I. Les modes de la sensibilité superficielle sont

1° La sensibilité tactile. Les téguments sont touchés avec un objet de petites dimensions, peu pesant, tel qu'un flocon d'ouate ou, plus grossièrement, l'extrémité digitale appliquée avec légèreté.

La sensation peut être exagérée (le simple contact provoque uneimpression douloureuse) : c'est Yhypevesthésie.

Elle peut être perçue d'une façon obtuse : c'eatYhypoesthésie: souvent alors elle est retardée, ou bien mal localisée si l'on demande» au malade d«» désigner l'endroit excité : c'est la parent/ténie.

L'insensibilité peut être enfin absolue : c'est Yanesthésie.

550 SYSTEME NKRYEIX.

Notons que dans l'hypoesthésie, l'exploration faite avec le compas de Weber montre qu'il faut éloigner plus que de coutume les deux pointes de l'instrument pour obtenir la sensation de deux excitations distinctes.

2° La sensibilité douloureuse. On l'étudié en piquant les téguments avec la pointe d'une épingle. Elle peut être également exagérée (une impression légère déterminant une sensation douloureuse proprement dite), ou abolie îles impressions les plus intenses ne causant aucune sensation pénible). Elle peut être encore retardée : le malade ne perçoit la sensation, normale ou exagérée, qu'un certain temps après l'excitation.

3° La sensibilité thermique. Les sensibilités au chaud et au froid, explorées avec des tubes à essai remplis d'eau à diverses températures, sont exagérées, abolies, diminuées ou retardées, de même que les sensations douloureuses et tactiles.

Dans certains cas, alors que les sensibilités thermiques et douloureuses sont abolies, la sensibilité tactile persiste : c'est la dissociation thermoanalgésique, [que l'on observe surtout dans la syringomyélie, la lèpre et l'hématonivélie.

II. La sensibilité profonde doit être étudiée à divers points de vue : 1° La sensibilité osseuse. C'en est le mode le plus important : les

vibrations d'un diapason, dont le pied est appliqué sur une surface osseuse sous-jacente aux téguments (par exemple épiphyses du radius, du fémur, etc.), sont nettement perçues par un sujet normal. Au contraire, elles ne sont pas ressenties par un malade présentant de l'ancsthésic profonde.

2° La sensibilité musculaire. L'électrisation d'un muscle produit une sensation de contraction musculaire, facile à distinguer des sensations superficielles qu'elle produit dans les téguments. La sensibilité musculaire internent encore dans deux variétés de sensibilité : la sensibilité à la pression et la sensibilité à la résistance. La première, dite aussi baresthésie, est examinée en déterminant sur les tissus des pressions à l'aide de corps mousses, de poids sériés ou du baresthésiomètre. La sensibilité à la résistance est cette propriété que nous possédons normalement d'apprécier les différences de poids dès qu'elles atteignent une certaine importance.

III. Dans l'étude de la sensibilité, il faut enfin ne pas négliger le sens

des attitudes segmentaires et le sens stéréognostique qui résultent à la fois des données des sensibilités superficielle et profonde. Le premier est la propriété que possède un sujet normal de reconnaître, sans le secours de la vue, les attitudes imprimées à ses membres et surtout aux os longs de ses extrémités (position des phalanges par rapport au métacarpe, situation relative des diverses phalanges). Le second consiste dans la reconnaissance par le sujet, sans le secours de la vue, d'un

SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS DES NEURONES. 5C>7

objet placé dans sa main : l'abolition de cette faculté est l'astéréognosie ou agnosie tactile. Ces sens sont toujours troublés lorsque la sensibilité profonde est altérée.

Lorsqu'un sujet présente de l'anesthésie superficielle et profonde assez étendue, il perd la notion des relations de son être ou d'une partie de son corps avec le monde extérieur, ses mouvements deviennent incertains, incoordonnés, disproportionnés par rapport au but à atteindre : c'est Vataxie, qu'on observe surtout dans le tabès, mais aussi dans certaines polynévrites. Lorsqu'elle est très marquée, on la reconnaît facilement à la démarche du malade qui lance ses jambes bien plus qu'il ne serait nécessaire et qui les laisse retomber en talonnant : ces troubles rendent la déambulation très difficile et quelquefois impossible. Lorsqu'elle est peu accentuée, on la met en évidence en faisant exécuter au sujet des mouvements brusques, au commandement : on lui ordonne, par exemple, de tourner ou de s'arrêter à un signal donné (exercice à la Fournier . Un ataxique est devenu incapable de se tenir debout en équilibre, s'il a les talons joints et les yeux fermés (signe de Romberg. ; il lui est également difficile de se maintenir sur un seul pied. Aux membres supérieurs, on dépistera l'incoordination en ordonnant au sujet de fermer ses paupières et de porter son index, au commandement, sur le; bout du nez : on voit son doigt hésitant ne pas suivre la ligne droite pour se diriger vers le but désigné et se porter à côté de celui-ci.

Diagnostic. — Il est en général facile de reconnaître si les troubles sensitifs dépendent de l'atteinte du neurone central ou du neurone périphérique. Mais ce diagnostic n'est pas en général basé sur des différences de caractères. Il se fait surtout par la répartition des troubles objectifs, qui, dans le premier cas, occupent uniformément soit une moitié du corps, soit les deux membres inférieurs, soit les quatre membres, soit plus rarement un seul membre. Dans le deuxième cas, au contraire, ils affectent une topographie qui sera étudiée plus loin et qui représente le trajet d'un ou de plusieurs nerfs, d'une ou de plusieurs racines postérieures.

Insistons sur ce fait que les troubles subjectifs peuvent exister indépendamment de tout trouble objectif i comme dans les névralgies) et qu'inversement on peut constater des troubles objectifs en dehors de tout symptôme sensitif comme dans la syringomyélie, certains cas de tabès, etc.;. Les troubles objectifs témoignent d'une lésion nerveuse plus profonde que les troubles subjectifs isolés : les uns et les autres sont associés dans les névrites, alors que les derniers seuls s'observent dans les névralgies.

Enfin, comme l'a montré Jacquet, l'hyperesthésie peut être systématisée à un membre, à la moitié du corps ou de la face, etc. : il s'agit là de phénomènes purement objectifs, fréquemment accompagnés de

:m8 SYSTÈME NERVEUX.

troubles vaso-moteurs, thermiques, contractiles, trophiques, pupillaires, et en relation avec des excitations viscérales agissant par voie réflexe. Les troubles serisitifs sont fréquents chez les sujets hystériques : ils ne sont pas en rapport avec des lésions nerveuses, et ils doivent être bien distingués des troubles organiques. Ils ont souvent une topographie particulière : s'ils atteignent la moitié du corps, ils sont également marqués en tous les points [y compris les organes sensoriels) et cessent brusquement sur la ligne médiane, ce qui n'existe pas dans les affections organiques, comme on le verra plus loin. Aux membres, ils sont segmentaires et affectent des territoires en forme de gant, de brassard, de brodequin, etc. Qu'ils soient d'ordre anesthésique ou hyperesthésique, ils sont toujours très marqués. Ils apparaissent le plus souvent à la suite d'une émotion ou d'une suggestion et disparaissent par la persuasion, la psychothérapie, l'hypnotisme ou tout autre procédé frappant l'imagination du malade. Notons enfin qu'ils sont soit isolés, soit accompagnés d'autres manifestations hystériques (crises de nerfs, contractures, etc.1.

Troubles moteurs.

Sémiologie. — Pour juger des troubles moteurs, on doit apprécier successivement l'état de la force musculaire, l'état des réflexes, le degré de trophicité du muscle, l'état des réactions électriques. Gel examen, méthodiquement pratiqué, permet de distinguer nettement la lésion du neurone central de celle du neurone périphérique.

Paralysie. — Dans un grand nombre de cas, l'impotence musculaire est absolue, la paralysie est facile à reconnaître. Dans d'autres cas, ail contraire, elle est peu marquée : il s'agit alors de parésie. Pour la reconnaître, la meilleure technique consiste k commander au malade d'exécuter, avec toute la force dont il est capable, un acte bien défini extension ou flexion du pied, de la jambe, de l'avant-bras, etc.!, tandis que Ton s'opposera à la réalisation de ce mouvement : la sensation de résistance que Ton éprouvera pour vaincre l'effort musculaire indiquera le degré de la parésie. Lorsque, par exemple, la parésie frappe les muscles fléchisseurs des doigts, l'observateur priera le sujet de presser de toute sa force sa propre main : il prendra ainsi connaissance de la diminution de sa vigueur musculaire : on pourrait, dans ce cas particulier, s'aider du dynamomètre.

Tantôt la paralysie est flasque : les muscles sont relâchés et le membre inerte se laisse déplacer selon les lois physiques de la pesanteur.

Tantôt la paralysie est npasmodique : les muscles atteints présentent un état permanent de contraction plus ou moins marqué, qui constitue la contracture. Lorsqu'elle est très intense, elle immobilise le membre

SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIKE DES LÉSIONS DES NEURONES. f>59

en une situation qui est ordinairement la flexion pour le membre supérieur, l'extension pour le membre inférieur.

Dans certains cas, la contracture n'est qu'ébauchée et ne peut être reconnue que par certains signes, tels que l'exagération des réflexes tendineux et la trépidation épileptoïde du pied.

L'exagération des réflexes tendineux, lorsqu'elle accompagne une paralysie flasque, doit faire présager l'imminence de la contracture.

La trépidation rpileptoïde est un phénomène que l'on recherche de la façon suivante : une main est placée en arrière du genou qu'elle soulève en déterminant la flexion de la jambe sur la cuisse, l'autre est appliquée brusquement sur le talon antérieur du pied de façon à le relever. Il se produit une série d'oscillations rythmées, de mouvements alternatifs de flexion et d'extension du pied, qui durent tant que la main en presse la plante (clonus du piedi. Un phénomène analogue peut s'observer à la main, mais il y est exceptionnel.

De même, la jambe étant en extension sur la cuisse, si l'on imprime un mouvement brusque de haut en bas à la rotule à l'aide de l'index et du pouce embrassant son bord supérieur, on voit et l'on sent la rotule exécuter une série d'oscillations ascendantes et descendantes (clonus de la rotule >.

Ces phénomènes de clonus provoqué, que l'on n'observe jamais à l'état normal, ne doivent pas être confondus avec le tremblement à larges oscillations, de courte durée et inconstant, que dans ces conditions peuvent présenter certains sujets hystériques ou névropathes.

La contracture est un phénomène dont la pathogénie n'est pas encore élucidée. Elle peut exister indépendamment de la paralysie, comme dans la paraplégie spasmodique d'Erb. On l'observe aussi dans certains cas d'hvstérie

Réflexes. — On étudie en clinique diverses variétés de réflexes : tendineux, cutanés, osseux, sensoriels.

I. Réflexes tendineux. — Les plus importants dos réflexes interrogés en pathologie sont les réflexe* tendineux étudiés depuis Erb et Westphal (1875). Lorsqu'on percute un tendon avec le bord cubital de la main ou mieux avec un marteau spécial (fig. 2Î9), il se produit une contraction réflexe du muscle dont le tendon a été excité et par suite l'ébauche du mouvement que ce muscle provoque à l'état normal. Il faut éviter de percuter la masse charnue musculaire qui, sauf quelques exceptions, réagit aux excitations d'une façon plus banale et moins instructive.

En présence d'une affection nerveuse, il faut toujours explorer systématiquement les diflérents réflexes tendineux : réflexes rotulien, achillécn, tricipital, radial, réflexe du long supinateur.

lièflese. rotulien. — Pour rechercher le réflexe rotulien, on peut utiliser diverses techniques. Si le sujet est assis, les jambes pendantes sur le bord du lit ou d'une table, on percutera le tendon rotulien et on obtiendra normalement un mouvement d'extension de la jambe sur la cuisse. S'il est assis sur une chaise, on lui fait croiser successivement les deux jambes. Si le malade est couché, on fléchira la jambe

sur In cuisse en soulevant le genou mec une main pissée à s:i partie postérieure et

on percutera connue précédemment. Pour que le réflexe se produise avec son niaii-

m uni Je netteté, Lil faut que le membre soit en était île relâchement complet el que

l'attention du sujet ne soit pas fixée sur l'examen qu'on pratique chez lui. C'esl

|Kiurquoi. pendant même qu'un explore le réflexe, il sera bon Je converser avec le

malade, Je lïnlermgcr Je façon à .létuurner son attention ; on [fourra aussi le prier

de fermer les yeux, ou bien Je jMirler son regant en l'air.

ou bien encore (manœuvre de Jendrassïk] d'opposer les doigts

fléchis de ses deux imins le; uns aux autres el dp tirer

vigoureusement.

liéflesc achiltérn. — l.n sujet est ù genoux, sur une chaise, de façon que ses genouv soient le plus possible rapprochés du dossier : la percussion du tendon d'Achille produit la flexion du pied sur la jambe, c'est-à-dire un mouvement d'ascension du talon ou d'abaissement des orteils. Si le malade ne peut se mettre n genouv. un le placera dans le déoubilus dorsal ou ventral, on fléchira sa jambe sur sa misse el on |ierculeru le tendon d'Arhille. L'élude de ce réflexe est 1res importante, surtout d'ins les cis de tah ■> nu début el de scialique.

Réflexe iririfiiittl [nu ulérraaieit). — l.e bras, maintenu a sa partie moyenne, forme un angle droit avec le Ihorav : l'nvnnl-bras pend, à angle droit, sur te bras, l-a percussion du triceps brnrliial. juste nu-dessus de son insertion olécronienne. provoque un mouvement d'extension de l'a van 1bras sur le bras.

Réflexe radial. — I. avant-bras esl maintenu horizontalement, la main pend naturellement, luus les muselés du poignet sont relâchés. \a pereu—iun des tendons des deux muscles radin ni, au-dessus Je la tabatière analomique. provoque le redresse m ont de la main.

Réflexe du long tuptnatear. — Dans la même position. la percussion du tendon du long supinaleur produit la flexion de l'avant-bras sur le bras.

Tels sont les réflexes tendineux usuels. Dans certaine ras evoeplioimels. on esl amené a étudier d'autres reflètes tendineux (grand palmaire, fléchisseur Jes doigts, etc). Tous les tendons accessibles sont d ailleurs justiciables d'une telle exploration,

II. Réflexes cutanés. — Les rédige- cutimés i-i>nsi.«k>nl en contractions musculaires consécutives à l 'irritation il • certains terri loi res en Unies. Kn ilehors des réflexes eonjoiiclivul el pharyngien, les plus intéressants sulit les reflètes abdominaux, èreinaslcrien. bulbo-caverneux et cutané planlaire.

Réflexes nbduiuiiiaur. — L'excitation avec la pointe d'une aiguille des téguments uhdiiininaux provin|ue une contraction visible a l'œil 1111 des musrles grands droits abdumiliaux sous-jacenls. Taiit.il la contruclinn se 'manifeste d:ins le muscle en loLililé, tantôt, au contraire, elle n'apparait que d;ms un segment de muscle correspondaul au siège de l'excitation. C'c-I ainsi qu un a pu discerner un réflexe alidoniinal supérieur (ou épignslriqu ■). moyen, inférieur (ou h y po gastrique). Dppenhcim dislingue un réflexe sus-ombilical et un sous-umliilic.il. Lorsque l'on cherche ce réflexe, il est très important que les muselés nhdoiHÎniiii . soient en étal d? relâchement complet, ce qu'on obtient par le déciibilus dorsal et la flexion légère des

Réflexr fessier. — C'est une cunlrartiun Jes muscles fessiers consécutive à l'excitation de la région cutanée corresponJ.mt".

Réflexe erêniitslirien. — On le reeherebe d ins le déiubilus dorsal, les jambes étant en al «lue lion, demi flexion et relation externe, tin excite, avec une [mini! ou avec le dnigl, la partie .in: rieur > et interne d ■ la cuis-e. Normalement, chez l'en-

l'io. ÏW. — Marteau à

]H'rcussiuii de Deje-

SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS DES NEURONES

font el chez l'adulte, on noie l 'élévation l>rusi|iie du teslirule par contraction

master, avec quelquefois une contraction simultanée rvflcve est faible ou absent chez le vieillard.

Hi/lexe bulbo-caeeriieitï. — L'excitation du glnn muscle bu 1 bo-caverneu \ .

Héflexr cutané plauliiiri1 ; fittêiMmine île" ortril

Fie. 331. — l'ii'd pluiloirraphii! au moment <ii fiaraKsil' avec une aiguille, cl montrant I orteils, ou si^ne de ItahînsLi). (Habinski.)

téguments de la plante des pieds détermine la flexion des orteils : cette flexion s'observe d'ailleurs aussi dans certains cas pathologiques. Lorsque le faisceau pyramidal est atteint, le réflexe, comme Ta montré Babinski, est modifié : le gros orteil réagit par l'extension; les quatre autres ou bien réagissent de môme, ou bien conservent leur réflexe en flexion, ou bien se mettent en abduction (signe de l'éventail). L'extension du gros orteil est la partie la plus importante du réflexe pathologique. Pour la provoquer, il faudra exciter [non seulement la partie interne de la plante, mais encore, et de préférence, sa partie externe. Le signe de Babinski a, comme nous le verrons, une valeur sémiologique considérable. Dans un certain nombre de cas, le réflexe est absent : on n'en peut tirer aucune conclusion clinique. Il faut savoir aussi, qu'en cas de paralysie des muscles fléchisseurs des orteils, le réflexe se fait toujours en extension. De plus, chez l'enfant, il n'a aucune valeur sémiologique, le réflexe normal se faisant souvent en extension. Le même phénomène peut être recherché par la pression du tendon d'Achille (Schfifler) ou le frottement de la face interne du tibia (Oppenheim).

III. Réflexes osseux. — La percussion de certains territoires osseux peut déterminer la contraction de certains muscles. Le plus usité des réflexes osseux est celui que l'on provoque par la percussion de l'apophyse styloïde du radius et qui se manifeste par une contraction du biceps et du long supinateur, c'est-à-dire par la flexion de l'avant-bras sur le bras, à laquelle se joint une légère flexion des doigts. Dans certaines lésions de la moelle cervicale, Babinski a signalé l'inversion de ce réflexe, caractérisée par l'abolition de la flexion de l'avant-bras sur le bras et l'exagération du mouvement de flexion des doigts.

Je citerai encore les réflexes moins importants de l'apophyse styloïde du cubitus (flexion du poignet et des doigts), de la face dorsale du carpe (extension des doigts), de l'épicondyle (contraction du deltoïde, quelquefois abduction du bras), de lépitrochlée (extension de l'avant-bras sur le bras), de la tubérosité interne du tibia (adduction du genou), etc. A l'état normal, on n'observe guère que le premier de ces réflexes.

IV. Réflexes sensoriels. — La valeur sémiologique du réflexe de la pupille est importante. Normalement, la pupille réagit à l'accommodation, à la lumière, à la douleur : ces trois réflexes sont distincts les uns des autres.

Le réflexe accommodateur consiste dans le rétrécissement de la pupille lorsque le regard, après avoir fixé un objet éloigné, se porte sur un objet rapproché. La paralysie du muscle ciliaire, telle qu'on peut l'observer dans la diphtérie par exemple, empêche ce réflexe accommodateur.

La pupille est dilatée au maximum dans un endroit obscur : une impression lumineuse provoque sa contraction. Lorsqu'une seule pupille reçoit l'excitation lumineuse, l'autre entre également en contraction : c'est le réflexe consensuel. Dans certains cas pathologiques, la pupille est devenue insensible à la lumière alors qu'elle a conservé sa réaction d'accommodation : lorsque ce fait n'est pas dû à des sjnéchies (reliquat d'une iritis antérieure), il indique le plus souvent une affection syphilitique du système nerveux (signe d'Argyll-Robertson). C'est un signe extrêmement important, qui permet de dépister, en particulier, le tabès et la paralysie générale.

Enfin, une impression douloureuse fait dilater la pupille.

Tels sont les principaux réflexes. On devra rechercher, avec toutes les précautions voulues, s'ils existent ou s'ils sont absents, s'ils sont affaiblis ou exagérés. Les réflexes exagérés comportent non seulement une amplitude plus grande du mouvement provoqué, mais encore une vivacité d'exécution très remarquable.

On peut quelquefois hésiter en présence d'un réflexe rotulien fort, se demander s'il est normal quoique vif (comme cela se voit surtout chez les névropathes) ou s'il est exagéré, donc pathologique. Pour trancher

SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS DES NEUIIONES. 563

la question, on recherchera 'la trépidation épileptoïde -du pied : sa constatation prouve que le réflexe est réellement exagéré.

Atrophie musculaire. — Dans certains cas qui seront spécifiés plus loin, les muscles s'atrophient, leur masse charnue subit une fonle plus ou moins appréciable. Lorsque celle-ci est très intense, ils sont réduits a des cordons: rien n'est plus facile alors que de reconnaître l'atrophie, encore qu'elle puisse, comme dans la paralysie infantile, être masquée par de l' ad i pose sous-cutanée. Lorsqu'elle est peu marquée, elle csl difficilement perceptible à la vue :'on la rcconnailra plus aisément h la palpalion, qui montrera une diminution du volume el de la consistance de la masse musculaire. Lu mensuration peut égalemenl être employée dans ce but.

Réactions électriques. — On sait que les muscles se' contractent sous l'influence du courant électrique et que les nerfs, également exci-

Kiii. Ï3ï. — Chariot de (aine-Tripier.

tables, transmettent de plus l'incitation qu'il leur donne vers la périphérie ou vers les centres, selon qu'ils sont centrifuges ou centripètes.

L'exploration électrique des muscles et des nerfs se fait à l'aide du courant farad iq tic ou alternatif, produit par des bobines du type Ruhmkorff fig. 232:, et du courant galvanique ou continu, produit par les piles : l'excitation se fait à travers les téguments, avec des électrodes placées en des lieux d'élection bien définis (fig. 233 1.

Normalement, en utilisant le courant alternatif, un choc d'induction transmis à un muscle ou à son nerf moteur détermine une secousse musculaire plus intense dans le second cas que dans le premier). Si

les chocs d'induction sont répélé-s à de lrè"s courts intervalles (12 à 15 par

seconde), le muscle entre en contraction permanente ou tétanos.

Lorsqu'on emploie le courant continu, on constate une secousse musculaire au moment où on le lance fermeture el une seconde secousse au moment ou on l'arrête 'ouverture). Dans ces cas, il n'est

pas indifférent de mettre le neri ou le muscle en relation avec le pôle positif ou négatif do l'appareil : on considère môme comme un type important de formule normale le fait que la fermeture du pôle négatif détermine une secousse musculaire plus intense que la fermeture du pôle positif, ce que l'on exprime ainsi : NF>PF.

A l'état pathologique, à la suite des lésions du neurone périphérique, on ohserve des modifications profondes des réactions électriques des

SÉMIOLOGIE ÉLÉMENTAIRE DES LÉSIONS DES NEURONES. 565

nerfs et des muscles. Les plus marquées constituent ce que Ton appelle la réaction de dégénérescence ou, par abréviation, DR. Celle-ci consiste en :

1°) Abolition de l'excitabilité faradique et galvanique du nerf;

2°) Abolition de l'excitabilité faradique du muscle;

3°) Secousse lente, vermiculaire du muscle à l'excitabilité galvanique, avec modification de la formule : NF = PF ou PF>NF. Quelquefois l'excitabilité galvanique du muscle, au lieu d'être diminuée, est augmentée.

La réaction de dégénérescence peut n'être que partielle : c'est ainsi qu'on peut constater uniquement la diminution de l'excitabilité faradique du nerf et du muscle, de l'excitabilité galvanique du nerf et une secousse musculaire traînante, avec ou sans modification de la formule. Lorsque la fonction d'un muscle frappé de DR s'améliore, on voit les réactions électriques se modifier progressivement et tendre à l'état normal. Ces modifications électriques précèdent souvent l'amélioration clinique : elles permettent donc de la prévoir et, par suite, comme dans la paralysie infantile, de fixer un pronostic précis.

Diagnostic. — Connaissant ces diverses modalités des troubles moteurs, on peut aisément différencier les affections du neurone périphérique de celles du neurone central. Les unes et les autres s'opposent en effet par des caractères bien définis.

Les troubles moteurs dus aux lésions des neurones périphériques, indépendamment de leur topographie que nous étudierons plus tard, consistent en paralysie flasque, sans contracture, avec atrophie musculaire, avec diminution et abolition des réflexes, avec troubles des réactions électriques.

Les paralysies dues a la lésion du neurone central sont au contraire spasmodiques : elles ne s'accompagnent pas d'atrophie musculaire, ni de troubles des réactions électriques. Les réflexes tendineux y sont exagérés; on observe le clonus du pied; les réflexes cutanés sont diminués. Enfin le signe de Babinski est positif : l'excitation plantaire détermine l'extension, et non la flexion, du gros orteil.

A ces règles générales, il existe quelques exceptions, mais celles-ci ne portent que sur l'un des éléments du diagnostic : c'est ainsi que la section totale de la moelle peut déterminer une paralysie flasque avec abolition des réflexes, au lieu d'une paralysie spasmodique. Mais la connaissance des autres troubles moteurs et en particulier des réactions électriques, dont les indications sont particulièrement précises, permettra d'éviter l'erreur.

Un exemple montrera la simplicité des règles précédentes. Soit un sujet atteint de paralysie d'un membre inférieur : celle-ci peut relever de la lésion du neurone périphérique, comme dans la névrite ou la

b66 SYSTÈME NERVEUX.

paralysie infantile, ou bien de celle du neurone central, comme dans leramollissement cérébral. Il sera facile de distinguer Tune de l'autre. Dans le premier cas, la paralysie sera flasque, elle s'accompagnera de diminution ou d'abolition des réflexes tendineux, d'atrophie musculaire, de troubles des réactions électriques : il n'y aura pas de contracture, ni de signe de Babinski. Dans le second cas, au contraire, la paralysie s'accompagne de contracture soit marquée, soit seulement indiquée par l'exagération des réflexes et la trépidation épileptoïde. Il n'y a pas d'atrophie musculaire, ni de troubles des réactions électriques. Mais le signe de Babinski est positif.

La lésion du neurone périphérique peut être simulée par certaines affections musculaires, comme les myopathies (paralysie flasque, atrophie musculaire, diminution des réflexes) : mais celles-ci ne présentent pas la réaction de dégénérescence, elles ont de plus une symptomatologie et une évolution tout à fait spéciales.

L'hystérie peut déterminer des paralysies flasques ou accompagnées de contracture, simulant celles que provoque la lésion des neurones central ou périphérique. Mais on n'y constate aucune modification des réflexes, pas d'atrophie musculaire, aucune anomalie des réactions électriques. Par contre, il s'y adjoint souvent les troubles de la sensibilité qui ont été signalés plus haut.

L'exploration des diverses fonctions des neurones doit être systématique. Elle nous révélera ainsi des troubles qu'aucun phénomène subjectif ne laissait prévoir.

L'intégrité d'un appareil a tout autant de valeur que son altération : l'une et l'autre méritent la même considération dans la discussion du diagnostic clinique.

Mais l'on ne doit pas se borner à l'exploration du système nerveux. Il faut encore examiner tous les organes, explorer toutes les grandes fonctions de l'organisme ; il faut aussi rechercher la cause des phénomènes que l'on observe.