SECTION II

Dès Symptômes fournis par la respiration.

Dans l’état de santé, la respiration est facile, égale, sans bruit; sa fréquence, c’est-à-dire le nombre d’inspirations et d’expirations dans un temps donné , est relative à l’âge et aux diverses conditions propres à chaque individu. Le nombre des respirations est en général de trente-cinq par minute dans la première année , de vingt-cinq dans la seconde , de vingt à la puberté , et de dix-huit dans l’âge adulte. Il est un peu plus considérable chez la femme, chez les personnes vives et d’une stature petite , que dans les conditions opposées ; ce nombre augmente chez tous les sujets après les grands mouvemens , les efforts de déclamation , les émotions profondes, etc. La dilatation de la poitrine dans l’enfance a lieu principalement par le mouvement des côtes ; dans la vieillesse, par celui du diaphragme; dans l’âge adulte, par l’un et l’autre à la fois.

Chez rhomme malade, la respiration offre un grand nombre de symptômes. Nous exposerons d’abord ceux qui appartiennent aux mouvemens alternatifs d’inspiration et d'expiration ; nous parlerons ensuite de ceux qui sont accidentels , comme la toux , l’éternument, etc.

§ I. — La respiration , considérée dans les mouvemens alternatifs d’inspiration et d’expiration , fournit un grand nombre de changemens relatifs, à la fréquence de ces mouvemens, 2® à leur vitesse , 3® à la quantité d’air inspiré et expiré , 4® à la difficulté de la respiration , 5® à ses inégalités , 6^ au bruit qui l’accompagne , 7® aux qualités de l’air expiré ; 8® enfin il faut joindre à ces phénomènes ceux que fournissent l’auscultation , la succussion , la percussion , l’inspection et la mensuration de la poitrine.

Pour bien apprécier ces divers changemens , le médecin doit faire en sorte que le malade soit assis , ou couché sur le dos ; il doit attendre que l’émotion occasionnée par sa présence soit calmée , et ne point paraître alors examiner cette fonction , parce qu’elle est tellement sous l’influence de la volonté , qu’elle cesse de s’exercer suivant son rhythme ordinaire dès l’instant où la pensée du malade se fixe sur elle. Le moyen le plus simple pour arriver à ce but est prendre le pouls du malade pendant que l’on compte avec la montre à secondes le nombre des respirations qui a lieu dans une minute.

1° La respiration est frequente lorsque, dans un temps donné, dans une minute , par exemple , le nombre des inspirations et expirations est plus grand que dans l’état ordinaire ; elle est rare lorsque ce nombre est plus petit. Ce n’est guères que dans les affections cérébrales qu’on observe le ralentissement de la respiration. Sa fréquence, au contraire, est augmentée dans un grand nombre de maladies , et spécialement dans celles qui occupent les poumons et le cœur,

2° La respiration est vite lorsque les mouvemens d’inspiration et d’expiration s’exécutent avec rapidité^ lente dans les conditions opposées. La vitesse et la fréquence, la lenteur et la rareté, existent simultanément dans la plupart des maladies dont 1e thorax est le siège. Néanmoins , dans quelques cas , dans la pleurésie , par exemple , la respiration est vite sans être fréquente , ou du moins sa vitesse surpasse de beaucoup sa fréquence ; d’autres fois même la respiration est vite et rare , comme on le voit souvent dans l’agonie, où le malade fait, k des intervalles éloignés, un effort rapide d’inspiration qu’il n’achève pas , et auquel succède un long repos.

La respiration est grande lorsque le volume d’air qui pénétre dans les poumons à chaque inspiration est plus considérable qu’à l’ordinaire ; elle est petite lorsque ce volume est moindre , comme dans la pleurésie et la péripneumonie.

La dilatation de la poitrine, et, par conséquent, la quantité d’air qui pénètre dans les poumons , n’est pas toujours égale des deux

côtés. Un épanchement pleurétique ou Fhépatisation d’un poumon sont un obstacle plus ou moins complet à la pénétration de l’air dans le côté correspondant. Si l’on découvre la poitrine du malade 5 on reconnaît évidemment qu’un seul côté du thorax , celui qui est sain , offre , dans la proportion normale , les mouvemens alternatifs d’expansion et de resserrement , et que l’autre reste immobile ou n’exécute que des mouvemens bien plus bornés : c’est le côté malade. Si, au lieu d’examiner ces phénomènes par la vue seulement, on place en même temps une de ses mains sur chacun des côtés de la poitrine, au-dessous et en dehors des mamelles, on constate à la fois de deux manières ces différences, qui sont d’autant plus marquées que l’impuissance où est le malade de respirer avec les deux poumons l’entraîne à faire pénétrer dans celui qui est apte à remplir ses fonctions la plus grande quantité d’air possible.

4° La dyspiee {dysjmœa) (1), ou la difficulté de respirer, se présente sous plusieurs formes. La respiration est simplement laborieuse lorsque les efforts que fait le malade pour respirer ne l’obligent point à se tenir sur son séant. .Souvent môme cette dyspnée ne se révèle que lorsque les malades pressent leur marche, et surtout lorsqu’ils montent., Si la gêne de la respiration le force de rester assis , c’est V orthopnée (2) qu’on observe spécialement dans une période avancée des affections organiques du cœur, dans les accès de suffocation de l’emphysème pulmonaire et de l’asthme nerveux, dans l’hydrothorax double et dans l’inflammation simultanée des deux poumons. Lorsqu’on même temps il y a menace et danger de suffocation, c’est la dyspnée enfin, il est une dyspnée douloureuse y

dans laquelle les mouvemens du thorax sont comme arrêtés par la douleur qui se fait sentir pendant qu’ils s’exécutent, dans la pleurésie, par exemple. — La respiration haute ou sublime est celle dans laquelle le malade est obligé de se tenir assis, comme dans

(1) A'jffTTvota : de diiTicilement , et ttvîco, je respire.

(2) OûQoTT'joia : de opOo;, droit, et de Trviw, je respire.

V orthopnée , et de dilater le thorax , en élevant les côtes , comme dans la respiration grande, — La gêne de la respiration est quelquefois portée au point que les contractions des muscles inspirateurs, et celles du diaphragme en particulier, sont comme convulsives : la poitrine et le ventre s'élèvent alternativement , le cou est renversé en arrière, la pointe du sternum est entraînée à chaque inspiration vers le rachis, surtout chez lesenfans, et dans quelques cas tous les muscles du corps sont dans un état de spasme qui indique à la fois Tanxiété du malade et l’impuissance où il est de dilater suffisamment sa poitrine. La respiration enfin peut être complètement suspendue, ce qui constitue V apnée (1). La gêne de la respiration présente encore cette particularité remarquable , que tantôt l’inspiration et Texpiration sont également difficiles , et que tantôt l’une d’elles, et c’est toujours l’expiration, s’exécute avec quelque liberté , tandis que Tautre est très-laborieuse , comme on l’observe dans la maladie connue sous le nom d’œdème de la glotte.

Dans quelques cas de dyspnée habituelle , il n’est pas sans im ^ portance de fixer avec exactitude l’époque à laquelle ce phéno mène a commencé ; car cette connaissance peut conduire le médecin à déterminer quelle est la lésion organique qui produit ce trouble dans la respiration : il résulte en effet des recherches de MM. Louis et Jackson que la dyspnée qui remonte à Tenfance, surtout quand elle est accompagnée d’accès, est un signe presque pathognomonique de l’emphysème pulmonaire (1).

5° La respiration est inégale lorsque le volume d’air qui pénètre dans le thorax est sensiblement différent dans un certain nombre d’inspirations successives ; elle est lorsque les mou-

vemens alternatifs d'inspiration et d'expiration ne sont pas séparés par des intervalles égaux , ou qu'ils n’ont pas lieu selon l’ordre accoutumé: telle est la respiration intermittente, dans laquelle l’intervalle qui sépare certaines expirations de l’inspiration suivante est tellement long, qu’une respiration entière aurait pu

(1) A privatif, ttvî'w, je respire.

(2j Mém, de la Soc. mccl. d’observi , p. 186.

avoir lieu pendant ce temps ; telle est encore la respiration inier* romj)ue (^interrupia) , dans laquelle Tinspiration et l’expiration ne se font qu’à moitié , et se succèdent avec rapidité , sans être séparées par un temps de repos ; telle est enfin la respiration enirecoupée , dans laquelle la dilatation du thorax a lieu par plusieurs mouvemens d’inspiration , et son resserrement par plusieurs expirations successives. Cette respiration est assez semblable à celle des personnes qui pleurent : on l’observe quelquefois dans l’hystérie, et souvent dans le frisson qui forme le premier stade des fièvres intermittentes.

6° Dans l’état de santé , un frémissement à peine sensible accompagn? la respiration; un ronflement plus ou moins fort peut avoir lieu dans le sommeil. Dans l’état de maladie, la respiration peut devenir sifflante, suspicieuse, luctueuse ou plaintive, stertoreuse ou râlante. — La respiration sifflante est caractérisée par ce bruissement aigu qu’on connaît sous le nom de sifflement, qui tantôt se fait entendre dans l’inspiration et l’expiration , comme dans l’emphysème pulmonaire porté au plus haut degré, et surtout dans la compression de la trachée par une tumeur , et tantôt n’a lieu que dans l’inspiration, comme on l’observe dans quelques angines. — - La respiration suspirieiise (suspiriosa) est celle qui présente par intervalles , à la suite d'une inspiration plus grande, une expiration prompte et accompagnée d’un bruit particulier qu’on nomme soupir. — La respiration ptainùce ou luctueuse {luciuosa) est caractérisée par des gémissemens qui se font entendre à chaque expiration ^ on l’observe dans les plilegmasies de poitrine et dans quelques fièvres graves. — Le bruit qui accompagne l’inspiration est quelquefois^i^w/é, ou semblable au son produit par un tuyau d’airain. Ce symptôme n’est point rare dans la dernière période du croup ; dans quelques cas , mais beaucoup plus rarement, ^expiration seule est sonore , l’inspiration ne fait entendre qu’un bruit obscur. — La respiration stertoreuse est celle qui fait entendre dans les mouvemens d’inspiration et d’expiration un son fort et vibrant; on l’observe dans l’apoplexie intense et dans le second stade de l’accès épileptique ; dans la respiration râlante^ ce

DES SYMtarOMES.

bruit est plus faible. Le stevtor diffère du ronflement par la gêne des mouvemens de la poitrine qui accompagne le premier, et par Fendroit où le son est produit ; le stertor paraît avoir son siège dans la trachée et le larynx; le ronflement, dans les fosses nasales ou r arrière-bouche.

7^ Les cbangemens que l’état de maladie détermine dans l’air expiré ont rapport à sa température, à son odeur et à sa composition chimique. L’haleine est brûlante dans la fièvre inflammatoire , froide dans les affections adynamiques et dans le choléra. Son odeur est douceâtre dans quelques maladies fébriles, acide dans certaines affections de Festomac. Dans quelques cas , cette* acidité est tellement forte , que la chambre entière du malade en est empreignée; ce symptôme dénote toujours une lésion grave de Festomac, dont la’ terminaison est le plus souvent funeste.- L’haleine est fétide et nauséeuse dans les fièvres bilieuses et dans l’embarras gastrique : quelquefois elle est alliacée ou semblable à l’odeur d’un cadavre en macération , dans la gangrène du poumon , et dans certaines pleurésies chroniques avec perforation quelquefois même avant que les crachats présentent ce caractère. Il est à peine nécessaire de faire remarquer que i’odeur de l’air expiré ne dépend pas seulement des maladies des organes de la respiration : celles des dents , de la bouche , des fosses nasales et du pharynx l’altèrent également : c’est ce qu’on observe dans la salivation mercurielle , dans le gonflement scorbutique des gencives, dans l’angine membraneuse du pharynx, dans les ulcérations syphilitiques du gosier, affections dans lesquelles Fbaleine est d’une fétidité insupportable.

La chimie a fourni à l’histoire de l’homme sain des résultats très-précieux sur les changemens que subit Fair atmosphérique dans les poumons. Il est à regretter qu’elle ne nous ait pas égaler ment éclairés sur les modifications qu’apportent incontestablement dans ces résultats les affections diverses dont les voies aériennes peuvent être le siège. \! endurcissement inflammatoire du poumon , son envahissement par des tubercules, sa compression par un liquide épanché dans la plèvre , l’inflammation de sa membrane

là.

muqueuse, les concrétions memhranif ormes qui la recouvrent dans quelques cas , sont autant d’affections dans lesquelles l’air qui pénètre dans les poumons doit éprouver des modifications qu’il serait fort intéressant de connaître avec exactitude , et qui certainement sont différentes de celles qui ont lieu dans l’état sain ; malheureusement, malgré les essais entrepris sur cet objet par Nysten et par quelques autres médecins , on n’a encore aucune donnée précise sur ce point de pathologie. John Davy, et M. Rayer après lui, ont remarqué cependant que, dans la période algide du choléra indien , le poumon ne faisait subir à l’air aucun ou presque aucun changement (1).

8® A ces phénomènes sur lesquels l’attention des médecins a été appelée depuis long-temps , il faut en joindre d’autres dont la découverte est due à Laennec , et qui ne sont sensibles que par le moyen du cylindre acoustique connu sous le nom de stéthoscope (2), ou par l’application immédiate de l’oreille sur la poitrine. Ce mode d’exploration constitue , dans le premier cas , l’auscultation médiate, et, dans le deuxième, l’auscultation immédiate, dont ce célèbre médecin doit être considéré comme l’in- Yenteur ; car s’il est vrai qu’il soit fait mention , dans deux passages d’Hippocrate , de l’application de l’oreille contre les parois de la poitrine et de l’appréciation des sons qui s’y produisent, il n'rsl. pas moins vrai que ces deux passages, justement oubliés à cause de leur insignifiance et de leur obscurité , n’ont été pour rien dans la découverte d’un moyen d’exploration que Laennec porta , en quelques années , à un tel degré de perfection , que le temps n’a presque rien ajouté aux résultats de ses observations , comme il n’en a rien retranché (3).

Si l’on applique sur la poitrine d’un homme sain l’oreille nue ou armée du stéthoscope , on entend , pendant l’inspiration ,. un

(1) Gaz. médic. de 1852.

(2) De ç->î0oç, poitrine , et de œ/ottsw, j’examine.

(5) De V Auscultation médiate, ou Traité du diagnostic des matadies des poumons et du cœur^ fondé principalement sur ce nouveau moyen d' exploration , par R.-T.-H, Laennec.

bruit ou murmure très-doux et moelleux produit par l’entrée de l’air dans les cellules du poumon. Ce bruit n’est pas également marqué dans tous les points de la poitrine ^ il l’est d’autant plus, dans chacun deux, que les parois thoraciques sont plus minces, dans le creux de l’aisselle, par exemple, au-dessous des clavicules en avant, au-dessous et en dedans de l’omoplate en arrière. II est aussi beaucoup plus fort chez les enfans que chez les adultes. Du reste , chez ces derniers , il peut offrir des différences d’intensité très-grandes , sans qu’il existe de lésion dans les poumons : chez quelques-uns , il n’est sensible que dans les inspirations rapides ; chez d’autres, il conserve pendant toute la vie la force qu’il offrait dans l’enfance. L’auscultation pratiquée pendant le temps de l’expiration , tantôt ne laisse percevoir aucun bruit , tantôt fait distinguer un murmure léger, d’une durée très-courte , et qui , dans l’état physiologique , offre , chez les divers individus ^ bien moins de différences que n’en présente l’inspiration.

Dans l’état de maladie, le murmure naturel perçu pendant l’inspiration peut diminuer, cesser, augmenter ou être remplacé par d’autres bruits très-différens, dans une portion plus ou moins considérable de la poitrine.

Le murmure respiratoire devient moins sensible dans le commencement des maladies de la poitrine qui , parvenues à une période plus avancée, donnent lieu, dans les points qu’elles occupent, à la suspension complète du bruit respiratoire. Cette suspension a lieu dans la pneumonie au second et au troisième degré , dans l’emphysème, la dégénérescence cancéreuse et tuberculeuse, les kystes et autres productions accidentelles développées dans le tissu pulmonaire , les épanchemens de liquides séreux ou purulens , de sang , de gaz dans les cavités des plèvres. Le murmure vésiculaire peut encore être affaibli ou aboli dans une portion plus ou moins considérable d’un poumon, lorsqu’une tumeur développée dans la poitrine vient à comprimer une bronche principale. C’est ce qu’on observe quelquefois dans les cas d’anévrysme de l’aorte, et ce symptôme peut indiquer suivant quelle direction s’opère le développement de la tumeur. Dans quelques-unes de ces mala-

dies , i’oreille appliquée sur la poitrine ne distingue ni le murmure naturel de la respiration ni aucun autre bruit; c’est ce qui a lieu dans les grands épanchements pleurétiques ; dans la plupart des autres maladies, le murmure respiratoire est remplacé par des bruits morbides dont il sera question plus loin.

La suspension du bruit respiratoire dans une partie de la poi- .trine peut être permanente et fixe dans riiépatisation du poumon ;

• Laennec paraît avoir observé , dans quelques cas de catarrhe pul- .monaire , une suspension passagère du bruit respiratoire dans une portion du poumon , et a attribué ce phénomène à l’occlusion momentanée de quelques rameaux bronchiques par le mucus qu’ils sécrètent; selon lui, cette suspension du bruit respiratoire pourrait cesser et reparaître alternativement, soit dans le môme point, soit dans un autre. Je n’ai jamais constaté ce phénomène, .et comme la maladie dans laquelle Laennec dit l’avoir observé est très-fréquente , je ne puis me défendre de quelques doutes sur sa production.

Le murmure respiratoire devient quelquefois plus intense; c’est ainsi qu’il peut acquérir, chez l’adulte , la force et le timbre qu’il a chez l’enfant après un exercice forcé , dans certaines névroses , et surtout lorsque l’autre poumon est devenu, en totalité ou en partie, impropre à la respiration. Dans ce dernier cas, le murmure respiratoire peut augmenter de force, non-seulement dans le poumon sain , mais encore dans la portion saine du poumon malade.

Dans quelques cas , le bruit vésiculaire n’offre plus cette douceur et ce moelleux qu’il a à l’état normal , mais il devient plus rude à l’oreille. La rudesse du murmure respiratoire , qu’elle ait lieu dans l’inspiration ou l’expiration , n’est en quelque sorte que le premier degré de la respiration bronchique; elle se montre dans les affections où ce dernier phénomène deviendra bientôt apparent.

Cette dureté du bruit respiratoire est, dans quelques cas , perceptible dans l’expiration avant de l’être dans l’inspiration; souvent alors l’expiration est en même temps plus prolongée. Le

docteur Jackson, de Boston, a le premier appelé rattention des médecins sur ce sujet , et signalé ce phénomène lorsqu’il existe au sommet des poumons , comme indiquant la présence de tubercules commençants. M. Andral, dans ses annotations au livre de Laennec, et plus récemment M. Fournet, ont étudié plus complètement les changemens que les maladies des poumons impriment à l’expiration, quant à sa force et à sa durée. Ces phénomènes ne sont pas sans importance dans le diagnostic de quelques maladies de poitrine, à cette époque de leur développement où l’on manque encore de signes caractéristiques.

Dans certaines conditions , le murmure doux de la respiration normale est remplacé par un bruit plus fort , plus rude , auquel on a donné le nom de hruit ou de soufl-e bronchique ou irachml ^ ou iubaire. On suppose qu’il est produit, dans les principales divisions bronchiques , par le retentissement de l’air qui ne pénètre plus ou ne pénètre que très-difficilement dans les dernières ramifications ou dans les vésicules qui les terminent.

Ce bruit ou souffle se fait particulièrement entendre quand on place l’oreille sur les parties indurées du poumon ou dans un point correspondant à un épanchement médiocre de ce liquide dans la plèvre. On le retrouve encore au niveau des bronches dilatées et des excavations produites par l’ulcération du tissu pulmonaire; dans ce dernier cas, il a reçu le nom de respiration caverneuse ,

Cette dernière variété du bruit de souffle est généralement plus superficielle et mieux circonscrite que la respiration bronchique ordinaire. On l’observe surtout sous la clavicule , dans les fosses sus et sous “épineuse , et dans le creux axillaire. Elle est parfois intermittente, ce qui dépend de ce que la cavité dans laquelle elle se produit est remplie de liquide , ou bien parce que la bronche qui y conduit est momentanément obstruée par des mucosités.

Sous le nom de souffle voile , Laennec a désigné une variété de respiration soufflante qui se passe dans une excavation pulmonaire, dans laquelle il semble que chaque vibration de la voix, de la toux ou de la respiration agite une sorte de voile mobile in-

terposé entre l’excavation et l’oreille de l’observateur. Laennec signale ce phénomène comme ayant lieu surtout dans les cavernes tuberculeuses dont les parois sont minces et n’adhèrent pas à la poitrine, dans les abcès du poumon encore entouré par une induration inflammatoire , dans quelques bronches dilatées -, ce phénomène serait très-commun , suivant lui , dans les pneumonies , lorsque la bronche où se passe le retentissement est entourée par un tissu pulmonaire encore sain ou à l’état d’engouement léger. Mais le souffle voilé de Laennec n’a pas la fréquence qu’il avait supposé ni la valeur séméiotique spèciale qu’il y avait attachée. 11 peut sans inconvénient être confondu avec les autres nuances du râle bronchique.

La dernière variété du souffle est celle que Laennec a nommée bruit ou souffle amphorique , parce qu’en effet , lorsque le malade respire , on croirait que la colonne d’air pénètre ou retentit dans un vase vide et à cou étroit comme une carafe ou une bouteille. Ce phénomène est produit lorsque l’air inspiré pénètre dans une vaste cavité creusée dans le parenchyme des poumons , et surtout lorsqu’il passe dans l’intérieur de la plèvre, au travers du poumon ulcéré. y

Les diverses modifications du bruit respiratoire, que nous venons d’indiquer, augmentent et diminuent avec la lésion matérielle qui les produit , et fournissent au médecin , dans le cours des maladies de poitrine , des signes très-précieux qui font connaître la diminution ou l’augmentation du désordre local dans un certain nombre de cas où tous les autres signes , sans excepter ceux que fournit la percussion , seraient insuffîsans : le rétablissement du bruit de la respiration, par exemple, dans la pneumonie et la pleurésie aigue, indique quelquefois la prochaine guérison du malade plusieurs jours avant que la percussion cesse de donner un son mat.

L’auscultation de la poitrine ne fournit pas seulement au médecin un moyen d’apprécier les changements qui surviennent dans l’intensité du murmure respiratoire, elle lui fait encore reconnaître différents bruits produits ordinairement par le passage de l’air à travers les liquides quelconques contenus dans les bronches.

Laennec a désigné ces divers bruits sous la dénomination commune de râle ^ auquel il a donné les épithètes de crépitant, sous- crépitant, muqueux, sec, sonore ou ronflant et sibilant, selon les variétés qu’il présente.

Le râle crépitant ou la crépitation est un léger bruit que l’auscultation fait reconnaître , et qui peut être comparé à celui du sel qu’on fait décrépiier en le chauffant dans une bassine. Il consiste en bulles sèches, petites, égales entre elles, ordinairement trèsnombreuses. II se fait presque exclusivement entendre dans l’inspiration et n’empèche pas toujours de distinguer le murmure respiratoire, qui devient moins sensible dans cet endroit. Le râle qui offre les caractères que nous venons d’indiquer n’a lieu que dans la pneumonie au premier degré, et constitue par conséquent iiii des signes les plus importans de cette maladie. Il doit avoir la même valeur lorsqu’au lieu d'être formé par des bulles nombreuses et distinctes , il donne seulement à Toreille la sensation d'un bruit sec, continu, semblable à celui que produit le frottement de la soie ou le déchirement d’un morceau de taffetas. Cette dernière comparaison est la plus exacte, aussi désigne-t-on souvent ce bruit sous le nom de bruit de taffetas.

Il y a un autre râle crépitant qu’on entend dans les pneumonies en voie de résolution , lorsque les poumons passent de l’état d’hépatisation rouge (deuxième degré) au simple engouement (premier degré). Laennec l’a appelé râle crépitant de retour, OMrâle sous-crépitant. Celui-ci est une variété du râle crépitant sec. Il est formé par des bulles moins nombreuses , moins régulières , plus grosses et plus humides, plus distinctes pendant l’inspiration que pendant l’expiration. Il appartient aussi à la bronchite capillaire, et se montre surtout à la base des poumons. Quelques auteurs ont regardé ce râle comme appartenant aussi à l’emphysème pulmonaire; mais, d’après la remarque de M. Louis, il n’existe dans cette maladie que lorsqu’elle se complique d’un calarrhe pulmonaire, et dans ce cas le râle appartient à la bronchite et non â la dilatation des vésicules. Lorsque le râle souscrépitant existe d’une manière continue, qu’il est limité à Tune

des fosses scapulaires ou sous une des cla\icu!es, et qu’il no succède pas à une pneumonie, il indique la présence de tubercules qui commencent à se ramollir. Le r(\le sous-crépitant qui dépend de celte grave lésion offre ordinairement des bulles plus rares el un peu plus grosses que le râle sous-crépitant du calarrhe simple ; elles sont aussi un peu plus rudes, et on les désigne communément sous les noms de craquemens humides ou secs , suivant la sensation particulière qu’ils donnent à l’oreille. C’est le premier degré d’un phénomène dont il sera question plus loin, et qu’on nomme gargouillement.

Le râle muqueux se compose de bulles plus grosses, plus humides et ordinairement plus inégales que le précédent; il est produit par le passage de l’air â travers les crachats contenus dans la trachée, dans les bronches, ou accumulés dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules. Ce bruit est semblable a celui qu’on entend dans l’arrière-bouche des sujets agonisans. Il existe quelquefois dans une grande étendue de la poitrine chez les sujets affectés de catarrhe pulmonaire ; il est toujours borné à un ou plusieurs points très-circonscrits chez les phthisiques. Il disparaît souvent après la toux et se déplace avec les mucosités qui le produisent.

Dans quelques maladies, l’oreille, appliquée sur un point de la poitrine, perçoit un bruit analogue â celui que détermine l’agitation d’un liquide mêlé à des bulles d’air. Ce phénomène, qui se confond dans sa nuance la plus légère avec les râles muqueux et sous-crépitans , mais qui en est très-distinct dans sa forme la plus tranchée , a reçu le nom de gargouillement ou de xk\c^. caverneux. On l’entend surtout au sommet de la poitrine ; c’est le signe le plus certain de cavités produites par la fonte de tubercules suppurés. Il peut exister aussi , mais bien plus rarement , dans la dilatation des bronches et dans les cavités qui succèdent , soit à des gangrènes circonscrites, soit à des abcès pulmonaires , mais presque toujours alors avec des différences d’étendue et de lieu qui ne permettent pas l’erreur. Pour que le gargouillement soit produit, il faut que la caverne ne soit pas

tout-à-fait remplie de liquide, et qu’elle commuiiique assez largement avec les bronclies. On l’entend surtout quand les malades toussent ou font de larges et profondes inspirations.

Le gargouillement est, cliez la plupart des sujets, circonscrit dans un espace peu considérable , un ou deux pouces , par exemple. Dans les cas où i! est perçu dans une étendue plus grande, il se présente communément avec une intensité et une forme différentes dans chacun des points où on l’étudie ; et la cause en est facile à saisir : en effet, ce phénomène étant presque toujours produit par l’agitation de l’air et d’un liquide dans les cavités ulcéreuses qui succèdent à la fonte des tubercules, et ces cavités étant le plus souvent nombreuses et différentes entre elles sous le rapport de leur grandeur, de leur forme , de la quantité et de la consistance des liquides quelles renferment, et des conditions diverses de l’ouverture par laquelle elles communiquent avec les l)ronches , les bruits qui résultent de cette agitation doivent , à des distances souvent très-petites , différer plus ou moins les uns des autres.

Il est toutefois quelques sujets chez lesquels on trouve, dams tout un côte de la 'poitrine ^ en même temps qu’un son mat, un gargouillement très-manifeste , et partout le même quant à son intensité et à sa forme. Le premier fait de ce genre que j’ai observé me parut d’un diagnostic si obscur, que je crus devoir suspendre mon jugement. Le malade, sujet de cette observation, avait eu d’abord tous les signes d’un épanchement considérable dans la plèvre; son mat, absence de bruit respiratoire et de retentissement de la voix, dilatation du côté malade. Quand je le revis, un mois plus tard, le son mat persistait; mais l’oreille, appliquée successivement en avant, en arrière, en haut et en bas, distinguait partout un gargouillement, exactement le même sous le rapport de la forme et de l’intensité, comme si le tissu pulmonaire eut été en totalité transformé en une multitude de cavités ulcéreuses, donnant toutes à l’auscultation un phénomène absolument semblable et devant offrir par conséquent des conditions matérielles exactement identiques, ce qui, sans être rigou-

DES SY31PTOMES.

reusement impossible, était cependant tout-à-fait inadmissible. Ce jeune homme quitta Paris et alla mourir en province ; l’ouverture du corps ne fut point faite.

J’observai une seconde fois ce môme gargouillement uniforme quant au rhytlime et à l’intensité , avec son mat , dans tout un coté de la poitrine , chez un malade de la clinique de la Charité. Cet homme, admis dans la salle Saint-Jean-de-Dieu, rejeta par la bouche, peu de jours après, plus d’une livre de pus fétide , qui ne pouvait venir d’ailleurs que de la cavité de la plèvre. Ce second fait me donna l’explication du premier, et me fit penser qu’une excavation formée dans.le parenchyme pulmonaire, ouverte dans les bronches, et placée immédiatement sous la plèvre, remplie de pus, pouvait seule, dans quelques conditions mal déterminées encore, peut-être lorsqu’il n y a plus qu’une pellicule mince entre la cavité ulcéreuse du poumon et le pus contenu dans la plèvre , ou même encore après la déchirure de cette pellicule , lorsque le conduit fistuleux offre des dispositions analogues à celle des clapets , qui s’opposent au passage de l’air dans la plèvre et à la production du pneumo-thorax, donner lieu au phénomène si remarquable que ce malade et le précédent avaient offert. Je dois croire que le gargouillement était produit comme à l’ordinaire dans la caverne tuberculeuse, et qu’il était transmis à toute la périphérie de la poitrine par le liquide contenu dans la plèvre, comme dans d’autres circonstances, ce liquide transmet la voix (egophonie), et le murmure respiratoire modifié (respiration bronchique) (1).

Le malade qui fait le sujet de cette seconde observation, après avoir vomi du pus en abondance et à plusieurs reprises , se remit peu à

(1) La coexistence d’un épanchement pleurétique avec des cavités ulcéreuses dans les poumons est loin d’être rare; et cependant Tespèce de gargouillement que je signale n’a été observé qu’un très-petit nombre de fois ; il faut donc , pour que ce phénomène soit produit, non-seulement que la complication imliquée existe, mais qu’elle existe avec des conditions particulières sans lesquelles il n’aurait pas lieu. L’espèce de gargouillement que je signale me paraît être un signe certain de l’existence simultanée des deux lésions que j’ai indiquées; mais son absence ne prouve nullement que cette complication n’existe pas.

peu assez bien pour quitter la Clinique. Je lui avais recommandé de s’y présenter de nouveau s’il éprouvait quelque retour de son mal. J’ai du croire qu’il avait fini par se rétablir, du moins en ap parence et pour quelque temps. Ce fait, sans être complet, fixa mon opinion sur la valeur de cette espèce de gargouillement, qu’aucun observateur, que je sache , n’avait jusqu’alors signalé.

Un troisième fait , observé plus tard à l’Hôtel-Dieu , vint donner une garantie de plus à la valeur de ce signe. Un nègre admis à la clinique , dans la salle Sainte-Madeleine , présenta les symptômes d’un épanchement pleurétique avec fièvre intense ; à ces phénomènes vint bientôt s’ajouter un gargouillement semblable à celui que j’avais remarqué chez les deux premiers sujets , se montrant dans tout un côté de la poitrine, et partout sous la même forme et avec une intensité égale. Peu de jours après, du pus fut rejeté par flots parla bouche. Le malade ayant succombé, nous pûmes acquérir, par l’ouverture du cadavre , la certitude que la cavité de la plèvre, remplie de pus, communiquait avec les bronches par l’intermédiaire d’une cavité tuberculeuse. L’insuflation d’air dans la trachée-artère montra le point où la plèvre avait été perforée, et permit de suivre le trajet fistuleux jusque dans une des divisions bronchiques.

Ces trois faits sont les seuls dans lesquels j’aie observé cette forme de gargouillement avec les conditions décrites , et dans tous, la maladie avait débuté de la même manière , par un épanchement pleurétique.

J’ai observé deux fois un genre de gargouillement qui offre assez d’analogie avec celui qui précède , et qu’il importe d’en distinguer.

Un malade de la clinique de THotel-Dieu, admis dans la salle Sainte-Madeleine pour une affection chronique de la poitrine , présentait, indépendamment de la toux, des crachats opaques, de la dyspnée, et des autres phénomènes ordinaires de la fièvre hectique, un son mat de toute la partie anterieure du côté gauche de la poitrine. Sur quelque point de cette étendue que l’oreille fût appliquée, on y distinguait du gargouillement ; ce gargouillement,

comme chez les trois premiers sujets , était partout semblable quant à la forme , mais , au lieu de conserver son intensité dans toute la partie où le son était mat , il devenait progressivement de moins en moins fort, depuis le sommet du thorax, où il était très -manifeste , jusqu’au-dessous du cœur, où il s’effaçait insensiblement. J’étais porté k admettre chez ce malade une lésion analogue à celles qui existaient chez les trois précédons sujets , mais bornée à la partie antérieure de la poitrine , en un mot , un épanchement partiel dans la plèvre avec perforation imminente ou accomplie du parenchyme pulmonaire. Toutefois , la rareté extrême des pleurésies bornées à cette région , et la diminution progressive du gargouillement du sommet à la base , me commandaient une grande circonspection dans le diagnostic. Le malade ayant succombé, je reconnus, d’une part, près du sommet du poumon gauche, dans l’étendue d’un œuf de poule , un amas de petites cavités tuberculeuses , et dans tout le reste de la partie antérieure, une induration grisâtre du pareil-

chyme pulmonaire. Evidemment ici le gargouillement avait été produit pendant la vie dans les cavités ulcéreuses agglomérées au sommet , et avait été transmis par le poumon induré et dans toute l’étendue de l’induration , avec la diminution progressive d’intensité qui a été signalée. J’ai eu occasion d’observer une seconde fois , dans des conditions anatomiques analogues , le même phénomène , mais moins bien dessiné et dans une étendue moins considérable.

Il résulte de ces faits qu’un gargouillement semblable , perçu dans une grande étendue ou dans la totalité d’un des côtés de la poitrine, doit faire supposer deux lésions distinctes, l’une qui donne lieu à la production du gargouillement , l’autre à sa transmission. La première consiste presque toujours en une ou plusieurs cavités ulcéreuses formées dans le parenchyme pulmonaire, la seconde en une induration du poumon ou un épanchement plévral. Si le gargouillement est perceptible dans tout un côté de la poitrine , avec la même forme et avec la même intensité , sa transmission est due à un épanchement dans la plèvre ; elle est

(lue à une induration pulmonaire , si le bruit de gargouillement, toujours semblable quant à la forme , offre, dans l’étendue qu’elle occupe, une intensité progressivement décroissante. Dans ce dernier cas, la transmission est presque toujours bornée à une partie de la poitrine ; dans le premier, elle s’étend ordinairement à tout un côté.

Le râle sonore sec ou ronflement consiste en un son plus ou moins grave , quelquefois très-bruyant , et qui ressemble tantôt au ronflement d’un homme qui dort , tantôt au son que rend une corde de basse que l’on frotte avec le doigt, tantôt enfln au roucoulement de la tourterelle. Î1 ne faut pas confondre ce phénomène avec le ronflement guttural qui existe chez quelques sujets dans le sommeil , et qui peut, chez tous , être imité à volonté. Celui-ci’ est produit dans l’arrière-bouche , celui dont nous parlons est produit dans la poitrine meme , et n’est perceptible que par l’auscultation. Il paraît dù à un changement survenu dans la membrane muqueuse des bronches, et relatif à son épaisseur ou à son humidité.

Le râle sibilant ou sifflement ressemble ordinairement à un petit sifflement prolongé, grave ou aigu ; ailleurs, au cri de petits oiseaux, au bruit d’une pompe, au cliquetis d’une soupape. Il paraît être dù soit à une mucosité peu abondante, mais très-visqueuse , obstruant incomplètement les petites ramifications bronchiques , soit aussi à un boursouflement de la membrane muqueuse. Ces deux variétés du râle sec, mais la dernière surtout, ont lieu dans le catarrhe pulmonaire aigu ou chronique, et à toutes périodes de la maladie. Ces râles, sibilant et ronflant, existent dans presque toute l’étendue de la poitrine chez la plupart des sujets atteints de la maladie typhoïde-, ils sont même plus intenses et plus étendus que dans la bronchite, bien que la dyspnée ne soit pas aussi grande que dans cette dernière affection.

Indépendamment du bruit que l’oreille distingue dans plusieurs espèces de râle , il existe quelquefois, surtout dans le cas de râle ronflant , une sorte de frémissement, perceptible même â la main, dans rcndroit de la [)oitrine qui correspond au point affecté. Lors-

que la lésion qui produit le râle est située profondément dans le poumon , ce frémissement n’est point appréciable : l’absence de frémissement devient alors un signe qui peut éclairer sur le siège particulier de la maladie.

Il est une autre espèce de bruit , différent du râle, qui peut être distingué par l’auscultalion pendant les mouvemens respiratoires, et mieux encore pendant que le malade parle ou tousse. Ce bruit , que Laënnec a nommé tiniement métallique , ressemble à celui que la percussion légère d’un corps dur produit sur un verre ou sur une plaque de métal. Ce phénomène n’a été observé que chez des sujets ayant , soit des cavités ulcéreuses dans les poumons , soit un épanchement dans la plèvre. Dans ces deux cas, il paraît indispensable à la production de ce phénomène que la cavité contienne un liquide et de l’air, et qu’elle communique avec les bronches. Suivant Laënnec , le tintement serait l’effet ou de la résonnance de l’air agité à la surface du liquide , ou de la chute d’une goutte de liquide tombant du sommet de la cavité sur le liquide amassé dans la partie la plus déclive. D’autres médecins (MM. Dance et Beau) ont cherché à expliquer le phénomène du tintement métallique , en disant que , dans l’action de parler, de tousser ou de respirer, l’air s’échapperait à travers la fistule pulmonaire, pénétrerait dans le liquide épanché , et viendrait ensuite sortir à sa surface sous forme de bulles plus ou moins volumineuses qui , en cre-vaut , dérangeraient la masse d’air placée au-dessus , et produiraient ainsi la résonnance qui constitue le tintement métallique.

Le tintement métallique n’est pas toujours le même. C’est ainsi que lorsqu’il se passe dans une caverne on ne l’entend que dans un espace circonscrit , tandis qu’il est perçu dans une grande étendue s’il est symptomatique d’une fistule pulmonaire et d’un pneumo-thorax. Laënnec a en outre remarqué que ce phénomène était d’autant plus sensible que la fistule était plus large et que la quantité de gaz épanché dans la poitrine était plus considérable.

Le tintement métallique coïncide presque toujours avec la respiration amphorique , ou alterne avec elle. Les grands efforts

respiratoires les rendent plus manifestes et peuvent les reproduire quand ils ne sont pas permanens.

Après le tintement métallique et la respiration amphorique, nous devons encore signaler un autre phénomène qui n’est pas sans importance sous le point de vue du diagnostic et du pronostic : nous voulons parler de la succussion thoracique, moyen d’exploration employé par Hippocrate , et clairement indiqué dans ses œuvres , mais dont il n’avait pas complètement apprécié la valeur séméiotique. Ce moyen consiste à imprimer une secousse brusque à la poitrine du malade pendant que l’oreille est placée près de cette cavité : on entend alors distinctement un bruit de liquide et d’air, une fluctuation qui, dans quelques cas, peut être entendue à distance par les assistans , et dont les malades ont souvent euxmemes la conscience quand ils se livrent à quelques mouvemens , comme, par exemple, en descendant un escalier, ainsi que Ambroise Paré , V/illis , Morgagni , Boyer , etc. , en rapportent des exemples (1). Ce bruit, qu’Hippocrate avait regardé comme le signe d’un épanchement séreux dans la poitrine , ne s’entend jamais dans l’hydrothorax simple; il n’a lieu que dans les cas où la plèvre contient à la fois un liquide et des gaz ; il a pu être quelqusfois produit dans une très-vaste caverne creusée dans le poumon. Comme on le voit, le tintement métallique, la respiration amphorique et la fluctuation hippocratique sont des phénomènes egalement caractéristiques d’une altération déterminée ; toutes les fois qu’on en constate l’existence chez les malades , le pronostic est grave, puisqu’il révèle l’existence de conditions pathologiques qui sont presque nécessairement mortelles.

11 ne faut pas confondre avec la fluctuation thoracique un bruit analogue qui se produit quelquefois dans l’estomac quand on secoue le tronc, le gargouillement stomacal dont il a été question précédemment : il suffit d’étre prémuni contre cette erreur pour l’éviter.

Indépendamment des bruits dont nous venons de parler , et qui

(1) Lacmiec , tom. ir, p. 587; édihon.

tous sont dus au passage de l’air dans des conduits ou dans des cavités naturelles ou accidentelles, il y en a d’autres qui sont l’effet du frottement des surfaces séreuses l’une contre l’autre. Laennec a décrit ce bruit sous le nom de murmure ascendant et descendant (mw'mur ascensionis et descensionis).

Mais c’est M. le docteur Reynaud qui , le premier, a bien étudié les conditions anatomiques qui donnent naissance à ce bruit, et en a fixé la valeur sous le point de vue du diagnostic. Dans l’acte ordinaire de la respiration , durant les mouvemens alternatifs d’élévation et d’abaissement des parois thoraciques , il y a un frottement de la plèvre pulmonaire contre la plèvre costale ; m^is le poli et l’humidité des surfaces font que probablement aucun bruit n’est produit , ou que, s’il en existe un , il se confond avec le murmure naturel de la respiration. Mais, lorsque des fausses membranes,* plus ou moins dures et inégales, adhèrent à la surface des plèvres, on entend, à l’endroit correspondant, dans les deux mouvemens respiratoires, mais surtout dans l’inspiration, un bruit plus ou moins rude de frottement, de parchemin froissé, de râpe ou de cuir neuf. Quelquefois , en appliquant la main sur ce même point, on perçoit un frémissement tout particulier et caractéristique. Le bruit de frottement peut avoir lieu soit au début des pleurésies sèches, soit au déclin des pleurésies avec épanchement, lorsque, par suite de la résorption du liquide, les surfaces opposées des deux plèvres , recouvertes de fausses membranes, se trouvent en contact. Laennec avait été probablement induit en erreur, lorsqu’il avait attribué le frottement ascendant et descendant à un emphysème interlobulaire du poumon.

Outre ces phénomènes que l’auscultation de la poitrine a montrés , il en est plusieurs autres qu’elle fournira vraisemblablement dans quelques affections rares, qui ne se sont pas présentées depuis que ce mode d’exploration est connu.

Par exemple , dans les hernies du poumon à travers les muscles intercostaux, l’application du cylindre sur la tumeur fera sans doute entendre l’entrée et la sortie de l’air, et ajoutera un nouveau signe à ceux qui ont servi jusqu’ici à reconnaître cette

affection. Dans le cas où des borborygmes se feraient entendre dans un point supérieur à la région de l’estomac , on pourrait en conclure avec toute certitude, suivant Laennec, qu’il existe une hernie de Testomac ou des intestins au travers du diaphragme. Toutefois , cette certitude n’existera que quand l’expérience aura confirmé une assertion, très-probable, sans doute, mais non démontrée. Les variétés que présente le diaphragme dans sa conca-» vité et celles qui existent par conséquent dans la position de l’estomac , la facilité avec laquelle certains bruits peuvent être transmis à quelque distance , le bruit particulier produit par les gaz qui remontent de l’estomac dans l’œsophage , me paraissent propres à justifier les doutes que je crois devoir émettre sur la valeur pathognomonique de ce phénomène.

L’auscultation de la voix fourriit au diagnostic des maladies de poitrine un certain nombre de phénomènes fort curieux à observer et très-utiles au diagnostic. Lorsqu’un homme sain parle ou chante, sa voix produit généralement, dans toute l’étendue des parois thoraciques , une sorte de frémissement appréciable à la main. Si on applique sur la poitrine l’oreille nue , ou armée du stéthoscope, ce frémissement est moins sensible; mais on distingue un retentissement assez remarquable de la voix qui est plus manifeste dans les régions où les parties molles ont le moins d’épaisseur , ou bien dans les points correspondans à de grosses bronches situées plus ou moins superficiellement. C’est ainsi que le retentissement de la voix est surtout marqué dans l’aisselle , à la partie supérieure et antérieure de la poitrine, dans l’espace compris entre le rachis et le bord interne de l’omoplate , à l’angle supérieur et interne de cet os , surtout à droite , le poumon de ce côté étant plus volumineux et la bronche plus large.

Ce frémissement naturel manque chez quelques personnes ; il est à peine marqué chez plusieurs : on l’observe surtout chez les sujets dont la voix est grave, sonore, et dont le thorax a beaucoup d’ampleur. Chez l’homme malade, le retentissement de la voix subit d’importantes modifications; il diminue, cesse complètement , ou bien il est remplacé par d’autres phénomènes con-

nus sous les noms de bronchophonie , d’égophonie et de pectoriloquie.

La \ihration naturelle des parois thoraciques diminue généralement dans riiépatisation des poumons elle cesse tout-à-fait dans les épanchemens pleurétiques , et il est quelquefois possible de marquer exactement le niveau du liquide par le point où le frémissement commence à être perçu de nouveau , mais ce phénomène est d’une importance beaucoup moindre que ceux dont il va être question.

La bronchophonie (1) est un retentissement de la voix plus ou moins bruyant et diffus , dont on peut se faire une idée assez exacte lorsqu’on applique le stéthoscope sur le larynx d’une personne qui parle. Chez l’homme malade, ce phénomène est produit dans les mêmes conditions anatomiques qui donnent lieu à la respiration tubaire ou bronchique , c’est-à-dire dans les hépatisations rouge et grise du poumon , dans les épanchemens pleurétiques, dans les indurations pulmonaires produites par des masses tuberculeuses , mélaniques , etc. Lorsque la bronchophonie et la respiration tubaire dépendent d’une maladie du parenchyme des poumons , ces bruits restent constamment les mêmes , quelle que soit la position qu’on donne au malade. Si , au contraire, ils sont l’effet d’un épanchement, on pourra, en plaçant les malades dans des positions diverses , rendre ces phénomènes plus évidens ou plus obscurs, et changer même le point de la poitrine où ils sont produits, si rien ne s’oppose à ce que le liquide obéisse aux lois de la pesanteur. Or, robservatioii montre que ce n’est pas à beaucoup près le cas le plus ordinaire , et que chez la plupart des sujets, lors même que l’épanchement ne date que d’un petit nombre de jours, le liquide reste dans les mêmes limites quelle que soit l’attitude qu’on leur fasse prendre. Quant à la théorie de la bronchophonie, Laennec a émis l’opinion que ce

(1) Bp 070;, bronche; voix. On devrait, d’après l’étymologie

grecque, écrire hroncoplmiie ; mais nous pensons qu’on doit conserver le mot bronchophonie, tel que Laennec Ta créé, et tel qu’il a été accepté dans la science ; nous disons d’ailleurs h onches, bronchique.

phénomène était le résultat de l’imperméabilité des vésicules pulmonaires et des dernières ramifications bronchiques, et du retentissement de la voix dans les gros tmyaux, qui en serait la conséquence. L’explication, ici comme partout, est chose secondaire. Ce phénomène lui-mème et sa valeur séméiotique sont les points importans; heureusement ils ne laissent pas d’obscurité.

V égophonie (l) consiste, comme la bronchophonie, dans une résonnance exagérée delà voix; mais elle offre des caractères différens. Cette résonnance est aigre, tremblottante , saccadée comme celle d’une chèvre , et semble être l’écho de la voix du malade plutôt que cette voix elle-même. Si ce phénomène a lieu dans un point voisin d’un gros tronc bronchique, vers la racine du poumon par exemple , il s’y joint un retentissement remarquable , et sous rinflueiice de ces deux conditions réunies, la voix du malade offre des modifications qui la rapprochent de celle que détermine un jeton placé entre les dents et les lèvres d’un homme qui parle, ou du bredouillement qui constitue le langage de Polichinelle. L’égophonie peut être perçue dans presque tous les points de la poitrine ; mais elle se fait particulièrement entendre entre le rachis et l’omoplate , au pourtour de ce dernier os , et dans une zone de deux à trois pouces de large , étendue entre l’omoplate et la mamelle. Elle est quelquefois sensible dès le premier jour ; elle devient en général plus tranchée les jours suivans, et disparaît ensuite, soit que l’épanchement ait été résorbé, soit, au contraire, qu'il ait augmenté. Ce phénomène peut, comme la bronchophonie, devenir plus obscur, disparaître, ou changer de place, en variant les positions du malade, si des adhérences n’empêchent pas l’épanchement de se déplacer.

Laennec a expliqué d’une manière assez ingénieuse le phénomène de l’égophonie , en disant quelle était produite par la vibration de la voix , transmise au dehors par une couche peu épaisse et tremblottante de liquide épanché. Le même auteur a également remarqué que répanchement pleurétique , en comprimant les

(I) At^, ar/oç, (fièvre; voix.

bronches, les aplatissait à peu près comme une anche de basson ou de hautbois, instrumens qui produisent un son chevrotant. Les fausses membranes qui recouvrent la plèvre ont aussi été considérées comme pouvant donner lieu au môme phénomène.

Quoi qu’il en soit de ces explications, nous ne saurions accorder au phénomène de l’égophonie toute l’importance que Laennec lui attribue, et la considérer comme signe pathognomonique d’un épanchement de liquide dans la plèvre ; car, d’une part, il y a des personnes chez lesquelles l’égophonie existe dans l’état de santé , comme Laennec en convient lui-rnème ; et, d’autre part, l’égophonie a été constatée dans quelques cas ddiépatisation du poumon , comme la bronchophonie dans quelques épanchemens pleurétiques. Cependant, hâtons-nous de dire que si l’égophonie n’est pas le signe pathognomonique d’un épanchement , elle doit au moins en faire fortement soupçonner Texistence. Il est quelquefois dillicile de distinguer Fégophonie de la bronchophonie ; plusieurs fois môme ces deux phénomènes ont paru exister ensemble : c’est ce qu’on a proposé de nommer broncho-égophonie,

La ijecioriloqiiie (1) consiste en une résonnance particulière de la voix , qui , dans l’auscultation médiate , semble sortir directement de la poitrine du malade et passer tout entière dans le canal central du stéthoscope ; si le médecin emploie l’auscultation immédiate, il lui semble que le malade lui parle dans Toreille.

Laennec a distingué plusieurs degrés dans la pectoriloquie, qu’il désigne sous les noms de parfaite , imparfaite , douteuse, La première seule a une valeur réelle. Les deux autres ressemblent plus ou moins à la bronchophonie, ou au retentissement ordinaire de la voix. On peut môme les observer à l’état normal, dans certains points de la poitrine , surtout au sommet , jusque vers la troisième côte. Mais la résonnance de la voix, bien circonscrite et articulée, qui constitue la véritable pectoriloquie, doit être considérée comme pathognomonique d'une excavation creusée dans le poumon , soit que cette excavation tienne à une simple dilatation des

(1) Depectus^ poitrine; parler.

bronches ou à la suppuration partielle du poumon, soit, comme cela est le plus ordinaire, qu’elle succède à la fonte des tubercules. Pour que la pectoriloquie ait lieu , il faut une cavité creusée dans le poumon , bien circonscrite , d’une grandeur moyenne , celle d’une noix ou d’un petit œuf de poule par exemple , assez superficielle , ayant des parois un peu solides et qui ne s’affaissent pas ; il faut que la caverne soit presque vide et qu’elle communique largement avec les bronches ; il faut enfin qu’il n’y ait pas aphonie, comme cela est fréquent dans la dernière période de la phthisie ; car, dans ce cas , la pectoriloquie ne pourrait pas être produite. Ce phénomène manque ou est moins parfait quand la caverne est remplie de liquide , quand elle est trop spacieuse , anfractueuse , et qu’elle ne communique avec les bronches qu’à l’aide de petits pertuis qui ne sont point en rapport avec l’ampleur de la cavité. En général, la pectoriloquie est plus manifeste quand la voix est aiguë que lorsqu’elle est grave ou rauque. Ce phénomène cesse et se reproduit alternativement chez quelques sujets: cette intermittence est due, le plus souvent , à l’occlusion passagère des cavernes ou du rameau bronchique qui y aboutit. Le gargouillement accompagne, en général, la pectoriloquie, et ajoute beaucoup à sa valeur.

La percussion, comme l’auscultation de la poitrine, fournit aussi des symptômes très-importans que nous allons passer en revue.

Dans l’état de maladie , le son normal que rend la poitrine , quand on la percute, peut devenir plus clair, plus obscur, ou entièrement mat. Le son devient plus clair toutes les fois que la poitrine contient une plus grande quantité d’air et que ce fluide se trouve plus rapproché du point que l’on percute : c’est ce qu’on observe dans le pneumothorax et dans l’emphysème des poumons. Dans la première de ces affections, la poitrine résonne comme un tambour dans une étendue plus ou moins considérable; dans l’emphysème , le son est moins clair que dans le pneumothorax et l’est davantage que dans l’état normal. Dans l’une et l’autre affection , le son clair peut être borné à un point limité du thorax , ou s’étendre à tout un côté dans le pneumothorax , aux

deux côtés dans l’eniphyséme. Dans Tune de ces maladies , Texcés de sonorité de la poitrine dépend de la présence de Tair dans la plèvre; dans l’autre, de son accumulation dans les vésicules pulmonaires dilatées. On trouve encore un son plus clair que dans l’état normal , lorsqu’on percute au niveau d’une vaste caverne entièrement vide et située très-superficiellement. Si la cavité est en partie remplie de liquide et si les parois thoraciques sont minces et élastiques , la percussion , dit Laennec , donne à ce niveau un bruit qu’on a appelé de pot fêle , dans lequel on distingue une résonnance de creux évidente , et même un véritable gargouillement. On ne l’a observé , jusqu’à présent , que chez les phthisiques , sous l’une ou l’autre des clavicules.

Le son rendu par la poitrine devient obscur ou mat toutes les fois que le poumon est induré, ou bien lorsque un corps solide ou liquide est interposé entre ce viscère et les parois thoraciques dans fendroit percuté. Le son de la poitrine présente une légère diminution dans la congestion pulmonaire, dans la pneumonie au premier degré, dans quelques cas de tubercules qui ne sont pas encore réunis en une masse compacte, dans les épanchemens très-minces de liquide. Il est complètement mat [tanquain perciissi fernoris] dans toutes les indurations pulmonaires, dans les cas très-rares de tumeur solide développée dans la poitrine ; enfin, dans les épanchemens de liquides assez abondans pour refouler le poumon vers la colonne vertébrale. Dans ce dernier cas, il sera possible, en faisant varier fattitude des malades, de changer les résultats de la percussion , si l’épanchement est partiel, et si rien ne s’oppose à ce qu’il obéisse aux lois de la pesanteur. Rien de semblable n’a lieu quand le son mat est du à une induration du tissu pulmonaire ou à la présence d’une tumeur.

En énumérant les causes qui produisent un son obscur ou mat dans la poitrine, nous n’avons pas parlé des adhérences de la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire, parce que, dans noire opinion, elles ne sont nullement propres à produire cet effet. Pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler que la poitrine des phthisicjues reste presque constamment sonore dans une

très-grande partie de son étendue , l>ien que les adhérences soient presque constantes et plus fortes dans cette maladie que dans toute autre. Les adhérences ne s’opposent à la sonorité de la poitrine qu’autant qu’il y a infiltration séreuse ou gélatineuse dans le réseau celluleux qui les forme.

Toutes les fois que la percussion donne un son mat ou même obscur, le doigt ne perçoit plus cette élasticité particulière qu’on sent lorsqu’on percute une poitrine saine. Le doigt fournit alors une sensation de dureté ou de résistance qui est en rapport avec la densité du corps qui produit la matité.

Dans le chapitre consacré au diagnostic, nous indiquerons les régies relatives à l’emploi de la percussion et de l’auscultation , et la valeur séméiotique des phénomènes fournis par ces deux modes importans d'exploration.

§ IL — Phénomènes respiratoires , Après avoir exposé les principaux symptômes fournis par la respiration elle-même, nous allons jeter un coup-d’œil sur quelques phénomènes respiratoires, tels que le rire , le bâillement , l’éternuement , le hoquet, la toux , l’expuition et l’expectoration.

V Le rire (mws) consiste dans une expiration entrecoupée, accompagnée de l’épanouissement des traits et de la diduction des lèvres en particulier. Le rire est plus souvent un phénomène de la santé qu’un symptôme de la maladie. Néanmoins , il est plusieurs affections dans lesquelles il se présente sous cette dernière forme, soit qu’il dépende des idées qui occupent l’esprit, comme dans le délire des maladies aiguës ou dans certaines formes d’aliénation mentale, soit qu’il résulte d’un trouble spécial du système nerveux , comme on le voit dans l’hystérie, et comme on a prétendu l’avoir quelquefois observé dans les plaies et les inflammations du diaphragme.

2"^ Dans le bâillement (pseitatio) il y a tout-â-coup une inspiration plus grande, plus lente et plus bruyante que les autres, avec écartement des mâchoires, et souvent avec flexion prompte , puis extension lente et graduée des membres et particulièrement des membres pectoraux. Ce dernier mouvement, qu’on nomme

DCS SYH1PT03IES.

2^andiciiIalion {juindiculaiio) ^ a ücLi ([ue!(|uefois sans le bâillement, qu’il accompagne presque toujours. Ces deux symptômes surviennent fréquemment au début des accès de fièvre intermittente et au déclin des attaques d’hystérie.

éternuement (^sieniutatio) consiste en une expiration violente et convulsive dans laquelle l’air , sortant avec rapidité , va heurter , avec un bruit remarquable , les parois anfractueuses des fosses nasales et chasse les mucosités qui s’y trouvent. L’éternuement, qui, comme le bâillement et la pandiculation, peut avoir lieu dans l’état de santé , est un symptôme fréquent dans le coryza : il accompagne presque toujours la première période de la rougeole.

4^^ hoquet (singidtus) est le résultat d’une contraction subite et involontaire du diaphragme , accompagnée d’un resserrement de la glotte qui empêche l’entrée de l’air dans la trachée. Ce symptôme a lieu, dans des circonstances très- diverses, dans des maladies fort légères, quelquefois même chez des sujels bien portails, et ailleurs dans des maladies très-dangereuses, dans lesquelles son apparition confirme le diagnostic, et ajoute beaucoup à la gravité du pronostic, comme, en particulier, dans les inflammations abdominales et surtout dans la péritonite, dans les hernies étranglées et dans tous les cas d’arrêt dans le cours des matières stercorales.

5® Les physiologistes ont fait consister la toux {tussis) en des expirations violentes, courtes et fréquentes, dans lesquelles l’air expiré produit, en traversant le larynx, un bruit particulier. Cette définition de la toux n’est pas exacte. LFn des phénomènes qui accompagnent constamment la toux est une occlusion momentanée, ou tout au moins un rétrécissement notable de la glotte. Ce rétrécissement ne concourt pas seulement à produire le son particulier qu’on observe; il s’oppose en outre à la sortie de l’air, qui s’échappe ensuite avec une plus grande rapidité, et entraîne plus facilement au dehors , en leur communiquant l’impulsion qu’il a reçue, les mucosités amassées dans les divers points des voies qu’il parcourt.

On a admis un grand nombre d’espèces de toux : les principales sont les toux idiopathique (l) et sympathique, humide et sèche. Si la cause qui provoque la toux a son siège dans un point quelconque des voies respiratoires , elle est idiopathique : elle est sympathique lorsqu’elle dépend de l’affection d’un viscère plus ou moins éloigné. La toux idiopathique peut être gutturale ou pectorale, selon que Tir ritation qui la provoque a son siège au-dessus de la glotte ou au-dessous. La toux sympathique varie également à raison de l’organe qui la détermine. On a nommé toux stomacale celle qui dépend d’une affection de l’estomac ; on lui a donné pour caractères d’ètre sèche, d’augmenter après le repas , d’être jointe à une douleur épigastrique , à des nausées , à des vomituritions ; de résister à l’emploi des remèdes béchiques , des mucilagineux , et de céder aux boissons acidulés, aux vomitifs et au vomissement spontané. On a admis une toux vermineuse^ liée à la présence des vers dans le conduit digestif, et qui ne céderait qu’à leur expulsion. Certaines maladies du foie déterminent une toux qu’on pourrait nommer hépatique. On a vu quelques affections de Xutérus produire un semblable effet. Dehaen rapporte Tobscrvation d’une femme qui toussait continuellement depuis fort long-temps , et qui ne fut guérie de ce symptôme incommode qu’à Tépoque où elle fut débarrassée spontanément d’un corps fibreux contenu dans la matrice.

La toux humide (iussis humida) est celle qui provoque une excrétion plus ou moins abondante de mucosités par la bouche; la toux sèche (tussis sicca) n’en amène aucune. Dans la plupart des cas la toux n’a lieu qu’une ou deux fois ; elle cesse ensuite

(1) Le mot idiopathique a été le plus souvent employé comme synonyme d’essentiel, et appliqué à la maladie plutôt qu’au symptôme. Mais ce mot étant évidemment l’opposé du mot sympathique, et celui-ci ne pouvant pas, dans l’état actuel de la science, s’appliquer à la maladie , mais seulement au symptôme , il nous a paru plus convenable d’attacher ces deux mots aux symptômes , et de réserver pour la maladie les mots essentiel et symptomatique, les seuls qui répondent bien à l’état actuel et aux besoins de la science.

pour revenir a une époque plus ou moins éloignée. Lorsque la toux est à la fois sèche et opiniâtre , on la nomme toux ferine {iussis ferina). Dans beaucoup de maladies, elle se répète rapidement un grand nombre de fois , de manière qu'une seule inspiration est suivie de cinq à six expirations successives , ce qui constitue les quintes ou accès de toux {tussis accessits). Elle est alors accompagnée de rougeur de la face et des yeux , de larmoiement, de céphalalgie, de tintemens d'oreilles, de gonflement des veines cervicales , de vomituritions , et quelquefois de vomissemens , comme on le voit dans la coqueluche, dans la phthisie pulmonaire et dans quelques variétés du catarrhe des bronches. Enfin la toux présente, dans certaines affections, un ton et un rhylhme particuliers qu’il est assez facile de reconnaître, mais qu’il est impossible de bien décrire. C’est ainsi que dans la dernière période de la phthisie , lorsque le poumon est creusé de nombreuses et vastes cavernes , la toux donne à l’oreille une sensation toute particulière de creux ; dans la phthisie laryngée , la toux est grave , enrouée, cassée et rude. Dans le croup enfin, on a dit qu'elle ressemblait à l’aboiement du chien, au glapissement du renard, au cri du jeune coq , etc. Ces termes de comparaison n'indiquent , comme on le voit, rien de bien précis.

L’exploration de la toux par l'auscultation fournit quelques phénomènes assez remarquables. Les diverses espèces de râle sont en général plus prononcées quand le malade tousse que quand il respire : ainsi , dans la pneumonie commençante et dans celle qui est au déclin, le râle crépitant n'est souvent appréciable que dans la toux, ou dans la grande inspiration qui la suit. Chez les phthisiques, l’oreille, appliquée sur l’endroit qui correspond aux cavités ulcéreuses, distingue quelquefois pendant la toux un gargouillement qui n’est pas perçu dans les mouvemens ordinaires de la respiration. Dans quelques cas , au lieu de gargouillement, c'est la fluctuation d’un liquide qui se fait entendre ; ailleurs ce bruit est semblable à celui d’une bouteille pleine que l'on vide en la renversant.

\d expuition (expuitio) est l'action par laquelle les matières

amassées clans raiTière-bouche sont rejetées au dehors : c’est à l’aide de la toux gutturale que s’opère l’expuition. Le mucus de la partie postérieure des fosses nasales, qui est ramené dans l’arrière-gorge par un mode particulier chinspiration, par une sorte de reniflement ; celui des bronches , cjui est poussé dans le pharynx par la toux pectorale, sont également rejetés au dehors par l’expuition.

\u^expecioration(expecioraiio)^ terme qu’on a improprement appliqué à la matière expectorée, est l’action par laquelle les matières contenues dans la trachée-artère , et particulièrement dans les bronches, en sont expulsées. Elle a lieu de trois manières différentes : lorsque les bronches ne contiennent qu’une médiocre

quantité de crachats, la toux pectorale a lieu une ou plusieurs fois et les entraîne jusque dans le pharynx , d'où iis sont poussés dans la bouche , puis rejetés au dehors ; dans les cas où une grande quantité de liquide est tout-à-coup ou rapidement yersée dans les bronches, dans certaines hémoptysies, par exemple, ou lors de la rupture dans les voies aériennes d’un kyste anévrysmal ou d’un abcès des plèvres, l’expectoration ressemble au vomissement : le poumon, fortement comprimé par une contraction presque convulsive des muscles expirateurs , transmet cette compression aux bronches; le liquide cjui les remplit s’échappe par la glotte , sort en abondance par la bouche , et quelquefois même par les narines : c’est une sorte de vomissement de poitrine ; les malades et les médecins même disent souvent alors que le malade a vomi du sang ou du pus. Chez les enfans à la mamelle et chez ceux qui n’ont pas encore atteint la cinquième ou sixième année, l’expectoration n’a presque jamais lieu complètement d’une autre manière. A cet âge, les crachats sont presque toujours rendus par un vomissement de poitrine qui succède à des efforts de toux; d’autres fois, après avoir été poussés dans le pharynx par la toux pectorale, ils sont portés par la déglutition dans l’estomac, d’où ils sont transmis dans les intestins ou rejetés au dehors par le vomissement proprement dit. 3® Dans d’autres cas, où la quantité de fluide exhalé est peu considérable ,

il arrive quelquefois que le liquide remonte peu à peu jusque dans Je larynx et même dans le pharynx sans avoir provoqué la toux , et qu’une simple expuition le pousse au dehors. Ce mode d’excrétion qui n’est pas rare dans l’hémoptysie est assez dilficile à concevoir , surtout dans la position verticale. Quelques médecins ont supposé, il est vrai, qu’alors la matière expectorée avait été sécrétée dans le larynx; mais cette supposition, que rien ne confirme, n’expliquerait pas encore l’ascension du sang ou des mucosités. Il nous semble au contraire qu’on peut la concevoir en en tenant compte à la fois : l"" de la forme des conduits aériens, qui, très-étroits qu’ils sont à leur terminaison, deviennent successivement plus larges jusqu’à leur réunion dans la trachée ; 2° de la compression à laquelle ils sont soumis dans la poitrine à chaque effort expirateur ; 3” de la légèreté spécifique qu’acquièrent l’air et le mucus par leur mélange avec l’air ; 4° enfin et surtout de la différence de durée entre l’inspiration et l’expiration : celle-ci étant courte , l’air sort des voies aériennes avec plus de vitesse qu’il n’y entre, et doit communiquer aux matières contenues dans les bronches et la trachée un mouvement d’ascension plus fort que le mouvement opposé que leur imprime fair inspiré.

Ainsi tantôt les matières sont transnaises dans la bouche par une seule impulsion, lorsqu’elles sont versées en abondance dans les bronches ; c’est ce qu’on observe dans certaines hémoptysies et dans quelques empyèmes , où le sang et le pus sont rejetés toutà-coup en grande quantité ; tantôt elles s’arrêtent , comme nous favons dit, dans le pharynx, sont ensuite poussées par l’expuition dans la bouche, et de là transmises au dehors.

L’action par laquelle on rejette les mucosités parvenues dans la bouche ou exhalées dans cette cavité est spécialement désignée sous le nom de crachement (^excreatio). Lorsque l’action de cracher se répète très-fréquemment , et que la quantité de matière rejetée chaque fois est très-petite , on donne à ce phénomène le nom de crachoitement ; il a particulièrement lieu dans l’embarras gastrique, et dans les cas où la bouche est amère et pâteuse et les nausées fréquentes. Le crachement, l’expuition et l’expectora-

tion ont cela de commun , qu’une expiration prompte les produit ; mais la cause qui provoque l’expectoration est au-dessous de la glotte , celle qui excite l’expuition est au-dessus , celle du crachement est dans la bouche -, et l’air expiré rencontre l’obstacle qui augmente sa force, à la glotte dans un cas, à l’isthme du gosier dans le second , aux lèvres dans le troisième (1).

L’expectoration, l’expuition et le crachement peuvent être rares ou frèquens , faciles ou laborieux , quelquefois impossibles , Ils sont souvent accompagnés de douleur^ comme on le voit dans la péripneumonie , l’angine et l’inflammation de la langue.

On donne le nom de crachats à des matières qui proviennent des bronches, de la trachée, du larynx , du pharynx, de l’isthme du gosier, de la partie la plus profonde des fosses nasales ou de la bouche , et qui sont rejetées par l’ouverture de cette dernière cavité, ordinairement sous forme liquide, et en petite masse à la fois. Ces matières sont le plus souvent le produit d’une sécrétion morbide de la membrane muqueuse qui tapisse ces organes , ou des glandes et des follicules qui leur sont annexés ; elles peuvent aussi avoir été formées dans l’épaisseur même de ces parties, ou provenir de plus loin, et s’être frayé une voie jusque dans leur cavité.

La formation des crachats n’est pas incompatible avec l’état de santé. Beaucoup d’individus en rejettent chaque jour une certaine quantité , soit de la bouche ou du pharynx , soit de la trachée ou des bronches , sans que pour cela ils puissent être regardés comme malades.

Les crachats présentent des différences assez remarquables relativement aux parties d’où ils proviennent. Pour les apprécier convenablement sous le double rapport de leurs qualités diverses et de leur quantité, le médecin doit exiger qu’ils soient , chaque jour, rejetés en totalité dans un vase destiné exclusivement à les recevoir. On ne peut les juger qu’imparfaitement quand ils sont

(1) Les mots expiiition et crachement n’ayant été employés par les auteurs que dans un sens vague, nous avons cru devoir leur donner une signification précise.

DES SYMPT03ÏES.

expectorés dans le vase de nuit et mêlés à l’urine, ou reçus dans un linge qui absorbe leur partie la plus ténue.

Les crachais formés dans la bouche sont bien plus souvent dus à une augmentation de sécrétion de la membrane muqueuse, qu’à celle des glandes parotides, sous -maxillaires et sublinguales. Ils sont ordinairement clairs et presque séreux comme la salive elle-même ; ils u’acquièrent presque jamais beaucoup de consistance et d’opacité , si ce n’est dans les maladies aiguës les plus graves. Iis peuvent s’écouler de la bouche par leur seul poids ; iis peuvent en être retirés sans le concours de l’organe qui les contient -, mais le plus souvent ils sont expulsés par l’acte particulier auquel on donne le nom de crachement ou de simiation.

Les crachats de l’isthme du gosier et du pharynx sont presque toujours dus à l’inflammation de ces parties ; ils sont clairs, tenaces et bilans, quelquefois mêlés à de petits grumeaux caséiformes fournis par les follicules des tonsilles , et dans certains cas à du pus formé, soit dans le tissu de ces glandes , ou dans l’épaisseur du voile du palais , soit, ce qui est rare, dans les parois du pharynx; ils sont rejetés par expuition.

Les crachats qui viennent du larynx et de la trachée sont en général petits et peu abondans ; du reste, ils diffèrent peu de ceux que fournissent les ramifications bronchiques dans des affections analogues.

Ces derniers (matière expectorée) sont les plus iinportans à étudier sous tous les rapports; ils sont le plus souvent le résultat d’une sécrétion morbide de la membrane muqueuse ; mais dans beaucoup de cas aussi ils viennent d’autres parties , et spécialement du parenchyme des poumons, de la plèvre ; quelquefois des grosses artères voisines , du foie même , ou du tissu cellulaire qui unit ce viscère au diaphragme.

Les crachats, considérés indépendamment de leur origine, et seulement sous le rapport de leurs qualités physiques, offrent des variétés très-nombreuses , qu’on a distinguées par des dénominations particulières.

On nomme les crachats clairs et semblables à de l’eau ; mu-

queux ceux qui ont une consistance plus épaisse ; visqueux ceux qui adhèrent au vase qui les contient : cette xiscosité est quelquefois telle qu’on peut renverser le vase sans que les crachats tombent , quelquefois même sans que leur couche superficielle glisse sur la plus profonde. On nomme sanguinolens les crachats qui sont formés par un mélange intime de sang et de mucus, comme dans la pneumonie ; sanguins ^ ceux qui contiennent du sang pur, comme dans l’hémoptysie. On dit qu’ils sont taches ou stries de sang y lorsque ce liquide s’y montre par petites masses ou par filetSy comme dans la bronchite intense ; spumeux, lorsqu’ils offrent des bulles d’air qui leur donnent l’aspect de la mousse ; purulens^ lorsqu’ils contiennent du pus ; puriformeSy quand ils en offrent seulement l’apparence.

Leur couleur présente aussi beaucoup de variétés ; ils peuvent être blancs, jaunâtres, rouillés, verdâtres, rouges, bruns, noirs ou gris; tantôt transparens et tantôt opaques; souvent ils sont incolores. Ils peuvent aussi présenter à la fois plusieurs nuances très-tranchées. Leur forme est ordinairement arrondie, quand ils se détachent bien et qu’ils ne se collent pas aux parois de la bouche; ils sont, au contraire, allongés, filamenteux ou étoilés lorsqu’ils sont gluans : cette dernière forme de crachats se montre fréquemment dans la fièvre typhoïde. Ils sont tantôt fermes, distincts les uns des autres dans le vase qui les reçoit , et presque hémisphériques; tantôt mous, aplatis, et confondus ensemble, de manière à former une masse homogène. Leur consistance oîÎïq pas moins de variétés : elle est quelquefois aqueuse , ailleurs semblable à une dissolution de gomme arabique, à du blanc d’œuf, à de la glu; ils sont plus épais encore dans quelques catarrhes chroniques, où ils se présentent sous forme de pelotons presque solides. Leur odeur est le plus souvent fade ; elle est d’autres fois ammoniacale, fétide et alliacée comme l’air expiré (p. 211). Leur saveur est douceâtre ou sucrée chez quelques sujets ; salée, amère ou âcre chez d’autres ; mais souvent la saveur que les malades attribuent aux crachats appartient à l’enduit qui couvre la membrane de la bouche,

ia

OU aux Ijoissons dont ils font habituellement usage. Chez quelques sujets, les crachats causent une sensation de froid ou de chaud dans les parties qu’ils traversent ; mais le plus souvent leur pémiure est la meme que celle du corps. Leur volume est trèsvariable chez les mêmes sujets ; cependant, chez quelques-uns , ils sont remarquables par leur petitesse ou par leur extrême largeur : dans ce dernier cas , ils peuvent former des disques d’un pouce et demi a deux pouces de diamètre. Leur quanlUè varie à l’infini : tel malade n’en rend que quelques-uns chaque jour, tel autre crache presque sans interruption , au point de remplir plusieurs fois en vingt-quatre heures le vase destiné à cet usage. Du reste , il est encore à observer que , chez les mêmes individus , les crachats offrent , sous tous ces rapports , des différences très-grandes , nonseulement dans les diverses périodes d’une même maladie, mais encore dans chaque nycthémère ; ils sont en général plus abondans, plus consistans , plus opaques, plus facilement rejetés le matin que dans le reste du jour. Enfin , il n’est pas rare de voir le même individu rejeter, dans l’espace de quelques minutes, plusieurs crachats très-différens les uns des autres , principalement sous le rapport de la couleur et de la consistance. Ces différences sont plus tranchées encore chez les sujets déjà atteints d’une maladie chronique des poumons , lorsqu’une infiammation aiguë se développe dans ces viscères : on voit alors dans le même vase des crachats qui semblent être ceux de deux malades qui les auraient rejetés dans un vase commun , et qui , par le fait , appartiennent à deux maladies, réunies dans le meme organe, chez un même individu.

A ces premières considérations sur les diverses apparences que peuvent offrir les crachats , nous croyons devoir en joindre d’autres qui sont la conséquence des premières, et qui ont pour but de faire connaître , d’après l’inspection des crachats , quel est l'organe eVoù ils proviennent , et quelle est la maladie dont cet organe est aiieint,

La manière dont les crachats sont rejetés suffit souvent pour imliquer leur origine : ceux qui sont rejetés par simple sputation^

OU qui s’écoulent, par leur propre poids, de la bouche , proviennent de cette cavité ; ceux qui ont été préalablement ramenés par une sorte de reniflement, ou poussés dans la bouche par expuition^ proviennent des fosses nasales dans le premier cas, du pharynx ou du larynx dans l’autre ; ceux qui sont parvenus dans la bouche par la toux pectorale (^expectoration) , viennent de la trachée ou des bronches dans lesquelles ils ont été tantôt exhalés , tantôt versés , par suite d’altérations plus ou moins graves du parenchyme pulmonaire, de la plèvre et même d’organes plus éloignés. Il est utile, mais il n’est pas toujours indispensable pour le médecin, de savoir de quelle manière les crachats ont été rejetés , pour connaître leur origine ; dans quelques cas , leur seule inspection suffit pour la solution du double problème qui nous occupe.

Les crachats séreux et spumeux viennent tantôt de la bouche et tantôt des bronches. Dans le premier cas , si la bouche est xempte de toute lésion , ils indiquent , soit la souffrance de l’estomac, soit, chez la femme, l’état de gestation. Si la membrane de la bouche présente une rougeur vive , ils annoncent une prochaine éruption aplitheuse ou pseudo-membraneuse -, s’ils sont dus à l’action du mercure , le gonflement mollasse , la couleur rougeâtre, les plaques, les excoriations blanchâtres, et l’odeur spécifique de la bouche, ne permettent pas de les confondre avec les premiers. Les crachats séreux et spumeux rendus par expectoration se montrent dans la pleurésie et dans le catarrhe bronchique commençant. Dans le premier cas, leur quantité est en général fort petite ; dans le catarrhe , elle peut être considérable.

Les crachats mucpieux proviennent généralement du larynx , du pharynx , des bronches ou des fosses nasales. Quelques malades rejettent tous les matins à leur réveil un ou deux petits pelotons muqueux arrondis , desséchés ; ils proviennent généralement des fosses nasales , et se sont formés pendant la nuit sur le bord libre du voile du palais , d’où ils sont ramenés dans le pharynx, et de là rejetés au dehors.

Les crachats muqueux qui proviennent du pharynx sont généralement collans, transparens, peu ou point aérés, rejetés par

expuition et avec une expression de douleur. Les crachats muqueux provenant du larynx sont en général d’un petit volume , et leur expulsion est accompagnée de quelque altération de la voix. Il n est pas rare de voir des malades rejeter par la toux des crachats formés par la réunion de petits globules transparens, grisâtres ou ardoisés , qui ressemblent à de V empois ou à du iapioca , et dont l’origine offre quelque obscurité. Quelques médecins estiment qu’ils proviennent du larynx ; le grand nombre de follicules dont l’isthme du gosier est pourvu porterait à présumer qu’ils proviennent plutôt de cette partie.

Les crachats muqueux sécrétés dans les bronches ont généralement un volume plus considérable , une forme arrondie qu’ils conservent dans le vase, une couleur variable selon la nature de la maladie et sa période. Ils sont transparens dans le catarrhe récent*, transparens, visqueux et étoilés dans la fièvre typhoïde ; opaques dans le catarrhe chronique.

Beaucoup de personnes rejettent, môme en santé, chaque malin, quelques crachats muqueux, colorés en gris et en noir; ils doivent cette couleur à la fumée qui se dégage des lumières (lampes, veilleuses, chandelles) surtout dans une chambre étroite.

Dans beaucoup de maladies , les crachats sont puriüens ; le produit de la sécrétion de la membrane muqueuse des voies aériennes peut aussi offrir dans quelques cas l’aspect dù pus qui provient de son ulcération , de la fonte des tubercules , ou de la rupture d’abcès formés dans les parties voisines. On a senti de tout temps combien il serait important de distinguer les crachats purulens de ceux qui sont simplement puriformes , et l’on a cherché des signes propres à établir celte distinction. De nombreuses expériences chimiques ont été tentées : le microscope a été mis en usage pour examiner le pus et le mucus , mais ces travaux n’ont amené jusqu’ici que des résultats insuffisans ; c’est pourquoi nous réunissons dans des considérations communes les crachats formés de pus et ceux qui n’en ont que l’apparence.

Le pus qui s’échappe subitement et par flots de la bouche (vomique) provient constamment de la cavité de la plèvre , et a été

transmis dans les bronches au travers d’une perforation du parenchyme pulmonaire, presque toujours due elle-même à la fonte d’une masse tuberculeuse qui s’est ouverte à la fois ou successiment dans la plèvre et dans une division bronchique. Les signes du pneumo-thorax viennent bientôt confirmer le diagnostic déjà établi d'après le vomissement du pus, que l’espèce de gargouillement dont il a été question plus haut précède et annonce quelquefois. Lorsque le pus ou un liquide puriforme est rejeté bouche en abondance (8 ou 10 onces en vingt-quatre heures), mais par des efforts successifs , et en petite quantité chaque fois, on doit estimer qu’il provient soit de la plèvre , comme dans le cas précédent, soit des bronches dilatées. L’auscultation et la percussion montrent à laquelle de ces deux affections il faut rapporter ces crachats.

Le rejeté pwr, mais en petite quantité , peut devoir son origine à l’une des deux maladies précédentes ou à une ou plusieurs cavernes tuberculeuses. Si ces crachats sont très-fétides, ils proviennent des bronches dilatées ou de la cavité de la plèvre ; s’ils sont peu ou point fétides , ils peuvent provenir d’une de ces deux sources ou d’une cavité tuberculeuse. La marche de la maladie et l’exploration de la poitrine peuvent seules éclairer sur ces divers points.

Les crachats qui contiennent seulement des stries ou des taches de pus mêlées ordinairement à du mucus, et qui sont rejetés par expectoration, peuvent provenir du larynx ou des poumons. La sensation qui précède et provoque leur expulsion , l’altération de la voix , le petit volume et le peu d’abondance des crachats, indiquent généralement qu’ils ont leur origine dans le larynx atteint d’une ulcération tuberculeuse ou syphilitique. Si les crachats expectorés sont volumineux et abondans , s’ils présentent des stries opaques disposées parallèlement ou en zigzag sur une masse d’une opacité différente et nageant dans un liquide clair et séreux (^pituite difffuente) ^ ils proviennent en général de la fonte des tubercules pulmonaires : à mesure que la maladie fait des progr ès la proportion de pituite difiluente diminue, celle de la

matière purulente augmente ; en sorte que dans la dernière période les crachats ne contiennent plus de liquide clair et n'offrent plus de stries : ils ont l’aspect d’un pus homogène ; mais alors même, en général , ils ne se mêlent point à l’eau dans laquelle on les agite, ou n’en troublent point ou que très -peu la transparence.

11 est une maladie dans laquelle les crachats offrent , avec ceux des phthisiques, une ressemblance telle que le médecin qui ignorerait ce fait n’hésiterait pas , d’après l’inspection des matières expectorées , à aiTirmer qu’elles appartiennent à la phthisie. C’est dans la rougeole des adultes qu’on observe cette espèce de crachats. Dans ce dernier cas, toutefois , la pituite dans laquelle nagent les portions solides de l’expectoration est légèrement trouble et opaline , tandis qu’elle est presque toujours transparente dans la phthisie.

Le sang pur qui s’échappe en ahondance de la bouche avec toux vient ordinairement des bronches ; il peut toutefois venir aussi des fosses nasales , mais il suffît ordinairement de faire incliner en avant la tête du malade pour que , le sang s’écoulant par les narines en même temps qu’il est rejeté par la bouche, il ne reste plus de doute sur sa véritable source. Le sang qui vient des bronches en abondance peut être le produit d’une simple exhalation qui remplace dans quelques cas une autre hémorrhagie supprimée, mais il est plus généralement lié à la présence dans les poumons de tubercules durs ou ramollis, comme il peut aussi provenir de la rupture d’une tumeur anévrysmale dans les voies aériennes. Dans ce dernier cas, une hémoptysie subitement mortelle est quelquefois le premier signe de la lésion de l’artère.

Les crachats de sang pur ^ mais en médiocre quantité ^ peuvent reconnaître la môme origine , sans excepter la dernière. J’ai vu chez un portier de l’hôpital de la Charité, qui présentait tous les signes d’un anévrysme artériel de la poitrine, survenir un crachement médiocre de sang qui se répéta par intervalles pendant quelques semaines avant la mort. On reconnut à l’autopsie, d’une part , une usure ou perforation du sac anévrysmal et de la trachée

DES SYMPTOxMES.

artère dans leur point de contact ; et, d’autre part, une disposition telle des caillots fibrineux qu’ils représentaient une cloison incomplète et mobile , pouvant permettre et empêcher alternativement le passage du sang artériel dans la trachée. Ici, comme dans beaucoup d’autres circonstances , les caillots remplaçaient , imparfaitement il est vrai , les tuniques de l’aorte , et retardèrent la mort du malade.

Un crachement médiocre de sang peut aussi être lié à l’exis^ tence d’une lésion organique du cœur. Dans tous ces cas, l’exploration attentive de toutes les circonstances qui accompagnent l’hémorrhagie est indispensable pour en déterminer le siège et la nature.

Dans beaucoup de cas le sang est rejeté mêlé avec d’autres liquides , de la salive, du mucus , du pus.

Le sang qui est rendu par sputation provient de la bouche ; il précède quelquefois et annonce l’ouverture d’un abcès des alvéoles ou des amygdales ; il peut aussi provenir de la succion des gen-cives, de la lésion physique de quelqu'une des parties qui concourent à la formation de la bouche, du gonflement scorbutique des gencives : dans ce dernier cas , il a une odeur particulière , une consistance claire et séreuse ; souvent il remplit la bouche au réveil , et ne s’écoule dans l’étàt de veille que par la pression dei gencives.

Le sang qui se présente dans les crachats sous forme de taches noirâtres provient presque toujours des fosses nasales; celui qui se montre sous forme de stries étroites dépend , en général , des efforts d’expuition ou d’expectoration auxquels les malades se sont livrés dans les angines , et dans les inflammations catarrhales, parenchymateuses ou séreuses de la poitrine.

Les crachats formés par un mélange intime de sang et de mucus sont, sous le rapport séméiotique, les plus importans à étudier ; ils peuvent dans quelques cas révéler l’existence d’une inflammation du parenchyme pulmonaire, lorsqu’aucune douleur de côté , aucune gêne notable dans la respiration , aucun phénomène d’auscultation et de percussion ne l’indiquent. Des crachats

Yisqiieux, Iransparens, parsemés de petites bulles d'air et colorés soit en rouge , soit en jaune ou en yert , démontrent clairement et certainement l’existence d’une pneumonie; des crachats semblables à une dissolution épaisse de gomme arabique , colorés en rouge, avec ou sans spume à leur surface , sont également caractéristiques de la pneumonie, bien que peu visqueux et souvent privés d’air: il en est de même des crachats séreux, rougeâtres ou brunâtres (^jus de pruneaux ou de réglisse)^ qui annoncent en même temps une terminaison presque inévitablement et trèsprochainement funeste. Toutefois les crachats pneumoniques ne sont pas constamment colorés en rouge , jaune ou vert : on voit quelques sujets chez lesquels, soit au déclin de la pneumonie, soit même pendant tout son cours, la matière des crachats est épaisse, transparente , remarquable surtout par sa viscosité , portée à un point tel qu ils roulent en masse dans le crachoir, et laissent parfaitement nettes et presque sèches les portions du vase qu’ils abandonnent, dans les divers mouvemens qu’on leur imprime.

Dans quelques cas, et particulièrement à une époque avancée de la phthisie pulmonaire , les crachats paraissent formés d'un mélange de sang et de pus; ils sont opaques, d’un rouge terne qui se rapproche de la couleur du chocolat.

Les fausses membranes qui sont quelquefois rejetées avec les crachats peuvent avoir diverses origines. On reconnaît qu’elles viennent de la bouche et de la gorge par la simple inspection de ces parties. L’absence de productions membraneuses dans la bouche et dans l’isthme du gosier démontre qu'elles proviennent de la portion des voies aériennes placée au-dessous de Tépiglotle ; leur forme et leur dimension permettent quelquefois de juger de

quelle portion des voies aériennes elles se sont détachées. L’altération de la voix indique généralement, dans ces cas, qu’elles proviennent, au moins en partie, du larynx.

Les crachats contiennent quelquefois des matières dures et concrètes, ayant Tapparence pierreuse ou osseuse, telles que des portions de tartre dentaire , de petits calculs formés dans les conduils et les glandes salivaires, des séquestres provenant des

cartilages dénudés et ossifiés du larynx , des fragmens osseux ou pierreux développés dans les bronches, des débris de mélanoses ou de tubercules, des hydatides. Les portions de tartre sont faciles à reconnaître à leur forme spéciale , à la dépression qu’elles laissent dans le point des gencives qu’elles occupaient ; les calculs salivaires se reconnaissent à la fois à leur propre forme et à la lésion des organes dans lesquels ils s’étaient développés. Un séquestre formé dans le larynx produit en général, avant d’ètre rejeté au dehors , des accidens graves et spécialement des quintes violentes de toux ,avec ou sans menace de suffocation ; la forme aplatie de ces séquestres contribue encore à les faire reconnaître. Quant aux concrétions osseuses ou 'petrees formées dans les poumons, elles ont presque toujours une forme rameuse qui les distingue de toutes les autres. Les hydatides sont faciles à reconnaître : elles peuvent provenir des poumons ou du foie *, les signes concomitans conduiront, dans la plupart des cas, à déterminer quel est celui de ces deux viscères où elles se sont développées. Quant à la présence de la matière tuberculeuse dans les crachats des phthisiques, quelques médecins la considèrent comme chose commune et facile à constater. Nous ne pouvons pas partager leur opinion : depuis plus de trente ans que nous examinons journellement et avec un grand soin les crachats de ces malades , nous n’y avons jamais reconnu distinctement ces prétendus fragmens mélanés ou tuberculeux.

Enfin , V odeur des crachats peut fournir quelques signes importans. Dans le gonflement scorbutique et mercuriel des gencives , dans quelques ulcères syphilitiques de la gorge, on retrouve dans les matières rejetées Todeur qu’exhale la bouche elle-même ; l’odeur fécale des crachats annonce en général la présence du pus venant de la bouche et de l’isthme du gosier. L’odeur alliacée appartient particulièrement au pus formé dans la plèvre et rejeté au travers du parenchyme pulmonaire perforé. La gangrène du poumon donne aux crachats une odeur non moins caractéristique. La fétidité urineuse des crachats pourrait faire soupçonner une lésion des plèvres analogue à celle qu’a décrite Dehaën (abcès

DES SYMPÏ031ES.

rénal ouvert dans les bronches au travers du diaphragme, de la plèvre et du poumon gauches ulcérés).