RÉTRÉCISSEMENT DES ORIFICES DU COEUR

1185. Bihliofjraphie. — Morgagni. — {De sed. et caus. morb.). Epist. XVII, art. 12-13. — « Une jeune fille qui depuis sa naisn sance avait toujours été malade et alitée, surtout à cause de ' l'extrême langueur des forces, avait la respiration haletante, et « la peau tout entière teinte, pour ainsi dire, d'une couleur li- » vide ; enfin, lorsqu'elle fut parvenue à l'âge d'environ seize ans , » elle mourut. — Elle présenta un cœur petit, et dont la pointe » était comme arrondie. Le ventricule gauche avait la forme qui

88 PATHOLOGIE MÉWCALE.

» est ordinairement celle du droit. Et réciproquement le droit » avait celle du gauche ; quoique plus large que celui-ci , il avait » pourtant des parois plus épaisses. L'oreillette droite, parcille- » ment, était deux fois plus grande que la gauche, et deux fois 1) plus charnue. Le trou ovale était encore ouvert de manière à » admettre le petit doigt. Des trois valvules tricuspides, l'une avait » sa grandeur naturelle ; les deux autres étaient plus petites qu'il » ne faut. Les valvules sigmoides de l'artère pulmonaire » étaient saines à la base, mais paraissaient cartilagineuses vers » leur bord, et même avec un point d'ossification ; et elles se irou- » valent là liées entre elles de telle façon qu'elles laissaient a » peine un trou grand comme une lentille, par où le sang pût

» sortir »

Lieutaud. — [Hist. cmatomico-med.) Lib. II, sect. ii, art. 17, Valvulœ cordis osseœ vel lapideœ; — art. 18, Valvulœ invicem annexa;.

GORYISART. — ■ Ouvrage déjà cité (599) : — IIP classe. — Là, se livrant à l'étude des endurcissemeus et des ossifications valvulaires, Corvisart dit (art. II, § i") : « Le point de vue le plus intéressant » sous lequel on puisse considérer ces endurcissemeus est le ré- I) irécisseraent qu'ils occasionnent presque constamment dans » l'orifice qui en est affecté. » • — Le point de vue de l'insuffisance valvulaire n'avait pas encore été distingué et posé dans la science avec toute l'importance qu'il a réellement.

Laennec. — [Traité de l'Auscultât.). IIP partie, section ii, chap. 17, De l'endurcissement cartilagineux et osseux des valvules du cœur.

HOPE. — Passage déjà cité (1175).

BOUILLAUD. — Ouvrage déjà cité {liQ. F. e.). — IP partie, classe m, chap. II, art. 2, Rétrécissement des cavités et des orifices du cœur.

LiTTRÉ. — Article déjà cité (1175).

Briquet. Mémoire sur le diagnostic du rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire gauche. (Dans Archives , août 1836.)

Cruveilhier. — {Anat. path.) Livraison XXVIII, planche iv, Gg. 2 et 2', Métré ci ssement de l'orifice artériel du venti^icule droit, hypertrophie de ventricule ; — planche v, Rétrécissement de l'orifice auricido-ventriculaire gauche.

Beau. — Article déjà cité (1175).

— Nouvelles recherches sur les mouvemens et bruits du cœur, et examen critique des principaux travaux qui ont été publiés sur ce sujet. (Deuxième article. — Dans les A^xhives, août 18A1.)

PiORRY. — [Tr, de méd.) T. Il, I" seclion, chapitre iv, Cardiosténosies.

FAUVEr.. Mémoire sur les signes stéthoscopiques du rétrécissement de l'orifice auricido-ventriculaire gauche du cœur. (Dans les Archives y janvier 1863.)

1186. Coup d'œil général. — Tous les orifices du cœur sont sujets au rétrécissement; et, dans certains cas, ce rétrécissement va jusqu'à réduire le diamètre de l'orifice à la largeur d'une lentille , ou môme d'un tuyau de plume , ou même moins encore. Inutile de remarquer qu'il ne peut jamais aboutir à une occlusion complète; car une telle occlusion, pour se former et se consolider, exigerait infiniment plus de temps qu'il n'en faut à l'interruption de la circulation pour éteindre la vie sans retour.

Mais , disons-le sur-le-champ , autant sont communs les rétrécissemens des orifices du cœur gauche, autant ceux des orifices du cœur droit sont-ils rares. Pour un de ceux-ci , par exemple , vous rencontrerez au moins vingt de ceux-là dans le cours ordinaire de la pratique. Aussi doit-on peu s'étonner que le diagnostic , encore si difficile et si obscur à l'égard des premiers, soit resté jusqu'ici, à l'égard des seconds , uue énigme à peu près indéchiffrable.

On prévoit sans peine que les rétrécissemens des orifices cardiaques doivent présenter bien des variétés sous le rapport des altérations de structure ou de texture qui les constituent ; qu'ils doivent être un résultat commun à des vices valvulaires de nature et de formes très différentes. Le plus ordinairement , ils sont dus à l'hétérotrophie cartilagineuse ou osseuse des valvules, qui, changées par là en une sorte de diaphragme immobile ou peu s'en faut , ne laissent plus au sang qu'un e issue plus ou moins étroite. D'autres fois , c'est par une induration du tissu valvulaire que le mal se trouve constitué. Quelquefois , mais rarement, ce sont des végétations, des excroissances , qui obstruent l'orifice; et, par parenthèse, lorsque de telles végétations ont un pédicule plus ou moins grêle , plus ou moins fiexible , qui leur permet pour ainsi dire de fiotter çà et là, il se peut faire que le rétrécissement n'ait réellement lieu que d'une manière intermittente, et que nous observions par conséquent , une intermittence singulière de certains symptômes particulièrement propres à dénoncer ce rétrécissement.

Comme, nous nous faisons toujours un devoir de relever les erreurs qui , sous la protection d'un grand nom , et par l'autorité inhérente aux livres admirables où elles se sont glissées, pourraient avoir usurpé la place de la vérité dans l'esprit de la studieuse jeunesse à laquelle notre ouvrage est destiné, - ne manquons pas de noter que l'illustre auteur de

ïAnatonne générale eut le tort de considéror la transformation cartilagineuse et les ossifications comme des accidens qui appartinssent uniquement à la membrane inlerne des cavités gauches du cœur, et à l'égard desquels la men.brane interne des cavités droites possédât une immunité absolue. Je le répète , les rélrécissemens des orifices du cœur droit, soit par ossification valvulaire, soit autrement, sont rares; et c'est ce qui explique, et, jusqu'à un certain point, excuse l'erreur de Bichat. fliais enfin ils existent : ils avaient été signalés avant l'époque de Bichat ; et , depuis celte époque , ils ont été maintes fois retrouvés.

Peu importe, il faut le dire, la nature particulière des altérations anatomiques par le fait desquelles un orifice cardiaque est plus étroit qu'il ne convient au libre accomplissement de la circulation. Le point capital , essentiel , seul ou à peu près seid digne d'intérêt sous le rapport symptoniatologique , c'est le rétrécissement même , ce vice de canalisation sous le nom duquel viennent naturellement se résumer et se confondre tant d'altérations de nature diverse , comme nous en avons vu se confondre et se résumer sous le nom de l'insuffisance valvulaire , ou sous celui de l'occlusion intestinale , etc.

Parmi les divers cas de rétrécissement des orifices cardiaques , il y en a où la maladie se montre cougéniale : mais c'est là une exception. Dans l'immense majorité des cas , le rétrécissement est une maladie acquise , et même , ajoutons-le tout de suite , une maladie très rare dans l'enfance et la jeunesse , moins rare dans l'âge mûr, et commune, au contraire , dans la vieillesse.

Quel rôle l'endocardite a-t-elle par rapport au rétrécissement des orifices cardiaques? A Dieu ne plaise que nous ne lui reconnaissions pas une certaine part dans la production de ces rétrécissemens! C'est par elle, je n'en doute pas, que plusieurs d'entre eux prennent origine. Mais nous ne pouvons croire, par exemple, que l'héiérotrophie cartilagineuse et osseuse des valvules, qui est, comme je viens de le dire, la cause la plus ordinaire des rétrécissemens , ait absolument besoin d'un travail préalable d'inflammation pour naître et se développer. Nous ne voyous là, en règle générale du moins , qu'un pur et simple vice de nutrition ; d'au tant que l'aptitude au développement de ces cartilaginifications et ossifications valvulaircs se manifeste surtout en raison des progrès de l'âge. Au reste , c'est bien là un sujet de controverses oiseuses , et sur lequel je me garderai d'insister davantage. Car supposons que, sur un individu donné , l'endocardite vienne h se déclarer et à sévir avec des formes symptomatiques qui la fassent sur-le-champ reconnaître, il est trop clair que nous devons la combattre avec toute l'énergie possible. Est-ce , au contraire , d'une façon sourde et latente qu'elle arrive et qu'elle imprime aux valvules de graves et irrémédiables altérations :

VICES UUGANIQOES DlVJillS. 791

l'ai l n'a uialheiirensemeiit pas à intervenir, à déployer sa puissance contre un mal (jui passe inaperçu.

Quoi ([u'il en soit, au surplus, examinons un peu quels sont ies effets, quelles sont les conséquences du rétrécissement des orifices cardiaques.

Et d'abord on n'a qu'à se rappeler l'étiologie de l'hypertrophie et de l'anévrisme du cœur (720 et 1165). Je n'ai donc pas besoin d'insister de nouveau sur cette loi pathogénique , à savoir que , par suite d'un degré tant soit peu considérable de rétrécissement de l'un des orifices cardiaques , l'hypertrophie ou l'anévrisme , selon la prédisposition particulière de l'individu donné , doit affecter spécialement, en se développant d'ailleurs avec plus ou moins de rapidité , les cavités situées en arrière, ou mieux encore , comme je l'ai déjà dit, en amont de l'orifice rétréci ; sans compter même que le plus ordinairement il y a une hypercardiotropliie générale , dont on rend fort bien compte en l'attribuant à l'influence des palpitations fréquentes qu'aura provoquées la gêne de la circulation. De là, en définitive, divers symptômes que nos lecteurs n'ont sans doute pas oubliés, et que je ne crois point à propos de retracer ici : aussi bien peut on , au besoin , relire la symptomatologie de l'hypertrophie et de l'anévrisme du cœur (717 — et 1165).

Un symptôme qui mérite véritablement d'être ici noté à part, c'est le frémissement cataire (.'i6. F. e.). phénomène que Corvisart , le premier, a reconnu et proclamé , et qu'il a considéré comme un des signes les plus slirs du rétrécissement de l'un quelconque des orifices cardiaques. Non pas , certes, qu'un semblable phénomène appartienne exclusivement au rétrécissement de ces orifices, et qu''il ne puisse se produire quelquefois dans d'autres circonstances, et même sous une influence purement névropalhique; mais toujours est-il qu'il ne se montre guère d'une façon continue et durable, si ce n'est dans le cas d'un très haut degré de rétrécissement.

Enfin , la théorie prévoit et l'observation paraît démontrer que , durant le moment où le sang passe à travers l'orifice rétréci, un bruit de frottement peut se faire entendre, en diiïérens modes , selon le cas : tantôt bruit de soufïlet, — tantôt bruit de scie ou de râpe, etc., — tantôt bruit musical (/i6. F. t.). iMais ce bruit anomal , à quel temps du tic-tac correspond-il précisément, suivant que le rétrécissement affecte tel ou tel orifice , un orifice ventriculo-artériel ou un orifice auriculo-ventriculaire? Voilà la question en litige, voilà le problème vivement controversé. I/observaiion n'a pas encore , ce me semble , dit son dernier mot là-dessus; elle n'a pas encore prononcé en dernier ressort cnirclcs solutions différentes posées , ou , disons mieux , proposées par les différentes théories des bruits cardiaf|ues. Ainsi, par exemple, d'après les

théories qui ont eu jusqu'ici, il faut le dire, le plus de faveur et de crédit dans le monde médical (théories de Hope , de M. Rouanet, etc.), le bruit de soufflet, en cas de rétrécissement auriculo-ventriculaire , aurait lieu au second temps , tandis qu'au contraire , d'après la théorie de M. Beau , il doit précéder de très peu le premier bruit normal et le masquer; et , notons-le sur-le-champ , il semble qu'à l'égard de ce point-là, l'observation, comme nous allons le voir tout-ài'heure , donne pleinement raison à M. Beau , ce qui n'est pas un des moindres argumens à l'appui de la théorie de ce savant médecin , quoique fort contredite et peu accréditée jusqu'à présent.

Dans certains cas où le rétrécissement n'existe qu'à un degré médiocre, il se peut fort bien, surtout chez les vieillards, que la santé n'éprouve pas de grandes perturbations, que ni l'hypertrophie ni l'anévrisme ne se mêlent de la partie, et que la vie ne soit pas du tout mise en danger. C'est ce que M. Beau, par exemple, assure avoir observé {Eiud. cliniques sur les mal. des vieillards. Troisième article. — Dans le Journ. de méd. de MM. Fouquier, 7 rousseau, Beau, etc., n° de déc. 18Zi3, — p. 359.) « On voit souvent, » dit-il, « des vieillards affectés de 1) rétrécissement des orifices qui ne se plaignent que de dyspnée et de » palpitations. Ils ont, du reste, bon appétit, bon teint, dorment bien, n et ne présentent aucune apparence d'hydropisie. Ces cas sont au moins » aussi communs que ceux qui se compliquent d'hydropisie. » Et en ce point, M. Beau est d'accord avec plusieurs autres observateurs. Mais , outre cela, il va jusqu'à dire que, dans la jeunesse même, les choses pourraient bien quelquefois se passer ainsi.

Inutile sans doute de noter que,^ — si le rétrécissement, au contraire, est considérable, — si, considérable ou non en lui-môme, il provoque le développement progressif de l'hypertrophie ou de l'anévrisme , — la maladie marche alors inévitablement vers une terminaison funeste. Et quelquefois même, à l'autopsie , on a presque droit de s'étonner que le malade ail longtemps résisté , tant se montre étroite l'ouverture laissée au passage du sang! On ne saurait comprendre la chose qu'en songeant {[ue le rétrécissement a dû se produire petit à petit , et en invoquant l'habitude comme une influence atténuante par rapport à un si énorme et si meurtrier changement dans les conditions de la circulation cardiaque.

Quant au traitement, il ne peut être que symptomatique et palliatif : c'est là un point trop évident. Notons seulement que , à l'inverse de l'insuffisance valvulaire , qui par elle-même constitue une contre-indication de la saignée (1183. A.), le rétrécissement des orifices cardiaques indique et réclame de temps à autre ce moyen thérapeutique. Car, en diminuant alors la masse du sang, en la réduisant autant que cela se

VICES OllGANlQUIiS DIVERS.

peut sans comprometire la vie, il est évident qu'on rendra la circulation plus lacilo , qu'on allégera la tâche, du cœur, qu'on préviendra la congestion excessive du système veineux. Voilà du moins, à un point de vue purement hydraulique, ce que la théorie nous enseigne. Mais, dans la pratique, prenons bien garde pourtant de dépasser les bornes d'une sage prudence.

1187. Rétrécissement de l'orifice auricido - ventriculaire gauche. (Et, si l'on veut, par une dénomination plus brève, mais non moins évidente de prime-abord. Rétrécissement mitral.) — C'est là un cas assez commun, sans doute ; mais le plus ordinairement, toutefois , les sujets chez lesquels il se rencontre ont aussi un certain degré de rétrécissement de l'orifice aortique, ou bien d'insuffisance des valvules de cet orifice. En un mot, le rétrécissement mitral, existant isolément et comme l'unique source des accidens cai'diopalhiques, est une affection relativement rare. De sorte que, pour mon compte, je ne suis vraiment pas surpris que les observateurs soient encore en dissidence sur la question de savoir quelle part, entre les divers phénomènes de la symptouiatologic cardiaque, revient en propre au rétrécissement mitrnl, quels signes peuvent le dénoncer d'une façon claire et positive, et, notamment , quelle sorte de bruit il doit offrir à l'auscultation.

Quant à moi, s'il me fallait, aujourd'hui même, opter absolument entre les opinions différentes des auteurs, c'est à la fois comme observateur et comme critique , c'est sous le double rapport des aperçus de ma propre expérience et des appréciations de mon esprit au milieu de tant de témoignages contradictoires, que je me déciderais à ratifier la valeur du signe que M. Beau a fait connaître. Ce signe, redisons-le donc, c'est un bruit anomal (bruit de souffle, de scie, de râpe, etc.) qui précède , mais de très peu , le premier bruit normal , et le couvre en se prolongeant. Deux observateurs excellens , M. Briquet et M. Fauvel , quoiqu'en ne songeant guère à prêter leur, appui à la théorie de M. Beau , quoiqu'en y étant plutôt hostiles que favorables, mais en ne se souciant que de proclamer ce que leur habile auscultation avait constaté, sont venus confirmer la vérité du signe dont il s'agit. Et, tout récemment encore , M. Beau , dans ses Etudes cliniques sur les maladies des vieillards [loc. cit.), déclarait avoir de nouveau vérifié l'exactitude de ce signe : sur les cinq individus chez lesquels il le rencontra et dont l'autopsie fut faite, cinq fois on constata le rétrécissement de l'orifice mitral. 11 n'est pas maintenant hors de propos d'ajouter que ce bruit de soufflet, qui se montre presque synchrone au premier temps du tic-tac, a son maximum d'intensité là même où frappe la "pointe du cœur, et surtout à l'instant du choc; il se fait entendre d'autant plus faiblement que l'auscultation va s'élevant le long du sternum.

19U PAIHOLOGIE MÉDICALE.

Le pouls peut encore avoir une ccrlaine plénitude; mais il doit se montrer plutôt mou qu'autrement ; mollesse qui contraste d'une façon remarquable et vraiment significative avec la violence de l'impulsion cardiaque, avec le frémissement cataire, deux symptômes assez ordinaires. De plus, je* suis do ceux qui croient que le rétrécissement mitral, et non pas le rétrécissement de l'orifice aortique, est le vice le plus propre, toutes choses égales d'ailleurs, à rendre le pouls habituellement très irrégulier, très inégal et très intermittent.

Il va sans dire que le rétrécissement mitral a pour conséquence nécessaire, et en quelque sorte mécanique, d'amener le développement d'une hypertrophie ou d'un anévrisme de l'oreillette gauche, et bien des fois aussi, quoique moins immédiatement , des cavités droites. S'il se complique, en outre, d'hypertrophie du ventricule gauche, et cela n'est pas rare , c'est à la fréquence et à la violence des palpitations qu'il faut sans aucun doute imputer l'origine de cette dernière complication.

Enfin, je souscris à l'opinion de ceux qui regardent le rétrécissement mitral comme étant, toutes choses égales d'ailleurs, une affection beaucoup plus grave, beaucoup plus promptement mortelle que le rétrécissement de l'orifice aortique. Et pourquoi? C'est que, très évidemment, l'oreillette n'a ni ne peut jamais avoir pour lutter contre le mal autant d'énergie contractile qu'eu possède ou en acquiert le ventricule.

1 1 88. Rétrécissement de l'orifice aortique. (Rétrécissement sigmoïdal gauche ou sigmoïdo-aorlique.) — Cas non moins ordinaire que le rétrécissement mitral.

De cet obstacle, et, s'il est permis d'ainsi dire, de ce barrage qui interrompt le libre cours du torrent circulatoire à l'issue du \cniriculc gauche , que doit-il résulter pour le cœur tout entier? quels changemens doivent s'opérer dans la structure de ce viscère? Avant tout, l'hypertrophie ou l'anévrisme des cavités gauches; et puis, bien des fois aussi, l'hypertrophie ou l'anévrisme des cavités droites. En un mot, le rétrécissement de l'orifice aortique est la condition la plus éminemment propre à entraîner, selon les prédispositions individuelles, un excès de nutrition ou bien de dilatation de la totalité du viscère.

Bruit de soufflet, de scie, de râpe , etc., — ayant lieu au premier temps, ou du moins immédiatement après le choc du cœur, — ne se prolongeant point dans le trajet de l'aorte ascendante, mais se faisant uniquement entendre dans la région précordiale : double différence bien faite pour distinguer ce bruit d'avec celui de l'insulTisance des valvules aortiques, lequel a lieu , comme on sait, au second temps du ticlac, et s'étend le long de l'anrte (1178. A. «.). Pouls ayant pour principal caractère d'ôlre petit et faible, tandis que , en contraste avec cette faiblesse du pouls, le choc du cœur présente un haut degré de furce.

Voilh, dans mon opinion comme dans celle de beaucoup d'autres observateurs, les points capitaux sur lesquels on peut fonder le diagnostic du rétrécissement de l'orifice aortiqiie.

On a beaucoup parlé, et moi-même j'en parlais tout-à-l'heure après tant d'autres autours (1177. B. — et 1178. A. a), — on a beaucoup parlé de cas où l'orifice aortique , devenu plus étroit que de coutume , mais demeurant toujours béant , est tout à la fois atteint de rétrécissement et d'insuffisance. Certes, au point de vue de l'anatomie, au point de vue d'une physiologie minutieuse, cette complication est une réalité très commune ; mais qu'on y réfléchisse bien, et l'on se convaincra qu'au point de vue de la nosographie et de la pratique, il n'y a guère lieu d'admettre là une double maladie. De deux choses l'une : ou l'insuffisance valvulaire est le mal prédominant et dont dépendent réellement tous les troubles morbides, ou bien c'est le rétrécissement qui remplit un semblable rôle. Il est bien facile, par exemple , de comprendre que là où le rétrécissement de l'orifice aortique est porté au point de gêner considérablement la circulation , et de constituer par là une véritable maladie , l'insuffisance n'est dèslors qu'un fait insignifiant: car dès lors, à chaque systole, le ventricule ne peut se débarrasser que d'une fort petite quantité de sang , et par conséquent le reflux après la systole ne peut être que fort peu de chose. ;

1189. Rétrécissement de l'orifice auriculo-^ventricnlaire droit. (Rétrécissement tricuspidal.) — Cas très rare, mais réel, et qui s'est offert à l'observation , soit comme vice congénial , soit comme maladie acquise.

Hypertrophie ou anévrisme de l'oreillette droite ; congestion générale du système veineux ; anasarque et autres hydropisies : voilà quelles sont les conséquences particulièrement liées au rétrécissement de l'orifice auriculo-venlriculaire droit; voilà les bases principales de la symplomatologie qui appartient à ce vice-là.

Y a-t-illà un bruit semblable à celui que nous avons reconnu comme étant un des effets du rétrécissement mitral ? Y a-t-il là un bruit anomal qui prévienne et qui couvre le premier bruit normal? Théoriquement, et d'après une très forte analogie, nous devons répondre oui. Mais, il faut l'avouer, en fait d'observation , les documens nous manquent làdessus complètement.

1190. Rétrécissement de l'orifice de l'artère pulmonaire. (f\étrécissement sigmoîdo-pulmonaire ou sigmoïdal droit.) — Cas non moins réel, mais non moins rare que celui qui précède.

Ce qui se développe alors, c'est l'hypertrophie ou l'anévrisme du ventricule droit et de l'oreillette correspondante. De telle sorte môme que quelquefois, comme dans l'observation de Morgagni (1185), l'au-

796 PATHOLOGIli MÉDICALi:.

topsie trouve un cœur dont la structure est inverse de la structure normale , un cœur dont la partie droite a la forme , les parois épaisses , les dimensions relatives qui sont l'attribut naturel de la partie gauche. Sur le vivant, pourrait-on, à l'aide de la percussion , reconnaître et diagnostiquer en toute assurance un semblable état du cœur? Pour ma part, j'en doute : car combien n'y a-t-il pas de chances de s'y méprendre !

Quoi qu'il en soit , la congestion du système veineux et les phénomènes d'hydropisie générale sont encore ici les principaux élémens du drame morbide. Mais jusqu'à quel point nous est-il permis, dans nos diagnostics , d'annoncer l'existence d'un vice organique du cœur droit , d'après la prompte apparition et le prompt développement des hyperémies veineuses ('179. 'E.) , de l'anasarque et autres hydropisies consécutivement à l'invasion de palpitations, de douleurs précordiales, etc. ?

Comme l'un des symptômes propres à caractériser le rétrécissement de l'orifice sigmoïde pulmonaire , ne devons-nous pas noter encore, sur la foi de l'analogie et du raisonnement , un bruit de soufflet , de scie, de râpe, etc. , qui se fasse entendre au premier temps du tic-tac, ou tout au moins, comme le veut la théorie de M. Beau, survienne immédiament après ?

Enfin, à moins de coexistence d'un rétrécissement tricuspidal avec le rétrécissement sigraoïdo-pulmonaire , il est évident que celui-ci doit avoir pour une de ses conséquences, par le fait même de la dilatation deutéropalhique, soit hypertrophique , soit purement anévrismatique , des deux cavités droites, l'insuffisance des valvules tricuspides. D'où, sans doute, le pouls jugulaire ou veineux.

ARTICI.E IX.