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la poitrine, ou mieux encore un large séion. Peut-être, aussi, serait-ce bon d'avoir recours à la mercurialisalion (132. G. t.)-

§ III. Quelques mots sur la Pneumonie lobulairc (646. A.Ç.).

661. Nosologie. — A. La pneumonie lobulaire ne peut guère, à ce qu'il paraît, exister autrement qu'à titre deutéropathique et comme complication de quelque autre affection aiguë ou chronique.

B. En règle ordinaire, du moins chez les enfans , c'est-à-dire dans l'âge où l'on observe le plus de pneumonies lobulaires, une bronchite capillaire (505. A. y.) est la maladie prodromique qui ouvre le drame morbide et, pour ainsi dire, prélude, pendant une durée plus ou moins longue et avec une intensité variable selon les cas, à cette espèce de pneumonie. Tantôt peu de jours après l'invasion de la bronchite, tantôt seulement au bout de plusieurs semaines , on voit s'aggraver les symptômes locaux et généraux; et c'est de là, sans doute, qu'il faut dater, sinon l'instant précis où débute la pneumonie lobulaire, du moins l'époque où elle existe dans un grand nombre de points à la fois. Les râles secs et humides (râles sibilant, ronflant, sous-crépitant et muqueux) , qui se faisaient entendre auparavant , se montrent alors plus bruyans et se produisent dans une plus grande étendue, en présentant, d'ailleurs, une extrême variabilité d'un instant à l'autre et en changeant souvent de place , sans qu'on puisse dire si cette mobilité se rattache plus à l'existence des noyaux de pneumonie lobulaire qu'à celle de la bronchite. Qu'il y ait aussi çàet là delà respiration jacksoniennc {U6. F. y.), cela est fort possible assurément, comme dans tous les autres cas où la circulation de l'air dans les voies pulmonaires se trouve embarrassée ; mais ce qu'il y a de certain, c'est que la respiration n'offrira un timbre décidément bronchique que du moment où les noyaux d'hépatisalion se seront rapprochés et agglomérés, où , en un mot , la pneumonie lobulaire sera devenue une pneumonie lobaire. Quant à la percussion, elle ne peut rien nous apprendre, absolument rien, en fait de pneumonie lobulaire : partout, comme dansla bronchite, le thorax a sa sonorité normale. Les crachats manquent, ou n'ont qu'un caractère purement catarrhal , voilà la règle ; c'est à titre d'exception rare qu'on les voit quelquefois apparaître avec un certain degré de viscosité et une couleur rouge brique sale, et encore sont-ils, alors même, plutôt suspects que pathognomoniques. L'apparition d'un point de côté est une exception encore bien plus rare. Au contraire, une dyspnée intense, avec fréquence de la respiration, est un symptônie à peu près constant; elle est proportionnée au nombre des noyaux d'hépatisation pneumonique, ainsi qu'à l'étendue de la bronchite concomitante; elle va quelquefois, parle pro-

INFLAMMATION» PAHENCIIYMATEIISES. 471

grès (le la maladie, jusqu'à la dyspnée suffocante et jusqu'à l'apnée. Concuneniment avec l'ininiincnce do la sulfocalion , un pouls à la fois très fréquent et très faible, l'aliéraiion profonde de la pliysiononiie , et plusieurs autres symptômes asihéniques précèdent de quelques jours , parfois seulement de quelques heures, l'agonie et la mort.

C. Lorsque la pneumonie lobulaire n'a pas la bronchite pour prélude, lorsqu'elle survient , par exemple , pendant la variole ou la fièvre typhoïde, pendant la suppuration de quelque grande plaie, etc., etc., elle est, p.iur ainsi dire , plus insidieuse que jamais , plus sourdement périlleuse , plus obscurément terrible et meurtrière. La plupart du temps, c'est à peine si la toux existe , à peine si quelques crachats glaireux et insignifians viennent à se montrer; les résultats de l'auscultation, comme ceux de la percussion , sont absolument nuls. La fréquence de la resi)iration et la dyspnée sont , assurément , des symptômes qui ne peuvent faire défaut toutes les fois que la maladie en question est ou devient véritablement grave , toutes les fois que les noyaux d'hépatisation existent en grand nombre dans les poumons : mais ces symptômes n'ont rien de pathognomonique, tant s'en faut. Signalons encore ici l'altération profonde du faciès et la prostration des forces, comme de^ phénomènes assez ordinairement liés à l'invasion même de la pneumonie lobulaire, et peut-être, le dirai-je? plus constans , plus essentiels que les symptômes locaux.

D. En thèse générale, tout oblige à croire que la pneumonie lobulaire, même quand elle occupe un grand nombre de points à la fois dans l'un et l'autre poumon, peut se terminer par résolution : je ne refuserais pas, pour mon compte, de concéder que cette heureuse terminaison est assez fréquente, encore bien même que , dans aucun cas particulier , vu le défaut de symptômes vraiment caractéristiques, vu l'obscurité et l'incertitude du diagnostic, il ne soit jamais possible d'admettre affirmatitement, et en toute certitude , la réalité d'une pneumonie lobulaire et de sa guérison.

E. Pour ce qui est des autopsies cadavériques, la pneumonie lobulaire peut, comme de raison , se rencontrer dans les trois degrés classiques que l'on sait. Engouement, hépatisation rouge, hépatisation grise, voilà ce qu'on retrouve encore, sous forme de noyaux disséminés çà et là à la surface et dans la profondeur de l'un ou l'autre poumon, le tissu pulmonaire étant resté, dans les intervalles, complètement sain et perméable. iMais il faut dire que , pour l'ordinaire , la plupart de ces noyaux pneumoniques sont à l'état d'hépatisation rouge et ne l'ont pas dépassé. A la surface des poumons, ces noyaux d'hépatisation se révèlent au premier coup d'œil par des taches, ou, pour mieux dire, des re-

liefs, le plus souvent de forme circulaire ou liéraispliérique, parfois de forme oblongue : lors de l'ouverture de la poitrine , ils ne se sont point affaissés comme le tissu pulmonaire sain qui les environne ; et , sons la main qui les explore, ils n'offrent pas de crépitation , mais une résistance compacte. Si la pneumonie lobulaire n'occupe que les parties profondes du poumon , le viscère a les dehors, les apparences de l'état sain; mais il suffit de le presser entre les doigts pour y sentir et y reconnaître parfaitement les noyaux d'hépatisation. Si l'on incise les endroits hépatisés, on trouve l'hépatisation plus avancée, plus complètement caractérisée dans la partie centrale qu'à la périphérie; là, par exemple, le tissu pulmonaire , devenu tout-à-fait friable et d'un rouge obscur, ne laisse échapper sous la pression qu'un liquide sanieux sans la moindre bulle d'air, tandis qu'au contraire, vers la périphérie de l'hépatisation, le tissu peut n'être encore qu'engoué plutôt que véritablement hépaiisé. Ces noyaux d'hépatisation ont un volume qui varie entre celui d'un grain de chènevis et celui d'un œuf de pigeon , mais la plupart sont gros comme une aveline ou une petite noix. Plus ou moins nombreux selon le cas, il est rare de n'eu trouver qu'un ou deux; communément il y en a douze ou quinze, et parfois il y en a plus de trente. Quelquefois ils sont entourés, ainsi l'assure M. Grisolle {op. cit. , p. 22), par une pseudomembrane, épaisse à peu près d'un demi-millimètre, et que sa couleur blanche et sa consistance ne peuvent manquer de faire apercevoir. La description qui précède fournit le type de la pneumonie lobulaire par excellence, de celle, veux-je dire, pour laquelle on peut très bien , avec iVlIVI. Rilliet et Barthez (/oc. cit., p. 63), réserver le nom dep?ewmonie mamelonnée , par opposition à la pneumonie lobulaire mal circonscrite. Dans celle-ci, en effet , et elle ne laisse pas que d'êire assez fréquente , les foyers d'inflammation ne sont pas aussi nettement limités, aussi précisément isolés que dans la pneumonie mamelonnée; mais ils se confondent insensiblement avec le tissu environnant, sans qu'il y ait, en un mot , une démarcation bien distincte ni en coloration , ni en saillie , ni en consistance , ni en quoi que ce soit : aussi bien ont-ils souvent , au rebours de la pneumonie mamelonnée, une forme très irré« gulière, et parfois un volume assez considérable et qui dépasse les dimensions d'un œuf. Maintenant, en ce qui concerne la pneumonie lobulaire parvenue au troisième degré , il est essentiel de faire remarquer que, si les noyaux pueumoniques sont d'un très petit volume et qu'ils aient passé en entier à l'état d'hépatisation grise, une inspection peu attentive pourrait aisément méconnaître le mal; car alors ces noyaux devenus grisâtres présentent à peu près le même aspect que les parties environnantes : mais, en examinant le poumon avec soin, on constate que

INFLA.MMATlOiNS PAHËNC.H VMATEUSES. iVi

quelques lobules sont coinpactos, privés d'air , et qu'en les pressant on amène un liquide purulent. Il va sans dire que (juelquefois les lobules enilanimés se trouvent convertis en véritables abcès.

662. Eliolugie. — Fixons pariiculièremenl l'attention des lecteurs sur deux faits étiologiqnes que j'ai déjà indiqués et dont l'importance est égale ù leur certitude. C'est à savoir : 1" l'origine deutétopathique de la pneumonie lobulaire, dans l'immense majorité des tas , pour le moins qu'on puisse dire (661. A.); 2» la singulière prédominance de l'enfance , et surtout de la première enfance , dans Ja production de cette maladie, à tel point même que certains auteurs ont vu là une maladie exclusivement propre à cet âge, encore bien qu'il soit seulement vrai de dire que les pneumonies lobulaires, tantôt demeurant telles jusqu'à la lin , tantôt devenant des pneumonies lobaires par suite de l'extension successive de l'engorgement primitif, ou par suite de la convergence et de la confluence de plusieurs noyaux d'hépalisalion , sont les plus communes dans tout le cours de la première enfanci; , et qu'ensuite cette forme de l'inflammation pulmonaire est moins fréquente, et devient d'autant plus rare que la vie est plus avancée.

663. Dia(jnoslic. — C'est là un problème des plus difficiles et des plus obscurs : car la pneumonie lobulaire , dans la plupart des cas , est latente et tout-à-fait inaccessible aux investigations stélhoscopiques , ou bien masquée par les râles de la bronchite. l';n quelques cas, cependant, où les noyaux pneumoniques occupent la surface des poumons , et où les râJes sibilant et ronflant sont peu bruyans ou bien se taisent à de fréquens intervalles , il sera permis de soupçonner, peut-cire même d'affirmer l'existence d'une pneumonie lobulaire en entendant un râle sous-crépilant ou un ràle créjntant qui persiste longtemps dans le même point , et qui finisse par coexister avec la respiration rude ou jacksonienne.

66a. Prorx.sUc et trailement. — Une fois la pneumonie lobulaiie bien et dûment reconnue, ce qui est rare, ou bien fortement présumée chez un malade, le pronostic est des plus sérieux, et le traitement doit être institue d'après les mômes principes que pour la pneumonie lobaire (655).