II

pneumonie,— comme ces petits foyers d'inflammation pulmonaire qui se forment autour des tubercules , même encoi'e à l'état cru , d'où ces pleurésies partielles qui se succèdent à plusieurs reprises chez les sujets pulmoniqucs(587. B.) ; 3 " enfin, les perforations de la plèvre pulmonaire par suite d'un ramollissement tuberculeux.

589. Diagnostic. - Grâce à la percussion et à l'auscultation, la pleurésie est, entre toutes les phlegmasies des membranes séreuses, la plus manifestement reconnaissable sur le vivant même. Avec ces précieux moyens d'investigation , on ne la devine pas, on la constate physiquement; on la voit , pour ainsi parler, dans l'intérieur de la poitrine. Du moins cela est- il vrai , parfaitement vrai relativement h l'immense majorité des cas, et hormis quelques cas exceptionnels dans lesquels la pleurésie est sèche ou bien circonscrite d'une façon plus ou moins bizarre par des adhérences de la plèvre costale avec la plèvre pulmonaire. Lorsqu'elle est sèche, on peut toutefois la diagnostiquer avec plus ou moins de vraisemblance d'après certaines circonstances,— d'après la violence de l'appareil fébrile hors de proportion avec l'intensité médiocre de la douleur de côté , et , par conséquent , en désaccord avec la supposition que cette douleur ne serait qu'une pleurodynie,— d'après la couenne du sang, ou mieux d'après l'examen analytique de ce liquide et la constatation positive d'un excès de fibrine, — etc. Pour ce qui est des pleurésies à épanchemcnt circonscrit , je ne dois pas anticiper sur le paragraphe que j'ai déjà annoncé, et où j'ai promis de les considérer à part (§ III.). Somme toute, encore une fois, grâce au génie d'Avenbrugger et deLaëunec, le diagnostic delà pleurésie est, pour un clinicien tant soit peu expérimenté, un problème des plus faciles, des moins épineux, n ces pleurésies latentes, encor(; ainsi noinmées d'après la tradition , d'après le langage de nos devanciers, aux yeux de qui, en effet , elles passaient inaperçues sur le vivant, ou bien, selon l'aspect bénin ou menaçant des symptômes, passaient pour être, ici des rhumes , des catarrhes, là des phthisies ; ces pleurésies latentes , dis-je , ne le sont plus , ne peuvent plus l'être que très exceptionnellement , du moins dans le sens propre , et dans toute la rigueur d'une telle qualification.

590 Pronostic. — Peu grave, en général , lorsque la pleurésie aigue n'existe que d'un seul côté, sans complication de quelque autre maladie, et chez un sujet bien constitué , et que là elle est reconnue et combattue à temps , bien et dûment surveillée et ménagée , grâce à la docilité du malade, jusqu'à complète résorption de l'épanchement. Ii n'eu est pas de même, assurément, lorsque la pleurésie est double, lorsqu'elle se présente, fût-elle simple, sous la forme asthénique (585.0. y.), et aussi lorsque le malade, trompé par le caractère latent , par la nature ndolcnie de sa maladie, secoue le joug de la médecine, et, dans une

INFLAMMATIONS SÉREUSES. r^l

fausse sécurité , veut mener une vie de plaisirs ou de travail , comme si de rien n'était. Toutes choses égales d'ailleurs, le cas est d'autant plus grave que répancliemcnt offre une abondance subite, c'est-à-dire d'autant plus qu'à l'ausculialion on constate une cessation aussi subite qu'absolue du bruit respiratoire dans tout un côté de la poitrine. Que serait-ce donc, à plus forte raison , si , par hasard , la respiration disparaissait ainsi dans les deux côtés à la fois ?

591. Thérapeutique.— (290.) — A. Phlébotomies et saignées locales dans le début de la maladie : les unes, eu égard surtout à la violence de l'appareil fébriie et aux conditions pléthoriques delà constitution; les autres, en proportion avec le degré et la ténacité de la douleur pongitive. La pleurésie bilieuse , telle que nous l'entendons , telle qu'il nous semble aujourd'hui raisonnable de l'admettre encore (585. 0. g.) , ne coutre-indique point du tout , à mon avis , et d'après mon expérience, l'emploi des émissions sanguines ; en pareil cas , je n'ai jamais vu que la saignée, dans la mesure où l'état des forces la commande et la restreint, fût nuisible,— encore bien moins, qu'elle courût l isque d'être mortelle, comme certains médecins ne sont pas loin de le prétendre , sur la foi de vieilles théories dont ils ne comprennent ni la langue ni le sens ; continuons donc à suivre l'exemple de Pinel , qui , dans la pleurésie bilieuse , dans la pleurésie compliquée , disait-il encore , avec une fièvre ménimjo-fjastrique, prescrivait la saignée avant d'en venir à l'émétique et aux purgatifs. (Pinel, Médecine clinique, p. 232.) Après cela, certainement, ce n'est pas nous qui , dans la pleurésie , pas plus que dans toute autre inflammation, conseillerons la saignée sans exception aucune, sans égard à telle contre-indication que ce puisse être , et nonobstant uiî état d'asthénie essentielle et radicale. Certainement, lorsque la pleurésie, même avec une douleur pongitive des plus aiguës et des plus violeutes \ ne mérite, après tout, par l'ensemble général de ses symptômes . pas d'autre nom- que celui de pleurésie asthénique (585. 0. y.) ; la saignée, là , ne peut moins faire que de nuire , quelquefois même elle tue , je n hésite pas à le dire. Et si, entre autres vieux auteurs, Bianchi , par exemple , fort de ses observations et de celles de son ami Guideli, à dû proscrire la saignée, dans certains cas de ce qu'il appelait une pleurésie bilieuse ou biliaire (voir la partie de son Hisloria hepatica, Genève, 1725, 2 vol. in-.V, — à l'endroit intitulé: De uario pleurHidis fjenere et gignalim de biliosâ pleuritide. —§X\)', s'il a dû faire, à l'égard de la saignée, l'aveu que voici : « Par ce genre de secours, » ditil, « dans la pleurésie bilieuse, môme avec des signes d'acuité propres à » faire illusion à qui n'est pas bien sur ses gardes , nous avons vu , -- » ''Xj)éricnce bien douloureuse, ~ i)lusieurs malades tomber inconlineni ') on prostration , et, au 8<'piième ou neuvième jour, disparaître du

52 PATHOLOGIE MÈDICAJ.E.

» nombre des vivaus (') :» — c'est que , pour Biandii , sous ce nom de pleurésie bilieuse, il s'agissait réellement de pleurésies, ou plutôt de pleuro - pneumonies essentiellement asthéniques, telles qu'on les voit quelquefois, par exemple, régner épidémiquement. Nul doute à cela, quand on lit d'un bout à l'autre la dissertation de cet auteur sur la maladie en question, filais rien qu'à remarquer, dès le premier paragraphe, que , pour synonyme de pleurésie biliaire , Bianchi indique le terme de pleurésie typhoïde, c'en serait assez pour deviner la vérité.

B. Tisanes et juleps bcchiques. Cataplasmes émolliens et laudanisés sur le point pleurétique, particulièrement chez les enfans.

C. Beaucoup de repos, vie sévèrement réglée, ahmentation convenablement fixée et en-deçà des exigences de l'appétit plutôt qu'autrement, jusqu'à tant que l'épanchementsoit complètement résorbé.

D. Dans le but d'activer la résorption de l'épanchement , une fois la fièvre tombée et l'orgasme inflammatoire apaisé, recourir à l'apphcalion d'un vésicatoire permanent sur le côté, ou bien à des vésicatoires volans réitérés tant qu'il le faut ; purgations répétées , médicamenlation diurétique (132. G. p.).

§ II. I>e la Pleurésie chronique.

592. Description sommaire de la pleurésie chronique. — A. Distinguons d'abord les deux modes principaux suivant lesquels la pleurésie chronique peut s'établir dans l'économie.

a Tantôt c'est d'une manière latente, d'une manière tout-à-fait msidieuse Et, lorsque le malade, enfin pressé par une dyspnée de plus en plus croissante ou par je ne sais quel malaise indéfinissable , sans même éprouver encore aucun sentiment précis de gène respiratoire, se décide à consulter un médecin , déjà l'épanchement est devenu très abondant, o„ rè"le générale, du moins,-de sorte que l'égophonie est un phénomène très rare à rencontrer dans une telle occurrence. Le point de côté ne se montre pas du tout : il y a tout au plus quelques douleurs obscures, fu-aces qui se font sentir çà et là et ne reviennent que de loin en loin. Mais la'dvspnée et la toux sont des symptômes constans ; et , presque louiours en outre , il se fait une expectoration plus ou moins considérable de' crachats glaireux , quelquefois même puriformes , c'est-à-d.re , en d'autres termes , que la bronchite est une complication à peu près inévitable de la pleurésie chronique. Pas n'est besoin, sans doute , de redire au lecteur tous les signes physiques (585. E.-N.) qui sont hés à

Hoc ramciue pra^sidii gencre in biliari pleurilidc ul ut acut« signa in- ^1 " l udcTcnl, plurimos repenlinè proslralos , el ad sepUmam aut nonam e "vtum nurro su'blalos dolenli cerlc experienlià perspe.imus.

INFLAMMATIONS SIÏUÏÎUSES. 53

répanchcniciil, et peuvent eu douner, jusqu'à un certain point, la mesure. Enfin, par le progrès de la maladie, la fièvre hectique se développe peu à peu; les premières apparitions de l'état fébrile n'ont guère lieu que d'une façon intermittente et sous forme d'accès qui se produisent vers le soir , puis cet état finit par être continu ; les fonctions digesiives languissent et se font de plus en plus mal; amaigrissement ; marasme.

6. Tantôt, au contraire, c'est à la suite, d'wie acuité manifeste, d'une acuité parfaitement caractérisée par le point de côté et l'appareil fébrile. Après la chute de la fièvre et la disparition de la douleur pongitive, le malade croit déjà toucher de bien près à la guérison , et se livre à une fausse sécurité. Eh bien, soit imprudence et indocilité de sa part, soit à cause de je ne sais quelles fâcheuses conditions intrinsèquement inhérentes à la maladie même, ou bien à sa constitution, il ne se rétablit pas, il continue à languir ; bien plus, au bout d'un certain temps , il va plus mal, il va de mal en pis. Les signes physiques annoncent, à qui les interroge, que l'épauchement ne se résorbe pas, ou môme (ju'il augmente. La dyspnée, la toux, l'expectoration, contribuent de jour en jour à fatiguer, à épuiser le malade; et la fièvre hectique , enfin , se met aussi de la partie et mine petit à petit les forces de la vie.

B. Il importe ici de signaler un incident qui se présente quelquefois dans le cours de la pleurésie chronique : non pas qu'il appartienne exclusivement à l'état de chronicité, non pas qu'il soit absolument impossible, entièrement inouï dans l'état d'acuité, mais parce qu'il est incomparablement moins rare dans le premier cas que dans le second. Cet incident, c'est qu'un épanchement purulent vienne à se faire jour dans les voies bronchiques par suite de quelque perforation spontanée de la plèvre pulmonaire, et h se vider au-dehors par expectoration , soit en masse et sous forme de vomissement , soit petit à petit et à l'aide des simples efforts de la toux. Quoi qu'en aient dit certains auteurs, cette expectoration d'un pus qui provient de la cavité pleurale n'offre pas toujours une odeur alliacée. Serait-ce que, dans les cas négatifs, la cavité pleurale reste impénétrable à l'air, en vertu de quelque disposition particulière dans les conditions anatomiques de la fistule pleuro-pulraonaire? Toujours est-ii, au surplus, que l'odeur alliacée n'est pas là un signe pathognomonique ; car aussi bien peut-on la rencontrer dans les crachats de la bronchite (510. C). Quoi qu'il en soit, l'incident que je signale est un événement heureux dans une certaine proportion des cas où il a lieu. Il peut effectivement amener la guérison, alors que la nature aurait été impuissante à produire la disparition de l'épanchement par voie de résorption. iMais d'autres fois, la suppuration , ne taris.sant pas dans la cavité pleurale, et ne cessant pas de fiiire les frais d'une expectoration plus ou moins abondante, la fièvre hectique , encore ici, conduit peu à peu le malade au tombeau.

G, Somme loutc, en fait de pleurésies chroniques qui ont droit d'être réputées et qualiûées telles dans l'exacte valeur du terme , toutes et quaules fois, veux-jedire, que la maladie compte plus de soixante jours, et dépasse ainsi le maximum conventionncUement assigné à la durée d'une maladie aiguë (52), dès lors la guérison est, en vérité, une chance fort incertaine. Laënnec (t. II, p. 155) ne croyait pas qu'on pût en établir la proportion à plus de moitié des malades ; et peut-être établissaitil cette proportion trop largement. Voilà encore un point où les iatrostatisticiens n'ont qu'à se mettre à l'œuvre pour fournir une moyenne numérique plus précise et plus authentique.

D. Ceux qui meurent de pleurésie chronique ne meurent ordinairement qu'après être arrivés à la période de marasme. Assez fréquemment, toutefois, une pleurésie ou une pneumonie dans le côté jusque là resté sain, ou bien encore une anasarque, surviennent à titre de complications ultimes , et hâtent le funeste dénouement. Et, à l'égard de l'anasarque qui vient à se former en pareil cas, il est bon de remarquer qu'elle a ses commencemens dans le membre supérieur du côté affecté; et que là, et aussi dans la moitié du tronc et le membre inférieur qui appartiennent à ce même côté , elle se montre toujours plus prononcée et plus forte que dans l'autre moitié latérale de l'individu.

E. C'est particulièrement dans la pleurésie chronique que l'on rencontre, à l'autopsie, l'extrême aplatissement du poumon. Quelquefois cet organe se trouve réduit à un ou deux centimètres d'épaisseur ; à tel point que , si l'on ne savait pas bien le chercher et le découvrir sous la pseudo-membrane qui le cache , on pourrait le croire disparu et annihilé. Ce sont des cas de cette sorte qui , dans les vieux hvres , se trouvent relatés à titre d'Histoires de poumons entièrement détruits par la sujjpnratio7i.

593. Du rétrécissement de la poitrine, comme phénomène consécutif de la pleurésie chronique. — A. Chez les sujets qui ont survécu à une pleurésie chronique avec épanchenient abondant , il est à remarquer que non seulement le côté affecté n'offre jamais ni à la percussion la même sonorité qu'auparavant , ni à l'auscultation l'intensité naturelle du bruit respiratoire (585. E. — et F. <î. ), mais que, de plus, il se trouve manifestement plus étroit que le côté opposé. Si l'on mesure avec soin , à la même hauteur, le contour de l'un et l'auti-e côté, on trouve souvent une différence de trois centimètres et môme davantage. Il y a aussi, du même côté, diminution d'étendue dans le sens de l'axe longitudinal ou vertical, les côtes sont moins espacées que de l'autre côté du thorax , et l'épaule est plus basse. Cette inégalité entre les deux côtés est si frappante qu'au premier coup d'œil on la croirait beaucoup plus considérable qu'on ne la trouve eu mesurant. La colonne vertébrale conserve ordinairement sa rectitude ; cependant elle contracte

quelquefois à la longue un véritable état de déviation , par suite de l'habitude que prend le malade de se pencher toujours dans le sens du côté aflecté et rétréci , habitude qui donne même à sa démarche une apparence de claudication.

B. Les cas de rétrécissement très grand sont rares. Mais ceux où le rétrécissement est réel , quoique peu prononcé , quoique peu choquant à la vue , sont assez communs.

C. Une fois l'épanchement en voie de résorption , le rétrécissement de la poitrine commence, sans aucun doute, de très bonne heure, le poumon n'ayant plus , par suite d'une trop longue et trop forte compression, assez de ressort pour se dilater de manière à combler immédiatement le vide que tend à produire la diminution du liquide épanché, et pourempêclier ainsi le retrait des parois thoraciques sous la pression de l'air extérieur. Mais, dans la plupart des cas, ce rétrécissement n'est bien sensible qu'après plusieurs mois de maladie; et quelquefois suivant Laënnec (t. Il, p. 160-1) , il n'atteint son dernier terme qu'au bout de deux ou trois ans, et lorsque depuis longtemps déjà l'état du malade doit être, à plus ou moins juste titre, considéré comme un état de convalescence,

D. Après que la résorption complète de l'épanchement pleurélique s'est enfin accomplie, le rétrécissement d'un côté de la poitrine est une difformité acquise (23), à jamais irrémédiable, mais qui n'est point incompatible avec une assez bonne santé, et, chez plusieurs personnes , existe effectivement sans la moindre apparence de maladie ou d'infirmité (18 et 26). C'est là , soit dit en passant et pour rappeler une distinction posée en Pathologie générale , c'est là , dis-je , un état pathologique, mais qui n'est pas toujours, tant s'en faut, un état morbide.

594. Traitement de la pleurésie chronique. — (290). — A. Ici encore il peut y avoir en certains cas une véritable indication d'employer les saignées, et particulièrement les saignées locales, en les réitérant même, s'il le faut, de temps à autre, mais plutôt avec une sage parcimonie dans la quantité de sang à tirer chaque fois.

B. Ce qui, avec ou sans le concours des émissions sanguines, est toujours de rigueur, c'est d'insister sur la médication révulsive. Révulsifs cutanés, principalement sur le côté affecté (vésicaloires , cautères, sétons, moxasî. Purgatifs. Médicamentation diurétique.

C. Enfin , lorsque au bout de plusieurs mois , et malgré le traitement le plus rationnellement institué et le plus ponctuellement suivi, la résorption de l'épanchement ne se (ait pas du tout, et que cependant la constitution du sujet n'est pas encore épuisée de fond en comble et inévitablement vouée à une fin prochaine, alors il est raisonnable de tenter one dernière chance de salut, en ouvrant une issue à l'épanchement par

l'opération de l'cmpyème. Laënnec , quoiqu'il avouât n'avoir jamais vu cette opération réussir en pareil cas , n'en a pas moins persisté à la recommander comme une tentative des plus rationnelles, des plus propres à justifier quelquefois l'espérance des malades et du médecin (t. II, p. 217). Et, depuis lui, M. Hcyfelder et M. Sédillot (581), c'est à eux surtout qu'il faut rendre cette justice , ont vraiment mis hors de doute la réelle efficacité de la susdite opération, en nous présentant , avec le plus lumineux talent d'appréciation, des exemples aullientiques de guérisons complètes et solides. Dernièrement encore , un journal allemand {Schmidt's Jahrbûcher, année 1843, n" U) a publié l'observation d'un cas remarquable de guérison obtenu par l'opération de l'einpyème. Bien entendu, au surplus, qu'il ne faut pas vider d'un seul coup et en un seul jour la cavité pleurale, mais peu à peu , soit par le moyen de plusieurs ponctions successives , soit , ce qui vaut mieux encore , par le moyen d'une canule placée à demeure dans une incision méthodique , afin de laisser au poumon comprimé le temps de revenir par une dilatation graduelle à un volume plus ou moins rapproché de son volume normal. Je renvoie nos lecteurs à la Pathologie chirurgicale, pour la manière de procéder à l'opération de l'empyème. Mais je ne veux pas terminer le sujet ici en question sans réparer une omission que j'ai commise dans la thérapeutique de la pleurésie aiguë, sans dire que j'aurais déjà dû , même à l'égard de celle-ci , proclamer utile et nécessaire l'opération de l'empyème, lorsque, malgré toutes les autres ressources de l'art , l'épanchemeiit devient et reste énorme , et menace de suffoquer le malade : tout récemment, M Trousseau a communiqué à l'Académie de médecine, séance du 2U octobre 18/i3, l'observation d'une guérison presque inespérée qu'il a ainsi obtenue dans un cas semblable sur une jeune personne , fdle d'un de nos romanciers les plus distingués (iMichel Masson) : voir le mémoire original de ce médecin dans le Journal de médecine de MM. Fouquier , Trousseau et Beau, novembre ISfiS.

s III. Quelques mots sur les Pleurésies circonscrites ou partielles.

595. Pleurésie interlobaire. — Mnsï nommons-nous la pleurésie confmée dans l'une des scissures qui séparent les lobes des poumons. Lorsque les bords de ces scissures adhèrent entre eux, de manière qu'elles soient transformées en poches isolées et qui ne laissent point le liquide que l'innammation y produit se répandre de là Hbrement dans le reste de la plèvre , il en résulte alors nécessairement que les surfaces jusque là contiguës des lobes pulmonaires sont écartées l'une de l'autre parl'épanchement, en sorte que le poumon, refoulé sur lui-même, semble creusé dans sa propre substance. Et , pour peu que l'épanchement

ait les apparences du pus, un observateur novice ou inaltentif pourrait fort bien se méprendre, et voir là, non pas ce qui est, non pas une pleurésie, mais un abcès du poumon ; c'est là, au reste, un cas assez rare, et sur lequel Bnyle a le premier fixé l'altenlion. {Recherches sur la phthisie piilm., p. 15.)

596. Pleurésie diaphragmatique. — Pleurésie circonscrite entre la base du poumon et le diaphragme. Tantôt l'épanchement ne se trouve retenu et emprisonné que par le fait d'une adhérence uniquement limitée au bord même du poumon. Tantôt il est réduit à ne soulever qu'une partie de la base du, poumon , le reste étant adhérent.

597. Autres variétés de iileurésies partielles. — Les pleurésies partielles peuvent .sans doute se rencontrer dans tous les points de la cavité pleurale. iNotons encore expressément celles qui ont leur siège dans la partie latérale ou dans la partie postérieure- inférieure de la cavité; là en elTet , bien plus fréquemment encore qu'entre les lobes d'un poumon , ou qu'au-dessus du diaphragme , on rencontre des épanchemens circonscrits. Laënnec (t. II, p. 200) dit avoir rencontré quelquefois des pleurésies très peu étendues , et où l'épanchement n'était que d'une ou deux cuillerées, vers la partie supérieure d'un poumon adhérent partout ailleurs; il dit aussi en avoir trouvé de semblables entre la face interne du poumon et le médiastin. M. Andral a rapporté un cas de pleurésie assez étendue dans cette dernière situation , lequel cas simula jusqu'à un certain point l'existence d'une péricardite et fut véritablement par luimême une cause de mort [loc. cit., obs. XXIV).

598. Remarques communes à toutes les pleurésies partielles. — A. Le plus ordinairement, je l'ai dit et je le répète, c'est à l'existence d'adhérences anciennes qu'un épanchement pleurétique doit d'être circonscrit dans une partie de la cavité pleurale. Mais quelquefois aussi, il peut fort bien , sans cette condition-là , se trouver condamné à une pareille limitation, et voici comment : dans les pleurésies très légères, et particulièrement dans celles qui accompagnent une pneumonie, il arrive souvent qu'il n'y a d'exsudation pseudo-membraneuse que dans un certain espace, dans une certaine direction, sur les bords tranchans du poumon ou de ses scissures; or, par suite d'une telle exsudation, tandis que l'épanchement séreux est encore à peu près nul , l'agglutination des points correspondans de la plèvre costale et de la plèvre pulmonaire peut s'opérer de telle sorte qu'une partie de la cavité pleurale soit complètement cernée et isolée; et si, au bout de quelques jours, il survient une recrudescence d'orga.sme inflammatoire et de sécrétion séreuse ou séro-purulente, il est assez naturel que ni l'inllammation ni l'épanchement n'aillent au-delà des limites tracées par l'agglutination dont je viens de parler.

B. Comme la pleurésie étendue à une plèvre tout entière, les pleurésies partielles peuvent affecter une marche aiguë ou chronique. Comme celte pleurésie-là, et même à bien plus forte raison, elles peuvent aussi être latentes.

C. Pour peu qu'un épanchement pleurétique , forcément circonscrit par des adhérences , soit abondant , il refoule très fortement la portion correspondante du parenchyme pulmonaire , puisqu'il ne peut s'étendre autrement. 11 creuse, là, en quelque sorte, une cavité dans le poumon même , de manière qu'au premier aspect on serait tenté de croire que ce viscère est corrodé. Mais ce n'est là qu'une fausse apparence. Cette cavité, que remplit un liquide ordinairement puriforme , videz-la; enlevez la pseudo-membrane qui toujours la tapisse , et vous reconnaîtrez que le poumon est simplement refoulé , et que la plèvre même est intacte.

D. Les pleurésies partielles, en tant qu'elles existent seules et sans complication, sont, en général, un cas peu grave. La preuve en est qu'il est très rare de rencontrer ce cas dans les investigations nécroscopiques, tandis qu'il ne l'est pas du tout de rencontrer les vestiges anatomiques de la guérison de semblables pleurésies : on trouve, en effet, sur maints et maints cadavres, des adhérences anciennes qui unissent soit le diaphragme au poumon , soit les lobes de cet organe entre eux , ou bien sa face interne au médiaslin , le reste de la plèvre étant parfaitement libre. Quelquefois, cependant, une pleurésie partielle peut offrir un haut degré de gravité, voire même entraîner la mort, à raison, surtout, de l'excessive quantité de l'épanchement.

E. Les épanchemens pleurétiques circonscrits sont généralement assez faciles à reconnaître, pour peu qu'ils occupent une cerlaine étendue. Ce qui sert à les déceler, c'est la matité thoracique, c'est l'absence du bruit' respiratoire , la respiration bronchique , et surtout c'est l'égophonie. Laënnec ( t. II, p. 202 ) assure avoir observé ce dernier signe très distinctement dans des cas où l'épanchement partiel n'était que de quelques onces de liquide. M. Andral l'a rencontré à la partie antérieure de la poitrine, dans un cas où un épanchement assez considérable se trouvait renfermé entre le diaphragme , la base du poumon et le médiastin , de manière que le poumon était repoussé en arrière ( loc. cit., — obs. XXXII). Toutefois, quand l'égophonie n'existe pas et qu'il n'y a pas eu, au début de la maladie, un point de côté, il n'est guère facile, en vérité, de diagnostiquer sûrement un épanchement pleurétique partiel,— de le distinguer, par exemple, d'avec une tumeur squirrheuse, ou autre, développée dans le tissu pulmonaire ou dans h plèvre.

ARTICLE yXXÎV.

rÉnicAKjjiTi;.

(Modem., — de îlipixap^iov, péricarde. ) (Voir nos 303-''<.)

599. Bibliographie. — SÉNAC. ~~ {Trailé des maladies du cœur. Paris, 1778, 2 vol. iii-12.) Voir t. P% chap. II et IV.

CORVISART. — {Essai sur les maladies et les lésions organiques du cœur et des gros vaisseaux. Première édition, Paris, 1806, in-8": avec le uom de Horeau , comme rédacteur do cet ouvrage d'après les leçons cliniques de l'illustre médecin de l'Kmpereur.— Il" édit, 1811 ; mais le nom de Horeau n'y était déjà plus. — IIP édit. , 1818.) — Voir I" classe, Affections des enveloppes membraneuses du cœur, chap. I".

LhEmEC — [Traité de VAuscult.) III" partie, sect. II, chap. 21,

De la ■péricardite.

Louis. — {Mém. ou Recherches anatomico-path. — Pag. 253-300.)

V« mémoire : De la péricardite.

Andral. — (C/in. méd., — i. III, p. 2-Zi3.)

HOPE. — {A treatise on the diseases of the heart and great vessels and on the affections lohich muy be mislaken for them. — I« édit. Londres, 1832, in-S".— Iir édit., 1839.)— Part. II, chap. I, On Pericarditis.

BODILLAUD. — {Traifë clin, des mal. du cœur.) — T. p. 348-

57/t. (De la péricardite et de ses suites.) CHO.MEL.— (Dans hliépertoire.—x. XXlll, — m. Péricarde.) $111.

Péricardite. — Pag. 472-89.

CHOMEL^et Requin. — {Leçons sur le rhumatisme.) Voir le passage,

p. 187-205, où se trouve examinée la question de la péricardite

rhumatismale.

Pigeaux. — ( J raité pratique des maladies du cœur. Paris, 1839, in-S".) — Pag. 124-213 (péricardite aiguë) ; — p. 214-58 (péricardite chronique).

GENimîi. ~{ Leçons sur les maladies du cœur et des grosses artères. Recueillies et publiées sous ses yeux par MM. Colson et Dubreuil- Héiion. T. I". Paris, 1841-2, in-S".) XV^-XXP leçons {Des péricardites).

J^^Ati.—{Mamielpratique des malad. du cœur et des gros vaisseaux Paris, 1842, in-l2.) IP partie, V classe, chap. I, De la péricardite. '

RIELIET et BARTHEZ. (Jr. clin, et prat. des mal. des enf. , t. 1", p. 200-17.) '

f)00. Définition RcolaHique. — La péricarditc ost une inllammalion de la membrane séreuse qui tapisse inlérieurement le sac fibreux du péricarde , et , de là se réfléchissant sur l'origine des gros vaisseaux , tapisse extérieurement le cœur.

601. Synonymie. — Gardite : dans maintes et maintes observations de nos devanciers, même sur le vu des pièces anatomiques. — Pleiiritis fcricardii : dans la Nosologie de Sauvages (cl. III , Phlegmasiœ , geu. XIII, sp. li).

602. Distinction capitale entre les 'péricardites sous le rapport de levr étendue. — Tantôt la péricarditc est générale ; elle envahit tout ou très grande partie du sac séreux ; et en pareil cas elle constitue toujours une maladie plus ou moins grave. Tantôt elle est partielle , et peut alors se trouver bornée à un très petit espace, à tel point que bien des fois elle passe inaperçue sur le vivant , non seulement sans symptômes spéciaux dans la région précordiale, mais peut-être même aussi sans aucune perturbation notable de la santé : la preuve en est dans ces flaques blanches du j)éricarde , qui sont si communément rencontrées dans les ouvertures de cadavres et y sont le vestige non moins incontestable que perpétuel d'une péricarditc partielle de date plus ou moins ancienne, point sur lequel je vais revenir tout-h-l'heure dans le numéro consacré à l'anatomie pathologique.

603. Symptomatologie. — A. Douleur pongitive, ressentie au-dessous du sternum , ou plus rapprochée du point où l'on sent battre le cœur : jointe la plupart du temps h une grande anxiété , à une véritable angoisse dans toute la force du terme (A6. A. §.). Dyspnée, et très souvent dyspnée suffocante. Pouls inégal , surtout irrégulier dans son rhythme, à fréquentes intermittences; parfois vermiculaire ou formicant (ù6. F. S.), dès la période initiale de la maladie. Palpitations et syncopes répétées, ou plutôt, d'ordinaire, imminence de syncope par accès plus ou moins rapprochés, quelquefois à l'occasion d'un changement de position du corps, et lorsque, par exemple, le malade se tourne dans son lit. A l'auscultation , bruit de frottement péricardiaque (^i6. F. e.) , mais, bien plus souvent sans comparaison , bruits de soufflet, de râpe ou de scie, qui n'ont pas, à beaucoup près, la valeur séniéiologique du bruit de frottement péricardiaque. Et quand un épanchement s'est formé en quantité abondante, matité de la région précordiale à un degré et surtout dans une étendue plus considérable que ne le comporte l'état normal, — dans une étendue double, triple, et quelquefois davantage encore; voussure de cette même région; choc du cœur, très affaibh ou nul; bruits normaux de tic-tac, faibles, obscurs et comme lointains, de manière, parfois, à donner véritablement à l'oreille la sensation distincte d'une sorte de nage du cœur dans un liquide

INFLAMMATIOINS SÉUlillSES. 61

interposé. En certains cas, très rares d'ailleurs, où l'épauchement est excessivement abondant et dilate énormément le péricarde au-devant du poumon refoulé, égophonie parlaitement prononcée comme dans un cas d'épanchement pleural. Voilà, en fait de troubles fonctionnels, en fait d'auscultation, en fait d'habitude extérieure et de percussion, les symptômes plus ou moins caractéristiques que la péricardite peut produire. Bien entendu que tous ces symptômes ne se rencontrent pas réunis en même temps sur un seul et même sujet. Il y en a dont la coexistence est impossible : ainsi, par exemple, le frottement péricardiaque implique contradiction avec les phénomènes de percussion et d'auscultation qui se lient à un épaucliement très abondant du péricarde.

B. Bien des fois, lors môme que h péricai'dite est générale , qu'elle est grave et très grave, et qu'elle tend à une terminaison mortelle, elle peut être latente (304. C), ne se développer et ne s'aggraver que d'une façon sourde, obscure, insidieuse, et ne produire de perturbations fonctionnelles manifestement alarmantes qu'au dernier moment et quand il n'est plus temps d'y porter remède.

C. Pour peu que la péricardite ait une certaine étendue, pour peu , surtout, que les symptômes locaux aient un certain degré de' gravité, il y a, en règle générale du moins , un appareil fébrile, un cortège plus ou moins considérable de symptômes généraux (280. D.).

D. Un symptôme qu'il importe de noter, et qui le plus ordinairement ne survient qu'à la longue , mais qui , parfois aussi , se déclare peu après l'invasion d'une péricardite intense, c'est d'abord l'œdème des extrémités inférieures, puis l'anasarque universelle.

E. Il va sans dire que la péricardite peut avoir une marche aiguë ou chronique. Quelquefois, par exemple, elle est suraiguë, et se montre capable d'emporter le malade en quelques jours : d'autres fois , au contraire, on ne la voit aboutir à une issue funeste ou favorable qu'après un an, dix-hnit mois et même deux ans.

F. En fin de compte , les terminaisons de la péricardite aiguë ou chronique peuvent être : 1° la mort; 2° une entière et parfaite guérison, après laquelle les mouvèmens du cœur et les battemens du pouls ne gardent rien, absolument rien d'anomal ; 3° une guérison imparfaite, c'f'st-à-dire avec des adhérences qui, après la cessation des phénomènes inllammatoires et la ré.sorplion de l'épauchement, ne laissent pas que de gêner plus ou moins notablement les mouvèmens du cœur, de produire une certaine perturbation de la circulation et deJa respiration, et de constituer par là une sorte d'infirmité , surtout chez les individus qui se livrent habituellement à de pénibles efloris, à de rudes exercices. Car, contrairement à l'opinion de Laënncc et de Bouillaud, mais avecSénac! Corvisart et bien d'autres observateurs, je me crois, d'après les faits

qui se sont présentés à ma propre observation , autorisé li considérer les adhérences du péricarde comme parfailement capables de causer par elles-mêmes un élat "morbide, et surtout, comme ayant le fâcheux privilège de contribuer singulièrement à la production d'une hypertrophie excentrique ou, autrement dit, anévrismatique du cœur.

60i. Anatomie ■pathologique. — (30^1. B. D. E, F. G. I.) — A. L'épanchement produit par lapéricardite, épancliement d'ordinaire entièrement séreux et limpide , ou à peine mélangé de quelques flocons pseudoiiîcmbraneux , plus rarement purulent et tout-à-fait trouble, présente, comme on doit bien le prévoir , de grandes différences , selon les cas , sous le rapport de sa quantité; et notons d'ailleurs, que dans la péricardite partielle , lorsque la rougeur hyperémique et l'exsudation pseudomembraneuse occupent un très petit espace, il peut être aussi considérable que dans la péricardite générale. Il n'est pas rare qu'il s'élève à plus d'un demi-litre. Corvisart a trouvé , dans un cas , près de deux litres de sérosité (quatre livres, ainsi qu'il disait, dans l'ancien style des poids et mesures). Mais bien des fois, d'autre part, l'épanchement est en quantité inférieure ou à peine égale au volume de l'exsudation pseudo-membraneusequi tapisse la surface intérieure de la membrane séreuse. Parfois, même, à l'autopsie de certaines pcricardites qui ont offert une forme sympiomatique des plus intenses , on ne trouve point de sérosité, mais seulement une exsudation pseudo-membraneuse, plus ou moins épaisse, plus ou moins concrète, qui remplit toute la cavité du péricarde et unit le cœur et les gros vaisseaux au feuillet séro-fibrcux de ceite sorte de sac viscéral, soit qu'en pareil cas l'exhalation séreuse ait été réellement nulle, soit peut-être plutôt que la sérosité, exhalée au début de la maladie avec plus ou moins d'abondance , ait été proniptemcnt résorbée, et par là ait laissé s'opérer la contiguïté, et, par suite, la fusion des couches pseudo-membraneuses produites sur les deux surfaces opposées de la cavité séreuse.

B. Quelquefois la uécroscopie, et la nécroscopie seule , a pu constater la réalité de la péricardite hémorragique , de lapéricardite compliquée de diapédèse sanguine. C'est ii savoir, — ai-je besoin de le direï — que dans cette variété auatomique la sérosité est sanguinolente, et les pseudomembranes tachées ou teintes d'un rouge plus ou moins vif. On en trouve un fort intéressant exemple dans V Anatomie pathologique de M. Cruveilhicr (livraison XVI, planche 2).

C. L'exsudation fibrincuse, couenneuse, qui, par exemple, en cas de péricardite générale, tapisse toute la membrane séreuse», tant sur le cœur et les gros vaisseaux que sur la face opposée à ces organes, ne fttrme pas d'ordinaire une couche égale, unie, régulière, comme les pseudomembranes pleuréliques ; mais le plus souvent elle présente, à sa surface

libre, un grand nombre de parties saillantes, rugueuses et informes. Quelquefois ces nombreuses proéminences sont assez égales entre elles, de sorte que la pseudo-membrane offre alors un aspect mamelonné. Quoi (pi'il on soit, la formation de ces inégalités dans la couche pseudomembraneuse tient, sans aucun doute, à ce que les mouvemens continus du cœur ne laissent guère à la lymphe plastique la possibilité de se concréter sur place régulièrement au fur et à mesure de sa sécrétion.

D. Toutes les fois que, par absence primordiale ou par rapide résorption de l'épauchement, les couches pseudo-membraneuses produites sur les feuifleis opposés de la membrane séreuse du péricarde se trouvent en contiguïté dans leur étal de mollesse primitive et, si l'on peut s'exprimer ainsi, de vitalité amorphe, il en résulte des adhérences qui s'organisent et se consolident . au bout d'un temps plus ou moins long, entre le cœur et les gros vaisseaux , d'une part , et le feuillet séro fibreux du péricarde, d'autre part. L'adhérence intime et générale de toutes ces parties-là, et qui va, pour ainsi dire, jusqu'à les fondre complètement ensemble , jusqu'à les identifier en quelque sorte, est un fait rare: Laënnec, par exemple, ne l'avait rencontrée qu'une seule fois, et cela dans un cas où elle était constituée par l'intermédiaire d'un tissu fibrocartilagineux et membraniforme , l'une des transformations possibles de i'exsudaiiou pseudo-membraneuse {Laënii.,t. II, p. 658). Le plus ordinairement, les adhérences du péricarde ne sont point si intimement, si étroitement tissues, mais se trouvent formées par des brides filamenteuses, par une sorte de tissu cellulaire plus ou moins lâche , et quelquefois aussi par des brides canaliculées , qui ont véritablement la structure des poches séreuses. Au surplus, ces brides sont quelquefois si courtes que le feuillet séro-fibreux du péricarde peut, au premier aspect, passer pour être immédiatement adhérent au cœur. D'autres fois, au contraire, elles sont assez longues; et après qu'elles ont été déchirées par suite de l'enlèvement du péricarde , le cœur en reste tout hérissé comme d'une sorte de chevelure. C'est à cette variété anatoraique , il n'y a plus lieu d'en douter, qu'appartiennent les cœurs poilus dont il est question dans quelques anciens livres.

E. Un mot, maintenant, dcsplaques blanches du péricarde. Qu'estce que ce vice anatomique que, dans une pratique tant soit peu assidue des ouvertures de cadavres , on a maintes et maintes fois occasion de irencontrer sur la périphérie du cœur ? Ces plaques blanchâtres, opaques quelquefois larges comme la paume de la main , plus communément momdres de moitié ou même des deux tiers, et souvent très petites ont une épaisseur à peu près égale à celle de l'ongle , une consistance Icm- ■blable 5 celle des pseudo-membranes plcurétiques définitivement con- «rrétées. Bichat n'avait pas manqué de les signaler et d'en proclamer

6ll PATIIOLOGlIi MÉDICALE.

['extrême fréquence, mais en déclarant ne pas savoir d'où elles provenaient {Anulomie générale, système séreux, art. II ,§ III). Ces plaques sont si intimement unies à la membrane séreuse , qu'il est vraiment difficile, en raison de la ténuité de cette membrane, de s'assurer, parla dissection, si elles sont situées en dessus ou en dessous. Corvisart avait adopté la seconde solution de ce problème; et il voyait là le produit d'une exsudation accidentelle, anomale, mais non inflammatoire {op. cit. , p. 5^i). Cependant, ainsi que Bichat {loc. cit.), ainsi que Laënnec (t. II, p. 656), ainsi que bien d'autres anatomo-pathologistes encore, j'ai moimême réussi, et cela très souvent, à enlever ces plaques en laissant intact le feuillet séreux du cœur. La vérité est , par conséquent , qu'elles sont situées à la surface du susdit feuillet. Ue plus , on professe aujourd'hui généralement (et l'analogie, en elfet, ne permet guère d'embrasser une autre opinion) qu'elles sont l'effet d'une péricardite partielle, qu'elles sont une transformation définitive d'une exsudation fibrineuse de nature inflammatoire. Empruntons à Laënnec un cas que ce grand observateur avait rencontré , et qui paraît éminemment propre à dissiper les doutes des esprits les plus difficiles relativement à l'origine de ces plaques blanches. « J'ai trouvé, » dit-il (t. II, p. 657), « à l'ouverture du corps » d'un homme mort de péripneumonie , une fausse membrane mince , .) assez ferme , d'un jaune citrin , recouvrant l'oreillette droite et une » partie du ventricule du même côté. Aucune autre fausse membrane » n'existait sur le reste de la surface du péricarde. Sa cavité contenait » deux ou trois onces d'une sérosité transparente et légèrement fauve. » Quelques points de la fausse membrane, particulièrement sur l'oreil ■ » lette , offraient une couleur plus blanche et une fermeté plus grande » que le reste , et présentaient déjà un aspect presque semblable à celui ,. des plaques blanches du cœur. » Après cela , si les plaques blanches du cœur doivent effectivement être attribuées à une péricardite partielle, il y a donc lieu de reconnaître que la péricardite partielle est une affection et beaucoup plus fréquente et beaucoup moins grave qu'on ne pourrait le penser au premier abord ; et que , chez la plupart des sujets , elle a passé inaperçue et véritablement inaccessible au diagnostic.

F. Maintenant, y a-t-il des 'péricar dites tuberculeuses? Oui, sans aucun doute, encore bien qu'elles soient plus rares que les pleurésies et que les péritonites de même nom. C'est là un fait d'anatomie pathologique positivement établi par le témoignage de Corvisart {op. cit., p. 282) , de Laënnec (t. II, p. 658) et de plusieurs autres observa-

G Dans beaucoup de péricardites , et particulièrement dans les pencardiles chroniques , on trouve la substance musculaire du cœur pâlie et devenue presque blanche , comme si on l'eût fait macérer plusieurs

1M''LAM!VIATIÛNS SÉREUSES. 65

jours dans l'eau. Cette clécoloraiion coïncide quelquefois avec uu ramollissL'nioul notable : quelquefois, au contraire, avec la persistance de la fermeté normale du tissu dont il s'agit. Quoi qu'il en soit, elle ne nous paraît devoir être, dans aucun cas, regardée comme un caractère analomique de l'inllaramation de ce tissu-là même , comme la preuve de la maladie qu'on aurait droit de nommer proprement, et par excellence, une cardite. Quelques auteurs l'ont pensé ainsi , mois, en vérité, sans aucun fondement. Maintes observations, —hardiment données comme des exemples d'inflammation générale du cœur , ou de cardite , cette maladie, ou plutôt ce mot, que je n'ai pas cru devoir admettre dans les cadres nosographiqucs de notre ouvrage (308), — ne sont rien autre chose que des péricardites accompagnées de décoloration du parenchyme cardiaque.

605. Complications communes. — Très fréquemment , avec la péricardite, il y a en même temps une pleurésie ou une pneumonie, ou même l'une et l'autre tout à la fois. Et c'est là , évidemment , une circonstance des plus propres à masquer la péricardite , à la dérober au diagnostic. Combien, en pareil cas, est naturelle, facile, quelquefois inévitable, l'erreur qui consiste à méconnaître, à ne pas soupçonner le moins du monde, la part que la péricardite a dans la production de l'appareil symptomatique, dans la perturbation des fonctions respiratoires et circulatoires! Quoi qu'il en soit, quoi qu'on en puisse penser et dire, pour ou contre notre opinion, relativement à ce qu'ont d'excusable ici les erreurs de diagnostic, toujours est-il que la fréquence des complications dont il s'agit est un fait incontestable. Déjà Pinel avait mis en relief ce point de pathologie, dans sa Médecine clinique (p. 2^0 et suiv.) , où trois observations de péricardite sont autant d'exemples d'une telle complication bien et dûment constatée par l'autopsie. Premier cas : péricardite et plcuro-pneumonie , mort au sixième jour. Second cas : péricardite et pneumonie, mort au septième jour. Troisième cas : péricardite et pleuro-pneumonie , mort au cinquième jour. Et, depuis Pinel nous " voyons Corvisart {op. cit., p. 6), Laënnec (t. II, p. 660) et tous les bons observateurs signaler d'un commun accord ces complications comme extrêmement fréquentes.

606. Eliolnrjie. — (287.) — A. Rarement, très rarement, mais enfin quelquefois , la péricardite est l'effet de causes déterminantes , nue le lecteur devine toutes très aisément , et sur lesquelles je n'aurai donc pas besoin d'insister. Elle peut, par exemple, succéder aux contusions de la région précordiale, comme dans la première observation, déjà citée (605)' de la Médecine clinique dePincI, observation dont le sujet est une femme septuagénaire qui était tombée do sa hauteur sur le côté gauche, et, par

la violence et la douleur de la chute , avait éprouvé une perle de connaissance d'une demi-heure.

B. En ce qui touche ii la péricardUe rhumatismale , à celle qui naît , par sympathie ou par métastase, sous l'influence du rhumatisme articulaire aigu, la thèse à l'ordre du jour, depsiis les assertions là-dessus émises par M. Bouillaud , n'est pas de démontrer que c'est là, réellement, une des manifeslations les plus ordinaires de la loi d'analogie entre les membranes séreuses et les synoviales (563. li.) ; que c'est là une des variétés les plus Tréquenies de la péricardite. Mais il s'agit de prouver, premièrement , que ce rapport naturel de connexion entre la péricardite et le rhumatisme articulaire avait été signalé par divers observateurs avant le professeur de la Charité, f|ui pourtant s'en attribue la découverte ; secon. dément, que la péricardite rhumatismale n'est pas , il s'en faut de beaucoup , aussi commune que celui-ci le prétend, n'est pas un accident lié à la pluralité , ni même à la moitié des cas de rhumatisme articulaire ai!?u fébrile et généralisé. Je crois avoir prouvé et mis hors de doute ces de"ux points dans le passage, ci -dessus cité (599), des Leçons sur le rhu- W';< «*Ncc<<«f/oi'î/e,et,j'y renvoie mes lecteurs, s'ils n'enveulentaccepter de confiance la conclusion que je maintiens encore aujourd'hui, et que

Yoici : .< nous dirons comme par le passé, comme auparavant,

>, que la péricardilo est un accident qui se lie quelquefois au rhumatisme articulaire aigu , et semble reconnaître la même origine ; que cette u complication peut môme, sous certaines constitutions médicales, de- „ venir moins rare que de coutume , comme cela paraît avoir eu lieu dans l'épidémie de Slorck (■) ; mais qu'en définitive, il n'y a pas u coexistence constante , ni même ordinaire , outre les deux maladies.

607. Diagnostic. — Si l'on songe , ^ d'une part, — combien les symptômes do la péricardite (603, A.), pris un à un et isolément, sont tous, ou presque tous, équivoques, - combien il est naturel de renconlrer (luelquos uns de ces symptômes eu maintes occasions autres qu'une péricardite. — combien , excepté le bruit de frottement péricardiaque , bruit, d'ailleurs, si rare à entendre, surtout d'une façon distincte et indubitable , excepté aussi les phénomènes de percussion et d'auscultation qui sont l'indice certain d'unépanchement,

(1] Voir la descripiion intéressante que Storck a donnée d'une épidémie de rl.umalismc a.liculaire aigu {Anmis wedicus, II ) : « J'ai (iiieiquefois oliscrvù, » dis iil-il « q'ie, lors de la disparition des douleurs dans les membres, il sur- „ venait de l'oppression de poil, lue , .ks palpilalions de creur, cl de l'intermit- „ lencc dans le pouls , el qu'aq retour de la douleur sur les membres ces „^vmplù;ues disparaissaient, el que le pouls, quelques instans auparavant „ treinblard cl intermittent, se montrait de nouveau égal el libre. »

IWfXAMMATlOiNS SliUliUSES. (57

mais qui, d'ailleurs, peuvent appartenir tout aussi bien à une bydroporicarde, tout aussi bien à une hémorragie par perforation traumalique ou spontanée du cœur, ou pardiapédèse de la membrane séreuse qu'à une péricardite, chacun des autres symptômes a en soi peu de valeur séméiologique,— combien, enfin, il est rare que chez un seul et même sujet ces symptômes se présentent réunis dans un tel ensemble qu'il n'y ait pas le moindre doute possible sur la réalité d'une péricardite; — si d'autre part, l'on songe à la fréquence des complications qui , en ayant aussi leur siège dans le thorax , sont si éminemment propres à masquer la péricardite (605), on ne doit pas en vérité s'étonner de nous entendre dn-e que le diagnostic de la péricardite est généralement difficile h établir d'une manière certaine , et que, dans un grand nombre de cas force est bien de le laisser indécis. C'est ce qu'avouait franchement Corvisart C'est ce que Laënnec , pourtant avec une ressource de plus , avec la ressource de l'auscultation , ne faisait pas non plus difficulté d'avouer C'est ce que M. Louis, dans son mémoire ci-dessus cité (599), avoue encore • et avec lui, aujourd'hui même, tous les observateurs judicieux et de bonne foi répéteront un semblable aveu, malgré les progrès réels que le diagnostic anatomique a faits dans ces dernier temps. Cela est la vérité la pure vérité, n'en déplaise à certains diagnostiqueurs intrépides qui accordent une aveugle croyance à des subtilités stéthoscopiques d'unL 4leur imagmaire. En règle générale, toutefois , lorsque, chez une personne qm n est pomt sujette à éprouver des phénomènes morbides de la part du cœur, on voit survenir subitement tout ou partie des symptômes que nous avons reconnus pouvoir appartenir à la péricardite, et surtout lorsqu on les voit survenir avec fièvre inflammatoire, avec état couenneux ou , pour mieux dire , surfibrinalion du sang, il y a grande probabilité '

d:;é^:::dite"'"^' ""'"'^ '"''"^'^ '''' ^^^^^^

608. Pronostic. - Si l'anatomie pathologique prouve que, dans quelques cas, la péricardite est une affection très peu gLe et au peut-être passe inaperçue sans fièvre et sans aucun trouble morbide toujours est-,1 que , dans tous les cas oùles symptômes en sont tels qu'on ait droit de la diagnostiquer avec un certain degré de certitude, elle constitue une maladie véritablement grave, une maladie assez grave pour compromettre la vie du malade. ^

m Thcropeutigue. - (290.) - Phlébotomies. Saignées locales particulièrement sur la région précordiale. Vésicatoircs et autres a.en^ de revu sion cutanée, sur cette même région. Purgations répétées Emploi de la digitale. Voilà quels sont les principaux moyens d t i tae't à mettre en œuvre contre la péricardite aiguë et chronique, selon indications diverses que J'ai déjà eu bien des fois occasioi d spà. fi

soit sons un point de vue général , soit dans l'histoire particulière des inflammations diverses, et particulièrement de celles de la même tribu.

ARTICI.Z: XXXV.

ENDOCARCrrE.

( liouillaud : — de £)irf(;ca«Ze , mot généralement adopté aujourd'hui, d'après ce même auteur, pour désigner la membrane interne du cœur, — et fort régulicremenl composé d'ailleurs de deux mots grecs, Evcîov, dedans, et Kapcîca, cœur; — de la même façon que, depuis plus longtemps déjà, les botanistes appellent Endocarpe la membrane qui , dans un fruit mûr et parfait, tapisse la cavité centrale du péricarpe.)

(Voir i\° 303.)

610. Bibliographie. — Laetnnec. — ( Trait, de l'auscuU.) IIP part. , S sect. Il, chap. 19, De l'inflammation de la membrane interne du cœur et des gros vaisseaux.

HOPE. — Ouvrage cité (599), — part. Il, chap. III, Ëndocardilis^

BOUILLAUD. — (Tr. clin, des mat. du'cœur.) — T. II, p. 1 — ^21. [De l'endocardite et de ses suites).

Chomel et Requin. — ( Leçons sur le rhum. ) Voir, p. 213— Zj2 , la discussion de cette question-ci : Y a~t-il, ou 71011, coïncidence presque constante d'une endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu général ?

PIGEAUX. — ( Traité prat. des mai du cœur. ) Pag. 324-55 , / ndocardite aiguë ( Sic ) : non par faute typographique , mais par orthographe erronée du fait même de l'auteur.

MONNERET et Fleury. — {Compendium , — t. III, p. 319—32) — Art. Endocardite.

j^P^AN. ( 3Ianuel pr,it. des mal. du cœur. ) IV partie, I" classe, ; chap. 3, De V endocardite.

611 Nosologie. — A. L'inflammation de la membrane interne du cœur ou bien, en un seul mot, l'endocardite, est une affection qui n'est que trop réelle, assurément- mais qui,-je ne crains pas, pour ma part, de le déclarer, dussé-je aux yeux de tant et tant d'esprits prévenus passer aujourd'hui pour un praticien arriéré, - me paraît être une atfection , sinon fort rare, ainsi que l'enseignait Laënnec , -du moms, indubitablement beaucoup plus rare, ou, si l'on veut, beaucoup moms commune que Hope , et, après lui, .^1. Bouillaud ne l'ont avance, et qu'il n'est de mode à présent, dans l'ilcole de Paris, de le dire formellement , ou de le laisser dire sans opposition et comme par une sorte d'acquiescement tacite. Toujours est-il, après tout, que l'endocardite,

INFLAMMATIONS SÉREUSES. OQ cet épouvanlail si souvent évoqué par quelques contemporains, co fantôme si facile à voir avec les yeux de l'imagination là où il n'est pas , n'est rien moins qu'une question vidée et résolue pour les observateurs d'un esprit sévère et peu crédule. Pour eux, l'endocardite n'offre encore que doutes et obscurités, non pas quant à la réalité de son existence, positivement établie sur des faits authenliques d'anatoraie pathologique, mais quanta ses symptômes et à leur valeur séméiologique.

B. Quels peuvent être , en effet , les principaux symptômes de l'endocardite ?

ot. Et d'abord, y a-t-il quelque chose dans l'habitude extérieure ? L'inspection et la percussion delà poitrine fournissent-elles des données tant soit peu caractéristiques ? Y a-t-il , peut -il y avoir, ainsi que l'ensdgneM. Bouillaud, voussure de la région précordiale, - et accroissement dematité, soit en intensité intrinsèque, soit en étendue, dans cette môme région ? Voilà ce que, pour ma part, je ne saurais guère concevoir. Comment se ferait-il qu'une altération toute i-enfermée à l'intérieur du cœur pût, comme un excès de volume de cet organe, ou comme un épanchement du péricarde , avoir pour résultat physique de déformer la paroi antérieure du thorax et d'en diminuer la sonorité' Tout au plus est-il permis d'accoider, suivant la pensée de Hope {op. d/.). que parfois, et à titre d'exception très rare , à titre d'exception qui n'existera que dans le cas de la plus terrible gravité avec une gène extrême de la circulation et avec une véritable imminence d'asphyxie, l'accroissement de la matilé précordiale peut être un effet du a la distension excessive des cavités cardiaques , soit par le seul fait de la stase et de l'accumulation du sang, soit même, aussi, par la formation de caillots. Faisons cette concession , puisque Hope assure avoir vu dans ses expériences sur des lapins empoisonnés avec le woorara, le cœur se gonfler jusqu'au double à peu près de son volume naturel par suite de 1 engorgement sanguin , quand la respiration artificielle était momentanément suspendue. Mais, quant à la formation d'une voussure précordiale parle fait d'une endocardite pure et simple, n'est-ce pas en vente, une supposition chimérique, une impossibilité absolue ?

e. En ce qui touche à Vetat de la circulation et de la rewirntwn ces deux fonctions si bien liées entre elles par une ét,4e solidantc, on comprend sans peine que l'endocardite, si peu étendue qu elle puisse eire et fût-elle bornée à un très petit esplce sur l'un des appareils valvula.res, est parfaitement capable d'occasionner le plus grand trouble dans la .sphère de ces fonctions importantes. Rien qui •SOI plus cou orme aux lois de h physiologie pathologique. Rien qui . mieux e.ab.. par le double contrôle de l'observation clinique et'de 1 observation n,,.cro.scop,que. Sentiment de malaise et d'embarras dans la

70 PATlIOLOGli; MÊDICAÎ.E.

région précordialc, c{ui parfois même se montre vraiment tout endolorie, notamment à la pression cl h la percussion. Choc du cœur, violent et brusque , — quelquefois, encore bien ({ue fréquent , n'en conservant pas moins un rhylhme régulier, si tant est que le jeu des valvules s'accomplisse d'une façon suffisante, et qu'ainsi la circulation cardiaque se fasse toujours librement et sans aucun regorgement , — • quelquefois , au contraire , ne se répétant qu'avec des irrégularités et des intermittences et sous forme de palpitations tumultueuses et confuses ; puis , en général , tombant de cet excès de violence dans l'excès d'affaiblissement, et dégénérant en une sorte d'ondulation h peine sensible et fort irrégulière, alors que l'engorgement de la circulation cardiaque s'accroît et que la résistance de la force nerveuse s'affaisse; et tout cela, bien entendu, avec un semblable rhythme, avec de semblables caractères, avec de semblables variations dans les battemens du pouls , qui ne fait, pour ainsi dire, que refléter l'action du cœur. Bruits cardiaques anomaux , bruits de soufflet , de scie ou de râpe , soit au premier temps , soit au second temps du tic-tac : au premier temps , suivant Hope , lorsque , — parle fait même de l'inflammation qui ne peut manquer de rendre les valvules , si elle les attaque , plus épaisses et moins souples , et d'en altérer le jeu en même temps que les conditions anatomiques, — il y a rétrécissement du passage des valvules sigmoïdes, ou bien défaut de clôture hermétique, et, comme on dit, insuffisance des valvules auriculo-ventriculaires; au second temps , suivant le même auteur, lorsque, au contraire , il y a insuffisance des valvules sigmoïdes, ou bien peut-être, mais à titre de circonstance très rare, rétrécissement des ouvertures auriculo-ventriculaires. Dans certains cas, frémissement cataire. De plus, dans les cas les plus graves , orthopnée , dyspnée sufl'ocante , syncopes. Voilà ce que les observateurs s'accordent à signaler comme autant de symptômes possibles dans l'endocardite. Mais, en vérité, dans toute cette symptomatologie-là , telle que l'état actuel de la science permet de l'analyser et de l'apprécier, il n'y a rien qui soit décidément propre à caractériser l'endocardite, rien qui soit, en un mot, pathognomonique , sauf, pourtant, le cas où l'endocardite atteint les valvules sigmoïdes aortiques , et où ces soupapes cessent de s'appliquer exactement entre elles lors de leur abaissement, et de s'opposer à ce que le sang reflue de l'aorte dans le ventricule pendant la diastole ventriculaire ; car, en pareil cas, il y aura toujours, chez l'individu donné, manifestation subite et inopinée de l'ensemble symptomatique qu'on nomme maladie de Corrigan, et qui réunit les trois caractères que voici : 1° bruit de soufflet ayant lieu au second temps, et se prolongeant dans le trajet de la crosse de l'aorte et dans toutes les artères , notamment dans les artères carotides; 2^ battemens visibles de celles-ci , tout le long du cou ;

INFLAMMATIONS Sl^.HEUSES. 7»

3° pouls vibrant , n'importe où on le t;itc , à l'artère radiale ou ailleurs. Et, certes, î> mon avis, l'un dos points les mieux démontras dans la pathologie du cœur, l'un des faits les plus solidement acquis à la science dans ces derniers temps , c'est que la maladie de Corrigon a jiour condition anatomiquc l'insuffisance des valvules aortiques (voir plus bas , chapitre XIII).

■f. En fait de symptômes généraux , il faut citer en première ligne la fièvre, la fièvre inflammatoire (280. D.), comme le cortège à peu près inévitable de l'endocardite. Il ne se peut guère que celte fièvre fasse défaut, si ce n'est pour être remplacée par les symptômes d'une asphyxie imminente. Cette dernière sorte de symptômes ne larde pas de se montrer , toutes les fois qu'une perturbation extrême de la circulation cardiaque se prolonge un tant soit peu : la face devient alors bouffie et violacée, les extrémités inférieures s'œdémalient et sont prises d'un froid glacial, pendant que la dyspnée va croissant et que les syncopes se répètent.

C. Il est avéré , et rien d'ailleurs n'est plus facile à comprendre et h prévoir, que l'endocardite aiguë peut, à elle seule , déterminer la mort. Apres cela, nous ne contesterons pas que , lorsqu'elle est peu intense, elle ne puisse se terminer heureusement par résolution : mais , il faut l'avouer, c'est là une vérité plutôt présumée par induction que démontrée par voie d'observation directe; car, si l'on peut à peine deviner l'endocardite sous les formes symptomatiques les plus graves, à plus forte raison nous est-il interdit de la reconnaître et de la constater authentiquement, sûrement, irréfragablemenl, sous les apparences d'une maladie légère. Nul doute non plus que parfois l'endocardite , encore bien qu'elle se soit montrée sous une forme légère et peu menaçante, ne devienne, en se prolongeant, en passant à l'état chronique, la source de vices graves et incurables des valvules du cœur,

D. Les altérations anatomiques que l'autopsie peut découvrir en cas d'endocardite, sont principalement : 1" la rougeur de l'endocarde; 2" la présence d'une exsudation pseudo-membraneuse ou du pus ; 3" la tuméfaction de la membrane ou plutôt du tissu cellulaire subjacent; k" l'existence de concrétions sanguines décolorées et adhérentes aux valvules ou en d'autres points du cœur; 5° enfin , l'ulcération.

a. La rougeur, à elle seule, sachons-le bien, ne suffit pas pour faire admettre une inflammation de l'endocarde. Quelle qu'en soit la nuance, écarlate ou violette, elle ne peut dans aucun cas servir toute seule de preiive pour établir péreniploiremeiit la réalité d'une telle inflammation. Loin de là, ainsi que Laënnec {loc. cit. : l'a parfaitement bien démontré, et que Hope (/oe. cit.) l'a pareillement reconnu, la rougeur de la membrane interne du cœur et des vaisseaux est,

la plupart du temps , un phénomène cadavérique, ou tout au plus un phénomène d'agonie (62) , qui se produit pat voie d'imi)ibilion , et, pour ainsi dire, en manière de teinture, et non pas véritablement par hyperémie (172). Et l'on peut affirmer qu'il en est ainsi, toutes les fois que cette rougeur se trouve jointe aux circonstances suivantes : agonie lente , et même de longtemps précédée par la dyspnée suffocante ; altération manifeste du sang, qui, dans les vaisseaux du cadavre, se trouve difîluent et non soHdement coagulé; putréfaction déjà un peu prononcée, comme, par exemple, lorsque l'autopsie a lieu en été et surtout plus de vingt-quatre heures après le décès. Au surplus , si la rougeur , toute seule est ce qu'il y a de moins propre à étabHr l'existence d'une endocardite, l'absence de rougeur n'exclut pas non plus l'idée de cette maladie ; car, dans les membranes séreuses, un léger degré d'hyperémie, d'injectiou sanguine , peut fort bien , quelquefois , disparaître après la mort.

S. La présence d'une exsudation pseudo-membraneuse ou du pus constitue le caractère le plus positif, le plus irréfragable, de l'endocardite. La matière pseudo-membraneuse se trouve, d'ordinaire, épanchée à la surface libre de l'endocarde , et s'y trouve plus ou moins adhérente. Quelquefois, au contraire, elle est déposée dans le tissu cellulaire subjacent à cette membrane. C'est là , et seulement là , que, quelquefois aussi, on rencontre une certaine quantité de pus produite en vertu de l'endocardite. Rien de mieux établi dans la science que la réalité de ces trois cas, qui ont été vus et décrits i)ar les observateurs les plus éclairés et les plus dignes de foi. Mais, il faut aussi le reconnaître, les faits de cette sorte n'ont été que très rarement rencontrés dans les investigations d'anatomie pathologique. Et voilà pourquoi , entre autres raisons, nous continuerons de penser, avec Laënnec, que l'endocardite est une maladie rare. Ce n'est pas à dire pour cela que l'absence d'exsudation fibrineuse et de pus implique absolument contradiction avec l'existence d'une endocardite; car très souvent, sans aucun doute, la lymphe plastique, à l'instant même où l'endocarde enflammé la laisse sourdre, doit être balayée et emportée par la force du torrent circulatoire. Et , à plus forte raison, la même remarque est applicable au pus. Mais, enfin , toujours est-il qu'en l'absence de caractères anatomiques irrécusables et infaillibles , l'hypothèse d'une endocardite ne saurait être accueillie à la légère, ne saurait être érigée qu'à bon escient en dogme classique, en principe digne de régenter la pratique. Encore une obsei-vation : c'est que les exsudations pseudo-membraneuses se trouvent sur les valvules plus souvent que dans tout autre point du cœur. Sont-elles , là , l'origine dos végétations fongueuses ou vcrruqueuses qui, dans maintes autopsies, se trouvent sur ces soupapes si merveilleuses et si délicates du moteur cir-

INFLAMMATIONS SitRËUSES, 73

ciilatoirc, et so montreni éniineinmcnt. propres îi en altérer, l\ en entraver le jeu, de la façon la pins déplorable et laplusfunesle? Question vivement débattue , et sur laquelle les opinions des palhologistes sont partagées.

y. La tuméfaction survenue dans le tissu cellulaire subjacent à l'endocarde,— et telle que, de prime abord, celte membrane même, au fond restée intacte, ténue et transparente , paraisse gonflée, épaisse, opaque, indurée, — est une circonstance qui, jointe h la rougeur, plaide très haut pour l'idée d'endocardite, niais pas aussi péremptoirement, pas aussi infailli blcmenl que la sécrétion de la lymphe plastique ou du pus. Seraitil vrai, comme le veulent certains auteurs, que cette tuméfaction, cjue cette induration du tissu cellulaire subjacent à l'endocarde dût être toujours, et sans exception , mise sur le compte de l'inflammation? Seraitil vrai que l'endocardite préparât, à l'aide de cette première transformation du tissu cellulaire sous-séreux , et ûiute d'une résolution prompte et complète d'un semblable état , le développement ultérieur des transformations flbreuses , cartdagineuses et osseuses? Serait-il vrai qu'elle fût ainsi la source, la seule et unique source, des plus terribles et des plus meurtrières cardiopathies? Autant de questions à conlroverser, et non pas à trancher , dans l'état actuel des connaissances pathologiques.

0. Que les concrétions sanguines décolorées et plus ou moins adhérentes à V endocarde soient un trait caractéristique de l'endocardite; que, par l'effet de cette maladie, il puisse y avoir coagulation du sang dans le cœur sur le vivant même : c'est ce que , pour mon compte, pas plus que Hope {loc. cî7.). je ne puis attester par expérience. Mais, avec le célèbre cardiopathologiste anglais, j'admets volontiers, par induction ei sur le témoignage d'autrui, cette coagulation du sang en contact avec une surface enflammée ; je l'admets comme une réalité, attendu qu'un pareil phénomène est un résultat bien connu , bien démontré , de l'artérite et de la phlébite.

E. L'iitcéralion de la surface interne du cœur est un phénomène extrêincment rare. Cependant Hope {loc. cit. ) dit en avoir vu quatre ou cinq cas de nature chronique.

E. lin ce qui touche aux complications, notons, d'abord, particulièrement que le développement simultané de l'endocardite et de la péricardile , en un .seul mot , (|ue l'cndo-péricardite est une complication fort naturelle , et, comme de raison , à ce qu'il paraît, assez fréquente , relativement parlant. En général, d'ailleurs, on a, ce me semble , ckoit de professer que l'endocardite est surtout rare en tant que maladie i.solée , indépendante , idiopathique et primitive , et que de préérence elle vient plutôt h titre de maladie dcntéropatliique se grcffçr

1h PATHOLOGIE MÉDICALE,

sur (Vanlrcr) altérations anatoiniqncs du cœur. C'est, par exemple, dans ce dernier cas, uniquement, que Laënnec, ce grand observateur, voué avec autant d'assiduité que de génie à la culture de l'anatomie pathologique, nous dit avoir quelquefois trouvé des pseudo-membranes peu étendues, ordinairement teintes de sang par imbibition , fortement adhérentes aux parois des oreillettes ou des ventricules {loc. cit.^ p. 608—9).

612. Èliologk. — (287.) — Rien de particulier à enseigner ici : rien que doutes, hypothèses et obscurités. C'est fort aveniureusement, c'est bien à tort , je persiste et à le croire et à le dire , que M. Bouillaud a posé la coïncidence de l'endocardite avec le rhumatisme articulaire aigu comme une loi pathologique, comme une règle qui souffre à peine exception une fois sur neuf. Ce n'est pas que je rejette alosolument la possibilité d'une endocardite qui soit ou concomitante ou consécutive du rhumatisme articulaire aigu. Tout au contraire ; car j'ai moi-même, de mes propres yeux, constaté une fois le fait nécroscopiquement , et je nie suis plu à le proclamer dans les Léchons sur le rhumatisme (p. 227 Zii. — XF observ.). Là, j'ai consigné tout au long une observation recueillie par M. Grisolle sous les yeux de M. Chomel , observation dans laquelle l'autopsie , seule preuve décisive et péremptoh-e de la réalité de toute altération anatomiqUe dont le diagnostic est encore équivoque, a fourni un exemple incontestable d'endo-péricardite ( péricardite légère, et endocardite très prononcée, qui fut seule véritablement la cause de la mort ). Et, quant à moi. je concéderai même , volontiers , que l'endocardite a une certaine affinité avec le rhumatisme articulaire aigu , à autant de titre que les autres phlegmasies séreuses (563. E.). Mais, après tout, l'endocardite rhumatismale n'est que l'exception, et non pas la règle : elle n'est peut-être qu'une exception rarissime. Pour dire autrement , il faut être de trop facile composition h l'endroit du diagnostic.

613. Deux mots de séméiotique. — k. Le diagnostic de l'endocardite est un problème des plus épineux , des plus énigraatiques , en présence d'une symptoniatologie aussi peu caractéristique que nous la donne l'état actuel de la science (611. B.). Surtout, si vous n'aimez pas à trancher les questions aux dépens de la certitude, gardez-vous de croire , sur la parole de Hope [ioc. cit.) , et de ceux qui , à Paris , répètent le médecin de Londres , qu'il y a Heu d'admettre l'existence d'une endocardite toutes les fois qu'un individu présente îout-à'conp les trois signes que voici : 1" fièvre, 2" violente impulsion du cœur, 3° bruit de souffle, de scie ou de râpe [hniit valmlmre de l'auteur anglais) : car les deux premiers signes n'établissent rien autre chose que le fàit de la fièvre , et pas davantage. Quant au troisième

IM''LAMMATIO?(S SÉnECJSlîS. 75 signe, sans coQipter que dans bien des cas, dans la plupart assurémcnf, on ne sait pas du tout s'il n'existe pas clie/ la personne avant la maladie actuelle, avant l'exploration stéthoscopique qui se fait à l'occasion de cette maladie, force est bien d'avouer que ce n'est pas là le moins du monde un signe palhognomonique ; force est bien d'avouer que les bruits de soufflet et de râpe se font entendre dans maintes et maintes circonstances, où il n'est pas permis de soupçonner une endocardite , en un mot, qu'ils se font entendre , avec ou sans fièvre , dans l'anémie, et parfois même aussi dans la pléthore (16Zi. G.). Dira-i on, toujours avec Hope et ses imitateurs , que la raison d'admettre l'endocardite est encoi-e plus forte, si les trois signes susdits se présentent en coexistence avec un rhumatisme articulaire aigu ? i\Jais c'est là, précisément , poser en principe ce qui est en question. Tout au plus sera-t-il raisonnable de parier pour l'endocardite, aussi bien que pour la péricardite , lorsqu'une personne présentera toiit-à-coup, avec des symptômes généraux d'inflammation, une perversion manifeste des mouvemens du cœur, et que les signes évidens d'un épanchement ne seront pas là pour démontrer péremptoirement l'existcince d'une péricardite. Enfin , je me plais aie reconnaître, il y a un cas où l'on est en droit de porter un diagnostic précis et affirmatif : c'est lorsqu'on voit apparaître tout-à-coup les signes caractéristiques de la maladie de Corrigan (611. B. (?.)• En pareille occurrence, je n'hésiterais jamais, pour ma part, à diagnostiquer une endocardite du ventricule gauche, et plus précisément encore , une inflammation des valvules sigmoïdes aortiques.

B. Pour peu que , chez un malade donné , il y ait lien de présumer, non pas chimériquement , mais sur motifs pertinens , l'existence d'une endocardite, le pronostic doit être fort sérieux. L'appréhension d'une catastrophe prochaine est légitimement fondée. Le malade échappe t-il à ce premier danger : reste encore l'éventualité de vices valvulaires incurables.

QUi. Thérapeutique. ~ Y ent-i[ possilMié de distinguer toujours , au ht du malade , l'endocardite de la péricardite , peu importerait au traitement. Les moyens indiqués contre celle-ci (611.) sont aussi ceux

qui, énergiquenient et opportunément employés, peuvent réussir contre celle-là.

PATHOLOGIK MÉDICALE.

AIiTXCI.E XXXVI.

AORTITE.

(Auteurs contemporains. — De A-opr-n, aorle.) (Voir n" 303.)

Delatîerge et MONNERET. — {CompencL, — t. I, p. 194 —200). — Art. Aorlite.

615. Un mot sur la qucfiion de savoir si Arétée a sigtialé cette maladie. — Je ne sais qui s'est avisé le premier d'apercevoir dans un chapitre d'Arétée, chap. 8 du livre IP de son traité Des causes et des signes des maladies aiguës, une prétendue mention de l'inflammation de l'aorte. C'est là une méprise inqualifiable , et qui ne saurait être que le fait du plus détestable humaniste jetant à l'étourdie un coup d'œil sur le texte grec ou sur la traduction latine. Et toutefois , depuis quelques années, cette erreur s'accrédite, et on la répète de confiance et faute de contrôle, faute d'une vérification bien et dûment faite dans le livre même d'Arétée. On la répète, on la copie, non seulement dans maintes thèses inaugurales , dans maints et maints articles de journaux , mais même dans de grands et importans traités , qui ont ou visent à avoir une autorité classique , et qui , à beaucoup d'égards, sont d'une très haute valeur. Voilà précisément pourquoi je crois à propos de protester ici contre une assertion si erronée, comme autrefois j'ai déjà protesté {Thèse d'agrégation , p. 6) contre l'idée qu'on avait eue d'attribuer à Arétée, d'après ce même chapitre aujourd'hui encore en question, l'honneur d'avoir réellement et positivement connu la phlébite. Encore peut-on dire, au moins, que là, l'illustre médecin de Cappadoce accuse, hypothétiquement il est vrai , mais en termes formels , l'inflammation de la veine cave , comme la raison anatomique d'un ensemble de symptômes qu'il décrit , et qu'il reconnaît pour constituer en somme une espèce particulière de cansiis (c'est-à-dire , fièvre continue grave) : tandis qu'au contraire, dans le passage, d'ailleurs assez obscur , invoqué comme faisant mention de l'aortiie (édit. Kuhn, p. 53, lign. U et suiv.), il ne s'agit pas du tout d'une telle inflammation, ni réelle, ni supposée, mais seulement d'une palpitation extraordinaire de l'aorte abdominale , à titre de symptôme qui peut, chez quelques sujets, se trouver lié à la prétendue inOammation de la veine cave. Gardons-nous de prêter aux anciens les connaissances , les idées qu'ils n'ont pas eues. Leur gloire n'a pas besoin de se parer des mérites et des conquêtes de la science moderne. Assurément, Arétée, pour avoir partagé l'ignorance de l'antiquité tout entière à l'endroit de l'artérite et de la phlébite, n'en reste

INFLAMMATIONS SÉUKUSES. 77

pas moins à jamais l'un des noms les plus illustres, et des plus justement illustres (150), parmi les princes de l'art médical.

616. Notion sommaire de l'aortite. — Portai est le premier auteur, que je sache, qui ait signalé, d'après l'autopsie cadavérique, un cas d'inflammation de l'aorte , cas apparemment dû , suivant ce médecin , à la répercussion de la rougeole, et, comme on disait alors, à la rentrée de l'éruption (Portai, Cours d'anatomie médicale, — t. III, p. 127),

Quoi qu'il en soit, aujourd'hui rien de mieux établi dans la science que la réalité de l'inflammation qui peut atteindre la lunique interne ou tunique séreuse des artères et en particuUer de l'aorte. Quelquefois, sans aucun doute , cette inflammation peut envahir toute l'étendue de l'arbre aortique , le tronc, les branches et les rameaux jusqu'à leurs dernières limites visibles , eu un mot , jusqu'aux points où commence le système capillaire. Et, entre autres exemples, j'en trouve un des mieux constatés , des plus clairement décrits , des plus parfaitement caractérisés, dans l'observation d'un article de la Gazelle médicale (année 18ZiO, p. 361-2), article emprunté au journal allemand du docleur D'Ammon, et intitulé : Trois observations d'inflammation aiguë de U aorte (par le docteur Thierfelder). D'après ce que l'on sait , d'expérience assez commune, touchant la gravité d'une artérite bornée à une seule artère de petit calibre, où efl'ectivement l'inflammation ne peut pas laisser que de déterminer la formation d'un caillot obturateur , en suite de quoi survient la gangrène des parties ainsi privées de circulation (voir en Pathologie chirurgicale , chapitre des G ingrèncs , t. p'", p. 241) ; d'après cela, dirons-nous, il est facile de prévoir quel excès de péril , quelle inévitable léthalité doit s'attacher à une artérite générale , telle que nous venons de la supposer, affection heureusement très rare et que je n'ai jamais eu , quant à moi , l'occasion de constater dans mes investigations nécroscopiques. Mais, quelquefois aussi , l'aorte est seule affectée; au lieu d'une artérite universelle, il y a tout simplement une aorti;e. Et c'est ce cas même que nous devons spécialement envisager dans le présent article, cas dont la possibilité n'est pas posée par pure induction, mais appuyée sur des faits réels. Témoin , par exemple, la II" observation du docteur Thierfelder, dans laquelle l'inflammation occupait l'aorte depuis son orifice jusqu'au niveau de la troisième vertèbre dorsale. Témoin, pareillement, l'observation que j'ai moi-même recueillie dans mon service de l'Hôlel-Uieu annexe en 18/i2, et que je vais rapporter tout au long ci-après (617), la jugeant propre à mériter l'intérêt particulier des lecteurs , vu la rareté des faits de ce genre : dans cette obscrvation-IJi , comme on le verra tout-à-l'heure, l'aortite .s'étendait depuis l'origine de l'aorte jusqu'aux environs du tronc cœliaque; mais, en outre , il y avait eu même temps endocardite , on ce

que les valvules sigmoïdes participaient elles-mêmes à l'inflammation. Et , h celte occasion , je ne veux pas manquer de consigner ici que , lorsque je communiquai la susdite observation à la société de médecine de Paris, séance du 17 juin 1842, l'un de nos collègues, M. Nonat, nous dit avoir observé un cas où l'aoriite était nettement limitée , où les altérations inllammatoiros s'arrêtaient précisément au pourtour même de l'insertion des valvules sigmoïdes.

iMainienant, faisons bien remarquer que pour l'aortite , pas plus que pour l'endocardite (611. D.), nous ne devons croire permis de considérer la rougeur comme un caractère anatomique qui soit, à lui seul, suffisant et vraiment décisif. Il nous faut d'autres indices; il nous faut des indices encore meilleurs , ou qui , joints à ce premier caractère , viennent compléter la démonstration de la maladie; il nous faut, par exemple, une exsudation plastique à la surface de la tunique interne de l'aorte, ou du moins un épaississement manifeste de cette tunique, outre cela, hypérémiée et rouge , toutes circonstances qui ont été , en effet , bien et dûment constatées, dans les cas que je citais à la fin de l'alinéa précédent, et dans bon nombre d'autres cas que les fastes de l'observation ont enregistrés.

Quelquefois , quoique rarement , on a trouvé de petites pustules à l'intérieur de l'aorte : voir , entre autres auteurs, Laënnec , chapitre cité plus haut (610), — et Hope , ouvrage cité (599), partie II, chap. U, Acute and chronic arLe,ritis, and organic diseuses of Ihe coais of arteries. Ces pustules sont formées par une gouttelette de pus qui soulève la tunique interne de l'artère, et qui s'est épanchée dans le tissu cellulaire intermédiaire à la tunique interne et à la tunique moyenne ou propre. Nouvelle occasion de remarquer, entre tant et tant d'autres preuves qui viennent à l'appui de la même thèse, que les indammations dites séreuses intéressent le tissu cellulaire sous-séreux autant et même plus que la mince trame du tissu séreux strictement dit (303). Quoi qu'il ensuit, les susdites pustules, en crevant, lionnent naissance, sans aucun doute, à des ulcères; et si, au surplus, on ne trouve jamais de pus à la surface des ulcères aortiques , c'est que les choses ne peuvent exister autrement , puisque la suppuration de ces ulcères est incessamment balayée par le torrent de la circulation.

L'aortite est donc une réalité incontestable, un fait solidement acquis à la science : rien de plus clair. Mais quels en sont les symptômes? Comment les reconnaître sur le vivant? xi coup sûr, dès qu'elle occupe une étendue tant soit peu considérable , elle ne peut moins faire que de produire une certaine perturbation dans l'ensemble des fonctions de l'économie animale , que'd'allumer une fièvre inOammaloire (280-D). Mais force est bien d'avouer qu'il n'y a point de symptôiiies spéciaux ,

INFtAMMATlONS SÉUEUSES. 79 point de signes qui soient propres îi faire distinciement apprécier l'aortite sur le vivant , ni même à la laisser entrevoir à litre de conjecture probable. Uope, qu'on ne peut certainement pas accuser dotre un auteur arriéré en fait de raiïinemens sémciologiques touchant les maladies de l'appareil circulatoire, déclare franchement ( lac. cit.) quel'aortite, en tant qu'affection isolée, est une maladie des plus obscures. 11 pense que le praticien ne peut avoir quelque raison de la soupçonner, de la supposer , que dans le cas seulement où il y a une endocardite intéressant les valvules sigmoïdes aorliques, et où la présence d'une telle affection fait naturellement songer à la possibilité d'une plus vaste étendue d'inllammalion, à la possibilité de la continuité du mal depuisl'eudocarde jusqu'à une dislance plus ou moins grande dans l'intérieur de l'aorte. Nous aussi, nous ferons bien volontiers la même concession que Hope , mais à condition que l'endocardite valvulaire se trahisse par des symptômes bien dessinés, à condition, dis-je, que le sujet présente d'une façon aussi évidente que soudaine les signes de l'insuffisance des valvules sigmoïdes (611. B. S. — et 613. A), comme, par exemple, dans l'observation, par moi recueillie, dont je parlais tout-àl'heure, et que je me suis réservé de consigner en détail dans le suivant numéro (617).

Cela posé, nous ne pouvons, il est bon d'en faire la remarque, nous ne pouvons accepter comme bonne et légitime la troisième observation du docteur ïhierfelder, cette observation que le médecin allemand ne se fait pas le moindre scrupule d'assimiler aux deux premières, et de qualifier, comme celles-ci, du titre d'innaramaiioa de l'aorte, sans vérification nécroscopique et seulement sur la foi d'un ensemble symptomatique qui me paraît des moins significatifs , et que couronna une parfaite guérison. Le docteur ïhierfelder accorde à la présence d'une toux sèche une importance séméiologique , qui est, en vérité , tout-àfait dénuée de fondement, et qui,— pour avoir obtenu un commentaire approbatif de la part du journaliste français, en cela, je dois le dire inspiré par une robuste foi de traducteur plutôt que par un juste scepticisme de clinicien expérimenté,— n'en est pas moins fausse, pas moins illégitime , pas moins récusable. Encore un coup , celte troisième et dernière observation du docteur Thierfelder est nulle et de nul intérêt De telles observations, fussent-elle jetées devant nous par centaines, par milliers, pou importe, nous les tiendrions pour autant de zéros.

Ce n'est pas , assurément , (lue nous prétendions que l'aortite n'est pos.sible, n'a jamais d'existence réelle qu'avec la mort pour terminaison Loin de là , nous reconnaîtrons très volontiers que l'aorliie, bien plus que l'inflammation des artères de petit et de moyen calibre, est de nature à se passer sans accidcns graves, dans une forte proportion des

80 PATHOLOCilli MÉDICALE.

cas, en raison nicnic du large calibre de l'aorlc, où, très évidenimenl , malgré la présence des pliénomèiics inflanmiatoires, cl nolanimcnt malgré une certaine intumescence de la surface interne , le torrent de la circulation peut fort bien n'éprouver que peu ou point de gène. Que, dans l'aorle , les phénomènes inllanmiaioires puissent bien des fois aboutir heureusement à une coniplèle résolution, ou à des altérations de tissu peu importantes et incapables de causer le moindre trouble dans la santé : encore un coup, nous ne le contestons pas. Et j'ajouterai même , par anticipation, que l'observation, dont j'ai promis de donner les détails ci-après (617) , est elle-même une preuve à l'appui de cette thèse-là , attendu que la mort du sujet fut un résultat dû évidemment, non pas aux altérations de l'aorte, mais bien à rinsuflisance des valvules sigraoïdes , ce redoutable effet de l'endocardite concomitante. Mais, en définitive, toutes les fois que l'aortite se termine parla guérison, non par la mort, c'est là, je le répète, un fait qui doit passer inaperçu, un fait totalement inaccessible au diagnostic.

Une fois ce point établi, que l'aortite aiguë n'est pas une affection nécessairement mortelle, il va sans dire, et il est explicitement convenu que l'aortite chronique est aussi une réalité. Bien entendu, au surplus, que cette réalité anatomique n'est pas moins hors de la portée du diagnostic que l'aortite aiguë.

Après cela , quel rôle attribuerons-nous à l'aortite par rapport à la production des divers vices organiques de l'aorte, tels que les ossifications, les concrétions stéatoniateuses , etc. ? Quelquefois, je n'hésite pas à le concéder, ce sont là des suites d'inflammation. Mais il n'est pas prouvé du tout que l'inflammation soit dans tous les cas une condition, requise pour la production de ces vices organiques ; bien plus , il y a déplus fortes raisons de croire que la production peut s'en opérer quelquefois sans l'intervention préalable de phénomènes inflammatoires.

617. Histoire particulière d'un cas (faorto-endocardite aiguë, avec insuffisance des valvules sigmoïdes pour effet principal. (Cas observé dans mon service de l'Hôlel-Dieu annexe, salle St-Antoine , en 1842 , internat de M. BoJinefous). — Jacques Pochelot, carrier, âgé de quarante ans, entre à l'hôpital le 16 avril. Le lendemain matin , jour de ma visite, cet homme, qui dit être malade depuis trois ou quatre jours, m'est annoncé comme atteint d'une bronchite aiguë et grave (bronchite générale). En effet , il est en proie à une fièvre violente; il tousse et d'une toux pénible et sèche; la dyspnée est très grande; à l'auscultation , on rencontre du ràle sous-crépitant ou du râle sibilant dans tous les points. Mais déplus, tout en interrogeant le malade, j'ai mes regards frappés de la pulsation visible de ses carotides. Je lui demande s'il connaît chez lui depuis longtemps l'existence de ce phé-

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nomène, si ses camarades le lui ont signalé, à lui qui présente la teinte du liàle sur son cou et sur le devant de sa poitrine, et qui a, par conséquent, ces parties habituellement découvertes et exposées pour ainsi dire en spectacle. 11 me répond qu'il ne sait rien de tout cela; il aurait même ignoré qu'il avait actuellement dans sa personne un semblable phénomène, si je n'eusse pas attiré son attention là dessus. Comme cet homme ne possédait qu'un esprit des plus grossiers et des plus apathiques, je fus peu disposé à avoir foi dans sa déclaration négative et ie m'abandonnai à l'idée que le phénomène en question, quoique dé date deja ancienne, avait fort bien pu lui rester inconnu , puisque, présentement même, sans moi, il ne s'en doutait pas encore. Telle fut la pensée qui me préoccupa , d'autant plus que je trouvai chez lui les autres signes de l'insulBsance des valvules sigmoïdes aorliques, ainsi que ceux d une hypertrophie du cœur. Or, jusque là je n'avais jamais rencontré m dans le cours de ma pratique, ni, je crois, dans mes lectures l'obseryat.on d'un cas pareil autrement qu'à titre de maladie chronique qu a titre de maladie produite par divers vices organiques des valvules sigmoides toujours plus ou moins lents à s'établir, tels que, par exemple les ossiGcations. Je posai donc le diagnostic que void : BroncL ê générale aiguë , greffée sur une affection organique du cœur plus ou moins ancienne (hypertrophie, avec insuffisance des valvules sigmoïdes D ou il était bien facile de comprendre comment la dyspnée et l'anx été devaient se montrer plus fortes que ne l'aurait comp rte la bronci te tonte seule. Wais enfin, il y avait erreur, je le reconnais, j'en s " . jourdhui convaincu, il y avait erreur en un point; c'étai de pr si "er a préexistence l'ancienneté de l'insuffisance valvulaire , mTé dires du malade touchant la robuste et parfaite santé do t il affî . voir JOUI avant la maladie actuelle , et parce motif seulemnq tenais pour suspecte l'exactitude d'une telle affirmation de la p rt d'un homme presque stupide. ^

Quoi qu'il en soit, après deux larges saignées, telles que les indiquait la vigoureuse constitution du malade, après l'emploi des moyens tE P u iquesaccessoires, et d'ailleurs fort ordinaires . que je ne „x a" détailler un mieux sensible a lieu. Plus de fièvre, p us de toux v? pectorat,on glaireuse, qui avait succédé à la toux s^die de . n penode de la bronchite, cesse peu à peu. I/appé^it re Lt- ~ ladispnee persiste à un degré assez considérable. Mais ma " jugeant guéri, demande son exeat. Il sort le 5 mai c'I ' '

et un jours après son entrée. ' '''"'"^""^ ^'"g^"

.Je pronostiquai, bien entendu, que l'insuffisance valv„l..;..n i

82 PATHOLOGIE MÉUltlALE.

graves accidcns : aussi avais-je engagé l'ochelot à revenir dans mon service dès qu'il retomberait malade.

En elîet, Pochelot ayant essayé, aussitôt après sa sortie , de reprendre les travaux de son état de carrier, qui exige , il est vrai, de grands efforts, se sent oppressé , sans forces; il éprouve des palpitations. Il rentre donc à l'hôpital le 10 mai , cinq jours seulement après en être sorti. Nous constatons de nouveau l'existence des signes caractéristiques de l'insulTisance des valvules sigmoïdes de l'aorte. De plus , symptômes locaux et généraux , propres aux maladies du cœur. Ces symptômes vont s'aggravant sans cesse. OEdème des extrémités. Anasarque. Ascite manifeste. Mort le 11 juin ( environ deux mois après l'invasion de la bronchite et de l'aorto-endocardite que l'autopsie démontra, et qui, sans aucun doute , était née en même temps que la bronchite, à enjuger par les signes d'insuffisance valvulaire obtenus dès les premières journées de la maladie).

Aulopsie. - Cœur incontestablement hypertrophié. On le coupe par le milieu, et l'on voit l'eau versée dans l'aorte s'écouler par le ventricule. Les' valvules mitrales sont intactes. L'endocarde est sain partout, sauf aux valvules sigmoïdes aortiques. Celles-ci sont rouges, épaisses et raccourcies comme si elles se fussent retirées vers leur bord adhérent. Au-dessus de ces valvules, la membrane interne de l'aorte est elle-même rouge : elle paraît considérablement épaissie, et rugueuse en raison d'exsudations plastiques , qui se présentent sous une forme très ir régulière et comme ayant été troublées dans leur formation par le choc continuel de l'ondée sanguine. Puis l'épaississement et la rougeur de celte membrane interne s'étendent dans l'aorte jusqu'aux environs du

tronc cœUaque. i„ Ces pièces anatomiques furent montrées par moi à la Société de Médecine de Paris, ainsi que je l'ai déjà dit (616). Quoiqu'ayant séiourné depuis plusieurs jours dans l'alcool, elles furent jugées , de l'aveu à peu près unanimedes membres présens à la séance, comme le résultat le plus manifeste d'une inflammation aiguë de l'aorte et des vdvules siamoïdes. On s'accorda pareillement avec moi dans la pensée nue les phénomènes d'insuffisance valvulaire avaient été dus à cette inflammation même, et rien qu'à cette inflammation.

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