COMMUNICATION CONTRE NATURE DES CAVITES DROITES ET GAUCHES D0 COKDR

1191. Bibliographie. — Lanzoni. De rarû cordis paljntatione. {Dans les M iscellan. natur. curios. Dec. II, ann. ix, obs. UU.) Observation réimprimée dans les Opéra omnia dudit auteur. (Lausanne, 1738, m-lx". — T. Il, p. 369.) — « Un citoyen de Fer-

» rare, de trente et un ans, d'un corps grêle , souffrait depuis

» longtemps de continuelles palpitations de cœur, auxquelles il n'y « avait pas d'autre remède que la saignée. Mais enfin, dans un » accès de recrudescence du mal , il tomba en syncope et mourut. » A l'ouverture du cadavre, on vit un cœur qui présentait une I) masse d'énorme apparence, mais qui n'avait qu'un seule cavité

YlCIiS ORGAiSlQUliS DIVERS. 797

>) OU vcniricule ('), contenant beaucoup de sang très noir; la sub- » siance du cœur était, d'ailleurs, émaciée; les artères (-). .. se trou- .) vaient rapprochées là l'une de l'autre au point de se confondre (')..., M et au lieu d'un second ventricule, il n'y avait qu'une tumeur » formée par une excessive dilatation de la veine cave ascen- » daute (••). 1) — Quelle observation curieuse que celle d'un homme qui aurait vécu trente et un ans avec un cœur de batracien , avec un mélange complet du sang noir et du sang rouge ! Mais , il faut le dire, elle n'a pas toute l'authenticité voulue; elle laisse énormément à désirer sous le rapport de la description anatomique. MoRGAGiM. — Observation déjà citée plus haut (1185). — Persistance du trou de Botal, avec un rétrécissement sigmoïdo-pulmomonaire.

Senac. — Ouvrage cité (745). — Livre I, chap. m, § 1, Ouveriure de la cloison des ventricules, suivant divers écrivains. — Tout en mentionnant, à ce sujet, bon nombre de témoignages, Senac n'était guère disposé à admettre la réalité, même exceptionnelle et tératologique, de ces ouvertures interventriculaires, que quelques auteurs, antérieurement à la grande découverte de Harvey, avaient eu pourtant l'inconcevable tort de considérer comme faisant partie de la structure normale du cœur.

CORVlSART. — Ouvrage cité (599) : — IV' classe, art, m, § 2, Perforation de la cloison des ventricides ou des oreillettes.

RlCHiiRANU. — [Nouv. élém. de j)hysiologie , chap. De la circulation.)— Là se trouve la relation symptomatologique et anatomique d'un cas de perforation congéniale de la cloison inter-veniriculaire, avec persistance du canal artériel , chez un homme qui , parvenu malgré cela à l'âge de quarante et un ans , était entré à l'hôpital de la Charité pour y subir l'opération de la taille.

(') Sous le nom veiiiricule , les anciens anatomisles distinguaient, dans le cœur, ce que nous nommons aujourd'hui , avec plus de précision et grâce aux progrés de l'ariatomie descriplive et delà physiologie, le ventricule et l'oreillette d'un seul et même côl6. Dans leur niunicre de décrire de cœur, ils commençaient donc par y distinguer principalement deux cavités ou ventricules, dont les oreillettes n'étaient, à leurs yeux, qu'une sorte d'appendice. Voir, par exemple, YAnaiomia Buriliolimana, lib. Il, c. vu.

(*) L'ariére aorte Cl l'artère pulmonaire, (j Arieriœ comiiveiHes.

(♦) Dans le vocabuluirc anatomique d'autrefois, et tant que dura l'erreur suivant laquelle la veine cave élail censée prendre sa source dans le foie, la dénomination de leine ':ave uscendunlt cumprcnail tout à la fois et une purlic de la veine cave inférieure, celle qui s'étend dc|)uis l'embouchure des veines hi^paliques jusqu'au cœur, et la veine cave supérieure en lotalilé.

)9, PATHOLOGIE MÊDICALF.

Delondre. Observation d'un fuit rare de confomwtion vicieuse du cœur. (Dans le Jowrn. (jht. de méd., avril 1817.) — Perforation inter-venlriculaire, congéniale, elliptique, d'un pouce environ de diamètre, chez une dame morte à dix-neuf ans.

MiLCKEL. Fssai sur l'histoire des vices de conformation du cœur qui s'opposent à la formation du sang rouye. (Dans le Journ. compl.\du Dict. des se. méd., t. III, p. 22U-[\0, et p. 301-16.— Année 1819.)

i^iAUÉCHAL. Conformation viciev.se du cœur d'un enfant affecté de lu MALADIE BLEUE. (Daiis le Joum. gén. de méd., décembre 1819).

— Cœur h une seule oreillette et à un seul ventricule , chez un enfant mort à trois mois.

G INTRAC. Observations et recherches sur la Cyanose , ou Maladie bleue. Bordeaux, 182^1, in-8". — Deuxième édition , mais considérablement augmentée, de la très remarquable thèse inaugurale que l'auteur avait soutenue dix ans auparavant (Paris, 1814).

Laennec. — [Traité de l'auscult.) ill" partie, scct. il, chap. 12 , Des vices de conformation du cœur.

Louis. l)e la communication des cavités droites avec les cavités gauches du cœur. Dans les Mém. ou Becherch. anatomico-pafh. (59), p. 301-50.

Lallemand. — [Recherches anatomico-path. sur l'encéphale, etc.)

— Lettre IV, observ. I" ( communiquée par Breschct ). — Cas d'une femme sujette, dès la plus tendre enfance, à une dyspnée habituelle , à un rapide développement de la cyanose sous l'influence de l'exercice. A l'âge de quarante-sept ans, ménopause; et, dès lors, douleurs précordiales et palpitations; cyanose permanente ; épistaxis fréquentes. A l'âge de cinquante-sept ans, encéphalite locale qui détermina la mort. Autopsie : cœur énormément hypertrophié ; PERSISTANCE DU TROU DE BOTAL, qui offrait euviroii quatre lignes de diamètre; oreillette droite, très développée ; orifice auriculo-veniriculaire droit très étroit; ventricule droit très petit ; orifice de l'artère pulmonaire garni d'une cloison membraneuse , au centre de laquelle étaft un trou circulaire.

IsiD. Geoffroy-Saint-Hila[RE. — Ouvrage cité [1h). — IP partie, livre IV, chap. 6 [Des anomalies pur disjonction de parties ordinairement continues], — p. 562-73 [Persistance du canal artériel, des orifices inter-ventriculaire et inter-auricidaire du cœur. — Cyanose).

Gendrin. — [Mémoire sur les vices de conformation du cœur. Dans le Journ. gén. de méd., t. CI, p. 185-206. et 305-27. Année 1827).

— Voir, notamment, § l". Des cœurs qici n'ont qu une seide cai^ité ; — § II , Des cœurs réduits à deux cavités (c'est à savoir, 1" une

oreillette , où s'abouclient les veines caves, 2" un ventricule, d'où part l'aorle); — § Jli, Des cœurs qui n'ont que trois cavités (soit une oreillette et deux ventricules , soit deux oreillettes et un seul ventricule) ; — § iv, Des cœurs à quatre cavités communiquant iirégulièrement entre elles. i>JiQUEL. Ouverture du trou de Botal, avec rétrécissement général de l'aorte et des artères, sans cyanose. (Dans la Bévue méd., janvierl828.) — Observation recueillie chez un homme mort à trentesix ans.

BÉRARD (aîné). — (Dans le Répert., t. VIII, — art. Cœur.) § m, Anotnalies du cœur, p. 1.21-9 [Vices de conformation permettant le mélange du sang artériel avec le sang veineux).

Ferrus. — (Dans le Répert., — t. IX). - Article Cyanose.

Flechner (de Vienne). Cyanose avec hypertrophie et dilatation du côté droit du cœur, et persistance du trou ovale. (Dans Gaz. méd. , année 'rSù'l, n° 6. — D'après le Medicinische Jahrbuch des Osterreichischen Staates.) — Quoique le trou ovale ne se fût point fermé, mais eût gardé un diamètre de 7 millimètres, le sujet de cette observation était parvenu à l'âge de cinquante-quatre ans, en exerçant la profession pénible de fondeur de cobalt; longtemps il n'y eut point d'autres symptômes, point d'autres inconvéuiens que la lividité du teint, la couleur bleuâtre des lèvres, et un peu de dyspuée. Mais, dans les dernières années de la vie, la dyspnée s'exaspéra de plus en plus, se compliqua de bronchorriiée, et, enfin, un hydrolhorax survint comme complication ultime.

Requin. — {Daas \a Revue médicale, septembre 18^i2. — Compterendu de la Soc. de méd. de Paris.) — J'ai communiqué à la Société l'observation d'un individu mort de tuberculisation pulmonaire, et chez lequel j'avais, à l'autopsie, constaté la persistance du trou de Botal, quoique cet individu n'ait, de son vivant, présenté aucun phénomène de cyanose et fût même extrêmement pâle.

PiORRY.— (7r. de méd., tom. II, sect. r% chap. ii.) — § 1567-90.)

ÏHORE. Mémoire sur le vice de conformation du cœur, consistant seulement en une oreillette et un ventricule. (Dans les Archives , novembre 18Zi2.) — Excellente monographie, d'après une observation que l'auteur a lui-même recueillie (sur une petite fille de quatre mois), et d'après les observations analogues.

Ckaigie. Notice of a case of cyanosis, or the Blue diseuse, connected with mutual adhésion of the semilunar valves of the pulnionary urtery. (Dans The Edinburgh médical and surgical Journal, octobre 18Zj;5.)

Valette (Auguste.) Note sur un cas curieux de vice de conforiua-

tion du cœur, consistant en une oreillette et un ventricule. (Dans Gaz. inéd., année iS^iS, n° 7). — Cas d'une petite fille qui, née avec les apparences ordinaires d'un organisme sain, mais atteinte, six semaines après sa naissance, de dyspnée et de cyanose, vécut pourtant avec ces accidens jusqu'à l'âge de six ans. A l'autopsie, on trouva un cœur analogue à celui des batraciens, c'est-à-dire, 1" une très large ouverture entre les deux ventricules; 2° le trou de Botal encore tout béant, et, un peu plus inférieurement, une seconde ouverture de communication entre les deux oreillettes; 3° un orifice auriculo-ventriculaire unique. De telle sorte que le viscère, quoique présentant encore les vestiges de quatre cavités , devait être considéré comme n'ayant qu'une seule oreillette et qu'un seul ventricule.

1192. Synonymie. — A. Maladie bleue, Ictère bleu (fort improprc- • ment). Cyanose, Cyanopathie, de divers auteurs: pour les cas dans lesquels la communication des cavités à sang rouge et des cavités à sang noir entraîne pour symptôme la permanence, ou bien le retour plus ou moins fréquent d'une coloration bleuâtre des tégumens, à titre de phénomène manifestement dû à leur congestion vasculaire. Mais , il faut le dire, c'est là un système de dénomination qui a fort peu de précision et de rigueur. Pourquoi, d'abord, instituer à un point de vue symptomatique le nom d'une maladie dont la raison d'être gît entièrement dans un vice organique bien déterminé? Et puis, sachons-le bien, cette coloration bleuâtre n'est pas un symptôme infailliblement inhérent, ou exclusivement propre à la communication anomale dont il s'agit. Celle-ci peut exister sans celle-là, et réciproquement celle-là sans celle-ci. D'une part, encore un coup, on a bien des fois constaté par autopsie la persistance du trou de Botal, voire même la double existence d'une ouverture inter-auricLilaire et d'une ouverture inter-ventriculaire chez des sujets qui n'avaient jamais offert les phénomènes de la cyanose : j'ai moi-même rencontré dans ma pratique un exemple de cette sorte (1191). D'autre part, une cyanose parfaitement semblable à celle d'individus qui ont une perforation de la cloison des oreillettes ou des ventricules se fait assez souvent observer chez des sujets en proie à un tout autre vice organique du cœur, ou à un emphysème pulmonaire.

B. Plus exactement, peut-être : Cyanopathie congénialc, d'Alibert {Nosol. nat., fam. VI, Angioses, genr. xi, esp. l'^ — Par opposition à l'espèce 2% Cyanopalh. symptomatique.) — Car du moins ignore-t-on si jamais il est arrivé que, à une époque plus ou moins éloignée de la naissance, une semblable communication se soit ouverte et établie à titre de maladie chronique, avec cyanose permanente ou habituelle. Il est

VICES ORftANIQUKS DIVERS. 801

permis, sans doute, de croire à la possibilité d'un tel l'ait. Mais , enfin , les fastes de l'observation ne nous en fournissent pas d'exemple avéré. Il se pourrait fort bien, après tout, que, survenant accidentellement dans le cours de la vie extra-utérine, la perforation de la cloison interauriculaire ou interventriculaire fût toujours un cas de mort subite ou rapide.

1193. Aperçu anatomique. — Non seulement il y a des individus qui naissent et vivent avec un trou de Botal plus ou moins largement béant, — non seulement il y en a chez qui la cloison interventriculaire demeure percée d'une ouverture analogue au trou de Botal, — non seulement, encore un coup, 11 y en a qui conservent tout à la fois une perforation interventriculaire et une perforation interauriculaire; mais encore on en a vu qui avaient vécu un certain temps, quoique nés avec un manque presque complet de cloison, soit entre les deux ventricules, soit entre les deux oreillettes, et même aussi lorsque le cœur, sans aucune apparence rudimentaire de sa duplicité normale, se montrait vraiment réduit à une seule oreillette et à un seul ventricule, et avait ainsi la ressemblance la plus parfaite avec un cœur de batracien. L'observation a démontré, en ce genre, ce qui était assurément impossible à prévoir,— ce que quelques auteurs, M. Bouillaud entre autres, refusent encore de croire; — c'est à savoir que le mélange complet des deux sangs, artériel et veineux , n'est pas absolument incompatible avec la continuation de la vie hors de l'utérus. Si Lanzoni, malgré la haute réputation de talent et de probité qu'il avait acquise parmi ses contemporains, ne peut pas obtenir de nous une entière créance au sujet de cet homme qui, bien qu'avec un cœur uniloculaire , aurait atteint et passé la trentaine, toujours est-il désormais que, sans un pyrrhonisme insoutenable, nous ne saurions révoquer en doute certaines observations qui, de nos jours, ont été faites, on peut le dire, sous les yeux et sous le contrôle du pubhc médical, comme, par exemple, celle de M. Thore ou celle de M. Valette (1191) , et dans lesquelles il s'agit d'enfans ayant vécu des mois et des années avec un si énorme vice de conformation. Or, en vérité, nous ne voyons plus trop bien pourquoi, — une fois la vie démontrée possible pour quatre mois, même pour six ans , malgré une telle anomalie, — cette possibilité semblerait inadmissible pour trente ans ou même davantage.

TJn accompagnement assez ordinaire des divers vices de conformation du cœur qui viennent d'être passés en revue, et qui, physiologiquement , aboutissent tous à la confusion du sang rouge et du sang noir, c'est la persistance du canal artériel , autre anomalie de môme sorte sous le rapport physiologique. Assez fréquemment encore, on n. 51

rencontre eil coexistence avec ces mêmes imperfections du cœur un rétrécissement considérable, si ce n'est la complète oblitération de l'artère pulmonaire, surtout b l'endroit môme oij ce vaisseau prend naissance. Quelquefois , mais plus rarement, on rencontre aussi la double et réciproque transposition de l'origine de l'artère pulmonaire et de l'origine de l'aorte, l'insertion de l'une de ces artères par voie de bifurcation sur les deux ventricules h la fois , ou bien , au contraire , l'insertion de toutes les deux sur le même ventricule.

Au surplus, les susdites anomalies du cœur et des gros vaisseaux peuvent se trouver combinées entre elles de maintes et maintes manières. Que de variétés n'a-t-on pas déjà observées en ce genre ! Ajoutons que ces divers cas, presque toujours dus à la persistance de quelques unes des conditions de la vie fœtale ou embryonnaire , constituent dans l'histoire pathologique de l'espèce humaine une représentation plus ou moins exacte des diverses formes que présente normalement la structure du cœur chez les vertébrés inférieurs , et spécialement chez les reptiles. N'omettons pas non plus une autre remarque fort importante, et pour l'énonciation de laquelle je ne saurais mieux faire que de répéter textuellement les paroles de notre célèbre tératologue, M. Isidore Geoffroy-Saint-Hilaire. « Il est cV remarquer, dit-il, que les états les plus » anomaux du cœur ne sont pas toujours ceux qui entravent davantage » l'accomplissement des fonctions circulatoire et respiratoire. C'est là un » fait qui , au premier abord , peut paraître paradoxal , mais qui est in- » contestable et peut même s'expliquer facilement. On conçoit, en effet, » très bien qu'un vice de conformation , nécessairement mortel s'il » existait seul , par exemple l'oblitération de l'artère pulmonaire , peut » ne plus apporter d'obstacles insurmontables à l'accomplissement delà » vie, si la présence d'une seconde anomalie doit ouvrir de nouvelles » voies à la circulation , et créer une combinaison qui , quoique dou- » blement contraire à l'ordre normal , se trouve cependant harmo- » nique. »

Enfin, pour terminer, notons encore deux points. Le premier point, c'est que , d'entre tous les cas de communication anomale des cavités gauches et droites du cœur, le cas le plus commun , sans comparaison , est la persistance du trou de Botal. Le second point, c'est qu'en générai les perforations congéniales de la cloison inter-auriculaire ou interveniriculaire, pour peu que la vie du sujet se prolonge , finissent tôt ou tard par se compliquer d'hypercardiotrophie ; les cavités droites, particulièrement , acquièrent bien des fois , en pareille occurrence , des dimensions plus étendues et des parois plus épaisses que les cavités gauches , surtout s'il existe un rétrécissement de l'orifice sigmoïdo-pul-

Vir.RS OBGANlOtJES DIVERS. 80â monaire on de l'aritre pulmonaire olIo-mOnic. Je n'ai pas besoin dédire le grand rôle que doit avoir dans ce drame morbide l'hypertrophie du cœur, une fois jointe deuiéropalhiqucment au mal primitif.

4194. Aperçu sijmptomatologique. — Voici maintenant , d'une manière succincte, quels sont les principaux symptômes qui se montrent communs à ces divers cas de conformation vicieuse par où le cœur opère dans des proportions plus ou moins considérables le mélange du sang noir avec le sang rouge.

Respiration trop fréquente, môme dans le repos le plus parfait du corps ; dyspnée au moindre effort ; étouffemenl très prompt à se produire; voire même des accès de toux et de palpitation, surtout occasionnés par l'action de courir, de momer un escalier, de marcher vite, etc. C'est là ce qu'on observe dans presque tous les cas.

Un symptôme qui existe, non pas chez tous les sujets , mais chez bon nombre d'entre eux , et qui , au premier aspect , trahit le haut degré du mal, c'est la cyanose, d'ailleurs plus ou moins prononcée suivant le cas, et variant depuis une teinte légèrement bleuâtre jusqu'aux nuances violacées et noirâtres. Chez les uns, elle est permanente. Chez les autres, elle n'apparaît que par intervalles , ce qui, toutes choses égales d'ailleurs, est assurément moins grave; et il va sans dire que ses apparitions ont heu avec le retour de palpitations violentes, ou du moins avec les exacerbatious de la dyspnée. EnOn, il importe de remarquer que les parties où la cyanose commence à se manifester, où elle reste bien des fois exclusivement bornée , et où elle a toujours la teinte la plus foncée, sont les mains , les pieds, le nez , et surtout les lèvres.

Avec la permanence de la cyanose , on voit toujours exister un affaiblissement considérable de la chaleur animale, c'est-à-dire une excessive sensibiUié au froid extérieur, et un abaissement de la température aux pieds , aux mains et sur toute l'étendue de la peau , si ce n'est dans la profondeur même du corps tout entier. Avec la permanence de la cyanose, on voit encore exister, chez bon nombre de sujets du moins, une sorte de diathèse scorbutique qui produit , à maintes et maintes reprises , par intervalles plus ou moins longs , des hémorragies variées.

De plus , les sujets cyanoses depuis leur naissance ou leur plus tendre enfance ont, d'ordinaire, un corps mal proportionné, tout chétif et de petite suture. Chez eux, d'ordinaire aussi, l'intelligence est paresseuse dure , bornée ; le développement des organes sexuels , tardif et imparfait; les besoins érotiques, faibles on même nuls.

En règle très générale, si ce n'est même universelle,— la cyanose dépendante d'une communication congéniale des cavités droites et gauches du cœur est un phénomène dont le début date des premiers temps de la vie extra-utérine. Tantôt , je le répète, elle apparaît dès l'heure de la

naissance ou peu de jours après; tantôt, mais ce n'est déjà plus le cas ordinaire , au bout de plusieurs semaines , de plusieurs mois ou même d'une année. A l'égard des sujets chez qui la cyanose ne s'est développée avec la dyspnée et les palpitations que dans un âge plus avancé , il est fort permis de soutenir, comme l'ont pensé plusieurs auteurs, qu'elle peut être alors attribuée non pas à une ouverture congéniale de la cloison médiane du cœur, mais à une communication accidentellement survenue entre les cavités droites et gauches, soit par décollement de la valvule qui clôt le trou de Botal , soit par rupture des fibres musculaires, soit par perforation ulcérative.

Quoi qu'il en soit, il est certain que, malgré l'existence d'une communication, même très large, entre les cavités droites et gauches, malgré le mélange le plus complet du sang noir avec le sang rouge , malgré la cyanose et les autres symptômes qui révèlent le profond désordre de la circulation, la viabilité ne saurait être légitimement révoquée en doute; car, dans de telles conditions, la vie peut même être fort longue. Les exemples, à cet égard, abondent dans les annales de la science ; et la bibliographie du présent article en a signalé quelques uns d'entre les plus remarquables,

1195. A quoi tient précisément la cyanose ? — Autrefois , les palhologisles s'accordaient à regarder celte coloration bleue ou livide de la peau comme étant un effet directement dû à ce que les artères , dans le cas dont il s'agit, contiennent, au lieu de sang artériel pur, un mélange de sang artériel et veineux; — comme étant, en un mot, une teinte à la lois adoucie et altérée par le moyen de laquelle se laissât entrevoir et reconnaître , à travers l'imparfaite et grossière transparence du derme et de l'épiderme , ce sang mélangé, et toujours supposé d'un rouge noirâtre , en circulation dans les capillaires cutanés tant artériels que veineux. Peut-être , après tout , la couleur insolite, et plus foncée que de coutume, du sang qui circule dans les artérioles du réseau vasculaire de la peau n'est-elle pas une circonstance tout-à-fait étrangère , aussi étrangère que quelques auteurs d'aujourd'hui le pensent, à l'existence de la cyanose. Mais toujours est-il , sans aucun doute , que la cyanose reconnaît pour condition principale, pour condition suffisante fût-elle seule, pour condition essentielle, un état de congestion excessive du système veineux. C'est M. Louis , c'est Berlin et son collaborateur M. Bouillaud, qui , en France , ont été les premiers à soutenir, quoique peut-être d'une manière un peu trop exclusive , la doctrine d'une étroite et intime connexion de la cyanose avec la gêne et le trop-plein de la circulation veineuse.

Entre les différens argumcns à l'appui de celle doctrine, je me bornerai ici à faire remarquer les faits suivants, qui , en vérité , sont com-

VICES ORGAiNlQUES DIVERS. 805

plétement décisifs. 1° Le mélange du sang artériel cl du sang veineux peut exister avec absence de cyanose. 2° L'inverse peut aussi avoir lieu ; c'est-à-dire que , dans certains cas où la circulation est très gênée , mais sans qu'il y ait de communication anomale entre les deux grands départemens des voies circulatoires , la peau se trouve atteinte de cyanose à divers degrés: elle devient bleuâtre, violacée ou livide. 3° Enfin , dans ces cas-là , comme dans ceux où la cyanose se montre liée à la communication contre nature des cavités droites et gauches du cœur, ce sont précisément les mômes parties qu'on voit sujettes à être , sur la surface cutanée , le siège principal de la coloration pathologique dont nous parlons ; ce sont les mains , les pieds , et , en un mot , toutes les parties que leur situation loin du cœur rend le plus aptes à la stagnation du sang; c'est toujours là que la cyanose débute , c'est toujours là qu'elle est le plus prononcée; c'est là que, bien des fois, elle peut rester exclusivement bornée; sous tous ces rapports, il y a complète parité entre les deux ordres de cas.

1196. Étiulogie. — La théorie tératologique de l'arrêt de développement me semble évidemment embrasser le plus grand nombre des cas dans lesquels un enfant naît avec une perforation , ou bien , même, une complète absence de la cloison interauriculaire ou interventriculaire. Mais nous sommes loin de nier que , parmi tous ces cas , il y en ait quelques uns qui doivent leur origine à l'intervention accidentelle de ce qu'il faut proprement appeler une maladie du fœtus; cela se peut, cela doit être. Ainsi , par exemple , chez un fœtus de sept h huit mois , supposons un travail phlegmasique qui vienne dénaturer les valvules sigraoïdes de l'artère pulmonaire , les faire adhérer entre elles de manière à rendre l'orifice de cette artère beaucoup plus étroite qu'il ne faut : dès lors , en raison du rétrécissement sigmoïdo-pulmonaire , une grande portion du sang de l'oreillette droite continuera toujours de se dégorger forcément dans l'oreillette gauche par le trou de Botal , et l'oblitératicu naturelle de ce trou ne pourra plus avoir lieu.

Quant aux cas, s'il en existe, dans lesquels la communication des cavités droites et gauches du cœur serait un accident survenu à une époque plus ou moins avancée de la vie extra-utérine , leur étiologie n'est plus pour nous une question nouvelle, une question à traiter. Nous l'avons abordée , nous en avons posé les bases dans l'article consacré à la Rupture du cœur (1171). Abstenons-nous donc ici d'une inutile redite,

1197. Dimjnoalic. — Toutes les fois que la cyanose est congéniale ou qu'elle date des premiers temps de la vie, il y a tout à parier que nous avons devant nous un cas de communication anomale des cavités cardiaqueii.

1198. Promstic. — Le cas est incurable; mais , je le répète , il n'est pas absolument incouipalible avec la viabilité, ni môme avec' la longévité.

C'est ici le lieu de remarquer que , au rapport de Weckel , qui s'appuyait eu cela sur le relevé des cas jusqu'alors connus, le sexe féminin est celui qui paraît posséder une sorte de privilège pour résister à la malJieureuse influence du mélange des deux sangs.

D'après le même auteur, et conformément d'ailleurs aux prévisions théoriques sur le compte d'une maladie où la dépression de la chaleur animale se montre si évidente , c'est dans la saison froide que les sujets de l'un et l'autre sexe périssent le plus ordinairement.

1199. Thérapeutique. — Purement symplomatique et palliative.

Impuissans que nous sommes à corriger et à détruire le vice organique qui entraîne avec lui le mélange des sangs artériel et veineux , du moins pouvons-nous quelquefois, par des soins assidus, par des secours opportuns , atténuer, retarder, prévenir les funestes effets d'un tel vice.

ARTICI.E X.

RÉTRÉCISSEMENT DE L'AORTB.

(Synonym. : Aorlosténosie , de M. Piorry. )

1200. Bibliographie. — Meckel (père). Observation d'anatomie et de physiologie concernant une dilatation extraordinaire du cœur, qui venait de ce que le conduit de l'aorte était trop étroit. Avec fig. (Dans les Mémoires de l'Académie royale des sciences et belles lettres de Berlin, année 1750.) — Chez une jeune fille morte à dix-huit ans , sujette depuis longtemps aux palpitations. « Structure merveilleusement étroite » de l'aorte tout entière et de ses brandies. Le diamètre de l'aorte , à son origine , était de moitié plus petit que celui de l'artère pulmonaire.

MORGAGNL — {De sed. et caus. morb.) Epist. XVIII, art. 2-A.

Rétrécissement congénial de l'aorte, depuis le diaphragme jusqu'à la bifurcation iliaque, chez un cordonnier mort à trente-trois ans, malade depuis peu d'années seulement, et qui présenta comme vices organiques évidemment acquis et non pas congéniaux une hypercardiotrophic (cœur au moins doublé de volume) , une insuffisance des valvules aorliques, et un grand nombre de plaques cartilagineuses dans l'aorte.

Pauis. Bétrécissement considérable de l'aorte pectorale , observe à V Hûfel-Dieu de Paris. — (Dans leJourn. de chirurgie de Uesault, t. II, p. 107-10. — Année 1791.) — Cas rencontré sur le cadavre

VICES ORGANIQUES DIVERS. 807 d'une femme de cinquauic ans. R{:lrécissement excessif de l'aorte depuis le ligament artériel jusqu'à la première intercostale inférieure ou aortique:à peine l'aorte avait- elle là le calibre d'un tuyau de plume à écrire. Ampleur extraordinaire des artères nées en amont et en aval du rétrécissement, de manière à suppléer parfaitement à la circulation aortique par le moyen d'une circulation collatérale.

LaeiNNEc. — (7r. Je l'auscult.) IIP partie, sect. II, chap. 25,

Des affections organiques de l'aorte. — Là, l'illustre auteur examine , 1^ les incrustations osseuses, cartilagineuses et calcaires de l'aorte , 2° les vices de conformation de l'aorte, et rapporte cinq exemples fort remarquables, dont un observé par lui-même, de rétrécissement ou de complète oblitération de la grande artère.

Velpeau. Exposition d'un cas remarquable de maladie cancéreuse avec oblitération de l'aorte. Paris, 1825 , in-S^.

31ECREL (A). Cas d'oblitération de l'aorte, à la hauteur de la quatrième vertèbre dorsale. (Dans le Journ. complémentaire, t. XXX, p. 88-91. — Année 1828.) — Chez un paysan mort subitement, à trente-cinq ans, d'une rupture de l'oreillette droite, dans la convalescence d'une maladie d'ailleurs assez légère. « Aorte réduite, » immédiatement au-dessous du ligament artériel , au diamètre d'un » mince fétu de paille;... réseau admirable d'artères entre les ' troncs de la crosse et les branches postérieures de l'aorte pecto- » raie descendante. »

Reynaud (A.-C). Observation d'une oblitération presque complète de l'aorte , sidvie de quelques réflexions et précédée de l'indication des faits analogues consignés dans les auteurs. Avec ûg. (Dans le Journ. hebdomadaire , année 1828 , n" h.) — Rétrécissement considérable sous forme d'étranglement annulaire , — au-delà de l'insertioa de l'artère sous-clavière gauche, — chez un homme mort à quatre-vingt-douze ans. Exemple remarquable et parfaitement décrit des voies de circulation collatérale et supplémentaire.

Legrand (a.). — {Du rétrécissement de l'aorte. Paris, 1834, in-8°.) — Brochure bien digne de mention pour l'observation originale que l'auteur a recueillie conjointement avec MM. Amussal et Beaumetz, et dont la pièce anatomique a été dessinée par M. Tessier. (Rétrécissement situé immédiatement au-dessous de l'insertion de l'artère sous-clavière gauche, long de huit lignes, et nettement limité en haut et en bas par un double étranglement.)

Dei-abekge; et MoiNiXERET. — [Compenditnn , t. I, article Aorte, p. 160-72.)

808 PATHOLOGIE MÉDICALK.

Barth. Observation d'une oblitération complète de l'aorte abdominale.

(Dans Archives , juillet 1835.) — Des rétrécissemens et des oblitérations spontanées de l'aorte.

Th. inaug. Paris, 1837, n" 189.

PiORRY. — {Traité de médecine.) T. II, sect. II"'% chap. V, Aor-

tosténosie,

1201. Remarque 'pré liminaire. — A la rigueur, on peut et on doit distinguer les cas de rétrécissement et ceux de complète oblitération de l'aorte; mais nous ne croyons pas du tout à propos de poser en nosograplîie, entre ces deux séries de cas , une distinction générique , et pour ainsi dire radicale. La similitude essentielle que les faits de l'une et de l'autre offrent entre eux, sous le double rapport des caractères anatomiques et des phénomènes fonctionnels, nous autorise à ne voir là que des degrés différens d'un même genre de maladie. Depuis une certaine étroilesse , qui mérite à peine le nom de variété anatomique (2Zi), qui n'est qu'un léger défaut de proportion par rapport au sexe, à la stature, à la corpulence du sujet , et que Morgagni a pourtant notée et prise en considération dans plusieurs de ses observations; depuis ce premier degré jusqu'à celui où le calibre de l'aorte égale à peine un tuyau de plume, et de là jusqu'à l'oblitération complète du vaisseau , combien la nature n'offre-t-elle pas de formes diverses qui , étant toutes rapprochées les unes des autres par l'esprit de généralisation , se montrent clairement soumises à la loi d'une transition insensible ! Et , certes , il y a plus loin d'une aorte légèrement rélrécic à une aorte très étranglée, que de celle-ci à une aorte tout-à-fait oblitérée. En un mot, à vrai dire, l'oblitération, ici surtout, a lieu d'être considérée comme le dernier degré , comme le terme et en quelque sorte le couronnement du rétrécissement.

1202. Aperçu anatomique. — Tantôt le rétrécissement de l'aorte est général , comme dans le cas de Meckel père (1200); tantôt, et le plus souvent, il est partiel. Le siège le plus ordinaire des rétrécissemens partiels est auprès de l'insertion du ligament artériel , c'est-à-dire là où la crosse finit et se recourbe pour constituer l'aorte descendante. Mais , au surplus, on a observé des rétrécissemens sur tous les autres points du vaisseau. Bien des fois, le rétrécissement est borné à une très petite étendue, à une longueur d'un centimètre ou moins encore, sous forme d'un brusque étranglement; et c'est ce qui se voit surtout quand il correspond à l'insertion du canal artériel. Il se peut , mais il est rare , que l'aorte ait à la fois, sur le même individu , deux ou plusieurs rétrécissemens distincts et séparés entre eux par une distance plus ou moins considérable.

VlCliS ORGANIQUES DlVliUS. 809

Je le répèle , le degré du rétrécissement varie à l'inliiii dans les divers cas. Tantôt l'aorte , par exemple , a un diamètre de moitié plus petit que son diamètre normal ; tanlôt elle est réduite au calibre d'une plume de corbeau. Chez tel ou tel sujet, elle admet à peine une plume de corbeau, un stylet, un fétu; chez tel autre, encore une fois, elle est complètement obhtérée et forme un cul-de-sac dans toute la rigueur du terme.

Quelle diversité ne voit-on pas exister aussi quant à la forme et quant à la nature du rétrécissement! Assez ordinairement, et surtout lorsque le rétrécissement existe au niveau du ligament artériel, ce n'est qu'une pure et simple diminution de calibre, une sorte de resserrement régulier et circulaire , sans aucun vice de texture des parois artérielles. Quelquefois, mais rarement, on trouve à l'intérieur de l'aorte une espèce de cloison ou diaphragme ayant à son centre une ouverture plus ou moins étroite et plus ou moins régulièrement dessinée. Ce qui est encore plus rare, c'est que le rétrécissement dépende, non pas d'une diminution uniforme de calibre , mais d'une dépression latérale dans la structure du vaisseau. Chez quelques sujets , le mal consiste dans l'épaississement extraordinaire des parois;— ou bien dans laprésence de tumeurs crétacées ou autres qui , nées au sein même de ces parois, font saillie en dedans de l'aortej; — ou bien enfln , mais c'est très rare , dans la compressiou qu'exerce extérieurement sur l'aorte une tumeur indépendante, mais développée tout auprès. Enfin, il y a des cas où l'oblitération se trouve constituée par le concours de plusieurs des conditions que je viens de signaler.

En règle ordinaire, — mais surtout, encore un coup, dans le cas des rétrécissemens situés à l'insertion du hgament artériel, — on trouve les artères collatérales considérablement développées, et communiquant entre elles par de larges et insolites anastomoses. Ainsi , par exemple , dans le cas que nous avons dû prendre pour type , on voit , — entre les intercostales supérieures , les mammaires internes, les cervicales transverses, les scapulaires communes et les ihoraciques supérieures et inférieures, d'une part, — et les intercostales aortiques, les diaphragmatiques et les épigastriques , d'autre part , — exister maints et maints rameaux anastomotiques beaucoup plus gros et plus flexueux que de coutume, ou même tout-à fait nouveaux et inconnus à l'économie normale. Chez un sujet dont l'aorte abdominale était oblitérée près de la bifurcation , Goodisson , elle par M. Barlh , a vu les mammaires internes , les dernières intercostales et les lombaires communiquer, par un système de voies anastomotiques très vastes et très tortueuses , avec les épigastriques et les circonflexes iliaques. Mais, il faut le dire, un exemple de celle dernière sorte est vérilublemcm un fait exceptionuel.

Remarque peut-être surprenante de prime-abord ; mais il n'y a plus lieu d'être surpris si l'on réllêchit que , pour le maintien de la circulation en pareille circonstance, il y a, comme M. Barth (thèse citée, p, 13) le fait très bien observer, deux voies : « l'une par les vaisseaux » qui rampent dans les parois du tronc, l'autre par les artères profondes » de l'abdomen. En effet, le sang versé, au-dessus du rétrécissement, » dans les nombreux rameaux de Tarière mésentérique supérieure, passe » en grande quantité dans ceux de la mésentérique inférieure, et des « divisions de cette dernière dans les branches profondes de l'hypogas- » trique, telles que les sacrées latérales, les hémorroïdales moyennes, » les obturatrices , les ischialiques et les honteuses internes, et enfin » de celles-ci dans les ramifications vasculaires des membres iufc- » rieurs. »

Dans bien des cas , tandis que les artères nées de l'aorte en amont du rétrécissement sont extraordinairement grosses, celles qui naissent au-dessous ont, au contraire, un diamètre plus petit qu'à l'état normal.

Ce qu'il est encore assez commun de trouver en amont du rétrécissement , c'est un état anévrismatique de l'aorte , surtout à la crosse , qui parfois , en cas semblable , atteint ou même dépasse le double de son volume naturel.

Généralement, à moins que l'aortoslénosie ne soit de date toute récente, h moins qu'elle n'ait très proraptement amené la mort du sujet, il y a une hypertrophie excentrique du cœur, et surtout du ventricule gauche, ce qui, d'ailleurs , se coniprend sans peine, et que nous avons déjà eu occasion de dire et d'expliquer à nos lecteurs (720).

V20^. Principes si/nipûo77ia(ologi(2iies. — A. Si l'aortoslénosie est un vice congénial ou qui , du moins, ne se soit établi qu'avec une certaine lenteur à une époque très voisine de la naissance , c'est-à-dire à un âge où l'extensibilité naturelle des tissus et l'énergie de la force plastique (76) rendent encore assez facile le développement des artères collatérales et de leurs anastomoses , il se peut alors fort bien que ce vice organique n'entraîne avec lui que des accidens d'une nature chronique, ou, chose plus remarquable encore, qu'il ait une innocuité parfaite, et permette, par conséquent, de vivre un bon nombre d'années, voire même d'atteindre à la longévité. Ai -je besoin d'ajouter que , dans le premier cas, les accidens varient beaucoup, chez les divers sujets, de caractère, d'intensité et de gravité , et qu'ils varient surtout selon le siège et le degré du rétrécissement , et stirtout aussi selon l'état des voies de circulation collatérale et supplémentaire? Bref, pour tout résumer ici en peu do mots , qui sulïiront assurément à l'intelligence de nos lecteurs, et d'où il leur sera loisible de déduire et de concevoir maintes et maintes combinaisons particulières , ou déjà consignées réellement dans les fastes

de l'observation, ou du moins très possibles, bornons-nous donc à dire que les divers faits dans lesquels la vie résiste longtemps au rétrécissement, ou même à la complète oblitération de l'aorte, peuvent être, symptomatologiqucnient parlant, rapportés aux quatre chef? principaux qui suivent :

a. Premièrement, gêne habituelle et plus ou moins sensible de la circulation. Lutte du cœur contre la résistance excessive de la colonne de sang, qui ne peut s'écouler qu'avec peine à travers des voies trop étroites. De là une hypercardiotrophie excentrique, affectant principalement les cavités gauches. Inutile de redire quels symptômes , quelles conséquences surviennent en pareil cas , tôt ou tard (717-8).

Ç. Deuxièmement, disposition pléthorique de toutes les parties auxquelles vont se distribuer les artères nées en amont du rétrécissement. De là, par exemple, chez tel sujet, le développement hypertrophique de la moitié supérieure du corps. De là, aussi, chez tel autre, — et c'est même, à ce qu'il paraît, un résultat plus ordinaire,— les fréquentes attaques de l'hypérémie encéphalique ou pulmonaire, et leurs suites diverses (18/i — et 199).

y. Troisièmement , défaut de développement du système artériel en aval du rétrécissement. De là, par exemple, l'atrophie des membres abdominaux (739-40).

l Quatrièmement, enfin , mais c'est un bonheur très rare, développement parfait et vraiment admirable d'une circulation collatérale qui réduit à bien peu de chose ou même prévient tout-à-fait les accidens ' ci-dessus indiqués («. ç. y.). Ainsi , le sujet dont nous devons l'observation à M. Reynaud (1200) vécut quatre-vingt-douze ans.

B. Le quatrième et dernier cas (A. o".), cette merveilleuse innocuité (d'un vice organique tel que le rétrécissement tant soit peu considérable (de l'aorte, n'est pas une chose possible , ne peut ni exister dès le prin- (cipe, ni s'établir et se parfaire à la longue , si le rétrécissement survient, ifût-ce même d'une façon très lente, à une époque trop avancée, — trop lavancée , entendons-nous bien , pour permettre le facile et complet réitablissement d'une libre circulation du sang par l'agrandissement des ivoics collatérales. Et, certes , il ne paraît pas que, au-delà des premiers itemps de la première enfance, la nature soit encore à même d'accomppiir l'extraordinaire création de cette circulation collatérale. Il y a donc lalors, de toute nécessité, des troubles fonctionnels, des effets morbides (flui rentrent , comme de raison , dans l'un ou l'autre des trois premiers ccasde la proposition précédente (A. «. ç. y.) , ei il va sans dire quel'inicensité de la maladie doit se montrer proportionnée au degré du rétrç-

cissemcnt et à la rapidité avec laquelle ce rélrécissement s'effectue et marche vers une oblitéraliou complète.

C. Enfin, la brusque ou très rapide production d'un rétrécissement considérable , et , à plus forte raison, d'une oblitération complète de l'aorte , doit infailliblement , à ce qu'il me semble , entraîner des accidens suraigus et bientôt mortels , si ce n'est même la mort subite. Le mal fût-il borne à l'extrémité inférieure de l'aorte , la gangrène des membres abdominaux ne peut manquer de se produire et d'amener eu peu de jours le funèbre dénouement.

VlOh. Étiologie. — A. Rappelons-nous d'abord que, dans un assez grand nombre de cas , le rétrécissement de l'aorte a son siège immédiatement au-dessous de l'artère sous-clavière gauche , et , par conséquent, au niveau même de l'insertion du canal artériel ; que, précisément alors, en règle générale, il présente tout au plus un centimètre de longueur, consiste en un simple resserrement des parois vasculaires, sans aucun vice de texture , et se trouve accompagné d'un développement tout-à-fait extraordinaire des artères collatérales (1202). En voilà , certes , plus qu'il n'en faut par envisager déjà ces cas comme formant un groupe nosographique à part et d'une nature vraiment distincte. Ajoutons que, tantôt pour la date des premières apparences symptomaliques qui peuvent être imputées au rétrécissement de l'aorte , tantôt par l'absence même de toute manifestation morbide de la part de ce vice organique chez des sujets qui succombent jeunes ou vieux à l'intervention accidentelle de n'importe quelle autre affection , tous les cas dont il s'agit se montrent évidemment comme ayant pris origine à une époque bien reculée. Et si , encore une fois, on songe aux conditions particulières de la portion aortique où le mal a son siège, il y a tout lieu de croire, avec M. Reynaud et M. Barih,que le travail d'oblitération du canal artériel n'a pas dû être étranger à la production du rétrécissement de cette portion-là ; qu'un tel rétrécissement est fort naturellement imputable à l'exiension démesurée, vicieuse, pathologique, d'un travail primordialcment normal; et que, par conséquent, si tant est même qu'il ne soit pas une affection congéniale dans toute la rigueur du terme (97. A. a..), son origine remonte du moins aux premiers jours de la vie extra-utérine.

B. Pour ce qui est maintenant des cas où le rétrécissement et l'oblitération de l'aorte surviennent à une époque avancée de la vie , quelles circonstances l'étiologie doit-elle principalement accuser? Accusons l'excès d'épaisseur que les parois artérielles peuvent acquérir aux dépens du calibre intérieur du vaisseau , soit peut-être par production phlcgmasique de couches pseudo membraneuses , soit par accumulation hétc-

VICES OROAmQlIF.S DIVERS. 813

rotrophique de matière calcaire on autrement. Accusons aussi toutes les tumeurs dures et volumineuses qui peuvent se développer au-devant de l'aorte, de manière à la comprimer.

1205. BiagDOi^tic. — M. VloiTY nous rapporte qu'il lui est arrivé une fois de diagnostiquer Je rétrécissement de l'aorte et de vérifier à l'autopsie l'exactitude de ce diagnostic. Mais nous avons bien à regretter, comme le savant professeur le regrette lui-même, que l'élève chargé de recueillir par écrit l'observation se soit rendu coupable de négligence , et que les détails d'un fait si précieux soient aujourd'hui perdus.

Quant à moi , il me semble qu'à moins d'une réunion presque miraculeuse de signes positifs et négatifs , les uns pour dénoncer le rétrécissement de l'aorte, les autres pour exclure les affections cardiaques qui, d'ordinaire, l'accompagnent et le masquent, un diîignostic alfirmatif est ici chose impossible. Dans bien des cas même , quoique sous les yeux des observateurs les plus clairvoyans et les plus expérimentés , le rétrécissement de l'aorte ne se laisse même pas soupçonner sur le vivant, et reste complètement inaperçu jusqu'au jour de l'autopsie. Et ce qui est tout au plus permis dans quelques autres cas, c'est de présumer, mais non pas d'affirmer que ce vice organique existe , et qu'il est la première source de tous les désordres morbides.

Je ue pourrais ici , sans être entraîné à de trop longs développemens , entreprendre la revue , encore bien moins l'appréciation complète de toutes les données séméiologiques sur lesquelles nos conjectures ont alors lieu de s'asseoir avec plus ou moins de fondement. C'est une tâche que j'abandonne aux réQexions du lecteur, fllais je me bornerai h indiquer brièvement quelques circonstances qui , lorsque , par hasard , le cas qui s'offre à notre observation les présente et surtout les présente toutes ensemble, ont certes un haut degré de valeur significative. Notons donc : 1° la présence des symptômes communs d'une gêne centrale de la circulation , comme si le cœur était atteint d'un vice organique, mais cela en contraste précisément avec une absence totale de signes physiques et tout-à-fait positifs d'une semblable cardiopathie; 2" l'hypertrophie et les fréquentes hypérémies dans la moitié supérieure du corps , en contraste avec la langueur et l'atrophie des organes de la moitié inférieure; 3" enfin, et principalement, les battemens violons et même l'état décidément anévrismal de la crosse aortiquc, la force extraordinaire du pouls dans les artères du cou, de la tête et des membres thoraciques, les dimensions évidemment exagérées de ces artères, tout cela en contraste avec le pouls faible et ic très petit calibre des artères du membre abdominal. Voilà, encore un coup, trois contrastes

81 PATHOLOGIE Ml-DICAI.E,

bien faits, surtout le dernier, pour donner l'éveil sur l'existence d'un rétrécissement de l'aorte,

1206. Thérapeutique. — Dans la presque impossibilité du diagnostic, dans l'impossibilité absolue d'une guérison radicale du mal , nous sommes donc ici réduits à faire de la médecine symptomatique et palliative. Mais gardons-nous bien d'abuser des émissions sanguines , si mal à propos préconisées par quelques auteurs pour la cure du rétrécissement aortique.

nN DU DEUXIÈME VOLUME.