partie qu’aulant que le malade tourne la sienne du côté opposé
8° Dr T exploration par les sondes ci les stylets. — On a eu de tout temps recours à des sondes et à des stylets pour connaître le trajet et la direction des ulcères fistuleux,et les lésions des parties situées dans la profondeur de ces fistules, des os et des cartilages en particulier : c’est aussi à l’aide des sondes métalliques introduites dans la vessie qu’on parvient à reconnaître la présence des calculs , dont le choc est transmis, au moyen de cet instrument , à la main qui le dirige. Dans le but d apprécier la forme, le degré et le siège précis des rétréeissemens que présente le canal de l’urètre, on y a introduit des bougies molles, susceptibles de prendre et de conserver la forme des parties avec lesquelles elles sont quelque temps en contact, et l’on a cru trouver dans les empreintes quelles rapportent l'image fidèle des lésions dont l’urètre est le siège. Mais l’expérience a montré que ce moyen d’exploration ne méritait pas toute la confiance que quelques chirurgiens lui avaient trop légèrement accordée. Des sondes flexibles sont encore employées dans certaines maladies du rectum et de l’œsophage pour reconnaître des corps étrangers ou des retrécisscmens que le doigt ne pourrait pas atteindre. Mais les signes qu’on peut déduire de la difficulté que rencontre la sonde à traverser ces conduits n’ont pas a beaucoup près la même valeur que ceux qui sont fournis parle doigt.
9° De T exploration par les spéculums. — On a imaginé, pour l’exploration des organes situés profondément, divers instrumens auxquels on a donné le nom de spéculum (1), et qui ont pour objet à la fois de permettre au médecin de reconnaître par la vue diverses altérations qui , sans leur secours , seraient inaccessibles à ce sens, et de porter sur les parties malades les divers moyens de traitement qu’ elles réclament.
Les spéculums consistent généralement en des cylindres creux, garnis ou non d’un enbout destiné à en rendre l’introduction plus facile, et qu’on retire apres que l'instrument lui-mèmc a été introduit. Cet enbout ci si indispensable quand le spéculum doit fran-
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oliir une ouverture fermée par un sphincter, comme l’anus; il n'a presque aucune utilité dans le cas contraire, et particulièreinenl pou. 1 examen du vagin et de 1 utérus. Quant aux spéculums eux-mèines, on en a varié la forme jusqu’à l’infini ; mais ccs nombit uses variétés se rattachent a deux conditions principales : les uns sont d’une seule pièce et représentent un cylindre conique, les autres sont formées de plusieurs pièces glissant les unes sur les autres, de telle sorte que l’instrument soit le plus petit possible quand on 1 introduit , e*t qu’il puisse, après son introduction, se développer autant que le permet la disposition des organes qu’on explore, et autant que l’exige l’examen auquel on sc livre. Le spéculum a quatre valves nous paraît de beaucoup préférable à ious les autres pour 1 exploration de l’utérus et même du rectum ; il a d ailleurs 1 avantage qu’on peut en détacher au besoin une ou deux valves pour mieux voir un des côtés du conduit qu’on examine. Pour le conduit auriculaire, c’est le spéculum à deux valves qu on emploie à peu près exclusivement. Son usage est d une giande utilité dans le diagnostic des diverses affections dont le tympan est le siège. Il a l’avantage de redresser les courbures du conduit auditif externe, et de rendre plus facile et plus complète une exploration qui pourrait néanmoins, à la rigueur, avoir lieu sans le secours de cet instrument.
^ Le spéculum destiné à l’exploration du rectum (spéculum ani ) n’est que rarement employé : son introduction est généralement douloureuse, et l’impossibilité de lui donner, sans de trop vives soulirances pour le malade, un diamètre assez grand pour que la lumière éclaire suffisamment les parties qu'il met à nu restreint les cas où il est utile à ceux où le mal a son siège à peu de distance de 1 anus : les végétations, les crevasses ou perforations dont cette partie de I intestin est souvent le siège deviennent, à l’aide de cet instrument, accessibles à l’œil du médecin.
Le spéculum est d’un usage bien plus fréquent et d’une application beaucoup plus utile dans les affections de la matrice. L’emploi de cet instrument a spécialement éclairé le diagnostic des maladies du col utérin, dont l’œil a pu apprécier les lésions et suivre
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la marche comme dans les maladies externes. La méirite granulée, maladie très-fréquente cl très-peu grave, que quelques chirurgiens comprennent fort à tort, selon nous, avec les maladies les plus dangereuses de la matrice, sous la dénomination commune ulcérations, était restée à peu près inconnue jusqu’à l’époque où le spéculum a été mis en usage. Au moyen de cet instrument, on a vu autour de l’orifice utérin ces petites saillies rouges, agglomérées, formant par leur réunion une plaque arrondie ou ovale, bien circonscrite, ressemblant par sa couleur et les inégalités de sa surface, au fruit du framboisier, et très-distincte par ces deux conditions de la partie saine du museau du tanche. Depuis que le spéculum a révélé l’existence de cette affection, le toucher, qui jusqu’alors avait été impuissant pour la découvrir, a fourni un signe à l’aide duquel on parvient généralement aujourd’hui à la reconnaître, ou du moins à la soupçonner. Si , en explorant avec la pulpe du doigt la surface du museau de tanche, on trouve dans l’intérieur de l'orifice utérin et au pourtour de cet orifice une surface molle et un peu inégale, donnant une sensation qu’on pourrait comparer à celle que fournit l’espèce d’étoffe connue sous le nom de velours d’Utrecht, tandis que la partie excentrique du museau de tanche est ferme et lisse, on ne peut guère douter qu’il n’existe une affection granulée, et l’on doit recourir immédiatement au spéculum pour en acquérir la certitude. Le spéculum permet encore de constater la nature du liquide, souvent visqueux et transparent, qui s’échappe de l’orifice utérin; il permet aussi, surtout quand on le relire avec lenteur et convenablement ouvert, de reconnaître les modifications que peut offrir dans sa couleur, dans la disposition de sa surface et dans le liquide qu elle exhale, la membrane muqueuse du vagin.
L introduction du spéculum dans le rectum cl dans le vagin exige certaines précautions. Il convient en général d’explorer préalablement ces parties par le toucher, et c’est seulement dans les cas où ce premier examen a fait reconnaître ou soupçonner quelques lésions, et qu il n existe aucun obstacle a 1 introduction du spéculum , qu’il convient de procéder à une explora-
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lion à laquelle les malades répugnent davantage. Le cérat porté par le doigt dans le rectum ou le vagin rend d’ailleurs plus facile l’introduction du spéculum, et cet instrument est dirigé plus directement et avec plus de précaution vers le point malade quand le doigt en a déjà reconnu le siège et quelquefois la nature. Il est à peine nécessaire d’ajouter qu’un rétrécissement considérable du vagin ou du rectum serait un obstacle, quelquefois absolu, à ce genre d’exploration. Dans l’exploration de l'utérus, le toucher ayant montré la position du col , et quelquefois permis de le ramener dans une meilleure, éclaire le médecin sur la direction à donner au spéculum. Si le toucher faisait reconnaître une dégénérescence cancéreuse des parois même du vagin ou du rectum , on devrait ou s’abstenir d’y introduire le spéculum, ou ne le faire qu’avec une extrême circonspection ; car il y a des cas dans lesquels les parties malades sont tellement ramollies ou amincies, que l’introduction de l’instrument, et surtout le développement de ses valves, pourrait donner lieu à une déchirure dont les conséquences seraient très-graves.
Dans tous les cas , lors même que le toucher n’aurait montré aucune lésion sérieuse des parties dans lesquelles on porte le spéculum, on doit procéder à cet examen avec méthode et précaution. La surface externe de l’instrument , et son extrémité surtout, aussi bien que l’cnbout , s’il est jugé nécessaire, doivent être enduits d'une couche épaisse de cérat ou de tout autre corps gras. Pour l’exploration du rectum , le malade doit être couché sur le côté : l’introduction du spéculum n’exige d’autre soin que d’agir lentement et de choisir, pour franchir l’anus , un moment où le sphincter ne soit pas contracté. Pour l’exploration de l’utérus, la femme doit se placer sur le dos, ses cuisses fléchies et écartées, et les pieds appuyés sur un plan moins élevé de quelques pouces que le bassin. En introduisant le spéculum , il convient de l’appuyer modérément sur la face périnéenne du vagin, jusqu’à ce qu’il ait dépassé l’arcade pubienne; la ligne transversale formée par le contact des deux parois vaginales qu’on aperçoit au-devant de l’instrument, montre la direction dans laquelle
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i! convient de le pousser. Cette ligne, qui recule devant l’instrument, le conduit sur le museau de tanche, qu’on reconnaît facilement a sa forme arrondie et à l’absence des rides qu’offrent les parois du vagin. On ouvre alors graduellement les valves du spéculum , en évitant avec soin qu’elles ne touchent le museau de tanche, dont la surface pourrait en être éraillée, et cet organe apparaît. tout entier au fond du vagin. On enlève avec du coton, porté par une longue pince, le mucus dont il est souvent enduit, et l'on constate facilement ensuite les conditions de couleur, de forme et de volume qu'il présente. Si le jour est obscur, on emploie, pour éclairer les parties qu’on explore , une bougie placée en avant d’une cuiller à bouche, dont le côté concave soi t de réflecteur.
On a tenté, à l’aide de spéculums très-compliqués dans leur construction, d'explorer des parties situées beaucoup plus profondément : tel est le spéculum proposé par Bambolzini pour examiner l'intérieur des cavités profondes, et particulièrement de l’estomac; tel est celui qu’un ingénieur-mécanicien atteint d'ulcérations du larynx inventa pour que M. Trousseau, son médecin, put explorer par la vue la cavité de cet organe; tel est encore celui que M. Ségalas avait proposé pour l’urètre et la vessie, afin de constater l’état de la membrane muqueuse et de reconnaître d’une manière certaine la présence des calculs. Mais, jusqu'à ce jour, ces inventions ingénieuses sont restées à peu près sans application.
10° De l'examen par le microscope et la loupe. — Bien que, dans le plus grand des cas, la simple action des yeux suffise au médecin dans l’observation des phénomènes que présente l’homme malade, on 11c peut douter cependant que le secours des instrumens destinés, soit à grossir les objets très-petits, soit à montrer des corps entièrement invisibles à l’œil nu, ne présente dans tous les cas un certain degré d’intérêt , et ne doive dans quelques-uns fournir des résultats utiles.
Nous avons vu précédemment que le concours du microscope était nécessaire pour reconnaître certaines substances contenues dans les dépôts urinaires et en déterminer la nature. 11 peut
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également être de quelque utilité pour apprécier certaines altérations du lait ou des globules sanguins, et particulièrement la présence du pus dans ce liquide, quand on a pris la précaution d’en prévenir la coagulation en le privant de sa fibrine. Mais il faut se rappeler que l’emploi du microscope exige une longue habitude : c'est ce qui explique les résultats souvent contradictoires obtenus par divers expérimentateurs. Aussi ne doit-on admettre comme exacts que les faits qui ont été vérifiés un certain nombre de fois et par plusieurs personnes accoutumées à ce genre de recherches.
La loupe est d'un usage plus facile et plus général : elle grossit suffisamment les objets pour faire reconnaître la présence de l'acarus dans la gale, et à plus forte raison la tète du tamia. On peut aussi , à l’aide de cet instrument , apercevoir certaines érosions superficielles de la cornée, et déterminer, au début de quelques maladies cutanées, le genre d’affection qui se déclare, etc.
11° De l emploi clés moyens chimiques clans le diagnostic des maladies. — J1 est quelques affections dans le diagnostic desquelles le secours des moyens chimiques est indispensable : telle est 1 espèce de diabétès à laquelle on a donné le nom de sucrée ; telle est encore la maladie des reins dans laquelle l’urine devient albumineuse. Le secours de la chimie est ici nécessaire non-seulement pour reconnaître la nature de la maladie, mais encore pour en suivre la marche, pour apprécier les changemens que le temps et les remèdes apportent dons son intensité , et enfin pour constater dans quelques cas la complète disparition d’un mal trop souvent rebelle à tous les moyens qu’on lui oppose.
Parmi les moyens de diagnostic que la médecine emprunte à la chimie, i! en est quelques-uns qui sont d’un emploi facile et dont tous les médecins doivent connaître l’usage : tels sont les papiers de tournesol et de curcuma pour constater la qualité acide ou alcaline des liquides, l’acide nitrique pour constater la présence de 1 albumine dans l urine ou précipiter les matières colorantes de la bde qu’elle tient en suspension. Lorsque, au contraire, pour déterminer la composition des solides et des liquides, il faut se livrer à une série d expériences qui exigent beaucoup de temps et une
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grande habitude, il est convenable et nécessaire de confier ces recherches aux personnes qui ont dirigé spécialement leurs travaux vers ce genre d’étude.
Après avoir proposé les principaux moyens d’exploration que le médecin doit parfaitement connaître pour parvenir au diagnostic des maladies, voyons maintenant comment il convient de procéder à l’examen des malades.
§ III. De la manière dont il convient d’examiner et d'interroger les malades pour établir le diagnostic. — Le médecin qui voit un malade pour la première fois commence par jeter sur lui un coup-d’œil rapide. Si le malade est debout , son attitude et sa démarche sont les premières choses qui frappent l’observateur; s’il est au lit et si rien ne s’y oppose , il convient de le découvrir entièrement pour mieux apprécier sa force, son embonpoint , sa stature et les divers phénomènes que peut offrir l'habitude extérieure , tels que les éruptions diverses, les mutilations et les vices de conformation. Ce premier examen suflît presque toujours pour reconnaître si la maladie est récente ou ancienne , et dans quelques cas même , pour juger qu’une affection aiguë est survenue dans le cours d’une affection chronique. Si , par exemple , on visite un malade au milieu du jour et qu’on observe la rougeur de la face , l’élévation de la chaleur , la fréquence du pouls , l’accablement , qui appartiennent aux maladies aiguës , en même temps que le dépérissement propre aux maladies chroniques, il est au moins très-vraisemblable que cette complication existe.
L’examen successif des diverses régions du corps peut fournir des signes fort importons , non-seulement dans les maladies externes , mais aussi dans les affections internes. Dans les maladies externes , la seule inspection de 1 endroit affecté su fût souvent pour fixer le diagnostic. Dans quelques affections générales , comme le scorbut, la syphilis, etc. , les ecchymoses , les pustules, les taches, les exostoses font connaître, au premier coupd’œil , le genre de la maladie. Les cicatrices méritent aussi une attention spéciale , surtout quand elles occupent la partie supérieure du cou et les régions inguinales. Les premières sont près-
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quo toujours la suite de tumeurs scrofuleuses; les secondes, le résultat d’un bubon syphilitique qui a suppuré. La maladie actuelle peut avoir quelque rapport avec l’une ou l’autre de ces affections , et il est d autant plus important pour le médecin de connaître quelles ont existé, que beaucoup de malades négligent ou s’abstiennent volontairement d’en parler (1).
Si le malade est privé d’un membre, d’un doigt, d’une phalange, le médecin ne doit jamais négliger de demander quelle cause a nécessité l’ablation de cette partie. Si c’est une tumeur blanche qui a forcé de recourir à l’amputation , cette circonstance peut être d un grand poids dans le diagnostic d’une affection interne : si , par exemple, l’individu qui a subi cette opération offre les symptômes d un catarrhe pulmonaire chronique avec amaigrissement, on doit redouter qu’il n’ait des tubercules dans les poumons; si son ventre est plus dur et plus volumineux qu’à l’ordinaire, si les selles sont fréquentes et liquides, il est à craindre que les glandes mésentériques ne soient le siège d’une dégénérescence incurable. La mauvaise conformation d’un membre, l’enloncement du nez, etc., appellent les mêmes questions. Le médecin doit toujours savoir si ces difformités sont congénitales ou acquises , et , dans ce dernier cas , quelle est la cause qui les a produites.
Loisqu un individu chez lequel existe un vice de conformation première offre quelque maladie très-différente de celles qu’on obsum' chez les autres hommes , on doit s informer si celte maladie existe depuis la naissance ou si elle est survenue long-temps après. Dans le premier cas, il est permis de soupçonner que lessymptô-
fL La cicatrice qui résulte d’un cautère, d'un vésicatoire ou d’un ulcère long-temps entretenus, mérite aussi l’attention du médecin , moins sous le rapport du diagnostic, peut-être, que sous celui du traitement. On n’ignore point que la suppression d’un exutoire, la guérison d’un ulcère ancien, sont souvent suivies du développement de quelque affection grave qui ne cède qu’au rétablissement naturel ou artificiel de ces tonticules; il en est de même des taches qui succèdent à quelques dartres, etc.
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