SECTION III

Des Symptômes fournis j)ar la circulalion,

La circulation qui consisle dans le mouvement progressif des liquides continuellement portés de toutes les parties vers le cœur, par les veines et les vaisseaux blancs , et poussés du cœur vers le système capillaire par le moyen des artères , a lieu dans l’état de santé, sans trouble et suivant le mode convenable à chacun des organes qui concourent à le produire. Dans la maladie, cette fonction peut offrir des désordres nombreux : quelques-uns portent évidemment sur la circulation tout entière, ou du moins sur celle du sang; d’autres ne sont sensibles que dans quelques-uns de ses organes, dans le cœur, les artères ou les veines, par exemple.

Le cours du sang peut être accéléré dans tous ses canaux , comme on le voit dans la plupart des maladies aiguës, où les battemens du cœur ne peuvent être plus fréquens et aussi forts sans que , dans un temps donné , les veines ne fournissent et les artères ne reçoivent une quantité de sang plus considérable. Le ralentissement général du cours du sang est également appréciable dans les circonstances opposées.

L’énergie de la circulation peut être augmentée ou diminuée dans toutes les parties de Tappareil sanguin. L’observation montre tous les jours des sujets chez lesquels , en même temps que les battemens du cœur et des artères donnent une impulsion plus forte que dans l’état sain , les veines sont plus volumineuses et plus dures, et le système capillaire plus injecté, comme on le reconnaît à la couleur plus rouge et à une intumescence notable des tégumens : ces phénomènes sont surtout remarquables dans l’espèce d’appareil fébrile connu sous le nom de fièvre inflammatoire. Dans d’autres maladies, au contraire, et particulièrement dans les affections chroniques sans réaction fébrile, l’impulsion du cœur est presque nulle , le pouls mou, les veines

flasques ou à peine apparentes , la peau pâle ou inégalement colorée, souvent parsemée de plaques livides ou bleuâtres qui attestent la langueur de la circulation dans les vaisseaux capillaires. Enfin , dans quelques cas , le cours du sang peut élre momentanément suspendu dans toutes les parties de l’appareil circulatoire , comme on l’observe dans la syncope , où les battemens du cœur et des artères sont nuis , et où le sang cesse de s’écouler des veines qui ont été ouvertes (1).

Malgré la dépendance nécessaire et réciproque où se trouvent les unes par rapport aux autres les diverses parties de l’appareil circulatoire, beaucoup de faits portent à admettre que chacun cVeux , comme Ta fait observer Laennec , a aussi une existence particulière qui , dans quelques cas pathologiques , se dessine plus clairement que dans l’état de santé. 11 paraît certain, par exemple, que la circulation capillaire n’est pas entièrement dépendante de la circulation artérielle et veineuse ^ les congestions partielles de sang dans les capillaires de quelques organes , les hémorrhagies qui ont lieu dans une partie quelconque sans autre trouble apparent dans le reste du système circulatoire , la stase du sang dans les vaisseaux capillaires des parties phlogosées , voilà autant de faits propres à confirmer une opinion d’ailleurs universellement établie. On n’admet pas aussi généralement Visolement des artères : toutefois Tauscultation ayant montré des cas dans lesquels les pulsations artérielles offraient une énergie remarquable pendant que les battemens du cœur étaient faibles et sans impulsion, Laennec a cru pouvoir en conclure avec quelques physiologistes que les artères avaient aussi une action spéciale , une contractilité propre. Quant aux veines , l’action qu’exercent sur elles les lois de la pesanteur et les différentes températures prouvent que le cours du sang dans ces vaisseaux ii’cst pas entièrement subordonné à la circulation générale.

(1) On a vu plusieurs personnes suspendre, pendant un certain temps, par Peiret de la volonté, les mouvemens du cœur et les pulsations artérielles; quelques-unes sont mortes en répétant cette dangereuse expérience.

Nous allons examiner successivement les symptômes fournis par chacun des organes de la circulation , le cœur, les artères , le système capillaire , les veines , les vaisseaux et les glandes lymphatiques.

§ Circulation sanguine. — A. Le cœur peut offrir dans ses battemens des troubles remarquables.

Plusieurs des symptômes dont il est le siège ont de tout temps appelé TaUention des médecins , particulièrement dans les maladies qui affectent cet organe lui-mème. La force et la faiblesse de ses battemens , leur régularité , le lieu et l’étendue dans lesquels ils se font sentir, ont été soigneusement explorés par les observateurs, et rattachés comme signes plus ou moins importans à l’histoire de ses diverses lésions. Beaucoup de praticiens môme ont depuis long-temps interrogé cet organe par l’application immédiate de l’oreille sur la région qu’il occupe ; mais on doit dire que les travaux de Laennec ont singulièrement perfectionné et étendu sur ce point , comme sur plusieurs autres , la connaissance et l’appréciation des phénomènes pathologiques.

Les battemens du cœur doivent être examinés sous quatre rapports principaux, savoir : l’étendue et le lieu dans lesquels on peut les entendre , le choc ou la force d’impulsion de l’organe, la nature et l’intensité du bruit, enfin le rhytlime suivant lequel ses diverses parties se contractent.

1° Chez un homme sain et dans l’àge adulte , les battemens du cœur ne se font entendre que dans Tespace compris entre les cartilages des cinquième et septième côtes sternales, et dans les points correspondans du sternum. Les battemens des cavités gauches se font principalement sentir dans le premier point, et ceux des droites dans 1e second. Cet espace dans lequel les mouvemens du cœur sont perceptibles est beaucoup plus borné chez les sujets très-gras , chez ceux qui ont gardé quelque temps le repos et la diète ; il est plus étendu chez les individus maigres, dont la poitrine est étroite, chez les enfans, et après l’exercice ou le repas, ou sous l’influence d’une émotion vive. Dans ces cas , les battemens peuvent momentanément se transmettre dans une grande partie , et

même dans la totalité du côté gauche. Lorsque, par Teffet d’une maladie, les battemens du cœur se font entendre dans une étendue plus grande qu’à l’ordinaire, ils deviennent progre sivement perceptibles, l°dans le côté gauche de la poitrine, depuis l’aisseüe jusqu’à la région de l’estomac; 2® dans la même région du côté droit ; 3^ dans la partie postérieure gauche de la poitrine ; 4° dans la partie postérieure droite. L’étendue plus grande dans laquelle les battemens du cœur se font entendre chez l’homme malade peut dépendre d’une lésion du cœur lui-même, et, selon quelques auteurs, des lésions des parties voisines. Laennec a avancé que l’endurcissement du tissu pulmonaire , l’épanchement de sérosité dans la plèvre, et la présence d’excavations tuberculeuses , pouvaient donner lieu à ce phénomène ; mais en général , dans ces cas, la différence est peu marquée et souvent douteuse : c’est surtout dans le cœur lui- même qu’on trouve les causes qui augmentent l’étendue de ses battemens. Laennec regardait comme constant que l’étendue des battemens du cœur était en raison directe de la faiblesse et du peu d’épaisseur de ses parois : que la grandeur du cœur n’ajoutait à l’étendue des batlemens qu’autanl qu’il y avait en même temps agrandissement de ses cavités. La transmission des bruits du cœur nous paraît dépendre aussi de certaines conditions que présente la poitrine elle-même , et qui la rendent plus ou moins apte à propager les sons produits dans un point de sa cavité. Il est quelques individus chez lesquels, dans l’état le plus complet de calme physique et moral , les battemens du cœur sont transmis dans presque tous les points de la poitrine, bien qu’ils n’offrent dans la région précordiale que la force ordinaire, et bien qu’il n’existe aucun signe de maladie, soit du cœur, soit des autres organes contenus dans le thorax.

Les battemens du cœur peuvent se faire entendre dans un espace plus petit qu’à l’ordinaire ; c’est ce qu’on observe dans les cas rares d’atrophie de ce viscère.

Les battemens du cœur peuvent se faire entendre et sentir dans un lieu différent de celui où naturellement on doit les rencontrer. Ce phénomène peut être dû à une transposition générale des

viscères ; dans ce cas , il a existé depuis la naissance , et n’a rien de morbide. Mais en général , lorsque les battemens du cœur se font sentir plus à droite ou plus à gauche , plus haut ou plus bas qu à l’ordinaire, c’est presque toujours à un état pathologique que ce phénomène est du. La présence d’une tumeur ou l’accumulation d'un fluide dans un des côtés du thorax , dans le médiastin ou dans le ventre , sont les causes ordinaires de ce déplacement. Dans quelques cas , les battemens du cœur se font sentir tantôt dans un point , tantôt dans un autre ; ce phénomène , que les auteurs ont considéré comme propre à l’hydro-péricarde , est fort rare, ou tout au moins fort difficile à saisir d’une manière précise.

2"" Le choc ou imjmlsion est une sensation de soulèvement ou de percussion que font éprouver les battemens du cœur à l’oreille ou à la main de l’observateur.

Lorsque la conformation du cœur est dans la meilleure harmonie avec celle des autres parties , cette impulsion est très-peu marquée ; souvent même elle est insensible ; elle augmente sous l’influence des causes qui précipitent les pulsations de ce viscère , et revient à son type naturel par la soustraction de ces causes.

Dans rhypertrophie du cœur, cette impulsion devient en général d’autant plus forte que l’épaisseur des parois de ce viscère est plus augmentée; elle est quelquefois portée au point que la tète de l’observateur en est soulevée ; ce soulèvement a lieu d’autant plus lentement que l’hypertrophie est plus considérable. Il existe néanmoins à ce sujet de nombreuses exceptions ; car il n’est pas rare de rencontrer des sujets chez lesquels le cœur a acquis un volume énorme par suite de l’épaississement des parois et de la dilatation des cavités, sans que les battemens aient augmenté d’énergie ; quelquefois même on les trouve plus faibles que dans Tétât normal.

C’est au moment de la contraction des ventricules que l’impulsion est produite. Cependant l’hypertrophie des oreillettes peut aussi imprimer à Toreille ou à la main un choc assez énergique; mais ce choc est plus profond et moins fort que celui qui dé-

pond de la contraction ventriculaire. Chez rhomine sain , il n’y a jamais qu’une impulsion unique pour chaque systole du cœur : dans quelques maladies de ce viscère, on a vu , à la suite du premier choc qui correspondait à la contraction des ventricules , deux autres chocs qui étaient isochrones à leur dilatation. MM. les professeurs Andral (1) et Bouillaud (2) citent chacun un fait de ce genre. Nous avons eu nous-même l’occasion de constater plusieurs fois ce phénomène , sans pouvoir trouver dans la comparaison des symptômes et des lésions anatomiques une explication satisfaisante de cette triple impulsion.

L’impulsion est ordinairement bornée à la région précordiale ; elle s’étend quelquefois à la partie voisine du sternum et de l’épigastre , rarement au-delà , à moins que le cœur ne soit à la fois épaissi et dilaté.

L’absence d’impulsion , comme l’absence de bruit , à la région précordiale dépend , ou de la faiblesse naturelle des contractions du cœur, ou bien de ce que ce viscère, profondément placé dans le médiastin, se trouve entièrement recouvert par les poumons ; disposition anatomique qui n’est point rare, et que l’emphysème pulmonaire détermine quelquefois. L’impulsion du cœur manque aussi dans les cas où il s’est fait un épanchement considérable de liquide dans la cavité du péricarde.

3^ Nature et intensité du bruit. Lorsqu’on applique l’oreille ou le stéthoscope sur la région du cœur chez un sujet bien portant , on distingue alternativement deux bruits différons : le premier est sourd et prolongé , il coïncide avec la systole ventriculaire, et est isochrone au pouls. A ce bruit en succède un autre plus clair, plus brusque; il est analogue au claquement d’une soupape, et a lieu pendant la diastole des ventricules. Depuis plusieurs années , les médecins et les physiologistes ont proposé bien des théories pour expliquer le mécanisme et la cause de ces deux bruits. Les uns ont invoqué la contraction des oreillettes et des ventricules , les autres le choc du sang contre les parois du

(1) Notes à la quairième édition de Laeimec, t. iir, p. 2G.

(2) Traité cliitljuj des Malad es du cœiir^ t. p. i iS.

cœur et des gros vaisseaux , ceux-ci la collision entre elles des par ticules de ce liquide , ceux-là le choc successif de la pointe et de la base du cœur contre la paroi antérieure du thorax ; mais la théorie du docteur Roannet , qui consiste à regarder les bruits du cœur comme produits par le jeu des valvules, est celle qui compte de nos jours le plus de partisans. D’après ce médecin, le premier bruit résulterait de la tension des valvules tricuspide et mitrale , le deuxième , du redressement brusque des valvules sigmoïdes des artères aorte et pulmonaire. Cette théorie compte en sa faveur un assez grand nombre de faits pathologiques; néanmoins on ne peut encore expliquer par elle, pas plus que par les autres , tous les bruits anormaux qu'on entend dans le cœur , et arriver ainsi au diagnostic du siège spécial de la maladie.

Les deux bruits du cœur ont chacun , à l’état naturel , un timbre particulier, qui, dans Tétât de maladie, peut être modifié de différentes manières. Tantôt, en effet, ces bruits deviennent plus sourds ou plus clairs ; tantôt ils sont remplacés par d’autres bruits qui ont reçu des noms divers. Il est assez rare que les deux bruits du cœur soient altérés à la fois : dans la plupart des cas, il n’y en a qu’un seul qui offre quelques modifications dans son timbre , sa nature ou sa durée.

î Les bruits du cœur sont sourds , étouffés dans quelques cas d’hypertrophie considérable , dans les épaississemens des valvules, ou lorsque le jeu de celles-ci est gêné par la formation de quelques caillots. Dans ces cas, ils sont quelquefois secs, arides, durs; modification que M. le professeur Bouillaud désigne sous le nom de bruit de 'parchemin (l).

L’augmentation dans la clarté des bruits est un phénomène assez rare, qu’on observe néanmoins quelquefois dans la dilatation avec amincissement des parois du cœur.

Il arrive fréquemment que les bruits du cœur sont remplacés ou masqués par un bruit de soufflet, ainsi nommé parce qu’il ressemble très-exactement au bruit de cet instrument. Le bruit de soufflet

(1) Traité des Maladies du coeur, 1. 1, p. 162.

est fort ou faible, quelquefois à peine perceptible, tantôt borné à un petit espace , tantôt étendu à toute la région précordiale *, dans ce dernier cas , on trouve ordinairement un point plus ou moins circonscrit, où il offre son maximum d'intensité, circonstance qui peut fournir quelque utile indication pour le diagnostic de la maladie. Dans quelques cas assez rares, les deux bruits normaux du cœur sont Tun et l’autre masqués ou remplacés par un bruit de soufflet ; circonstance qui doit faire soupçonner ou l’altération simultanée de deux orifices, l’un artériel , l’autre auriculoventriculaire, ou dans un seul orifice une double altération produisant à la fois le rétrécissement de cet orifice et l’insuffisance de ses valvules.

Le bruit de soufflet, quelque intense qu’il soit, n’est pathognomonique d’aucune maladie du cœur en particulier, car d’une part il peut exister dans presque toutes les affections de ce viscère, et d’autre part il peut manquer dans les plus graves d’entre elles, et spécialement dans les rétrécissemens des orifices. Le bruit de soufflet peut exister dans les péricardites simples , dans les hypertrophies, et surtout dans les hypertrophies concentriques. Mais les rétrécissemens fibreux, cartilagineux ou crétacés des orifices, et l’insuffisance des valvules , sont les lésions du cœur qui coïncident le plus souvent avec lui. Il existe fréquemment aussi dans les cas où l’action du cœur est augmentée sans lésion matérielle dans son tissu , comme dans les palpitations nerveuses. Enfin, on le rencontre également chez les individus pléthoriques , chez les femmes enceintes (1) , mais surtout chez les individus anémiques , chez les jeunes filles chlorotiques, après les hémorrhagies abondantes, comme l’ont surtout démontré les observations et les expériences du docteur Marschall-Hall, de Londres (2).

Il résulte de ces faits que le bruit de soufflet se développe dans des conditions très-variées et même opposées : c’est dire combien sont incertaines toutes les explications dans lesquelles ce bruit devait être produit suivant un même mécanisme.

(1) Voir une bonne thèse de M. Jacquemier. Paris, 1857, n® 566.

(2) Medie. chirurg. trans., t. xvii.

DES SYMPT031ES.

L’auscultation du cœur fait reconnaître plusieurs autres briiils, que Laennec a considérés avec raison comme étant des variétés du bruit de soufflet , et qu’il a désignés par les noms de bruits de lime^ de râpe^ de scie et de hndt musical ou sibilant. Le bruit de Tâj)e ou de lime donne à l’oreille une sensation d’âpreté et de rudesse qu’on a comparée au frottement d’une râpe ou d’une lime contre un morceau de bois. Si , dans ces cas , on applique la main sur la région précordiale , on percevra souvent' une vibration particulière connue sous le nom de frémissement cataire^ que Corvisart a indiquée le premier, et que Laennec compare au murmure de satisfaction que font entendre les chats quand on les flatte de la main. Le bruit de scie est tout-à-fait semblable, dit Laennec, à celui que donne cet instrument à une distance un peu grande. On peut aussi comparer, avec M. le professeur Bouillaud, le bruit de scie au son prolongé de la lettre S. Quant au bruit de sifflement, de piaulement ou de soufflet musical que Laennec n’avait jamais rencontré que dans les artères, nous l’avons plusieurs fois observé dans le cœur lui-mème; dans un cas il était assez intense pour être entendu à une distance de plusieurs pieds.

Les bruits de râpe , de lime , de scie et le frémissement cataire ^ ont été entendus spécialement dans les rétrécissemens des orifices, et surtout lorsque les valvules offrent des indurations crétacées, rugueuses, inégales. Cependant nous avons rencontré plusieurs fois le bruit de râpe dans des cas d’anémie et après des saignées abondantes. Le môme phénomène a été également observé dans ces circonstances parle docteur Marschall-Hall.

Quant au bruit de sifflement musical du cœur , on ne saurait le rattacher à aucune lésion distincte de ce viscère; dans deux cas où il nous a été possible de faire l’autopsie des sujets qui avaient présenté ce phénomène, nous n’avons constaté qu’une hypertrophie avec dilatation des cavités gauches, sans lésion des orifices.

Nous terminerons Thistoire des bruits anormaux du cœur en disant un mot du bruit argentin (I), signalé par Laennec, et dont

(1) C’est le tintement métallique de M. Bouillaud , ou le bruit auri^ culo-métallique de M. Filhos.

la valeur séméiotique n’est pas encore bien déterminée. Il peut être imité, dit M. Fühos, en appliquant légèrement la pulpe du doigt médius sur l’orifice du conduit auditif externe de manière à le fermer complètement et en donnant un petit coup sur ce doigt avec la main du côté opposé (1). La plupart des auteurs ont considéré ce bruit comme appartenant exclusivement à l’hypertrophie, et ayant lieu lorsque les contractions du cœur offrent une grande énergie. Laennec croyait qu’il n’était produit que lorsqu’il y avait simultanément volume augmenté du cœur et présence dans le péricarde de quelques bulles d’air ; mais ce n’est là qu’une supposition qui n’a. jamais été vérifiée par l’autopsie. M. Bouillaud attribue le même phénomène à la percussion du cœur contre la paroi thoracique. Il pense que le bruit argentin, qui est toujours produit pendant la systole ventriculaire, n’est qu’un bruit surajouté, qui n’empêche pas d’entendre les deux bruits normaux du cœur.

Si, à l’état sain, le glissement du cœur dans le péricarde n’est accompagné d’aucun bruit appréciable à l’oreille, il n’en est plus de même lorsque l’inflammation a déterminé la formation de fausses membranes qui ôtent à l’enveloppe séreuse du cœur le poli qui lui est naturel. Des bruits anormaux se produisent alors dans le péricarde, comme il en survient dans la plèvre, sous l’influence des mêmes conditions. Laennec avait observé ces bruits, mais sans leur attacher l’importance qu’ils méritent. Il parle d’un bruit de cuir qu’il crut d’abord dépendre d’une péricardite , mais qu’il confondit ensuite avec le tintement métallique , et qu’il attribua à quelques bulles de gaz dans le péricarde (2). M. le docteur Collin est le premier qui en ait donné une bonne description et qui en ait montré la valeur séméiotique en le rattachant à la présence de fausses membranes , et en le constituant ainsi un des signes pathognomoniques de la péricardite. Ce bruit se présente avec des degrés divers d’intensité : M. le professeur Bouillaud a proposé de donner le nom de frôlement à la variété la plus faible ;

(1) Thèses de Paris, 1855, n® 152, p. 1^.

(2) T. m, p. 5, 4® édit.

il compare le bruit perçu par l’oreille appliquée sur le cœur, à celui qu’on produit en froissant entre les doigts du taffetas, du parchemin, ou le papier neuf des billets de banque : ce bruit, très-superficiel, existe pendant la systole et la diastole, mais il est plus prononcé dans la première (1). Le bruit de cuir neuf, étudié par M. Collin, donne à l’oreille la sensation que produit la pression du cavalier sur une selle neuve. Ce bruit s’observe dans les mêmes circonstances que le précédent; mais il semble exiger pour sa production des fausses membranes plus dures et plus résistantes. Enfin , lorsque les fausses membranes passent à l’état de plaques fibro-cartilagineuses, on peut entendre un bruit beaucoup plus rude , et que M. Bouillaud a proposé de nommer hruit de raclement (2). Ces divers bruits deviennent souvent des signes utiles dans le diagnostic de la péricardite.

4® Laennec a donné le nom de rhythme à l’ordre de succession dans les contractions des diverses parties du cœur, à leur durée respective, et, en général, à leur rapport entre elles. Dans l’état sain , le premier bruit ou bruit sourd qui coïncide avec la systole ventriculaire est à peu près isochrone avec le battement de l’artère radiale. Immédiatement après a lieu le second bruit ou bruit de claquement qui , selon M. Marc d’Espine , serait séparé du premier par un très-court silence , dans lequel , avec une grande attention , la pulsation artérielle pourrait être perçue. Au second bruit succède un repos très-court, mais bien marqué, après lequel on sent les ventricules se soulever de nouveau avec le bruit sourd et la progression graduelle qui leur sont propres. La contraction des ventricules, le claquement qui la suit et le repos qui succède n’ont pas une durée égale. En effet, la durée du premier bruit est à peu près double de celle du second , et le temps du silence est à peu près égal et , quelquefois même , un peu plus court que le bruit de claquement.

Cette succession dans les mouvemens et les bruits du cœur est d’autant plus tranchée que les battemens de cet organe sont moins

(1) Traité clinique des Maladies du cœur, t. i, p. 457.

nombreux dans un temps donné : lorsqu’on effet le nombre des pulsations artérielles est beaucoup augmenté, l’oreille ne distingue plus aussi nettement le temps de repos ou de silence que nous avons signalé tout-à-l’heure.

L’état de maladie peut modifier la durée de chaque bruit ; c’est ainsi que , dans quelques cas d’hypertrophie , le premier bruit est très-long, à tel point que quelquefois il masque le bruit de claquement, et rend meme le temps de repos plus court et presque imperceptible. Il n’est pas rare aussi de n’entendre, à la région précordiale, qu un seul bruit de soufflet fort et continu qui remplace ou du moins masque complètement les deux bruits normaux et le temps de silence. Nous avons parlé précédemment de ces cas dans lesquels le rbythme des battemens du cœur est tellement perverti qu’après une seule systole ventriculaire, on aurait perçu de suite deux , trois ou quaire autres chocs coïncidant avec la diastole. Enfin , le rbythme naturel du cœur peut être perverti par des intermittences , des irrégularités ou des inégalités dans les battemens , ceux-ci peuvent être accélérés ou ralentis, tous phénomènes que nous étudierons avec le pouls.

Les symptômes fournis par l’auscultation du cœur ne doivent jamais être séparés des résultats donnés par la percussion. Dans l’état sain, la percussion pratiquée dans la région précordiale donne un son obscur qui ne dépasse guère deux pouces carrés. Cette étendue augmente et le son devient plus mat toutes les fois que le cœur est plus volumineux ou qu’un épanchement de liquide alieu dans le péricarde. Dans un mémoire publié en 1826, M. Louis a fait connaître l’importance des signes fournis par la percussion de la région précordiale dans le diagnostic de la péricardite; il a prouvé que l’augmentation plus ou moins rapide de l’étendue dans laquelle le son y est mat , est le signe le plus certain de l’épanchement d’un liquide , et par conséquent d’une péricardite ; car un épanchement borné au péricarde est à peu près constamment l’effet d’une inflammation : l’hydropéricarde sans inflammation n’a guère lieu que dans les cas d’hydropisie générale.

B, On donne le nom de inouïs {'pulsus] au battement des ar-

tères produit par Tafflux du sang que le cœur y pousse chaque fois qu’il se contracte.

Galien est le premier qui ait appelé Tattention des médecins sur les battemens artériels. Ceux qui l’avaient précédé n’en avaient presque rien dit, et semblent les avoir à peine observés.

Le pouls, dans l’état de santé, est égal, régulier, souple, et d'une force médiocre. Le nombre des pulsations varie à raison de l’age, du tempérament, du sexe, de la stature, de l’idiosyncrasie et d’un certain nombre de circonstances accidentelles. On a admis, pendant long -temps, que, dans les premiers mois de la vie, le nombre des pulsations artérielles était de cent quarante environ par minute ; qu’il était de cent vers la deuxième année, de quatre -vingt à la puberté, de soixantecinq à soixante-quinze chez les adultes , de cinquante à soixante chez les vieillards. Mais des travaux entrepris depuis quelques années semblent prouver que cette estimation de la fréquence du pouls, dans les divers âges de la vie, était inexacte. Billard affirme qu’il arrive souvent que le pouls , chez l’enfant naissant , n’est guère plus fréquent que chez l’adulte , et sur quarante enfans âgés de un à dix jours , il en a trouvé dixdiuit chez lesquels le pouls battait moins de quatre-vingts fois par minute (1). M. le docteur Valleix indique le chiffre de quatre-vingt-sept comme étant la moyenne de la fréquence du pouls chez les enfans âgés de deux à vingt et un jours (2). Enfin, MM. Leuret et Mitivié , étudiant comparativement et sur un grand nombre d'individus la fréquence du pouls chez les vieillards et les jeunes gens , ont démontré, d’une manière certaine, que le cœur bat plus vite chez les premiers que chez les seconds , puisque la moyenne a été de soixante-treize pour les vieillards et de soixante-cinq pour les jeunes gens (3). Il serait à désirer que les recherches sur la fréquence du pouls, dans les premiers âges de la vie, fussent faites hors des hospices où les enfans , mal nourris , ne se trouvent pas dans des

(1) Mal. des Enf. , p. 67,

(2) Clin, des Mal. des Enf. y p. 18.

(5) De la Fréquence du pouls;

conditions ordinaires. 11 faudrait aussi que les relevés portassent sur un plus grand nonabre de faits. La fréquence est un peu plus considérable chez les femmes, chez les individus d’un tempérament sanguin ou nerveux et, dit~on aussi, chez ceux d’une stature petite. Des observations répétées m’ont prouvé que la proportion de sujets adultes chez lesquels le nombre des battemens artériels est au-dessous de soixante et meme de cinquante par minute est plus grande qu’on ne le croit généralement. On a vu quelques personnes dont les artères n’offraient que quarante et môme trente-six pulsations , tandis qu’on en trouve jusqu’à cent chez quelques autres : Whitt a vu une femme dont le pouls , dans l’état de santé , battait cent vingt fois par minute.

Outre ces variétés individuelles, le nombre des pulsations devient plus considérable après le repas , par l’exercice , par les émotions, pendant la grossesse ; il diminue dans la position assise ou horizontale (1) par le repos , la diète , les évacuations sanguines, et surtout par suite de l’usage de la digitale : néanmoins, il n’est pas rare de voir le pouls s’accélérer beaucoup à la suite des hémorrhagies abondantes et de toutes les évacuations excessives. Chez quelques sujets, la fréquence du pouls dans la convalescence descend au-dessous de l’état normal. On a prétendu que le pouls offrait , aux diverses heures du jour et de la nuit , de légères modifications , qui , d’après les assertions de Brian Robinson , coïncideraient avec celles du baromètre et du thermomètre. Mais ces observations, à supposer qu’elles soient justes , doivent être négligées comme n’offrant aucune application utile. Le pouls présente aussi des variétés chez les divers individus relativement à la force, à la régularité et à l’égalité des pulsations ; il est trèsimportant, pour le médecin, de connaître l’état normal de la circulation chez les personnes auxquelles il est appelé à donner des soins dans les maladies : cette connaissance est toujours utile et souvent indispensable pour apprécier les changemens que la maladie a apportés dans les divers phénomènes circulatoires, et spécialement dans le pouls.

(1) Guy hospital reports, avril 1856.

J’ai vu une dame dont le pouls , dans les accès d’une fièvre intermittente, ne battait pas au-delà de soixante fois par minute, au grand étonnement de son médecin. Cet étonnement eût cessé si on eût compté le nombre des pulsations dans l’apyrexie ; il ne s’élevait pas au-delà de quarante par minute.

Il est plusieurs préceptes qu’on ne doit pas négliger dans la manière de tâter le pouls.

Le médecin doit attendre que le malade soit remis de l’émotion produite par sa présence , et lui recommander de garder le silence absolu et une situation assise ou horizontale. Le pouls peut être examiné aux tempes, sur les parties latérales du cou, au bras, à la cuisse , au poignet , partout où l’on trouve des artères d’un certain volume et peu éloignées de la peau ; mais on préfère généralement l’artère radiale, dans l’endroit où elle cesse d’étre recouverte par les muscles de l’avant-bras, au niveau de l’articulation radio-carpienne.

Si le malade est levé , on le fait asseoir ; s’il est au lit , on le fait étendre sur le dos , de façon qu’il ne soit incliné ni à droite ni à gauche pour que rien ne gène la circulation du sang dans les artères. On place ce membre de manière qu’il soit presque dans l’extension et qu’il se trouve soutenu dans toute sa longueur , afin que les muscles soient bien relâchés. L’avant-bras doit être dans une pronation presque complète , de façon qu’il appuie sur le bord cubital , et que le bord radial soit un peu élevé. On a soin qu’aucun lien ou vêtement étroit ne gêne le cours du sang sous les aisselles, au coude ou dans quelque autre point. Il faudrait enlever les bandes des vésicatoires ou les ligatures des saignées pour peu qu’elles fussent serrées. Au moyen de ces diverses précautions, on est sur que rien d’étranger ne met obstacle au cours du sang dans ce vaisseau.

L’artère du côté gauche d,oit être tâtée avec la main droite , et zice versa; il faut que les quatre doigts placés parallèlement sur la même ligne soient tous appliqués sur le trajet du vaisseau : l’index doit toujours être le plus voisin de la main du malade ; le petit doigt , qui appuie plus légèrement , doit recevoir le premier

DES SYMPTOIIES.

rimpulsion du sang : en même temps que les quatre doigts sont placés sur l’artère radiale, le pouce, ou mieux la paume de la main est appliquée sur la face dorsale de l’avant-bras , et donne un point d’appui solide aux doigts qui explorent le pouls. Ceuxci doivent recevoir d’abord un léger mouvement latéral , pour bien reconnaître le lieu qu’occupe le vaisseau. Lorsque les doigts sont tous placés sur l’artère , on augmente et on diminue graduellement et à plusiers reprises la pression qu’ils exercent sur elle, pour bien apprécier l’influence de cette pression sur le pouls et pour connaître le degré où l’on en distingue le mieux possible ses diverses qualités. On examine alors de cette manière vingt ou trente pulsations successives. Il n’est pas inutile de faire cet examen aux deux bras alternativement ou à la fois ; on devrait interroger le pouls dans d’autres endroits encore, dans les cas particuliers où il pourrait en résulter quelque avantage pour le diagnostic. Il est convenable aussi de l’examiner à plusieurs reprises, ou du moins une secande fois avant de quitter le malade. Quelque minutieux que puissent paraître ces préceptes , ils ne pourraient être négligés sans inconvénient. Il est utile de s’astreindre dès le principe à explorer le pouls de cette manière : on le fait ensuite sans aucun effort , et par le simple effet de l’habitude.

Les cbangemens que l’état de maladie imprime aux pulsations artérielles sont de deux sortes : les uns sont appréciables dans chaque battement *, les autres ne sont sensibles que par la comparaison d’un certain nombre de battemens entre eux. A la première série appartiennent la vitesse et la lenteur, la dureté et la mollesse, la grandeur et la petitesse , la faiblesse et la force ; à la seconde, la fréquence et la rareté, l’irrégularité, l’inégalité : nous examinerons successivement ces diverses conditions du pouls.

«. La promptitude avec laquelle s’opère la pulsation artérielle fait connaître que le pouls est vite {j)ulsus celery^ il est lent (P. tardus)^ au contraire, lorsqu’elle s’exécute moins rapidement que dans l’état de santé.

La dureté et la mollesse du pouls sont caractérisées par la tension plus ou moins grande de l’artère pendant son battement. Si

le battement cause aux doigts l’impression d’un corps dur qui les frapperait , le pouls est dur (P. durus)\ il est mou (P. mollis) lorsqu’il frappe les doigts avec mollesse et se laisse déprimer avec facilité. Les pouls raide, tendu, résistant, ne sont que des variétés du pouls dur. Chez les vieillards, il ne serait pas impossible que l’on confondit avec la dureté du pouls, la résistance qui dépend seulement de l’ossification des artères. Celle-ci se reconnaîtra aisément à la fermeté des parois dans l’intervalle même des pulsations et à leur disposition en anneaux.

La grandeur et la petitesse du pouls sont mesurées par le volume que l’artère présente dans ses battemens : le pouls est grand (P. magnus) quand l’artère se développe beaucoup ; il est petit (P. exilis) quand l’artère se développe peu sous le doigt. Les pouls plein, développe, gros, large , appartiennent au pouls grand; le pouls serré est celui qui est à la fois petit et dur.

Le pouls fort est caractérisé par le volume et la vigueur des pulsations ; le ^o\xh faible par les deux qualités opposées. La force du pouls (P. robur) consiste par conséquent dans la dureté et la grandeur réunies ; \difaiblesse(^P, débilitas) dans la petitesse et la mollesse des pulsations. Le pouls vibrant de quelques anévrysmes du cœur est un pouls très-fort ; le pouls déprimé des maladies qui tendent à une terminaison fatale est un pouls très-faible.

Ainsi la lenteur et la vitesse , la mollesse et la dureté , la petitesse et la grandeur, sont les principales qualités du pouls, qui , par leurs degrés différens et leurs combinaisons diverses, constituent les variétés du pouls appréciables dans chaque pulsation.

On doit admettre encore deux autres variétés qui se confondent quelquefois, mais qui cependant sont ordinairement très-distinctes : je veux parler du pouls tremblant et du pouls rebondissant ou dicroie. Dans ces deux cas la pulsation artérielle n’est point une : elle donne dans le dernier cas la sensation d’un battement double, qu’on a comparé au rebondissement du marteau sur l’enclume. Dans le premier, la pulsation est comme incertaine ou hésitée ; les doigts placés sur l’artère distinguent à chaque contraction du cœur une pulsation tremblée, au lieu d’un choc unique. Il n’est

pas très-rare de voir des sujets chez lesquels il est assez difficile de dire si le pouls est redoublé ou tremblant.

(3. La fréquence et la rareté du pouls sont mesurées par le nombre des pulsations artérielles dans un temps donné. Le pouls est frequent (P. frequens) lorsque ce nombre est plus grand que dans Fétat de santé; lorsqu’il est plus petit, le pouls est rare (P. rarus) (p. 262). De toutes les qualités du pouls, la fréquence est la seule qu’on puisse mesurer avec une précision rigoureuse au moyen de la montre à secondes. Cette manière d’estimer la fréquence du pouls est-très-utiie à celui qui commence; elle l’habitue peu à peu à l’évaluer avec exactitude ; mais elle cesse d’ètre nécessaire au médecin exercé, qui n’y a plus recours que dans les affections où il lui importe de connaître exactement les variations , meme légères , que présente d’un jour à l’autre le nombre des pulsations artérielles. Quelques médecins recommandent de compter le pouls pendant une minute entière ; mais , le plus ordinairement , il suffit de le compter pendant une demi-minute , ou , mieux encore , pendant deux quarts de minute ; le second quart servant de contre - preuve au premier. Si la fréquence du pouls est extrême , il faut se borner à compter le pouls plusieurs fois de suite , pendant cinq secondes , parce que les chiffres qui représentent les nombres peu élevés étant presque tous monosyllabiques , peuvent être prononcés aussi vite que les baltemens du pouls le plus fréquent , et qu’il n’en est plus de même quand on arrive aux chiffres plus élevés. J’ai pu, de cette manière, compter très-clairement jusqu’à cent soixante, cent quatre-vingt et même deux cents pulsations par minute ; tandis qu’en comptant une minute entière ou seulement une demi-minute, on peut à peine suivre et compter cent cinquante pulsations. La fréquence du pouls est beaucoup plus commune chez l’homme malade que sa rareté ; celle-ci n’a guère lieu que dans certaines périodes de quelques affections cérébrales, dans la commotion du cerveau et dans certaines lésions organiques du cœur. Nous avons vu, à l’hôpital de la Charité, un jeune homme atteint de ce dernier genre de maladie, dont le j)Ouls ne donnait que vingt-huit et quelquefois même que vingt-

cinq pulsations par minute. Enfin, nous avons observé, avec le docteur Menière, un malade chez lequel le nombre des pulsations artérielles descendit à quatorze par minute, et conserva cette rareté remarquable pendant environ douze heures. La fréquence du pouls a lieu, au contraire, dans presque toutes les maladies aiguës et dans un grand nombre d’affections chroniques. Elle est presque toujours jointe à la vitesse-, quelquefois, mais rarement, le pouls est fréquent sans être vite, ou vite en même temps qu’il est rare ; lorsque le pouls bat au-delà de quatrevingts fois par minute, il est très-difficile de juger de sa vitesse ; la chose est tout-à-fait impossible quand il bat cent vingt ou même cent fois.

Le rapport constant qui existe , dans l’état de santé , entre la fréquence de la respiration et celle du pouls, se retrouve ordinairement chez l’homme malade : c’est presque toujours le rapport de quatre à un. Giannini assure qu’on peut ainsi, par l’examen seul de la respiration et sans toucher le malade , déterminer la fréquence du pouls dans toutes les maladies. En n’appliquant cette assertion qu’aux affections qui n’ont pas leur siège spécial dans les poumons et le cœur, elle serait vraie en général-, mais elle offrirait encore de nombreuses exceptions, dans les maladies nerveuses en particulier, où le rapport de la circulation et de la respiration est souvent dérangé.

Le pouls est régulier (P. regularis) lorsque tous ses battemens sont séparés par des intervalles égaux-, il est irrégulier (P. ?Vregularis) lorsque le temps intermédiaire aux pulsations n’est pas chaque fois le même. Le pouls conserve sa régularité dans la plupart des maladies aiguës bénignes ; chez quelques personnes qui ont naturellement le pouls irrégulier, les pulsations artérielles peuvent devenir régulières pendant la maladie. DeJiaën a observé deux exemples de ce genre, et il a vu avec inquiétude paraître l’irrégularité vers l’époque de la convalescence ; mais les malades, qui connaissaient leur pouls naturel, étaient au contraire satisfaits d’apprendre qu’il redevenait irrégulier. L’irrégularité du pouls se présente sous des formes variées : tantôt une des puisa-

BES SYIWPTOMES.

lions paraît manquer complètement, c’est le pouls iniermittent (P. intermittens)\ tantôt, mais bien plus rarement, une pulsation se fait sentir dans l’intervalle qui sépare deux pulsations régulières, c’est le pouls intercident (P. intercidens), intermittence et iercidence peuvent reparaître à des intervalles égaux ; mais le plus souvent , au bout de quelques minutes , ou tout au plus de quelques heures, cette périodicité n’est plus la môme. L’intermittence et l’intercidence du pouls sont des symptômes ordinaires des lésions organiques du cœur ; elles se montrent quelquefois dans les névroses ^ elles ont paru liées, dans quelques cas, à la présence des vers , à raccumulatiou des gaz dans le conduit digestif, aux douleurs aiguës dont le ventre est le siège dans quelques pblegmasies intestinales; elles ont lieu dans les dernières heures de la vie chez la plupart des malades ; enfin , elles ne sont pas à l’abri de l’influence cérébrale. Un professeur en médecine de Bologne ayant par hasard remarqué de l’intermittence dans son pouls, en devint fort inquiet : il portait à chaque instant les doigts sur l’artère et trouvait chaque fois les battemens plus irréguliers ; Morgagni ^ qu’il consulta à ce sujet, lui conseilla de n’y faire aucune attention , et l’intermittence disparut d’elle-même (1).

L’auscultation a conduit Laennec à admettre de fausses intermittences : dans celles-ci la contraction du cœur a encore lieu; mais elle est si rapide et si faible, que le doigt placé sur l’artère ne perçoit pas de pulsation : il y a alors intermittence dans le pouls et simplement inégalité dans les contractions du cœur.

Pendant les intermittences du pouls, l’artère est presque toujours molle et sans résistance. Quelques médecins paraissent avoir observé des cas dans lesquels l’artère serait restée pleine et tendue ; Laennec a pensé que cette espèce d’intermittence devait avoir lieu après la contraction des ventricules , et qu’elle supposait môme pendant toute sa durée une contraction permanente de ces organes.

Le pouls égal (JP. œqualis) est celui dont tous les battemens

(1) De Sed, et Caus, morb. , epist. xxiv, art. 20.

sont parfaitement semblables entre eux pour la vitesse , la grandeur et la dureté. Le pouls est inégal (P. inæqualis) quand les baltemcns artériels diffèrent entre eux sous quelqu’un de ces trois rapports.

Le sens que nous avons attaché aux mots inégal et irrégulier est un peu difffuent de celui que lui ont donné la plupart des auteurs; ceux-ci ont employé à peu près indifféremment ces deux expressions. Nous avons pensé qu'il était plus convenable de donner à Tune et à l’autre une acception plus précise, comme nous l’avons fait à l’égard de la respiration ; nous avons appliqué la régularité au rhj thme , et l’égalité aux autres qualités du pouls.

Le pouls peut cesser d’ètre distinct ou devenir confus^ par la fréquence extrême , mais surtout par la faiblesse., l’irrégularité et l’inégalité des battemens. Il n’est presque aucun degré de fréquence qui puisse empêcher de compter le pouls ; mais , le plus souvent , ♦à mesure* que sa fréquence augmente, il devient faible , irrégulier, inégab, et alors il y a des pulsations qu’on soupçonne plutôt qu’on ne les perçoit ; il /levient impossible de déterminer combien de fois il bat par minute ; dans ce cas et dans beaucoup d’autres où le désordre n’est pas porté à ce degré, on est obligé de s’en tenir alors à une évaluation approximative. Le pouls peut devenir insensible (^pidsuum defectio) ^ comme cela a presque toujours lieu dans l’agonie, et quelquefois à la suite d’évacuations excessives chez des individus qui du reste ne sont pas gravement malades.

Le pouls est-il le même dans toutes les artères où l’on peut l’examiner, ou peut-il offrir des différences remarquables? Cette question en comprend beaucoup d’autres que nous examinerons successivement.

La grandeur et la dureté du pouls varient avec le volume de l’artère qu’on examine : plus l’artère est grosse, plus le pouls est fort. Ainsi dans les cas où les battemens artériels deviennent insensibles au poignet , ils restent souvent manifestes au pli du bras, très-grands et très-durs au pli de l’aine. Par le même motif, il peut arriver et il arrive assez fréquemment que la force des pul-

sations est différente chez le même sujet dans deux artères correspondantes, dans les deux radiales, par exemple. Cette différence dépend ou du volume inégal de cette artère aux deux bras , ou de la profondeur variable à laquelle elle est située.

Quelques faits ont porté plusieurs médecins à admettre que, dans quelques congestions sanguines et dans certaines névroses, les pulsations devenaient relativement plus fortes dans les artères qui se rendent à l’organe affecté que dans celles qui se distribuent au reste du corps. Dans la plupart des cas, on admet une augmentation de force dans les battemens de telle artère , comme la temporale superficielle, dont on ne connaît pas l’énergie dans l’état sain ; et l’on estime cette force plutôt d’après le témoignage du malade que d’après celui de ses propres sens ; or, la sensation qu’éprouve le malade peut dépendre de l’exaltation de la sensibilité dans les parties qui entourent le vaisseau , autant que d’une augmentation souvent incertaine dans la force des battemens artériels.-

Les différences qu’offrent dans leur force les pulsations artérielles des diverses parties du corps peuvent-elles exister dans leur vitesse , dans leur fréquence , dans leur régularité , dans leur égalité

Il est difficile de concevoir que la vitesse puisse n’ètre pas la même dans toutes les artères : cependant comme la contractilité peut varier dans les diverses parties du système artériel , il ne serait pas impossible que la promptitude avec laquelle s’opère la pulsation fût un peu différente dans telle artère de ce qu’elle est dans telle autre; mais ce phénomène, s’il existe, doit être fort difficile à apprécier. Quant à la fréquence plus considérable du pouls dans une artère, que quelques auteurs prétendent avoir observée, elle n’est nullement admissible ; il peut, dans quelques congestions locales, sembler au malade que le pouls bat plus souvent dans la partie enflammée que dans les autres; mais la connaissance des lois de la circulation ne permet pas d’admettre dans les artères d’autre pulsation que celle qui dépend de l’afflux du sang poussé par la contraction du cœur : or , comme tout le système artériel a une origine commune dans cet organe, il est évidemment impossible

que les pulsations soient plus fréquentes dans telle artère que dans telle autre.

I! est cependant arrivé quelquefois que, dans un temps donné, le nombre des pulsations n’a pas été le même à droite et à gauche : Morgagni en rapporte un cas remarquable. Un enfant s’étant blessé au dos, en tombant d’un arbre, fut pris de palpitations qui , neuf ans après, n’avaient pas encore cessé, et qui devenaient beaucoup plus incommodes trois à quatre fois l’année. Morgagni^ ayant vu ce malade dans un de ces paroxysmes, trouva les deux pouls différons : a En examinant la chose avec J) toute son attention , il reconnut que les pulsations artérielles D n’étaient, à gauche, ni plus rares ni plus fréquentes que dans » l’état naturel , tandis qu’à droite elles étaient trois fois plus » rares qu’à gauche (1). »

Ce fait et plusieurs autres, la plupart moins authentiques, semblent d’abord être en opposition avec ce que nous venons de dire ; mais ils prouvent seulement que , dans quelques cas , le cours du sang peut être passagèrement intercepté dans une artère sans l’être dans les autres, qu’il peut y avoir, sans doute par suite de l’oblitération passagère d’une artère , des intermittences bornées à ce vaisseau. Quelle est l’espèce de lésion qui produit un semblable effet, qui tantôt interrompt le cours du sang dans un vaisseau et tantôt permet à ce liquide d’y pénétrer? L’ouverture des corps ne l’a point encore appris, et c’est elle seule qui peut donner de ce phénomène singulier une explication satisfaisante.

Il n’en est pas de même dans les cas où la pulsation d’une artère s’affaiblit peu à peu et finit par devenir insensible, tandis que le vaisseau correspondant conserve des pulsations normales. Cette différence, qu’on observe particulièrement dans les radiales, est ordinairement l’effet d’une tumeur développée dans le voisinage d’un tronc artériel , le comprimant de plus en plus à mesure qu’elle augmente de volume, jusqu’à en obstruer, dans quelques cas,

(1) De Sedibus et Cousis morb., cpist. xxiv, art, 55.

la cavité. C’est ce qu’on observe en particulier lorsqu’une tumeur anévrysmale de Taorte presse l’artère sous-clavière contre les parois osseuses du thorax.

Tels sont les principaux changemens que l’état de maladie détermine dans les pulsations artérielles ; les auteurs en ont admis un grand nombre d’autres ; Galien seul en a décrit plus de trente (l). Solano de Lucques et Borcleu ont encore ajouté au

(1) Yoici les diverses espèces de pouls admises par Galien.

1. Pouls long : l’artère frappe plusieurs doigts, ou les frappe tous les quatre.