PLEURÉSIE

(Diclioliii. de l'Acad., Vilet, Pinel, Laënnec, elc. — Pleiiresis , de Paracelse : •— par alléiation, pour nhuprn;, Ilipp , mol dérivé denileupoc, côte, et qui s]ga\i\n point (le côié , c'est-à-dire indifféremment la pleurésie et la pleurodynie d'aujourd'liui.)

(Voir nos 303-4. )

581. Bibliographie.— LAEmm. — {Traité de VAusndt.) IP partie,

sect. IV, chap. l"',. De la pleurésie.

Andral. —{Clin. méd.,~t. IV, p. 402-632.) Cruveilhier. — (Dans le Dict. de méd. et de chir. prat., -t. XIII,

p. 28l-m.)— Article Pleurésie.

CHOMEE. -- (Dans le Répert., — t. XXV, p. 6-55.) ^ Article

Pleurésie.

HiRTZ. Recherches cliniques sur quelques points du diagnostic de la

pleurésie. (Dans les Archives, février 1«37.) Heyfelder. Sur la pleurésie chronique et l'empîjème. (Dans les

Archives, mai 1839.) —Avec quelques réflexions de M. Valleix ,

à la suite de ce mémoire.

Baron (Ch.). De la pleurésie dans Venfance. Th. inaug. Paris, 1841, RiLLiET et Barthez. —{Tr. clin, et prat. des mal. desenf. ,— t I

Sédillot. De l'opération de Vempyhne. Thèse de concours. Paris 1841 , in-4°.

Damoiseau. Recherches cliniques sur plusieurs points de diagnostic des épanchemens plcitrétiques. (Dans les Archives, octobre et décembre 1843.)

Valleix. — {Guide du médecin, — t. II. Paris, 1843, 111-8". — Chap. VI.)

582. Définiiion scolastique. — Le mot pleurésie , depuis Pinel , ne sert plus qu'à designer précisément, uniquement, exclusivement, l'inflammation de la plèvre , ou , si l'on aime mieux dire ainsi, du tissu cellulaire sous-ploural.

Je dis depuis Pinel ; car il faut savoir qu'antérieurement aux progrès du diagnostic anatomique on ne se faisait pas scrupule de confondre, sous le titre de pleurésie, les simples inflammations de la plèvre et les pleuro-pneumonies; tant il est vrai que le point de côté passait pour le fait capital, pour l'essence môme de la maladie, aux yeux des médecins qui se préoccupaient de l'étude des symptômes plus que de celle des altérations anatomiques ! Et ce qui est bien digue de remarque , c'est qu'un l'vre de Pinel lui-même nous offre encore des traces de cette vieille con.

fusion et s'en trouve entaché. Dans la Médecine clinigue de cet auteur , nous voyons figurer , sous le litre de pleurésie avec (ièvre adynamique , un cas de plcuro-pneumonie terminé par gangrène. Voici ce cas : — Une femme de soixanlc-scpt ans , d'une conslilulion aiïaiblie , est le sujet de l'observation. Premier jour : frisson , point de côlc à droite , toux sèche, vomissement spontané. Quatrième jour : dyspnée, douleur thoracique très aiguë, point d'expectoration, pouls fréquent et faible [Quelques sangsues). Cinquième jour: embarras gastrique [Emétique); le soir, paroxysme , quelques crachats rouii.lés. Sixième jour : stupeur , prostration, respiration convulsivc , pouls rare et faible , point d'expectoration , râlement, aphonie. Septième jour, mort. Nécropsie: adhérences très nombreuses des poumons avec la plèvre costale, surface du poumon droit sphacélée , tissu de ce viscère gorgé de mucosités.

583. Sijnonymie. — Vulgairement et suivant une manière de parler assez peu logique : Fausse fluxion de poiti ine. — Néologiquemenl, mais en conformité avec la nomenclature généralement adoptée aujourd'hui pour les inflammations (277) : Pleuritc (Alibert, fam. V, Pneumonoses , gen. VIT. — Piorry, Tr. de méd., t. IV, p. 628. — Roche et Sanson, Nouv. élém. depath.,t. I, p. 565. elc.).— Dans un langage particulièrement usité en vue de la nécessité ou de la convenance d'une opération chirurgicale : Empyème , — lorsque l'épanchement séreux ou séro-purulent de la pleurésie pcr.-isle indéfiniment.

§ ï. De la Pleurésie aiguë , en particulier.

58Ù. Remarques touchant le point de vue du siège. — A. Tantôt la pleurésie se développe libre de toute adhérence, de manière que l'épanchement puisse se répandre régulièrement dans toute l'étendue de la cavité séreuse en refoulant le poumon vers la colonne vertébrale et le médiastin : c'est là même la pleurésie-type , la pleurésie-modèle que nous allons spécialement envisager dans ce paragraphe-ci. Tantôt, au contraire, l'inflammation et l'épanchement n'existent, ne peuvent exister que dans un espace borné ; et pourquoi ? — parce que le veulent ainsi les adhérences pleurales, la plupart du temps plus ou moins anciennes, quelquefois, au contraire, toutes récentes et dues hrinflammalion actuelle : c'est là ce qui constitue les ])ieî/rcsîes circonscrites ou partielles, touchant lesquelles je me réserve de dire quelques mots dans un paragraphe ati /ioc (§ III). , . . i

B. Le plus communément , la pleurésie n'existe que d'un seul cote du thorax , que dans une seule plèvre. Mais quelquefois il arrive que les deux plèvres s'enflamment en même temps {pleurésie double). C'est là , au surplus, un fait rare, surtout si l'on ne tient pas compte de ces pleurésies doubles peu intenses et latentes qui , chez certains sujets atteints d'une ai.lro maladie aiguë ou chronique, se forment uelques heures

seulement avant la mort et dans l'agonie môme ; si l'on ne lient pas compte non plus de ces cas où , dans les dernières heures d'une grave plcuro-pneumonie d'un seul côté , une pleurésie insignifiante envahit le côté jusque là demeuré sain. Il est rare, très rare, fort heureusement , que les deux plèvres soient prises h la fois d'une inflammation intense avec épanchement abondant; c'est un cas presque toujours promptement mortel. La chance des malades n'est guère meilleure quand l'épanchcmenl est abondant d'un côté et peu considérable de l'autre, et même quand il est médiocre des deux côtés. Si parfois l'on voit des pleurésies doubles durer un certain temps , se présenter même à titre de maladie décidément chronique , ces pleurésies sont partielles et peu étendues , au moins d'un côté, et le plus souvent même l'une des deux n'est antérieure à la mort que de très peu de temps.

585. Symptômes. — A. Point de c(5^e ; douleur pongitive (^16. A. 6.), le plus ordinairement fixée au-dessous du mamelon,— ou du moins à la même hauteur, tout en étant plus latérale, plus éloignée de la hgne médiane ; mais , dans certains cas , fixée en quelque autre place sur le côté affecté; parfois aussi, se déplaçant, se faisant sentir tantôt ici , tantôt là , dans le cours d'une seule et même pleurésie. Cette douleur est un des symptômes les plus constana ; cependant elle manque quelquefois , et il n'est pas bien rare , assurément , qu'une pleurésie , même aiguë, soit une pleurésie latente (30i!i. C), comme on dit généralement , ou plextrésic larvée , comme disait Alibert {Pneunwnoses, genre cité, esp. 3). Toujours la douleur pleurétique est exaspérée par les mouvemens respiratoires, surtout par l'inspiration, qui se trouve ainsi arrêtée, bornée, et pour ainsi dire écourtée. De là, par conséquent, une respiration jietite, une respiration vite , encore bien même qu'elle ne soit pas très fréquente F. y.). Mais ce qui exaspère davantage encore la douleur , au point même de la rendre atroce , ce sont les secousses de la toux.

B. Dyspnée : se montrant avec les caractères que je viens de décrire (A.), par le fait même du point pleurétique, — ou bien consistant uniquement, lorsque cette douleur n'existe pas, dans une sensation interne de gène , d'éloufTement , qui a sa cause dans la compression du poumon par l'épanchement , et qui est, d'ailleurs, très variable quanta l'intensité, depuis son plus faible degré , depuis un degré à peine incommode , jusqu'au degré de dy.ipnée suffocante {hQ. F. y.). Ordinairement, la dyspnée cesse avec le point pleurétique au bout de quelques jours, encore bien même que l'épanchement soit alors plus abondant que dans le principe. Sans doute, avec I.aënncc , il faut expliquer celte cessation de la dyspnée, — d'abord, par I h.ibilude que le poun«on peut prendre assez promptement d'être comprime, quand la compression n'a lieu

3iR PATHOLOGIE MÉDICALE.

que dans une proportion médiocre , — puis , par le développement d'une respiration puérile et vraiment supplémentaire dans le côté sain. Les circonstances principales qui concourent à rendre la dyspnée très intense sont: 1° l'abondance de répancliemcnt; 2" l'extrême rapidité avec laquelle cet épanchement se forme et augmente, ce qui ne permet plus M'influence de l'habitude d'intervenir pour atténuer et neutraliser en quelque sorte le mal ; 3° l'existence d'une autre affection qui déjà constituait, antérieurement à la pleurésie, un certain degré de gêne respiratoire , tant faible soit-il , comme , par exemple , une bronchite , un emphysème pulmonaire , un vice organique du cœur , etc.

C. Toux : quelquefois nulle ou à peu près , mais le plus ordinairament se produisant à intervalles plus ou moins fréquens; jamais par quintes; généralement petite et comme avortée, contenue qu'elle est par une sorte d'instinct, à raison de l'exaspération qu'elle amène dans le point pleurétique; essentielleraenl sèche, en tant qu'elle n'est liée qu'à une pleurésie pure et simple, ou bien tout au plus la voit-on amener quelques crachats pituiteux , spumeux , mêlés parfois de filets de sang. Ainsi, Arétée déjà, parmi les anciens, l'avait-il très bien caractérisée, avec cette concision pittoresque qui est le propre de son génie ('). L'expectoration ne devient glaireuse et abondante que lorsque la bronchite a fini par survenir , comme c'est assez la règle , en complication de la pleurésie (506. A.-B.).

D. Décubilus : sur le côté affecté ou sur le dos , du moins chez la généralité des malades qui se tiennent ainsi de préférence , ou même forcément , parce que le décubitus sur le côté sain ne peut avoir lieu sans augmenter la dyspnée , et quelquefois même provoque immédiatement un accès de suffocation. Cependant il est des cas oii l'on observe le contraire , oii le malade ne se couche que sur le côté sain.

E. Malilé thoracique : plus ou moins manifestement constatée par voie de percussion (/45. L), dès que l'épanchement est formé, et partout où il constitue une sorte de nappe liquide plus ou moins épaisse entre le poumon et la paroi du thorax. Quand cet épanchement est peu considérable , il tend en vertu même de la pesanteur , chez un malade couché en plein ou à moitié sur le dos, à occuper et il occupe effectivement la région postérieure-inférieure de la cavité plenrale. Mais, pour peu que l'épanchement soit abondant , il se répand sur toute la surface des poumons , l'écarté des parois thoraciques , à moins qu'il n'y ait des adhérences dans quelques points. Assez souvent , peu d'heures après l'invasion de la maladie , le son est mat dans la moitié inférieure , voire même

(1) LiV. I, C. 10 (Ilcpt 7r>cvpiTi(îoî\ — B^)?!'-/?'! » «TveXJt (io'Xîî âvayo'utva. — C'est-à-dire : « Toux sochc , crachats à peine produits. »

INFLAMMATIONS SliUKlJSliS. 39

dans la totalité du côté an'ecté. La matité tlioraciquc ne saurait faire entièrement défaut que dans le cas ùe pleurésie sèche, c'est-à-dire où il n'y a pas d'épanchenient , niais seulement exsudation pseudo-membraneuse, si tant est qu'il puisse y avoir de telles pleurésies, point d'ànatomie pathologique que nous allons discuter tout-à-l'heure. (587. B.) Toutes les fois que l'épancheraent est très abondant et persiste au-delà de trois à quatre septénaires , la matité ihoracique survit encore un certain temps à la résorption complète de cet épanchement; la résonnance normale ne reparaît qu'assez lentement , et même , dans beaucoup de cas, elle ne redevient jamais ce qu'elle était avant la maladie; j'en dirai la cause ci-après (F. S.).

F. Faiblesse ou millitc du bruit respiratoire vésiculaire (/i6. F. y.) : symptôme non moins constant , non moins immanquable que la matité, partout où un épanchement s'interpose entre le poumon et la paroi thoracique.

a. Lorsque l'épanchement se produit en très grande abondance dès les. premiers momens, incontinent le bruit respiratoire ne se fait plus du tout entendre dans le côté affecté , excepté le long de la colonne vertébrale, vers la racine du poumon, dans une largeur d'environ trois travers de doigt, où il se laisse entendre encore, quoique avec moins de force que du côté sain. Cette absence totale de la respiration , après quelques heures de maladie, est un signe infaillible qui permet d'affirmer l'existence d'un épanchement pleurétiquc , lors même que le point de côté n'est pas là. De plus , la persistance de la respiration vers la racine du poumon , — avec le timbre bronchique , cela va sans dire , que la respiration a là naturellement, — n'est pas un signe moins constant; signe qui, en effet, existe même dans les pleurésies chroniques, où l'épanchement est le plus considérable et où le poumon se trouve réduit au dernier degré de refoulement et d'aplatissement contre la colonne vertébrale. Chez beaucoup de sujets, la respiration s'entend encore a.ssezbien dans larégionsous-claviculaire, quoique toutes lesautres preuves soient réunies pour annoncer un épanchement abondant et formé toutà-coup, tel que nons venons de le considérer ; on peut, en pareil cas, tenir pour certain que le sommet du poumon est uni à la plèvre costale par des adhérences anciennes. Mais , autrement , si l'on n'a , du reste , que les signes d'un épanchement médiocre, la respiration sous-claviculairc prouve seulement que l'épancheraent ne monte pas jusque là , ou ne forme qu'une couche très mince sur le lobe supérieur du poumon. Un point fort important à remarquer, relativement à la cessation générale et subite du bruit respiratoire dans un côté tout entier, c'est qu'en semblable occurrence on doit se garder de croire que l'épanchement soit surle-champ aussi considérable qu'il l'est dans les pleurésies chroniques où

la respiration est pîircilleineiii nulle, et où l'on trouve, à l'autopsie, le poumon lout-à-fait aplati. Il paraît constant , comme Laënnec le pensait, que , dans les cas oii répancliement a tout-à-conp un certain degré d'abondance , le poumon est d'abord suffoqué en quelque sorte, et cesse de se dilater et d'admettre l'air, quoiqu'il ne soit soumis qu'à une compression médiocre , et qu'il ait à peine perdu , par exemple , un quart de son volume. Souvent alors, au bout de quelques jours , le poumon s'habitue h ce degré de compression ; et quoique l'épanchcment n'ait point diminué, et qu'il se soit même quelquefois un jieu augmenté, on recommence à entendre dans plusieurs-points le bruit vésiculairc, tantôt, il faut le dire, extrêmement faible et obscur, tantôt, au contraire, approchant déjà de son intensité naturelle. C'est là un fait que Laënnec et d'autres observateurs après lui ont constaté , soit par l'autopsie cadavérique, soit par la comparaison des signes stéthoscopiques avec le degré de la dila talion thoraciqne, cet autre signe dont je vais parler toutà-l'heure (K.).

e. L'cpanchement, à la fois abondant et subit, dont nous venons d'indiquer les caractères stéthoscopiques («.), n'est pas, tant s'en faut, la règle. Le plus ordinairement, au contraire, notamment chez les enfans et chez les adultes d'une bonne et vigoureuse constitution , la pleurésie aiguë n'entraîne tout d'abord qu'un épauchement assez médiocre. Etalors, le bruit vésiculaire ne cesse de se faire entendre que dans une partie du côté affecté ; et c'est à la région postérieure inférieure, comme de juste, — ai-je besoin de le dire? — qu'il commence à faire défaut, là même où commence h se manifester la matité thoraciqne (E.). Quelquefois même après quelques jours de maladie, il s'entend dans tous les points où la matité, à ce qu'il semble, ne laissait guère lieu d'espérer qu'on pût le rencontrer et l'entendre encore. Seubment il est beaucoup plus faible que du côté sain. Faut-il ajouter qu'il n'est mélangé d'aucun rfde, à moins qu'il n'y ait, par exemple, une bronchite ou une pneumonie?

y. Au fur et à mesure qu'un épauchement, d'abord léger et médiocre, va augmentant de jour en jour, le bruit vésiculaire manque dans une étendue de plus en plus considérable ; il faiblit et s'évanouit peu h peu. A n'en juger que par l'impression faite sur l'ouïe, on croit d'abord, ce qui est hiea la réalité , n'entendre la respiration que dans une sorte de loûuain ; bientôt on ne fait plus que la soupçonner, et enfin on ne l'entend plus du tout , si ce n'est vers la racine du poumon («.).

S. Lorsque l'épanciiement se résorbe et disparaît , le bruit de la respiration reparaît aussi peu à peu et suivant des progrès successifs qui correspondent exactement à la résorption de l'épanchement. Toutefois, si J 'épauchement a été très considérable et qu'il ail duré plusieurs mois, ;;eulement même plusieurs semaines, si, en d'autres termes, le poumon

INFLAMMATIONS SliUIiUSliS. H

a été soumis à une compression et trop forte et trop longue, le bruit vcsiculairc court risque de ne jamais recouvrer son intensité naturelle ; souvent, plus (l'un an après la convalescence, comme j'ai eu l'occasion (le m'en assurer chez quelques individus, il a une intensité de moitié moindre dans le côté affecté que dans le côté sain. A quoi cela tient-il ? Dans mon opinion , basée et sur des considérations physiques et sur les investigations nécroscopiques, cette diminution du bruit vésiculaire tient uniquement, ainsi que la permanence de la matilé thoracique(E.), à l'état de compacité extraordinaire où , comme va nous l'apprendre l'annlomie pathologique (587. A. Ç.), le parenchyme pulmonaire se trouve réduit par suite d'un refoulement longtemps prolongé, et non pas, comme tant de gens le répètent, à l'interposition de pseudo-membranes, interposition, assurément , aussi insignifiante, aussi peu faite pour altérer notablement les phénomènes de percussion et d'auscultation qm l'est celle d'une pièce d'habillement , — d'une pièce de toile ou de flanelle, par exemple, — sous la main qui percute, et sous l'oreille qui ausculte.

G. Respiration bronchique (Zi6. F. y. ) : symptôme, non pas constant, mais très fréquent en cas d'épanchcmcnt pleurétique , quoi qu'on en ait dit ; se présentant , selon les cas , dans ses divers degrés d'intensité, sous toutes ses formes, même sous la forme de souffle tubairc, qui , comme on sait, en est le maximum; se faisant entendre là même où il y a matité à la percussion, ou bien, encore, dans le voisinage de celte matilé, — et cela, sans doute, toutes les fois que l'épanchement est médiocre, mais cependant suffisant pour comprimer le poumon du malade jusqu'à y oblitérer, dans une certaine étendue, la respiration vcsiculaire, jusqu'à ne point permettre que, là, l'air aille au-delà des gros rameaux bronchiques. En vérité, je ne puis m'expliquer comment certains médecins se sont crus en droit de contredire et de nier un fait d'obsenaiion aussi commune , j'allais dire aussi banale, que la respiration bronchique des pleurétiques. Avec Laëunec, avec MM. Andral, Ghomel , Hirtz, Grisolle, et tant d'autres observateurs que je ne saurais compter, je puis et je dois , moi aussi , attester la réalité du fait sur la foi de ma propre expérience, de mon expérience en cela /léjà grande et vieille , eu égard à la fréquence des pleurésies. Tout récemment encore, l'un des membres les plus distingués de la médecine militaire , M. Michel Lévy, apportait son témoignage à l'appui du même fait (6V/r. mcd., année 18/t.3, p. 31). De même que la respiration bronchique se montre dans le comm(;nccment de la pleurésie, de même aussi, lorsque l'épanrhcment, après avoir été considérable et avoir produit la cessaiion totale *-X absolue du bruit respiratoire dans le côté affecté, vient enfin à diminuer par l'effet de l'absorption , la respiration bronchique ne manque

pas de reparaître alors [respiration bronchique de retour). Voici, au reste, l'ordre successif suivant lequel, en général, la respiration bronchique, sinon toujours respiration tubairc, du moins respiration rude, reparaît dans les diverses parties du côté affecté , et y précède la réapparition de la respiration naturelle ou vésiculairc : d'abord, vers la racine du poumon, là même où le bruit respiratoire n'avait jamais cessé entièrement de se faire entendre (F.), ce bruit reprend une intensité plus grande, un timbre décidément tubaire; bientôt la respiration, tubàirc ou rude , recommence à se faire entendre dans la région sous-claviculaire et dans la fosse sus-épineuse; puis, on l'entend sous toute l'étendue de l'omoplate, et enfin elle l'cparaît progressivement dans la partie latérale et le bas de la poitrine. Si cet ordre successif n'est pas une loi universelle et infaillible, si quelquefois on rencontre des cas exceptionnels , la raison en est dans l'existence d'adhérences anciennes entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale : en tout cas, la partie où une adhérence un peu étendue a lieu laisse toujours entendre plus ou moins la respiration , au plus fort même de l'épanchement; et c'est toujours là, — comme aussi dans la région supérieure du thorax qui n'aura été que peu ou point atteinte, en règle générale du moins, par l'épanchement, — que la respiration commencera à se faire entendre avec plus de force à la période de la résorption.

H. BronchopJwnie (/|6. F. y.) : se présentant, comme de raison, dans tous les cas de pleurésie où existe la respiration bronchique , dont elle est l'alliée inséparable ; obéissant aux mêmes lois , aux mêmes conditions d'existence, de siège, d'apparition, de disparition et de réapparition.

L Ègophonie {UQ. F. y.) : symptôme dont l'existence n'est pas constante, mais qui, lorsqu'il existe, est des plus caractéristisques , j'allais dire pathognomonique, et indique infailliblement un épanchemeniplcurétique de médiocre quantité. Je ne dois pas répéter ce que j'en ai dit en Pathologie générale, dans le passage auquel je renvoie mes lecteurs. Mais ajoutons, ici, que l'égophonie paraît vers l'époque où l'épanchement commence à devenir un peu notable, où la malité thoraciquese prononce, et le bruit vésiculairc se trouve affaibli ; qu'elle peut persister pendant plusieurs mois , quand l'épanchement reste médiocre; qu'elle disparaît, quand il devient très abondant; qu'elle reparaît de nouveau {égophonie de retour, Laënn. ), quand il commence à diminuer; et que, lorsqu'il est réduit à très peu de chose , elle disparaît enfin irrévocablement. Disons encore qu'elle indique , sans aucun doute , la partie supérieure de l'épanchement, ou celle qui a le moins d'épaisseur; que, dans les points où elle a lieu , souvent aussi existe le phénomène de la respiration bronchique , et qu'alors, par conséquent, elle est jointe à une bronchophonie plus ou moins marquée; enfin, que lorsqu'elle se manifeste dan§ m\Q

.111 presque toute l'étendue d'un côté de la poitrine, l'épanchenient réunit line double condition, colle d'être en quaniiic médiocre et d'être uniformément répandu sur toute la surface du poumon. Dans ce dernier ras, on entend encore presque partout un reste de bruit vésiculaire , parce que la couche liquide ne comprime pas assez le poumon pour empêcher l'air d'y pénétrer : et si les choses restent en cet état jicndant toute la durée delà maladie, il y a lieu , suivant Laënnec (t. Il, p. IM), d'affirmer que le poumon est maintenu à peu de distance des côtes par des adhérences anciennement formées çh et là. La seule circonstance qui puisse faire manquer parfois l'égophonie à la période initiale de l'épanchement pleurétique , c'est l'existence d'adhérences anciennes qui unissent une grande partie de la surface pulmonaire à la plèvre costale. Quant à l'égophonie de retour, elle ne manque jamais dans le cas où la maladie marche rapidement , et elle est alors d'autant plus marquée que la résorption de l'épanchemcnt a moins tardé de se faire : mais dans les pleurésies chroniques, et dans les pleurésies aiguës dont l'épanchenient se résorbe très lentement, elle est beaucoup moins sensible et quelquefois nulle, à raison , sans doute, de la forte compression et du complet aplatissement qu'ont subi les rameaux bronchiques , à raison de la perte de ressort qui s'ensuit , de la difficulté c^ue l'air éprouve à s'introduire dans les canaux comme auparavant, et du peu de retentissement qu'il est permis à la voix d'y présenter.

J. Respiration puérile (Zi6. F. y.), dans le côlé sain: phénomène des plus ordinaires, et qui se produit là, à titre de respiration supplémentaire, pour peu que, dans le côté affecté, l'épanchement soit abondant et refoule le poumon de manière à diminuer considérablement l'espace ouvert à l'accès de l'air. A combien plus forte raison encore, si un poumon se trouve tellement aplati que la respiration ne s'y fasse plus du tout !

K. Dilatation ihoraciqiie : symptôme beaucoup moins sensible , moins constant et d'une valeur séméiologique moins sûre que les phénomènes de percussion et d'auscultation , mais qui ne laisse pas cependant que d'être assez souvent bon et utile à prendre en considération. Si on fait déshabiller une personne attaquée de pleurésie avec épanchement abondant, on reconnaît au premier coup d'oeil , dans bon nombre de cas, que le côté malade est dilaté, que les espaces intercostaux sont pins larges et plus bombés que dans le côlé sain. Et cela se remarque dans les épanchemcns même récens. Laënnec (t. II, p 139) assure avoir trouvé 50î<ven< la dilatation très marquéeaprèsdeuxjoursde maladie. Cette dilatation est assurément bien plus tranchée sur les sujets maigres que sur ceux qui ont beaucoup d'embonpoint; elle l'est fort peu sur les femmes dont les mamelles sont volumineuses. Si, à l'aide d'un ruban, on mesure

avec soin les deux côtés du thorax , à des hauteurs exactement correspondantes, on constate positivement, mathématiquement, que le contour du côté affecté a plus de longueur que celui du côte sain. Mais , il faut le dire, la différence n'est pas réellement aussi grande qu'elle le paraît à l'œil; une différence d'un ou deux centimètres suffit, en effet, à paraître , h la seule inspection de la poitrine , une sorte d'énormité. A mesure que l'épanchcment diminue , la dilatation ihoracique disparaît insensiblement ; et quelquefois même après la guérison , le côté affecté devient plus étroit qu'il ne l'était avant la maladie, ainsi que nous le verrons tout-à-l'heure (593).

L, Défaut de vibration de la paroi thoraciqiie , lors de Vexercice des fonctions vocales : défaut plus ou moins complet, qu'il est très aisé de constater, en appliquant la main contre la poitrine du malade , au moment même que celui-ci crie , chante ou parle à haute voix; et , toutes les fois que ce défaut de vibration n'a lieu que d'un seul côté, c'est un signe certain qu'il y a là un épanchement plus ou moins abondant. L'exploration de ce signe ne nécessite pas du tout que le malade soit assis ni déshabillé. L'appréciation du plus ou moins de différence que présentent, sous ce rapport , les deux côtés de la poitrine , peut faire reconnaître la médiocrité ou l'abondance de l'épanchcment du côté affecté; et une appréciation analogue, faite à diverses hauteurs dans ce côté-là même, permet souvent de déterminer le niveau jusqu'où s'élève l'épanchement.

M. Frottement pleural {l\Q. F. y.) : symptôme dont l'observation est une rencontre rare, — relativement rare, cela s'entend, — eu égard à l'extrême fréquence de la pleurésie. En effet, de la façon dont on procède communément, — presque toujours, pourrai-je dire, — à l'investigation des signes stéthoscopiques , le frottement pleural , en tant que signe de pleurésie aiguë , ne peut guère s'offrir à l'observateur que lorsque la pleurésie est, pour ainsi parler, à l'état naissant, — lorsque, dans les premiers instans de l'éréthisme inflammatoire, la surface séreuse, suivant la même loi que nous avons reconnue et proclamée relativement à l'action sécrétoire des muqueuses enflammées (299. L), se trouve sèche, au lieu d'être lubrifiée et glissante, — lorsque, en un mot, la cessation de la sécrétion naturelle prélude à la supersécrétion qui constitue un des caractères anatomiques les plus essentiels des phlegmasies séreuses (SOù. D.).Maiscettephasederinflamraationestcourte,trèscourteet,avanlmême que le médecin soit appelé , une couche de sérosité ne tarde guère de s'interposer entre le feuillet coslal et le feuillet pulmonaire delà plèvre, et de mettre fin aux froilcmcns réciproques des points enilammés de ces feuillets, du moins dans l'immense majorité des cas, et hormis, bien entendu, la pleurésie sèche, celte variété, sinon absolument imaginaire et chimérique, tout au moins, certes, excessivement rare. Toute-

INFLAMMATIONS SÉREUSES. U5 fois, il faut le dire, lors même que l'épanciiement est déjh formé, mais seulement eu quantité médiocre, on peut encore, en faisant coucher le malade sur le ventre , en déterminant ainsi le déplacement du liqnide épanché, que la loi de la pesanteur attire alors dans la partie anlérieui c de la poitrine, on peut, dis-je, dans quelques cas retrouver le frottement pleural dans l'auscultation de la région dorsale : bien entendu, au surplus, que maintes circonstances auatomiqucs , faciles à deviner , s'opposent à ce qu'on réussisse chez tous les malades à obtenir ce phénomène. Terminons maintenant en remarquant que chez quelques individus, le frottement pleural se fait entendre, non plus à titre de symptôme, mais à litre de phénomène consécutif de la maladie; qu'il se fait entendre après la résorption de l'épauchement , et pendant un temps plus ou moins long.

IN. Abaissement du foie : phénomène assez facile à apprécier, en palpant méthodiquement l'abdomen le long du rebord des fausses côtes , dont, eu pareille occurrence, le niveau est dépassé d'un ou plusieurs travers de doigt par le viscère ; conséquence physique et signe d'un épanchement pleurétique droit excessivement abondant , à raison de la distension qu'éprouve la cavité pleurale dans le sens de son axe longitudinal, comme dans ses autres dimensions. On conçoit très bien, aussi, que la rate puisse être pareillement abaissée par un épanchement pleurétique du côté gauche; mais, pour que l'abaissement de la rate dans une circonstance semblable soit un phénomène sensible , un événement incontestable, en un mot, un symptôme, il faut que déjà, antérieurement à la pleurésie, cet organe soit plus volumineux que dans l'état normal , ce qui est une condition sans doute très peu rare à rencontrer isolément , mais dont la coïncidence avec un épanchement pleurétique gauche excessivement abondant ne laisse pas que d'être, au contraire, un cas assez rare.

LuEAXSKi. Recherches jjratiques sur les déplacemens du foie. (Dans le Journ. de médecine de MM. Fouquier, Trousseau, Beau, etc., juillet 1863, p. 201 et suiv.)

0, Symptômes (jéncraux : existent ordinairement dans la pleurésie aiguë, surtout à la période d'invasion , — souvent même , peut-être, h titre de période prodromique ; varient à l'infmi en combinaisons de toute sorte.

a. 1,0 plus communément la pleurésie se montre avec cet ensemble de symplômes généraux qui constitue une fièvre franchement inflammatoire (280. D.), une lièvre hypersthénique. Le sang, dans ce cas, est, en général, tellement surchargé de fd)rinc et présente, par conséquent, une couenne tellement épaisse, que les auteurs ont pris, avec raison ,

le sang des pleurétiques comme le type du sang propre aux maladies purement et franchement inllammatoires.

e. Quelquefois, la pleurésie aiguë , en outre de ses symptômes propres, de ses symptômes locaux, entraîne principalement avec elle, et avec la fièvre qui l'accompagne , des symptômes d'embarras gastrique , des symptômes vulgairement dits bilieux, et où peut-être, en clfot, la bile a plus de part qu'il ne plaît à la science d'aujourd'hui de le reconnaître. Amertume de la bouche, enduit jaunâtre de la langue , nausées, voraissemens de nature biliaire, teinte tant soit peu ictérique du visage, et surtout du blanc des yeux, etc. Voilà ce que Pinel lui-même, ce grand ennemi de l'humorisme , ce médecin peu passionné, assurément, pour la polycholie de Stoll , ne se faisait pas scrupule de nommer une pleurésie bilieuse. {Nosogr. philos. , t. II , p. Zj07. — Médecine clinique, p. 232.) Ni nous non plus , à coup sûr, avec notre respect pour les traditions en fait de nomenclature, nous ne répudierons pas ce nom; nous n'hésiterons pas à l'admettre , dans le sens qui vient d'être expliqué ici une fois pour toutes, et à l'employer ainsi, au besoin, plutôt qu'une longue périphrase.

y. D'autres fois , la pleurésie dès son début , ou peu après , a pour triste accompagnement un état général d'asthénie plus ou moins évidente (11^1. C. g.) : c'est là ce qu'on peut fort bien appeler, avec certains auteurs de notre siècle, h jjleurésie adynamiquc ou aslhénique. Mais, il faut le savoir aussi, c'est là ce qui a souvent porté le nom de pleurésie bilieuse chez les anciens , qui attribuaient généralement à l'influence d'une bile plus ou moins acre, plus ou moins altérée, les affections dites, sous d'autres points de vue, affections putrides, adynamiques, typhoïdes , etc. : il faut le savoir , disons-nous , — afin de ne pas invoquer à tort et à travers , et au milieu des ténèbres d'une vaine logomachie, l'autorité des anciens pour une proscription absolue des évacuations sanguines dans les pleurésies bilieuses ou soi-disant telles , point de thérapeutique sur lequel je dois revenir tout-à-l'heure (591.). Quoi qu'il en soit, la pleurésie aiguë ne revêt guère la forme asihénique que chez les sujets les plus débiles, les vieillards caducs et décrépits, les corps ruinés par des excès quelconques, ou par des maladies, comme la syphilis , la goutte, le scorbut, le cancer, etc.

586. Marche cl terminaisons. — A. Le plus souvent , l'appareil fébrile de la pleurésie aiguë ne dure que peu de jours , surtout quand les émissions sanguines sont promptemenl mises à profit. Une fois que la fièvre est tombée et que le point de côté a disparu, le malade , sentant son appétit et ses forces renaître, est toujours tenté de se croire complètement guéri, encore bien même qu'il conserve un épanchenient plus ou moins abondant. Le médecin pourrait même partager cette

erreur , s'il n'exploi-ait pas la poitrine par voie de percussion et d'auscultation. Même h l'égard des pleurésies aiguës les plus légères et où l'orgasme inflammatoire est le plus prompt à céder , on doit poser en principe , sauf rares exceptions, qu'il faut un mois, tout au moins, pour la résorption totale d'nn épanchement tant soit peu abondant, et la conversion des pseudo-membranes en tissu cellulaire, en un mot, pour la résolution complète de la maladie. Souvent il faut encore plus de temps que cela. Et tant que l'épanchcment subsiste, la moindre erreur de régime suffit quelquefois pour redonner de la fréquence au pouls , rallumer la fièvre, retarder la résorption , exciter même un retour de sécrétion pathologique, et faire passer la maladie à l'état chronique.

B. En somme, la pleurésie aiguë se termine souvent par laguérisonau bout de quelques septénaires; souvent aussi elle tend essentiellement et finit par passer à l'état chronique dans toute la force du terme , à l'état chronique, dont , au surplus , elle prend déjà les allures après quelqlies jours de maladie : rarement, très rarement elle mène à la mort, ce qui, en effet, ne peut guère arriver que dans les cas où elle est double et dans ceux où elle se montre avec la forme aslhénique (585. O. y.) ; et encore est-il vrai de dire qu'eu pareil cas, généralement, elle survient bien moins à litre de coup mortel qu'à titre d'épiphénomène, qu'à litre d'accessoire ultime, dans le funeste dénouement du drame morbide.

587. Anaiomie fathologique. — A. Posons d'abord le type ordinaire des altérations anatomiques qui , en cas de pleurésie aiguë , viennent à s'accomplir à l'intérieur de la poitrine.

a. Ilyperémie du tissu séreux ; pseudo-membranes plus ou moins consistantes, dont l'épaisseur varie communément de un à cinqmillim., et qui levêlent en forme de nappe tout ou partie du feuillet pulmonaire ou du feuillet costal de la plèvre , ou l'un et l'aulre feuillet à la fois; épanchement séreux ou séro-purulent , plus ou moins abondant, mais dont la quantité n'est point du tout en rapport constant avec les proportions mêmes de l'exsudation pseudo-membraneuse. Voilà, pour l'état de la plè\re, le tout en conformité parfaite, commode raison , avec les lois générales de rindammalion des membranes séreuses (;50Zi. B. D. E.).

Ç. Quant au poumon,— toutes les fois qu'on n'a aiïaire qu'à une simple pleurésie, — il ne présente dans son parenchyme aucune trace d'inflammation , uiêmc sous les points où le feuillet pleural est le plus violemment enflammé. Seulement , à raison de la compression exercée par l'épaiicheniont , ce parenchyme devient plus dense et moins crépitant que dans l'état naturel. En cas d'un épanchement très considérable, le poumon s'aplatit jusqu'à devenir à peu près exsangue, jusqu'à ne plus contenir d'air du tout, et, par conséquent, à ne plus crépiter sous la main qui le presse; les rameaux bromliiques, cl cpu-lquefois mênu;

les plus gros, se Irnuvent eux-mêmes aplatis; mais au fond, la texture du viscère demeure ce qu'elle était ; et, si l'on insuffle de l'air dans les bronches, on voit le poumon se gonfler et reprendre plus ou moins complètement son volume et sa forme. En général, c'est contre la colonne vertébrale et le médiaslin postérieur que le poumon se trouve refoulé et aplati tout d'une pièce ; mais dans cerlains cas , en raison d'adhérences entre la plèvre pulmonaire et la plèvre costale, le refoulement du poumon peut avoir lieu d'une façon très irrégulière cl présenter les variétés de forme les plus bizarres.

B. Ya-t-il des 2)leurésies sèc/jes, c'est-à-dire sans supersécrétion séreuse, sans épanchcment? Non, répondrons-nous , non, encore une fois non, si l'on voulait entendre dans un sens absolu le défaut de sécrétion séreuse; car rien ne nous autorise à admettre une exception si exorbitante à la loi générale qui régit les inflammations du tissu séreux (304. D.). Mais pourquoi donc , dans certains cas , ne pourrait-il pas se faire que la supersécrétion de sérosité se bornât à très peu de chose, à si peu que rien, comme on dit ? Le fait est démontré et incontestablement acquis à la science, en ce qui concerne maints et maints cas de pleuro-pneumonies dans lesquelles on trouve , sur la portion enflammée du poumon , le feuillet pleural enduit, dans une étendue plus ou moins grande , d'une exsudation pseudo-membraneuse, et en voie d'adhérence avec les points correspondans de la paroi thoracique , sans qu'on ail pu obtenir , du vivant des malades, en les examinant minutieusement jour par jour, aucun signe d'épanchement. Le fait est pareillement démontré et acquis à la science en ce qui concerne ces petites pleurésies, ou plutôt ces points pleuréliques, ordinairement légers et fugaces, que, chez les sujets atteints de luberculisation pulmonaire, on voit survenir si fréquemaieni, et qui sont là, à n'en pas douter, l'origine des adhérences intimes du poumon avec les parois du thorax. Voilà les pleurésies sèches que Laënnec reconnaissait, les seules qu'il reconnaissait volontiers, attendu , disait-il , que la sérosité produite par l'orgasme inflammatoire devait être, en pareil cas, absorbée immédiatement, à raison de l'impossibilité où elle était de refouler le poumon durci parl'hépalisation ou la tuberculisation, et delà compression à laquelle , par conséquent , elle était elle-même soumise. Sans vouloir ici ni accepter ni répudier la légitimité de l'explication de Laënnec pour les cas de pleurésie sèche que je viens de signaler, je demanderai seulement pourquoi on se croirait fondé à nier qu'il pût y en a\oir d'autres cas. En vérité , quoi de plus naturel à prévoir qu'un cas de simple et franche pleurésie, sans hépatisation ni tuberculisation du poumon, sans adhérences déjà existantes, et dans lequel, soit médiocrité essentielle et intrinsèque du travail secrétoire , soit encore résorption de la sérosité à fur et mesure , il n'y ait pas formation d'un épanchemcnt

iNFLAMAJA'nONS SÉREUSES. /j9

sensible, d'un épanclieuient appréciable pai' voie de percussion et d'auscultation ? Non , quoi qu'en ait dit Laënnec, cela n'est pas impossible. Cela doit oxisler; cela existe quelquefois.

C. Une variété anatomique dont l'existence est hors de toute contestation, c'est le cas où répanchement pleuréliquese trouve plus ou moins teint de sang, et quelquefois même contient des caillots {pleurésie hémorragique). Cette variété , au surplus , saclions-Je bien , n'a l ien qui lui soit propre en fait de symptomalologie , rien qui permette de la distinguer sur le vivant. Quelquefois, mais rarement, le liquide épanché paraît être plutôt du sang pur qu'un mélange de sang et de sérosité; citons en exemple , entre autres , un cas rapporté dans la Clifiiqtie médicale de M. Andral {loc. cit., obscrv. XV) : évidemment, en semblable circonstance , l'hémorragie n'est plus un simple épiphénomène , mais un élément important, une complication grave delà maladie, si tant est même qu'il y ait encore là une pleurésie, et non pas uniquement une hémorragie pleurale.

D. D'autresfois, l'autopsie constate une/>te/res/e tuberculeuse (30/i.I.), cas assez rare , il est vrai , lorsque la maladie a suivi une marche aiguë. Les tubercules se trouvent déposés en plus ou moins grand nombre, soit à la surface intérieure ou extérieure de la plèvre, soit dans l'épaisseur même des pseudo-membranes.

588. Etiologie.—[281.)—\. H est à propos de remarquer que la pleurésie, bien plus que la méningite et la péritonite, est sujette à se développer sous l'influence de la fièvre rhumatismale, à manifester la loi, ci-dessus signalée, de sympathie et, pour ainsi dire, de sohdarité pathologique entre les membranes séreuses et les synoviales (563. E.). Notons que, fréquemment, h pleurésie rhumalismale survient d'une façon latente et insidieuse , et ne commence à causer un malaise sensible que lorsque répanchement est déjà très considérable. Aussi bien est-ce une règle pour un piaticicn qui ne veut pas être pris au dépourvu , et qui lient, comme de juste, à combattre et à faire avorter dès le principe un tel accident, que de procéder tous les trois ou quatre jours, chez les malades atteints de rhumatisme articulaire aigu, à un examen du thorax par voie de percussion et d'auscultation.

B. Entre toutes les causes occasionnelles banales, le refroidissement du corps est celle qui paraît avoir le plus de part à la i^roduction dos pleurésies.

C. Comme causes déterminantes, signalons ici principalement: l°les causes traumaiiques, comme les plaies pénétrantes, ou toute espèce de coups portés sur la poitrine , même sans fracture des côtes, et, à plus forte raison, lorsqu'il y a fracture de ces os ou des cartilages costaux; 2" certains maux contigusà la plèvre,— connue la carie des côtes,— comnjc la pneumonie proprement dite, ou pneumonie franche, d'où la plcuro-