CHAPITRE XVI

Du Diagnostic.

Le diagnostic (1) est cette partie do la pathologie qui a pour objet la distinction des maladies. Distinguer une maladie , c’est la reconnaître toutes les fois qu’elle existe, quelle que soit la forme sous laquelle elle se présente : c’est constater aussi qu’elle n’existe pas toutes les fois que d autres maladies se montrent avec des symptômes qui ressemblent aux siens.

« La science du diagnostic, » disait Louis dans son Mémoire sur les tumeurs fongueuses de la dure-mère, « tient le premier » rang entre toutes les parties de l'art , et en est la plus utile et » la plus difficile. Le discernement du caractère propre de chaque » genre de maladie et de ses différentes espèces est la source des » indications curatives. Sans un diagnostic exact et précis , la » théorie est toujours en défaut, et la pratique souvent infidèle. »

Le diagnostic peut être envisagé de deux manières différentes, selon qu on le considère , ou successivement dans chaque maladie, ou abstraction faite des cas particuliers , comme une des branches de la pathologie générale. C’est seulement sous ce dernier point de vue que nous devons en traiter ici ; le reste appartient à la description spéciale de chaque maladie.

Le diagnostic, considéré ainsi d’une manière générale , offre plusieurs points importons : les principaux sont : 1° les signes sur lesquels on doit le fonder; 2° les conditions nécessaires p°our 1 établir, soit de la part du malade, soit de la part du médecin • 3° la maniéré dont il convient d’examincr ou d’interroger les malades , pour parvenir à la connaissance des affections dont ils sont

(1) en;, discernement : <Jtz, entre; yivwaxuj je connais.

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atteints; 4° les élémens dont se compose le diagnostic , sa\oii , le siège et la nature des lésions anatomiques, la forme et le tjpe des phénomènes symptomatiques ; 5" les circonstances qui rendent le diagnostic difficile ou incertain.

§ I«r. Des signes diagnostiques. — On comprend sous le nom de signes diagnostiques toutes les circonstances piopicsù éclairer sur le genre et l’espèce d’une maladie : les principaux sont les symptômes passés ou présens, les causes qui ont pieparé ou déterminé le développement de la maladie, la maniéré dont elle a débuté et marché jusqu’au moment actuel , 1 effet » es moyens mis en usage. Parmi les signes ô diagnostiques, tous n’ont pas une importance égale ; les uns , qu’on a nommes caractéristiques, sont ceux qui, seuls ou réunis en petit nombre, suffisent pour faire connaître la maladie : tels sont, pai exemple, la tension , la douleur du ventre, les vomissemens, etc. , dans l’inflammation du péritoine. Ces signes ont encore été appelés vrais, essentiels, su f, sans , univoques parce qu i s ne laissent pas de doute sur l’existence de la maladie, laimi ces signes, il en est quelques-uns qu’on a nommes pathognomoniques (1), parce que la maladie, a-t-on dit, n existe jamais sans eux, et qu’ils ne se présentent jamais sans que a maladie existe. Les signes caractéristiques diffèrent des signes pathognomoniques, en ce que la maladie peut exister sans ceux-là et jamais sans ceux-ci. Mais, comme on l’a fait justement lemaiquer en donnant au mot pathognomonique un sens aussi rigoureux il n’y aurait aucun signe qui justifiât cette dénomination La mobilité des fragmens dans les fractures des os, 1 ecomemen du sang dans les hémorrhagies ne seraient pas des signes pathognomoniques , parce qu’il y a des fractures et des ^morrhagies dans lesquelles ces symptômes n’ex.stcnt pas. Aussi a p [• des auteurs modernes ont-ils employé indistinctement les mots pathognomonique et caractéristique pour désigner les signes qu révèlent clairement l’existence d'une maladie. Dauties s.g > (1) maladie; Wo vixfc, qui fait connaître; 7tvW<rxW, je con-

nais.

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qu’on a nommés communs, équivoques, insirffisans, sont ceux qui se rencontrent dans beaucoup de maladies et qui n’appartiennent spécialement à aucune : telles sont la fréquence du pouls , l’élévatiou de la chaleur, la soit. Ces signes ne sont pas indifférons poui le diagnostic ; mais ils offrent moins d’importance que les précédons.

Les signes fournis au médecin par scs propres sens ont pour lui une tout autre valeur que ceux qu’il ne connaît que par le rapport du malade et des assistons. C’est principalement à l’aide des piemiers qu il doit chercher a établir son jugement; les aubes le conduiraient souvent à 1 erreur s’il leur accordait une entière confiance.

Lnfiu il est , dans les maladies , des signes positifs et négatifs , c est-ù- dire que 1 absence de certains phénomènes peut, avec les phénomènes observés , concourir à fixer le jugement du médecin. 1 oui dois les signes négatifs sont d’une bien moindre valeur que hs signes positds : ainsi la crépitation line et sèche, les crachats sanguinolens , les vomissemens noirs et une tumeur à l’épigastre sont des signes à peu près pathognomoniques de la pneumonie et du cancer de 1 estomac; 1 absence de ces signes ne prouve pas que le poumon ne soit point enflammé, que l’estomac ne soit point squirrheux.

INous croyons ne pas devoir étendre plus loin ces considérations sui les signes diagnostiques des maladies; déjà, dans plusieurs endroits de cet ouvrage, et particulièrement dans le long chapitre consacre aux sjmptomcs, nous avons dù indiquer la valeur diagnostique de beaucoup d entre eux ; nous y serons conduits également en traitant plus lom, soit des divers modes d’exploration nécessaires pour établir le diagnostic, soit de la forme et du type des phénomènes symptomatiques , soit enfin des conditions qui rendent le diagnostic difficile. Ce que nous dirions de plus ici appartiendrait à 1 histoire des maladies en particulier.

§ H. Des conditions nécessaires de la part du malade et du médecin pour le diagnostic. — Il est, de la part du malade, plusieurs conditions , sinon indispensables au diagnostic, du moins

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très-propres à le rendre plus facile et plus sûr. La première est lin degré d’intelligence suffisant , pour comprendre les questions faites par le médecin et y répondre avec clarté. On sent combien il nous est difficile de fixer notre jugement sur un malade lorsque ses facultés intellectuelles sont naturellement obtuses ou accidentellement troublées, lorsque son âge ne lui permet pas encore de s’exprimer, ou lorsqu’il parle une langue que nous n entendons pas. Une autre condition importante est que le malade ne cherche pas à tromper, soit en cachant quelques circonstances de sa maladie , soit en accusant des symptômes qu’il n’éprouve point. Î1 est une espèce de malades qui ne manquent pas d une certaine intelligence et qui n’ont pas l’intention de tromper le médecin , mais dont l’examen est pourtant fort difficile par la manière dont ils exposent ce qu’ils sentent et répondent aux questions qu’on leur fait. Au lieu de dire simplement ce qu'.Is éprouvent et de répondre directement à ce qu’on leur demande , ils donnent leur opinion sur la nature intime de leur maladie : l’un est tourmenté par les glaires, la bile, le sang , ou par une acrimonie ; l’autre a les nerfs irrités, tendus ou relâchés , etc. On conçoit facilement que quand un malade aurait , pendant une ou plusieurs heures , exposé ce qu’il éprouve, en mettant toujours en scène la bile et les glaires , les acrimonies et les nerfs le médecin ne serait pas plus avancé qu’avant de l’avoir entendu. On pourrait croire qu’en avertissant les malades de ne point emplover ce langage et de dire simplement ce qu ils sentent , on les ramènerait aune manière de parler plus intelligible-, mais on se tromperait beaucoup : la plupart ne changent aucunement leur lanean-e. Le médecin a besoin de toute sa patience pour les écoute^ et , dans quelques cas , il est réduit à juger uniquement d’après ce qu’il voit et en faisant abstraction à peu près complète de tout ce qu’il a entendu.

I es conditions nécessaires au médecin pour bien diagnostiquer sont nombreuses, line première condition indispensable est la connaissance approfondie de la pathologie Celui qu, ne connait pas les signes de tontes les maladies n est pas en état de

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porter un jugement éclairé sur une seule d’entre elles. Une autre condition non moins importante que la connaissance théorique des maladies, c’est d’avoir bien et beaucoup observé et d’avoir pu, par un grand nombre d’ouvertures cadavériques, confirmer ou rectifier le diagnostic porté pendant le cours de la maladie. Le médecin qui n’a pas fait pendant long-temps 1 application de ses connaissances au lit des malades, qui n’a pas assisté à l’ouverture d’un grand nombre de cadavres , est certainement inhabile à bien établir un jugement sur les maladies qu'il observe. En supposant que son diagnostic fût juste dans quelques cas , il serait faux dans un grand nombre , et , dans tous , il ne serait établi qu’avec lenteur et incertitude. L’habileté dans le diagnostic, qui constitue, avec l’habileté à saisir les indications, ce qu’on appelle le iact médical, ne peut être acquise qu’avec le temps 5 elle suppose la réunion de toutes les qualités nécessaires à l’observateur : des sens fidèles , qui transmettent avec netteté toutes les nuances des phénomènes qui sont de leur ressort , un esprit droit et pénétrant , qui sache rapprocher à propos , comparer avec discernement , déduire des faits les inductions et les conséquences qui en émanent, et qui , alliant dans de justes proportions la hardiesse et la prudence, ose obéir quelquefois à une sorte d inspiration qui n’est , en réalité , qu’une appréciation exacte , bien que rapide , des phénomènes les plus expressifs de la maladie. Ces qualités précieuses sont rarement réunies chez un même homme , et le nombre des médecins remarquables par une grande habileté dans le diagnostic est toujours très -restreint.

11 est encore une condition, sinon indispensable, du moins fort utile pour le médecin , dans le diagnostic des maladies : c’est de connaître l’étal normal des diverses fonctions chez le malade auprès duquel il est appelé. Les modifications que la maladie apporte dans la physionomie, dans la démarche, dans la voix, dans la disposition de l’esprit, dans la circulation, dans la respiration, sont quelquefois à peine sensibles pour le médecin qui n’a pas observé le sujet dans l’état sain, alors même qu’elles seraient très-manifestes pour celui qui peut faire cette compa-

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raison. Aussi ne peut-on qu’approuver la sage prévoyance de quelques personnes qui veulent être connues dans leur état de santé par le médecin qui devra les soigner dans leurs maladies. Pour répondre convenablement à la conliance de ces personnes , le médecin doit alors l'aire un examen complet de toutes les fonctions , comme il le ferait chez un sujet actuellement malade.

Il n’est pas seulement nécessaire pour le médecin d avoir exercé ses sens à saisir toutes les nuances des phénomènes morbides et son esprit à en déterminer la valeur, il laut encore qu il ait acquis, par 1 usage, et autant que possible par la tradition, 1 habitude des divers modes d’exploration à 1 aide desquels il parvient à connaître certains phénomènes que l’observation commune ne montrerait pas , ou dont elle ne donnerait pas une appréciation aussi exacte. Ces modes d’exploration sont la pression, la palpation, le toucher, la succussion, la mensuration, la percussion , 1 auscultation , l’examen par les diverses espèces de sondes , de spéculum , par la loupe et le microscope , et par les réactifs chimiques.

1° De la pression. - — La pression de la main ou des doigts, qui ne doit pas être confondue avec la palpation, est un mojen d’exploration fort simple sans doute, mais qui fournit néanmoins des signes nombreux et importons. Elle fait reconnaître d abord les changemens divers de résistance que présentent les parties malades, comme la dureté du tissu cellulaire dans le phlegmon, la tension du ventre dans la tympanite, sa simple rénitence dans la péritonite chronique , l’élasticité des tumeurs rempùes de pus , la flaccidité des parties dont le volume a rapidement diminué , celle du ventre après la ponction ou l’accouchement , celle d’une tumeur inflammatoire après l’évacuation naturelle ou artificielle

du pus.

Lorsque par une pression égale exercée simultanément à droite et à gauche , par les deux mains , sur des points exactement correspondans de l’abdomen, on reconnaît une ditieience bien tranchée et toujours la même dans la profondeur à laquelle pénètre chacune des mains , on doit soupçonner quelque lésion profonde du côté où le ventre est moins dépressible, lors même

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que la main n’y distingue aucun changement de consistance. Il importe seulement de ne pas oublier qu’une direction vicieuse de la portion dorsale ou lombaire du rachis pourrait donner lieu à la même sensation , sans fournir les mômes inductions.

Dans les infiltrations d’air ou de sérosité dans le tissu cellulaire sous-cutané, la pression, en déplaçant le fluide infiltré, donne, dans le premier cas, une sensation de crépitation ; dans le second, elle fait connaître que le doigt s’enfonce dans la partie qu'il comprime ; et si deux doigts embrassent et pressent un pli de la peau, à la cuisse, par exemple, ils se rapprochent l’un de l’autre, et, dans tous les cas, une dépression passagère succède à cette action des doigts sur la partie infiltrée. Dans la fièvre typhoïde, la pression exercée sur la région iliaque droite produit un gargouillement remarquable qui se montre aussi, sous 1 influence de la même cause , dans les abcès où l’air a pénétré.

Quand un liquide est épanché dans une cavité sans ouverture et à parois souples, comme le genou ou le ventre, une pression rapide fournit des signes importants : le choc de la rotule contre les surfaces opposées du fémur et du tibia montre évidemment 1 existence d’un épanchement synovial qui fuit sous le doigt. Lorsque le ventre est le siège, à la fois, d’un épanchement médiocre, sans fluctuation manifeste, et d’une tumeur située assez profondément pour être inaccessible à la palpation ordinaire , on trouve dans une pression rapide , exercée avec les extrémités des doigts , un mode précieux d’exploration encore trop peu connu du plus grand nombre des médecins. À l’aide de celte pression rapide, on parvient à reconnaître , à une profondeur souvent considérable, une résistance contre laquelle les parois abdominales viennent heurter; et la sensation de quelque chose qui fuit sous les doigts et revient aussitôt que la pression a cessé, ne permet pas de douter que le corps interposé entre la tumeur et les tégumens ne soit un liquide, quand d’ailleurs, comme on l’observe dans ces cas, le son rendu par le ventre percuté est entièrement mat.

La pression fournit aussi quelques signes relatifs aux changemens qu’elle apporte dans la coloration des parties.

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Certaines rubéfactions morbides ont pour caractère, les unes de disparaître par la pression du doigt, comme celles de l’érysipèle, de la scarlatine, de la roséole; les autres de persister, malgré la pression, de devenir môme plus vives, comme le purpura hœmorrhagica , sans doute parce que, sous la pression , la peau des parties voisines devient plus blanche et ajoute, par le contraste, à 1 intensité de la tache hémorrhagique.

Dans les cas de rubéfaction très-légère , connue celle qui a lieu sur toute la surface du corps dans la pléthore sanguine, sur quelques articulations dans le rhumatisme, la pression exercée avec un seul doigt produit unè décoloration du point comprimé, qui rend plus manifeste la rougeur à peine marquée des parties voisines.

Enfin , sous l’influence de la pression, quelques douleurs, celles en particulier qui sont inflammatoires , deviennent plus vives ; d’autres restent les mômes, comme on le voit dans quelques espèces de névralgie sciatique ; d’autres diminuent d intensité, comme les douleurs du ventre dans la colique saturnine ; d autres sont môme suspendues momentanément, comme certaines hémicranies , par l’effet d’une forte pression sur le point affecté. Enlîn l’absence de toute sensation sous une pression assez énergique pour causer de la douleur , comme celle qu’on exerce avec le bout des doigts ou môme avec les ongles, démontre 1 abolition de la sensibilité.

2° De la palpation. — La palpation ou l’action de palper est un des moyens d’exploration les plus utiles et les plus usités. Elle consiste dans l’application méthodique de la main du médecin sur les parties malades dans le but d apprécier les divers changcmens qui peuvent y être survenus. Elle demande à la lois beaucoup de circonspection , de dextérité et d habitude pour en lires tous les avantages qu’elle présente , éviter les dangers dont elle est quelquefois l’occasion et les erreurs auxquelles elle peut donner lieu. Voici comment il convient d’y procéder.

Les parties soumises à la palpation doivent être placées dans une position telle que les muscles qui les recouvrent soient , autant que possible , dans un relâchement complet ; la contraction

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des muscles aurait le double inconvénient de soustraire les parties à l’action de la main qui les explore , et quelquefois même de simuler des tumeurs, comme cela a lieu particulièrement dans les régions occupées par des muscles à intersections, comme les droits de 1 abdomen. 11 estsou\ent utile de faire prendre successivement au malade des altitudes diverses; la comparaison des résultats obtenus dans chacune d’elles complète et quelquefois rectifie les notions que le premier examen avait fournies.

Il est généralement préférable que les parties explorées soient nues : toutefois, une toile fine n’apporte pas d’empêchement à la palpation , et souvent même elle la rend plus facile , particulièrement chez les personnes impressionnablees chez lesquelles le froid de la main qui palpe, ou la contrariété produite par l’absence de tout vêtement provoquent la contraction involontaire des muscles qui se relâchent dès que celle cause a cessé.

le médecin qui procède à la palpation doit, selon l’étendue des pallies, employer la main entière ou même les deux mains, et ne faire usage d’un ou de plusieurs doigts isolément que dans le cas où le volume de la partie souffrante ne permet pas de l’explorer autrement. Il doit donc en général appliquer à la fois sur la région malade toute la main et se garder d’agir, comme le font les personnes inexpérimentées, qui appuient perpendiculairement ou même obliquement l’extrémité des doigts. Il convient aussi de commencer par palper les parties voisines ou congénères de celle qu’on veut explorer, d’examiner, par exemple, le membre, la mamelle, le testicule, le côté du ventre sains avant la mamelle, le testicule', le membre ou le côté du ventre malades, afin de parvenir, par la connaissance de l’état normal, à mieux apprécier les différences quelquefois légères que la maladie peut avoir produites dans les parties souill antes. La main doit être d’abord simplement appliquée sur ces parties ; si elle n’y distingue aucune résistance et n’y produit aucune douleur, elle doit être appuyée graduellement avec plus de force, d’abord directement, puis en lui communiquant de légers mouvemens latéraux. Lorsqu’on parvient à reconnaître quelque saillie, quelque tuméfaction, on cherche à la circonscrire dans

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tous les sens en l’embrassant de toutes parts avec les doigts, convenablement écartés les uns des autres et suffisamment fléchis, pour les appliquer à toute la surface rénitente ou tuméfiée et en bien déterminer les limites. Souvent une des mains doit être dirigée de manière à favoriser l’exploration dont l’autre main est spécialement chargée : ainsi , pour constater une fluctuation obscure , on refoule avec l’une des mains le liquide vers le point où l’autre main est appliquée : dans l'exploration du ventre , une des mains , appliquée sur la région lombaire droite, repousse le fo;c en avant où la main opposée apprécie mieux son volume et sa consistance. l’our que la main placée sur l'hypogastre reconnaisse l’état de la matrice , il est souvent nécessaire que le doigt indicateur de l’autre main soulève le museau de tanche. C’est spécialement dans l’exploration des tumeurs inflammatoires, des abcès , de certaines hypertrophies , des diverses dégénérescences organiques, des anévrysmes artériels, que la palpation fournit des signes précieux , surtout lorsque , répétée un certain nombre de fois , à divers intervalles , elle a chaque fois offert des résultats identiques. Seule, elle peut faire connaître le nombre , le volume, la forme et la consistance de ces tumeurs ; permettre de juger si leur surface est plane ou inégale, leur consistance molle ou dure , dans tous les points ou dans quelques-uns , si elles offrent de l’élasticité ou delà fluctuation, si elles sont uniques ou multiples, fixes ou mobiles, si elles sont le siège de mouvemens intérieurs ou de battemens •, si ces battemens sont ou non isochrones à ceux du cœur ou des artères, s’ils sont l’effet d’un simple déplacement ou d’une véritable expansion , s ils se rapportent a ce trémissement ondulatoire qu’on a observé dans plusieurs maladies de l’appareil circulatoire, spécialement dans quelques altérations des orifices du cœur et dans l’anévrisme variqueux, etc.

La palpation , répétée à des intervalles convenables , conduit encore le médecin à juger des changemens quelconques que le temps cl les moyens thérapeutiques apportent dans la marche des maladies ; la diminution ou l'augmentation sur v enue dans le volume des parties déjà explorées devient ici le signe le plus certain, celui qui

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peut fournir les notions les plus positives. Toutefois, n’oublions pas que diverses modifications opérées soit dans le siège d'une tumeur, soit dans les conditions des parties qui l’entourent, ont pu quelquefois tromper le médecin. Une tumeur cancéreuse, développée dans la grande courbure de l’estomac , devient plus ou moins apparente scion que ce viscère est dans l’état de vacuité , ou qu’il contient des boissons ou des alimens , selon que les intestins qui l’avoisinent renferment eux-mêmes une quantité différente de gaz. Nous avons vu si souvent , dans des cas de ce genre et dans d’autres analogues , la difficulté d’atteindre la tumeur faire croire a sa diminution ou même à sa disparition , que nous avons cru devoir signaler particulièrement cette cause d’erreur.

Les simples changemens que l’état de maladie apporte dans la fermeté naturelle des parties sont encore des phénomènes importais à constater, et que la palpation peut seule faire apprécier. Sans parler de cette mollesse des tégumens et des muscles , qui est comme le premier degré de l’amaigrissement et qui fournit, dans quelques cas , un signe important , nous signalerons cette fermeté circonscrite et cet empâtement consécutif que présente un point quelconque de la surface du corps lorsqu’une inflammation profonde vient à s’y développer, ou lorsqu’une collection purulente s’y forme; nous rappellerons enfin cette rénitence de l’abdomen si précieuse dans le diagnostic de certaines péritonites chroniques.

3° De Vexamen par le loucher. — Le toucher est encore une sorte de palpation faite au moyen d’un ou de plusieurs doigts, introduits dans des parties naturellement inaccessibles à la vue, comme le vagin et le rectum , dans le but de constater diverses conditions physiologiques ou morbides, soit de ces conduits euxmèmes, soit des parties voisines.

Le doigt indicateur de l’une ou de l’autre main est généralement le seul qu’on emploie pour le toucher vaginal et rectal; il est bien rare qu’il y ail utilité pour le diagnostic à introduire deux doigts dans le même conduit ; mais , dans quelques circonstances ou l’on se propose d’explorer la paroi recto-vaginale, on jntro-

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dLlit simultanément le pouce dans le vagin et 1 indicateur de la même main dans le rectum. L’ongle du doigt employé au toucher doit être court et exempt d’aspérités, afin que la pulpe s applique plus exactement sur les parties qu’on explore, et que 1 ongle ne produise ni douleur ni déchirure. 11 est utile, avant de pratiquer le toucher , que la vessie et surtout le rectum soient vidés. Ces préliminaires accomplis, et le doigt étant enduit de cérat ou de quelque autre corps gras ou mucilagineux, voici de quelle manière on procède au loucher vaginal et rectal.

S’il s’agit d’explorer le vagin et l'utérus, on peut procéder à cet examen la femme étant au lit ou debout. Dans le premier cas, la femme doit être couchée sur le dos, le tronc un peu incliné sur le bassin , pour mettre les muscles dans le plus grand relâchement possible, les cuisses légèrement écartées et fléchies. Le médecin se place préférablement à droite du lit , afin de se serv ir de l’indicateur droit. Si la femme est debout , on l’engage à s’appuyer contre un corps solide, à écarter médiocrement les cuisses, et l’on se place devant elle, assis sur un siège peu élevé ou un genou a terre. Dans l’un et l’autre cas, on doit éviter de découvrir les femmes qu’on soumet à cette exploration, plus ou moins pénible pour le plus grand nombre d’entre elles. A l’aide du pouce et du médius de la main employée à cette exploration , on écarte légèrement les grandes lèvres de la vulve, 1 indicateur est lacilement introduit dans le vagin, en même temps que les autres doigts sont fortement fléchis dans la paume de la main. 11 convient de faire pénétrer lentement le doigt dans le vagin, afin d’éviter la douleur que pourrait produire une introduction rapide, et de mieux appi ecicr, soit les cliangemens que peuvent offrir les parois de ce conduit, sous le rapport de la chaleur, de la sensibilité, de la consistance, de la forme, de l'humidité, soit, dans quelques cas, la disposition de l’excavation pelvienne. Quand le doigt est parvenu au museau de tanche, qu’on reconnaît à sa forme, à sa consistance et à la dépression centrale qui marque son orifice, on examine s il est dans sa position normale, s’il est abaissé, incliné à droite ou à gauche, en avant ou en arrière; la sensibilité , la longueur, le

diagnostic.

Aolume du col, sa dureté ou sa mollesse, quelquefois les inégalités de sa surface, le volume relatif des deux lèvres du museau de tanche , le degré de dilatation de l’orifice , ainsi que sa forme , sa grandeur cl sa direction sont successivement l’objet d’un examen attentif. On passe ensuite à l’exploration du corps de l’utérus. A cet ellet , élevant le doigt comme pour soulever ce viscère et le refouler vers le détroit supérieur, on juge de sa pesanteur, de sa mobilité , et, si la femme est enceinte, on peut ainsi déterminer et percevoir le ballottement du fœtus. Lorsqu’on explore la malade dans la position horizontale, il est utile de porter en même temps autre main sur l’hypogastre, pour apprécier le volume de l’utérus et préciser la hauteur à laquelle il s’élève; on peut, dans certains cas de tumeurs abdominales d’un diagnostic obscur, arriver par ce moyen à une connaissance plus exacte do leur siège et de leurs connexions . en exerçant avec la main placée sur le ventre et le to.gt porté sur l’utérus des pressions alternatives, on parvient généralement à reconnaître si la tumeur qu’on explore est formée

pai 1 utérus même, si elle lui est seulement accolée, ou si elle en est distincte.

Jour tirer du toucher tout le parti possible, on sera souvent O) Igc de varier la position des malades, de les placer allernalilement dans la situation horizontale et verticale. Cette dernière est particulièrement utile lorsqu’on veut connaître exactement certams deplacemcns de la matrice, et surtout son abaissement ou constater le phénomène du ballottement du fœtus

Dans tous les cas où le toucher fait reconnaître dans le va mu ou au col de la matrice une altération morbide, le médecin doit examiner par la vue et par l’odorat le doigt qui a fait cette exploration, afin de juger des changemens que peut offrir sous ces deux rapports le mucus vaginal ou toute autre matière que Ie doigt aurait rapportée. 1

Pour pratiquer le toucher par le rectum, il convient généra- ° ^ fa'rc c°ucher le sujet horizontalement, le corps incliné

sui un des côtés, le membre correspondant dans l’extension I autre médiocrement fléchi. L’indicateur doit être introduit avec

434 diagnostic.

plus de lenteur que dans le toucher vaginal; et , dans lo cas où le sphincter se contracterait fortement, on devrait attendre un moment de relâchement pour le franchir. Il faut procéder a\ec plus de ménagement encore, lorsque le pourtour de 1 anus est le siège d’un bourrelet hémorrhoïdal ou de quelque fissure. Le doigt introduit dans l’intestin sera promené successivement sur tous les points de sa surface intérieure pour apprécier les modifications diverses dont elle peut être le siège, sous le rapport do la sensibilité, de la tension, delà chaleur, de la consistance, comme aussi des inégalités quelle peut offrir, telles que granulations, rides, ulcérations, tumeurs avec ou sans pédicule, brides, rétrécissemens ou dilatations de cette portion du rectum. Le toucher rectal peut en outre faire constater chez 1 homme, à travers la paroi recto-vésicale, soit la présence de calculs engages dans l’extrémité inférieure des uretères, ou occupant le bas-iond de la vessie , soit le gonflement et l’induration de la prostate, cause fréquente des rétentions d’urine. Chez la femme, il permet de reconnaître l’augmentation de volume du corps de l’utérus, sa mauvaise position dans le cas de rétroversion, certaines tumeurs fibreuses développées dans sa paroi postérieure et près de sa surface externe ; il fournit enfin des signes précieux dans certaines loi mes de grossesse extra-utérine, et dans quelques cas fort rares d absence d’utérus. ,

Le toucher, pratiqué soit par le vagin , sort par le rectum, es,

encore indispensable dans le diagnostic des maladies qui ont leur siège dans l'excavation pelvienne, en dehors de ces conduits e des organes avec lesquels ils sont en rapport intime . te s son les abcès assez fréquens à la suite de l'accouchement , les tumeurs squirrheuses , les exostoses qui se développent dans e bassin , et qui resteraient le plus souvent ignorés s. ce mode il exploration ne permettait au médecin de les chercher et de les atteindre On doit encore considérer comme une, espèce de toucher exploration faite au moyen du doigt porté profondément dans I arrière-bouche, dans le but d'exammer en naul la pâme la plis reculée des fosses nasales, en bas les altérations d., erses dont

DIAGNOSTIC. 435

1 épiglotte, les replis arythénoidiens et la partie moyenne du pharynx peuvent être le siège. Col examen, pour lequel il est quelquefois nécessaire de tenir les mâchoires écartées au moyen do corps résistans placés entre les dents molaires, peut seul, dans quelques cas, fixer le diagnostic de certaines maladies fort obscures, comme les tumeurs polypeuses développées dans les fosses nasales, l’angine œdémateuse, les abcès et les corps étrangers dans le pharynx.

En terminant ce qui a trait à ce mode d’exploration, nous éprouvons le besoin de répéter ce que nous avons tous les jours occasion de dire dans nos conférences cliniques , savoir : que le toucher n’est pas d’un usage assez général, que la plupart des médecins ne savent pas assez combien de lumières il fournit , combien d’erreurs il évite ou rectifie; et qu’en conséquence c’est un devoir impérieux d’y recourir toutes les fois qu’une circonstance quelconque appelle l’attention vers les organes auxquels il est applicable, lorsque d’ailleurs aucune convenance n’y met obstacle.

4 ° De /a succussion. — La succussion consiste à imprimer au corps du malade une secousse assez forte pour agiter les liquides et les gaz contenus dans une même cavité , et donner lieu à la production d un gargouillement plus ou moins manifeste.

Une secousse latérale imprimée au tronc, à plusieurs reprises , a aide des deux mains placées sur la base de la poitrine du malade, lune à droite, l’autre à gauche, permet au médecin do constater ce genre de gargouillement, sans qu’il soit communément necessaire d’appliquer l’oreille sur le lieu même où il est produit : le bruit est assez fort chez la plupart des sujets pour être Perçu a quelques mètres de distance.

La succussion n’est applicable qu’à un petit nombre de mala-

. ,Lo" “ l,cut- en «n*. W lieu au bruit que nous avons signala que dans les cas où des gaz et des liquides sont contenus dans une même cavité naturelle ou accidentelle de quelque étendue et ccs maladies ne sont pas communes: les principales sont } ro-pneumo-tborax , affection presque toujours consécutive â ulcération des tubercules pulmonaires avec perforation de la

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plèvre , et certaines affections de l’estomac , parmi lesquelles la dilatation consécutive au cancer du pylore tient le premier rang. Dans ce dernier cas, le gargouillement est produit dans le ventre , dans l’autre, il a lieu dans le thorax. I ne anse intestinale, considérablement dilatée , peut aussi présenter par la succussion un phénomène de ce genre. Nous 1 avons une fois constaté dans un kyste de l’ovaire qui contenait, comme on le reconnut à la nécropsie, un pus crémeux et des gaz très-fétides qui nous ont paru produits par la décomposition putride de ce liquide. Nous devons ajouter enfin qu’il est certains sujets dont les digestions paraissent régulières, et chez lesquels la succussion produit le gargouillement stomacal, après l’ingestion d’alimens liquides.

50 De la mensuration. — La mensuration est , comme le mot l’indique, ce mode d’exploration à l’aide duquel on cherche à déterminer, plus exactement qu’on ne le ferait par la vue ou le toucher, le volume ou la longueur de certaines parties malades ou saines. On emploie généralement dans ce but , selon la disposition des parties , soit un ruban non extensible , soit un compas d’épaisseur portant des divisions par centimètres ou par lignes; dans beaucoup de cas, le médecin trouve dans ses doigts 1 instrument de mensuration le plus naturel et le meilleur.

Quelques précautions sont nécessaires dans l’application de ce moven d’exploration pour donner à ses résultats 1 exactitude qui en est le but et qui en constitue l'utilité. La première est d exercer une pression semblable dans toutes les mensurations qui se succèdent; la seconde est de placer le .naïade et spécialement les parties auxquelles la mensuration doit être appliquée, dans une position bien déterminée, et , s'il se peut , dans une rectitude complète, afin que les mensurations ultérieures, ta, tes dans des conditions exactement les mêmes, montrent avec précis, on les change,nens qui peuvent être survenus. Si la mensuration porte sur la tète ou le thorax , le malade doit être assis ou debout ; il doit être couché horizontalement dans la mensuration des membres et du ventre. Un autre point non moins indispensable est il appliquer constamment les moyens inensurateurs sur des points exactement

DIAGNOSTIC. 4,37

les mêmes : le mamelon et l’ombilic, dans la mensuration du ventre et de la poitrine, servent en quelque sorlc de jalons.

La mensuration est applicable avec beaucoup d avantage dans les maladies qui changent la direction ou les rapporls d’une ou plusieurs portions du système osseux. Elle permet de constater des désordres que 1 œil ne ferait que soupçonner, d'en déterminer 1 étendue et d’en suivre les changemcns : aussi les médecins orthopédistes en font-ils un frequent usage. Mais nous ne saurions trop répéter combien il importe alors, aussi bien que dans le moulage en plâtre, de placer les parties dans des attitudes bien déterminées, afin qu elles soient exactement les mêmes dans chacune des mensurations ultérieures.

Quand on veut examiner la longueur des membres inférieurs, la mensuration présente quelques difficultés qu’il faut connaître :

I inclinaison latérale du bassin pourrait faire croire faussement à l’allongement ou au raccourcissement d’un membre, si l’on n’avait, dans le procédé ingénieux proposé par M. le professeur Sanson, un moyen certain d’apprécier la direction du bassin (1), et par conséquent de rectifier l’erreur.

Mais de toutes les parties du corps, celle dont la mensuration présente le plus de difficulté , c’est la poitrine, à raison de scs mouvemens alternatifs de dilatation et de resserrement, et des vices de conformation dont elle est souvent le siège. Cette exploration a généralement pour but de déterminer si l’un des côtés est agrandi ou rétréci. Yoici comment il convient d’y pro- <édei. Le malade doit être assis, les bras écartés du tronc et les mains croisées sur la tète. L’apophyse spinale des vertèbres dorsales indique le point où passe la ligne médiane en arrière ■ un

(J) Ce procédé consiste à abaisser de la partie supérieure du tronc jus- (pi’au pubis une ligne verticale représentée par un fd qui va de l’échancrure supérieure du sternum à la symphyse pubienne , et qui se croise a\ec un autre lil étendu d'une épine antérieure et supérieure de l’os des îles a celle de l’autre côté. On doit, avant de mesurer les membres,

donner au bassin une direction telle que les deux fils se croisent à aiHc uroit. °

438 DIAGNOSTIC

lil tendu entre l'échancrure supérieure du sternum et l’appendice xyphoïde montre la ligne médiane antérieure. Une bande graduée conduite horizontalement d’un de ces points ;ï l’autre, sur chacun des côtés du thorax , au niveau du mamelon chez l’homme, audessous de la mamelle chez la femme, permet d’en constater rigoureusement et d’en comparer l’étendue, à droite et à gauche, dans les mouvemens alternatifs d’inspiration et d’expiration. A l’aide de cette opération, répétée à des intervalles convenables , le médecin peut suivre les changcmens divers qu’apportent dans l’étendue d’un des côtés de la poitrine certaines maladies , comme en particulier la pleurésie avec épanchement.

Toutefois ce mode de mensuration ne subît pas toujours pour apprécier les changemens de volume et surtout de capacité que présente le thorax. Dans quelques cas, en effet, où la mensuration circulaire ne montre aucune différence dans l’étendue en surface, on reconnaît à la simple inspection, dans un des côtes de la poitrine , un aplatissement considérable d’avant en arrière , et l’on parvient , au moyen d’un compas d’épaisseur, et plus particulièrement de celui que j ai fait construire dans et; but (1), on parvient, dis-je, à constater dans le diamètre antéro-postérieur dos deux côtés une différence qui peut être d’un pouce et même de quinze lignes, et qui a d’autant plus d’importance, quelle révèle un changement bien plus grand dans la capacité du thoiax que celui qui a lieu dans les cas où l’étendue en surface est seule diminuée. Ces deux modes d’exploration nous ont permis de constater deux faits qui ne sont pas sans intérêt dans 1 histoire des épancliemens pleurétiques : le premier, que la poitrine, rétrécie considérablement à la suite d’une pleurésie chronique, peut re-

(1) Cet instrument, qui ressemble beaucoup au compas dont se servent les cordonniers pour prendre la mesure du pied, en dillètc en ce qu il porte sur chacune de ses deux tiges une plaque mobile large de dix à douze lignes, qui, appuyant sur la poitrine par une surface large, ne peut, comme le ferait la lige, poser alternativement sur un espace mtercostal déprimé ou dépressible , et sur une côte saillante, condition qui changerait les résultats de la mensuration et pourrait induire en erreur.

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prendre, en plusieurs années, sa dimension première; le second, que dans les cas où l’un des côtés se rétrécit par suite de la compression et de l’atrophie du poumon qui y est contenu , l’autre côté s’agrandit comme pour suppléer é l'impuissance de son congénère, conformément, du reste, aux lois connues de la physiologie pathologique. Nous citerons un seul fait à l’appui de chacune de ces observations.

Le docteur D. , médecin do la Faculté de Paris , avait offert, dans le cours d’une pleurésie chronique gauche, la dilatation, puis le rétrécissement qu’on observe chez la plupart des sujets : j’avais par la mensuration circulaire et antéro-postérieure, répétée fréquemment, suivi et apprécié les diverses modifications qu’avait présentées la conformation du thorax. Quelques années plus tard, je désirai procéder à un nouvel examen pour juger quels changemens le temps aurait apportés peu à peu dans le bruit respiratoire , qui était resté faible , et dans la conformation du côté gauche, qui, après sept à huit mois de maladie, était encore notablement rétréci. Je pus me convaincre, par ce dernier examen fait trois ou quatre ans après la guérison apparente de la maladie, que le murmure respiratoire avait recouvré son type normal , et, ce qui me surprit davantage, que le côté gauche avait non-seulement repris une grandeur égale à celle du côté droit, mais qu’il était devenu plus ample, soit dans sa surface mesurée circulairement avec un lien, soit dans son diamètre antéro-postérieur mesuré avec l’instrument dont j’ai parlé. Peut-être ce côlé avait-il été primitivement plus grand que le droit.

Le second fait est relatif à une jeune fille phthisique, qui fut conduite à la clinique de la Charité avec tous les signes d’un pneumo-lhorax gauche et suffocation imminente. A l’épanchement gazeux succéda un épanchement liquide qui fut résorbé très-lentement; la mensuration pratiquée chez elle ù des intervalles de huit à dix jours permit de reconnaître que le côté droit se dilatait progressivement à mesure que le gauche se rétrécissait, bien que le rétrécissement de celui-ci dut mettre quelque obstacle à l’ampliation de l’autre. Ce ne fut que deux ans après la formation de

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ce pneumo-thorax que celle malade succomba aux progrès de la phthisie.

La mensuration du ventre se pratique avec le ruban gradué, ou bien avec un ruban ordinaire sur lequel on marque avec de l’encre le résultat de chaque mensuration. Celte exploration est surtout utile dans les hydropisies abdominales, où elle permet de constater des différences même légères dans le volume du ventre, et d’en tirer des inductions sur l’eflet du traitement mis en usage. Il importe toutefois de ne pas oublier que le volume du ventre dépend à la fois et de la quantité de liquide contenu dans le péritoine ou dans un Kyste, et de celle des gaz et des autres matières renfermés dans le canal digestif. Les changemens qui surviennent dans le volume du ventre ne donnent donc pas la mesure exacte des modifications survenues dans la quantité du liquide abdominal : la percussion doit concourir avec la mensuration à éclairer, dans ces cas, le jugement du médecin.

La mensuration est encore applicable à certaines tumeurs, assez superficielles pour pouvoir être embrassées entre les deux tiges du compas d’épaisseur: bien que peu usitée, il est néanmoins quelques cas dans lesquels elle peut n’ètre pas sans utilité : une précision plus grande dans l’appréciation des changemens survenus dans le volume de ces tumeurs fournit quelques inductions pronostiques et thérapeutiques qui ne sont pas à négliger.

Enfin, la mensuration devient un moyen précieux dans l'appréciation des diamètres du bassin, et spécialement du diamètre antéro-postérieur, dont l'étendue est très-importante à fixer relativement à l'accouchement, surtout chez les femmes mal conformées. Plusieurs instruirions inventés dans ce but, et nommés pclvimètres, ont été abandonnés: on leur préfère le doigt indicateur porté assez profondément dans le vagin, pour que son extrémité atteigne l'angle sacro-vertébral , tandis que sa base appuie sous la symphyse pubienne : on parvient ainsi à estimer, à une ou deux lignes près, la grandeur de ce diamètre.

6° Dr la percussion. — La percussion est un mode d'exploration qui a spécialement pour but de constater le degré de sono-

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rilé que présente un point quelconque du corps quand on le frappe. C est bien aussi par une espèce de percussion qu’on reconnaît le mouvement intérieur qu un choc subit imprime à un liquide renfermé dans une cavité naturelle ou accidentelle (ondulation ) , ou à une masse d hydatides renfermées dans un kyste , [ frémissement hydatique) ; mais c’est uniquement de la première espèce de percussion qu’il sera question ici.

La percussion paraît avoir été employée dès les premiers temps de la médecine dans l’examen de l’abdomen : le nom de fympanite, donné par les médecins grecs à la distension considérable du ventre par des gaz , ne permet point de douter qu’ils n’aient reconnu , par la percussion , l’augmentation de sonorité de celte région. Mais jusque-là l'utilité de la percussion était bien restreinte : elle se bornait a fournir un moyen de distinguer l’hydropisie et la tjmpanitc. Aussi a-t-on généralement et ayee raison considéré Avenbrugger comme l'inventeur de ce moyen d'exploration qu'il a le premier appliqué à l’étude des maladies de la poitrine. Depuis la publication de 1 ouvrage d’Avenbrugger , en 1763, et surtout depuis que notre célèbre Corvisart en a publié une traduction française (1808), la percussion est devenue l’un des moyens de diagnostic les plus usités et les plus utiles : elle a, de jour en jour, acquis une importance plus grande, soit parce qu elle a été étudiée avec plus de soin et appliquée à un plus grand nombre de maladies , soit parce que la découverte de l’auscultation a permis de mieux fixer la valeur des signes fournis par la percussion. Lutin, par les travaux récens de plusieurs médef ins, et, en particulier, de M. Piorry, la percussion, appliquée à 1 observation des maladies abdominales, a fourni au diagnostic une nouvelle série de signes très-utiles (Voy. p. 23 1).

Pour bien apprécier les changemens que les maladies apportent a la sonorité du thorax , le médecin doit ne pas ignorer que toutes les poitrines ne sont pas également sonores , et que chez le même individu la percussion fournit des résultats différons sui- \am les points de la poitrine où on la pratique. Les poitrines larges recouvertes par des muscles volumineux ne donnent le plus

DIVGNOSTIC.

souvent à la percussion qu’un son obscur, quelle que soit d ailleurs la région qu’on explore. Chez les personnes très-maigres, au contraire, la poitrine donne partout un son clair et presque tympanique. Dans tous les cas, la sonorité du thorax varie suivant les régions : clic est plus claire sous les clavicules, sous 1 aisselle et sur les parties latérales de la poitrine ; elle 1 est moins sur le scapulum et dans la région précordiale : celte dernière présente dans une surface d’un pouce et demi a deux pouces carrés , une obscurité qui indique l’étendue dans laquelle les poumons ne iccouvrent pas le cœur ; mais chez quelques sujets ce \isc6re, placé profondément dans le médiastin , est entièrement recouvert à sa face antérieure par le poumon, et la percussion piatiquee sui les cartilages des cinquième et sixième côtes et a la partie inférieure du sternum donne un son tout-a-fait clair. Au-dessous du cœui , la sonorité delà poitrine devient, en général, plus claire que partout ailleurs , ce qui dépend de la présence de I estomac et des gaz qui y sont contenus ; à droite , dans le point correspondant , le son est mat à raison de la présence du foie. O11 a dit que le côté droit, à raison du volume plus considérable du poumon, résonnait dans un ton plus grave; mais cette différence 11e nous paraît pas suffi-

samment établie.

La percussion a long-temps etc pratiquée en happant directement avec la paume de la main ou avec l’extrémité des doigts sur la partie dont on cherche à connaître la sonorité. Cette manière de percuter a l’inconvénient de déterminer quelque douleur, particulièrement dans le voisinage du mamelon et sur le ventre , et l’on a été conduit à placer entre la main qui percute et la partie percutée un corps intermédiaire, qui diminue la douleur et conserve ou môme augmente le son. On a donné 1 épithète de mcdiate à cette dernière espèce de percussion , et le nom d 'immédiate à la précédente. Divers instrumens ont été imaginés pour la percussion médiate. On a proposé d’employer une plaque en ivoire avec des ailes pour la fixer (: plessimètre ), une pièce d’argent, un morceau de caoutchouc ; mais le doigt indicateur de la main qui 11e percute pas, et c’est généralement la main gauche, nous paraît préférable à

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cos divers moyens, parce qu’il s’applique mieux sur la poitrine , parce qu’il donne moins de bruit que l’ivoire ou le métal , et parce que, en règle générale, le médecin ne doit recourir aux instrumens que dans les cas où la main est insuffisante. On a proposé de placer en supination le doigt qui sert de corps intermédiaire, afin de percuter sur la région palmaire plus molle, et, par cela même, moins sonore que la région dorsale: cette modification m’a paru peu importante, et je place indistinctement le doigt dans la pronation ou dans la supination , suivant l’attitude du malade, sans distinguer de différence appréciable dans les résultats que j’obtiens.

Quel que soit le mode de percussion auquel on donne la préférence , il convient d’observer quelques règles dans l’emploi de ce moyen.

C’est un précepte général applicable à tous les modes d’exploration de commencer par examiner les parties placées à quelque distance de celles qu’on suppose être le siège du mal : ce précepte s applique également à la pression, à la palpation, à la percussion et à l’auscultation : l’examen préalable des parties saines permet de mieux apprécier les différences , quelquefois peu sensibles , survenues dans les parties malades. Toutefois cette règle reconnaît quelques exceptions , et si le sujet chez lequel on doit pratiquer la percussion ou l’auscultation de la poitrine était réduit à un tel degre de faiblesse qu’il pût à peine se tenir quelques secondes sur son séant, il conviendrait de procéder d’abord à l’examen du côté malade, dans la crainte qu’une syncope ne vînt mettre un obstacle absolu à une exploration plus complète.

Il est nécessaire, pour la percussion comme pour l’auscultation, que le malade soit placé dans une chambre éloignée du bruit, et que les personnes qui l’entourent restent dans l’immobilité et le silence.

Les parties auxquelles on applique la percussion doivent être mises à nu, ou recouvertes seulement d’une étoffe mince. Le malade se tiendra assis pour la percussion du thorax ; il sera couché sur le dos pour la percussion de l’abdomen , cl pourra l’être

DIAGNOSTIC

aussi pour l’exploration de la région antérieure de la poitrine. Ses bras doivent être tenus dans une position semblable, pendanssur les côtés du tronc, quand on percute en avant ou en arrière *, relevés et les mains croisées sur la tôle, quand on percute les parties latérales. Le médecin peut sc placer indistinctement à droite ou à gauche du malade pour la percussion de l’abdomen ; pour celle du thorax , il doit sc placer de telle sorte que les doigts de sa main la [tins exercée, et c’est presque toujours la droite, puissent facilement frapper sous un angle droit et avec la même force les points corrcspondans de la poitrine , de 1 un et de l’autre côté , soit en avant, soit en arrière ; c’est un des motifs pour lesquels on fait généralement asseoir sur une chaise les individus qui ne sont pas assez malades pour garder constamment le lit. Si les résultats laissaient quelques doutes, on devrait percuter comparativement en se plaçant alternativement à droite et à gauche, et en employant la percussion médiate et immédiate.

Il convient, en général, chez les enfans et chez les sujets maigres , de percuter médiatement et avec un seul doigt, le médius préférablement, qui, à raison de sa longueur plus grande, dépasse naturellement les autres. Si les tégumens de la poitrine ont une certaine épaisseur, et surtout s’ils sont chargés de beaucoup de graisse, il faut généralement employer plus de force et percuter avec deux doigts réunis, le médius et Y index, quelquefois même avec tous les doigts rapprochés sur une même ligne. La percussion doit être pratiquée d’abord légèrement, parce quelle est moins douloureuse ou moins désagréable pour le malade, et aussi parce que, de cette manière, le bruit causé par le doigt qui frappe est presque nul et le retentissement intérieur plus facile à apprécier. On augmente peu à peu la force avec laquelle on percute , et 1 on s arrête au degré où l’on obtient les résultats les plus tranchés.

Si rien n indique l'existence d’une lésion dans la poitrine, on sc borne à percuter chacune des régions de celte cavité dans trois ou quatre points •, si quelque motif taisait craindre une lésion cachée , il faudrait exercer successivement la percussion a des intervalles beaucoup plus rapprochés, et ne renoncer a 1 idée de

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Wo

découvrir quoique désordre qu’après avoir interrogé , par ce mode d’exploration aussi bien que par l’auscultation, presque tous les points de la surface thoracique.

On procède généralement à la percussion de l’abdomen en frappant avec le médius de la main droite sur l’indicateur de la main gauche, qu’on fait glisser successivement de haut en bas sur les parois abdominales, depuis l’appendice xyphoïde jusqu’au pubis, et depuis le rebord des côtes, à droiteet à gauche, jusqu’à l’os des îles. La sonorité du ventre, comme celle de la poitrine, varie dans l’état de santé selon l’épaisseur des tégumens et l’embonpoint des sujets , et à raison aussi de la quantité des gaz contenus dans le conduit digestif, quantité qui peut varier beaucoup sans constituer un état morbide. La sonorité de chaque région du ventre est généralement proportionnée au diamètre des organes dans lesquels les gaz sont renfermés : dans l’état normal , l’estomac donne Je son Je plus clair, et le son rendu par les gros intestins est plus clair que celui qui résulte de la percussion des intestins grêles.

La percussion abdominale chez l'homme malade fournit, de concert avec la palpation et la pression , un grand nombre de signes importans. Dans les cas de distension générale de cette région, elle aide à reconnaître si l’intumescence est duc à une accumulation de gaz dans le conduit digestif, à un épanchement de liquide, ou à une vaste tumeur solide qui remplirait le ventre. Dans la première supposition, la sonorité abdominale est exagérée; elle est diminuée dans les deux autres : dans l’une de ces dernières suppositions, la fluctuation révèle l’épanchement d’un liquide; dans 1 autre, l’absence de lluctuation et la résistance plus forte à la pression font connaître qu’une tumeur solide occupe l’abdomen.

Dans les cas où le ventre présente seulement une tuméfaction partielle, la percussion pratiquée sur ce point montre, quand elle donne un son très-clair, que le gonflement est dù à la distension gazeuse d'un point du conduit digestif; qu’il est dû à la présence d une tumeur solide ou à une collection liquide, quand le son est mat, et dans quelques cas où la sonorité est médiocre et inégale, qu’une anse intestinale peut être comprise dans la tumeur sans la

44G diagnostic.

constituer à elle seule. La percussion concourt, avec d’autres moyens d’exploration, au diagnostic des épanchemcns péritonéaux, des tumeurs formées par l’utérus et l’ovaire chez la femme, par la vessie , la rate et le foie dans les deux sexes, et éclaire sur les changemens que le temps et les remèdes apportent dans la marche de ces maladies.

La percussion qui permet à l’oreille de distinguer des modifications importantes dans le degré de sonorité des parties malades fournit encore au doigt qui percute une sensation particulière qui peut n’ètre pas , dans certains cas au moins , sans quelque importance. Ainsi, d’après les observations deM. Piorry, lorsqu’il existe dans le ventre un kyste ovarique multiloculaire dont les loges contiennent des matières variées , chacune d'elles peut offrir sous le doigt une résistance différente, et ce phénomène doit concourir, avec la pression et la palpation , à déterminer le siège et la nature de la tumeur.

7° De T auscultation. — L’auscultation est ce moyen d’exploration dont le but est de faire connaître , par l’application médiate ou immédiate de l’oreille sur les diverses parties du corps sain ou malade , les bruits variés dont elles sont le siège , et d’en apprécier la valeur séméiotique.

L’auscultation n’avait d’abord été appliquée , par son inventeur, qu’à l’élude des maladies thoraciques , et nous avons vu précédemment (pages 212 et 252) combien de signes précieux elle a fournis au diagnostic des maladies des poumons , du cœur et de leurs enveloppes. Mais Laënnec lui-mème reconnut quelle pouvait s’étendre à d’autres affections , et spécialement à quelques maladies de l’oreille moyenne, de la trompe d’Eustachi et des cellules mastoïdiennes. Plus tard , quelques médecins anglais ont signalé son utilité dans certains cas de péritonite avec formation de fausses membranes. MM. Mayor de Genève, Kcrgaradcc , et ensuite MM. Paul Dubois et Nœgelé fils , ont publié des recherches intéressantes sur l’application de l’auscultation à 1 élude de la grossesse et de certaines conditions du fœtus contenu dans l utérus. Enfin , quelques chirurgiens ont assuré que dans certaines

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fractures profondes où la crépitation était équivoque , que dans certains cas de calculs vésicaux où le choc de la sonde contre le corps étranger ne fournissait qu’une sensation obscure et douteuse , on pouvait, à l’aide de l’auscultation , percevoir distinctement la collision des fragmens de l’os fracture et le frôlement ou le choc du cathéter contre la surface du calcul.

L’auscultation peut être pratiquée de deux manières : ou par l’intermédiaire de l’instrument acoustique connu sous le nom de stèthoscojie , c’est l’auscultation médiate ; ou par l’application directe de l’oreille nue sur les parties qu’on explore, c’est l’auscultation immédiate.

L’auscultation médiate était la seule que Laënnec conseillât et qu’il mît en pratique , trouvant à l’auscultation immédiate des inconvéniens qui ne nous paraissent pas réels (1). Dans la dernièro

(1) L’auscultation immédiate est aussi incommode pour le médecin que pour la malade ; le dégoût seul la rend impraticable dans les hôpitaux ; elle est à peine proposable chez la plupart des femmes , et chez quelques-unes le volume des mamelles est un obstacle physique à ce qu'on puisse l’employer : telles sont les objections de Laennec.

On peut répondre à cela, 1° que l’auscultation immédiate est pour le médecin moins incommode que l’autre , .à raison du point d’appui solide que la poitrine du malade fournit à la tète ; elle est moins douloureuse pour le malade, car la pression de l’oreille est plus douce que celle d’un instrument en bois; 2° que le dégoût ne rend impraticable aucun mode d’exploration; qu’il cesse d’ailleurs complètement par l’habitude; 5° que l’auscultation immédiate peut être pratiquée avec une telle décence qu’aucune femme raisonnable n’y mette obstacle; que le volume considérable des mamelles ne s’oppose pas moins à l’emploi du cylindre qu’à l’application immédiate de l’oreille ; 5° enfin, à une dernière objection émise ailleurs par Laennec, savoir : « que tous les points de la tète de » l’observateur qui portent sur la poitrine, devenant autant de conduc- » leurs du son , pourraient faire entendre le bruit respiratoire dans des » cas où il n’existerait pas dans la partie située immédiatement au-des- » sous de l’oreille, ce qui peut devenir une cause d’erreur grave, » nous répondrons que dans aucun cas nous n’avons vu se réaliser cette supposition, et que les lésions les plus circonscrites du poumon nous ont paru aussi faciles à constater et à limiter au moyen de l’oreille nue qu’à l’aide du stéthoscope. Nous ajouterons enfin, à l’appui de notre opinion,

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éilition de cet ouvrage, j’aflîrmais, d’après mes propres recherches que l'auscultation immédiate m’avait toujours fait découvrir avec la même exactitude tous les phénomènes que le stéthoscope faisait entendre aux personnes les plus habituées ù l’usage de cet instrument. Quinze années d’observation m’ont conlirmé de plus (>n plus dans ma première opinion, et il est bien démontré que toutes les nuances du bruit respiratoire, que tous les rides et tous les bruits anormaux dont les poumons, le cœur et leurs enveloppes peuvent être le siège, sont aussi appréciables à l’oreille nite qu’ils le sont à l’aide du stéthoscope. Dans ces deux modes d’exploration, une certaine habitude est nécessaire ; mais celte habitude est beaucoup plus facile à acquérir pour l’auscultation immédiate que pour l'autre. Tel médecin qui se sert habituellement du stéthoscope entend moins bien avec l’oreille nue; tel autre, au contraire , et je suis dans ce cas, qui a l’usage de l’auscultation immédiate, apprécie beaucoup mieux de cette manière les phénomènes fournis par la respiration , la voix , les baltcmens du cœur. Or, si les résultats de ces deux modes d’exploration sont les mêmes , le plus simple ne doit-il pas mériter la préférence?

L'auscultation immédiate offre encore d’autres avantages : 1° elle exige moins de temps, ce qui est de peu d'importance, sans doute, dans les cas ordinaires, mais n’est [tas indifférent dans ceux où la faiblesse du malade lui permet à peine de conserver, pendant quelques minutes , la position assise , et ce cas n’est pas très-rare; 2° l’attention du médecin n'est pas partagée entre le soin de tenir l'instrument exactement appliqué sur les parties qu’il examine, cl la perception des phénomènes qu'il étudie; 3° il n’est pas impossible, surtout pour les personnes qui n’ont pas encore acquis une longue habitude du stéthoscope, que cet instrument, étant mal appliqué, induise l’observateur en erreur sur les phénomènes qu’il cherche à étudier, tandis que

qu'aujourd'hui l'immense majorité des médecins n'a recours au stéthoscope que dans les cas où il existe un empêchement à l'auscultation immédiate {F. p. 449).

DIAGNOSTIC

dans l’examen immédiat par l’oreille, rien de semblable ne peut avoir lieu.

Cependant, il est quelques cas où l’auscultation médiate est préférable. Si, en effet, on examine une poitrine œdémateuse, la pression exercée par le stéthoscope déplace la sérosité et permet de mieux apprécier les phénomènes d’auscultation. D’autres fois, la disposition des parties empêche que l’oreille ne puisse y être appliquée exactement , et rend par conséquent impraticable l'auscultation immédiate. Par exemple , chez quelques phthisiques très-amaigris , la saillie considérable de la clavicule et du moignon de l’épaule ne permet pas à l’oreille d’atteindre les parois thoraciques dans l’enfoncement que ces os circonscrivent. Il en est de même dans quelques cas de rachitisme où , par suite de la deformation du thorax, le stéthoscope peut seul être appliqué ; il en est de même encore et par des motifs analogues pour 1 auscultation dos artères : car, si l’on excepte le tronc cœliaque et la crosse aortique sur lesquels on peut, à la rigueur, appliquer l’oreille nue, il faut, pour toutes les autres, se servir du stéthoscope garni ou non de son enbout. On doit éviter d’exercer sm- l'artère, avec cet instrument, une pression trop forte, dont 1 effet serait de produire dans le vaisseau un bruit de souffle qui en imposerait pour un bruit pathologique. 1

. Voici l!c <luelIc manière on procède à l’auscultation médiate ou immédiate :

Il convient d’abord de mettre à nu la partie qu’on se propose d ausculter ; toutefois , 1 interposition d’une toile simple n’est lias ordinairement un obstacle à ce genre d’exploration; il est même à observer que certains tissus épais et superposés ne mettent pas toujours d’empêchement à la perception des phénomènes que fourn i l’auscultation. Nous avons souvent apprécié très-nettement ces phénomènes au travers des vêtemens épais que portent les hommes dans les saisons froides ; nous les avons également distingués au travers de cataplasmes de farine de graine de lin dont on avait enveloppé la poitrine chc* des enfans malades. D’autres lois, au contraire, un vêtement très-mince, comme Je corset

450 DIAGNOSTIC

chez les femmes, la chemise à plis empesés chez les hommes, apportent un empêchement presque absolu à l’auscultation. On peut dire, en règle générale, qu’il vaut mieux ausculter à nu quand aucune circonstance n y met obstacle.

Il est également nécessaire, pour la perception exacte des phénomènes d’auscultation , que les muscles interposés entre la partie qu’on explore et l’oreille de l’observateur soient dans un relâchement complet : leur contraction pourrait avoir le double inconvénient d’altérer la transmission des bruits qu’on cherche a étudier, et d’y mêler d’autres bruits dus à la contraction musculaire elle-même.

Dans l’auscultation médiate , le stéthoscope sera tenu comme une plume à écrire , la main placée très-près de la partie qu on explore afin de s’assurer si l’instrument y est exactement appliqué. S. le malade est au lit , il le faut faire coucher sur le dos , ou l’engager à se tenir sur son séant, et explorer dans cette position les parties antérieures du thorax, en se plaçant successivement des deux côtés du lit; pour l’examen des parties latérales et de l’aisselle, on fait pencher le malade sur le côté opposé; pour explorer le dos , on fait asseoir le malade sur son lit , le corps un peu penché en avant , les bras croisés et le dos tourné du côte de l’observateur. Si le malade est assis, il vaut mieux mettre un genou en terre que de se courber pour explorer les parties antérieures

et latérales de la poitrine.

Pour pratiquer l’auscultation immédiate , le malade doit etre assis s„r son lit ou sur une chaise : le médecin , placé à côté de lui applique successivement sur toute la région «nténeure du thorax, à droite et 4 gauche et à des hauteurs semblables, a meme oreille, la droite s’il est à gauche du malade, la gauche s il est a sa droite , afin de saisir les plus légères différences que pourraient offrir les phénomènes d’auscultation dans les points correspondant! des poumons ou des plèvres. Ensuite, le bras du malade étant tenu «levé, le médecin porte son oreille dans le creux de l’aisselle du même cote, et l’applique sur les divers points do la région latérale du thorax : il passe du coté opposé pour explorer la légion dorsale , le vieux de l'autre aisselle et tout le côté correspond mt de la poitrine.

DIAGNOSTIC

La finesse de l’ouïe est une condition importante dans la pratique de l'auscultation , et l’inégalité de ce sens dans les deux oreilles pourrait avoir, chez le médecin qui ausculte, des inconvén.ens assez graves, surtout quand les phénomènes sont peu tranchés. Aussi, lorsque les deux oreilles ne sont pas douées d une égalé finesse, et c’est peut-être le cas le plus ordinaire, le médecin doit-il, dans l’auscultation, employer exclusivement la meilleure , et, à cet efl'et, se placer successivement adroite et à gauche du malade pour examiner avec cette même oreille les régions antérieure et postérieure du thorax.

Quel que soit le mode d’auscultation auquel on ait recours , on examine successivement la respiration, la toux et la voix, dans c meun des points où l’on applique l’oreille ou le stéthoscope. On commence , en général , par écouter le murmure respiratoire tel qu il existe naturellement, c’est-à-dire le malade respirant comme à son habitude et sans faire agir ses muscles avec plus de force ou plus de rapidité qu’à l’ordinaire. On reconnaît ainsi a 01 ce ou la faiblesse du bruit respiratoire, son caractère moeleux ou rude, les râles qui l’accompagnent, dans les deux moulinons alternatifs d’inspiration et d’expiration, dont on apprécie

dUree‘ Sl le murmure respiratoire n’est pas nettement perçu, on engage le malade à respirer plus grandement ou plus rapidement, comme s il soupirait; on lui demande de tousser, car, dans quelques cas , c’est seulement dans les grandes inspirations qui precedent ou suivent la toux qu’on distingue la crépitation me et seche ou la respiration bronchique de la pneumonie. On lu. adresse une ou deux questions, afin de constater si la voix offre quelque retentissement à l’oreille qui ausculte. Dans l’auscultation de la région antérieure de la poitrine, on recommande au malade ne tourner la tète du côté opposé à celui qu’on examine. Cette précaution a, dans tous les cas , l’avantage d’éviter la ren-contre de son haleine et de rendre plus facile l’auscultation de la ïoix. Elle est d une absolue nécessité dans l’auscultation immé- ,,a.® de la Parl,e intérieure et supérieure de la poitrine; le mé- < coin ne pouvant appliquer convenablement sa tète sur cette

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