CHAPITRE XVI ï

Du rronostic.

Le pronostic (2) est le jugement que l’on porte d’avance sur les changemens qui doivent survenir pendant le cours d une maladie.

(\) Se.rus ad fallendum promis.

' -) llçovvwfftç : TTpô, avant; vi vwiwo, je connais.

PRONOSTIC

La science du pronostic est celle qui fait le plus d’honneur à l’homme de l’art vis-à-vis des personnes du monde qui ne sont point en état de distinguer la justesse du diagnostic, mais qui peuvent toujours vérifier celle du jugement porté sur la terminaison et la durée des maladies. Aussi rien n’est-il plus propre à concilier au médecin la confiance du malade et des personnes qui l’entourent que la confirmation du pronostic par les événemens , et rien n’cst-il plus nuisible pour lui que les erreurs du même genre.

Le pronostic ne consiste pas seulement à annoncer que telle maladie fera ou ne fera pas succomber le malade ; il conduit encore à reconnaître , parmi les affections qui ne doivent pas entraîner la mort , celles qui se termineront par le rétablissement complet de la santé , celles qui resteront stationnaires , celles qui diminueront ou augmenteront par degrés , pendant tout le cours de la vie , à des époques qu’il est quelquefois possible de déterminer. Le pronostic s'applique aussi aux symptômes accidentels qui peuvent survenir, tels que le délire, les convulsions; à I époque à laquelle la terminaison aura lieu , quelquefois même aux phénomènes critiques et consécutifs , au danger des rechutes et des récidives.

§ L'r. Les conditions nécessaires, de la part du médecin et du malade , pour que le pronostic soit établi avec la plus grande certitude possible , sont les mêmes qui ont été indiquées pour le diagnostic (p. 423).

En voyant, dès les premiers temps delà médecine, à une époque où le diagnostic delà plupart des maladies était incomplet ou erroné, les observateurs établir des règles de pronostic qu on cite encore aujourd’hui comme des modèles; en voyant tous les jours des personnes à peu près étrangères aux connaissances médicales , celles en particulier qui consacrent leur temps à assister les malades, faire preuve d’une certaine habileté dans l’art de prévoir l’issue des maladies, on pourrait être porté à conclure que le diagnostic n’est que d’une utilité secondaire pour le pronostic, mais on serait dans une grande erreur.

PIIONOSTIC.

11 est bien quelques cas dans lesquels un premier coup-d’œil jeté sur le malade permet de juger immédiatement du danger de sa position , avant même d’avoir reconnu quelle est l'affection dont il est atteint -, mais d’abord ces cas ne sont pas les plus communs, et dans ces cas mêmes , où le pronostic semble si clair, l'examen approfondi du sujet n’est pas chose su perdue. Plus d'une fois, quand le diagnostic a été établi , on a reconnu que le premier jugement porté sur la gravité du mal devait être rectifié. Certaines affections mortelles se montrent clairement par leurs signes diagnostiques long -temps avant que la physionomie en reçoive l’empreinte, et quelques affections exemples de danger, l’anémie, par exemple, et certaines douleurs intestinales, altèrent profondément la couleur de la peau et les traits du visage , sans que le pronostic ait rien de fâcheux. Une connaissance approfondie des maladies est donc une condition indispensable au médecin pour établir convenablement le pronostic ; j’ajouterai même que pour acquérir une grande habileté dans le pronostic, il faut plus de temps et d’expérience encore que pour parvenir à bien diagnostiquer. En effet, le pronostic offre souvent de grandes difficultés dans les cas où le diagnostic n’en présente aucune, et dans ceux où le diagnostic est obscur, le pronostic l’est nécessairement aussi. Si l’on excepte les cas où la maladie n’a qu'une issue possible , et ces cas sont les plus rares , le pronostic est toujours chose délicate dans les maladies qui ont quelque gravité, et surtout dans les maladies aiguës. Pour l’établir, le médecin est obligé de comparer le fait qu’il a sous les yeux avec tous les buts analogues qu’il a précédemment observés ] si dans tous, l'issue a été constamment ou favorable ou funeste, le pronostic ne lui laisse pas de doute-, mais si la terminaison a été tantôt bonne, tantôt mauvaise, il y a nécessité de comparer les conditions diverses qui ont accompagné une maladie en apparence semblable , soit chez ceux qui ont guéri , soit chez ceux qui ont succombé, et de voir auquel de ces deux groupes le cas actuel doit être rapporté. Or, ce rapprochement, celle comparaison, n’ont de valeur qu’aillant que le médecin a déjà beau-

PRONOSTIC

roup et bien observé. Un long temps est nécessaire pour bien connaîtra toutes les formes d’une même maladie, toutes leuis tendances , tous les accidens qui peuvent en Iroubler le cours , et ces connaissances pratiques sont des élémens nécessaires pour le pronostic. Quelques années consacrées aux études cliniques peuvent sullire pour apprendre à bien diagnostiquer- mais pour le pronostic , qui ne consiste pas comme le diagnostic à constater ce qui existe , mais à prévoir ce qui arrivera, une vie entière consacrée à l'observation sufïit à peine pour fournir la masse de laits nécessaire à la solution des problèmes complexes qui se présentent tous les jours au médecin ; encore, dans beaucoup de circonstances,

1 expérience la plus longue et la plus éclairée ne conduit-elle qu’à mettre à l’abri d’un jugement erroné et à établir avec plus de précision les chances diverses qui appartiennent à chaque cas particulier.

§ If. On comprend sous le nom de signes pronostiques tout ce qui peut éclairer le jugement du médecin sur la marche ultérieure de la maladie : on les trouve dans l’appréciation la plus exacte possible de l’état actuel du malade, et de tout ce qui a précédé, dans le diagnostic, par conséquent : le pronostic en effet a pour première et principale base le diagnostic. Si le diagnostic est obscur , le pronostic est incertain. C’est seulement quand le diagnostic est clair et complet, c’est-à-dire quand il embrasse tous les élémens qui le constituent (pag. 478), que ie pronostic peut et doit être établi, selon les cas, tantôt d’une manière absolue, tantôt avec réserve et par une appréciation méthodique des chances diverses que présente la maladie. Indépendamment des signes pronostiques fournis par le siège et la nature de la maladie, le médecin en trouve d’autres encore dans sa tendance naturelle vers telle ou telle terminaison, dans le degré de puissance des moyens thérapeutiques, dans les conditions particulières relatives à l’àge, au sexe, à la constitution du sujet, aux causes de la maladie , aux phénomènes qui l’ont précédée , à la manière dont elle a débuté , à sa marche, à sa durée, à l’effet des premiers remèdes, et, dans quelques cas, aux complications et aux épidémies. Enfin, sans attacher aux symptômes considérés en parti-

piionostic.

culier autant d’importance que l'ont fait la plupart des auteurs rpii ont écrit sur la séméiotique , nous croirons cependant devoir jeter un coup d’œil rapide sur la valeur pronostique des symptômes principaux.

1° tl est à peine nécessaire de développer la première proposition que nous avons émise, savoir : que le pronostic reconnaît pour base première Je diagnostic , c’est-à-dire la connaissance exacte de la maladie dans ses lésions matérielles et clans ses phénomènes symptomatiques.

La nature de la lésion , quand il en existe une , et le degré auquel elle est parvenue sont , avec le siège et l’étendue de cette lésion, les conditions premières du pronostic. La lésion est-elle de nature inflammatoire? Elle n’a généralement rien de sérieux , si elle occupe un organe de rang inférieur et dans une étendue médiocre; elle devient d’autant plus grave qu’elle s’étend davantage en surface et en profondeur, et que la partie qu elle occupe a des fonctions plus importantes. Dans le zona, qui est exempt de tout péril ; dans la péritonite générale, qui est presque constamment mortelle , le pronostic est facile. Dans les phlegmasies viscérales, dont la terminaison est le plus souvent heureuse et quelquefois funeste, le pronostic doit être établi avec une grande réserve , pour éviter également de donner aux personnes qui entourent le malade une sécurité trompeuse et de leur inspirer des inquiétudes exagérées. Le pronostic est plus difficile et plus délicat encore dans certaines affections , comme les fièvres éruptives , dans lesquelles un agent délétère , existant dans l’économie , peut , d’un moment à l’autre , donner lieu à des accidens formidables, que rien ne semblait annoncer et que souvent rien n'explique quand on fait l’ouverture du cadavre. — Mais , de toutes les affections aiguës , celle peut-être dont le pronostic offre le plus de difficultés, c’est l’affection typhoïde, dans laquelle on voit tantôt les accidens les plus formidables avoir une solution heureuse , et tantôt les symptômes en apparence les plus bénins offrir une exaspération soudaine, dont la uïort est le terme, et dont la perforation de f intestin est quelquefois la cause.

PRONOSTIC

Dans les maladies dites organiques le pronostic est généralement facile ; une fois le mal reconnu , il ne reste guère de doute sur sa marche ultérieure et sur sa terminaison définitive. Les tubercules , le cancer ne rétrogradent guère , et le plus souvent leur extension progressive entraîne le dépérissement et la mort. Le pronostic n’offre généralement ici de dillieultés que dans l’appréciation du temps pendant lequel la lutte se prolongera.

Le degré auquel la lésion est parvenue est aussi d une grande importance dans le pronostic. Une pneumonie au troisième degré (suppuration) est généralement mortelle ; elle I est nécessairement si elle occupe une portion considérable du parenchyme pulmonaire. Les tubercules ramollis, le cancer ulcéré, inspirent des inquiétudes plus prochaines que le tubercule cru et le squirrhe.

Le siège du mal est également d un grand poids pour le pronostic. La lésion étant la même , le péril est nécessairement subordonné à l’importance de la partie malade et à 1 étendue dans laquelle elle est affectée.

Les phénomènes symptomatiques locaux et généraux , qui ont, comme nous l’avons vu, une grande valeur sous le rapport du diagnostic, fournissent encore des signes très-importans pour le pronostic. Une grande dyspnée dans les inflammations thoraciques , une irrégularité considérable des battemens du cœur dans la péricardite, des vomissemens répétés dans la gastrite , ajoutent beaucoup à la gravité du pronostic. Dans toute maladie aiguë , des phénomènes généraux graves, adynamiques ou ataxiques montrent un danger très-grand.

2° La puissance de la nature et de T art sont beaucoup à considérer dans le pronostic, il est un grand nombre do maladies chroniques liées à une lésion profonde du tissu des organes, qui résistent à tous les efforts de la nature et de 1 art : telles sont les affections dites organiques, il est d’autres maladies dans lesquelles la nature seule est à peu près constamment impuissante, comme la cataracte, le calcul vésical, la syphilis, et dans lesquelles les secours de l’art peuvent procurer la guérison. Dans quelques-unes, comme les fièvres intermittentes pernicieuses , la mort est la ter-

moNosTic.

minaison inévitable et prompte de la maladie, si l’art ne lui vient en aide. L’efficacité du quinquina dans les maladies intermittentes diminue beaucoup la gravité du pronostic dans toutes les affections qui présentent ce type. Enfin il est d’autres maladies où le concours de la nature et de l’art peut , dans la plupart des cas , mais non pas dans tous , conduire les malades à la santé , comme on le voit dans les fièvres graves et dans les inllammations des viscères.

3° Les conditions particulières de sexe, de constitution, ne sont pas à négliger sous le rapport du pronostic; mais 1 âge, Y état antérieur de bonne ou de mauvaise santé , les causes physiques et morales qui ont altéré 1 organisation , fournissent des signes pronostiques bien plus importans.

Toutes choses égales d’ailleurs, une maladie aiguë , et surtout une phlegmasie qui survient, chez un sujet/br/ et bien constitué , ayant joui jusqu’alors d’une bonne santé, offre bien plus de chances d’une terminaison favorable que celle qui se montre dans des conditions opposées.

Vâye présente sous le même rapport des résultats non moins remarquables. Les maladies sont généralement plus graves et plus fréquemment mortelles aux périodes extrêmes de la vie . avec cette différence que , dans la première enfance, les affections les plus violentes ne sont jamais sans espoir; l’enfance est l’âge des résurrections ; c’est à l’enfance que s’applique cet adage bien connu, ubi vita , ibi spes ; tandis que chez le vieillard , les maladies aiguës qui revêtent une forme grave se terminent à peu près inévitablement par la mort. Dans l’âge mûr, les chances deviennent plus favorables ; elles le sont bien plus encore dans la jeunesse et l’adolescence. La pneumonie en offre un exemple des plus remarquables : d’après les relevés faits annuellement à la clinique de l’Hôtel-Dieu, la mortalité, dans cette maladie, n’a pas été d’un vingtième chez les sujets de quinze à vingt ans, elle a été d’un quart environ dans l’âge mur et de moitié chez les sujets âgés de soixante ans et audelà. Il est cependant quelques maladies auxquelles ces considérations ne s’appliquent pas : les lièvres éruptives, par exemple,

PRONOSTIC

:»or,

o firent moins de danger chez les enfans , et certaines affections organiques, comme iesquirrhe, les tubercules, restent plus souvent stationnaires, ou du moins marchent avec plus de lenteur, chez les vieillards.

îl est une condition héréditaire qui rend certaines maladies beaucoup plus graves ou même constamment mortelles, chez presque tous les individus d’une même famille. Cette remarque, faite par Méara, est confirmée par les observations de Morton , qui a vu la variole (1) aussi dangereuse dans quelques familles que la peste elle-même.

Les maladies qui se développent chez les femmes à l’époque de la menstruation , et surtout pendant la grossesse , ont généralement plus de gravité. Dans le premier cas, il survient souvent line suppression des règles ou des hémorrhagies utérines ; dans le second, l’avortement a fréquemment lieu, et cette circonstance, qui presque toujours détermine la mort de l’enfant, aggrave sous tous les rapports et rend souvent mortelle la position de la mère.

L'état 'puerpéral ajoute beaucoup au danger des maladies aiguës qui surviennent pendant sa durée; les phlegmasies séreuses et parenchymateuses passent rapidement à la suppuration , et les fièvres éruptives se montrent souvent escortées de symptômes adynamiques ou ataxiques. Les maladies qui se développent dans ces conditions sont d’ailleurs d’autant plus graves qu'elles débutent plus près du moment où l’accouchement a eu lieu. Il est d’observation qu'ut» frisson intense, survenant dans les heures qui suivent immédiatement la délivrance, marque l'invasion d’une maladie aiguë dont la terminaison sera presque toujours funeste et prompte. Si la maladie ne débute qu’après quelques jours , le pronostic sera beaucoup moins sérieux ; i! le sera moins encore, s’il se passe une ou deux semaines entre l’accouchement et le début de la maladie.

! .'intempérance habituelle ajoute infiniment à ce que les ma-

(1) Morton, De Var lotis , cap. vi.

N10N0STIC.

ladies peuvent offrir de fâcheux. Plusieurs médecins ont observé que les affections aiguës qui surviennent chez les ivrognes sont presque constamment mortelles. Des excès habituels dans les alimens ajoutent aussi au danger , mais non pas à un degré semblable. Les maladies qui succèdent à une longue disette, à l'usage d’alimens de mauvaise qualité ou qui ne sont pas sullisamment nutritifs, ont ordinairement une terminaison funeste : 1rs personnes pieuses qui ont fait un usage à peu près exclusif d’alimens végétaux pendant le temps du carême , courent des dangers plus grands dans les maladies aiguës dont elles viennent à être attaquées après cette longue abstinence.

Les évacuations excessives , une fatigue considérable et prolongée, les excès dans les plaisirs de l’amour, l’habitude de la masturbation , les veilles , les travaux opiniâtres de Y esprit, les chagrins prolongés , sont autant de circonstances qui impriment presque toujours aux maladies une marche funeste. Nous avons vu un assez grand nombre d’affections graves se développer chez des individus qui venaient de perdre un emploi sur lequel ils avaient fondé leurs moyens d’existence : tous y ont succombé.

Un état habituel de mauvaise santé , une maladie chronique qui précèdent une affection aiguë, rendent aussi le pronostic plus fâcheux. Qu’une phlegmasie circonscrite, qu’un érysipèle, même peu intense et peu étendu , viennent à se développer dans ces conditions , et l’on voit le plus souvent ces individus tomber dans un affaissement extrême et succomber en peu de jours. La même observation s’applique aux sujets à peine convalescens d’une affection aiguë qui les a profondément débilités, et chez lesquels survient une nouvelle maladie.

Les climats et les saisons qui modifient la marche et la durée de certaines affections sont encore des circonstances qui peuvent faire varier le pronostic. C’est ainsi que les dysenteries sont non seulement plus fréquentes, mais aussi beaucoup plus graves dans les pays chauds que dans les pays tempérés, tandis que la syphilis, qui chez nous se montre quelquefois avec des symplêmes graves et opiniâtres, est, au contraire, dans les pays méri-

l'UONOSTIC.

dionaux une maladie généralement bénigne et facile à combattre.

4° Les phénomènes précurseurs ont peu de valeur pour le pronostic : toutefois, lorsqu’une maladie est précédée d’un amaigrissement qui a augmenté progressivement pendant plusieurs mois , on doit craindre qu'elle ne soit très-grave, et qu’elle ne se termine par la mort.

5° La manière dont les maladies débutent mérite aussi quelque attention ; celles dont l’invasion a lieu par des alternatives de frissons violons et de chaleur, qui durent pendant un ou plusieurs jours, celles qui commencent par des sjneopes, un délire violent, une prostration subite, se terminent le plus souvent d’une manière funeste et prompte.

Mais il faut le reconnaître , c’est rarement au début des maladies que le pronostic peut être établi d’une manière positive. Le développement successif des symptômes n’est pas moins nécessaire au médecin pour fixer son jugement sur la marche ultérieure de la maladie que sur sa nature et son siège. A l’époque même où le diagnostic ne laissera plus d’incertitude , le pronostic en offrira souvent encore, et cette incertitude pourra se prolonger jusqu’à la dernière période du mal , quelquefois même jusqu’au moment où la mort viendra dissiper tous les doutes et détruire les dernières espérances. Au milieu de cette perturbation violente de l’organisme où le péril n’est que trop évident, le pronostic subit nécessairement les mêmes oscillations que la maladie elle-même. L’habileté du médecin consiste alors à apprécier avec soin les éléinens divers qu'il a sous les yeux, à analyser avec calme, dans les modifications journalières de la maladie, les bonnes et les mauvaises chances, et enfin à se prémunir également dans les grandes mutations qu’offrent les symptômes contre une sécurité trompeuse et contre un découragement prématuré.

0° La marche de la maladie est d’une certaine importance pour le pronostic, surtout lorsqu’elle est régulière. Quand les symptômes augmentent progressivement d’intensité au-delà des limites ordinaires de la période d’accroissement, le pronostic est fâcheux : il est favorable, au contraire, si de jour en jour leur violence

PRONOSTIC

diminue; il est presque toujours incertain lorsque la marche de la maladie est inéguhere. Un changement subit, soit en bien , soit en mal , est beaucoup moins important sous le rapport du pronostic que celui qui a lieu lentement. Ce dernier annonce presque toujoui s d une manière certaine la terminaison heureuse ou funeste de la maladie; tandis qu'une amélioration subite est constamment suspecte, de même qu'une exaspération qui a lieu loulà-coup, et sans cause appréciable, est en général plus effrayante que dangereuse.

/ La duree de la maladie est aussi un des élémens du pronostic : une névralgie qui persiste depuis un grand nombre d’années, une fracture ancienne et non consolidée, une luxation qui date de plusieurs mois , sont des maladies presque toujours incurables; au contraire, lorsqu’elles sont récentes, elles cèdent généralement aux moyens de traitement qu’on leur oppose.

S° L influence des moyens précédemment employés mérite beaucoup d’attention : si l’emploi des remèdes, bien ou mal ordonnés, a été suivi d’une amélioration notable, le pronostic est favorable ; mais si , malgré les remèdes et surtout malgré les remèdes les mieux indiqués, la maladie a continué à faire des progrès, au-delà des limites ordinaires de sa période d’augmenl , elle est au moins très-grave, bien quelle ne soit pas pour cela nécessairement incurable ou mortelle.

9° Les complications ajoutent doublement à la gravité du pronostic; d’abord parce qu’il y a simultanément plusieurs causes de péril et plusieurs ennemis à combattre, et ensuite, parce que souvent chacune des maladies ajoute à la gravité de l’autre : ainsi une dysenterie aigue vient -elle compliquer un cancer du gros intestin? la dysenterie sera plus grave, parce qu’elle se développe chez un sujet déjà malade et quelquefois épuisé, et les progrès du cancer seront précipités par l’affection aiguë de l’intestin. Nous avons précédemment signalé la gravité que peut offrir l’érysipèle, lorsqu il survient dans le cours d’une autre maladie, tmdis que l’érysipèle simple est presque toujours exempt de danger.

10° Dans le cas où une maladie attaque à la fois beaucoup de

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personnes , le pronostic est plus ou moins grave chez chaque malade en particulier, selon que la mortalité générale est actuellement plus grande. 11 est quelques épidémies dans lesquelles les habitans sont moins fortement frappés que les étrangers, les femmes que les hommes , les enl'ans que les adultes, les personnes faibles que les gens robustes, ctut vice versa. Dans chaque épidémie, il est une période d’accroissement , pendant laquelle le nombre des malades devient de jour en jour plus considérable , et la maladie progressivement plus grave chez la plupart d entre eux •, uni; période de violence pendant laquelle le nombre des malades et la gravité du mal sont au summum; et une période de déclin, où l’un et l’autre diminuent simultanément. On a aussi observe dans certaines épidémies que le mal avait en quelque sorte un foyer où il sc montrait avec toute son énergie, et qu’à mesure qu’on s’éloignait de ce lieu , il frappait une moindre proportion d’individus et sc montrait avec moins d’intensité sur chacun d eux. On doit tenir compte de ces diverses circonstances dans le jugement que l’on porte chez chaque malade dans le cours d’une épidémie.

il° Dans les écrits des anciens médecins , dans ceux d Hippocrate en particulier, les symptômes pris isolément ou groupes ensemble fournissent presque seuls les élémens du pronostic. Aujourd’hui que le diagnostic des maladies a acquis un degré de précision inconnu des anciens, 1 importance des signes fourni» par les symptômes a beaucoup diminué , sans doute ; mais elle est telle encore, qu’il est impossible au médecin de ne pas tenir compte de ces signes, lorsqu’il porte son jugement sur la marche ultérieure d une maladie.

Nous ne devons pas exposer ici , comme dans les traites de séméiotique , les signes fâcheux ou favorables qu’on observe dans le cours de chaque maladie en particulier : nous nous bornerons à présenter ceux qui peuvent sc montrer dans la plupart d entre elles, et qui , par ce motif, rentrent dans le domaine de la pathologie générale.

L’habitude extérieure fournit beaucoup de signes pronostiques qui sont loin d’ètrc sans valeur. Un changement continuel de

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position n’est pas inquiétant au début des maladies aiguës; mais il l'est généralement quand il persiste pendant plusieurs jours. C est un signe plus fâcheux encore que le malade garde sans cesse la même position, qu’il reste, par exemple, constamment couché sur le dos , comme on le voit dans les fièvres typhoïdes de forme adynamique; c’est également un signe grave qu’il soit obligé de rester toujours assis dans son fit, comme cela a lieu dans quelques atfections thoraciques. Lorsque la jactation succède à l'immobilité dans la dernière période d’une affection aiguë, c’est généralement un signe mortel , surtout si le malade se découvre et s il fait des efforts inutiles pour se lever.

L’amaigrissement progressif qui survient dans les maladies aiguës est de peu d’importance; mais dans les maladies chroniques, il doit faire craindre une mort d’autant plus prochaine, qu’il est plus rapide. — L'infiltration œdémateuse qui se montre pendant leur cours est également du plus mauvais augure. Il n’en est pas de même de l'oedème partiel, borné aux malléoles, qui se montre vers la fin des maladies aiguës, et qui se lie à l’état de faiblesse et de langueur de la plupart des fonctions : il ne présente communément rien de sérieux. — Les eschares qui se forment sur diverses parties du corps, et spécialement sur les endroits où les os sont peu éloignés des tégumens , sont d’un fâcheux présage dans les maladies chroniques; elles le sont presque toujours aus°si dans les maladies aiguës , et en particulier dans la fièvre typhoïde et dans les affections de la moelle épinière; non seulement parce que leur apparition ajoute â l’affection première un phénomène qui en révèle toute la gravité, mais encore parce que l’eschare devient, dans quelques cas, par elle-même et à elle seule, lorsque I affection primitive a cessé, une cause d’épuisement et de mort, par l’abondante suppuration qu’elle fournit, la dénudation des os, la résorption du pus, et dans quelques cas par l’isolement du rectum dans l’excavation pelvienne.

La physionomie est d’un grand poids dans le pronostic; mais elle ne parle , s il est permis de s’exprimer ainsi , qu’à des yeux accoutumés à l’observer. C’est un signe très-favorable qu’elle

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conserve son expression naturelle. Une altération remarquable de la physionomie , dès les premiers jours d'une maladie aiguë, doit faire craindre que plus tard , du cinquième au neuvième jour, il ne survienne des symptômes adynamiques ou ataxiques. A une époque avancée des affections aiguës ou chroniques, une altération profonde et subite de la physionomie annonce la mort prochaine des malades. Quand cette altération des traits a lieu a une époque où la mort semblait encore éloignée , elle doit faire soupçonner le développement de quelque phlegmasie aiguë, qui, dans l'état d’affaiblissement auquel le sujet est réduit , ne donne le plus souvent lieu à aucun des symptômes locaux qui la révèlent ordinairement, et détermine seulement une aggravation soudaine de l’état général (1). Il est rare que ceux chez lesquels on l'observe vivent plus de trois jours: le plus souvent ils succombent dans un temps plus court encore. — L 'élongation rapide du corps, qui a lieu chez les jeunes sujets dans le cours d une maladie aiguë, est encore un signe presque constamment funeste.

Le tremblement , la roideur et les soubresauts marquent toujours du danger ; la carphologie et surtout les convulsions épileptiformes ou tétaniques , la roideur des membres, sont ordinairement mortelles dans les maladies fébriles , quand elles surviennent à une époque avancée; les convulsions qui se montrent au début des maladies, spécialement chez les enfans , et dans les affections éruptives, n’ont pas cette gravité. On doit rapprocher des convulsions sous le rapport du pronostic les mouvemens désordonnés des jambes , que le malade cherche sans cesse à découvrir, quoiqu elles soient lroides; le trismus , le lire satdonique et le strabisme. Un autre signe plus funeste encore est le mouvement presque automatique par lequel le malade cherche sans cesse à rapprocher son bras du tronc , pendant que le médecin le tient hors du lit pour examiner le pouls : nous avons lou-

(1) Il importe de ne pas confondre celle altération de la physionomie avec la pâleur de la lace, qui marque la cessation de la fièvre et le commencement de la convalescence. L’une et l’autre dillèrent beaucoup par elles-mêmes et par les phénomènes opposés qui les accompagnent.

l'HONoSTIC.

jours vu succomber les malades qui ont présenté ce signe , dont très-peu d’auteurs ont parlé.

L aphonie est un des signes les plus fâcheux qu’on puisse obsenei dans les maladies aiguës. Toutefois , dans une épidémie de typhus, observée à Presbourg, en 1G83, et décrite par Læw, plusieuis des malades qui ont offert ce symptôme n’ont pas succombé. Nous avons vu également guérir quelques malades atteints d a liée lion typhoïde, chez lesquels 1 aphonie a duré plusieurs jours.

L'aphonie qui survient dans une affection chronique de poitrine et qui persiste, est toujours un signe grave, parce qu’elle fait craindre le développement de tubercules dans le larynx, et conduit à conclure qu il en existe aussi dans les poumons.

L intensité des douleurs dans les maladies ne donne pas en général la mesure du péril : les maladies les plus graves ne sont généialement accompagnées que de douleurs médiocres, plusieurs même en sont tout-a-fait exemples ; et les affections dans lesquelles les uouleurs arrachent des cris, comme les coliques saturnines, hépatiques, néphrétiques, les névralgies, les rhumatismes, etc., se terminent rarement d une manière funeste. Toutefois, dans quelques affections chroniques , les douleurs prolongées et intenses, entraînant 1 insomnie, concourent â l’épuisement des for-

ces, et rendent, par elles-mêmes et indépendamment de la maladie

principale, le pronostic plus grave.

Toutes choses égales d’ailleurs, la douleur profonde est plus fâcheuse que celle qui est superficielle; celle qui est fixe l’est davantage que cehe qui est mobile. Des douleurs très-fortes qui se font sentir dans les membres au début d’une maladie annoncent qu’elle sera grave; celles qui paraissent au déclin d’une affection aiguë sont de bon augure. Dans les phlcgmasies, la cessation

subite de la douleur, jointe â l'altération profonde de la physionomie, indique une mort prochaine; il est rare que l’on trouve dans ces cas, â l’ouverture du cadavre, la gangrène annoncée parla plupart des auteurs; la partie enflammée est le plus souvent en suppuration, comme ont pu facilement s’en convaincre tous les

PRONOSTIC

médecins qui se livrent journellement aux recherches d'anatomie pathologique.

Les troubles variés auxquels sont exposés les organes des sens fournissent rarement des signes pronostiques de quelque importance relativement à la terminaison de la maladie : seulement, d ms quelques cas , ils sont les avant-coureurs du délire, du coma ou de quelque autre accident. La plupart des auteurs ont pense que la surdité avait en elle-même, sous le rapport du pronostic, une certaine valeur ; mais ceux-ci l'ont considérée comme un bon signe, ceux-là comme un signe fâcheux-, d’autres ont regardé comme favorable la surdité qui paraît vers la lin de la maladie , et comme nuisible celle qui a lieu dès le début. A notre avis, la surdité qui est indépendante de toute lésion matérielle de l’oreille , qui apparaît comme phénomène sympathique dans diverses maladies aiguës, est toujours l’indice d’un mal sérieux : on ne 1 observe point d ms les maladies bénignes ; elle ne se montre que dans celles qui participent plus ou moins du caractère ataxique , et spécialement dans la lièvre typhoïde. Or, en comparant la mortalité, soit parmi les Sujets qui ont été atteints de surdité pendant le cours de cette maladie, soit parmi ceux qui en ont clé exempts, nous avons été conduits à ce résultat que, chez les premiers, elle a été à peu près deux fois pT us considérable que parmi les auties.

Des passions douces et modérées, 1 espérance, la galte, sont généralement des signes avantageux dans les maladies. Les passions tristes, au contraire, comme la haine, la jalousie, le découragement, le désespoir, sont du plus sinistre piesage. 11 est rare que les malades survivent à une affection aiguë a laquelle ils ont la persuasion qu’ils doivent succomber, à moins qu’ils ne soient hvpochondriaques : dans ce cas, le découragement n est pas un signe aussi défavorable. Nous avons eu occasion de nous en convaincre dans plusieurs circonstances, et particuhèiement chez un jeune homme mélancolique qui lut atteint d un typhus, dans lequel nous lui avons donné des soins. Il avait, dès les premiers jours, mis ordre à scs affaires, et composé pour son père une lettre fort pathétique : l’idée de la mort le poursuivit sans

FltOKOSTlC.

cosse jusqu’à l'époque où le délire parut. Souvent alors, quand on lui demandait comment il se trouvait, il répondait brusque» quemenl, très-bien , signe que Tissot a indiqué comme toujours mortel : néanmoins la maladie se termina heureusement le quatorzième jour, et le rétablissement a été complet.

La sécurité ne doit être confondue ni avec le calme affecté de quelques malades, ni avec cet affaissement des facultés intellectuelles qui oie à l’individu le sentiment de sa position, et, par conséquent du danger qui le menace; celte indifférence absolue est un signe grave, et qui appartient spécialement à une des formes les plus dangereuses de la maladie typhoïde. Un certain degré d inquiétude , proportionné à la gravité du mal , est la condition ordinaire de l’homme qui souffre , et la sécurité complète n’est pas chose naturelle, ni par conséquent rassurante aux yeux du médecin; elle doit lui faire craindre, dans les maladies aiguës, un commencement de délire; dans les maladies chroniques , et spécialement dans les tubercules pulmonaires, la sécurité du malade n’ôte rien à la gravité du pronostic.

Les signes pronostiques que fournit le délire sont subordonnés à son intensité, à sa persistance, aux conditions dans lesquelles il survient. Le délire doux et passager, celui qui consiste en une simple rêvasserie dont il est facile de tirer le malade, n’a rien de bien sérieux; le délire permanent, surtout s’il est violent, s’il nécessite 1 emploi du gilet de force, est toujours un signe fâcheux ; il le devient davantage encore, si le sujet est avancé en âge. Toutefois , il est des individus, même parmi les adultes, qui ont du délire dans le cours de presque toutes les maladies dont ils sont atteints, d’une fièvre éphémère, d’une simple angine, par exemple : il suffit de connaître cette disposition particulière des malades, pour apprécier chez eux la valeur de ce symptôme.

Le sommeil prolongé n’est pas inquiétant dans le cours des maladies (ébriles , lorsque les malades s’éveillent facilement pour boire et pour répondre aux questions qu’on leur adresse; mais lorsqu il faut les secouer ou crier avec force pour les réveiller, le pronostic est sérieux.

i’IlOVOSTIC.

Lorsque ic sommeil n’est pas tout-à-fait aussi profond , il faut , pour juger la valeur de ce signe , avoir égard, comme le recommande Piquer (1), aux autres symptômes : s’ils sont dangereux , le sommeil l'est aussi ; s’ils ne le sont pas , le sommeil n’a rien de grave.

Un sommeil prolongé peut être, dans quelques cas, d’un heureux présage : dans le délire qui succède aux grandes opérations chirurgicales, et dans le delirium tremens, si les malades viennent à dormir paisiblement pendant un certain nombre d’heures, le plus souvent, à leur réveil , ils ont recouvré toute leur intelligence, et ne se rappellent plus leur délire. Le coma, le carus, sont des signes très-graves; ils sont presque toujours mortels quand ils sont intenses et permanens. ils laissent plus d’espoir quand ils ont lieu au début de la maladie, dans les cas, par exemple, d’hémorrhagie ou de commotion du cerveau, que quand ils succèdent au délire, aux mouvemens convulsifs , comme cela a lieu dans les inflammations du cerveau.

L’inappétence n’a rien de fâcheux dans les maladies aiguës, non plus que la diminution de l’appétit dans les maladies chroniques ; mais dans ces dernières, le dégoût est un mauvais signe. Un appétit vorace qui survient tout -à-coup dans la violence d’une maladie aiguë ou même d’une maladie chronique, sans diminution des autres symp'ûmes, annonce la mort dans les vingt-quatre heures, suivant Baglivi; nous avons vu presque constamment la mort succéder à celle faim désordonnée, comme l’a observé ce médecin, mais quelques-uns des malades offerts à notre observation ont vécu jusqu’au second jour , et même jusqu’au troisième. C’est particulièrement dans la pneumonie que nous avons rencontré ce signe.

La soif légère est généralement un phénomène de peu de valeur sous le rapport du pronostic ; mais une soif vive qui survient chez un individu en apparence bien portant appelle toujours l’attention du médecin : c’est souvent le premier signe d’un diabète

(1) Traité des Fièvres, png. 2S3.

rilONOSTlC.

commençant, et quelquefois d’une phthisie pulmonaire. Je me rappellerai toujours avoir vu succomber à cette maladie deux hommes parvenus à la maturité de l’;\ge, remarquables l’un et 1 autre par la force de leur constitution et par leur embonpoint, et chez lesquels un même phénomène, une soif tellement vive, que chaque soir, pendant près d une année, ils furent obligés de boire un ou deux litres d’eau , précéda la manifestation de l’affection tuberculeuse qui les a rapidement emportés.

L observation a fait justice de 1 importance exagérée qu’on avait attribuée aux diverses modifications que présente la langue chez l'homme malade, relativement au diagnostic des affections de l’estomac et des intestins ; elle a confirmé, au contraire, la valeur des signes pronostiques que fournit cet organe. La sécheresse, la dureté ligneuse, le rapetissement de la langue, son tremblement, la difficulté de la sortir de la bouche, sont , aujourd hui comme au temps d Hippocrate, des signes fort graves, et qui révèlent un grand péril. Les enduits divers qui , sous forme u aphlhes, de pellicules, de bouillie , couvrent la membrane muqueuse de la bouche, surtout lorsqu’ils forment une couche épaisse, et qu’ils se renouvellent aussitôt après s’être détachés, sont des signes pronostiques d'une grande valeur dans les maladies aiguës, et plus encore dans les maladies chroniques : ils annoncent dans celles-ci une terminaison presque inévitablement mortelle ; ils ajoutent beaucoup dans celles— là à la gravité du pronostic, sans être aussi constamment l’indice d’une mauvaise terminaison.

La difficulté, et surtout L impossibilité d’avaler, sont des signes du plus funeste présage dans les maladies cérébrales et dans les affections aiguës dans lesquelles l’examen de l’isthme du gosier ne montre pas de cause à cette dysphagie. — L’hvdrophobie ou 1 horreur des liquides, avec contraction spasmodique du pharynx , est un signe plus grave encore , sauf les cas de grossesse, d hystérie et de phlegmasie de l’estomac dans lesquelles ce phénomène a été plusieurs fois observé. — Cette altération de la déglutition, dans laquelle les liquides traversent l’œsophage comme un tube inerte, et tombent avec bruit dans l’estomac, a été de-

l'IlOMJSTJC.

puis long-temps signalée comme annonçant une mort prochaine.

Les nausées continuelles qu’on observe dans quelques maladies aiguës sont un signe grave ; elles sont souvent le prélude de ces \omissemcns opiniâtres de matières bilieuses, qui résistent généralement à tous les moyens qu’on leur oppose , et finissent, dans le plus grand nombre des cas, par entraîner la mort , sans que l’ouverture des cadavres rende compte, dans tous les cas, de l’intensité de ces vomissemens.

Dans la dernière période de quelques maladies, telles que la péritonite et l’occlusion des intestins , la régurgitation remplace le vomissement; la mort est alors imminente.

Le péril qui accompagne les vomissemens de sang , de matières stercorales, de pus, d'un liquide semblable à la décoction de riz (choléra asiatique), est subordonné à l’intensité, à la persistance de ces vomissemens , mais surtout au genre de maladie dont ils sont l’effet. Le pronostic ici, comme partout, est en grande partie la conséquence du diagnostic.

Le météorisme du ventre , quand i! est porté à un degré considérable, est toujours un signe sérieux, soit dans les maladies aiguës, comme les fièvres graves et les diverses formes de péritonite, soit dans les maladies chroniques, où il doit faire craindre l’occlusion complète des intestins ou quelque autre lésion dangereuse.

La constipation ne devient un signe sérieux que lorsqu’elle résiste aux moyens qu’on lui oppose, et qu’elle est accompagnée de vomissemens, comme dans les diverses variétés de 1 iléus, phénomène complexe, dépendant toujours d’un désordre matériel qui intercepte le cours des matières contenues dans les intestins.

Le dévoiement, surtout quand il résiste au régime, aux remèdes propres à le combattre et au temps, et quand les selles sont à la fois nombreuses et liquides, est un symptôme grave, dans les affections aiguës comme dans les affections chroniques; il fait craindre l’existence d'ulcérations ou le ramollissement de la tunique interne de l’intestin. Un dévoiement opiniâtre, accompagné de fièvre heclique et de sueurs matinales , est un signe presque toujours mortel ; il

UONOSTIC.

est l’indice à peu près certain d’une affection tuberculeuse, même chez les sujets qui ne toussent pas, et chez lesquels les divers modes d exploration du thorax ne montrent aucune lésion des organes renfermés dans cette cavité. La couleur noire, l’odeur cadavéreuse des matières fécales est toujours un signe de fâcheux augure. Les hémorrhagies intestinales, survenant dans le cours d'une maladie aiguë, sont un symptôme grave, l’observation ayant montré que cette hémorrhagie n’avait guère lieu que dans la maladie typhoïde, et qu'elle était alors suivie d’une terminaison funeste dans la moitié des cas au moins.

Les évacuations involontaires de matières fécales et d’urine sont encore, dans les maladies aigues, un signe d’une extrême gravité , surtout quand le malade n’en a pas la conscience : elles doivent faire craindre une terminaison funeste et prochaine. Elles n'ont pas toui-à-fait la même gravité lorsque les facultés intellectuelles sont troublées; mais alors même, elles ajoutent à ce qu il y a de sérieux dans le pronostic.

Les signes fournis par la respiration doivent être rangés parmi ceux qui trompent le moins. Lorsque la respiration est égale, libre, non précipitée, exempte de douleur et d’oppression, lorsque 1 intervalle entre l’expiration et l’inspiration n’est pas trop long, et que le malade respire bien dans toutes les positions, tout lait espérer une heureuse terminaison. Au contraire, une respiration très-fréquente indique un grand danger; c’est un signe presque toujours mortel que le nombre des respirations s’élève à cinquante par minute. La respiration stertoreuse, le râle trachéal, sont le plus ordinairement des phénomènes d’agonie , surtout quand ils surviennent dans la dernière période des maladies célébrâtes; toutefois, la respiration stertoreuse n’est pas aussi grave dans les phlegmasics du poumon , lorsque l’expectoration n’est pas interrompue.

« La respiration courte et accélérée, c’est-à-dire, formée d’inspirations et d’expirations petites et qui se succèdent promptement , est du plus mauvais présage , lors même que tous les autres signes paraissent favorables ; aussi , disait Stoll, toutes les

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fois que dans les fièvres putrides ou malignes, et même dans les inflammations de poitrine, je ne vois pas cette espèce de respiration, je ne désespère point; mais je n’ai vu guérir aucun des malades chez lesquels je l’ai observée (1). »

La gène de la respiration qui se montre par accès, bien qu’elle ne soit pas exempte de gravité, est cependant beaucoup moins dangereuse que la dyspnée permanente. Dans l’emphysème des poumons on observe souvent des paroxysmes dans lesquels l’oppression est portée presque jusqu’à Y asphyxie, et rien n est plus rare que de voir les malades succomber dans ces accès.

Le hoquet est un signe très-fâcheux vers la fin des maladies , lorsqu’il n’est pas accompagné d’un amendement notable des symptômes.

Les crachats fournissent des signes pronostiques importons. Dans la péripneumonie, lorsqu’ils sont séreux, rougeâtres ou semblables à du jus de réglisse ou de pruneaux , et recouverts d’une mousse légère, la maladie se termine constamment par la mort, lors même qu’elle offre sous les autres rapports une bénignité apparente. Chez les phthisiques, lorsque les crachats, après avoir été mêlés plus ou moins long-temps île pituite diÿluente , deviennent tout-à-fait purulens, ou lorsqu ils sont d un gris sale et qu’ils exhalent une odeur fétide, la mort est généralement peu éloignée. La couleur brune et l’odeur gangréneuse des crachats annoncent une terminaison fâcheuse.

Le pouls considéré sous le rapport du pronostic fournit des signes peu nombreux, mais importans , surtout dans les affections aiguës. C’est toujours chose rassurante , que le pouls présente dans ces maladies une fréquence médiocre et un certain degré de développement. Une fréquence considérable du pouls dénote constamment une maladie sérieuse. Si la fréquence s’élève chez un sujet adulte à cent cinquante battemens par minute , et, à plus forte raison, au-delà, le pronostic est grave; si, à une époque avancée, le pouls devient irrégulier, inégal, intermittent, insen-

(i) Stoll, Hat. M, ton». I il, pag. 02.

rnoNOSTic..

sible, la mort est prochaine. L’irrégularité médiocre du pouls , sans autre aggravation dans la position du malade, précède et annonce quelquefois un changement favorable.

Les défaillances , les syncopes, sont souvent plus effrayantes que dangereuses, surtout quand elles surviennent chez des sujets qui ne sont pas encore très affaiblis; il n'en est plus de même, quand elles ont lieu dans les conditions contraires ; elles doivent alors inspirer les plus graves et les plus prochaines inquiétudes.

Une augmentation considérable de la chaleur dénote généralement une maladie sérieuse, surtout quand la chaleur est sèche. Le refroidissement des extrémités , puis du reste du corps , survenant dans le cours d'une maladie avec diminution des forces et aggravation de la plupart des symptômes , doit faire craindre une mort prochaine, il n’en est pas de même du froid qui a lieu au début , et qui n’offre pas le même degré de gravité, bien qu’il soit aussi dans quelques-unes de ses formes (p. 528) d’un fâcheux pronostic. Les frissons irréguliers qui surviennent à une époque avancée de la maladie, doivent faire craindre, soit la formation du pus dans les phlegmasies, soit sa résorption, quand il existe déjà un foyer de suppuration, à la suite des blessures et des plaies en particulier.

La suppression de l’exhalation cutanée , qu’on reconnaît à la sécheresse de la peau, est en général un signe, sinon dangereux , au moins défavorable ; la souplesse de la peau accompagnée d'une douce moiteur est au contraire une circonstance heureuse.

Les sueurs abondantes sont généralement nuisibles ou tout au moins inutiles au début des maladies; elles sont souvent favorables à leur déclin. Des sueurs continuelles dans le cours d’une affection aiguë produisent souvent un affaiblissement funeste, comme Cotugno l’a observé dans la fièvre tabide de Naples. Les sueurs froides qui surviennent au déclin des maladies sont presque toujours fâcheuses ; nous les avons vues former néanmoins une crise favorable chez un enfant de six ans, au septième jour d’une péripneumonie fort grave: une amélioration prompte des symptômes locaux et gêné-

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raux succéda à cette sueur froide , dont les parens avaient été trèsvivement alarmés.

Les hémorrhagies qui ont lieu au début d’une maladie annoncent généralement qu’elle sera grave ; celles qui surviennent dans la dernière période sont rarement indifférentes : elles sont le plus souvent suivies d’augmentation ou de diminution notables dans les symptômes préexistans. L’épistaxis, le flux hémorrhoïdal et la métrorrhagie sont généralement favorables , chez les personnes sujettes, dans l’état de santé , à ces hémorrhagies ; les hémorrhagies des poumons et des intestins sont ordinairement fâcheuses ; celle des voies urinaires est presque constamment mortelle , comme on l'a observé dans la variole (Sydenham ) , dans la peste (Diernerbroeck ) , et dans la fièvre jaune.

Les anciens médecins prétendaient que l’urine transparente et crue indiquait la longueur de la maladie; qu'une suspension qui s’y formait par le refroidissement annonçait la fin de la maladie pour une époque plus ou moins éloignée; le sédiment, une terminaison prochaine, etc. Ces divers signes n’offrent aucune certitude. L’excrétion involontaire ou la rétention de l’urine, survenant dans le cours des maladies fébriles ou dans les affections de la moelle et du cerveau , indiquent le plus souvent un grand danger.

L’état des forces est aussi d’une grande importance pour le pronostic. Toute affection dans laquelle leur diminution est considérable est toujours très-dangereuse ; leur perversion ne l’est guère moins.

Certains épiphénomènes qui se montrent dans le cours des maladies peuvent être de quelque importance pour le pronostic ; toiles sont en particulier les parotides dans les fièvres graves et dans le typhus. Le développement de parotides dans les maladies aiguës a été regardé comme heureux par les uns, comme dangereux par les autres. Ilildenbrand, d’après un grand nombre d’observations, a été conduit à regarder comme favorables les parotides qui sur viennent au déclin de la maladie, et comme nuisibles celles qui se montrent au début. À notre avis, l'apparition de parotides dans une maladie aiguë est toujours quelque chose de grave qui ajoute

PIlONOSTIC.

aux inquiétudes que le mal avait jusqu’alors inspirées. Quelle que soit l'époque â laquelle paraît ce gonlleinent , il est , de l’aveu de tous, de fâcheux présage, lorsqu'il est porté au point de gêner la déglutition et surtout la respiration.

L'aspect des plaies et des surfaces sur lesquelles on a appliqué des topiques vésicans ou rubéfions, fournit aussi des signes pronostiques. Lorsque les plaies ont une couleur vive, et donnent un pus épais et homogène, c’est un indice favorable; c’en est un fâcheux au contraire , lorsqu’elles sont brunes, livides, noires, sèches, ou qu elles exhalent du sang ou une sanie putride. C’est un signe très-fâcheux et presque toujours mortel (1) que les vésicatoires et les sinapismes ne produisent aucun effet sur la partie où on les applique. C’est encore un mauvais signe que le derme se décolle dos parties sous-jacentes dans les endroits où les sangsues ont été appliquées; nous avons vu constamment la mort succéder à ce signe en apparence peu important.

Tels sont les principaux signes à l'aide desquels on peut porter un jugement sur les changemens qui surviendront dans le cours des maladies. Ces signes, nous le répétons, n’ont de valeur que par l’appui réciproque qu'ils se prêtent. Un seul signe, quelque important qu'il soit par Iui-mème, n’a de force que par le concours de plusieurs autres ; le signe le plus fâcheux , s’il se présente isolément, comme on le voit dans quelques affections nerveuses, n’annonce aucun danger : les convulsions, la carphologie, l’insensibilité générale, l'horreur des liquides, le météorisme, les excrétions involontaires , l’aphonie, etc. , sont des signes presque indifférais dans les attaques d’hystérie, et presque toujours mortels dans les maladies fébriles. C’est donc uniquement par la comparaison de tous les signes, que le médecin peut s’élever à la connaissance des événemens à venir.

(1) Il arrive très-souvent que les sinapismes et les vésicatoires ne produisent aucun elfet, même chez des malades qui ne sont pas en danger, à raison de la mauvaise qualité de la farine de moutarde ou de la poudre de cantharides, il importe d’é re prémuni contre les inductions fausses qu’on tirerait de leur peu d’action.