TRONC CÉRÉBRAL

Le bulbe, la protubérance et les pédoncules cérébraux contiennent les mêmes éléments que la moelle épinière. Aussi, leur physio-pathologie présente-t-elle, au point de vue général, les plus grandes analogies avec celle de la moelle : les nerfs crâniens conduisent et réfléchissent selon les mêmes lois que les nerfs rachidiens. Les particularités vraiment originales tiennent à certaines conditions anatomiques qu'il importe de préciser.

Substance grise. — Dans le bulbe, la substance grise, bien qu'homologue de celle qu'on trouve dans la moelle, n'a plus comme dans cette dernière, la forme d'une H ou de deux croissants accolés. Elle subit un remaniement profond, du fait de l'entre-croisementdes faisceaux moteurs et sensitifs, que nous étudierons plus loin, et de l'apparition des noyaux de relais, appartenant en particulier au système cérébelleux.

Noyaux des nerfs crâniens. — Dans toute la longueur du

tronc cérébral se trouvent échelonnés, très proches les uns des autres,

les noyaux d'origine des nerfs moteurs crâniens el les noyaux de terminaison des nerfs sensitifs.

Comme on le voil sur les figures ci-dessous [iig. 276), les noyaux moteurs sonl distribués selon deux colonnes proches de la ligne médiane.

l'une interne, l'autre située e prend, de haut en bas, les i

s de celle-ci. La première comi moteur oculaire commun et du pathétique (dans les ocui c pédoncules cérébraux, près de l'aqueduc de Sylvius), celui du moteur oculaire externe ™°J' (- " (dans la protubérance , celui du grand hypomoi.us.pr.) glosse (dans le bulbe .

La seconde colonne oc. «■/. comprend le noyau moteur du trijumeau (pédoncule et protubérance), celui du facial (en dehors du noyau du moteur oculaire externe), enfin le noyau ambigu ou noyau moleur commun aux deux nerfs mixtes (glossopharyngien, pneumogastrique) et au nerf spinal. Le spinal a de plus des cellules d'origine dans la corne antérieure de la moelle cervicale.

Les noyaux des nerfs sensitifs sonl plus en dehors. Le plus externe et le pins long, celui du trijumeau, parcourt la protubérance et le bulbe. En dehors du noyau ambigu se trouve le noyau sensitif des nerfs mixtes, dont les terminaisons sensitives sonl ainsi proches des origines motrices. Il est constitué par le noyau de l'aile grise ou novau dorsal et le noyau du faisceau solitaire.

Les noyaux du nerf acoustique ont une disposition plus complexe. On verra que ce nerf est constitué en réalité par deux nerfs : cochléaire et

Km. Ï76.

(Chiir,.,.)

quai ri fine ventricule.

Mot. cotn.

Path.

vestibulaire. Arrivé à la fossette latérale du bulbe, il se divise en deux branches, répondant Tune au nerf cochléaire, l'autre au nerf vestibulaire (iig. 29^). Le nerf cochléaire se termine dans deux noyaux situés à la partie an té ro latérale de la protubérance : noyau antérieur et tubercule acoustique latéral. Le noyau antérieur donne naissance à des fibres transversales formant le corps trapézoïde; le tubercule latéral émet les stries acoustiques. Le nerf vestibulaire se termine en arrière de ce dernier, dans plusieurs noyaux situés dans le plancher du quatrième ventricule, au niveau de l'aile blanche externe :

noyau postérieur, noyaux de Deiters, de Bechterew, de la racine descendante.

Les connexions de ces noyaux seront étudiées d'une façon complète dans un chapitre ultérieur (chap. XXIX). Mais il est nécessaire, pour comprendre la physio - pathologie du tronc cérébral, d'en connaître la topographie et les attributions.

Les noyaux moteurs contiennent les cellules d'origine des neurones périphériques qui constituent les nerfs moteurs crâniens. Ils reçoivent des centres supérieurs les incitations motrices, qu'ils transmettent aux muscles innervés par ces

nerfs. Ils en constituent l'origine réelle que l'on oppose à leur origine apparente : celle-ci est le point du tronc cérébral où ils affleurent la surface et quittent le système central, en devenant à proprement parler des nerfs périphériques.

Les noyaux sensitifs constituent des relais pour les voies scnsitives, dont la portion périphérique constitue les nerfs crâniens sensitifs et dont les cellules d'origine se trouvent dans les ganglions annexés à ces nerfs.

ANAT. MÉDIC. 40

Tr. mot.

Mot. ezt.

Facitil

mixte»

Hypogl.

Spinal

l*** ». cervic.

Fio. 277. — Continuation de la substance grise motrice de la moelle dans le tronc cérébral. (Poirier-Charpj.)

Séparation en deux chaînes ou colonnes, correspondant aux groupes homonymes de la moelle et constituant les origines des nerfs crâniens moteurs.

Ils sont une étape intermédiaire entre ces ganglions et la couche optique.

Les noyaux moteurs et sensitifs du tronc cérébral interviennent dans la production de nombreux réflexes. Unis par des libres d'association, d'une part entre eux, d'autre part avec la substance grise de la moelle, ils conditionnent une foule de réactions inconscientes, telles que le clignement des yeux (facial) produit par l'attouchement de la cornée (trijumeau), le cri réflexe (pneumogastrique! dû à la piqûre d'un membre i nerfs rachidiens), réternuement, la toux (nerfs rachidiens) causés par l'irritation de la muqueuse nasale (trijumeau) ou bronchique (pneumogastrique), etc.

Non seulement, ces noyaux gris entrent dans la constitution d'arcs réflexes, mais encore ils fonctionnent automatiquement, au moins en apparence, et interviennent dans les actes de la vie de nutrition. Citons les centres sécréteurs (salivaire, gastrique), respiratoires (nœud vital de Legallois), cardio-modérateurs, etc. On a longtemps attribué un rythme respiratoire spécial, dit do Cheyne-Stokes, à un fonctionnement anormal du centre bulbaire respiratoire, de même qu'on a longtemps cru que le pouls lent permanent et la tachycardie paroxystique dépendaient d'une lésion bulbaire. Il est démontré actuellement que ces deux opinions sont trop exclusives ; mais cela ne diminue en rien l'importance du rôle du bulbe, démontré par la, physiologie, dans la respiration et la circulation. De même, l'hypersécrétion salivaire est fréquente dans les lésions bulbaires.

Rappelons aussi les expériences classiques de Claude Bernard, qui, piquant le plancher du quatrième ventricule entre l'origine des deux pneumogastriques, voit, dès la première heure, du sucre apparaître dans les urines. Une piqûre portant un peu au-dessus détermine de la polyurie, puis, plus haut encore, de l'albuminurie. Ainsi se trouve réalisé expérimentalement le syndrome clinique du diabète. On discute encore sur les relations de ces centres avec le foie et le pancréas, organes qui interviennent directement dans le métabolisme des hydrates de carbone et dont la seule lésion peut déterminer le diabète. Mais ce qui est indéniable, c'est que certaines lésions bulbaires, en particulier les traumatismes, peuvent à elles seules produire le diabète; de môme, on a signalé la glycosurie et la polyurie dans la méningite cérebro-spinale lorsqu'elle irrite le bulbe, et l'albuminurie massive dans certains cas d'hémorragie bulbaire ou méningée.

La pathologie confirme donc les données de la physiologie sur ces novaux moteurs et sensitifs du bulbe.

La destruction des noyaux gris amène des symptômes analogues à ceux de la paralysie totale des nerfs qui en émanent et présentant tous les caractères, étudiés dans le chapitre XXV, des lésions du neurone

périphérique. Dans les polioencéphalites, qui seront décrites ultérieurement, les lésions portent sur plusieurs noyaux et déterminent des syndromes très intéressants à étudier.

Noyaux propres du tronc cérébral. — En dehors de ces formations grises analogues à celle de la moelle, on trouve dans le tronc cérébral des noyaux isolés, répartis dans ses divers étages et déjà en partie signalés précédemment. Tels sont, pour ne citer que les principaux :

1°) Dans le bulbe :

Les noyaux de Goll et de Burdach. qui sont des relais pour la voie sensitive à son entrée dans le bulbe ;

Le noyau de l'olive bulbaire, flanqué des deux parolives;

Le noyau du cordon latéral, en dehors de la parolive externe;

Le noyau arciforme, déjà décrit.

2°) Dans la protubérance :

Les noyaux protubérantiels, qui forment une multitude d'amas gris infiltrés dans les travées transversales du pont de Varole et où aboutissant d'une part les fibres réticulées qui proviennent du cervelet et y retournent (voir cervelet;, d'autre part les fibres provenant du cerveau par le faisceau de Meynert et se dirigeant ensuite vers le cervelet ;

L'olive supérieure ou protubérantielle, située en dedans du noyau du facial ;

Le noyau du corps trapézoïde, en avant et en dedans de la précédente, enchâssée dans les fibres du corps trapézoïde et en rapport avec les voies acoustiques ;

Le locus cœruleus, visible sur le plancher du quatrième ventricule.

3° Dans les pédoncules :

Les noyaux rouges, où aboutissent le plupart des fibres des pédoncules cérébelleux supérieurs ;

Le locus niger de Sœmmcring, qui reçoit des fibres de la voie pyramidale ;

Les quatre tubercules quadrijumeaux, deux antérieurs, deux postérieurs, en connexion avec les voies optiques et acoustiques.

Donc, en dehors des noyaux sensitifs et moteurs, le tronc cérébral contient des noyaux de relai pour les voies sensitive, cérébelleuse, acoustique, optique. La lésion de ces derniers équivaut à la destruction de ces voies et se confond avec le syndrome qui la traduit. De plus, les noyaux protubérantiels peuvent être considérés comme constituant un cervelet accessoire : leur lésion peut reproduire le syndrome cérébelleux, qui sera décrit plus loin.

Substance blanche. — Comme dans le cerveau, c'est à la méthode des dégénérations secondaires que Ton doit de connaître, dans

le tronc cérébral, le trajet des faisceaux blancs. Nous étudierons toul d'abord les faisceaux sensitifs et moteurs.

1° Faisceaux sensitifs. — Les faisceaux médullaires de Goll et de Burdach, qui proviennent de la moelle épinière, aboutissent à deux noyaux gris bulbaires, les noyaux de Goll et de Burdach, qui ne sont pour eux que des relais. Ils en repartent en effet, mais aussitôt après leur émergence, ils se portent en avant et en dedans et s'entre-croisent sur la ligne médiane avec ceux du côté opposé (entre-croisement sensitifj : cette décussation se produit un peu au-dessus de Fentre-croisement analogue que subissent les faisceaux pyramidaux. Ce fait explique que la lésion d'une voie sensitive dans un hémisphère cérébral ou dans une moitié du tronc cérébral détermine une hémianesthésie siégeant dans la moitié du corps opposée à la lésion.

Au-dessus des noyaux de Goll et Burdach, la voie sensitive porte le nom de ruban de Reil : celui-ci est formé par les cylindraxes émanés des cellules de ces noyaux et se rendant à la couche optique, qui constitue le second relai de la voie sensitive.

Remarquons que les fibres issues des noyaux de Goll et de Burdach ne se rendent pas toutes dans le ruban de Reil. Une partie d'entre elles, provenant de la partie externe du noyau de Burdach, passe dans les corps restiformes et, de là, dans le cervelet : c'est le faisceau de von Monakow. D'autre part, le ruban de Reil reçoit, dans le bulbe et la protubérance, des fibres sensitives provenant des noyaux des nerfs crâniens sensitifs et préalablement entrecroisées.

Immédiatement après leur entrecroisement, les faisceaux sensitifs se trouvent situés en arrière des pyramides bulbaires, en dedans des olives, en dehors du raphé médian, en avant du noyau de l'hypoglosse. Ils traversent aussi le bulbe, parviennent à la protubérance où ils s'aplatissent et méritent réellement le nom de ruban qu'on leura appliqué. Là, ils occupent une situation centrale, immédiatement en arrière des faisceaux pyramidaux, dans la partie la plus ventrale de la calotte. Ils reçoivent les fibres sensitives entrecroisées provenant des deux noyaux du trijumeau. Les rubans de Reil, à la partie externe desquels s'est accolée la voie acoustique, arrivent ainsi aux pédoncules cérébraux où ils divergent : ils se trouvent dans la calotte du pédoncule, en arrière du 1 oc u s niger (fig. 270;. Ils aboutissent à la partie inférieure de la couche optique.

La lésion isolée du ruban de Reil est rare. Sa destruction, causée par une hémorragie, un ramollissement, une tumeur, etc., entraîne une hémianesthésie du côté opposé à la lésion. Quelquefois, il s'agit d'hémianesthésie alterne, c'est-à-dire siégeant à la face du côté de la lésion et sur les membres du côté opposé : ces faits sont dûs à l'atteinte, d'une

Fie 378-379. — La voie scnsilivc. [Schéma, en partie d'après van Geliuchlcn ) Voie périphérique el 10Ï0 cenltal».

part du ruban de Reil, d'autre part sort des fibres émanées du trijumeau avant leur entrecroisement, soit du noyau de ce nerf. Fréquemment, par suite de l'atteinte simultanée du faisceau pyramidal, on observe en même temps de l'hémiplégie.

2° Faisceaux pyramidaux. — Au sortir de la capsule interne, la voie motrice, dont la partie interne a pris le nom de faisceau géniculé et dont la partie externe constitue le faisceau pyramidal, s'engage dans le pied du pédoncule cérébral. Elle en occupe la plus grande partie, le cinquième interne étant occupé par le faisceau géniculé, le cinquième externe par le faisceau de Meynert, les trois cinquièmes moyens par le faisceau pyramidal.

Elle pénètre ensuite dans la protubérance, où, comme nous l'avons vu, elle se trouve toujours près de la face antérieure. Là, le faisceau pyramidal se sépare du faisceau géniculé : car les libres qui composant ce dernier sont destinées aux noyaux moteurs bulbo-protubérantiels, elles franchissent la ligne médiane et s'entrecroisent avec celles du côté opposé avant d'aboutir à ces noyaux. Il se sépare aussi du faisceau de Meynert qui, émané des circonvolutions temporales, se rend aux noyaux gris protubérantiels en connexion avec le cervelet.

Il faut retenir l'entrecroisement des libres destinées aux nerfs moteurs crâniens, d'où il résulte que toute lésion sus-jacente pourra déterminer une paralysie croisée, située du côté opposé à la lésion. Il faut également se souvenir des rapports de voisinage qui existent entre le faisceau pyramidal et les noyaux moteurs : la lésion de ces noyaux détermine une paralysie, non plus croisée, mais située du même côté ([lie la. lésion : ces faits, comme nous le verrons bientôt à propos des hémiplégies alternes, ont des applications cliniques fort importantes.

Le faisceau pyramidal descend verticalement dans le bulbe, dont il forme les pyramides antérieures (d'où son nom). Arrivé à sa partie inférieure, il s'entrecroise presque en totalité avec celui du côté opposé, en décapitant les cornes antérieures de la moelle : c'est l'entrecroisement moteur ou décussation des pyramides, visible à la partie antérieure du bulbe. Les fibres entrecroisées pénètrent dans la moelle, où elles forment le faisceau pyramidal croisé. Certaines fibres paraissent directes : en effet, sans s'entrecroiser, elles descendent dans la moelle, du même côté que dans le bulbe, formant le faisceau pyramidal direct : en réalité, ces fibres, comme on le verra, s'entrecroisent dans toute la hauteur de la moelle. Il n'existe que quelques fibres réellement directes, elles forment le faisceau homolatéral de Dejerine et von Monakow, qui sera étudié à propos de la moelle épinière.

Dans son trajet, le faisceau pyramidal est situé dans le voisinage du ruban de Reil et des noyaux gris du tronc cérébral. Il en résulte que la

lésion uniquement localisée à ce faisceau esl rare dans le Ironc cérébral.

Celle-ci, théoriquement, déterminerait une hémiplégie croisée, siégeant du côté du corps opposé à la lésion, et n'intéressant la face que si elle siégeait assez haut et atteignait en même temps le faisceau géniculé. En réalité, une lésion du tronc cérébral détermine exceptionnellement une hémiplégie simple. Dans la règle, il s'y adjoint d'autres symptômes en rapport non seulement avec l'atteinte du ruban de Reil (d'où hémianeslhésie), mais surtout avec celle des noyaux gris, qui sont en connexion avec les nerfs crâniens ou avec le système cérébelleux.

Mais les noyaux d'origine des nerfs crâniens se trouvent échelonnés sur le parcours du faisceau pyramidal. 11 en résulte qu'une lésion frappant un segment du faisceau pyramidal atteindra en môme temps un ou plusieurs noyaux crâniens voisins et déterminera, en plus de l'hémiplégie, la paralysie du nerf crânien dont le noyau aura été touché. Selon le syndrome réalisé, le clinicien peut facilement établir la topographie exacte de la lésion.

Ainsi se trouvent créées dm hémiplégies dites alternes, car, si l'hémiplégie est croisée par rapport à la lésion, la paralysie du nerf crânien, due à la destruction du noyau gris, siège du même côté qu'elle. On connaît plusieurs types d'hémiplégie alterne. L'hémiplégie alterne supérieure, ou syndrome de Weber est due à une lésion pédonculaire : elle se caractérise par une hémiplégie croisée,

Fig. 281.

Schéma expliquant la production des hémiplégies alternes. — Une lésion du tronc cérébral (figurée par un rectangle bleu) détruit, d'une part le faisceau pyramidal (eiunoir), qui va s'entrecroiser plus bas et se rendre aux membres du côté opposé (d'où hémiplégie croisée); d'autre part un ou plusieurs des noyaux des nerfs crâniens moteurs, dont les fibres afférentes se sont déjà entrecroisées et dont les fibres elfe rentes se rendent à la face du môme côté de la lésion (d'où paralysie à la face, homolalérale).

associée k la paralysie du nerf moteur oculaire commun siégeant du côlé de la lésion. Elle s'explique par l'atteinte de la voie molrice cl des noyaux d'origine du moteur oculaire commun situés au niveau de l'aqueduc de Sylvius.

L'hémiplégie alterne inférieure, ou syndrome de MUlard-Gubler, est due a une lésion protubérante Ile : elle consiste en une hémiplégie croisée, avec, du côté de la lésion, une paralysie faciale du type périphérique. Quelquefois, il s'y adjoint une paralysie du moteur oculaire externe ou de l'hypoglosse. Il s'agit de l'atteinte simultanée du faisceau pyramidal et du noyau du facial ou d'un autre nerf voisin.

A coté de ces types classiques, on connaît quelques autres formes cliniques. La connaissance des rapports, dans le tronc cérébral, du faisceau pyramidal avec les différents noyaux des nerfs crâniens explique facilement ces diverses variétés, dont une étude détaillée sera faite dans le chapitre XXIX.

Lorsque le processus pathologique atteint, en même temps que la voie pyramidale, les noyaux du pont qui sont en connexion avec le cervelet, on observe de plus des troubles cérébelleux (V. p. 640j.

Certains faits semblent enfin prouver qu'il existe dans le bulbe des noyaux intervenant dans la physiologie pupillaire : dans certaines affections bulbaires, on a, en effet signalé, bien que la chaîne sympathique fût intacte, du myosis, de la rétraction du globe oculaire, l'occlusion

légère de la fentf

■ pal- x

pébrale,

3° Faisceaux cé-

rébelleux. —

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férieur: il pénètre dans le cervelet, en passant en avant et

du corps dentelé, s'y entrecroise avec celui du côté opposé et se termine dans les vermis supérieur et postérieur.

Le second, qui tire son origine des cellules des cornes postérieures, remonte plus haut que le précédent dans le tronc cérébral : il traverse le bulbe en dehors et en arrière des olives, puis la protubérance entre If noyau du facial et l'olive jusqu'au niveau de l'émergence du trijumeau. A cet endroit, il se réfléchit en arrière et en dehors, aborde les pédoncules cérébelleux supérieurs, en arrière des tubercules quadrijumeaux, et, y suivant un trajet descendant, parvient dans l'arbre de vie du cervelet : il va se terminer dans le vermis supérieur, au-dessus du faisceau précédent. Quelques-unes des fibres du faisceau de Gowers s'arrêtent dans les noyaux du pont et dans le noyau bulbaire du cordon latéral ; d'autres se rendent au tubercule quadri jumeau postérieur.

Nous avons vu que le faisceau de Meynert unit les circonvolutions temporales aux noyaux gris protubérantiels, eux-mêmes unis au cervelet.

La lésion de ces faisceaux détermine des symptômes trahissant l'atteinte du système cérébelleux : nous les décrirons plus loin.

4° Faisceaux d'association. — Dans le tronc cérébral se trouvent des faisceaux d'association.

Le plus important est le faisceau longitudinal postérieur, qui en occupe la partie la plus postérieure, depuis les tubercules quadrijumeaux jusqu'au collet du bulbe, et qui relie les cornes de la moelle aux noyaux des différents nerfs crâniens et ceux-ci entre eux : il intervient dans l'accomplissement des mouvements symétriques de la face et des yeux et dans le sens d'orientation et d'équilibration (en raison des associations qu'il permet entre les nerfs sensoriels, les systèmes sensitifs, moteurs et sans doute cérébelleux).

Dans la substance grise se trouvent des fibres d'association qui avoisinent l'aqueduc de Sylviuset la tige du calamus. C'est le faisceau longitudinal dorsal, ou faisceau de Schûtz, qui s'étend de la couche optique jusqu'à la partie inférieure du bulbe.

En raison de la complexité des lésions réalisées dans les affections du tronc cérébral, on ne peut encore analyser et isoler les symptômes relevant de l'atteinte de ces seuls faisceaux d'association.