MOELLE ÉPINIÈRE

Ces données acquises, on peut en clinique observer des cas variables; certains réalisent le type de F anesthésie totale , à la suite d'une myélite transverse, par exemple, ou à la suite d'un écrasement par fracture : dans ce cas, il existe ordinairement une paraplégie flasque durable absolue, et l'anesthésie est complète dans tout le territoire paralysé. Cette anesthésie porte le nom df anesthésie à disposition paraplégique et sa limite varie avec le siège de la lésion. La limite supérieure « éorrespond toujours à la distribution périphérique des racines comprises dans la lésion, c'est pourquoi, lorsque cette dernière siège au niveau de la huitième racine cervicale et de la première racine dorsale, l'anesthésie est distribuée sur les membres supérieurs -suivant une bande longitudinale occupant le bord interne delà main, de l'avantbras et du bras.

« Lorsque la lésion siège dans la région dorsale, la limite de l'anesthésie est représentée par une ligne transversale correspondant au territoire d'innervation périphérique de la racine correspondante.

« Lorsque la lésion siège assez bas, dans le renflement lombaire, la limite supérieure de l'anesthésie paraît tout d'abord assez irrégulière, mais, à un examen plus approfondi, elle se confond avec les limites mêmes de distribution périphérique de la racine correspondante J. Dejerine et A. Thomas). »

Les troubles de la sensibilité à disposition radiculaire s'observent au cours de lésions très limitées de l'axe gris aussi nettement que si la lésion avait porté sur les racines elles-mêmes; Dejerine a montré que dans les lésions circonscrites de la corne postérieure, on trouvait une anesthésie et une thermo-anesthésie réparties en bandes longitudinales et parallèles au trajet des nerfs. Ces bandes s'observent et sur les membres et sur le tronc.

Nous conclurons donc que la topographie des troubles de la sensibilité, dus à une lésion de la moelle, est la même que celle qui relève des lésions radiculaires.

On sait, d'ailleurs, que ces troubles radiculaires s'observent comme symptômes précoces du tabès; aussi leur existence constilue-t-elle un élément précieux de diagnostic dans les cas douteux.

Dans les lésions unilatérales de la moelle on observe Y hémiplégie sensitive spinale à la suite de lésions de la moelle par coups de couteau, par une tumeur, ou par un foyer de myélomalacie.

Une telle hémiplégie spinale peut se compliquer du syndrome de Brown-Séquard ; elle peut dépendre des lésions sus-énoncées.

Le syndrome de Brown-Séquard se caractérise :

A. Du côté correspondant à la lésion :

1° Par une paralysie du mouvement volontaire; le plus souvent il

s'agit d'hémiparaplégie parce que les lésions de la moelle dorsale sont plus communes que celles de la moelle cervicale supérieure.

La paraplégie d'abord flasque devient plus tard spasmodique.

2° Par une hyperesthésie tactile, douloureuse, thermique.

Fig. 2à1. — Hémiparaplégie gauche avec anesthésie croisée. — Topographie des troubles de la sensibilité dans un cas de syndrome de Brown-Séquard. Les lignes horizontales indiquent les troubles de la sensibilité superficielle (tact, douleur, température) du côté non paralysé. (Dejerine.)

3° Par un ruban transversal d'aneslhésie bordant la limite supérieure de rhyperesthésie.

4° Par un placard d' hyperesthésie plus ou moins apparent affleurant la zone d'anesthésie.

5° Par une élévation thermique absolue ou relative dans la zone de

Sb6 MOELLE EMMÊRE.

la paralysie, el quelquefois dans le territoire hyperesthésié' qui s

la zone anesthésiée.

6* Par un syndrome sympathique cervical myosis, rétrécissement d>la fente palpébrale, énopbtalmie et une paralysie des muscles respiratoires, quand la lésion siège dans le renflement cervical.

1" Par la perle du sens musculaire.

8° Par l'aneslhésie ou l'hypots-

B. Du coté opposé à la lésina, -m note :

1" Une anesthésie totale et complète dans le territoire correspondant à celui qui est paralysé de l'autre calé.

2° L'intégrité des mouvements volontaires, du sens musculaire, de la sensibilité osseuse.

3° Une zone d'hypereslhésie susjacenle aux régions aneslhèmes.

Assez fréquemment, au cours de ce syndrome, on esl à même de constater un certain degré de dissociation syringomyélique, la sensibilité thermique et douloureuse étant abolies, alors que subsiste la sensibilité au contact.

Comment interpréter la patho- ;énic de ce syndrome?

Certains auteurs admettent que a sensibilité est croisée dans la moelle; mais si le syndrome de Brown-Séquard semble étayer cette hypothèse, il existe, par contre, un bon nombre de cas où des lésions unilatérales du la moelle ont donné naissance à des troubles sensitifs du côté de la lésion.

En raison de l'insuffisance de preuves anatomiques, il faut, à l'heure actuelle, réserver l'interprétation, et nous dirons avec Long qu'il n'y a pas lieu d'admettre que la conduction de la sensibilité soit croisée dans la moelle.

rio. 393. — Anesthésie d>s os du coté Je la |iaralysie motrice ch-'Z le malade précédent «1 teint il' lient j paraplégie kuucIip, avec hémianL-slIiésie croisée.

[lu coté (le rhérnianeulhésie inférieur droit), la sensibiHU esl normale. lr» parties aneslhésiées sont indiquées par des hachures, (llcjerine.)

Tout examen de la sensibilité doit comporter la recherche des sensibilités superficielles et aussi des sensibilités profondes, que nous avons définies au chap. XXV (V. p. 556).

Les différentes sensibilités profondes sont touchées à des litres divers dans les myélopathies, et lorsqu'elles sont toutes abolies avec les sensibilités superficielles, c'est qu'il y a interruption complète des faisceaux de la moelle. Il y a, en môme temps, abolition des réflexes et paralysie des sphincters.

Ajoutons que, dans les affections systématiques de la moelle, une telle anesthésie totale est rare.

Le tabès provoque une diminution ou môme une abolition complète des sensibilités profondes, de môme que les paraplégies par lésion transversc totale de la moelle; par contre, la syringomyélie et l'hématomyélie respectent généralement la sensibilité profonde.

Motricité. — L'intégrité de. la moelle contribue à maintenir dans les muscles le tonus musculaire, état intermédiaire entre la contraction et le relâchement. Ce tonus est dû à l'excitation latente et continue des cellules des cornes antérieures de la moelle par les ganglions rachidiens.

La section des racines postérieures chez l'animal ou leur atrophie chez l'homme (tabès) a pour effet une diminution du tonus musculaire ou hypotonie.

Une section totale de la moelle donne une hypotonie très accentuée ; au contraire, les lésions incomplètes transverses de la moelle exagèrent le tonus et font naître la contracture : on sait qu'après une hémiplégie flasque, les membres deviennent contractures.

Comment expliquer la contracture post-paralytique?

Trois opinions sont en présence :

Charcot, Vulpian, Strauss, Brissaud expliquent la contracture par l'excitation des cellules des cornes antérieures sous l'influence de la sclérose des libres pyramidales.

Pour P. Marie, le neurone central agit comme frein sur le neurone moteur périphérique toujours en activité; que le frein vienne à manquer, l'hypertonie et la contracture apparaissent.

Pour Van Gehuchten, les cellules motrices seraient placées entre deux influences : une influence frénatrice représentée par l'action des libres cortico-spinales, et une influence stimulante émanée des libres cérébello-spinales et mésencéphaliques. Si les premières sont interrompues, le rôle frénateur du cerveau diminue ou disparaît, tandis que persiste seule l'action des secondes, d'où apparition de la contracture.

Dans le mouvement volontaire, la moelle transmet aux cellules

AXAT, médic. 42

iîj8 moelle epiniere.

motrices des cornes antérieures l'excitation émanée de l'écorce pyramidale. La voie suivie par cet influx est celle des faisceaux pyramidaux croisés.

En effet, une lésion du faisceau pyramidal croisé crée une hémiplégie du même côté. Les deux faisceaux pyramidaux croisés sont-ils en cause, il y a une quadriplégie ; et une paraplégie inférieure, si la lésion siège au-dessous du renflement cervical.

Mais, indépendamment de cette fonction de transmission, la moelle épinière préside encore, en raison des relations des fibres qui la traversent, à la coordination des groupes cellulaires situés aux différents étages de sa hauteur.

Les altérations sensitives et motrices se trouvent associées différemment en Pathologie ; et, la Clinique et la Physiologie isolent des types variés de paraplégie suivant le niveau de la lésion. Un type fréquemment observé est celui qui correspond h la paralysie résultant (fun mal (h* Pntt dorso-lnmbaire caractérisé par les symptômes suivants :

Le malade ressent, tout d'abord, des douleurs variables comme siège et comme intensité. Ces douleurs sont les premiers symptômes de l'affection. De caractère névralgique, elles occupent souvent le trajet d'un nerf «nerf intercostal ou nerf scialique>.

Peu à peu, une anesthésie progressive s'installe, débutant d'abord par l'anesthésie tactile pour affecter parfois tous les modes de la sensibilité. Néanmoins, on a pu noter la dissociation syringomyélique dans quelques cas.

Les troubles sensitifs partent de l'extrémité du membre et remontent à sa racine. En môme temps, on note une douleur localisée à une ou plusieurs apophyses épineuses.

Après un certain temps, mais le plus souvent seulement après une phase de troubles sensitifs, variable en durée, apparaissent les troubles moteurs. Habituellement le malade se plaint d'avoir les jambes lourdes: il traîne les pieds sur le sol.

Les réflexes patellaires sont exagérés.

La trépidation épileptoïde peut être facilement mise en évidence. Dans certains cas il y aune telle contracture spasmodique que le malade est couché dans son lit avec les jambes en adduction serrée; veut-il marcher, il ne peut le faire qu'avec des béquilles, en lançant en avant ses membres inférieurs à la manière d'un pendule.

Les sphincters ne sont pas épargnés. La rétention d'urine est habituelle.

On note enfin dos troubles trophiques variés.

A côté de ce type classique, les compressions de la moelle peuvent varier d'aspect suivant le siège de l'agent compresseur. C'est ainsi que nous pourrons observer les types suivants :

A. La paraplégie cervicale : celle-ci est ou flasque ou spasmodique ; il existe, si elle dure assez longtemps, un certain degré d'atrophie musculaire aux bras et aux mains en rapport avec les groupes cellulaires atteints.

De plus, on doit retenir :

a] Des symptômes oculo-pupillaires ; tantôt il existe une saillie du globe oculaire et la mydriase (syndrome d'excitation du centre irien) ; tantôt on constate du myosis, de l'enophtalmie, du rétrécissement de la fente palpébrale (syndrome de paralysie ou de destruction du centre).

Ces symptômes se voient lorsque la lésion touche les deux premières racines dorstiles.

S; Des symptômes respiratoires.

Lorsque la lésion occupe les 3-4-5 paires cervicales, on note de la dyspnée, la paralysie du diaphragme, la dysphagie, le hoquet, les vomissements.

y) La bradycardie.

o) Les crises comitiales.

Ces deux derniers symptômes sont exceptionnels.

B. Les lésions du segment lombaire ont une expression symptomatique qui varie suivant que la moelle est seule lésée ou que les racines sont englobées dans la lésion. Le plus souvent, il s'agit de paraplégie flasque, même en cas de lésions incomplètes de la moelle. La paraplégie est douloureuse si les racines sont prises, les sphincters sont paralysés et les réflexes abolis. Les troubles trophiques varient suivant le groupe cellulaire lésé.