P. palpitant
54. P. convulsif: l'artère est tendue et se raidit comme une corde.
5o. P. serrin : l’artère frappe les doigts inégalement comme une scie. 3(5. P. ardent : s'élève en pointe, et frappe promptement et fortement. Les médecins chinois, qui ont, à ce qu’on rapporte, la prétention de connaître le genre et la durée de la maladie par le seul examen «lu pouls, ont fait des variétés bien plus subtiles encore. Ils admettent un pouls picotant comme le bec d’un oiseau; un autre semblable a des gouttes d'eau qui tombent par une fente, ou a une grenoui e un ar rassée clans l’herbe, et qui semble ne pouvoir ni avancer ni reculer; ils ont aussi un pouls qui est pareil à l’eau bouillante , un autre qui est Iretillant comme un poisson qui se plonge à chaque instant, puis remonte quebiuefois assez lentement pour qu’on croie le tenir par la <|ueue...„. (Jlccherches Inst, sur la Medec. des Chinois.) Cet échantillon subi pour faire juger du reste. Le P. Lecomte remarque que les médecins chinois, avant de visiter un malade, ont soin de s’informer de tout ce qu’il éprouve; puis, après avoir long-temps examine le pouls sans fane aucune question, ils débitent d'un air prophétique tout ce qu ils savaient
d’avance.
Les pouls critiques seront énumérés l'article des a ttes.
DES SYMPTOMES. 275
dilions réellement appréciables, telles que la vitesse, la grandeur, la dureté, la fréquence; il est au moins aussi nécessaire de ne reconnaître ces alterations que là où elles sont bien évidentes, que la où les reconnaîtrait tout médecin ayant des sens aptes à recevoir ces impressions , et habitués à les juger. Le pouls n’est pas nécessairement faible ou fort , dur ou mou , petit ou grand ; dans une multitude de cas , il n’offre évidemment aucun de ces caractères ; il est tempère, suivant l’expression de quelques auteurs. Nous n’insisterions pas sur une vérité aussi triviale , si nous n’avions eu par nous-méme mille occasions de nous convaincre qu’un grand nombre de médecins semblent l’avoir entièrement oubliée.
Les oiganes de la circulation artérielle fournissent encore quelques autres symptômes dépendant de leur dilatation ou de leur rupture anévrysmatique : tels sont les battements qui se font sentir, soit dans le sac anévrysmal, soit dans les tumeurs qui sont contiguës aux artères saines ou malades : telles sont encore leurs hémorrhagies souvent mortelles, leur dénudation, leurs plaies, leurs déchirures; telle est enfin leur ossification, qui est souvent manifeste pendant la vie chez les vieillards, dans les artères superficielles.
L auscultation a été appliquée aussi à l’étude des pulsations artérielles , et a fourni des phénomènes qui ne sont pas sans intérêt. Chez un sujet sain, le stéthoscope appliqué sur le trajet d’une artère, fait entendre un bruit particulier, un peu sourd, circonscrit dans le point qu’on ausculte et isochrone à la systole ventriculaire. Ce bruit , qui est produit par le choc de la colonne sanguine contre la paroi du vaisseau, varie d’intensité suivant le volume de l’artère et l'énergie avec laquelle le sang y circule. Ce battement, ce bruit sourd, peut, lorsqu’il est entendu dans certaines régions ou normalement il n’existe pas , révéler au médecin l’existence d’une maladie fort grave, la dilatation anévrysmale d ’un vaisseau. C’est ainsi que, lorsque l’oreille vient à découvrir sur la face antérieure et supérieure du thorax, ou en arrière, vers la colonne vertébrale, un battement simple ou double, circonscrit,
276 DES SYMPTOMES
plus ou moins énergique , distinct des lialtemens du cœur , le médecin devra soupçonner une tumeur de l'aorte. Ce soupçon se change en certitude si , dans le point où le battement est perçu , on distingue aussi un bruit anormal , tel qu’un bruit de râpe ou
de souffle , et si la main est soulevée.
Le bruit de souille est , de tous les bruits anormaux des artères, celui qu’on y observe le plus souvent. Il peut être faible ou intense, continu ou intermittent, circonscrit ou diffus; il peut exister à la fois dans l’aorte, dans les carotides, dans les sous-clavières et les crurales , qui sont les seuls vaisseaux du tronc et des membres qu’on ausculte généralement. Quelquefois le bruit est borné à une ou deux artères. Tantôt il n’est que le retentissement et comme l’expansion du même bruit qui existe dans le cœur ; tantôt , et, le plus souvent, il a son origine dans le vaisseau meme où on l’entend.
Le bruit de souffle existe dans certaines maladies des artères , telles que l’ossification des parois , les dilatations anévrysmales , l’anévrysme variqueux. 11 peut dépendre d’une compression exercée sur le vaisseau par une tumeur volumineuse ; c’est ce qu’on a observé dans quelques cas où des kystes ovariques comprimaient les artères iliaques et hypogastriques ; mais communément le bruit de souffle artériel se développe dans la chlorose , 1 anémie , apres les pertes abondantes de sang, surtout après des métrorrhagies , ou ii la suite des amputations.
Le bruit de souffle se présente sous des formes variées qui, pour la plupart, ont reçu des noms particuliers. C’est ainsi que dans la chlorose on entend souvent , dans les carotides surtout , un ronflement que M. Bouillaud a nommé bruit de diable , parce qu’il ressemble en effet au bruit produit par le jouet d’enfant connu sous ce nom ; dans d’autres cas , il se rapproche du bruit d’un soufflet de forge; ailleurs, du roucoulement de la tourterelle; ailleurs, enfin, c’est une sorte de sifflement qui dégénère, dans quelques cas, en un bourdonnement musical un peu monotone, roulant sur un double ton. Ce bruit, que Laennec a le premier étudié, a reçu de lui le nom de sifflement modulé ou sifflement
DES SYMPTOMES. 277
musical , ou chant des artères. Ces dernières variétés du bruit de souffle ont été observées, comme les autres, chez les chlorotiques, les anémiques, et accidentellement chez quelques sujets nerveux.
Depuis quelques années, on a beaucoup écrit et fait de nombreuses expériences pour expliquer le mécanisme des bruits artéliels . loi sque le vaisseau offre une dilatation, que ses parois sont rugueuses et inégales , ou lorsqu’une artère communique avec une veine par une ouverture plus ou moins étroite, lorsqu’enfin le calibre du vaisseau est diminué par une compression extérieure, le bruit de souffle s’explique assez naturellement par le frottement du sang contre des surfaces inégales ou contre les parois rétrécies du iujau. Mais suivant quel mécanisme se produisent ces bruits variés qu’on entend dans les cas de chlorose et d’anémie? Nous l’ignorons complètement. Tl parait, d’après des recherches récentes, que la vitesse de la colonne sanguine et surtout le peu de densité du liquide seraient deux conditions nécessaires à la formation de ces bruits (l).
Les symptômes fournis par la circulation dans le système capillaire et les veines, sont beaucoup moins nombreux que ceux qu on observe dans la circulation artérielle.
C. La rougeur fleurie ou livide de la peau de tout le corps ou de quelque partie , les marbrures, les taches sanguines ou ecchymoses , la pâleur, les hémorrhagies spontanées , sont autant de phénomènes qui appartiennent à la circulation capillaire.
Parmi ces phénomènes , les uns, tels que la couleur rouge fleurie de la peau, les hémorrhagies actives , coexistent presque toujours avec une exagération évidente des forces ; on les considère généralement comme étant dus à une action augmentée des vaisseaux capillaires. Les autres, tels que les marbrures, les taches livides, les hémorrhagies passives, qui se montrent ordinairement chez les individus affaiblis, sont attribués à la débilité du même système.
Les vaisseaux capillaires paraissent également fournir les ecchy- \l) Mémoire de M. de La Ilarpe, Arcliiv. gêner, de Mèdec. ,
année
-278 DES SYMPTOMES
moses qui succèdent aux contusions , et être le siège de certaines hémorrhagies traumatiques , dans lesquelles le sang coule en nappe de la surface d’une plaie. Dans ces deux cas, 1 hémorrhagie est due à la rupture ou a la section des vaisseaux capillaires : elle est indépendante de toute augmentation ou diminution dans leur force circulatoire.
Quelques auteurs ont pensé que le sang pouvait avoir, dans le système capillaire, une marche rétrograde. La pâleur subite qui résulte d’une émotion vive ou de l’impression du iroid ne pourrait pas être expliquée, selon Sprengel (1), si l’on refusait d’admettre que le sang rétrograde rapidement dans tous les vaisseaux artériels et veineux -, mais il suffit, pour concevoir ce phénomène, de supposer que le sang contenu dans les vaisseaux capillaiies est brusquement poussé dans les veines, et que le sang artériel cesse momentanément d’y pénétrer, ou seulement qu’il y pénétre en quantité moindre.
D. La circulation veineuse présente quelques symptômes assez importans. Les veines de toute la surface du corps peuvent être distendues dans certaines affections, et particulièrement dans la pléthore et la chaleur fébrile; elles disparaissent, au contraire, dans l’anémie et dans le froid qui marque l’invasion des maladies aiguës et des accès de fièvre intermittente. La dilatation partielle des veines accompagne diverses maladies; on 1 observe dans les congestions locales , chez les apoplectiques par exemple , où les veines du cou sont souvent fort grosses ; on la rencontre egalement dans le voisinage des tumeurs cancéreuses , de celles de la mamelle en particulier , où elle est ordinairement très-marquée ; on l'observe encore dans le cas où une tumeur comprime les veines qui rapportent le sang d’un membre : elle constitue un des signes les plus propres à faire soupçonner l’existence de certaines tumeurs situées profondément dans le thorax ou l’abdomen; et, dans d’autres circonstances, la dilatation des veines du cou , de la tete, Je la poitrine et des membres thoraciques , conduit a reconnaUie
(l) Si’RE.ngel, Pathol, gèni-r. , p. 1 47.
DES SYMPTOMES
une compression de la veine cave supérieure , qu’aucun autre symptôme n’indique. Nous avons parlé précédemment de ces dilatations des veines sous-cutanées abdominales qu’on observe fréquemment chez les individus affectés d’ascite. 11 est des cas où la dilatation de ces veines est considérable , en mémo temps que les parois abdominales sont indurées 5 chacun de ces vaisseaux. semble alors être contenu dans une gouttière solide, dont les bords anguleux et le fond demi-circulaire sont parfaitement distingués par le doigt. M. Raynaud, qui a appelé l’attention sur la dilatation des veines superficielles du ventre, la regarde comme indiquant l’existence de quelques obstacles au cours du sang dans l’intérieur de la veine porte, et comme le résultat d’une circulation collatérale , à 1 aide de laquelle le sang passe des divisions de la veine cave inférieure dans la supérieure. L’ouverture des corps ne montre pas constamment d’une manière évidente , chez les sujets qui ont offert celte disposition , les obstacles signalés par M. Raynaud , à la circulation intérieure ; toutefois , on constate toujours quelque lésion dans les viscères abdominaux , et le plus souvent 1 altération du foie connue sous le nom de cyrrhose , sorte d atrophie dans laquelle on peut admettre une diminution dans le diamètre des branches de la veine porte , et par conséquent une modification circulatoire conforme , jusqu’à un certain point, à l’opinion de ce médecin.
Dans quelques parties du corps et spécialement dans les membres inférieurs où les lois do la pesanteur ajoutent à la difficulté de la circulation veineuse, 011 voit souvent, au travers de la peau, des lignes saillantes bleuâtres, sinueuses, parsemées de nodosités, disparaissant momentanément par la pression extérieure et le froid, et augmentant dans les conditions opposées. Ces symptômes 11e permettent pas de méconnaître cette espèce d’altération des veines qu’on nomme varices, maladie dans laquelle la longueur de ces vaisseaux augmente avec leur largeur, comme le prouvent les nombreux circuits qu’elles forment et qu’on n’observe pas dans l’état sain.
Le sang veineux peut avoir un cours rétrograde, mais seule-
DES SYMPTOMES
ment dans quelques vaisseaux et dans un très-court espace. Ce phénomène n’est point rare dans les veines jugulaires externes , chez les individus atteints d'anévrysme du cœur. L’œil distingue, à chaque contraction de ce viscère, le reflux du sang, dont les ondulations décroissantes remontent souvent jusqu’à la partie supérieure du cou. C’est ce symptôme que les auteurs désignent sous le nom de pouls veineux. 11 est encore une autre aflcction dans laquelle le sang peut offrir dans les veines une marche rétrograde : c'est l' anévrysme variqueux. Au moyen de la communication accidentelle établie entre deux vaisseaux contigus , le sang artériel passe en partie dans la veine, y produit des pulsations isochrones à celles des artères, et transmet au sang une impulsion opposée à son cours naturel , impulsion qui ne se fait guère sentir
au-delà de quelques pouces.
La manière dont s’échappe le sang n’est pas la même dans les plaies des artères , des vaisseaux capillaires et des veines. Dans le premier cas, il sort avec force et par jets interrompus ; dans le second , il coule en nappe; dans le troisième, il peut former une arcade continue , dont la force et le volume varient suivant plu-
sieurs circonstances.
Un phénomène signalé par tous les auteurs est 1 absence d écoulement sanguin dans certaines plaies des vaisseaux , comme, par exemple, dans les plaies par arrachement ou par armes à feu , et plus particulièrement après l’ablation d un membre par un piojectile; mais les choses ne se passent pas toujours ainsi, et des hémorrhagies rapidement mortelles ont souvent été observées dans les plaies par armes à feu en particulier, quand elles ont intéressé les grandes artères.
E. Après avoir énuméré les principaux symptômes fournis par les organes de la circulation sanguine , il nous reste à dire quelque chose sur ceux que fournit le sang lui-mème. Ce sujet, si intéressant pour la science , avait été presque entièrement abandonné depuis la lin du dernier siècle, époque a laquelle Parmen- Ucr et Dcyeux publièrent le résultat de leurs expériences sur ce liquide , et où le célèbre auteur de la Aosog rapide g/iilusop/uqve
DES SYMPTOMES
sapa dans ses fondcmens la doctrine surannée de l’ancien humorisme. Depuis ee temps et pendant de longues années la plupart des médecins, persuadés que le sang n’est susceptible d’aucune altération dans le corps vivant, avaient négligé toute espèce de recherches propres à éclairer cette importante question.
.toutefois, le mémoire de ces deux célèbres chimistes, par cela même qu il était en opposition avec l’ancienne doctrine, semblait plus propre à appeler l'attention des hommes sages sur l’objet de la discussion qu'à l’en éloigner; et s'il a produit un effet contraire, le tort en est, moins encore à l’ouvrage lui-mème, qu’à la disposition des esprits dans le temps où il a paru. Ce n’est qu'en se reportant à cette époque qu’on peut concevoir l’inlluence qu’il a exercée sur l’opinion.
Son objet était de « déterminer, d’après les découvertes mo- » dernes chimiques et par des expériences exactes, la nature des a altérations que le sang éprouve dans les maladies inflammaloi- »res, dans ies maladies fébriles putrides et dans le scorbut. » Les expériences furent faites : 1° sur le sang d’un jeune homme affecté de pneumonie; 2° sur celui de trois individus offrant des symptômes de scorbut , joints à des signes de pléthore générale chez deux d entre eux , et a une douleur de côté chez le troisième; 3° sur le sang d’un certain nombre de malades atteints d’affections v aguement désignées sous le nom de fébriles putrides , dans plusieurs desquelles il n’est pas survenu de putridité.
Supposons un instant que les résultats des observations et des expériences faites sur ce petit nombre de malades aient tous été contraires à la doctrine précédemment admise, suffisaient-ils pour la renverser? Non, sans aucun doute; et nous ne craignons pas de dire qu’une opinion qui avait traversé tant de siècles, tant de systèmes ou de théories souvent opposées, méritait qu’on l’examinai d une autre manière avant de l’abandonner entièrement. Une grande masse de faits, et de faits bien observés et bien décrits, pouvait seule la faire rejeter. Or, le mémoire sur lequel on s est londé pour la proscrire ne contient qu’un seul fait , et ce lait est favorable à l’opinion qu’il combat. Les autres expériences
DES SYMPTOMES
entreprises dans des cas de scorbut exigeant la saignée, de maladies fébriles putrides dont plusieurs n ont point eu ce caractère ,
n’offrent pas les conditions nécessaires pour servir de base à des
conclusions rigoureuses.
Passons maintenant au résultat de ces expériences. 1° L’analyse chimique n’a offert aucune différence entre le sang d’un péripneumonique et d’un scorbutique; mais, sans parler ici d’une sorte d'incertitude inhérente aux analyses chimiques qui donnent des
résultats variés à mesure que la science fait quelques progrès , nous rappellerons qu’il est beaucoup de corps de la nature, et surtout de corps organisés qui sont très-distincts les uns des autres par leurs propriétés physiques et par leur action sur 1 économie, bien que les réactifs chimiques n’y signalent aucune différence. Cette remarque , dont la vérité est de toute évidence, doit suflire pour mettre en garde contre 1 application peu réfléchie de la chimie aux corps organisés : le sang des scorbutiques et celui d’individus atteints d une maladie inflammatoire poui raient offrir à l’analyse chimique des résultats semblables, bien qu’en réalité il y eut entre eux autant de dilférence qu entre telle substance salubre et telle matière vénéneuse que la chimie ne distingue point l’une de l'autre , qu’entre le pus variolique et le pus d’un phlegmon, par exemple, qui sont cependant susceptibles de produire des effets très-différens sur l’économie. 1° Quant aux propriétés physiques du sang , a sa consistance , a la formation de la Couenne , Parmentier et Deyeux ont observé qu elles n étaient pas constamment les mêmes dans des affections semblables, et qu elles
étaient quelquefois pareilles dans des maladies opposées. Si 1 on se rappelle la manière peu précise dont les maladies ont été caractérisées dans ce Mémoire , on devra être au moins très-iesené sur les conclusions qu’on peut déduire de ces résultats.
Nous n’avons point d’autre but , en paraissant attaquer ce Mémoire, que de combattre les conséquences qu’on en a tirées, et qui seraient peut-être désavouées par les auteurs eux-mêmes, ils ont, avec raison, appelé le doute sur une opinion qu’on n'avait point assez pesée avant eux , et ils ne sont pas responsables
DES SYMPTOMES
d'erreurs qu'ils n’ont point enseignées. Nous n’avons pas non plus prétendu soutenir l’opinion contraire à celle qu’ils ont émise; nous nous sommes seulement proposé de ramener la question à ce qu'elle doit être, et d’appeler 1 attention des lions observateurs sur un objet trop légèrement abandonné. En attendant que de nouveaux faits aient répandu plus de jour sur ce point obscur de la pathologie , nous exposerons ce qu’il offre de moins incertain.
Telle était notre manière de nous exprimer en 1817 et en 1824, sur les altérations jusqu’alors contestées du sang dans le cours des maladies. Depuis lors, la disposition des esprits, sur ce sujet intéressant, est devenue toute autre quelle n’était. Les liquides de l’économie, et le sang en particulier, ont été, de la part d un grand nombre de chimistes et de médecins distingués, 1 objet de recherches curieuses, qui semblent promettre des résultats imporlans.
Quelques expérimentateurs , et en particulier Rossi et Bellingheri, ont comparé l’état électrique du sang pendant la santé et dans les maladies ; mais jusqu’à présent, il n’est résulté de leurs recherches, qu'il faut d’ailleurs vérifier, aucune indication utile pour le diagnostic ou la thérapeutique.
Le sang présente, chez l’homme malade, d’autres changemens moins contestés et que nous allons exposer sommairement.
Tant que le sang circule dans ses vaisseaux , il échappe à nos sens , et ne peut être l'objet d’aucun examen ; c’est seulement lorsqu'il s’écoule au dehors que ses qualités physiques peuvent être étudiées.
Il est rare qu’on puisse bien apprécier les qualités du sang dans les hémorrhagies spontanées. Ce liquide, en s’écoulant goutte à goutte, se coagule par petites masses, et dès-lors on ne peut apprécier que sa couleur et sa consistance : encore arrive-t-il souvent qu il est mêlé à des matières qui rendent ce jugement difficile. Ce n’est guère que dans les saignées, où une certaine quantité de ce liquide sort rapidement d’un vaisseau de moyen diamètre, qu’on peut apprécier toutes ses qualités. — La force avec laquelle le sang s échappe dans l’opération de la phlébotomie mérite quelque
DUS SYMPTOMES
attention, surtout dans ses deux extrêmes. C’est ainsi que, chez les sujets vigoureux , le jet est lort et continu , tandis que chez les individus débilités le sang s’écoule lentement, avec peine, et souvent goutte à goutte. Dans la période algide du choléra le défaut d’écoulement du sang, après l’incision des veines et même des artères , tenait non-seulement à ce (pie le cœur se contractait à peine, mais aussi à ce que le sang était épais, visqueux et transformé en une espèce de gelée. Le prétendu bruit que (ait le sang en sortant de la veine, et la quantité d écume dont i! se cou\re en tombant dans la palette, ne méritent aucune attention. Sa couleur ne peut être bien connue qu au moment où il coule; son contact avec l’air , et surtout la séparation qui s opéré entre ses différentes parties , y produisent plus tard des changemens toujours marqués. 11 est plus rouge dans les maladies inflammatoires que dans les affections adynamiques et le scorbut, où il est noirâtre , que dans les maladies de langueur , comme la chlorose , l’anémie et les hydropisies où il est généralement plus pâle. Quelques médecins, Huxham, entre autres, assurent avoir constaté dans le sang, au moment où 11 sort de la veine , une odeur fétide chez des sujets atteints de fièvres putrides; de telles assertions ont besoin d’être confirmées. Néanmoins, il serait très-possible qu une pareille odeur eût été observée, si, comme l’a avancé le docteur Bonnet de Lyon (1), le sang des individus atteints de fièvre typhoïde contenait de l’hydrosullate d’ammoniaque , sel que Yauquelin a trouvé dans le sang putréfié, et s’il était vrai que dans quelques cas de maladie charbonneuse, l'acide hydro-suliunque se fût développé spontanément dans ce liquide (2). Pringie dit aussi avoir reconnu une odeur putride dans du sang nou\<llemcnt tiré (3). Quelques auteurs ont avancé que le sang exhalait une odeur urineuso dans les rétentions d urine , mais ce lait n’est pas encore suffisamment établi (4).
(1) Gaz. médic. , t. v, p. 601.
(2) Noue. Bibliolh. médic.
(5) Maladies des Armées, p. 588.
[i) Maladies des Jleins , l. i , p- 22/ .
nr.S SYMPTOMES.
A l'état normal , le sang a une saveur légèrement salée. Quelques auteurs ont avancé que dans le diabètes cette saveur était moins marquée, et quelques-uns même ont ajouté avoir trouvé au sérum un goût sucré (Dobson). M. Guihourt, ayant examiné le sang d un diabétique, n’a trouvé au sérum que la saveur ordinaire.
La température du sang peut être modifiée dans certaines maladies. C'est ainsi que chez les cholériques il était généralement moins élevé de quatre à cinq degrés Réaumur que celui fourni par des individus atteints de toute autre affection.
Le sang , mis en repos pendant quelques heures , se sépare ordinairement en deux parties: I e sérum et ïinsula ou caillot. La proportion, entre le caillot et la sérosité, varie à raison de diverses circonstances, dont quelques-unes seulement nous sont connues. En général, au début des fièvres inflammatoires et des phlegmasies, le sérum est peu abondant , quelquefois même il manque entièrement ; on dit alors que le sang est riche ; mais dans le cours ultérieur de la maladie, on voit, dans la plupart des cas, le caillot devenir proportionnément plus petit et le sérum plus copieux, à mesure qu'on répète un plus grand nombre de fois la saignée; quelquefois aussi une partie du sérum reste dans le caillot , et ce n'est qu’en le pressant qu'on peut l’exprimer. Dans ces cas , le caillot olfre toujours un peu plus de mollesse que lorsqu’il s’est spontanément débarrassé de toute la sérosité, et s’il présente une couenne, elle est plus épaisse parce qu’elle est infiltrée de sérosité.
La quantité de sérum , qui est petite chez les sujets robustes, est considérable chez les individus naturellement faibles, mais surtout chez ceux qui sont atteints d’anasarque et de chlorose ; chez ceux encore qui ont été soumis à des évacuations sanguines nombreuses et rapprochées : on dit alors que le sang est pauvre. Chez ces derniers, le sérum est pâle et n'offre plus la couleur cilrine qui lui est naturelle ; il parait aussi que les sels solubles qu’il doit contenir se trouvent en moindre proportion. C'est ce qu’on observe egalement dans la maladie de Bright; car il résulte îles expériences du docteur Chrislison que, dès la première période de l’affection
286 DES SYMPTOMES
granulée des reins, il survient une grande diminution de densité dans le sérum du sang, ce qui dépend d une réduction plus ou moins considérable sur la proportion de l’albumine et des sels. Par suite de cette perte de l’albumine, le sérum du sang est peu coagulable par la chaleur (t), tandis qu’un changement inverse survient dans l’urine.
La sérosité peut aussi contenir diverses substances que 1 inspection seule ou l’analyse chimique y fait découvrir. C’est ainsi qu elle peut être colorée en rouge par une portion de la matière colorante du sang quelle retient , circonstance que quelques auteurs ont considérée comme indiquant un état de faiblesse générale ou de cachexie. Dans les maladies bilieuses, et dans 1 ictère en particulier, le sérum présente une coloration jaune ou verte , plus ou moins foncée , qui , quelquefois , précède de plusieurs jours la couleur ictériquc de la peau , et qui indique dans le sang la présence des principes colorans de la bile. D après quelques chimistes, il existe aussi, dans ces cas, de la cholestérine (Roudet) , du picromel (Orfila).
Le sérum peut offrir un aspect laiteux, comme Christison dit l’avoir observé dans la première période de la maladie de Bright , et comme M. Marschall-Hall l'a remarqué dans les dernières saignées des animaux qu’il faisait mourir d’hémorrhagie. Cet aspect lactescent du sérum en avait pendant long-temps imposé à quelques médecins , car ils croyaient que le sang contenait du lait eu substance, ou, du moins, les principaux matériaux de ce fluide; mais les chimistes modernes sont unanimes pour attribuer la lactescence de la sérosité à l'existence de matières grasses en suspension, et qu’on sépare facilement à l'aide de l’éther.
Le sérum contient beaucoup d'urée dans les résorptions urineuscs et dans les première et dernière périodes de l’affection granulée des reins (Christison, Rayer, Rees). Quelques chimistes ont rencontré la même substance dans le sang des cholériques, surtout dans les cas où la sécrétion urinaire était suspendue
(1) Jrchiv. , ôe série, t. iv, p. -472;
DES SYMPTOMES
( Hermann (1), O'Shauglmessy (2)). M. Copland a avancé dernièrement que l'urée sc trouvait en assez forte proportion dans le sang des individus goutteux (3); mais jusqu’à présent cette assertion du pathologiste anglais n’a pas été vérifiée.
Plusieurs médecins ou chimistes , parmi lesquels je citerai Rollo, Rces , Dobson , Mac-Gregor et M. Bouchardat (4) , affirment avoir trouvé dans le sérum du sang dos diabétiques une notable quantité de matière sucrée ; mais ces résultats ont été contestés autrefois par Nicolas et Guedevillc (5), Vauquelin (G) et Wollaston (7), et plus récemment par MM. Henry, Soubeiran (8) et Guibourt (9) ; comme on le voit , cette question n’est pas encore pleinement résolue.
Le caillot présente des variétés relatives à sa forme , à sa consistance et à l’aspect particulier de sa surface. Il a ordinairement la forme du vase dans lequel on reçoit le sang, celle d’un disque dont la face supérieure est plate , tandis que l’inférieure est convexe. Dans quelques cas , sa face supérieure devient concave par le î cnx ersemcnt de ses bords ; on dit alors qu'il est en chanvpx— (jnon : c’est particulièrement lorsque le caillot est petit qu’il présente cette forme, qui se présente surtout dans la seconde période des inflammations et après que la saignée a été répétée plusieurs fois. On attache beaucoup d’importance à la consistance du caillot. Il est généralement plus ferme dans les maladies inflammatoires et chez les sujets robustes ; il est , au contraire, mou dans les maladies anciennes, dans l’anémie, la chlorose; il est diiïluent dans certains empoisonnemens miasmatiques , dans la dernière période des fièvres graves , dans certaines fièvres érup-
(1) Bull, des Sc. méd. de Férussac, t. xxvn , p. 7.
(2) Gaz. médic . , t. m, p. 109. 1852.
(3) Dictionnary of prac. med. art blod., janv.
(-4) Reçue et journal des Connaissances médicales, 1839.
(3) Diab. sucré. Paris, 1803.
(6) Journ. de Chimie , t. i.
(7) PMI. trans., 1811.
(8) Journ. de Pharm. , t. xir, p. 320.
(9) Rayer, t. i, p. 244.
DES SYMPTOMES
lives, et, en particulier, dans la variole conlluenle et dans la forme la plus grave de la scarlatine, etc. Chez les cholériques cyanoses, le sang était noir, visqueux, semblable a de la gelée de groseille, et ne rougissait pas ou ne rougissait que lentement par le contact de l’air. L’augmentation de densité du caillot, son volume, la petite quantité de sérum, dénotent un sang abondant en globules; la pâleur du caillot indique une diminution du principe colorant , et , par conséquent, du fer avec lequel il est combiné.
Y a-t-il un état du caillot qui soit caractéristique d une maladie quelconque? Faut-ii admettre, par exemple, qu’un caillot mou et d diluent, cailleboté, qu’une sérosité tenant en suspension une portion de la matière colorante soient des lésions caractéristiques quon ne rencontre que dans la lièvre typhoïde? Nous ne le pensons pas. Nous ne pouvons, en effet, regarder comme propres à la fièvre typhoïde des altérations qui manquent souvent dans cette maladie , surtout dans la première période , la seule
où généralement les saignées soient praticables , et que nous observons fréquemment chez des individus atteints de plusieurs maladies , autres que l’affection typhoïde.
La surface du caillot n’a pas ordinairement le même aspect que le reste de sa masse ; elle est d’une couleur et même d'une nature différentes , dans une épaisseur plus ou moins considérable. Dans l’état de santé et dans plusieurs maladies , celte surface otlre seulement une couleur rosée ou vermeille dans une épaisseur d une demi-ligne ou d’une ligne. Dans les inflammations, et particulièrement dans celles qui durent depuis plusieurs jours , le sang se couvre presque constamment d'une croûte plus ou moins épaisse et solide , souvent lardacée, à laquelle on a donné le nom de couenne inflammatoire ( crusta inflammatoria). Cette couenne est si fréquente dans les phlegmasies de la poitrine, que beaucoup d’auteurs l’ont désignée sous le nom de couenne pleurétique (crusta pleur itica). Elle existe aussi presque constamment dans le rhumatisme articulaire fébrile, et assez fréquemment dans la plupart des maladies aiguës accompagnées d’un mouvement lebrile intense. Cependant la couenne w indique pas nécessairement
DES SYMPTOMES. 289
i existence d une phlegmasie, puisque le sang eouonneux se rencontre chez des individus pléthoriques, bien portans d’ailleurs, ainsi que chez la plupart des femmes enceintes.
Celte couenne est généralement d’autant plus épaisse et plus ferme que 1 inflammation est plus vive et le sujet plus robuste. Sa couleur est presque toujours d’un blanc grisâtre : elle paraît rosee lorsqu elle est mince , et jaune lorsque la sérosité qui la surnage présente cette couleur. La pression exercée sur elle n’en lait suinter ordinairement que quelques gouttelettes de sérosité. La formation de la couenne et son épaisseur ne dépendent pas exclusivement des qualités du sang; elles sont aussi subordonnées à la manière dont i! s’écoule au dehors et à la forme du vase dans lequel il est reçu. Si le sang s’écoule avec lenteur, il se coagule en tombant, comme nous l’avons dit; il forme une masse à peu près homogène , dans laquelle on ne distingue ni caillot, ni sérosité, ni couenne. S'il coule en jet, mais par une ouverture étroite, les conditions sont moins défavorables , une couenne peut se former; mais elle est presque toujours mince, et la sérosité ne se sépare qu’imparfaitement du caillot; si le sang s’échappe avec force du vaisseau et par une large ouverture , la séparation des élémens du sang s’opère en général facilement, et la couenne se présente avec une épaisseur et une consistance proportionnées a a richesse du sang. Ces différences se présentent souvent dans une même saignée lorsque le sang est reçu dans plusieurs palettes, et qu il s écoule dans chacune d’elles avec une force inégale comme cela n est pas rare. Quelquefois même, dans un seul vase] on peut juger, d’après l’épaisseur variée de la couenne dans les divers points de son étendue , que l’écoulement du sang a présente des inégalités très-grandes. Enfin l’épaisseur de la couenne est proportionnée à celle du caillot; celle-ci à l’épaisseur de la couche que forme le sang tiré des veines , et par suite à la forme < u vase ou il est reçu. Si, par exemple, en saignant un malade, on reçoit les quatre premières onces de sang dans une assiette, la couenne n aura qu’une à deux lignes d’épaisseur ; elle en aura cinq ans un verre, où la seconde moitié du sang aura été reçue.
290 DES SYMPTOMES
Une autre circonstance exerce encore une influence tres-maiquée sur l’épaisseur de la coueune , c’est la manière dont se fait la séparation du sérum et du caillot. Cette séparation qui n'est jamais complète, dans un sens absolu, s’opère à des degrés si différcns , que dans tel cas le caillot retient deux fois autant de sérosité qa'il cn conserve dans tel autre. Or, la couenne n’est jamais plus épaisse que quand elle est très-infiltrée de sérum. On reconnaît facilement cette disposition à la transparence de la couenne, et à la facilité avec laquelle le liquide s’en échappe quand on passe un doigt sous le caillot el qu’on le soulève : on voit alors suinter de toute la surface de la couenne une multitude de gouttelettes séreuses qui grossissent rapidement, se réunissent par leui cii conférence et s’écoulent. J’ai cherché à connaître les circonstances qui déterminent cette disposition du caillot à retenir le sérum-, mais les divers expérimens que j’ai faits en variant la forme et quelquefois la température du vase dans lequel le sang était reçu , en tenant compte de la largeur de l’ouverture laite à la veine, de la force avec laquelle le sang s’était écoulé, et du genre d affection dont le malade était atteint, ne m’ont rien appris sur les conditions
auxquelles se rattache cette infiltration.
L’existence de la couenne dans le sang indiquerait , suivant la plupart des auteurs, que la proportion de fibrine s’est accrue; suivant d’autres , que l’albumine s’est modifiée; suivant plusieurs, enfin qu’il s’est produit une matière spontanément coagulable. La production de ce phénomène est enveloppée de beaucoup
d'obscurité.
Le sang peut contenir divers principes déléteies. ts uns peu vent y être reconnus par les réactifs chimiques : c’est ainsi que , dans ces derniers temps, M. Orfila est parvenu à découvrir et démontrer dans ce liquide la présence de l'acide arsénieux chez es sujets empoisonnés par cette substance. D auties principes < t <• tères peuvent être soupçonnés plutôt que reconnus dans le sang : ainsi dans l’inoculation des maladies contagieuses et éruptives, tout indique qu’entre l’insertion du tir»» et le développement des symptômes , le sang présente une altération inappréciable aux
nr.S SYMPTOMES. S),jj
moyons physiques rl chimiques d explorai ion. La présence xi, us morbillcux dans ce liquide serait démontrée par les expériences de Fr. Home et de Sparanza, qui ont inoculé la rougeole avec le sang d’individus atteints de cette maladie, si ces expériences eussent été répétées suffisamment, par divers expérimentateurs, avec le même succès, et avec toutes les précautions nécessaires.
Si , comme tendent à le prouver les observations des chimistes modernes , le sang contient normalement de l’oxygène, de l’azote et de l'acide carbonique à l’état libre , il est probable que plusieurs alterations du sang doivent dépendre d’un changement dans la proportion normale de ces gaz. Le docteur Clanny avait prétendu que , dans la fievre typhoïde, le sang contenait moins d’acide carbonique, et conseillé, en conséquence, l’usage de l’eau de Seltz (l ).
a.s, d une part, l’opinion du docteur Clanny sur cette altération du sang n a pas été suffisamment établie; et, d’autre part pour ce qu, concerne le moyen curatif qu’il avait proposé , nous devons due qu avant traite un grand nombre de malades, à la clinique te a uuite, par 1 usage exclusif des boissons gazeuses, nous n avons pas obtenu plus de guérisons que par l’usage des boissons rafraîchissantes et acidulés.
Telles sont les principales altérations fournies par le sans chez homme malade ; si plusieurs d'entre elles sont douteuses et cones.al « <1 autres sont trop évidentes pour pouvoir être l'olijet
«loule Tous les médecins sont aujourd’hui convaincus de la nécessite d etudier ces altérations, qui déjà présentent un cer-
“T ;"ri' * Promett™' > *ns l’avenir de la science, des résullats dont on ne saurait mesurer l’importance.
nepuis plusieurs années , quelques hommes laborieux ont aussi n lie es caractères microscopiques du sang dans la santé et la maladie. Mais, comme ,1 n est encore résulté de ces recherches
“r"’ T™ lcs “P^'imentatcurs sont arrivés à des S d,"crcns ct souïent emitradieloires , nous nous ahslien-
vL A lecture vpontyph. fccer. Lond., 1823.
0Q2 DES SYMPTOMES
(lions cl’ exposer «les opinions qui n’ont pas encore ôté snffîsamm, 'ni vériliécs. Nous nous bornerons à prévenir les personnes qui se livreront à ces recherches difficiles que les globules sanguins s’altèrent facilement et promptement pendant la formation du caillot; qu’il importe en conséquence de délibriner le sang des qu’il est sorti de la veine ; on obtient ainsi un liquide qu’on peut conserver pendant quelque temps , et dans lequel on trouve les globules sanguins avec les propriétés qu’ils ont au moment ou ds sortent des vaisseaux.
§ II. Circulation de la lymphe. - 11 est rarement possible d’apprécier les phénomènes qui se passent dans les vaisseaux lymphatiques. La rougeur qui survient quelquefois sur leur trajet, les nodosités qui s’y forment font reconnaître leur inflammation. On cite aussi plusieurs cas où ils auraient présenté une dilatation qui était, pour eux, ce que sont les varices pour les veines. Mais, Généralement, les altérations des vaisseaux lymphatiques ne sont appréciables qu’après la mort.
Les sanglions lymphatiques qui concourent avec les vaisseaux du même nom à la circulation et à l’élaboration delà lymphe présentent des symptômes moins obscurs. Ils sont souvent le siégé d une augmentation médiocre de volume ou de sensibilité, qu on désigne sous le nom à' engorgement, et qui se présente également sous la forme aiguë et chronique. Cet engorgement des ganglions lymphatiques est presque toujours consécutif à une lésion qui existe dans un point plus ou moins rapproché, et plus fréquemment encore lorsqu’un virus ou quelque substance acre est appliquée sur les parties d’où naissent les vaisseaux lymphatiques qui se rendent dans ces ganglions. Dans l’érysipèle de la face, les ganglions sous-maxillaires sont le siège d’un gonflement douloureux qui a heu aussi dans certaines angines, et surtout dans celles qu on nomme couenneuses. Les éruptions chroniques du cuir chevelu, la soi 1e difficile d’une dent ou sa carie sont la cause fréquente d un engorgement chronique, et, en général, circonscrit, des mêmes ganglions cl de ceux qui sont placés sur l.-s parties latérales du cou. L engorgement aigu des glandes axillaires reconnaît ordinairement pour
DES SYMPTOMES. <0Ç);j
cause une excoriation, une piqûre aux doigts, surtout si une matière putride a été inoculée dans la plaie, comme on l’observe trop souvent chez les personnes qui se piquent en disséquant, ou qui, ayant une gerçure ou une excoriation à la main , la mettent en contact avec un liquide irritant et septique, tel que le pus ou la sanie. D’autres fois, l’engorgement ganglionnaire dont je parle dépend d’une phlegmasie, d’une plaie, d’une ulcération, d’un vésicatoire sit ués sur le côté correspondant de la poitrine. Chez les femmes qui allaitent, les maladies de la glande mammaire sont encore une cause fréquente d'engorgement douloureux dans les aisselles. Les ganglions du ph de l’aine s’enflamment aussi très-fréquemment, et le siège précis qu’occupe l’engorgement fait souvent juger s il est symptomatique d’une lésion des parties génitales ou du membre correspondant ou de la partie inférieure du tronc. S’il existe à la partie interne du pli de l’aine, on doit immédiatement soupçonner une maladie des organes externes de la génération, parce que c’est dans ce point de la région inguinale qu aboutissent les lymphatiques qui partent des organes sexuels.
en8orgemcnt est à la partie inférieure et externe de l’aine il dépend généralement d’une lésion du membre inférieur d’une plaie, d’une excoriation des orteils , qui aura été irritée’ par la marche ou par toute autre cause. Si ce sont les glandes lymphatiques supérieures qui sont enflammées, on doit chercher le point de départ du mal dans les parois abdominales. Enfin , si la phlegmasie est bornée au côté externe de la région inguinale, il faudra examiner la fesse correspondante , car c’est là presque toujours qu’on trouvera la véritable cause de l’engorgement.
Comme on a pu le voir par ce qui précède, l'inflammation des ganglions lymphatiques succède presque toujours à une cause d irritation évidente qui existe plus ou moins loin. Mais, d’autres fois, les glandes s’enflamment, deviennent douloureuses avant qu on puisse saisir dans les parties voisines aucun changement de texture ou de coloration. Un engorgement ganglionnaire qui survient dans ces circonstances avec un appareil fébrile, annonce t‘n general qu un érysipèle se développera prochainement, sur un
1!S:S SÏMl’TOMES.
point des tégumcns peu éloigné : c’est ainsi que les lymphatiqui s sous-maxillaires ou cervicaux se gonllent et deviennent douloureux si l’érysipèle doit se manifester à la tète * ceux de faisselle et de l’aine s’enflamment lorsque l’érysipèle doit occuper le membre inférieur ou supérieur. Dans ces cas ou un engorgement ganglionnaire précède l'inflammation à laquelle il vient ordinairement s’ajouter comme phénomène secondaire, on doit croire que la ou l’œil ne voit rien encore, là où le malade n éprouve aucune douleur, il existe déjà dans les capillaires lymphatiques ou sanguins une modification inaperçue dont 1 inflammation îles ganglions est le premier effet.
Lorsque le gonflement des ganglions lymphatiques sous-cutanés et. sous-aponévrotiques est porté à un degré plus considérable , qu'il en occupe plusieurs à la fois, et que 1 inflammation dont ils sont le siège s’étend au tissu cellulaire voisin , on donne à ces tumeurs inflammatoires le nom de bubon, mot qui s applique surtout aux engorgemens des régions axillaires et inguinales, et quelquefois aussi à ceux du cou et du jarret. On les nomme simpies s’ils sont primitifs, chose qui est très-rare, ou s’ils succèdent à une irritation non spécifique plus ou moins éloignée. On les nomme syphilitiques et pestilentiels quand ils sont dus aux virus qui constituent ces deux affections : les premiers siègent ordinairement aux aines et se lient à la présence de chancres sur les parties extérieures de la génération; les seconds, qui appai tiennent spécialement à la peste d’Oricnt, se montrent partout ou les glandes lymphatiques sont groupées en certain nombre, dans les aines et les aisselles en particulier, quelquefois au jarret, à la région cervicale, et plus rarement aux joues; et l’examen des cadavres a fait connaître que les ganglions lymphatiques situés proiondément au-devant de la colonne vertébrale, participent souvent à l’engorgement inflammatoire des ganglions extérieurs fl). Les bubons syphilitiques et pestilentiels se terminent fréquemment par suppuration. Cette terminaison est rare, au contraire, dans les
(1) ne la Peste orientale , etc., par Uula.ru. Paris, 1859.
DES SYMPTOMES
bubons que les auteurs ont nommés simples. Lorsque l'engorgement occupe un grand nombre de ganglions à la fois, dans des régions différentes, et qu’il se présente sous forme chronique, il dénote l’existence d’un vice dans la constitution, et spécialement du vice scrofuleux.
I n symptôme particulier que présentent les glandes et vaisseaux lymphatiques a la suite de la suppuration ou des blessures de leur tissu est un écoulement de lymphe incolore, qui persiste quelquefois pendant un temps fort long, comme on l’a observé à la suite de quelques inflammations syphilitiques des glandes inguinales.
Quant aux altérations de la lymphe, son épaississement, son auimonie, etc., ils n ont jamais été constatés d’une manière précise . le raisonnement nous porte a croire que ce fluide, comme tous ceux qui entrent dans la composition du corps humain, est susceptible, dans 1 état de maladie, de subir diverses modifications; mais jusqu'ici ces modifications n’ont pas été l’objet de travaux sérieux; c est un sujet d’études entièrement neuf, et entouré de difficultés si grandes qu’on n’entrevoit guère de moyen de l’éclairer , que les expériences et les recherches sur les animaux sains et malades.
SECTION IV
Des Symptômes fournis par la chaleur.
La faculté qu a le corps humain de conserver, dans l’étal de santé, un degré de chaleur à peu près égal , quelle que soit la température des milieux dans lesquels il est placé, devient plus remarquable encore dans l’état de maladie. Constamment, en cllcl, chez l’homme sain, la chaleur s’élève de quelques degrés dans des milieux très-chauds; elle s’abaisse dans les conditions opposées. Chez l’homme malade, au contraire, on voit dans quelques cas un froid violent s’établir malgré l’application de corps chauds; on voit de même la chaleur devenir brûlante sans que m 1 ingestion des boissons fraîches , ni l’éloignement des vè-
DES SYMPTOMES
tcmens puissent la calmer. Dans d’autres circonstances , les personnes malades sont beaucoup plus sensibles au froid et à la chaleur extérieure qu’elles ne l’étaient en santé.
L’appréciation de la chaleur morbide , comme de beaucoup d’autres symptômes, exige de la part du médecin une grande habitude, et celle-ci suppose une observation attentive et des comparaisons fréquentes entre la chaleur de l’homme sain et celle de l’homme malade, dans les diverses conditions de la santé et de la maladie. Le meilleur instrument que le médecin puisse employer est sa main. Le thermomètre fait parfois connaître le chiffre exact de la température du corps ; mais il est tout-à-fait impropre pour faire apprécier les autres modifications que la chaleur morbide présente. Dans plusieurs cas même , le toucher fait reconnaître une augmentation notable de chaleur, bien que le thermomètre ne s’élève pas au-dessus de la température ordinaire du sang. C’est ce qui résulte surtout des expériences de Hunter, qui , ayant déterminé une inflammation artificielle dans le vagin et le rectum d'une ânesso, dans la poitrine et I abdomen d’un chien et dune chienne, ne put cependant, dans aucun de ces cas , constater à l’aide du thermomètre la moindre élévation de température, tandis que l’augmentation de chaleur était manifeste au toucher (1). Dour bien juger des variétés que présente la chaleur, le médecin doit avoir actuellement une chaleur modérée à la main qu’il porte sur le malade ; il doit I appliquer successivement sur diverses parties , et principalement sur les extrémités des membres, sur la face, sur la poitrine et le ventre , et sur la région qui paraît être le siège de la maladie ou des symptômes prédominans •, il doit la laisser quelque temps , douze a quinze secondes , par exemple , sur chacune de ces parties , afin de connaître si la sensation qui lui est transmise reste la même, ou devient différente par le contact prolongé.
On a dit que la chaleur animale était, en général, plus considérable chez les enfans que chez les adultes; qu elle diminuait toujours
(1) Hunter (John), A Treat. on the blood inflam. Lond. , 1794,
in-4°.
DES SYMPTOMES
un pou le matin, augmentait sensiblement au milieu du jour, et que le soir elle était plus élevée qu’à tout autre heure ; que , pendant le sommeil calme , la température diminuait de 4 à 5 degrés ; qu au moment du réveil, il y avait une augmentation sensible de chaleur, etc.; mais toutes ces règles établies par les séméiologistes offrent de nombreuses exceptions.
Los principales modifications qu’offre la chaleur chez l’homme malade se rapportent à quatre points : elle est augmentée , diminuée, abolie ou pervertie.
A. L’augmentation de la chaleur peut offrir de nombreux degrés, soit dans des maladies diverses, soif dans la même à des époques différentes. Entre la chaleur légère , qui a lieu dans beaucoup d’affections bénignes, et la chaleur brûlante, qu’on observe dans les maladies fébriles les plus intenses, il y a une multitude de nuances.
Tantôt cette chaleur n'est sensible que pour le malade , tantôt le médecin peut la reconnaître par le toucher, et quelquefois même la mesurer à l’aide du thermomètre. Quelques expérimentateurs assurent avoir ainsi reconnu une élévation ou un abaissement de température de plusieurs degrés. C’est ainsi que dans quelques cas de fièvre ty plioïde la chaleur a pu s’élever de 33 ou 34° c. à 40 ou 41 (l), tandis que dans le choléra, d’après des expériences faites a tienne, le refroidissement des pieds est descendu a 14° lié. et celui de la langue à 15°. 11 n’y a pas de maladie où la température du corps descende aussi bas que dans Je choléra (2).
La chaleur peut être générale ou partielle ; dans le premier cas, elle peut être répartie également dans tout le corps ou être plus élevée dans quelques régions, ce qui est plus ordinaire. Lorsque la chaleur est bornée à une région, c’est tantôt dans l’organe meme qui est affecté qu’elle a son siège, tantôt dans une partie qui en est plus ou moins éloignée, à la tète, par exemple, dans certaines affections de l’estomac ; a la paume de la main , dans
(1) Iiouii.LAUD , Clin, de la Charité, t. i, p. 294.
(2) Gaymard et Gérardin , p. 121.
DES SYMPTOMES
c j nol< j nr*s maladies des poumons. La peau qui recouvre un phlegmon est presque toujours très-chaude, et souvent dans la céphalalgie, le front est également le siège d une chaleur plus ou moins élevée. On a avancé qu'il en était des tégumens du ventre et du thorax, dans les phlegmasies des viscères qui y sont contenus, comme de la peau du front dans quelques affections cérébrales; mais ici l’analogie est trompeuse. Dans la plupart des maladies, et surtout des maladies fébriles, la chaleur, examinée comparativement avec la main dans les diverses régions, est plus élevée à la poitrine et au ventre qu'aux extrémités : cette différence existe dans les cas même où la maladie a son siège loin de ces deux ca\ités; et dans les phlegmasies du poumon, les tégumens du ventre ne sont pas moins chauds que ceux du thorax.
La chaleur offre, relativement à son type , des variétés analogues : tantôt elle persiste sans interruption pendant tout le cours de la maladie, tantôt elle reparaît périodiquement , comme dans les lièvres intermittentes , ou à des intervalles irréguliers et d'une manière passagère , comme on l’observe chez les femmes mal réglées et chez les personnes nerveuses ; elle revient alors par bouffées, suivant l’expression commune : c’est le plus souvent à la face que ces bouffées de chaleur ont heu : elles sont accompagnées de rougeur de cette partie , et fréquemment suivies d’une sueur légère. Quelques auteurs ont appelé nerveuse ou erratique la chaleur partielle et passagère qui se fait sentir tantôt dans un point , tantôt dans un autre.
La chaleur offre encore , chez l’homme malade, d’autres différences relatives au caractère particulier qu’elle présente ; quelquefois elle est semblable à celle d’un individu bien portant qui a chaud : c’est la chaleur franche ; lorsqu elle est accompagnée oc moiteur , et semblable à celle d’une personne qui sort d un bain tiède, on la nomme h ah tueuse ; si la peau a perdu sa souplesse et l’espèce d’humidité qu’elle dire ordinairement, la chaleur est sèche; elle est ardente, quand à la sécheresse elle joint une grande élévation -, elle est âcre ou mordicanle, lorsqu'elle cause aux doigts une sensation incommode, que celte épithète exprime assez bien ,
in.s swu'ïomi s.
sensation qui ne diminue pas, qui augmente même, par un conlarl prolongé, ('I qui persiste pendant quelque temps après que le contact a cessé. Quelques auteurs ont encore décrit d’autres \anetés de la chaleur qu ds ont appelées hectique , septique ; mais ces nuances secondaires sont d une appréciation difficile et même incertaine, et comme il serait impossible d’en donner une idée par des paroles, nous nous bornons à les indiquer, comme appartenant, 1 une à la lierre hectique, l’autre aux parties affectées d une inflammation gangréneuse.
L> . La diminution de la chaleur, ou I c froul , offre les mêmes
variétés sous le rapport de 1 intensité , du siège, du type et du caractère particulier qu elle présente.
Le froid peut être appréciable pour le médecin , ou n’ètre sensible que pour le malade : dans I un et 1 autre cas il peut offrir une intensité variée. On nomme refroidissement une simple sensation de froid; horripilation , celle qui est accompagnée de la saillie des bulbes des poils (chair de poule, chair d’oie) ; lorsqu’il s y joint un tremblement involontaire, c'est \e frisson. Le froid peut être général ou partiel, extérieur ou intérieur, se faire sentir dans une seule partie ou en parcourir plusieurs, être passager ou continuel , avec ou sans exacerbation. Senac parle d’un fébricitant qui n avait qu un bras très-foid. Relativement à son caractère particulier , il peut être piquant, glacial, ou semblable à celui qu'on éprouve en santé lorsqu’on s’expose à l’air froid.
Le h oui partiel occupe presque toujours les extrémités îles membres , le bout du nez, le dos et les lombes. Il peut aussi, mais très-rarement, avoir son siège dans l’organe affecté, comme on I observe dans quelques rhumatismes chroniques.
Ln frisson plus ou moins intense marque en général le début de la plupart des phlegmasies. S'il est violent et s’il a lieu chez un individu jusque-là bien portant, il indique plus spécialement en hiver et au printemps surtout, où ces maladies sont plus fréquentes, | invasion d une pleuro-pneumonie, et doit conduire le médecin à en craindre le développement , avant même qu’aucun siDnc local vienne la confirmer , et lors même que des désordres
DUS SVMl'TOMES.
notables vers l’estomac on le cerveau appelleraient ses soupçons ailleurs. Dans plusieurs circonstances, ce seul phénomène nous a permis d’annoncer une inflammation du poumon qui ne s’est montrée clairement qu’après un ou deux jours de lièvre.
Une lièvre intermittente débute aussi par un frisson; mais le plus ordinairement ce frisson est accompagné d'un tremblement général qu’on n’observe pas au début des phlegmasics , du moins dans le plus grand nombre des cas. Lorsque la pblegmasie passe à la suppuration, i! y a des frissons irréguliers qui partent spécialement de l’organe enflammé (Landré-Beauvais). Le frisson est très-souvent l’indice d’un foyer abondant de suppuration, et suivant Baillou, de la résorption du pus dans la masse du sang(l). Dance a observé le même phénomène dans la phlébite, lorsque le pus pénètre dans le torrent circulatoire. Dans ce cas, il y a des frissons intenses, revenant chez quelques sujets avec une sorte de périodicité, comme dans les lièvres intermittentes.
Dans un grand nombre de circonstances, le froid et la chaleur se montrent successivement chez le même individu ; communément le froid a beu le premier, et la chaleur vient ensuite ; quelquefois on observe le contraire. Souvent la diminution et 1 augmentation de la chaleur se succèdent un grand nombre de lois dans un espace de temps fort court.
C. L’abolition complète de la chaleur n'a lieu que dans l’état de congélation, qui peut être partielle ou générale : il est vraisemblable que la température approche beaucoup de 0°, même dans les parties qui sont susceptibles encore de revenir a la vie. Toutefois nous ne connaissons aucun lait de ce genre dans lequel on ait mesuré la chaleur à l aide du thermomètre.
D. La chaleur est pervertie dans tous les cas ou le malade accuse une sensation de froid dans une partie évidemment chaude , ou une sensation de chaleur dans une autre qui est froide. Le dernier phénomène a souvent lieu dans la gangrène sèche d un membre. Le malade accuse une chaleur brûlante dans la partie
(t) ballo. consul ., lib. l, p. 110.
DES SYMPTOMES
affrétée , tandis qu’elle est froide pour les assistons. On peut encore rapporter à ce trouble de la chaleur ces sensations simultanées d’un froid glacial à l’extérieur et d’une chaleur brûlante à l'intérieur, et vice versa. Nous avons vu à l’hôpital de la Charité, dans une des salles de Lerminier, un fait peut-être plus extraordinaire encore , chez un homme atteint depuis quelque temps d’une lièvre intermittente. Au moment même où il éprouvait le rigor, c'est-à-dire une sensation de froid avec tremblement général, sa peau devenait rouge, chaude, et se couvrait d’une sueur abondante. Ce phénomène bizarre s’est reproduit pendant un certain nombre d’accès.
SECTION Y
Des Symptômes fournis par les Exhalations et les Sécrétions.
L’action de certains organes qui séparent du sang des fluides quelconques se nomme secrétion. On distingue deux sortes de sécrétions : les unes , qui ont lieu dans toutes les parties du corps , et plus spécialement a la surface libre des diverses membranes, sont comprises sous le nom d’ exhalations ; les autres, qui ont des organes particuliers, munis de conduits excréteurs, ont conservé plus spécialement celui de sécrétions. Nous examinerons successivement les unes et les autres.
§ Ier. Exhalations.
Les exhalations n ont pas seulement pour usage de maintenir la souplesse, de prévenir les adhérences , ou de favoriser le glissement des surfaces membraneuses •, elles jouent encore un rôle important dans l’équilibre général : elles préparent, en élaborant les fluides, des matériaux a la nutrition. Nous ne suivrons pas les physiologistes dans leurs discussions sur la forme et la manière d’agir des organes exhalans 5 les fluides exhalés, seuls appré-
dables aux sens, doivent seuls aussi appeler l’attention du médecin.
nr.S SYMPTOMES.
On peut partager on trois groupes les symplômos qui appartiennent aux exhalations : au premier se rattachent les divers cliangemens qui surviennent dans les exhalations naturelles : nous nommons ainsi celles qui ont lieu chez l’homme sain ; nous rapporterons au second les phénomènes propres aux exhalations morbides ; nous rangerons dans le troisième tout ce qui a trait aux exhalations artificielles. A la première série appartiennent les exhalations cutanée, muqueuse, séreuse, synoviale, graisseuse, les menstrues et quelques autres écoulemens sanguins naturels; à la seconde, l’exhalation de sang, de pus et de quelques autres fluides; l'exhalation fournie par les plaies des vésicatoires, des cautères, trouve sa place dans la troisième série.
A. Exhalations naturelles.
1° L’ exhalation cutanée ou perspiration est continue, douce, égale dans toutes les parties , chez l’homme bien portant, Par intervalles, elle devient plus abondante et constitue la sueur, qui est toujours provoquée par une cause évidente , comme la chaleur de l’air, l’exercice, une émotion vive, etc.
Chez l'homme malade , cette exhalation peut n’être pas troublée, et conserver à la surface cutanée la souplesse qui lui est propre. Lorsqu’elle est médiocrement augmentée, elle rend la peau humide, et produit la moiteur (mador). Si l’augmentation est plus considérable, si le lluide se réunit en gouttelettes sur la peau et mouille les vèlemens , c'est la sueur ( sudor ). Celle-ci peut être générale ou partielle ; dans le premier cas, tantôt elle est égale partout, comme au déclin de quelques maladies aiguës ; tantôt elle est [tins abondante au cou, à la poitrine, au front, comme on le voit chez les phthisiques. Lorsqu’elle est partielle elle est souvent bornée à la paume des mains, à l’épigastre, au front. Les sueurs des mains et surtout des pieds sont habituelles chez certaines personnes. Leur suppression brusque a été signalée dans tous les temps comme pouvant déterminer des accidens graves, comme cela résulte surtout des observations publiées récent-
DES SYMPTOMES
nionl par le docteur Mondièrc (1). La température de la sueur p('ut être douce, très-élevée, ou froide ; celle-ci est généralement d'un fâcheux augure.
La sueur présente beaucoup de variétés sous le rapport de sa densité et de sa couleur ; quelquefois elle est épaisse, collante et même poisseuse comme chez les moribonds; ailleurs ténue et aqueuse : le plus souventelle est incolore; dans quelques cas elle donne aux linges qui la reçoivent une teinte jaunâtre; dans d’autres , les malades ont eu des sueurs rougeâtres ( sueurs de sang ). On a cite aussi, d apres Borelli , Dowic/uus et Fourcvoy , quelques observations de sueur bleue ou noire ; mais ces faits extraordinaires sortent en quelque façon du domaine de l’art. — Les sueurs diffèrent encore sous plusieurs autres rapports; elles peuvent etie légères, médiocres, abondantes, passagères, continuelles ou périodiques; survenir par le seul effet de la maladie, ou être provoquées par des causes particulières , comme un changement de position , la toux , une boisson chaude , etc. ; elles peuvent soulager ou affaiblir le malade , produire même le dépérissement : on les nomme alors colliquatives ( sudores colliquativi ); elles peuvent se montrer au début, vers le milieu, au déclin des maladies, ou persister pendant toute leur durée. Elles constituent le symptôme prédominant dans certaines affections ; comme la fièvre intei mittente pernicieuse diaphorétique, si bien décrite par Torti, et dont cet habile observateur a failli lui-même périr victime. Les sueuis abondantes sont encore un des principaux symptômes de la suelte picarde, et on l’observait aussi dans la terrible épidémie de suelte anglaise qui, dans le moyen-âge, ravagea une partie de l’Europe.
La tianspiiation cutanée peut aussi être diminuée ou suspendue , comme on le voit souvent dans la première période des maladies aiguës, dans le diabètes et dans l’hydropisie, où la peau est habituellement sèche.
Quelle que soit son abondance, la matière delà transpiration
1) V Expérience, 1859.
DES SYMPTOMES
peut offrir dos cliangemens appréciables par l’odorat, et dont le médecin doit tenir compte. En général, l’odeur de la matière de la transpiration est un peu acide; quelquefois elle est fétide. Elle a été comparée, dans la rougeole et la variole, à celle de la moisissure; elle est cadavéreuse dans quelques fièvres adynamiques.
M. Landré Beauvais , et Dance (1) après lui, ont remarqué, dans l’aliénation mentale, une odeur particulière de la transpiration qui s’imprègne aux meubles et aux appartemens d’une manière durable, quels que soient d’ailleurs les soins de propreté dont on entoure les malades. Dans la suette miliaire, l’odeur que la sueur exhale a été comparée par les uns à celle du chlore , par d’autres, à celle que donne de la paille pourrie.
Quant à l’odeur de souris , présentée par ies auteurs comme un des symptômes qui accompagnent fréquemment les fièvres de mauvais caractère et les affections cérébrales , elle dépend à la fois de l’écoulement de l’urine dans le lit du malade, et des toiles cirées qu’on place sur les matelas , et dont les émanations développées par la chaleur et combinées avec celles de l’urine , produisent cette odeur particulière.. — Dans quelques cas, l’odeur exhalée par le malade est due aux alimens dont il tait usage et aux qualités de l’air qu’il respire habituellement. Chez les gens qui mangent beaucoup d’ail et d’ognon, 1 exhalation cutanée est chargée de celte odeur. Nous avons soigné a 1 hôpital un palefrenier qui, pendant le cours d’une fièvre bilieuse inflammatoire , exhala continuellement une forte odeur d'écurie : nous nous assurâmes qu’il n’avait conservé aucun de ses vètemens, et que 1 odeur qui frappait toutes les personnes qui s’approchaient de lui était exhalée par le malade lui-mème.
Dans le cours des maladies fébriles aiguës et dans quelques cas de fièvres hectiques, les sueurs abondantes peuvent être accompagnées d’une éruption de vésicules ordinairement noinbi dises, occupant surtout la partie antérieure du tronc, ayant le
(l) Manuel de Séméiotique.
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volume d'un grain de millet, remplies d’un liquide diaphane, plus appréciables en général au toucher qu’à la vue, se déchirant* sous le doigt, laissant à la pulpe une impression d’humidité, et auxquelles on a donné le nom de sudamina, à raison de leur ressemblance avec des gouttes de sueur. De toutes les maladies aiguës dans lesquelles on observe ce phénomène, la maladie typhoïde est celle dans laquelle il survient le plus souvent, et ce fait n’est pas sans quelque utilité pour le diagnostic de cette maladie Du reste, des sueurs abondantes ne sont pas une condition nécessaire à la reproduction des sudamina, et il n’est pas très -rare d’en observer chez des sujets qui n’ont pas eu de sueurs.
2° Les troubles de X exhalation muqueuse sont plus difficiles à apprécier , parce que les membranes où elle a lieu sont presquo entièrement inaccessibles à la vue. Cependant l’œil peut reconnaître les alterations qu’elles offrent à leurs orifices, et l’examen des matières excretees peut éclairer sur les changemens que présente
exhala ion muqueuse dans les organes situés profondément, dans les intestins , la vessie , etc.
Dans l'état de santé , le mucus , dont la consistance et la quanti varient dans les diverses parties du système qui l’exhale, est oum, en proportion telle que, sans être assez abondant pour ecouler au dehors , i, l’est assez pour prévenir les adhérences de ces membranes , favonser le jeu de leurs fonctions, et faciliter en paiticuhei le passage et la progression des substances qui sont portées dans leurs cavités. Son aspect et sa composition varient D lement suivant les muqueuses qui l’ont exhalé. C’est ainsi que celui qu, s écoulé par le col utérin est ordinairement clair , transparent, analogue a de I albumine, sans odeur , toujours alcalin cl vu au microscope , il parait tout à fait homogène et ne présenté aucun globule (Donné); le mucus vaginal ,°au contraire esÎ épais , crtmeux , toujours acide et jamais filant ( l )
Dans l’état de maladie, l’exhalation muqueuse peut être augmentée, diminuée, suspendue et altérée de diverses manières.
(l) Donné , Recherches sur les divers mucus,
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Ces changement n’ont presque jamais lieu à la fois dans toute l’étendue de ce système; il est un peu moins rare qu’ils se montrent successivement dans toutes ces parties, comme on le voit dans quelques affections catarrhales ; le plus souvent ils sont partiels. L'augmentation du mucus exhalé est manifeste dans la seconde période des catarrhes; sa diminution est sensible à leur début et dans le cours des lièvres graves ; la membrane des fosses nasales et celle de la bouche offrent souvent, dans ces maladies, une sécheresse plus ou moins complète.
Ce mucus présente, dans ses qualités, des altérations nombreuses : il prend une odeur fade , spermatique , quelquefois acide ou même fétide; sa couleur devient jaune ou verte dans les écoulcmens chroniques ; quelquefois rouge dans la dysenterie, noire dans quelques fièvres graves , ou bien il est limpide et ressemble à l’albumine de l’œuf, comme dans certaines broncorrhées ; ailleurs , il est d’un blanc mat, opaque; il est alors souvent impossible de le distinguer du pus. — Sa consistance diminue dans le flux pituitaire, dans la diarrhée séreuse; elle augmente dans les catarrhes chroniques; le mucus prend même, dans quelques cas , une apparence floconneuse , membraneuse , une forme tabulée , sous laquelle il est rejeté par lambeaux plus ou moins considérables. — Le mucus peut être excrété seul , comme dans le coryza, l’angine, la blennorrhagie; il peut être mêlé a d autres substances, à burine, par exemple, dans le catarrhe de la vessie, aux matières fécales dans la dysenterie, aux alimens ou aux boissons dans le vomissement. Quelle que soit la surface d ou il vienne, ,1 peut être uni à une certaine quantité de sang ou de pus ; dans ce dernier cas , la matière purulente forme sur le mucus opaque des stries étroites plus ou moins irrégulières , plus opaques encore que le mucus : c’est ce qu’on observe journellement dans les crachats du second degré de la phthisie , et à une époque avancée du catarrhe vésical chez les vieillards.
Une autre altération bien remarquable que présente le mucus chez 1 homme malade, c’est la propriété contagieuse quii acquiert dans la blennorrhagie, et même, selon quelques auteurs, dans
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plusieurs aulres affections catarrhales ; en vertu de cette propriété contagieuse, il peut développer, chez un individu sain une affection semblable à celle dont il est lui-inémc le produit. ’ Dans l’état de santé , Y exhalation séreuse doit être en proportion telle , que les membranes et les aréoles qu’elle est destinée à lubréfier soient sans cesse humides , sans jamais contenir de liquide. Les troubles de cette exhalation sont difficiles à apprécier parce que ses organes sont , dans toute leur étendue , inaccessibles à l’œil du médecin , et qu’aucune excrétion n’éclaire sur les changemens qui s’y passent.
La diminution ou la suppression de l’exhalation séreuse a-telle lieu quelquefois pendant la vie, comme les faits publiés par Marandel porteraient à l’admettre? Cette question , qui appartient plutôt a I anatomie pathologique qu’à la symptomatologie ne nous paraît pas complètement jugée. Nous savons seulement que la ou les surfaces opposées des membranes séreuses ont contracte des adhérences intimes , toute exhalation est nécessairement suspendue ou tellement modifiée qu’elle n’appartient plus à ce genre d exhalation. 1
L’augmentation de l’exhalation séreuse est facile à reconnaître quand elle occupe le tissu cellulaire (p. 1 16). Il n’c„ est pas touta-fait de mémo quand cette accumulation de liquide a lieu dans les membianes sereuses; néanmoins , elle y donne encore lieu à des phénomènes qu, permettent de la soupçonner quand elle est peu considérable de la reconnaître quand elle est parvenue à un certain degre. La distension de la cavité qui renferme le liquide les symptômes dus a la compression des organes voisins , cl |„„ quelques cas la lluctuation et les cl, ange,,, eus survenus dans la résonnance des parties, conduisent, dans la plupart des cas t
distinguer l’accumulation de sérosité ,d
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conséquent, à l’anatomie pathologique plutôt qu'à la symptomatologie.
40 L'exhalation qui a lieu dans les surfaces articulaires ou dans les bourses synoviales fournit peu de symptômes. La distension des parties molles, une fluctuation obscure, et quelquefois, comme au genou , le choc des surfaces articulaires, sous la pression de la main , font connaître l’accumulation delà synovie. Dans quelques cas aussi, on trouve dans ce liquide des concrétions qui sont entièrement libres et se font sentir par intervalles dans
différents points de l’articulation.
5° L’augmentation de l’exhalation dans l’œil produit l’hydrophthalmie ; dans l’oreille interne, elle amène la rupture du tym-
pan , etc.
6° Nous avons parlé ailleurs de l’exhalation de la graisse dans ses vésicules ; nous n’y reviendrons point ici. Nous ne parlerons pas non plus de certaines exhalations qui ne se montrent chez l'homme malade par aucun phénomène sensible : telle est celle qui a lieu à la surface interne des vaisseaux sanguins et lymphatiques , etc.
7° A ces diverses espèces d’exhalations, il faut cneoic ajouti 1 celle qui verse dans le conduit digestif les gaz nécessaires à ses fonctions, et qui offre chez l’homme malade des modifications plus ou moins remarquables, par suite desquelles le ventre devient quelquefois très-volumineux et très-sonore, et quelquefois très-aplati et presque privé de résonnance sous la main qui le percute. Ces variations dans le volume et la sonorité du ventre tiennent fréquemment à des obstacles à la circulation des gaz dans ces viscères, plus encore qu’à l’abondance avec laquelle ils sont exhalés ; mais quelquefois aussi , particulièrement chez les femmes hystériques, les variations subites que présente l’abdomen, s’opérant sans aucune émission gazeuse, ne peuvent s interpréter que pai des alternatives d’exhalation et d’absorption de ces gaz.
8* Enfin , les exhalations sanguines qui , dans l’état sam, reparaissent périodiquement et concourent à maintenir l’équilibre général des fondions , peuvent être augmentées , diminuées, sup-
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primées dans la maladie, on seulement déviées. L’exhalation menstruelle présente fréquemment ces divers phénomènes dans les maladies des femmes, et des troubles analogues ont plusieurs fois été observés chez les hommes accoutumés au flux liémorrhoïdal ou é l’épistaxis , etc.
Mais s’il est quelques hémorrhagies normales qui se lient à l’état de santé et rentrent dans ses attributs, il en est un bien plus grand nombre qui ne se montrent que dans l’état de maladie, et qui suffisent à elles seules dans quelques cas pour le constituer.
B. Exhalations morbides.
En tète des exhalations morbides se présentent les exhalations de sang, ou hémorrhagies (1), et de pus, ou puogénie (2).
1° Les hémorrhagies consistent dans l’écoulement du sang hors des vaisseaux destinés à le contenir : cet écoulement est quelquefois le résultat de l’action d’un corps vulnérant qui , divisant les vaisseaux dans lesquels le sang circule , fournit l’explication toute naturelle de I accident qu il produit. Mais, dans un grand nombre de cas , 1 écoulement du sang hors de ses conduits a lieu sans 1 action d aucune cause extérieure : 1 hémorrhagie survient , en quelque sorte, spontanément : on la nomme hémorrhagie spontemée, par opposition aux précédentes, qu’on appelle traumatigues. Parmi les hémorrhagies dites spontanées, les unes sont liées a une altération matérielle de la partie qui fournit le sang, tubercules, cancer, on les nomme symptomatiques. Les autres surviennent comme 1 épistaxis, par exemple, sans que ni l’observation des symptômes pendant la vie, ni l’examen des parties après la mort montre aucune lésion qui puisse les expliquer : on leur a donné le nom d 'essentielles, ce qui veut dire que, n’étant pas le symptôme d’une autre affection appréciable, elles représentent elles-mêmes la maladie, dans l’état actuel de la science. Ces hémorrhagies essentielles ne sont pas les plus communes à beau-
(1) A tua, sang ; piw, je coule.
(2) Ituov, pus; yivopwci, je liais.
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coup près; si l'on excepte l’épistaxis et le flux hémorrhoïdal qui tiennent souvent aux besoins de la constitution, qui rentrent, comme l'hémorrhagie mensuelle de l'utérus, dans les attributs de la santé, les autres, comme nous le verrons dans le chapitre consacré au diagnostic, sont, dans le plus grand nombre des cas, symptomatiques : elles dépendent, tantôt d’une lésion de l’organe d’où s’écoule le sang , et dont elles sont quelquefois le premier signe; tantôt d’une affection générale de l’économie, et souvent alors le sang s’échappe par plusieurs voies, comme dans le scorbut et dans quelques maladies pestilentielles. Les hémorrhagies spontanées ont presque toujours lieu par les membranes muqueuses, rarement par d’anciennes cicatrices ou par quelque autre point de la surface cutanée ; quelquefois elles se montrent dans le tissu cellulaire, où elles forment les taches et les ecchymoses dont nous avons parlé précédemment. Le sang peut aussi être exhalé dans les membranes séreuses et synoviales, dans le parenchyme des viscères , dans les muscles , etc. : mais souvent alors 1 hémorrhagie ne se manifeste par aucun signe certain. Le sang qui s’écoule au dehors présente des variétés à raison de sa couleur , qui est vermeille ou livide, de sa consistance, qui est molle ou ferme, de sa quantité , qui est bornée à quelques gouttes ou peut aller jusqu'à plusieurs livres, des substances qui y sont mêlées. Les hémorrhagies diffèrent encore relativement à 1 époque de la maladie où elles ont lieu et à l’influence qu’elles exercent sur sa marche et sa terminaison : sous ce dernier rapport, on a distingué des hémorrhagies favorables , nuisibles ou indifférentes.
2° Puogènie. Les opinions des médecins sur la formation du pus ont été très-di visées : les uns, avec Dehaen , ont prétendu que le pus était formé dans tout le système artériel , pour être exhalé exclusivement dans une partie; les autres, qu il ne pouvait être produit que là où on le trouvait. Parmi ces derniers, les uns ont regardé le pus comme provenant des débris de la partie où la suppuration a lieu : d’autres y ont vu le résultat d une combinaison chimique entre les divers liquides de la partie affectée et particulièrement entre la lymphe et la graisse. Ces deux opinions , dont la
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première a long-temps été en faveur dans les écoles, et dont la seconde n’a compté qu’un petit nombre de partisans , sont aujourd hui généralement abandonnées, et l’on s’accorde à regarder le pus comme étant généralement le résultat d’une exhalation morbide qui parait avoir les mêmes organes que l’exhalation naturelle.
Un phénomène très-remarquable dans l’exhalation du pus, c’est qu il n’oflre l’aspect et la consistance qui lui sont propres qu’après avoir séjourné pendant un certain temps sur l’organe qui le fournit. Wan-Swièlen a remarqué que, quand on enlève toutes les heures , avec une éponge , le liquide fourni par une blessure , ce n’est pas le véritable pus que l’on recueille, mais seulement une sérosité ténue et trouble.
I ons les tissus ne sont pas également propres è la formation du pus; mais il n en est aucun , à l’exception peut-être des tendons , des cartilages et des aponévroses, où la suppuration ne puisse a'oir beu à la suite de 1 inflammation. Celle-ci ne produit pas toujours du pus, mais on pense généralement que le pus n’est jamais formé sans inflammation préalable, soit dans le lieu même où le pus existe, soit à une distance plus ou moins grande; dans ce dernier cas, le pus peut être parvenu dans le point qu'il occupe en obéissant aux lois de la pesanteur, abcès par cor gestion ; ou y avoir été déposé par les vaisseaux exhalans après avoir été absorbé dans un point plus ou moins éloigné de l’économie, abcès métastatiques . (I oyez Métastasé.)
Le déplacement du pus dans les abcès par congestion est un phénomène connu depuis long-temps , et sur la production duquel il n y a jamais eu de dissentiment. Le pus formé lentement dans un point élevé du corps, sans qu’une inflammation aiguë ait préalablement circonscrit son foyer, peut, suivant l’expression consacrée, fuser entre les mailles du tissu cellulaire et se réunir dans le point le plus déclive, aux lombes, par exemple, ou même a la partie supérieure de la cuisse, et former une tumeur (Inc-
luante bien loin du lieu où il a été produit. Quant aux abcès métastatiques, ils ont été particulièrement étudiés dans ces derniers temps, et leur histoire présente encore quelques points
obscurs. On les observe fréquemment dans la variole ou dans la période de la desquammation : on voit alors apparaître à la peau des tumeurs fluctuantes brunâtres, très-sensibles à la pression, qui se forment et s’ouvrent avec une rapidité très-grande, en quelques jours ou même en quelques heures, et laissent écouler un pus rougeâtre ou sanieux : ce pus, absorbé sans doute dans ies pustules varioliques, est alors ramené en totalité vers la peau, et ne se dépose presque jamais dans les parties intérieures. 11 en est autrement à la suite des blessures, des grandes opérations de chirurgie , de l’accouchement qui a bien quelques points de contact avec les deux premières conditions, à la suite encore d une phlébite survenue après une simple saignée. On voit survenir dans ces circonstances des frissons et des symptômes ataxiques; puis des tumeurs à peu près indolentes, sans changement de couleur à la peau, fluctuantes, d’un volume variable depuis celui d’une noisette jusqu’à celui d’un œuf de poule, apparaissant au-dessous de la peau sur divers points de la surface du corps, et quelquefois dans l’épaisseur des muscles; dans quelques cas, une ou plusieurs articulations présentent en même temps du gonflement, de la fluctuation avec ou sans douleur. L'autopsie montre du pus dans tous ces points, et souvent aussi des abcès intérieurs, nombreux , disséminés dans les viscères qui reçoivent le plus de vaisseaux, comme les poumons, le foie, la rate; plus rarement les reins et le cerveau ; et , dans un grand nombre de cas, on reconnaît en même temps dans un point quelconque du système veineux des traces évidentes d’inflammation. Cet ensemble de phénomènes a conduit tous les médecins à regarder ces abcès comme dus au passage du pus dans le sang, soit que le pus formé dans les veines se soit ainsi trouvé tout porté dans le système circulatoire , soit que l’absorption lymphatique ou veineuse l’y ait introduit. Mais on n’a plus été complètement d’accord quand il s'est agi d’expliquer la formation des abcès eux-mêmes : les uns ont prétendu qu’il y avait simplement dépôt du pus absorbé; les autres, que le sang, altéré par son mélange avec le pus, devenait, dans un grand nombre de points de l’économie, la cause matérielle d une
DKS SYMPTOMES.
inflammation suppurative. Ni l'une ni l'autre décos opinions n’est admissible dans tous les points : la première, parce que ces abcès se forment non-seulement dans des cavités ouvertes , comme les mailles du tissu cellulaire et les membranes synoviales, mais encore dans le parenchyme du poumon, de la rate, du foie, du cerveau, des icins , dans les muscles, où une cavité ne peut se faire sans un ti a\ail inflammatoire; ajoutons même que l’abondance de pus qu’on ti ouve dans les abcès métastatiques est souvent en disproportion avec l’étroitesse de la surface où le pus a été primitivement formé, cl enfui que le pus déposé dans un organe devient lui-même un agent de suppuration; que le pus, comme on l’a dit, engendre le pus. Quant à la seconde opinion , 1 altération du sang par le pus , elle ne rendrait pas compte de la promptitude avec laquelle apparaissent, souvent sans douleur, ces collections de pus dans le tissu cellulaire sous-cutané. L on se demanderait pourquoi une cause générale n aurait que des résultats circonscrits, bien que multiples. Il y a donc lieu d admettre, d après les faits observés, que le pus porté dans le torrent circulatoire est déposé, en quantité diverse, dans plusieurs points de l’économie, de manière à foi moi indirectement dans un point un abcès, et à devenir dans 1 autre la cause matérielle d une inflammation suppurative. Quant aux causes en vertu desquelles le pus absorbé est déposé dans tels points de 1 économie plutôt que dans tels autres, et en quantité dilïéîente dans chacun d eux, elles sont, dans 1 état actuel de la science, complètement ignorées , et les irritations artificielles que le médecin établit à la peau à 1 aide de topiques rubéfians ou vésicans n’y appellent pas les collections purulentes , et semblent n’avoir aucune mlluence sur la répartition inégale et inexplicable de ce liquide délétère entre les diverses parties du corps.
Le ramollissement des tubercules est un phénomène qui parait en opposition avec l’opinion que nous avons exprimée, savoir, que la présence du pus est le signe d’une inflammation préalable. Un corps, en appareille prive de toute organisation, se forme dans le tissu du poumon ou de quelque autre organe ; il acquiert un certain volume, et piésentc alors, si on l’examine, une couleur mate,
DES SYMPTOMES
une dureté médiocre jointe à une grande friabilité. Au bout <1 un temps plus ou moins long il se ramollit, quelquefois dans toutes ses parties , quelquefois à son centre , et se convertit en une matière analogue au pus exhalé par un organe enflammé : mais, en même temps que ce changement s’opère, il survient de la rougeur, du gonflement, de la chaleur dans les parties environnantes, comme on le voit dans les tubercules sous-cutanés; et dès lors il est naturel de penser que l’inflammation des parties voisines n’est pas étrangère à la transformation de la matière tuberculeuse en pus.
Le pus exbalé à la surface de la peau ou dans les plaies extérieures s’écoule librement au dehors. Celui qui est formé à 1 intérieur est tantôt disséminé dans le tissu des organes, comme on le voit dans le poumon , et tantôt réuni en un seul ou en plusieurs foyers qu’on nomme abcès. Le pus, réuni en abcès , se fraie ordinairement un passage vers les tégumens ou vers les conduits qui peuvent le transmettre au dehors, par l'amincissement graduel des parties qui l’en séparent. — Tant qu il reste disséminé dans le réseau d’un organe , le pus ne peut pas être év acue de cette manière, et la résorption est le seul moyen par lequel il puisse Être enlevé. Cette résorption est manifeste dans quelques abcès sous-cutanés, et en particulier dans les bubons; telle tumeur inflammatoire qui était tendue et fluctuante, s'est affaissée et n’a plus offert de fluctuation dans l’espace de quelques jours, et quelquefois même du matin au soir.
Le pus, considéré en lui-même, présente des variétés relatives à ses propriétés physiques et chimiques , et à son action sur l'économie animale.
Sa quantité est relative à l’étendue de la surface qui suppure, à l’époque de la maladie et à plusieurs autres circonstances. Des erreurs dans le régime , des émotions morales vives, une îeoudescence fébrile qui doit toujours laire redouter une complication ou une résorption purulente, quelque autre évacuation qui survient, diminuent la quantité de pus. Haller a observe que I exhalation de ce liquide était généralement plus abondante la nuit que li* jour.
DES SYMPTOMES
La couleur du pus esl ordinairement d’un blanc jaune ou verdâtre ; quelquefois il est rougeâtre, livide; on l’a vu d’un jaune clair chez les individus affectes d ictère. Tantôt il offre la même cou-
leur dans toutes ses parties, tantôt il est diversement nuancé; dans quelques cas il est épais , homogène , et les globules qui le constituent, examinés au microscope, sont très-abondans : c’est ce qu’on a nommé pus louable ou de bonne nature : on l’observe dans les inflammations franches ayant une marche aiguë et se développant, en général, chez des sujets bien constitués. Dans d autres cas , il est clair et mêlé de llocons opaques ; il ressemble à du petit-lait mal clarifié , comme on le voit dans les abcès froids qui surviennent chez des sujets scrofuleux ou d’une mauvaise constitution. Quelquefois le pus séreux ou sanieux brunit par le contact de l'air, il noircit les instrumens d'argent et de plomb avec lesquels il est en contact ; on attribue cet effet au gaz hydrogène sulfuré qu'il contient. Quelques abcès du foie fournissent une matière épaisse, rougeâtre, semblable à de la lie de vin, et qui laisse déposer par le repos des portions de la substance du foie. Les chirurgiens, et Boyer en particulier, n’admettaient comme provenant du foie que celui qui offrait ces conditions, mais il est prouvé aujourd hui qu'on peut rencontrer dans le centre de ce viscère un pus tout-à-fait phlegmoneux, comme M. Louis en a publié plusieurs exemples que nous avons observés ensemble à l'hôpital de la Charité.
L odeur du pus est ordinairement lado, quelquefois d'une fétid 1 te piquante , nauséeuse ou insupportable. Les chirurgiens ont remarqué depuis long-temps que le pus contenu dans un abcès des parois abdominales ou de la marge de l’anus exhalait souvent une odeur des plus fétides, analogue quelquefois à celle des matières fécales, de manière à faire croire que le foyer communiquait avec 1 intestin perforé. Les abcès de la bouche et du pharynx fournissent également un pus très-fétide. Chacun connaît l’odeur
repoussante que le pus acquiert dans les abcès des grandes lèvres «liez lis femmes, et dans les abcès urineux dans les deux sexes. Le pus n offre en général cette fétidité au moment où l’on ouvre
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