une excavation formée dans le parcncln me pulmonaire, ouverte dans les bronches, et placée immédiatement sous la plèvre, remplie de pus, pouvait seule, dans quelques conditions mal déterminées encore, peut-être lorsqu il n’y a plus qu’une pellicule mince entre la cavité ulcéreuse du poumon et le pus contenu dans la plèvre , ou même encore après la déchirure de cette pellicule, lorsque le conduit fistuleux offre des dispositions analogues à celle des clapets , qui s’opposent au passage de l'air dans la plèvre et à la production du pneumo-thorax, donner lieu au phénomène si remarquable que ce malade et le précédent avaient offert. Je dois croire que le gargouillement était produit comme à 1 ordinaire dans la caverne tuberculeuse, et qu il était transmis à toute la périphérie de la poitrine par le liquide contenu dans la plèvre, connue dans d autres circonstances, ce liquide transmet la voix (égophonie), et le murmure respiratoire modifié (respiration bronchique) (1).

Le malade qui fait le sujet de cette seconde observation, après avoir vomi du pus en abondance et à plusieurs reprises, se remit peu a

(1) La coexistence d’un épanchement pleurétique avec des cavités ulcéreuses dans les poumons est loin d’être rare; et cependant 1 espèce de gargouillement que je signale n'a été observé qu'un très-petit nombre de lois ; il tant donc . pour que ce phénomène soit produit , non-seulement que la complication in tiqifée existe, mais qu'elle existe avec des conditions particulières sans lesquelles il n aurait pas lieu. I. espèce de gai gouilleinent que je signale me parait être un signe certain de l'existence simultanée des deux lésions que j'ai indiquées; mais son absence ne prouve nullement (pie cette complication n’existe pas.

DES SYMPTOMES

pou assez bien pour quitter la Clinique. Je lui avais recommandé de s’y présenter de nouveau s’il éprouvait quelque retour de son mal. J’ai dù croire qu’il avait lini par se rétablir, du moins en ap parencc cl pour quelque temps. Ce fait, sans être complet, lixa mon opinion sur la valeur de cette espèce de gargouillement, qu’aucun observateur, que je sache, n’avait jusqu’alors signalé.

Un troisième fait, observé plus tard à l’Hôtel-Uieu , vint donner une garantie de plus à la valeur de ce signe. Un nègre admis à la clinique, dans la salle Sainte-Madeleine, présenta les symptômes d’un épanchement pleurétique avec fièvre intense; à ces phénomènes vint bientôt s’ajouter un gargouillement semblable à celui <[ue j’avais remarqué chez les deux premiers sujets , se montrant dans tout un côté de la poitrine, et partout sous la môme forme et avec une intensité égale. Peu de jours après, du pus fut rejeté par Ilots parla bouche. Le malade ayant succombé, nous pûmes acquérir, par l’ouverture du cadavre, la certitude que la caxité de la plèvre, remplie de pus, communiquait avec les bronches par 1 intermédiaire d’une cavité tuberculeuse. L’insullation d air dans la trachée-artère montra le point où la plèvre avait été perforée, et permit de suivre le trajet tistuleux jusque dans une des divisions bronchiques.

Ces trois faits sont les seuls dans lesquels j’aie observé cette forme de gargouillement avec les conditions décrites , et dans tous, la maladie avait débuté de la même manière , par un épanchement pleurétique.

J’ai observé deux fois un genre de gargouillement qui offre assez d’analogie avec celui qui précède, et qu’il importe d’en distinguer.

Un malade de la clinique de l’Hôtel-Dieu, admis dans la salle Sainte-Madeleine pour une affection chronique de la poitrine, présentait, indépendamment de la toux , des crachats opaques, de la dyspnée, et des autres phénomènes ordinaires de la fièvre hectique, un son mat de toute la partie anterieure Au côté gauche de la poitrme. Sur quelque point de cette étendue que l’oreille fût appliquée , on y distinguait du gargouillement ; ce gargouillement ,

DLS SYMPTOMES.

comme chez les (rois premiers sujets, était partout semblable quant à la forme, mais, au lieu de conserver son intensité dans toute la partie où le son était mat, il devenait progressivement de moins en moins fort, depuis le sommet du thorax, où il était très -manifeste , jusqu’au-dessous du cœur, où il s’eflaçait insensiblement. J’étais porté à admettre chez ce malade une lésion analogue à celles qui existaient chez les trois précédons sujets, mais bornée à la partie antérieure de la poitrine, en un mot, un épanchement partiel dans la plèvre avec perforation imminente ou accomplie du parenchyme pulmonaire. Toutefois , la rareté extrême des pleurésies bornées à cette région , et la diminution progressive du gargouillement du sommet à la base, me commandaient une grande circonspection dans le diagnostic. Le malade ayant succombé, je reconnus, d’une part, près du sommet du poumon gauche, dans l'étendue d’un œuf de poule, un amas de petites cavités tuberculeuses, et dans tout le reste de la partie antérieure, une induration grisâtre du parenchyme pulmonaire. Évidemment ici le gargouillement avait été produit pendant la vie dans les cavités ulcéreuses agglomérées au sommet , et avait été transmis par le poumon induré et dans toute l’étendue de l’induration , avec la diminution progressive d’intensité qui a été signalée. J'ai eu occasion d’observer une seconde fois, dans des conditions anatomiques analogues, le même phénomène , mais moins bien dessiné et dans une étendue moins considérable.

Il résulte de ces faits qu’un gargouillement semblable , perçu dans une grande étendue ou dans la totalité d un des côtés de la poitrine, doit faire supposer deux lésions distinctes, l’une qui donne lieu à la production du gargouillement, l’autre à sa transmission. La première consiste presque toujours en une ou plusieurs cavités ulcéreuses formées dans Je parenchyme pulmonaire, la seconde en une induration du poumon ou un épanchement plévral. Si le gargouillement est perceptible dans tout un côté de la poitrine , avec la même forme et avec la même intensité , sa transmission est due à un épanchement dans la plèvre; elle est

DIS SMUPTOMUS.

duo à une induration pulmonaire , si le bruit do gargouillement, toujours semblable quant à la forme, offre, dans l’étendue qu'elle occupe, une intensité progressivement décroissante. Dans ce dernier cas, la transmission est presque toujours bornée à une partie de la poitrine; dans le premier, elle s’étend ordinairement à tout un côté.

Le râle sonore sec ou ronflement consiste en un son plus ou moins grave , quelquefois très-bruyant , et qui ressemble tantôt au ronflement d’un homme qui dort , tantôt au son que rend une corde de basse que l’on frotte avec le doigt, tantôt enfin au roucoulement delà tourterelle. Il ne faut pas confondre ce phénomène avec le ronflement guttural qui existe chez quelques sujets dans le sommeil, et qui peut, chez tous, être imité à volonté. Celui-ci est produit dans l’arrière-bouche , celui dont nous parlons est produit dans la poitrine même, et n'est perceptible que par l’auscultation. Il paraît dù à un changement survenu dans la membrane muqueuse des bronches, et relatif à son épaisseur ou à son humidité.

Le râle sibilant ou sifflement ressemble ordinairement à un petit silllement prolongé, grave ou aigu ; ailleurs, au cri de petits oiseaux , au bruit d’une pompe, au cliquetis d’une soupape. Il parait être dù soit à une mucosité peu abondante , mais très-visqueuse , obstruant incomplètement les petites ramifications bronchiques , soit aussi à un boursouflement de la membrane muqueuse. Ces deux variétés du râle sec , mais la dernière surtout , ont lieu dans le catarrhe pulmonaire aigu ou chronique, et à toutes périodes de la maladie. Ces râles, sibilant et ronflant, existent dans presque toute l’étendue de la poitrine chez la plupart des sujets atteints de la maladie typhoïde; ils sont même plus intenses et plus étendus (pie dans la bronchite, bien que la dyspnée ne soit pas aussi grande que dans cette dernière affection.

Indépendamment du bruit que l’oreille distingue dans plusieurs espèces de râle , il existe quelquefois, surtout dans le cas de râle ronflant , une sorte de frémissement , perceptible même à la main, dans l'endroit de la poitrine qui correspond au point affecté. Lors-

DES SYMPTOMES

que la lésion qui produit le râle est située profondément dans le poumon , ce frémissement n est point appréciable : I absence de frémissement devient alors un signe qui peut éclairer sur le siège particulier de la maladie.

Il est une autre espèce de bruit , différent du râle, qui peut être distingué par l’auscultation pendant les mouvemens respiratoires, et mieux encore pendant que le malade parle ou tousse. Ce bruit, que Laënnec a nommé tintement métallique , ressemble à celui que la percussion légère d un corps dur produit sur un verre ou sur une plaque de métal. Ce phénomène n’a été observé que chez des sujets ayant, soit des cavités ulcéreuses dans les poumons, soit un épanchement dans la plèvre. Dans ces deux cas, il parait indispensable à la production de ce phénomène que la cavité contienne un liquide et de l’air , et qu’elle communique avec les bronches. Suivant Laënnec , le tintement serait l’effet ou de la résonnance de l’air agité à la surface du liquide, ou de la chute d’une goutte de liquide tombant du sommet de la cavité sur le liquide amassé dans la partie la plus déclive. D’autres médecins (MM. Dance et Beau) ont cherché à expliquer le phénomène du tintement métallique , en disant que, dans l’action de parler, de tousser ou de respirer, l’air s’échapperait à travers la listule pulmonaire, pénétrerait dans le liquide épanché , et viendrait ensuite sortir à sa surface sous forme de bulles plus ou moins volumineuses qui , en crevant , dérangeraient la masse d’air placée au-dessus , et produiraient ainsi la résonnance qui constitue le tintement métallique.

Le tintement métallique n’est pas toujours le mômer? C'est ainsi que lorsqu’il se passe dans une caverne on ne l'entend que dans un espace circonscrit , tandis qu il est perçu dans une grande étendue s il est symptomatique d’une fistule pulmonaire et d un pneumo-thorax . Laënnec a en outre remarqué que ce phénomène était d’autant plus sensible que la listule était plus large et que la quantité de gaz épanché dans la poitrine était plus considérable.

Le tintement métallique coïncide presque toujours avec la respiration amphorique , ou alterne avec elle. Les grands efforts

nr.s symptômes. 225

inspiratoires les rendent plus manifestes et peuvent los reproduire quand ils ne sont pas permanens.

Apres le tintement métallique et la respiration amphorique, nous dotons encore signaler un autre phénomène qui n’est pas sans importance sous le point de vue du diagnostic et du pronostic: nous voulons parler de la succussion thoracique, moyen d’exploration employé par Hippocrate, et clairement indiqué dans ses œuvres , mais dont il n’avait pas complètement apprécié la valeur semeiotique. Ce moyen consiste à imprimer une secousse brusque à la poitrine du malade pendant que l’oreille est placée près de celte cavité : on entend alors distinctement un bruit de liquide et d air, une fluctuation qui , dans quelques cas, peut être entendue a distance par les assistais , et dont les malades ont souvent euxmèmes la conscience quand ils se livrent à quelques mouvemens , comme, par exemple, en descendant un escalier, ainsi que Ambroise Paré , Willis , Morgagni , Boyer , etc. , en rapportent des exemples (1). Ce bruit, qu Hippocrate avait regardé comme le signe d un épanchement séreux dans la poitrine, ne s'entend jamais dans l’hydrothorax simple; il n’a lieu que dans les cas où la plèvre contient à la fois un liquide et des gaz ; il a pu être quelqusfois produit dans une très-vaste caverne creusée dans le poumon Comme on le voit , le tintement métallique, la respiration amphorique et la fluctuation hippocratique sont des phénomènes également caractéristiques d’une altération déterminée ; toutes les fois qu'on en constate l’existence chez les malades , le pronostic est grave, puisqu’il révèle l’existence de conditions pathologiques qui sont presque nécessairement mortelles.

Il ne faut pas confondre avec la fluctuation thoracique un bruit analogue qui se produit quelquefois dans l’estomac quand on secoue le tronc , le gargouillement stomacal dont il a été question précédemment : il sulïit d’ètre prémuni contre cette erreur pour l’éviter.

Indépendamment des bruits dont nous venons de parler , et ,p,i

H) Lacunec , loin. îr, p. 587; 4- êdiiion.

2 9 G DF.S SYMl'TOMT.S.

tous sont dus au passage de l’air dans «les conduits ou dans des cavités naturelles ou accidentelles, il y en a d’autres qui sont I ellet du frottement des surfaces séreuses l’une contre 1 autre. I.nonncc a décrit ce bruit sous le nom de murmure ascendant et descendant. (murmwr ascensionis et descensionis).

Mais c’est M. le docteur Reynaud qui, le premier, a bien étudié les conditions anatomiques qui donnent naissance h ce, bruit, et en a fixé la valeur sous le point de vue du diagnostic. Dans l’acte ordinaire de la respiration, durant les mouvemens alternatifs d’élévation et d'abaissement des parois thoraciques, d } a un frottement de la plèvre pulmonaire contre la plèvre costale ; mais le poli et l’humidité des surfaces font que probablement aucun bruit n’est produit , ou que, s’il en existe un , il se confond avec le murmure naturel de la respiration. Mais, lorsque des fausses membranes, plus ou moins dures et inégales, adhèrent à la surface des plèvres, on entend, à l’endroit correspondant , dans les deux mouvemens respiratoires, mais surtout dans l’inspiration, un bruit plus ou moins rude de frottement, de parchemin froisse, de râpe ou de cuir neuf. Quelquefois , en appliquant la main sur ce même point, on perçoit un frémissement tout particulier et caractéristique. Le bruit de frottement peut avoir heu soit au début des pleurésies sèches, soit au déclin des pleures.es avec épanchement, lorsque, par suite de la résorption du hqu.de, les surfaces opposées des deux plèvres , recouvertes de fausses membranes, se trouvent en contact. Laenncc avait été probablement induit en erreur, lorsqu’il avait attribué le frottement ascendant et descendant à un emphysème interlobulaire du poumon.

Outre ces phénomènes que l’auscultation de la poitrine a montrés il en est plusieurs autres qu’elle fournira vraisemblablement dans quelques affections rares, qui ne se sont pas présentées depuis que ce mode d’exploration est connu.

exemple , dans les hernies du poumon à travers les muselés intercostaux , l’application du cylindre sur la tumeur fera sans doute entendre l’entrée et la sortie de I air, et ajoutera un nouveau signe à peux qui ont servi jusqu'ici à reconnaître celle

DES SYMPTOMES. 2 <2 7

affection. Dans le cas où des borborygmcs se feraient entendre dans un point supérieur à la région de l'estomac , on pourrait en conclure avec toute certitude, suivant Laennec, qu’il existe une beinie de I estomac ou des intestins au travers du diaphragme. Toutefois , cette certitude n’existera que quand l’expérience 'aura confirmé une assertion, très-probable, sans doute, mais non démontrée. Les variétés que présente le diaphragme dans sa conca- Mte et celles qui existent par conséquent dans la position de 1 estomac, la facilité avec laquelle certains bruits peuvent être transmis à quelque distance, le bruit particulier produit par les gaz qui remontent de l’estomac dans l’œsophage, me paraissent propres a justifier les doutes que je crois devoir émettre sur la valeur pathognomonique de ce phénomène.

L auscultation de la voix fournit au diagnostic des maladies de poilime un certain nombre de phénomènes fort curieux à observer et très -ut des au diagnostic. Lorsqu’un homme sain parle ou chante, sa voix produit généralement , dans toute l’étendue des parois thoraciques , une sorte de frémissement appréciable à la main. Si on applique sur la poitrine l’oreille nue , ou armée du stéthoscope, ce frémissement est moins sensible; mais on distingue un retentissement assez remarquable de la voix qui est plus manifeste dans les régions où les parties molles ont le moins ( épaisseur, ou bien dans les points correspondais à de grosses u onches situées plus ou moins superficiellement. C’est ainsi que e retentissement de la voix est surtout marqué dans l’aisselle, à lu partie supérieure et antérieure de la poitrine , dans l’espace compris entre le rachis et le bord interne de l’omoplate, à l’am-le supérieur et interne de cet os, surtout à droite, le poumon de ce côté étant plus volumineux et la bronche plus large.

Ce frémissement naturel manque chez quelques personnes • il est a peine marqué chez plusieurs : on l’observe surtout chez’ les sujets dont la voix est grave, sonore, et dont le thorax a beaucoup d’ampleur. Chez l’homme malade, le retentissement de la VOIX subit d importantes modifications; il diminue, cesse coin - 1» etement , ou bien il est remplacé par d’autres phénomènes con-

228 NES SYMPTOMES

nus sous les noms de bronchophonie , d'égophonie et de pcctoriloquic.

La vibration naturelle des parois thoraciques diminue généralement dans l’ hépatisation des poumons -, elle cesse loul-à-hni dans les épanchemcns pleurétiques , et il est quelquefois possible de marquer exactement le niveau du liquide par le point ou le frémissement commence à être perçu de nouveau , mais ce phénomène est d’une importance beaucoup moindre que ceux dont il

va être question.

La bronchophonie (1) est un retentissement de la voix plus ou moins bruyant et diffus , dont on peut se faire une idée assez exacte lorsqu'on applique le stéthoscope sur le larynx d'une personne qui parle. Chez l’homme malade , ce phénomène est produit dans les mêmes conditions anatomiques qui donnent lieu a la respiration tubaire ou bronchique , c’est-à-dire dans les hépatisations rouge et grise du poumon , dans les épanchemcns pleurétiques, dans les indurations pulmonaires produites par des masses tuberculeuses , mélaniques , etc. Lorsque la bronchophonie et la respiration tubaire dépendent d’une maladie du parenchyme des poumons , ces bruits restent constamment les mêmes , quelle que soit la position qu’on donne au malade. Si , au contraire, ils sont l’effet d’un épanchement , on pourra, en plaçant les malades dans des positions diverses , rendre ces phénomènes plus évidens ou plus obscurs, et changer même le point de la poitrine où ils sont produits, si rien ne s’oppose à ce que le liquide obéisse aux lois de la pesanteur. Or, l’observation montre que ce n’est pas à beaucoup près le cas le plus ordinaire , et que chez la plupart des sujets, lors même que l’épanchement ne date que d’un petit nombre de jours, le liquide reste dans les mêmes limites quelle que soit l’attitude qu’on leur fasse prendre. Quant a la théorie de la bronchophonie, Laenncc a émis l'opinion que ce

(1) Bpdvoç, bronche; voix. On devrait, d’apres 1 .étymologie.

Je. ne , écrire francophonie ; mais nous pensons qu'on do, . conserver k, mot bronchophonie, tel que Laenncc l’a crée, et tel qu d a < c au« l e dans la science ; nous disons d'ailleurs bronches, bronchique.

DES SYMPTOMES. 220

phénomène était le résultat de l'imperméabilité des vésicules pulmonaires cl des dernières ramifications bronchiques, et du retentissement de la voix dans les gros tuyaux, qui en serait la conséquence. L’explication, ici comme partout, est chose secondaire. Ce phénomène lui-même et sa valeur séméiotique sont les points importons; heureusement ils ne laissent pas d’obscurité.

V égophonie (1) consiste, comme la bronchophonie, dans une résonnance exagérée de la voix ; mais elle offre des caractères différons. Celte résonnance est aigre, tremblotante , saccadée comme celle d'une chèvre , et semble être l’écho de la voix du malade plutôt que cette voixelle-mème. Si ce phénomène a lieu dans un point voisin d’un gros tronc bronchique, vers la racine du poumon par exemple , d s’y joint un retentissement remarquable, et sous l'influence de ces deux conditions réunies, la voix du malade offre des modifications qui la rapprochent de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d’un homme qui parle, ou du bredouillement qui constitue le langage de Polichinelle. L’égophonie peut être perçue dans presque tous les points de la poitrine ; mais elle se fait particulièrement entendre entre le rachis et l’omoplate, au pourtour de ce dernier os , et dans une zone de deux à Lois pouces de large, étendue entre l'omoplate et la mamelle. Elle est quelquefois sensible dès le premier jour ; elle devient en général plus tranchée les jours suivans, et disparait ensuite, soit que I épanchement ait été résorbé, soit, au contraire, qu'il ait augmenté. Ce phénomène peut, comme la bronchophonie, devenir plus obscur, disparaître, ou changer de place, en variant les positions du malade, si des adhérences n’empêchent pas l’épanchement de se déplacer.

Laennec a expliqué d’une manière assez ingénieuse le phénomène de l’égophonie , en disant quelle était produite par la vibral‘on de la voix , transmise au dehors par une couche peu épaisse et trcmblotlante de liquide épanché. Le même auteur a également remarqué que l'épanchement pleurétique, en comprimant les

(') Aiç, atyo-;, chèvre; voix.

230 DES SYMPTOMES

bronches, les aplatissait à peu près comme une anche de basson ou de hautbois, instrumens qui produisent un son chevrotant. Les fausses membranes qui recouvrent la plèvre ont aussi été considérées comme pouvant donner lieu au même phénomène.

Quoi qu’il en soit de ces explications, nous ne saurions accorder au phénomène de l’égophonie toute l’importance que Lacnncc lui attribue, et la considérer comme signe pathognomonique d’un épanchement de liquide dans la plevre ; car, d une part, il v a des personnes chez lesquelles l’égophonie existe dans l’état de santé , comme Laenncc en convient lui-mème ; et , d autre part, 1 égophonie a été constatée dans quelques cas d hépatisation du poumon , comme la bronchophonie dans quelques epancheinens pleurétiques. Cependant, lmlons-nous de dire que si l’égophonie n’est pas le signe pathognomonique d’un épanchement , elle doit au moins en faire fortement soupçonner l’existence. 11 est quelquefois difficile de distinguer l’égophonie de la bronchophonie; plusieurs fois même ces deux phénomènes ont paru exister ensemble : c’est ce qu’on a proposé de nommer broncho-égophonie.

La ■pectoriloquie (1) consiste en une résonnance particulière de la voix, qui , dans l’auscultation médiate, semble sortir directement de la poitrine du malade et passer tout entière dans le canal central du stéthoscope; si le médecin emploie 1 auscultation immédiate, il lui semble que le malade lui parle dans 1 oieihe.

Laenncc a distingué plusieurs degrés dans la pectoriloquie, qu il désigne sous les noms de parfaite , imparfaite , douteuse. La première seule a une valeur réelle. Les deux autres ressemblent plus ou moins à la bronchophonie, ou au retentissement ordinaire de la voix. On peut même les observer à l'état normal, dans certains points de la poitrine, surtout au sommet, jusque vers la troisième cèle. Mais la résonnance de la voix, bien circonscrite et articulée, qui constitue la véritable pectoriloquie, doit être considérée comme pathognomonique d une excavation creusée dans le poumon, soit que cette excavation tienne à une simple dilatation des

l) Ve pcctus, poitrine; loqui, parler.

DLS SVMl'TOMES.

bronches ou à la suppuration partielle du poumon, soit, connue cela est le plus ordinaire, qu’elle succède à la fonte des tubercules. Pour que la pecloriloquie ait lieu, il faut une cavité creusée dans le poumon, bien circonscrite, d’une grandeur moyenne, celle d une noix ou d un petit oeuf de poule par exemple, assez superficielle , ayant des parois un peu solides et qui ne s’affaissent pas; il faut que la caverne soit presque vide et qu elle communique largement avec les bronches; il faut enfin qu’il n’y ait pas aphonie, comme cela est fréquent dans la dernière période delà phthisie; car, dans ce cas, la pecloriloquie ne pourrait pas être produite. Ce phénomène manque ou est moins parfait quand la caverne est remplie de liquide , quand elle est trop spacieuse , anfractueuse , et qu elle ne communique avec les «bronches qu'à 1 aide de petits perluis qui ne sont point en rapport avec l’ampleur de la cavité. En général, la pecloriloquie est plus manifeste quand la voix est aiguë que lorsqu’elle est grave ou rauque. Ce phénomène cesse et se reproduit alternativement chez quelques sujets: cette intermittence est due, le plus souvent , à l’occlusion passagère des cavernes ou du rameau bronchique qui y aboutit. Le gargouillement accompagne, en général, la pectoriloquie, et ajoute beaucoup à sa valeur.

La percussion, comme 1 auscultation de la poitrine, fournit aussi des symptômes trés-importans que nous allons passer en revue.

Dans 1 état de maladie, le son normal que rend la poitrine, quand on la percute, peut devenir plus clair, plus obscur, ou entièrement mat. Le son devient plus clair toutes les fois que la poitrine contient une plus grande quantité d’air et que ce fluide sc trouve plus rapproché du point que l’on percute : c’est ce qu'on observe dans le pneumothorax et dans l’emphysème des poumons. Dans la première de ces affections, la poitrine résonne comme un tambour dans une étendue plus ou moins considérable; dans l’empujsème, le son est moins clair que dans le pneumothorax et 1 est davantage que dans l’état normal. Dans l’une et l’autre allection , le son clair peut être borné à un point limité du thoiax , ou s étendre à tout un côté dans le pneumothorax , aux

DES S'OlPTOMES.

doux côtés dans l’emphysème. Dans l’une de ces maladies , 1 excès de sonorité de la poitrine dépend de la présence de I air dans la plèvre; dans l’autre, de son accumulation dans les vésicules pulmonaires dilatées. On trouve encore un son plus clair que dans l’état normal, lorsqu’on percute au niveau d’une vaste caverne entièrement vide et situéo très-superficiellement. Si la cavité est en partie remplie de liquide et si les parois thoraciques sont minces et élastiques, la percussion, dit Laennec, donne à ce niveau un bruit qu’on a appelé de pot fêlé, dans lequel on distingue une résonnance de creux évidente , et môme un véritable gargouillement. On ne l’a observé, jusqu’à présent, que chez les phthisiques , sous l’une ou l’autre des clavicules.

Le son rendu par la poitrine devient obscur ou mat toutes les fois que le poumon est induré, ou bien lorsque un corps solide ou liquide est interposé entre ce viscère et les parois thoraciques dans l’endroit percuté. Le son de la poitrine présente une légère diminution dans la congestion pulmonaire, dans la pneumonie au premier degré, dans quelques cas de tubercules qui ne sont pas encore réunis en une masse compacte , dans les épanchemens très-minces de liquide. Il est complètement mat ( teinquam pevcvssi fernoris) dans toutes les indurations pulmonaires, dans les cas très-rares de tumeur solide développée dans la poitrine ; enfin, dans les épanchemens de liquides assez abondans pour refouler le poumon vers la colonne vertébrale. Dans ce dernier cas, il sera possible , en faisant varier l’attitude des malades , de changer les résultats de la percussion , si l’épanchement est partiel, et si rien ne s’oppose à ce qu’il obéisse aux lois de la pesanteur. Rien de semblable n’a lieu quand le son mat est du à une induration du tissu pulmonaire ou à la présence d’une tumeur.

En énumérant les causes qui produisent un son obscur ou mat dans la poitrine , nous n’avons pas parlé des adhérences de la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire, parce que, dans notre opinion, elles ne sont nullement propres à produire cet effet . Pour s’en convaincre, il suffit de se rappeler que la poitrine des phthisiques reste presque constamment sonore dans une

DES SYMPTOMES

très-grande partie de son étendue , bien que les adhérences soient presque constantes et plus fortes dans cette maladie que dans toute autre. Les adhérences ne s'opposent à la sonorité de la poitrine qu'autant qu’il y a infiltration séreuse ou gélatineuse dans le réseau celluleux qui les forme.

Toutes les fois que la percussion donne un son mal ou mémo ohscur, le doigt ne perçoit plus cette élasticité particulière qu’on sent lorsqu’on percute une poitrine saine. Le doigt fournit alors une sensation de dureté ou de résistance qui est en rapport avec la densité du corps qui produit la matité.

Dans le chapitre consacré au diagnostic, nous indiquerons les régies relatives à l’emploi de la percussion et de l’auscultation , et la valeur séméiotique des phénomènes fournis par ces deux modes importons d’exploration.

§ IL — Phénomènes respiratoires. Après avoir exposé les principaux symptômes fournis par la respiration elle-même, nous allons jeter un coup-d’œil sur quelques phénomènes respiratoires, tels que le rire , le bâillement , l’éternuement , le hoquet, la toux l’expuition et l’expectoration.

1° Le rire (ri su s) consiste dans une expiration entrecoupée, accompagnée de l’épanouissement des traits et de la diduction des lèvres en particulier. Le rire est plus souvent un phénomène de la santc qu un symptôme rie la maladie. Néanmoins , il est plusieurs affections dans lesquelles il se présente sous cette dernière forme, soit qu’il dépende des idées qui occupent l’esprit, comme dans le délire des maladies aiguës ou dans certaines formes d’aliénation mentale, soit qu’il résulte d’un trouble spécial du système nerveux, comme on le voit dans l’hystérie, et comme on a prétendu l’avoir quelquefois observé dans les plaies et les inflammations du diaphragme.

2° Dans le bâillement (oscitatio) il y a toul-à-coup une inspiration plus grande, plus lente et plus bruyante que les autres, avec écartement des mâchoires , et souvent avec flexion prompte , puis extension lente et graduée des membres et particulièrement des membres pectoraux. Ce dernier mouvement, qu’on nomme

234 l>i:S SYMPTOMES.

pandiculation (pandiculalio) , a lieu quelquefois sans le bâillement, qu’il accompagne presque toujours. Ces deux symptômes surviennent fréquemment au début des accès de lièvre intermittente et au déclin des attaques d hystérie.

3° L 'éternuement ( sternutatio ) consiste en une expiration violente et convulsive dans laquelle l’air, sortant avec rapidité, va heurter, avec un bruit remarquable, les parois anfractueuses des fosses nasales et chasse les mucosités (lui s’y trouvent. L’éternuement, qui, comme le bâillement et la pandiculation, peut avoir lieu dans l’étal de santé, est un symptôme fréquent dans le coryza : il accompagne presque toujours la première période

de la rougeole.

4° Le hoquet ( singidtus ) est le résultat d une contraction subite et involontaire du diaphragme , accompagnée d un resserrement de la glotte qui empêche l’entrée de 1 air dans la trachée. Ce symptôme a lieu, dans des circonstances très- diverses, dans des maladies fort légères, quelquefois même chez des sujets bien portans, et ailleurs dans des maladies très-dangereuses, dans lesquelles son apparition confirme le diagnostic, et ajoute beaucoup a la gravité du pronostic, comme, en particulier, dans les inllammaUons abdominales et surtout dans la péritonite, dans les hernies étranglées et dans tous les cas d'arrêt dans le cours ues matièies

stercorales. /-ni.

5° Les physiologistes ont fait consister la toux ( lussis ) en des

expirations violentes, courtes et fréquentes, dans lesquelles 1 air expiré produit, en traversant le larynx, un bruit particulier. Cette définition de la toux n’est pas exacte. Un des phénomènes qui accompagnent constamment la toux est une occlusion momentanée, ou tout au moins un rétrécissement notable de a glotte. Ce rétrécissement ne concourt pas seulement a prouuno \0 son particulier qu’on observe; il s’oppose en outre à la sortie de l’air, qui s’échappe ensuite avec une plus grande rapidité, et entraîne plus facilement au dehors, en leur communiquant l’impulsion qu’il a reçue, les mucosités amassées dans les divers points des voies qu'il parcourt.

DES SMilPTOMES.

On a admis un grand nombre d’espèces de toux : les principales sont les toux idiopathique (1) et sympathique, humide et sèche. Si la cause qui provoque la toux a son siège dans un point quelconque des voies respiratoires, elle est idiopathique : elle est sympathique lorsqu’elle dépend de l’affeclion d’un viscère plus ou moins éloigné. La toux idiopathique peut être gutturale ou pectorale, selon que l'irritation qui la provoque a son siège au-dessus de la glotte ou au-dessous. La toux sympathique varie également à raison de l’organe qui la détermine. On a nommé toux stomacale celle qui dépend d’une affection de l’estomac ; on lui a donné pour caractères d’être sèche, d’augmenter après le repas, d’être jointe à une douleur épigastrique, à des nausées , a des voiniluritions ; de résister à l’emploi des remèdes béchiques , des muciiagineux , et de céder aux boissons acidulés, aux vomitifs et au vomissement spontané. On a admis une toux vermineuse, liée a la présence des vers dans le conduit digestif, et qui ne céderait qu'à leur expulsion. Certaines maladies du foie déterminent une toux qu’on pourrait nommer hépatique. On a vu quelques affections de Videras produire un semblable effet. Dehaen rapporte 1 observation d une femme qui toussait continuellement depuis fort long-temps , et qui ne fut guérie de ce symptôme incommode qu’à 1 époque où elle fut débarrassée spontanément d’un corps fibreux contenu dans la matrice.

La toux humide (J assis humida ) est celle qui provoque une excrétion plus ou moins abondante de mucosités par la bouche; la toux sèche ( tussis sicca ) n’en amène aucune. Dans la plupart des cas la toux n a lieu qu une ou deux fois ; elle cesse ensuite

(1) Le mot idiopathique a été le plus souvent employé comme svnonyme d’essentiel, et appliqué à la maladie plutôt qu’au symptôme. Mais ce mot étant évidemment l’opposé du mot sympathique, et celui-ci ne pouvant pas, dans l’état actuel de la science, s’appliquer à la ma'adie , mais seulement au symptôme, il nous a paru plus convenable d’attacher ces deux mots aux symptômes, et de réserver pour la maladie les mots essentiel et .symptomatique, les seuls qui répondent bien à l’état actuel et aux besoins de la science.

DES SYMPTOMES

pour revenir à une époque plus ou moins éloignée. Lorsque la toux est à la fois sèche et opiniâtre , on la nomme toux ferme (iussis ferma). Dans beaucoup de maladies, elle se répète rapidement un grand nombre de fois , <lo manière qu’une seule inspiration est suivie de cinq à six expirations successives , ce qui constitue les quintes ou accès de toux (Iussis accessits). Elle est alors accompagnée de rougeur de la face et des yeux , de larmoiement, de céphalalgie, de tintemens d’oreilles, de gonflement des veines cervicales , de vomituritions , et quelquefois de vomissemens , comme on le voit dans la coqueluche, dans la phthisie pulmonaire et dans quelques variétés du catarrhe des bronches. Enfin la toux présente, dans certaines affections, un ton et un rhylhmc particuliers qu'il est assez facile de reconnaître, mais qu’il est impossible de bien décrire. C’est ainsi que dans la dernière période de la phthisie, lorsque le poumon est creusé de nombreuses et vastes cavernes , la toux donne à l’oreille une sensation toute particulière de creux ; dans la phthisie laryngée, la toux est grave , enrouée, cassée et rude. Dans le croup enfin, on a dit qu’elle ressemblait à l’aboiement du chien, au glapissement du renard, au cri du jeune coq , etc. Ces termes de comparaison n’indiquent , comme on le voit, rien de bien précis.

L’exploration de la toux par l’auscultation fournit quelques phénomènes assez remarquables. Les diverses espèces de râle sont en général plus prononcées quand le malade tousse que quand il respire: ainsi, dans la pneumonie commençante et dans celle qui est au déclin, le râle crépitant n’est souvent appréciable que dans la toux, ou dans la grande inspiration qui la suit. Chez les phthisiques’, l’oreille, appliquée sur l'endroit qui correspond aux cavités ulcéreuses, distingue quelquefois pendant la toux un gargouillement qui n’est pas perçu dans les mouveinens ordinaires de la respiration. Dans quelques cas , au lieu de gargouillement, c’est la fluctuation d’un liquide qui se fait entendre ; ailleurs ce bruit est semblable à celui d’une bouteille pleine que l’on vide en la renversant.

L 'expiation (crjntihu) est l’action par laquelle les matières

DES SYMPTOMES

amassées dans 1 arrière-bouche sont rejetées ail dehors : c’est à i aide de la toux gutturale que s'opère l’expuition. Le mucus de la partie postérieure des fosses nasales, qui est ramené dans l’arrière-gorge par un mode particulier d inspiration, par une sorte de reniflement; celui des bronches , qui est poussé dans le pharynx par la toux pectorale, sont également rejetés au dehors par l’expuition.

L ' expectoration {expeclovatio), terme qu’on a improprement appliqué à la matière expectorée , est l'action par laquelle les matières contenues dans la trachée-artère, et particulièrement dans les bronches, en sont expulsées. Elle a lieu de trois manières différentes : 1° lorsque les bronches ne contiennent qu’une médiocre quantité de crachats, la toux pectorale a lieu une ou plusieurs fois et les entraîne jusque dans le pharynx , d'où ils sont poussés dans la bouche, puis rejetés au dehors; 2° dans les cas où une giande quantité de liquide est tout-à-coup ou rapidement versée dans les bronches, dans certaines hémoptysies, par exemple, ou lors de la rupture dans les voies aériennes d'un kyste anévrysmal ou <1 un abcès des plèvres, l’expectoration ressemble au vomissement: le poumon, fortement comprimé par une contraction presque convulsive des muscles expirateurs , transmet cette compression aux bronches; le liquide qui les remplit s’échappe par la glotte, sort en abondance par la bouche, et quelquefois même par les narines : c’est une sorte de vomissement de poitrine; les malades et les médecins même disent souvent alors que le malade a vomi du sang ou du pus. Chez les enfans à la mamelle et chez ceux qui n ont pas encore atteint la cinquième ou sixième année, l’expectoration n’a presque jamais lieu complètement d une autre manière. A cet âge, les crachats sont presque toujours rendus par un vomissement de poitrine qui succède à des cflorls de toux; d’autres fois, après avoir été poussés dans le pharynx par la toux pectorale, ils sont portés par la déglutition dans I estomac, d’où ils sont transmis dans les intestins ou rejetes au dehors par le vomissement proprement dit. 3° Dans d’autres cas, où la quantité de fluide exhalé est peu considérable,

DES SYMPTOMES

il arrive quelquefois que le liquide remonte peu à peu jusque dans le larynx et même dans le pharynx sans avoir provoqué la toux, et qu’une simple expuition le pousse au dehors. Ce mode d’excrétion qui n’est pas rare dans l’hémoptysie est assez difficile à concevoir , surtout dans la position verticale. Quelques médecins ont supposé, il est vrai, qu’alors la matière expectorée avait été sécrétée dans le larynx; mais cette supposition, ([ue rien ne confirme, n'expliquerait pas encore l’ascension du sang ou des mucosités. Il nous semble au contraire qu’on peut la concevoir en en tenant compte à la fois: l°dela forme des conduits aériens, qui, très-étroits qu’ils sont à leur terminaison, deviennent successivement plus larges jusqu’à leur réunion dans la trachée ; 2° de la compression à laquelle ils sont soumis dans la poitrine à chaque effort expirateur ; 3° de la légèreté spécifique qu acquièrent 1 air et le mucus par leur mélange avec l’air ; 4° enfin et surtout de la différence de durée entre l'inspiration et l’expiration : celle-ci étant courte , l’air sort des voies aériennes avec plus de vitesse qu il n y entre, et doit communiquer aux matières contenues dans les bronches et la trachée un mouvement d’ascension plus fort que le mouvement opposé que leur imprime 1 air inspiré.

Ainsi tantôt les matières sont transmises dans la bouche par une seule impulsion, lorsqu’elles sont versées en abondance dans les bronches; c’est ce qu’on observe dans certaines hémoptysies et dans quelques cmpyèmes , où le sang et le pus sont rejetés loutâ-coup en grande quantité ; tantôt elles s arrêtent , comme nous l’avons dit, dans le pharynx, sont ensuite poussées par l’expuition dans la bouche, et de là transmises au dehors.

L’action par laquelle on rejette les mucosités parvenues dans la bouche ou exhalées dans cette cavité est spécialement désignée sous le nom de crachement (excreatio). Lorsque 1 action de cracher se répète très-fréquemment, et que la quantité de matière rejetée chaque fois est très-petite, on donne à ce phénomène le nom de crachollement ; il a particulièrement lieu dans l'embarras gastrique, et dans les cas où la bouche est amère et pâteuse et les nausées fréquentes. Le crachement, l’expuition et l’expectora-