ARTICLE XI.1V

AÉPIiniTE.

( NeypÎTi; , Hipp. , — de Ntippoç, rein. )

665. BiOliofjraphie. — BOERHAAVE. — {Aphorism.) n. 936 — 1006, Nejj/triliis. — Voir en même temps les Commentaires da Van Swieten.

BOULLET. De la néphrile. TU. inuug. Paris, 1803, n" 118.

« PATHOLOGlli MÉDICALE.

Caukaud. Dissertation sur la néphrite. Th. inaug. Paris, 1813 11° lOli.

Bressand. Dissertation sur la néphrite. Th. inaug. Paris , 1814 n" 101.

Sellier. Diss. sur la néphrite. Th. inaug. Paris, 1822, n° 237. Bright (Richard). — {Bcports of médical cases. Londres, 1827,

in-^".) P. 1 — 88, Cases illustrative of some of the appearances

observable on the examination of diseases lerminating in dro-

psical effusion, — and first of the kidney. — Tabular view of the morbid appearances in 100 cases connecled

with albuminous urine. (Dans Gmj's Hospital reports,

avril 1836).

Cruveilhier. —{Anat.path.) Livrais. planche 5: — fig. 1 — 2 , Néphrite aiguë terminée par ramollissement; — Gg. 3 — ^ — 5 , Néphrite terminée par suppuration infiltrée, développement énorme et transformation d'un rein en un tissu spongieux pénétré d'un liquide lie de vin.

Spiïtal. Dissertatio de quodam vitio, quod urinœ mutatio particularis comitatur. Th. inaug. Edimbourg, 1832.

TiSSOT, De l'hydropisie camée par V affection granuleuse des reins. Th. inaug. Paris, 1833, n" 223.

Nayel. De la néphrite. Th. inaug. Paris, 1835, n° 297.

Désir. De la présence de l'albumine dons l'urine, etc. Th. inaug. Paris, 1835, u° 364.

Genest. Etat actuel des connaissances sur la maladie des reins , désignée sous la dénomination de maladie de Bright , affection graunleuse des reins, néphrite albumineuse. (Dans Gaz. méd., année 18S6, p. 448 — 54. )

Chomel. Recherches sur la ncphriP;. ( Dans les Archives, janvier et avril 1837. )

Bureau. De la néphrite albumineuse, ou Maladie de Bright, affection granuleuse des reins. Th. inaug. Paris, 1837, n° 107.

FORGET. Lettre sur l'albuminurie (maladie de Bright), adressée à M. le docteur Rayer, etc. (Dans Gaz. méd., année 1837, p. 609 18.)

Martin-Solon, De C albuminurie , ou hydropisie causée par maladie des reins. Paris, 1838, in-&°. — 1"= partie (p. 1—316;.

Rayer. — ( Traité des Mal. des reins. — t. I , p. 294-622 , et t. II, p. 1-612).

Christison (Robert). Ongranular degeneration of the kidnies, etc.

Edimbourg, 1839, in-8".

A- Becquerel. — ■ Ouvrage déjà cité (46. F. C) • — IV' partie,

(p. 4it2 — 576).

INFLAMMATIUÎNS l'AUlilSCHYMATliUSES. 175

RiLLJET et Bautiiez. — {Tr. clin, et prat. des Mal. des enf., — t. 1", p. 385 - 621. )

À. Becquerel et Rodier. — Recherches sur la composition du sang dans l'état de santé et dans l'état de maladie.) — Chap. VIII , Maladie de Brig/it. —Dans Gazette médic, année 1844, p. 815.

666. Définilion scolastique (29. A. ), et distinction de la néphrite d'avec les genres nosographiques les plus voisins. — La néphrite , telle que M. Rayer l'a précisément définie et restreinte, est l'indanimation du parenchyme rénal proprement dit, ou, en d'autres termes, l'inflammation des substances corticale et tubuleuse. Ainsi doit-on désormais la comprendre, dans un sens rigoureusement circonscrit, et cesser de la confondre — soit avec lapyélite (524), qui est l'inflammation du bassinet et des calices, — soit avec la périnéphrite, qui est une inflammation du tissu cellulaire au milieu duquelle rein se trouve situé, en un mot, un phlegmi,n extrà-rénal. Si une telle confusion ne peut pas toujours être évitée en fait de diagnostic, du moins faut-il, en fait de théorie nosographique , la repousser et la proscrire. N'oublions pas , au surplus, que dans la réalité la pyélo-uéphrite est un cas relativement fréquent (524 et 527) ; que l'existence isolée de la pyéllte ou de la néphrite est plutôt l'exception que la règle.

667. Coup d'œil sommaire sur les symptômes, la marche, les caractères anatomiques et les causes des diverses espèces de néphrite. A.

Entre les divers symptômes que la néphrite peut amener avec elle, indiquons les plus spéciaux et les plus propres à caractériser la maladie. Ce sont : l" la douleur rénale , douleur qui se fait sentir avec plus ou moins de vivacité, souvent d'une façon sourde et obscure, dans la profondeur du flanc , et qui s'exaspère surtout à l'instant qu'on étreint fortement le flanc , de manière à faire porter la pression jusque sur le rein même ; 2° la diminution notable ou même la suppression complète de la sécrétion urinaire, le second cas n'étant, d'ailleurs, possible que dans la néphrite double; 3" les urines sanguinolentes (237. A, — et 238. A. ), ou seulement albumineuses , ou bien alcalines sans être albumineuses, et souvent, dans ce dernier cas, chargées d'une gravelle pbosphaiique qui leur donne une apparence trouble et quelquefois lactescente ; 4^Ma rétraction du testicule, qui en même temps se montre engourdi ou même endolori ; 5" une semblable sensation d'engourdissement ou de vague et obscure douleur dans l'aine et la cuisse , phénonomène sympathique qui , chez l'homme , ne se montre guère qu'en connexion avec le malaise su.sdil du testicule , mais qui ne laisse pas que de pouvoir se produire chez la femme , et même assez fréquemment ; 6- enfin, les vomissemens sympathiques. Au reste, il faut bien le reconnaître, aucun de ces symptômes n'est par lui-même décidément

^'^ l'ATUOLOGlE MÉDICAL!-.

pail.ognomo.)iq„e. Ce n'est point sur la foi d'un symptôme unique et isole , mais c est d'après l'ensemble des phénomènes qu'il faut admettre l'existence d'une néphrite.

B. Tantôt la néphrite se présente sous forme de maladie aiguë tantôt sous forme de maladie chronique. Dans cette dernière forme, le cas le plus commun est celui où les urines sont naturellement . constamment, essenfellement albumineuses, où l'on voit sévir en même temps une hydropis-e générale, une anasarque avec ascite et nutres épanchemens streux. G est là ce qu'on nomme maladie de Bright , maladie sur le compte de laquelle je vais revenir dans un paragraphe à part. Abstraction faite de ce cas-là , les néphi ites à titre de maladie chionique sont chose vi-aiment raie.

C. Est-ce avec toute raison , est-ce d'api-ès des considérations irré- Iragables , et sans soulever coiitre soi de séiieuses et gi-aves objections que l'on peut admeltie et voir une néphi'iie chronique, ainsi que W. Rayer {op. cit., t. 1, p. 310 -~ k) semble fort disposé à le penser, dans tous les cas où les urines , au lieu d'avoir leur acidité et leur limpidité natui-elle à l'inslanl de leur émission , se montrent alcalines et avec une apparence trouble due à ce qu'elles entraînent avec elles en état de suspension une quantité plus ou moins considérable de phosphate calcique et de phosphate ammoniaco-magnésien ? En un mot, la gravelle phosphatique n'esl-elle rien qu'une forme particuhère de la néphrite ? L'altération de la séci'étion iiiinaii-c n'est-elle, ici , qu'un effet consécutif à l'inflammation du parenchyme rénal , et non pas, comme certains le disent, un phénomène essentiel , le phénomène pi-imordial , en tant qu'on n'envisage , du moins , que ce qui se passe dans le rein? 31. le docteur Maximilien Simon , entre autres, a soutenu , non sans de puissantes raisons fournies par l'observation des faits, cette thèse, que l'alcalinité de l'urine n'est pas du tout un symptôme palhognomonique de la néphrite; qu'elle peut exister, qu'elle existe dans diverses conditions de l'économie , autres que les vices anatomiques de l'appareil urinaire ; qu'elle paraît être particulièrement liée à un état asthénique (Max. Simon, Recherches sur l'alcalin, de Vitrine. Danslc Joi/rn. des conn. médico-c/nr., juin 18^3, p. 231 — 7). Et qu'y aurait-il donc de singulier et d'inadmissible à prétendre que, dans la gravelle phosphatique , l'essence même du mal est une altération dynamique de l'activité sécrétoire du rein , et qu'en pareille circonstance la néphrite , si quelquefois néphrite y a, n'est rien qu'un fait deutéropathique, le parenchyme rénal se trouvant irrité , offonsé, lésé par la présence insolite d'un sable, même fin , et à plus forte raison quand il y a des graviers proprement dits? Il importe , toutefois, de prendi-e en considéralion une affirmation telle que celle de M. Rayer, qui nous assure que maintes fois , à la suite de la phlébolomie ou bien après l'application de

liNFLA.UMATlONS l'AUiii\CllViMATEUSES. 177

veiiiousesscari/iées sur la région du rein , Jes urines, d'alcalines cl de troubles qu'elles étaient, sont redevenues acides et limpides, et que cette médication antiphlogistique a ainsi paru propre à amender et à laue disparaître, du moins pour quelque temps , la gravelle pliosphati- (lue. Mais cequ'jl y a de très certain , ce que cet habile et consciencieux observateur se plait lui-même , tout le premier, à reconnaître et a proclamer, c'est qu'une alimentation très azotée, telle que la fournissenties viandes de boucherie mangées en abondance , est le moyen qui aie plus de puissance pour guérir radicalement la gravelle phosphati- (ï«. - plus de puissance que les émissions sanguines, qui ne peuvent avon-la en vérité, qu'un rôle accessoire, et intervenir qu'à longs mterva les, - plus de puissance, surtout, que l'emploi, naguère préconise , des acides pris en boisson, et notamment de l'acide chlorhydrique, siH- lequel certains théoriciens avaient particulièrement compté pour acidifier le liquide urinaire et y dissoudre les phosphates en excès.

D. Les néphrites ont, comme de raison, pour ca.'actère anatomique qui leur est commun à toutes dans leur période initiale, une congestion sanguine , occupant tout ou partie du rein. Il va sans dire que les deux rems peuvent être ainsi affectés en même temps. La congestion sanguine particulièrement loisqu'elle a envahi la totalité des reins peut

n i! f^T "'"■^""'^^"'^^"P plus volumineux e pR

pesant que dans I état normal. Quoi qu'il en soit, consécutivement à cette congestion , et très souvent en même temps qu'elle, on peut quelquefois trouver le parenchyme rénal encore tuméfié, mais déœloi/e Ir amsi dire anémique dans un ce..ain nombre de points; on peut quel quefois y trouver du pus , ou des dépôts de lymphe p astiqTe o a dansdautres cas, à constater l'hidui-ation , ,e rJuissInZ^ gangi-eiie des pomts affectés. Ces dive.-s résultats du t.-avail infl .2 oire ne se pi-oduisent pas tous indifféi-emment avec le mêm cW de requence dans telle ou telle sorte de cas : mais , selon le cas e un se développent plutôt que les autres ; il en estmème qui appa ,i n xclusivementa une espèce déterminée de néphrite. Ainsi pa m pie les points purulens, les petits abcès sont une te.-mi aLn alsl ordinaire de la néphiite traumatique. Chez les goutteux eties h m Lsans, suivant les observations de M. Raver, la néphrite n^' sente souvent avec des dépôts de lymphe' plastique d n^ la s' b tance corticale et avec des grains d'acide ui ique da. s cett s. iLa. cë u ans les mamelons. La gangrène est un accident plus pé^^^ eu>lu aux néphrites symptomatiques de certaines aff cL f ^'^'^^ , • ^ lellesque la morve aiguë, la fièvi-e engeiidrée parh n,K.,r .' fièvre typhoïde, la fièvre Jaune, etc^La ^Z^. '^^^'"^^ augmentation d.i poids et du volume des reins , etIes t:^ '^l gr::

alions laiteuses, voilà l'aspect le plus ordinaire de la néphrite albiimineuse. L'induration avec décoloration peut se rencontrer dans toutes les néphrites , hormis celles qui ont une marche suraiguë et qui tuent en quelques jours.

E. Quant aux différences principales que les néphrites présentent entre elles sous le rapport éliologique , voici , en peu de mots , ce qu'il en est. D'abord, il y a des néphrites traumaliques. 11 y en a qui sont dues à l'action du froid et surtout du froid humide; et, suivant M. Rayer, ce serait là une cause extrêmement puissante , et d'une puissance impossible à méconnaître dans bon nombre de cas. Il y en a qui sont l'effet de l'empoisonnement par les cantharides. 11 y en a de consécutives au cancer ou aux tubercules des reins. Il y en a qui viennent se greffer sur une pyéhte, par suite de la propagation continue du molimen inflammatoire , et qui peuvent , par conséquent , avoir leur origine dans quelque maladie de l'uretère , de la prostate, de la vessie, etc. Quelquefois la néphrite survient sous l'influence des affecîions gangréneuses, telles que la pustule maligne , le charbon, la stomatite gaiigréneuse des enfans , la morve aiguë ; quelquefois elle survient sous l'influence des fièvres éruptives contagieuses (variole, scarlatine , rougeole), sous l'influence de la fièvre typhoïde ou de la fièvre jaune , sous l'influence , enfin , de la IJiaihèse purulente [Path. chir., t. I, chap. 111, art. I", § VII . M. Rayer admet une néphrite goutteuse et une néphrite rhumatismale : nous reconnaîtrons volontiers la néphrite goutteuse, qui me paraît être, non pas l'effet direct de la goutte elle-même, mais la conséquence de la gravelle urique, très commune, comme on sait , chez les goutteux, et bien propre, assurément, à irriter et à enflammer à la longue le parenchyme rénal; nous ne proclamerons pas aussi facilement la légitimité nosographique de la néphrite rhumatismale. Et, quand la néphrite se présente chez un rhumatisant , n'est-ce pas plutôt par une fortuite coïncidence que par suite de quelque connexion étiologique?

Après cet aperçu sommaire et nécessairement un peu vague, mais dont une telle imperfection ne saurait disparaître à moins de trop longs développemens , à moins de détails d'une immensité incompatible avec le plan et les limites de cet ouvrage-ci , je crois devoir examiner à part, comme étant les deux espèces de néphrite les plus importantes, l^la néphrite aiguë franchement inflammatoire, 2° la néphrite albumineuse , ou maladie de Bright.

§ I. De la BTéphrite aiguë franchement inflammatoire.

668. Nosologie. — A. Sous le nom de Néphrite aiguë franchement inflammatoire j nous entendrons celle qui entraîne avec elle, d'une

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES. 179

façon plus ou moins nottcnieiil cnractérisée et; dans Un degré plus ou moins graye, toutou booiie partie des symptômes (Juc voici : appareil fébrile (280. D.); douleur rénale; vomisscmens ou, tout au moins, nausées; souirnmce sympatliitiue et rétraction du testicule; cuisse du côté alll-cté, engourdie ou même endolorie ; miction nulle, ou du moins rare, — ou bien n'épanchant ît chaque fois que quelques gouttes sous J'impulsiou de micturitions incessammeiit renouvelées; urines sanguinolentes, ou tant soit peu albumineuses 5 raison de la présence d''une certame quantité de sérum, et, par conséquent, peu acides, voire même neutres ou alcalines.

«. V appareil fébrile ne manque guère d'accompagner, peut-être même de précéder le développement d'une inflammation aiguë des deux mns , ou de la totalité de l'un de ces organes. Frisson prodromique se faisant sentir par tout le corps, pendant un quart d'heure ou davantage • puis chaleur , soif, agitation , etc. Lorsque la maladie est légère lorsqu elle ne porte que sur un seul rein et seulement sur quelques'poinls de ce rem , le frisson peut être léger, à tel point môme qu'il passe quelquefois inaperçu : bien plus , il peut ne pas exister du tout

Ç douleur rénale peut être plus ou moins prompte à se montrer. Quelquefois elle apparaît avec le frisson, ou peu de temps après • cruelquefois même, elle le précède, notamment lorsque la néphrite est l'effet d une plaie ou d une contusion; d'autres fois , au contraire . elle ne se fait sentir qu'au bout de plusieurs jours. Inutile de dire que la douleur rénale peut être excessivement aiguë; que, dans d'autres cas, elle peut n être sensible et manifeste qu'à la pression. La douleur rénale se révèle en gênerai, au sentiment môme des malades, comme plus profonde qu'une douleur qui aurait son siège dans les muscles de la région lombaire ; elle est d a, l eurs, plus marquée , plus facile à réveiller et à exaspérer en arrière du flanc qu'en avant. Chez quelques malades . elle e t parf itémen circonscrite dans un espace plus petit que la surf ce du refn • c l ez d autres elle règne dans toute l'étendue du flanc. Rarement elle' i. invariable au même degré d'intensité; d'ordinaire, elle a des momens de rémission et de relâche. La douleur rénale augmente et s'exaspèrnoi s ulement par le fait delà pression exploratrice, comme nous venL d" indiquer, mais encore lorsque les malades s'asseyent, lorsqu'ils se cour ben en avant, qu'ils toussent , qu'ils éternuent , qu'ils font e g.a I n sp r tion , en un mot, lorsqu'ils opèrent un mouvement où le tronc du corps une part active. Le décubitus sur le côté aiïecté peut a c St. la douleur rénale; et, lorsque les deux reins sontenflammés 1 règ que le malade reste gisant en décubitus dorsal ' ^ ' ''^

qu'indirectement produits par je ne sais quelle sympathie , ne font pas souvent défaut. MaLes fois! L'Iiiîent de

180 PATHOLOGli: MÉDICALE.

fort près le frisson initial , et se montrent même avant l'apparition de la douleur rénale. Ils peuvent être muqueux ou bilieux, et parfois ont une odeur urinense.

S. Du même côté que le rein enflammé, douleur sympathique et rétraction du testicule : \oi\^ nn symptôme, non pas des plus constans, •nais qu'il n'est point rare de rencontrer, et qui, lorsqu'il existe, a une grande valeur séméioiogique. Chez les femmes, le ligament rond, cet analogue du cordon spermatique, ne laisse pas non plus que d'éprouver quelquefois une certaine souffrance en cas de néphrite.

£. Avoir la cuisse engourdie et endolorie en cas de néphrite , c'est là encore une sympathie pathologique qui n'est pas moins réelle, qu'il n'est pas plus permis de méconnaître que celle dont nous venons de voir le testicule faire preuve en telle occurrence.

C Un symptôme essentiel à la néphrite, et que cette phlegmasie présente infailliblement dès le commencement, ainsi que dans la période d'état, c'est la diminution ou sufpression de la sécrétion urinaire. La suppression complète de la sécrétion, en d'autres termes, l'ischurie absolue, ou mieux encore, l'anurie, est un cas rare et qui ne peut avoir lieu qu'autant que l'inflammation occupe les deux reins. La règle ordinaire , c'est une diminution considérable des urines : le malade , par exemple , ne pisse que deux ou trois fois dans les vingt-quatre heures , ou bien, étant en proie à une sorte de ténesme vésical, ne rend chaque fois que quelques gouttes ; si l'on pratique le cathétérisme, on ne retire que fort peu d'urine, et, comme de juste, cette urine est très foncée en couleur.

73. Enfin, ce qui ne manque pas non plus d'exister ici, ce sont les altérations dans la composition de Vurinc. En ce genre, la néphrite aiguë franchement inflammatoire peut présenter principalement les trois conditions que voici : 1" l'urine contient une certaine quantité de sang (hématurie), ou d'albumine (albuminurie); 1° elle est alcaline, ou neutre, ou, tout au moins, peu acide; 3° elle peut contenir du pus dans des cas rares où une suppuration du parenchyme rénal communique avec le bassinet, ou bien, ce qui est beaucoup plus ordinaire, par suite d'une pyélite en complication avec la néphrite. Il y a toujours un certain degré d'hématurie dans la néphrite iraumatique, lorsque l'inflaramalion se déclare peu de temps après la blessure: il arrive aussi quelquefois qu'une certaine quantité de sang ou de sérum se mêle accidentellement à l'urine, la rend sanguinolente ou albumineuse, dans des néphrites causées par l'impression du froid ou par les caniharides. Mais l'altération la plus constante, c'est que l'acide urique et les urates sont en moins grande proportion dans l'urine des individus affectés de néphrite que dans l'urine normale ; et c'est suivant le degré de celte diminution de l'acide

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES. 1S1

urique et des iirates que l'urine se révèle, au contact des papiers réactifs, ou comme peu acide, ou comme neutre, ou quelquefois même comme décidément alcaline.

B. La néphrite aiguë franchement inflammatoire est , ainsi que la théorie générale de l'inflammation suffit à le faire prévoir (281), susceptible de terminaisons diverses, à propos desquelles il me paraît utile d'appeler l'attention de nos lecteurs sur les points qui vont suivre.

a. La résolution, cette terminaison éminemment heureuse, est admise et proclamée par les praticiens toutes les fois que les symptômes tardent peu à s'amender et à disparaître. Cependant, suivant la judicieuse remarque de M. Rayer {Inc. cit. , t. I, p. 308) , une prompte disparition des symptômes de la néphrite aiguë n'est point une preuve qui indique nécessairement que le rein soit revenu tout-à-fait à l'état normal, et qu'il n'y ait dans son tissu ni aucune induration ni aucun vestige d'une exsudation de lymple plastique. Cet habile observateur, — en examinant avec soin les reins de quelques vieillards qui avaient éprouvé des attaques de néphrite, en avaient paru complètement guéris, et avaient été emportés par d'autres maladies, — a eu souvent occasion de constater que ces organes; en plusieurs points, étaient indurés, rugueux ou déprimés, et offraient des colorations pathologiques , grises ou noirâtres. Il est donc infmiment probable, ou, pour mieux dire, à peu près prouvé que, dans un certain nombre de cas, la résolution de l'inflammation du parenchyme rénal n'est pas parfaite, encore bien que toutes les apparences d'une semblable terminaison se soient montrées sur le vivant. ^ ç. La suppuration du parenchyme rénal n'entraîne pas toujours, tant s'en faut, la présence du pus dans l'urine , symptôme qui appartient plutôt à certaines pyéliles chroniques ( 525 B. et D. ) dans lesquelles la membrane muqueuse du bassinet et des calices sécrète un véritable pus, et avec lesquelles on voit coexister le plus souvent, non pas une néphrite , mais l'atrophie des substances corticale et tubuleuse. Les symptômes le plus ordinairement liés à cette fâcheuse terminaison de la néphrite aiguë par suppuration sont : la persistance opiniâtre de la douleur rénale et du mouvement fébrile, l'apparition de frissons à difi"érentes heures du jour et par retours irréguliers , l'extrême prostration des forces, le développement d'accidens cérébraux (délire, convulsions, coma).

Quant il la terminaison par gangrène, elle est extrêmement rare • encore est-il vrai de dire que, la plupart du temps, elle n'est qu'un accident surajouté à la suppuration, un accident greffé sur l'infiltration purulente ou sur les abcès du rein. Quoi qu'il en soit , voici les symptômes que les auteurs s'accordent,- avec raison, je crois,— à indiquer comme propres à caractériser la gangrène du rein : disparition subite

i^'^ PATHOLOGIE MÉDIÇALR.

de la doiileyr, avep refroidissemeni glacial des extrénjités; pouls petit , faible, forinicaiu, iniermiiteiu; voniisscmens continuels; hoquet; angoisse extrême; rêvasseries promptement suivies de délire ; urines fétides, noirâtres, comme l'eau de fumier , ou bien suppression complète d'urine; parfois pétécbies nombreuses sur toute la surface du corps.

5. Vinduration doit être une terminaison fréquente de la néphrite aiguë, à en juger, du moins, d'après l'irrécusable affirmation de M. liayer, qui nous apprend que très souvent, à l'autopsie d'individus qui étaient morts de maladies étrangères à l'appareil urinaire, il a trouvé les reins indurés dans un ou plusieurs points. Mais, par cela même , il reste démontré que des indurations partielles et peu étendues peuvent exister dans les deux reins sans déranger sensiblement la santé ni même la sécrétion urinaire. Cette sécrétion peut même continuer de s'accomplir d'une manière assez régulière, malgré une induration totale de l'un des deux reins. En effet, M. Rayer a plusieurs fois trouvé, chez des individus morts par accident au milieu de toutes les apparences delà santé, l'un di'S reins entièrement induré; mais l'autre était hypertrophié, comme pour suppléer au rôle aboli de son congénère. Bien plus, dans quelques cas, il a trouvé les deux reins durs et rugueux à leur surface, che? des vieillards bien constitués, morts de pneumonie : aussi déclare-t-il qu'il est impossible de déterminer aujourd'hui jusqu'à quel point l'induration rénale doit être portée pour être incompatible avec un accomplissemQnt régulier, ou à peu près tel, de la sécrétion urinaire.

Ç. A l'autopsie, en cas de néphrite aiguë franchement inflammatoire, voici les divers vices anatqmiques que le rein peut présenter.

a. Une augmentation de volume, le plus souvent partielle, quelquefois étendue à la totalité du rein, C'est là une altération iniiiale. Au surplus, ce n'est que dans quelques cas rares que le rein acquiert des dlmt-'usions triples ou quadruples de son volume normal.

6. Une rougeiir pathologique, plus ou moins vive , plus ou moins foncée, due surtout à l'injection des glandulesde lAJalpighi, et, parfois ausfei, ccnstiluée par de véritables ecchymoses. C'est encore là une altération propre à la première phase de l'inflammation. |^es glandulcs de Malpighi se font remarquer alors , soit sur la surface extérieure du rein, spit sur les coupes pratiquées dans la substance corticale comme autant de petits points très rongqs, disposés en lignes variées , plus rarenienl en groui)es épais et serrés. Rien de plus facije, d'ailleurs , que de ne pas les confondre avec |es orifices des vaisseaux divisés.

y. Une induralion rouge, soit par noyaux isolés, soit, ce qui arrive assez souveut, dans toute l'éteudue de la substance corticale et d^ la

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSE8. 183

substance lubulciise. (i'est un degré d'altcralioa plus avancée que Içs altérations précédemment signalées (ex et 6). Dans cet état d'induration , le rein ne laisse suinter sous l'incision du scalpel que peu ou point de sang, à la différence de certaines liyperémies aslhéniques qui affectent cet organe dans les maladies chroniques du cœur, et se font aisément reconnaître par cela seul qu'une quantité abondante de sang noir ruisselle sous l'instrument tranchant. Les noyaux d'induration rénale se dessinent presque toujours en relief , à l'extérieur même de l'organe, sous forme de bosselures ou de mamelons.

5. La présence du pus, rarement dans la substance tubuleuse , mais plus fréquemment dans la substance corticale. En général , les points de suppuration sont de petite dimension , comme une tête d'épingle, par exemple, et demandent, pour être reconnus, une attention minutieuse. Quelquefois, cependant, mais très rarement, on trouve des abcès du rein qui sont gros comme une noisette, et môme davantage encore. Les points purulens sont le plus ordinairement environnés d'une aréole ou zone dans laquelle la rougeur et l'engorgement inflammatoire existent à un degré très prononcé. En certains cas, le parenchyme rénal est tellement infiltré de pus qu'il se trouve ramolli à l'excès et présente uniformément une coloration grisâtre ou gris-jaunâtre.

e. lin ramollissement gangréveuœ de la substance tubuleuse ou corticale. Cas excessivement rare.

C Quelquefois, enfin, un ou plusieurs dépôts de hjmphe plastique, particulièrement lorsque la néphrite est traumatique. Ce serait là, aussi, suivant M. Rayer, un caractère analomique à peu près constant de la néphrite due à la diathèse rhumatismale.

66i). Eliologie. — (287.— 528. — et 667. E.)— A. En ce qui concerne les causes prédisposantes, je crois devoir me borner ici à dire les quelques mots qui vont suivre.

a. Et d'abord en ce genre, la vérité la mieux démontrée, la plus inconlesiablemcnt acquise à la science, c'est l'influence de Vdge, à savoir, que plus on avance dans la vie, plus on acquiert de di.sposition au développement de la néphrite. C'est à peine si les fastes cFe l'art peuvent offrir quelques exemples authentiques de néphrite franchement inflammatoire chez de très jeunes enfans. Les vieillards, au contraire, ne laissent pas que d'en être atteints assez fréquemment; tant il est ordinaire que cette affection vienne compliquer toutes les autres maladies des voies urinaires, toutes ces maladies calculeuses et catarrhales qui sont, Ih, un des plus tristes attributs de la vieillesse.

6. Sui\anf M. Ilaycr, la dial/ièse r/ntmalismale serait une condition des plus propres à amener le développenienl de la néphrite franchement inflammatoire, et, de plus, à y imprimer une sorte de cachet particulier

'^^^ PATHor.OGfr; mêdicali:.

par la production de dépôis de lymphe plastique en un ou plusieurs

points du parenchyme rénal.

y. Nous reconnaîtrons plus volontiers, - et à meilleur titre , sans contredit , — la diathèse goutteuse comme une cause prédisposante de la néphrite franchement inHammatoire , eu égard à la fréquence de la gravelle urique chez les goutteux. Car on ne saurait nier que la présence d'une multitude de grains d'acide urique dans le sein môme du parenchyme rénal, comme il n'est pas rare d'en trouver en pareil cas , ne soit éminemment capable d'enflammer ce parenchvme.

B. Pour ce qui est des causes que l'on peut, avec plus ou moins de raison, qualifier de causes déterminantes par rapport à la néphrite aiguë franchement inflammatoire, rappelons principalement celles que voici :

a. Plaies du rein. Contusions de la région lombaire, ou du flanc.

e. Rétention d'urine, pour quelque cause que ce soit.

y. Cantharides. Abus des diurétiques.

'S. Impression du froid, et surtout du froid humide.

t. Présence d'une pyélite , d'un cancer ou de tubercules dans le rein, d'une périnéphrite, ou bien encore d'une péritonite.

V}. Grains de gravelle dansJa substance même du rein, ou, pour parler plus exactement, dans les conduits capillaires où s'accomplit la sécrétion de l'urine.

s. Helminthes du rein.

610. Diagnostic. — Là existent fort souvent de grandes difficultés, d'insurmontables doutes. A cet égard, je crois extrêmement utile d'enregistrer ici les propositions suivantes de diagnostic comparatif qui nous sont fournies par l'excellent livre de M. Rayer (t. I, p. 321-5).

A. Il n'est guère permis de jamais confondre la néphrite franchement inflammatoire avec la néphrite albumiiieuse. Dans la néphrite franchement inflammatoire, l'albuminurie n'est qu'un symptôme accidentel et passager, et l'urine ne présente qu'une faible proportion d'albumine. La néphrite albumineuse présente, au contraire, l'albuminurie à titre de symptôme essentiel et constant, et dans un degré considérable ; et, de plus, elle est accompagnée, ou bientôt suivie d'hydropisie.

B. Il est à peu h près impossible de distinguer, au lit du malade , la néphrite aiguë d'avec la pyélo-néphrite, ou même d'avec la simple pyélite. Sans doute, si, quand il se trouve une proportion pathologique de mucus dans l'urine , on parvenait à constater que le canal de l'urètre et la vessie sont à l'état sain, comme le mucus ne pourrait être dès lors attribué qu'à l'inflammation du bassinet, des calices et des uretères, le diagnostic n'offrirait pas une excessive difficulté : mais quel moyen y a-t-il de s'assurer que la vessie est entièrement saine? D'un autre côté, lorsqu'il existe une pyélite aiguë assez intense pour produire une

INFLAMMATIONS PAKKXCFIYMATliUSl'S, 185

séct élioii abondante de ninciis, il ost bien rare que le rein ne participe pas lui-mènie à l'inilammation ; mais on n'a guère le droit logique d'affirmer l'existence de la néphrite qu'autant qu'on voit la douleur lénale s'accompagner de symptômes cérébraux ou d'une asthénie excessive.

C. La périnéphrite, ou l'inflammation du tissu cellulaire lâche et graisseux qui existe en abondance autour du rein, vi£nt-elleà sedévelopper à la suite d'une contusion ou de toute autre cause : il est encore à peu près impossible de reconnaître positivement cette maladie , à son début , et toutes les fois qu'elle est peu intense, toutes les fois qu'elle n'arrive pas à former un abcès dont la saillie et la fluctuation se fassent apercevoir plus ou moins manifestement dans la région lombaire , il est , dis-je , à peu près impossible de ne pas la confondre alors avec la néphrite, encore bien même qu'il soit vrai de dire que la périnéphrite ne peut point entraîner, comme la néphrite, une diminution considérable , encore bien moins la suppression complète de la sécrétion urinaire.

J). La néphrite peut, en général, être distinguée des coliques néphrétiques dues à la présence de graviers ou de calculs dans le rein ou l'uretère; car la règle est, dans ce dernier cas, que la douleur rénale apparaisse tout-à-coup, sans fièvre prodromique, et qu'elle ait dès le premier instant de son apparition un horrible excès d'intensité, au point d'amener parfois la lipothymie; et qu'ensuite, et notamment après l'expulsion d'un ou plusieurs graviers, elle disparaisse avec tous les accidens concomitans (nausées, vomissemens, pouls intermittent, lipothymies, etc.), aussi brusquement qu'elle est apparue.

E. Quant à la néphralgie (ou névralgie du rein) , maladie d'ailleurs extrêmement rare, elle se montre sous forme d'accès , et sans fièvre, comme les coliques néphrétiques causées par des graviers; et par conséquent, c'est avec celles-ci , surtout, que l'on court risque de la confondre, et non pas avec la néphrite.

F. Le lumbago, presque toujours accompagné ou précédé d'autres douleurs rhumatismales, attaque, en règle générale, les deux côtés des lombes. De plus, il s'exaspère plus sensiblement que la douleur de la néphrite, lorsque les malades se mettent à faire des mouvemens qui réclament la contraction des muscles lombaires; il peut même, par l'excès de la douleur, rendre ces mouvemens tout-à-fait impossibles Enfin, on n'observe jamais dans le lumbago, ni la diminution notable de a sécrétion urinaire, ni l'angoisse, ni les autres symptômes araves de la néphrite. "

G. Quanta la péritonite partielle qui se développe quelquefois dans le flanc, elle n'entraîne ni la diminution notable de la sécrétion urinaire m rien qui ressemble à des coliques néphrétiques (525. C ) • et une

fois qu'elle s'est terminée par suppuration, elle produit, dans toute l'étendue qui correspond à l'épanchement purulent, une matité que la néphrite n'est jamais susceptible de présenter.

671. Pronoslic. — Dans la plupart des cas de néphrite franchement inflammatoire, dus à une cause trauraatique ou à quoique cause accidentelle que ce soit, lorsque celte néphrite est sans complication, ou qu'il y a, tout au plus, pyélo-néphrite, on n'a pas affaire à un véritable danger, on n'a pas à redouter d'éventualités funestes. Mais, quelquefois, le pronostic peut s'assombrir, et devenir plus ou moins terrible , à raison de symptômes qui révèlent ou font craindre la suppuration ou la gangrène du rein, à raison d'accidens cérébraux , à raison d'une asthénie extrême, àraison, enfin, decomplicationsprotopaihiques ou deuléropathiques déjà plus ou moins graves par elles-mêmes.

672. Thérapeutique. — (290. — et 529. Thérap. de la pyélite.)— Phlébotomies. Ventouses scarifiées ou sangsues à la région rénale. Cataplasmes éraolUens et laudanisés sur la même région. Boissons délayantes. Bains tièdcs ou chauds très prolongés , — pendant plusieurs heures de suite, s'il le faut. Et, par-dessus tout , lorsque la néphrite est la suite d'une rétention d'urine, la première indication est de faire cesser à tout prix cette rétention par le caihétérisme ou autrement , puis d'en combattre et d'en corriger les causes, autant que faire se peut.

§ II, De la Néphrite albumineuse , ou I^aladie, de Bright.

( Prononcez Bright à l'anglaise: l'f comme si c'était l'interjection aïe, et le gh élanl comme non avenu. — Braïe-ie.)

673. Remarque préliminaire. — Nous ne dissimulerons pas que la nature phlegmasique de la maladie de Bright est un point contestable, un objet de légitime controverse. Nous ne laisserons point ignorer que les trois phénomènes qui par leur co-existence caractérisent cette maladie suivant l'accord unanime des palhologistes d'aujourd'hui, — c'est h savoir, les granulations du parenchyme rénal, l'albuminurie et l'hydropisie, — sont loin de former une sorte de trinité, une et indivisible. Il n'est aucun de ces phénomènes qui ne se soit présenté isolément, et en l'absence des deux autres, à l'observation de quelque clinicien éclairé et digne de foi. Je n'insisterai pas sur les cas dans lesquels on observe pendant la vie l'albuminurie et l'hydropisie sans que l'auiopsie fasse ensuite constater les granulations de Bright, ni quelque autre vice anatomique du parenchyme rénal. De tels cas ne sont pas excessivement rares : et , pour mon compte, j'affirme eu avoir vu, ainsi que cela doit , sans doute, arrivera tous les médecins en position de pratiquer un grand nombre de nécroscopies. Mais il y a plus. La presse médicale

INFIAMMATIONS PARENCUYMATEUSE5. 187

a, SOUS la garantie des noms les plus honorables, fait connaître des cas où les gi aniilations de Bright existaient sans l'albuminurie. Tel est, par exemple, le fait récemment observé par le docteur Graves de Dublin : c'était une hydropisie sans urines albumineuses, et pourtant, à l'autopsie, le rein gauche présenta de la manière la mieux caractérisée les granulations eu question (voir The Dublin Journal , janvier 1843). D'un autre côté, M. Monneret nous apprend {Archives, novembre 1839, p. 300-10) qu'à l'autopsie d'un diabétique qui n'avait offert ni hydropisie i)i albuminurie, il a constaté, dans le rein gauche, la présence de ces mciues granulations. Quoi qu'il en soit, M. Rayer, sans méconnaître la réalité des faits de ce geure, les considère comme tout ce qu'il y a de plus exceptionnel ; et il professe que, pour l'immense majorité des cas , une maladie caractérisée, sur le vivant, par l'albuminurie constante et notable et par l'anasarque et autres hydropisies, n'est, au fond, qu'une manière d'être de la néphrite. Or, en fait de pathologie rénale, et lorsque la vérité m'oblige d'avouer que je n'ai encore ni assez vu par moimême ni assez médité pour avoir des idées parfaitement arrêtées concernant la maladie de Bright, je ne connais pas , en vérité , de meilleur guide à suivre et à proposer que le livre de M. Rayer. C'est donc d'après ce livre que je vais accomplir la tâche du présent paragraphe.

674. Aperçu historique. — L'école de Cos avait entrevu, à ce qu'il paraît, le rapport de certaines hydropisies avec un état pathologique des reins. Car on ne saurait guère donner une autre interprétation du passage suivant, dans le Prono^ac d'Hippocrate (édition Kuhn, t. I", p. 96-7; : « Les hydropisies produites par les maladies aiguës , » dit Jlip- » pocrate, «sont toutes mauvaises: car elles ne déhvreni point delà >) fièvre; elles amènent un grand surcroît de souffrances et sont mor- « telles. Or, la plupart naissent des flancs et des lombes: les autres, du » foie. Dans celles qui doivent leur origine aux flancs et aux lombes , » à peine l'œdème des pieds a-t-il paru que les malades sont en proie à » des diarrhées interminables, qui ne font point cesser les douleurs des 0 flancs et des lombes ni ne servent non plus à vider le ventre. » En vérité, il semble fort naturel de croire , selon la remarque de i\L Rayer, que les douleurs dos flancs et des lombes, liées ainsi à une hydropisie qui survient à la suite de maladies aiguës, qui est distincte des hydropisies produites par une affection du foie, et qui est accompagnée d'une diarrhée opiniâtre, et cela saus le moindre amendement de l'épanchemenlascitique, ne sont rien autre chose que des douleurs rénales, dues à une néphrite albumincuse , telle qu'on la voit souvent souvenir, en effet, consécutivement à quelque maladie fébrile. Quoi(|u'il on soit, si, après Hippocrale, on retrouve encore çà et là dans les livres de l'anliquuc et de la m^ducine arabe quelques phrases vagues et obscures re-

""^'"^ PATHOLOCxlE MIÎniCAr.F.

lativenient au rôle paihogéni(ïue que les reins peuvent jouer en fait dliydropisie, toujours est-il que, pour l'ère moderne, ce point resta dans l'oubl, le plus complet jusque dans ces derniers temps. Sur la fin du siècle dernier etau commencement du nôtre, quelques observateurs signalèrent la présence de l'albumine dans les urines comme un phénomène assez fréquemment lié à l'iiydropisie générale. Enfm, en 1827 M. Richard Bright, médecin de Guy's Hospital à Londres, fit connaître', en s'appuyani sur de nombreuses observations , l'étroite corrélation qui unit l'altération granuleuse des reins à l'hydropisie avec albuminurie. Depuis, que de cliniciens ont vérifié , commenté et agrandi la découverte de M. Bright! Et, parmi ceux-là, il est juste de dire que MM. Chrislison et Gregory, dans la médecine britannique , et M. Rayer, dans la médecine française, tiennent incontestablement le premier rang.

675. Nosologie. — A. La néphrite albumineuse est principalement caractérisée, sous le rapport symptomatologique : 1° par la présence constante d'une quantité notable d'albumine dans l'urine, avec ou sans coloration sanguinolente ; 2° par le développement, soit simultanément à l'apparition de l'albuminurie, soit ultérieurement , d'une hydropisie toute particulière du tissu cellulaire et des cavités séreuses.

B. La néphrite albumineuse peut se produire à litre de maladie aiguë ou chronique.

a. La néphrite albumineuse aiguë , assez commune chez les enfans après la scarlatine, peut aussi se développer d'emblée et chez les adultes, notamment sous l'inQuence d'un brusque refroidissement du corps. Avec ou sans frisson initial , mais toujours avec un appareil fébrile plus ou moins prononcé , on voit les malades rendre une urine sanguinolente, une urine rougeàtre ou d'un brun foncé, etque plusieurs observateurs ont comparée à la lavure de chair. La sécrétion urinaire est d'ailleurs, en pareil cas , moins abondante qu'à l'état normal ; elle tombe manifestement fort au-dessous des proportions naturelles que comporterait la quantité des boissons , à tel point que souvent elle ne fournit, dans les vingt-quatre heures, que deux cents à quatre cents grammes d'urine. Au surplus , cette urine sanguinolente est toujours acide ; elle a une pesanteur spécifique plus souvent supérieure qu'inférieure à celle de l'urine saine. A l'examen microscopique, lorsqu'elle vient d'être rendue par le malade, on reconnaît qu'elle tient en suspension un grand nombre de globules sanguins. Par le repos , elle donne un sédiment presque entièrement composé de ces globules, et , parfois aussi, mélangé de quelques flocons filamenteux et rougeàtres, visibles à l'œil nu et formés, à ce qu'il semble, par la partie fibrineuse du sang. Traitée par l'acide azotique ou par la chaleur, elle donne un coagulum albumineux plus ou moins considérable. Pendant deux ou trois jours et

INFLAAI.MATJO.NS l'AREJNClH MATEUSES. 189

plus, les urines du malade peuvent continuer d'être sanguinolenlcs. D'autres fois, elles ne tardent pas à présenter la teinte citriiie: elles ne tiennent plus de globules sanguins eu suspension : mais il arrive assez iVéquemment qu'elles redeviennent sanguinolentes dans les paroxysmes de la maladie. Non seulement la quantité d'albumine, rendue avec l'urine en vingt-quatre heures , n'est pas la môme chez tous les malades , mais encore elle varie , chez un malade donné , à différens jours et à différentes époques de la journée. Ne manquons pas non plus de remarquer qu'elle n'est pas en rapport nécessaire avec le degré de coloration rouge ou brune des urines. Parfois, la proportion de l'albumine est beaucoup plus considérable lorsque l'urine a une teinte rose, ou même citrine, que lorsqu'elle est d'un rouge brun foncé. Ajoutons à ce propos, quoique par anticipation, que le coagulura albumineux est souvent beaucoup plus prononcé dans les urines pâles et décolorées d'individus atteints de néphrite albumineuse chronique, que dajis les urines sanguinolentes qui sont le symptôme d'une néphrite albumineuse aiguë. 11 est bon, en outre, de faire observer que, dans la néphrite albumineuse aiguë, la proportion de l'urée et des sels, naturellement contenus en dissolution dans l'urine, n'éprouve que peu ou point de changement; et que , par conséquent, à cet égard , l'urine des individus atteints d'une semblable maladie diffère très peu de l'urine normale. Le nombre des mictions, en vingt-quatre heures, varie quelquefois selon l'abondance des boissons, et quelquefois selon le degré d'irritabihté de la vessie : lorsque cette irritabilité est vive, il peut égaler, voire même dépasser celui qu'on observait dans l'état sain. La miction. a heu sans douleur, excepté dans les cas rares oii la vessie elle-même est malade, et dans ceux plus rares encore où des concrétions fibrineuses , formées dans les voies urinaires , ont à traverser, non sans quelque difficulté , le col vésical et l'urètre. Mais les observateurs s'accordent à dire que, presque toujours, les malades éprouvent un sentiment de constriction , une douleur sourde ou du moins un malaise aux lombes , quelquefois même précisément à la région rénale : cette douleur est, en certains cas, plus prononcée d'un côté que de l'autre ; elle n'est , pourtant , jamais aussi déchirante, aussi intolérable que dans la néphrite aiguë franchement inflammatoire. A peine l'altération de la sécrétion urinaire s'esteffe déclarée qu'on voit se développer, quelquefois avec une rapidité extraordinaire, une anasarque ou même une hydropisie véritablement universelle. Celte hydropisie survient-elle chez des sujets déjà alités, elle commence à se manifester par une bouffissure des paupières ou de tout le visage, notamment, par exemple, à la suite de la scarlatine. D'autres fois, l'œdème se montre d'abord aux membres inférieurs, puis s'étend rapidement aux autres parties du corps : quelquefois il disparaît d'une région pour se développer dans une autre par une sorte de métastase. La

peau chaude, rénitente, ne se déprime que sons une forte pression du doigt ; el la (race de celle pr< s.'ion est prompte h disparaître. L'anasarque s'arrête enfin, ou bien va se développant de pins on plus ; dans ce dernier cas, les membres elle tronc peuvent acquérir un volume énorme, qui rend douloureux ou du moins très difficiles les mouvemens du corps. Le sang obtenu parla phlébotomieest presque toujours couenneux, et souvent à un degré si prononcé qu'au bout de vingt-quatre heures le caillot, par le retrait de la couenne, prend la forme d'un champignon. Au début de la maladie, le sérum, coagulé par la chaleur ou par un acide, présente une proportion à peu près normale d'albumine; mais, au bout de quelques jours, il se trouve plus ou moins considérablement appauvri sous ce rapport , et le déficit de l'albumine du sang augmente ou diminue suivant que l'albuminurie existe dans un degré plus on moins fort. Quoi qu'il en soit , après tout , la néphrite albumineuse aiguë peut se terminer : 1- par la résolution , qui , parfois môme , s'accomplit d'une manière très rapide ; 2° par la mort, le plus ordinairement avec intervention de symptômes cérébraux ; 3° enfin , et c'est là un cas assez commun , par le passage à l'état chronique.

6. i^a néphrite albumineuse chronique est incomparablement plus fréquente que la néphrite albumineuse aiguë. Quelquefois, il est vrai, elle ne se constitue que consécutivement à une période fébrile et franchement aiguë. Mais , bien plus souvent , dès le début , elle a toutes les allures, toutes les apparences de l'état chronique. Dans sa forme la pins simple, dans ce qu'on doit appeler son premier degré, elle n'a, pour se trahir, pas d'autre symptôme que l'albuminurie, qui, toutefois, ne laisse pas que de s'accompagner assez constamment , dès le principe , d'une légère diminution des forces musculaires et d'un certain affaiblissement des fonctions digestives. En pareil cas , l'urine, toujours assez pfde et souvent un peu trouble, quelquefois même comme du petit-lait où seraient suspendus de légers flocons blanchâtres, fournit, par l'action de l'acide azotique ou de la chaleur, un coagulum albumineux , ordinairement plus considérable que celui qu'on observe dans la néphrite albumineuse aiguë : M. Rayer dit avoir vu {loe. cit., t. II, p. 116) l'urine albumineuse, exposée à la chaleur, se prendre en masse, mais c'est là un cas excessivement rare; le plus souvent, lorsqu'on traite une telle urine par la chaleur ou par l'acide azotique , on y voit se former de gros flocons blancs, laiteux, qui, après s'être précipités, occupent le quart, la moitié ou les trois quarts du tube ou du vase dans lequel on fait l'expérience; parfois, cependant, les flocons n'ont qu'une apparence nuageuse à l'instant de leur formation , et ne constituent, ensuite, qu'une légère couche à la partie inférieure de l'urine laissée en repos; ou bien encore l'expérience en question ne fait que prêter à l'urine un aspect laiteux , ou seulement une teinte

INFLAMMATIONS PARIÎNCHYMAJEUSES. 191

louche, qui ne s'éclaircisseiit qu'au bout de plusieurs heures, et, sans aucun doute, les cas de celte sorre ont leur raison dans la ténuité des flocons albuniinc'Hx. tu même temps, l'analyse chimique constate que dans ces urines albumincusos, l'urée, les u rates et les phosphates sont en moindre proportion que dans l'urine saine : aussi la pesanteur spécifique de ces urines-I5 est-elle constamment au-dessous du chiffre normal. Ce premier degré de la néphrite albumineuse chronique peut persister pendant plusieurs inois avant que l'hydropisie commence à se développer. Mais la règle est que, tôt ou tard, les malades deviennent hydropiques. D'abord, ils ont, le matin, au sortir du lit, une bouffissure plus ou moins manifeste des paupières et môme de la face tout entière : lorsqu'ils sont restes debout une partie de la journée , les pieds et les environs des malléoles se montrent œdémateux. Puis l'anasarque s'établit, le plus souvent par une infiltration progressive et plus ou moins lente du tissu cellulaire; quelquefois , au contraire , par un brusque développement et dans le court espace de vingt-quatre heures, notamment à la suite d'une exposition trop prolongée du corps à l'impression du froid et de l'humidité. Généralement, au début de cette anasarque, et parfois pendant tout son cours, surtout chez les sujets cachectiques, l'infiltration séreuse des pieds, des jambes, de la région lombaire, etc., a un caractère flasque, mou, et, comme on dit, asthénique ; la peau et le tissu cellulaire sous-cutané n'offrent une certaine tension, une certaine rénitence, que lorsque l'infiltration séreuse, devenue excessive dans quelques parties, et le plus souvent aux membres inférieurs, y provoque un travail inflammatoire, — par exemple, l'apparition de ÏEiythème lisse (316. E.). Chez un grand nombre de malades, indépendamment de l'anasarque , il s'opère des épanchemens séreux dans le péritoine, dans les plèvres, dans le péricarde, voire même dans les ventricules cérébraux et dans le canal rachidien, ainsi que maints observateurs l'ont positivement constaté, soit par le moyen des signes physiques, sur le vivant même, soit, à défaut de tels signes, par i'autopsie cadavérique. Et, remarquons-le sur-le-champ, l'analyse chimique a démontré que la sérosité de ces épanchemens , outre l'albumine et les sels naturels du sang, contenait une certaine quantité d'urée. Pour peu que l'albuminurie existe à un degré notable depuis un certain temps, le sang présente des vices remarquables dans sa corajjosition; ce qui frappe tout d'abord, c'est que le caillot est peu volurnmeux par rapport à la quantité du sérum , et que , par conséquent, le nombre des globules est tombé au-dessous du chiffre normal; de plus, la proportion de l'albumine dans le sérum est sensiblement' diminuée; mi. Andral et Gavarret, par exemple, ont vu l'albumine réduite a la proportion de 56 à 60 sur 1000 parties de sang, au lieu de

ly-' PATHOLOGIE MÉDICALE,

68, qui est la moyenne normale (voirn° 64). Souvent, on peut constater dans le sang une certaine quantité d'urée , mais qni n'est jamais très considérable. La durée delà néphrite albuniineuse chronique peut varier de plusieurs mois à plusieurs années. L'hydropisic , une fois déclarée, tantôt disparaît au bout de quelques mois de traitement, tantôt, et c'est là ce qu'on voit le plus ordinairement, résiste à toute espèce de médication et persiste jusqu'à la mort. Elle offre d'ailleurs, comme tous les autres accidens de la maladie en question , des rémissions et des exacerbations à intervalles plus ou moins rapprochés, voire même des améliorations telles que le malade peut de nouveau vaquer à ses affaires et reprendre ses occupations habituelles, jusqu'à ce qu'enfin la maladie, s'aggravant au point d'épuiser peu à peu les forces vitales par la diarrhée et la fièvre hectique, ou se compliquant d'affections deutéropathiques graves, comme une péricardite , une pleurésie, une pneumonie, unérysipèle gangreneux, etc., aboutisse à la mort. Lors même que l'hydropisie vient à disparaître complètement, que la santé est rétablie en appareiice , et que les principales fonctions de l'économie s'accomplissent régulièrement, il est extrêmement rare que le dérangement de la sécrétion urinaire cesse tout- à-fait et pour toujours.

C. En fait de néphrite aibumineuse , soit aiguë , soit chronique , les récidives, ou, — pour parler plus exactement en ce qui concerne, du moins, la plupart des cas,— les rechutes (58) sont fréquentes. Wais.à cet égard, il y a d'importantes distinctions à établir, selon la forme aiguë ou chronique elles causes de la maladie. Ainsi , les récidives sont vraiment rares dans le cas particulier où une néphrite aibumineuse aiguë s'est déclarée à la suite de la scarlatine. Par contre, elles sont très fréquentes, lorsque la néphrite aibumineuse aiguë s'est produite sous l'influence de certaines causes difficiles à éloigner , telles que l'action prolongée du froid et de l'humidité chez les gens pauvres , ou bien les habitudes d'ivrognerie ; les causes , continuant d'agir encore sur l'économie de la même façon qu'elles ont agi déjà une première fois, amènent à peu près inévitablement de nouvelles attaques ; et , après plusieurs attaques de forme aiguë, la maladie finit par prendre le caractère chronique et par devenir incurable. Dans le cas, malheureusement si ordinaire, où une néphrite aibumineuse chronique semble guérie, eu égard à la disparition de l'hydropisie , mais où, cependant, l'albuminurie persiste dans un degré quelconque , les rechutes sont très fréquentes et ne manquent guère de suivre tôt ou tard ces guérisons incomplètes : c'est même à tort qu'en pareille circonstance ou qualifie de nouvelle attaque l'exacerbation d'une maladie qui n'avait été qise simplifiée, mais non pas guérie, et qui, bien que moins complexe, n'en est pas moins incurable toutes les fois (jue l'albuminurie persiste à un haut degré.

iiM'LAMMA'nO.NS l'AlUiKCM VAlATIiLSliS. 193

D. Pour ce qui est des différens vices anatomiqucs que les reins peuvent présenter par le fait de la néphrite albuniincuse , M. Rayer les ramène à six formes principales que je vais qualifier et décrire ci-après. De CCS six formes, les deux premières appartiennent à la néphrite albumineuse aiguë; les quatre autres, à la néphrite albumineuse chronique. Toutefois , elles peuvent se trouver réunies , et mêlées entre elles , sur tel sujet chez qui la maladie aura attaqué, à des époques plus ou moins éloignées et successiven)cnt, diverses portions des deux reins. M. Rayer affirme que jamais il n'a vu la maladie ne siéger que dans un seul rein ; uiais quelquefois, surtout dans les cas chroniques, les deux reins sont très inégalement affectés.

a. Première forme : état hyperémique. Le volume des reins est augmenté : chez l'adulte, leur poiils peut s'élever à 300 et même 360 gram, , au lieu de 125 grammes, poids ordinaire de chaque rein. Leur consistance est assez ferme, mais sans dureté, et à peu près comme s'ils eussent été gonflés' par une injection aqueuse. Leur surface , qui offre une teinte générale d'un rouge plus ou moins vif , paraît piquetée d'un grand nombre de points d'un rouge plus foncé. A la coupe , on reconnaît que l'augmention de volume du rein est due à la tuméfaction hyperémique de la substance corticale. La substance tubuleuse, comprimée entre les prolongemens tuméfiés de la substance corticale , est d'un rouge plus mat et a ses stries moins apparentes que dans l'état sain. La membrane muqueuse des cahces et des bassinets est injectée et présente des arborisations vasculaires. Il faut dire qu'on observe rarement ce premier degré de la néphrite albumineuse , puisque , en général , la mort n'arrive qu'à une époque plus avancée de la maladie. Au surplus cette forme doit être distinguée : r d'avec les hyperémies asthéniques que les rems offrent quelquefois par suite des maladies chroniques du cœur, et dans lesquelles le sang se montre plus noir et en plus grande abondance; 2' d'avec les néphrites franchement inflammatoires, où le rein est non seulement très rouge, mais assez dur, et présente presque toujours quelques points purulens.

ç. Deuxième forme : étal mi-parti d'anémie et d'Injperémie. Le volume et le poids des reins sont augmentés, comme dans la forme précédente ; mais leur surface a un aspect marbré, quelques taches rouges s'y trouvant disséminées sur un fond d'un blanc jaunâtre. A la coupe la substance corticale se montre tuméfiée, avec une teinte pâle jaunâtre tachetée de rouge, et fait ainsi le contraste le plus marqué avec la substance tubuleuse, dont la teinte est, en parpil cas, d'un rouge brun' assez prononcé.

V- Troisième forme : état hyper trophi que avec décoloration. Le volume et le poids des reins sont augmentés comme dans les formes pré-

PATHOLOGJE MÉDICALE, cédentes; mais il n'y a plus ni taches rouges ni marbrures. La substance corticale, tant à la surface du rein qu'à l'intérieur , a une teinte pâle assez uniforme, d'un blanc rosé, ou bien une teinte plus pâle encore et plutôt jaunâtre que rosée. Dans ces reins hypertrophiés et décolorés , on rencontre souvent une induration rouge des mamelons de la substance tubuleuse, et un léger épaississement , parfois avec injection de la membrane muqueuse du bassinet et des calices

S. Quatrième forme : état granuleux du parenchyme rénal (granulations de Erighl). Comme dans les formes précédentes, les reins sont plus volumineux et plus pesans qu'à l'état sain. Leur surface , parfaitement lisse, et le plus souvent d'un jaune pâle, se montre parsemée de petites taches d'un blanc laiteux ou un peu jaunâtre , à peine larges comme la tête d'une petite épingle, souvent oblongues et ressemblant assez bien à de légers grumeaux de petit-lait qui seraient, là , irrégulièrement répandus en plus ou moins grand nombre. Telle est, de prime abord, l'apparence des granulations si bien décrites par M. Bright, lesquelles , en général , sont plus nombreuses et plus manifestement prononcées vers les extrémités qu'à la partie moyenne de la surface rénale. Incisez ensuite les reins de leur bord convexe à leur scissure : ces granulations se montrent pour ce qu'elles sont, et non pas pour des macules superficielles ; elles se montrent dans l'épaisseur de la substance corticale. La teinte générale de cette substance est pale et jaunâtre , comme dans la seconde et la troisième forme (6. et y.), et contraste fortement avec la couleur rouge de la substance tubuleuse. En outre , la substance corticale est tuméfiée , hypertrophiée , surtout dans ses nrolongemens entre les cônes tubulcux. Les granulations de Bright apparaissent là comme autant de petits points, d'un blanc laiteux, qui , au lieu d'être aussi distinctement isolés les u^is des autres qu'il est ordinaire de les voir à la surface des reins, forment , par leur rapprochement, des lignes irrégulières et comme floconneuses.

E. Cinquième forme : état granuleux de la périphérie. Plus rare que les formes précédentes, elle est pareillement liée à un certain accroissement des reins en volume et en poids. Pour donner une image exacte de l'aspect particulier que les reins présentent en pareil cas , M. Rayer ne voit rien de mieux que de dire qu'il semble qu'un grand nombre de grains de semoule sont disposés au-dessous de la membrane celluleuse propre de ces organes.

Ç. Sixième forme : état mamelonné avec induration. Les reins, quelquefois plus volumineux, mais souvent plus petits que dans l'état sain , sont durs et présentent des inégalités ou des mamelons dans leur surface, voire même dos déformations assez bizarres. Rarement, en pareille circonstance, aperçoit on extérieurement des granulations; mais,

iNFLAMMATlOiXS PARKNCJIYMATJiUSKS. l9ii à la coupe, on en découvre presque toujours un certain nombre dans l'épaisseur de la substance corlicale. Le plus ordinairement , ces reins indurés, rugueux ou mamelonnés, sont décolorés, anémiques, en totalité ou en partie.

lî. Maintenant, pour terminer cet aperçu nosologique, disons quelles sont les maladies avec lesquelles la néphrite albumineuse se montre ordinairement en complication. Hors de toute comparaison, à ce qu'il me semble, c'est, pour la néphrite albumineuse aiguë, la scarlatine, à titre de maladie protopathique; et, pour la néphrite albumineuse chronique, les maladies du cœur, tantôt à titre protopathique, tantôt à titre deutéropathique.

676. EtioJogie. — A. En fait de causes externes , nulle ne paraît plus puissante que le froid, surtout lorsqu'il est combiné avec l'humidité , pour amener à la longue, par une influence continue ou habituelle, le développement de la néphrite albumineuse chronique, ou pour occasionner, par une impression brusque et profonde, celui de la néphrite albumineuse aiguë. Presque toujours , lorsque la néphrite albumineuse aiguë apparaît à la suite de la scarlatine, l'intervention d'une telle cause a eu lieu de la façon la plus manifeste pendant le déclin de l'éruption. Les boulangers, les verriers, les forgerons, en un mot, tous les ouvriers exposés par leur profession à l'action d'une forte chaleur, et sujets, par conséquent, à éprouver de dangereux refroidissemens au sortir de leur travail , ont , à ce qu'il paraît , le triste privilège de fournir à la statistique médicale le plus grand nombre des cas de néphrite albumineuse aiguë qui se présentent sans scarlatine préalable et à titre de maladie tout-à-fait indépendante. Les débardeurs , les blanchisseuses , et toutes les personnes qui passent leur vie dans une atmosphère humide, figurent, pour un large contingent, dans la liste des victimes de la néphrite albumineuse chronique. Il est donc naturel de professer , et jusqu'à présent tout semble prouver que la néphrite albumineuse est une maladie beaucoup plus fréquente dans les climats froids et même tempérés que dans les climats chauds.

B. En fait de causes personnelles, il faut accuser les constitutions affaiblies et détériorées comme étant singulièrement sujettes h la néphrite albumineuse chronique : aussi voyons-nous divers observateurs attribuer l'origine de ce mal, chez un grand nombre de personnes, aux privations et à la misère; chez d'autres, à la présence plus ou moins ancienne de quelque maladie chronique grave , comme la cachexie scrofuleuse, la syphilis constitutionnelle, la phlhisie pulmonaire, etc.; chez quelques adolcscens, aux excès de l'onanisme. Il semble, toutefois, que les maladies chroniques du cœur ont là une part réellement prédominante (675. E.).

C. Bien des observateurs s'accordent à signaler l'ivrognerie , et même aussi l'habitude d'user sans modération, quoique sans ivresse, de vin, d'eau-de-vie et autres boissons alcooliques, comme une influence des plus évidemment favorables au développement de la néphrite albumineuse chronique.

D. Les auteurs les plus compétens en matière de néphrite albumincuse assurent que le sexe masculin est celui qui présente le plus d'exemples de cette maladie. Serait-ce précisément parce que la circonstance pathogénique qui vient d'être signalée dans la proposition précédente (C), l'abus des boissons fortes, est un vice plus commun parmi les hommes (jue parmi les femmes?

Voilà tout ce qu'il y a de plus positif à dire concernant l'étiologie de la néphrite albumineuse.

677. Diagnostic. — A. En ce qui touche la néphrite albumineuse aiguë , le cas est clair, évident, impossible à méconnaître, toutes les fois qu'avec l'apparition d'urines sanguinolentes, et notablement chargées d'albumine , on voit se développer une anasarque sous forme de maladie aiguë. i\lais il n'en est pas de même si l'anasarque n'est pas encore là ; car, dans de telles circonstances, il y a grand risque de confondre la néphrite albumineuse avec l'hématurie , quoique celle-ci ait pour caractère à peu près constant , non pas seulement de rendre les urines sanguinolentes, mais de les charger de caillots sanguins, de concrétions fdjrineuses ; ou bien encore il y a risque de la confondre avec les cas dans lesquels les urines se montrent coagulables à l'acide azotique et à la chaleur par suite de la présence d'une certaine quantité de pus ou de mucus puriforme. Les limites de mon ouvrage ne me permettent pas d'entrer dans les détails nécessaires à éclairer ces difficiles et délicats problèmes de diagnostic. Là-dessus le lecteur devra consulter les traités spéciaux , ou bien puiser des lumières dans les réflexions que peut lui fournir sa propre expérience.

B. En ce qui touche la néphrite albumineuse chronique, je ne puis pas non plus me permettre ici un luxe de détails propres à éclairer le diagnostic des cas douteux , équivoques, à demi dessinés. Je me bornerai à remarquer que la maladie de Bright est bien et dûment proclamée toutes les fois que les urines, d'ailleurs pâles, limpides, non chargées de sang ni de pus, contiennent constamment une proportion plus ou moins considérable d'albumine, et surtout si à cette albuminurie permanente il se joint quelques phénomènes d'hydropisie.

678. Pronostic. — A. La néphrite albumineuse aiguë doit toujours inspirer des ciaintes fort sérieuses. Toutefois il est bon de savoir qu'elle est un peu moins grave, qu'il y a plus de chance de la voir aboutir à une guérison radicale dans les cas où elle se développe à la suite

INFLAMMATIONS PARENCHYMATEUSES. 497

(le la scarlatine, ou sous l'inlluence de la grossesse, que dans ceux où elle apparaît d'emblée chez une personne jusque là bien porlanio , et qui s'est par hasard exposée à quelque violente impression de froid.

B. Quant à la néphrite albumineuse chronique, presque toujours elle ne se termine que par la mort du malade; mais, bien des fois, grâce à un traitement convenable, et surtout grâce à une bonne hygiène, on peut amender considérablement cette maladie, l'enrayer dans sa marche , la débarrasser des phénomènes d'hydropisie pendant plusieurs années , et en même temps la maintenir dans un médiocre degré d'albuminurie.

679. Thérapeutique. — A. Contre la néphrile albumineuse aiguë: phlébotomie; ventouses scarifiées, ou sangsues, à la région lombaire ; bains chauds ; bains de vapeur ; médicamentation catharlique et môme drastique.

B. Contre la néplirite albumineuse chronique: flanelle sur la peau; soins assidus pour éviter le refroidissement du corps; choix d'un logement exposé au midi ; et même, au besoin, voyage et séjour dans un climat chaud ; alimentation analeptique , mais avec un usage très modéré des boissons alcooliques ; saignée générale ou locale dans les exacerbations de la maladie ; tisane de raifort sauvage, louée par M. Rayer ; teinture decantharides, à la dose de 10 à 20 gouttes et davantage, chaque jour dans une émulsion , autre remède encore loué par le même médecin ; bains de vapeur; purgations pour combattre l'hydropisie; les amers , la poudre de colombo , la créosote pour calmer les vomissemeus , de préférence, ici, à l'emploi de la glace, des opiacés ou des eaux gazeuses; l'opium pour la diarrhée; les ferrugineux et le quinquina quand l'asthénie est très prononcée.

Tels sont les principaux moyens de traitement que recommandent , contre la néphrite albumineuse, les hommes les plus compétens en pareille matière,

ARTICLE XtV.

OVABITE.

(Nom de création conlcmporainc , ayant le léger tort d'être hybride dans sa forme ^277), mais avec l'avantage d'être généralement usité. — De Ovarium, terme de moderne latinité, pour désigner oc que les anciens nommaient le 'Jeuicule de In femme, par une vue analogique, étrange peut-être de prime abord et en apparence, mais qui reste proFondémenl vraie en anatomie philosophique, )

680. fiildiofjraphie.— CnmEiunEU.— {Anat. palh.) Livrais. XIII, planche 2, et p. 10-13 du texte.

198 PATITOLOC.IE MÊDICAr.r.,

ChereaÛ. — {Mémoires pour servir à l'étude des mahiflies des ovaires. Paris, 184^, in-S».) IIP mémoire {Inflamm. aiguë des ovaires).

Leroy (d'ÉtioIles). — (Dans son Recueil de lettres et de mémoires adressés à l'Acad. dessciences. Paris, 184^i, in-8°,) — Pag. 266-7^i, Sur les signes de l'inflammation aiguë des trompes utérines et des ovaires.

UmTZ {Louis).— {Des maladies des ovaires. Th. inaug. Strasbourg, deuxième série , n"* 67. Année 18/il.) Pag. 11-31, Be l'oopfwrite aiguë; — p. 31-5, De l'oophorite chronique; — p. Suites, issues, terminaisons de V inflammation aiguë et chronique des ovaires; — p. 63-73 (Observations particulières).

681 . Nosologie. — A. L'ovarite est une inflammation du parenchyme propre de l'ovaire. Ainsi , à mon sens , doit-on toujours l'entendre. Quelques auteurs ont à tort indiqué parmi les variétés de cette maladie Vovarite péritonèale, c'est-à-dire une inflammation bornée à la portion de péritoine qui environne l'ovaire. Si tant est que cette péritonite partielle se présente jamais h l'observation , avec une telle rigueur de limitation et indépendamment de l'ovarite proprement dite, il faut la désigner, non pas sous le nom d'ovarite, mais sous celui de péritonite péri-ovarique , ainsi que nous avons déjà signalé , à beaucoup meilleur titre, une péritonite péri-hépatique et une péritonite péri-splénique.

B. Synonymes : — Dépôts laiteux, ou Abcès de l'ovaire, chez les anciens auteurs; — Oophorite, de M. Louis Hiriz ( de Qofôpoi;, ovipare , ou, plus littéralement, ovifère, — Qov , œuf, #fpM , je porte, — comme qui dirait l'Inflammation de l'organe ovipare)., en exacte conformité avec les principes de la philologie la plus sévère, et dans toute la pureté du génie hellénique, mais, il faut le dire , au prix d'une certaine étrangeté, que le temps et l'usage pourraient très bien, d'ailleurs, faire évanouir.

C. L'ovarite est une niàladiê beaucoup plus fréquente que ne le pense le commun des praticiens. Elle ne semble rare que parce que, sur e vivant , elle est très souvent méconnue , très souvent à peine soupçonnée plutôt que diagnostiquée ; car sa symptomatologie n'est pas, il s'en faut de beaucoup , au niveau de son anatoniie pathologique; elle est loin , bien loin d'avoir la même valeur , de fournir les mêmes lumières.

D. Le plus ordinairement, l'ovarite est bornée à un seul ovaire. L'ovarite double est l'exception , le cas relativement rare.

E. Les symptômes, soit locaux, soit sympathiques, qu'il faut signaler comme propres à caractériser, à déceler plus où moins clairement une

INFLAMMATIONS PARËNCHYMATEUSES. 199 ovarite, sont les siiivans. 1" Douleur plus ou moins vive, sourde ou pongitive , mais continuelle , avec sentiment de chaleur brûlante, dans un espace presque toujours très bien circonscrit vers le milieu de la région iliaque, à peu près à la hauteur de l'épine antérieure et supérieure de l'os des iles, et à distance égale ou presque égale de cette épine et de la ligne blanche. Cette douleur est, d'ordinaire, peu marquée, tant que la malade reste couchée et en parfait repos; mais elle s'exaspère par les raouvemens du tronc, par la station prolongée, par la pression de la main qui vient à explorer la partie affectée. Et quand elle est intense, elle ne permet à la malade ni de marcher, ni de se tenir debout, ui même de changer de position dans le lit sans un atroce redoublement de souffrance. 2" Rénilence insolite, a la palpation, dans la région même de l'ovaire ; et, parfois même, tumeur plus ou moins distincte , plus ou moins volumineuse , plus ou moins facile à explorer, plus ou moins régulièrement arrondie et mobile. 3° Douleurs sympathiques dans les lombes , dans l'aine et dans la partie interne et supérieure de la cuisse du côté affecté.

F. Dans certains cas , et surtout quand la douleur est intense, l'ovarile est accompagnée d'un appareil fébrile plus ou moins violent , plus ou moins fécond en symptômes accessoires.

G. Souvent l'ovarite est latente : nulle douleur dans l'ovaire • tout au plus, un obscur sentiment de malaise et de pesanteur, vaguement répandu dans le bassin , les aines et les cuisses. Et il en peut être ainsi , lors même qu'il y a un mouvement de réaction fébrile, lors même, aussi', que l'ovaire en est venu au point de former une tumeur très évidente.'

H. Ai-je besoin de dire que la marche de l'ovarite est tantôt aiguë , tantôt chronique ? °

«. Vovarite aiguë peut se terminer : 1° par résolution , jamais .en moins de huit à dix jours; 2° par suppuration , ce qui constitue mie maladie plus grave et généralement plus longue que dans le cas qui précède; 3» par la mort , dans quelques cas , soit à cause de gangrène, ce qui est extrêmement rare, soit d'une autre façon, et cela parfois en très peu de temps, le quatrième ou le cinquième jour , par exemple ; h" enfin, et le plus fréquemment peut-être, par le passage à l'état chronique. Lorsque l'ovarite se termine par suppuration , et qu'un abcès vient à se former dans l'ovaire , il arrive quelquefois que cet abcès s'ouvre avant d'avoir contracté des adhérences avec les organes voisins et que, par suite de l'épanchement du pus dans la cavité péritonéale , on voit éclater brusquement une péritonite sur-aiguë (575. D. y ) presque inévitablement mortelle. Mais le plus ordinairement l'abcès contracte des adhérences, soit avec la paroi abdominale , où il peut alors faire saillie, se déceler par une fluctuation manifeste, et au besoin, être ou-

PATHOLOGIE MÉDICALli:.

vert à l'aide du l)istouri ou de la potasse , soit avec une anse d'intcsrin avec Ja vessie , avec la trompe utérine, ou la paroi supérieure du vagin de manière que le pus sorte par l'anus, l'urètre ou la vulve. Entré autres exemples de ce genre qui peuvent être consultés dans les fastes de l'art, citons un cas que M. Cliéreau raconte dansle mémoire précité (680) et quil avait déjà précédemment publié dans le Journ. des connaissances médico-chirurgicales (août 18^3, p. 62-Zi) : là , en effet, il s'agit d'une maladie fort intéressante qui paraît avoir été une ovarite droite, et où la tumeur s'affaissa après un écoulement de pus par le vagin.

Ç. Vovarite chronique, très souvent latente et à peine escortée de quelques symptômes équivoques et obscurs, guérit rarement ; mais elle peut durer des années sans compromettre la vie de la femme qui en est atteinte. Ce qu'elle met surtout eu péril , ce qu'elle court grand risque d'anéantir , c'est la fécondité des rapprochemcns conjugaux, c'est l'aplilude à devenir mère; car, presque toujours, il se fait là une induration irrévocable de l'ovaire, une induration incompatible, assurément, avec la sublime et mystérieuse puissance dont cet organe est doué dans son élat normal , avec la création et le développement des ovules destinés à propager l'espèce.

I. En fait d'investigation nécroscopique, quand une femme vient à mourir avec une ovarite , que trouve-t-on? Le plus ordinairement, en cas d'ovari(e aiguë, l'ovaire ne présente pas d'autre altération anatomique, que d'être rouge , gorgé de sang, tuméfié, et rien de plus. Parfois, il contient du pus, tantôt infiltré, tantôt rassemblé en foyers plus ou moins grands, plus ou moins nombreux, ou bien en un seul abcès; et, dans ce dernier cas, surtout, il y a presque toujours des adhérences palhologigues , que l'ovaire a contractées avec les parties circonvoisines. En cas d'ovarite chronique, l'induration de l'ovaire peut aller jusqu'à toucher de bien près aux apparences du squirrhe.

J. Très souvent, en compagnie de l'ovarite, existe aussi une métrite, soit métrite calarrhale , soit métrite parenchymaleuse (550), ou bien , môme, une métro-péritonite. Cela, il faut bien le dire, est la règle j et le contraire , l'exception.

682. Èîiologic. — (287.) — Dans le plus grand nombre des cas, sinon dans tous, c'est en raison d'une mélrite préexistante que l'ovarite se développe , comme maladie deutéropathique qui peut persister et persiste , en effet, bien des fois après la disparition de la maladie primitive. Comment se pourrait-il que la chose allai autrement? L'ovaire est à l'abri de l'impression directe des vicissitudes atmosphériques; les contusions et les blessures ne peuvent l'atteindre et le compromettre qu'en portant s*ur d'autres organes dont les lésions sont beaucoup plus graves que les siennes, et doivent, à ce litre , absorber , pour ainsi dire, toute

INFLAMMATIONS PAREXCIIYMATEUSES. 201

l'allemion et tous les soins du médecin ; il n'a , enfin, que peu ou point de rapports sympathiques, pou ou point d'intimité physiologique, s'il est permis d'ainsi parler , avec le reste de l'oconomic, hormis l'utérus. Ce n'est donc que par la voie de l'utérus qu'il est domié à l'innammation d'envahir assez fréquemment les ovaires. C'est indirectement et par l'intermédiaire de la métrite que l'accouchement, la blennorrhagie, les injections intra-uiérines peuvent être cause d'une ovarite. Pour ce'qui est de l'ovarite puerpérale, tout le monde s'accorde à la reconnaître. L'ovarite blennorrhagique a été particulièrement signalée par M. Ricord (Trait, prat. des mal. vcnér.,^. 682) ; comme lui , je l'admets et la proclame, non seulement à priori, mais aussi d'après l'observation de quelques cas où j'ai la conviction intime de l'avoir bien et dûment diagnostiquée. Elle est , chez la femme , l'analogue de ce que l'épididymite blennorrhagique est chez l'homme; elle naît et ne peut naître que par smtede la métrite blennorrhagique (552. A.) : non pas, j'imagine, par pure sympathie, mais parce que l'inflammation, ne restant point confinée, comme c'est l'ordinaire , dans les limites du col utérin , s'insinue dans l'intérieur de l'utérus, et delà se propage le long de la trompe de I-allope jusqu'à l'ovaire. Si les injections intra-utérines ont quelquefois ainsi que M. Leroy d'ÉtioIles les en accuse, déterminé le développement d'une ovarite, ce n'est, à coup sur, que par suite de l'exaspération de la métrite leucorrhéique (552. C), contre laquelle on en faisait un malencontreux essai. Suivant l'opinion de M. Mélier (voir les Nouv elem. dc palh. médico-chirurg. de Roche , Sanson et Lenoir, t. P- ' p. 660 et 664), la métrite, bien que bornée au col utérin, suffirait pour entramer le développement d'une ovarite, en vertu d'une influence purement sympathique; et telle serait même, pense-t-il encore, l'origine a p us commune des ovarites, la condition pathogénique qui les entrèrent, les perpétue, et qu'il faut surtout s'appliquer à combattre pour Jes amener a parfaite guérison.

683. Diaonoslic. - Même à l'égard de l'ovarite aiguë , le dia<.nostic est fort .fficde , et en général, simplement probable plutôt que ctrtTin Quant a l ovante chronique , lorsqu'elle ne succède pas à un é(at franchement a,gu , et tant que l'ovaire n'a pas acquis un certain volume un volume manifestement appréciable à travers les parois abdominales' elle ne peut qu'être devinée , et non pas diagnostiquée.

^h. Thérapeutique. - (290.) - Phlébotomies. Ou bien si l'on veut aussi , sa.gnées locales, soit à l'anus, soit sur la région i'liaq e

'^^ir m^r ' " --"^"^-è

|u e i rs font subir à la masse générale du .sang. Rains répétés et nro longes, cataplasmes émollien.s. Lavemens de n^ème natul-e! ..^sieu";

fois par jour , mais chaque fois sous un petit volume , de telle sorte qu'ils puissent être longtemps gardés dans l'intestin. Voilà ce qu'il convient d'employer contre l'ovarite aiguë et contre les exacerbations de l'ovarite chronique. Celle-ci indique , d'ailleurs, l'intervention de la médication révulsive : vésicatoires à la cuisse, frictions stibiées sur la région iliaque , etc. En tout cas , lorsqu'il existe une métrite , tant légère soit-elle, et quelque insignifiante qu'elle paraisse , il importe de la combattre avec soin et persévérance (682) par les moyens appropriés. Un point non moins important , et sur lequel M. Leroy d'ÉtioUes a insisté avec grande raison , c'est d'assurer la parfaite liberté du ventre , c'est de veiller à détruire ou à prévenir la constipation. Si un abcès de l'ovaire vient faire saillie à la paroi abdominale , et s'y déceler par une évidente fluctuation , et qu'on s'aperçoive par une exploration attentive qu'il adhère à cette paroi, il faut l'ouvrir sans plus tarder, méthodiquement, bien entendu, et avec les précautions convenables.

ARTICI.1: XI.VI.

MÉTRITE PARENCHYMATHUSE OU PROFONDE ( 550),

685. Bibliographie. — DUGÈS et madame BoiviN. — {Tr.prat. des mai de l'utér. et de ses annex., — t. II, p. 194-319). — Sect.YI, chap. 1, II, III et IV.

Y)M-PA.KQ(Y[]E.— [Maladies de la matrice) —t. I, p. ^Il-kh. {Métrite parenchymaieuse. )

686. Distinguer deux espèces principales établies au point de mie du siège. — • Tantôt , et c'est là le cas le plus ordinaire , l'inflammation n'envahit et n'engorge que le parenchyme du col utérim, le corps de la matrice restant parfaitement sain, ou n'étant, tout au plus, affecté que de métrite catarrhale : c'est ce que les praticiens ont occasion d'observer chez un grand nombre de femmes et dans une infinité de circonstances diverses, le col utérin étant la partie de l'utérus la plus exposée, et par sa situation, et par sa texlure propre, et par son mode de vitalité , à subir les atteintes de maintes et maihtes causes morbifiques , le col utérin , encore une fois, étant à la lettre le point par où l'utérus est le plus facilement vulnérabife. Tantôt, au contraire, cas infiniment plus grave, mais , par bonheur, bien moins fréquent , l'utérus se trîuve pris d'inflammation dans la totalité de son parenchyme.

De là, deux espèces nosographiques qui difl'èrent considérablement l'une de l'autre, et pour lesquelles il est à regretter que le langage de la science ne possède pas encore deux termes parfaitement distincts, précis et exempts d'ambiguïté. Faute de meilleures dénominations, nous em-

INFf.AMAIATIOlNS PARENCHYMATEUSES. 203

ploierons donc celles que voici : 1" Métrite parenchymaieusc bornée au col utérin; 2° Mélrite parenc/iymalcitse totale. C'est Ib, sans cloute, s'exprimer longuement , mais du moins de manière à être surle-champ compris de tout le monde.

Maintenant , il importe de remarquer que , si la métrite catarrhale (550) peut exister isolément et sans inflammation du parenchyme propfe de la matrice , la métrite parenchymateuse , au contraire , ne se montre jamais, ou presque jamais , qu'accompagnée d'un certain degré de métrite catarrhale , soit que la muqueuse utérine ait été , comme il arrive dans une infinité de cas, le point de départ de tout le mal, soit qu'elle n'ait pas tardé de prendre part deutéropathiqueraent à l'iaflammation qui aura pris naissance dans le parenchyme subjacent.

687. Coup d'oeil particulier sur la métrite parenchymateuse bornée au col utérin. (Vulgairement, Engorgement inflammatoire du col utérin, ou bien , en termes plus vulgaires encore , du museau de tanche. ) — A. Disons, d'abord, quels sont les symptômes qu'une telle maladie présente à l'observation comme symptômes essentiels et principaux. La malade, dès les premières questions qu'on lui adresse, se plaint de ces divers phénomènes que toute hyperémie utérine, quelle qu'elle soit, a coutume d'entraîner (201-3): coliques utérines, pesanteurs et tiraillemens dans les aines, micturitions fréquentes, etc., etc. Mieux que cela , il n'est pas rare que la tuméfaction du col utérin produise la même sensation que s'il y avait un corps étranger dans le vagin, la sensation d'un poids incommode qui, en allourdissant l'utérus, en gênant et le rectum et la vessie, pèse douloureusement sur le périnée et le fondement. Au toucher, le col utérin se montre brûlant , douloureux, augmenté de volume, et, particuhèrement dans les cas chroniques , plus ou moins dur et ferme sous le doigt qui le presse. Le spéculum, si la douleur n'est pas telle qu'il faille renoncer à le faire intervenir, montre , pour ainsi dire , la maladie à nu : il met sous les yeux de l'observateur la tuméfaction du col utérin, et, de plus, la rougeur morbide qui ne laisse pas que d'y exister aussi à un plus ou moins haut degré. Il va sans dire qu'en raison de l'état douloureux du col utérin, les approches conjugales peuvent quelquefois devenir Un intolérable supplice, un véritable objet d'horreur. Mais, d'autres fois , malgré une certaine souffrance du col utérin sous les chocs du pénisj malgré cette poignante épine cruellement fixée dans le sein du plaisir! il y a, par le fait même de la maladie, par le fait de l'orgasme hyperémique où l'appareil génital se trouve jeté, une surexcitation de la concupiscence, un feu inextinguible de désirs amoureux, en un mot une véritable nymphomanie.

B. L'inflammation parenchymateuse du col utérin , sous des formes

infiiiiimîul variées quant h rinlciisiié et aux combinaisons dus symptômes précités (A.) et des symptômes accessoires, peut se montrer, tantôt à tilrp de maladie aiguë , tantôt à titre de maladie chronique.

«. A Vétat aigu , il n'est pas rare qu'elle débute et sévisse pendant quelque temps avec un appareil fébrile des plus intenses ; elle peut se montrer, en certains cas, horriblement douloureuse. Puis , au bout de quelques jours, au bout d'une à deux semaines, elle se termine pa*- résolution, ou bien passe à l'état chronique : je ne sache pas que , dans les fastes de l'art, il y ait un exemple de terminaison par suppuration, encore moins par gangrène.

Ç. A Vclat chronique, elle dure des mois, des années, une vie tout entière; souvent alors elle se trouve jointe à un catarrhe utérin des mieux caractérisés, à une leucorrhée excessive , qui ne contribue pas peu h maintenir la malade dans une maigreur, dans une faiblesse déplorable. C'est alors surtout que les femmes se tourmentent de l'idée d'avoir un aquirrhe, un ulcère (comme elles ont plutôt coutume de dire), ou déjà confirmé, ou du moins en germe. Et, j'ai honte de le reconnaître, mais cela n'est malheureusement que trop vrai, il s'est trouvé des médecins qui, par ignorance, par faux savoir, peut-être même par un horrible machiavélisme , ont nourri et exploité de pareilles craintes, pour en venir à amputer le col utérin^ ou bien à le détruire par l'application des caustiques les plus violens. Voilà le secret de tant de prétendus cancers dont on délivre l'utérus radicalement, infailliblement et sans aucune récidive, dans l'ombre d'une pratique soustraite au contrôle d'observateurs éclairés.

C. Quant aux circonstances qui figurent en première ligne dans l'étiologie de l'engorgement inflammatoire du col utérin, les voici, sommairement. Excès de coït, soit par la répétition trop fréquente , soit seulement, même, par le trop de durée de l'acte. Contusions réitérées du col utérin par un pénis trop long, ou par un instrument de débauche solitaire. Continence , chez les femmes d'un tempérament érolique : c'est là une cause non moins réelle que les précédentes, encore bien qu'elle paraisse de prime abord impliquer contradiction : nul doute qu'elle n'agisse, pour produire l'effet en question, par le retour plus ou moins fréquent de l'hyperémie utérine et des pollutions involontaires sous l'influence des rêves lascifs, et aussi, dans l'état de veille, à l'occasion de quelque pensée amoureuse. Suppression quelconque du flux menstruel. Accouchemens; avortemens; extraction d'un polype. Présence d'un pessaire , opiniâtrément maintenu malgré la gêne extrême et l'irritation évidente qu'il occasionne. Faut-il encore, avec quelques auteurs, reconnaître un certain degré d'influence spéciale delà part du froid, quand cet agent physique porte particulièrement son action sur

IM'LAMMATIONS PAHLNCil YiMATEtJSES. 205

les parties génitales et leurs alentours? Ce qui est hors de toute contestalion, c'est la puissance de la métrile hiennorrhagique (552. A.) , de la métrite granulée (552. B.), et, à plus forte raison encore, des chancres syphilitiques situés sur le col utérin, pour entraîner fort souvent le développement d'un engorgement général de celte partie. N'oublions pas non plus de mentionner le prolapsus de l'utérus comme cause prédisposante : ce qui est facile à comprendre , puisque en pareil cas , premièrement, le col utérin court risque, plus que jamais, d'être violemment froissé, meurtri et pour ainsi dire broyé dans le coït , et que , secondement , la susdite infirmité rend souvent indispcnsai)lc l'usage des pessaires. Ai-je besoin, enfin, d'ajouter que l'engorgement inflammatoire, rien qu'inflammatoire, et non squirrheux, du col utérin appartient à peu près exclusivement à la période qui , dans la vie de la femme , est pour l'utérus, si je puis parler ainsi, l'àgc d'activité ?

D. Pour ce qui est du diagnostic , encore bien que la plupart du temps il puisse être posé avec une extrême facilité (car, grâce au toucher et au spéculum , la maladie se laisse saisir à nu tout comme une affection cutanée), il faut néanmoins avouer que , dans certains cas , la véritable nature du mal peut être une énigme obscure, voire même indéchiffrable, quand l'âge avancé de la malade, quand l'extrême dureté de la déformation suspecte du col utérin , quand la présence opiniâtre de douleurs lancinantes fait légitimement craindre qu'on n'ait affaire à un squirrhe utérin, et non plus à une simple inflammation.

E. Lorsque, tout bien considéré, il y a lieu de conclure que l'engorgement du col utérin est purement inflammatoire , le pronostic n'est réellement pas grave. Si l'on ne peut infailUblement promettre la guérison absolue, le retour du col utérin à un état parfaitement normal , la cessation de tous symptômes incommodes, toujours est-il que la vie de la malade n'est pas le moins du monde menacée et compromise.

F. Fort simples sont les moyens qu'une saine et sage thérapeutique conseille pour guérir ou pallier les engorgemens phlegmasiques du col utérin. Pour les cas aigus , que faut-il? rien que du repos, et que l'intervention de la médication antiphlogistique propremen t dite (290. C. ) : saignées générales ou locales, injections émollientes, lavemens de même nature, bains généraux ou, tout simplement, bains de siège, à l'eau de guimauve, à l'eau de son, etc. Pour les cas chroniques, il faut , suivant les antécédens de la femme, suivant les aveux adroitement surpris à sa pudeur , suivant les exigences de son tempérament, conseiller, tantôt un renoncement complet aux approches conjugales, tantôt seulement un peu plus de réserve et do modération que par le passé, tantôt au contraire , un changement de vie qui mette fin à une continence mal supportée , et satisfasse un des plus. impérieux besoins de la nature.

11 faut encore ici savoir tirer du sang bien à propos, soit par la lancette, soit par la sangsue, et, au besoin, soumettre même le col utérin, par le moyeu du spéculum, aux utiles piqûres de ce précieux annélide, dont rien, eu vérité, ne saurait remplacer là l'intervention; enûn, les injections d'eaux sulfureuses, les douches ascendantes à l'aide de ces eaux-là, ou simplement à l'aide de l'eau froide, sont des ressources dont l'emploi,

suffisamment prolongé, paraît avoir ici une efficacité incontestable. 688. Rien qu'un mot sur la métrite parencliymateuse totale. —

(Métrite proprement dite, Métrite par excellence. ) — Je n'ai jugé à propos , dans cet article-ci , que de mentionner simplement pour mémoire la métrite parenchymateuse totale. Et voici pourquoi. C'est que cette espèce de métrite n'est guère observée dans son plein et entier développement, et, s'il est permis de parler ainsi, dans toute sa perfection, avec suppuration, ou gangrène, qu'à la suite de l'accouchement, ou après les avortemens qui s'opèrent dans une phase déjà avancée de la grossesse. Or, en pareille circonstance, la puerpéralité est le fait qui dominetoute la question. Et, par conséquent, la métrite parenchymateuse totale, ainsique la phlébite utérine, qui en est un mode, une variété, une partie (comme on voudra le dire), et pour laquelle j'ai déjà fait plus haut mes réserves (306. ) , me paraît devoir être renvoyée à l'histoire de h Fièvre puerpérale, qui aura son article dans la seconde section de la pathologie spéciale, dans ce que j'appelle la Nosographie ctiologique. En effet, cette métrite n'est, après tout , qu'un des élémens anatomiques de la fièvre puerpérale. Assurément, je ne prétends point nier d'une façon absolue qu'une semblable métrite ne puisse par hasard se développer hors des conditions de l'état puerpéral, consécutivement, par exemple, à l'extraction d'un polype volumineux, à un coup violent sur l'hypogastre, ou à quelque autre cause. Mais, pour mon compte, je n'en connais pas d'exemple authentique. Et, pour ce qui est de prévoir théoriquement les symptômes et les terminaisons possibles dans une telle occurrence, et de formuler à ce propos les règles particulières de traitement qui dérivent des principes généraux de la thérapeutique des inflammations (290) , quel lecteur se plaindra que je lui laisse cette facile tâche ?

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