MÉNINGES RACHIDIENNES
Arachnoïde. — Entre la pie-mère et la dure-mère se trouve un espace vide ; il est comblé par l'arachnoïde et le liquide céphalo-rachidien, de même que l'espace vide compris entre la dure-mère et le canal rachidien était rempli de graisse et de plexus veineux.
L'arachnoïde est une membrane très fine habituellement considérée comme une séreuse, dont un feuillet s'appliquerait sur la face interne du sac durai, et dont l'autre recouvrirait les espaces sous-arachnoldiens qui entourent la moelle. Pour quelques auteurs cependant l'arachnoïde est une membrane simple, recouvrant les espaces sous-arachnoïdiens ; le feuillet séreux externe n'a aucune importance ; il se réduit à un simple revêtement endothélial recouvrant la face interne de la dure-mère. Le feuillet interne de la séreuse a au contraire une importance considérable ; c'est lui qui recouvre les espaces sous-arachnoïdiens, et qui contient le liquide céphalo-rachidien.
En effet, l'arachnoïde est séparée de la pie-mère par un espace vide, très lâchement cloisonné par de légers tractus fibreux, et dans lequel circule le liquide céphalo-rachidien.
La moelle est ainsi tout entière plongée dans un milieu liquide, comme Test le cerveau, et en communication directe, du reste, avec le liquide céphalo-rachidien cérébral.
On peut donc résumer ainsi la systématisation des enveloppes médullaires en allant de la profondeur à la superficie.
1° La pie-mère, directement appliquée sur la moelle et adhérente à elle ; la pie-mère se prolonge sur les racines rachidiennes, et forme leur névrilemme;
2° L'espace sous-arachnoïdien, rempli de liquide céphalo-rachidien;
3° L'arachnoïde, qui limite cet espace sous-arachnoïdien ;
4° La dure-mère.
Mais il nous faut insister spécialement sur les rapports des racines avec les différentes enveloppes, et sur la gaine méningée du nerf radiculaire.
L'étude anatomique du nerf radiculaire tire toute son importance des travaux de M. ûejerine, travaux qui firent entrer dans la Nosographie la recherche systématique des troubles de la sensibilité à topographie radiculaire.
Par cette méthode clinique, depuis ces dernières années, tout un chapitre nouveau de pathologie nerveuse a été créé. Il constitue l'important domaine des radiculites et des syndromes radiculaires.
Dans un premier groupe anatomo-clinique, les racines et leurs enveloppes sont touchées d'une manière primitive. Après une phase prodromique à1 infection méningée, avec fièvre, rachialgie, signe de Kernig, réaction cytologique variable du liquide céphalo-rachidien, on note des douleurs dans tout le territoire radiculaire touché.
Parfois la radiculitc apparaît comme une détermination tardive, comme une séquelle de méningite. Dans les cas typiques, les malades présentent des névralgies qui se réveillent en paroxysmes subits, notamment sous l'influence de réternuement. Ce fait a été décrit sous le nom du « signe de Téternuement », et est un indice qu'il existe une altération raéningo- radiculaire. Il manque dans les névrites, les poliomyélites.
Cette participation méningo-radiculaire est mise encore en évidence par la pression des points douloureux apophysaires ou juxta-apophysaires, ainsi que cela a été constaté dans les névralgies radie ulaires du membre supérieur (Lortat- Jacob).
Parfois il existe en môme temps une hyperesthésie tactile radiculaire, ou des troubles paresthésiques, ou bien, il s'agit d'anesthésie ou de perle du sens stéréognostique à topographie radiculaire.
Pour arriver rapidement à la connaissance de ces troubles il faut procéder selon la technique de M. Dejerine, en pratiquant des excitations suivant des circonférences perpendiculaires à l'axe des membres.
La Clinique isole des types variés de radiculites, les unes à prédominance motrice, les autres à prédominance sensilive ; on a pu décrire ainsi des radiculites cervicales parfois très étendues, allant de la 2* à la 8° racine. Lortat- Jacob et Laîgnel- I xi vas Une ont montré l'importance diagnostique de la radiculite sensitive-motrice, des 6e, 7*, 8* cervicales révélant une pachyméningite tuberculeuse d'origine pottique. Les radiculites de la région dorsale sont un peu moins fréquentes et sont confondues souvent avec les névralgies intercostales. On en connaît des exemples (Irobanls, notamment au cours du zona. MM. Dejerine et Thomas ont révélé une udiculite de la 8" dorsale, dans un cas de zona à éruption limitée au territoire de cette racine.
Quant aux radiculites lombaires et Ion .bo sacrées, elles constilnent un des chapitres importants des syndromes radiculaires : Parmi ceux-ci, nous mentionnerons tout particulièrement les radiculites qui occupent le territoire du sciatique. Ces faiU ont permis à Dejerine de décrire une forme spéciale de radiculite sciatique, et Lortat- Jacob et Sabareanu ont insisté sur la valeur et l'importance de la sciatique radiculaire en relation extrêmement fréquente avec la syphilis. (les types de sciatique deviennent donc des types de radiculo-méningitcs syphilitiques, et sont d'ailleurs fort heureusement influencés par le traitement antis\ phi li tique. À côté de la syphilis, la tuberculose mérite de prendre une place dans le chapitre étiologique des sciatiques radiculaires (Lortat-Jacob). D'autres cas, dus à Mosny, Malloisel et P. Camus relevaient de la même étiologie ; Tinel et Gastinel ont récemment continué par l'étude anatomo-pathologique cette étiologie enseignée depuis de longues années par L. Landouzy. D'autres maladies infectieuses : la blennorragie, l'infection puerpérale, l'iiifluenza, la dysenterie, peuvent également provoquer l'apparition du syndrome méningo-radiculaire: on voit donc combien il est nécessaire de connaître les connexions du nerf radiculaire.
Nerf radiculaire. — Gaine méningée radiculaire. —
Les deux racines, antérieure et postérieure, sortent de la dure-mère par un ou par deux oriiiees, et cheminent ensuite accolées l'une à l'autre; la racine postérieure traverse le ganglion rachidien,la racine antérieure
MÉNINÇES R.ACH1DiES>ES. 685
le contourne, puis les deux racines se fusionnent en un Ironc commun périphérique.
On appelle nerf radiculaire (Nageotte), ou nerf de conjugaison (Sicard et Cestan), la partie accolée des racines qui est comprise entre l'orifice de la dure-mère et le point où la racine postérieure atteint le pôle supérieur du ganglion. Cette portion des racines est tout particulièrement intéressante, à cause de la gaine méningée qui l'accompagne, au moment où les racines perforent la dure-mère. Celle-ci en effet s'invagine en un entonnoir allongé qui accompagne plus ou moins loin les racines et finit par s'accoler au névrilemme et se fusionner avec lui,
Fro. 303. — Nerf radiculaire.
a, racine intérieure', b, racine poatérienre; e, ganglion; d, prolongement méningé.
à un niveau variable, mais toujours au voisinage du pôle supérieur du ganglion rachidien. Une expansion de cette gaine duralc sépare les deux racines l'une de l'autre.
L'arachnoïde, elle aussi, s'engage avec les racines par l'orifice durai, et forme également une gaine qui descend jusqu'au voisinage du ganglion, et qui vient se perdre sur le névrilemme. Les espaces sous-arar.hnoïdiens se prolongent donc 9ur le nerf radiculaire jusqu'au voisinage du pôle supérieur du ganglion ; le nerf radiculaire est baigné par conséquent de liquide céphalo-rachidien. Il a, en quelque sorte, les mêmes enveloppes que la moelle elle-même: la pio-mère qui forme son névrilemme, l'arachnoïde qui emprisonne autour de lui le liquide céphalorachidien, la dure-mère qui lui forme une gaine complète. L'ensemble de ces enveloppes constitue la gaine méningée radiculaire, qui joue un rôle important dans les méningites el leurs séquelles, dans les radiculites, et très probablement le tabès.
C'est, en effet, dans cette gaine méningée que viennent s'accumuler tous les produits pathologiques, microbes, leucocytes ou globules rouges, en suspension dans le liquide céphalo-rachidien (Tinel).
Le mécanisme de cette accumulation est encore assez mal élucidé. Il est vraisemblable que la pesanteur et la station verticale jouent un certain rôle, déterminant une sorte de sédimentation, dans les gaines lombo-sacrées, dont la direction est presque verticale.
Il est possible [aussi que ces éléments figurés soient accumulés par une sorte de circulation du liquide céphalo-rachidien. Quelques auteurs admettent, en effet, que, sécrété par les plexus choroïdes, le liquide céphalo-rachidien s'écoule, par les étroites fentes lymphatiques qui terminent les gaines radiculaires, et traversent ou contournent les ganglions rachidiens; les éléments figurés se trouveraient ainsi transportés, et déposés comme sur un filtre, au fond des culs-de-sac radiculaires, à l'entrée de ces étroites fentes lymphatiques (Gathelin).
Quoi qu'il en soit, le fait de l'accumulation des microbes, des leucocytes et produits inflammatoires, dans les culs-de-sac terminaux de la gaine méningée radiculaire, est important. On constate en ce point une dégénérescence des fibres nerveuses ; cette dégénérescence est beaucoup plus marquée sur la racine postérieure; sans doute, en raison de ce fait que le cul-de-sac méningé est toujours plus vaste et plus profond sur la racine postérieure, et que celle-ci se divise avant d'aborder le ganglion en une série de petits faisceaux plus facilement altérés par les produits inflammatoires accumulés dans leurs interstices.
L'inflammation isolée d'une ou de quelques-unes de ces gaines radiculaires à la suite d'une méningite, reconnue ou latente, peut être la cause des radiculites (Dejerine).
L'envahissement de ces gaines par un processus de méningite chronique peut très probablement aussi déterminer la dégénérescence complète des faisceaux nerveux dans leur traversée radiculaire, puis la dégénérescence secondaire, dans les cordons postérieurs de la moelle, des fibres nerveuses sensitives, ainsi séparées de leur centre trophique ganglionnaire. Cette action peut être considérée comme l'un des facteurs principaux du tabès (Nageotte, Tinel).
La gaine radiculaire joue enfin un r,ôle manifeste dans les états d'hypertension intra-cranienne, et particulièrement dans les tumeurs cérébrales. On peut observer, en effet, dans ces cas, des troubles moteurs ou sensitifs, l'abolition des réflexes rotuliens, qui ne font que traduire la compression des racines par les culs-de-sac terminaux des gaines méningées radiculaires, lorsqu'ils sont distendus par le liquide céphalorachidien sous pression (Nageotte, Lhermitte et Lejonne).
MÉMNT.ES RACIIIDIENNES. M'
Tout l'axe cérébro-spinal est, on quelque sorte, enveloppé et baigné par le liquide cérébro-spinal, contenu dans les espaces sous-arachnoïdiens.
Sécrété vraisemblablement par les plexus choroïdes, le liquide céphalo-rachidien est un liquide clair, transparent, « eau de roche », d'une densité de 1.005 environ, et d'une composition 1res différente du sérum sanguin.
Il est incoagulable par la chaleur, ne contient que des traces d'albumine x0*r,20 pour 1000 1, de graisse, de cholestérine, un peu de sucre (glucoseï et quelques sels minéraux; il est riche en chlorure de sodium (7 pour 1000;.
On estime à 125 à 155 ce. environ la quantité totale du liquide céphalo-rachidien. Le liquide céphalo-rachidien se renouvelle incessamment, et se reproduit très rapidement. Dans les fractures du crâne, on peut voir s'écouler jusqu'à 200 gr. et 300 gr. de liquide céphalorachidien en quelques heures. Au cours clu traitement de la méningite cérébro-spinale on arrive quelquefois à enlever sans difficulté 60, 80 ce. de liquide et plus, par ponction lombaire.
Le liquide contenu dans les ventricules et espaces épmdymaires est également du liquide céphalo-rachidien : du reste, les espaces ventriculaires et les espaces sous-arachnoïdiens sont en communication mani-' feste. L'injection intra-ventriculaire de sérum a été pratiquée dans la méningite cérébro-spinale, et le sérum retrouvé par ponction lombaire: il paraît démontré qu'un certain nombre d'hydrocéphalies n'ont d'autre cause que l'oblitération des voies de communication, empêchant ainsi le liquide ventriculaire de s'écouler dans les espaces sous-arachnoïdiens.
Dans presque toutes les affections méningées, dans les tumeurs cérébrales, il existe une surproduction de liquide céphalo-rachidien, qui donne lieu à des symptômes {[hypertension intra-cranienne. La céphalée intense, les vertiges, les vomissements, en sont les symptômes : nous avons vu que la compression des nerfs radiculaires par les culs-de-sac méningés hypertendus pouvait donner lieu à des troubles sensitifs, moteurs et réflexes. L'hypertension intra-cranienne se propage également dans la gaine méningée du nerf optique, et, comprimant les veines du nerf optique, détermine des accidents de stase et d'œdeme papillaire avec amau rose, pouvant aller à la longue jusqu'à l'atrophie papillaire et la cécité complète. Ces accidents disparaissent momentanément par ponction lombaire, et surtout par la craniectomie décompressive.
Ponction lombaire. — La ponction lombaire de Quincke permet l'examen facile du liquide céphalo-rachidien.
Elle permet d'apprécier la tension, l'aspect, la composition chimique, les propriétés biologiques du liquide; par rentrifugation du liquide, ou peut réunir et examiner histologiquement les éléments figurés qu'il tient en suspension.
Elle est pratiquée parfois dans un but thérapeutique, dans les cas où les phénomènes nerveux semblent relever d'un excès de tension du liquide céphalo-rachidien.
Technique de la Rachicentèse. — Après asepsie do la peau
à la teinture d'iode, on ponctionne avec une aiguille à mandrin, de 7 à 8 cm. de long, au-dessus et un peu en dehors du bord supérieur de l'apophyse épineuse de la 4e vertèbre lombaire : on glisse l'aiguille 1*' long du bord du doigt à 1 cm. environ de la ligne médiane. On sent un arrêt, au moment où l'on franchit le ligament jaune, on pénètre de 2 à 3 millimètres, et on retire le mandrin. Le liquide s'écoule alors : dans le cas contraire, on réintroduit le mandrin.
RachiCOCaïnisation. — La même technique, servant à retirer le liquide, sert également à injecter soit des solutions de stovaïne, soit des solutions de cocaïne faites dans de l'eau distillée ou même dans le liquide céphalo-rachidien, selon la pratique de Guinard, de Ravaut, Aubourg. Sicard injecte 3 à 20 milligrammes de chlorhydrate de cocaïne, par kilogramme d'animal, et détermine ainsi l'anesthésie des membres inférieurs. Celle-ci se répartit ensuite sur les flancs, le thorax, etc., et en 15 minutes l'injection est généralisée.
En Clinique, Tuffier note le début de l'anesthésie dans le pied, 3 minutes après l'injection. L'ombilic est atteint à la 6e minute.
Cette anesthésie dure une heure. Doléris et Malartic observent que cette anesthésie atteint l'utérus gravide sans diminuer ses contractions.
Par celte méthode, on a pu faire même des résections du coude iGhaputh
Allard a noté que la sensibilité électrique était conservée par ce procédé, alors qu'il y avait anesthésie sous tous les autres modes.
On obtient souvent après cette injection une réaction méningée caractérisée par une hypertension de liquide, son aspect trouble et une forte polynucléose i'Ravaut et Aubourg .
Il est donc évident que l'on crée ainsi une méningite ou tout an moins une congestion méningée curable, il est vrai; aussi la méthode n'est-elle point sans inconvénients.
Les plus légers sont les vomissements et la céphalée durant parfois 24 heures, le plus souvent avec température de 39° à 40°. Il y a eu quelques accidents plus sérieux, et même mortels.
En cas d'accident, on peut interrompre l'anesthésie, et, par une nouvelle ponction, retirer la cocaïne injectée.
Sémiologie du liquide céphalo-rachidien. — La ponction lombaire est employée, le plus habituellement, dans le but d'éclairer le diagnostic.
Tension. — La tension normale du liquide céphalo-rachidien s'élève dans les méningites, les tumeurs cérébrales, et dans certains
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Fia. 301. — Rachicenlése, dans la position assise (Tuilier, Deslb9ses). L'indu gauclia du pnlirien rapire l'ipoplijso épineuse de 11 -i* verirbn lombaire; la main à cMi du malade, eal placé un verra contonini du rotlodion » un lampuo munit sur an* pin™
états de loii-infection méningée (urémie, saturnisme, maladies infectieuses), que l'on désigne ordinairement sous le nom de méningites séreuses. Le liquide sous pression, au lieu de sourdre goutte à goutte, s'échappe en jet de l'aiguille à ponction lombaire.
Aspect. — Normalement, limpide comme de 1' << eau de roche », le liquide reste ordinairement clair dans les méningites séreuses et dans la méningite tuberculeuse. Dans les méningites purulentes, a méningocoques, à pneumocoques, à streptocoques, etc., le liquide peut être louche ou franchement purulent.
Dans certains cas, il est hémorragique (hémorragies cérébrales, AKi-r. Mime. 44
Fractures du crâne, hémorragies méningées, certaines formes de méningite tuberculeuse de l'adulte | Lortat-Jacob et(i. Sabareanu). Le sang épanché dans le liquide s 'hémolyse assez rapidement; la transformation de l'hémoglobine lui donne peu à peu une teinte jaunâtre (xantorbromie ; celle-ci peut être dans certains cas primitive et traduire alors l'existence d'une hémorragie cérébrale, qui ne s'est pas fait jour dans les espaces méningés, ou d'une pachy méningite avec petits foyers hémorragiques
Fui, 305. — ' l'onction dans la position assise (Tuffler, Desfosses). L'indei giucht ila praticien avant repfrf l'apophyse fpinratri de li V rertêbr». lombaire, la main droite, prenant puinl d 'appui sur la région lombaire, enfonce progressivement l'aiguille.
enkystés, dont l'hémoglobine transformée filtre peu à peu dans le liquide céphalo-rachidien.
Le liquide céphalo-rachidien normal ne contient pas de fibrine, ou des [rares imperceptibles : dans les méningites aiguës, la présence de fibrine se traduit souvent par un lin coagulum filamenteux, tendu de la surface du liquide au fond du tube. On peut encore rencontrer, dans quelques inflammations chroniques des méninges, une quantité plus ou moins considérable de fibrine, susceptible quelquefois même de produire une coagulation massive du liquide.
L'analyse chimique portera principalement sur la recherche de l'albumine et du sucre.
LIQUIDE CÉPHALO-liACHIDIEN. 691
Le liquide céphalo-rachidien ne contient normalement que des traces
d'albumine, mais a peu près toutes les inflammations méningées
s'accompagnent d'une réaction albumineuse franche, décelable par les
réactifs ordinaires.
L'albumine coïncide presque toujours avec la présence d'éléments figurés, comme nous le verrons tout à l'heure ; mais dans quelques cas, il peut exister une réaction albumineuse franche, parfois même très intense, alors qu'il n'existe pas d'éléments figurés dans le liquide; cette réaction semble particulière aux compressions de la moelle par un mal de Pott, et à certaines formes de pachy méningite chronique.
Le liquide céphalo-rachidien contient normalement une certaine quantité de glucose (0,72 pour 1000), que l'on peut facilement reconnaître par la réduction de la liqueur de Fchling ; le sucre diminue ou disparaît dans les infections méningées; il semble bien qu'il soit directement détruit par les microbes eux-mêmes ; sa diminution ou sa disparition peut donc être interprétée comme la preuve d'une infection microbienne.
La recherche dans le liquide céphalo-rachidien d'autres principes chimiques, comme l'urée dans l'urémie, l'acétone dans le coma diabétique, etc., a donné quelques résultats suffisamment précis, pour qu'on puisse actuellement en tenir compte dans l'explication des symptômes nerveux de ces états pathologiques.
Perméabilité méningée.— A l'état normal, la membrane arachnoîdopic-mérienne est imperméable de dehors en dedans, à toutes les substances ingérées, injectées sous la peau, ou véhiculées par le sapg, comme
692 MENINGES.
l'agglutinine typhique. La séreuse est, au contraire, perméable de dedans en dehors.
A l'état pathologique, dans les méningites tuberculeuses, syphilitiques, aiguës et chroniques, la séreuse est perméable dans 55 pour 100 des cas; c'est la règle dans les méningites cérébro-spinales aiguës.
La recherche de la perméabilité à l'iodure dans les cas d'urémie nerveuse a donné quelquefois des résultats positifs, d'autres fois négatifs.
Dans les intoxications par le mercure et par l'alcool, on a pu déceler la présence de ces corps dans le liquide céphalo-rachidien.
On ne peut, en résumé, établir de loi régissant ces variations et en tirer des conclusions précises, utiles pour la pratique.
Chromo-diagnostic. — Le liquide céphalo-rachidien d'aspect hémorragique possède une valeur diagnostique sur laquelle on a beaucoup discuté.
Cet aspect a été observé dans les hémorragies méningées intraduremériennes, crâniennes, rachidiennes ; dansl'hématomyélie ; dans l'hémorragie cérébrale ; dans la contusion cérébrale ; dans les fractures du crâne ou du rachis. On "l'a vu aussi au cours des méningites cérébro-spinales aiguës et des méningites chroniques.
Ce symptôme, pour être fréquent, n'est pas constant dans les affections précédentes. Sa constatation peut avoir une valeur diagnostique importante, pour distinguer par exemple une hémorragie d'un ramollissement cérébral, pour affirmer l'existence d'une fracture du crâne; mais son absence n'a pas de valeur absolue.
La coloration du liquide varie suivant le moment, et devient de plus en plus foncée dans les vingt-quatre heures qui suivent le traumatisme. Plus tard, peu à peu, le liquide redevient clair.
Dans l'hémorragie cérébrale, la coloration est d'autant plus précoce que l'hémorragie a été plus abondante. Elle varie aussi avec le siège du foyer.
L'aspect hémorragique n'a de valeur certaine que si la coloration n'est pas due au mélange du liquide céphalo-rachidien avec du sang venu d'un vaisseau voisin piqué par l'aiguille.
Le procédé des trois tubes permet d'en juger : 1° le liquide doit s'écouler également coloré dans tous. Si le sang vient d'une veine, le liquide coloré dans le premier tube l'est moins dans les autres; 2° le sang mélangé au liquide pendant l'écoulement se coagule ordinairement ; 3° le liquide coloré par le sang de la piqûre d'une veine est franchement rouge ; rosé ou jaunâtre dans le cas contraire ; 4° après centrifugation, le liquide perd sa teinte hémorragique lorsqu'elle est due à la blessure d'un vaisseau; il est rosé ou jaunâtre, lorsqu'il s'agit d'une hémorragie pathologique.
L'étude des leucocytes du liquide céphalo-rachidien hémorragique peut fournir des éléments de pronostic. Après quelque temps, si révolution doit être favorable, si la résorption du sang se fait bien, il y a excès de lymphocytes; par contre, si le cas est grave, il y a polynucléose.
La Xanthochromie içavôoç, jaune), ou coloration jaune du liquide céphalo-rachidien, s'observe non seulement après les hémorragies du névraxe et les traumatismes céphalo-rachidiens, mais aussi dans le cas d'ictère chronique. Elle serait due à un pigment mal déterminé, peutêtre à la lutéine, mais non au pigment biliaire vrai ou à ses dérivés qui sont moins diffusibles.
Cytologie. — L'examen cytologique du liquide céphalo-rachidien, après centrifugation, fournit des résultats très importants (Widal). Le liquide céphalo-rachidien contient normalement quelques rares lymphocytes; c'est pourquoi il importe souvent de faire une numération à la cellule de Nageotte avant d'affirmer une lymphocytose légère ; on considère habituellement que 4 à 6 lymphocytes par millimètre cube ne constituent pas un fait anormal. Dans les méningites, on peut voir ce chiffre s'élever jusqu'à 400, 500 éléments et plus, par millimètre cube.
On peut y rencontrer dans les hémorragies cérébrales ou méningées des globules rouges, qui passent successivement par toutes les phases de l'hémolyse.
On a pu, dans quelques rares cas, y trouver des cellules cancéreuses, au cours d'un néoplasme cérébral.
Mais, la plupart du temps, on y rencontre des globules blancs, polynucléaires ou mononucléaires, dont la prédominance constitue la formule cytologique du liquide céphalo-rachidien.
Cette formule cytologique est extrêmement variable, suivant les infections méningées : elle peut même varier au cours d'une même infection; mais on peut en décrire deux types schématiques répondant aux cas les plus fréquents : polynucléose dans les méningites banales aiguës; lymphocytose dans la méningite tuberculeuse, la méningite syphilitique, le tabès, la paralysie générale, la syphilis cérébro-spinale, dans le coma paludéen (Lortat-Jacob et Gain) ; en somme, dans les méningites chroniques ou atténuées.
La présence d'éléments figurés accompagne presque toutes les infections méningées. C'est ainsi que la lymphocytose légère a été notée par Vaquez dans un cas de fièvre typhoïde avec forte céphalée; dans un cas de méningite typhique, on a noté la polynucléose ; cette dernière encore, dans certains cas de pneumonie avec délire; mais on peut même voir apparaître, au cours d'un certain nombre de maladies
sans 'symptômes méningés, des réactions histologiques très nettes des méninges, par exemple au cours des oreillons, de la pneumonie, du zona, et surtout de la syphilis secondaire.
Un certain nombre d'intoxications, l'urémie, le saturnisme, peuvent s'accompagner parfois de réactions histologiques des méninges; on a môme décrit, dans quelques cas d'urémie, un véritable état puriforme du liquide céphalo-rachidien avec présence de nombreux polynucléaires. Mais il faut remarquer que dans ces cas, les leucocytes sont absoluments intacts, et ne présentent pas les déformations et les altérations qui se rencontrent dans la plupart des infections méningées.
Il est parfois indiqué de rechercher le degré de vitalité des leucocytes. Le procédé de MM. Achard et Ramond vise ce but. On fait agir le rouge neutre sur le liquide céphalo-rachidien aussitôt après la rachicentèse : si les leucocytes sont vivants, ils restent incolores ou ne laissent voir que des vacuoles teintées de rouge ; s'ils sont morts, leur noyau présente une coloration rosé pâle, tirant sur le brun.
Bactérioscopie. — Enfin l'examen bactériologique pourra déceler, à côté des réactions histologiques, la présence de germes infectieux.
Il faut savoir cependant que, dans quelques cas, certains microbes peuvent pulluler dans le liquide céphalo-rachidien, sans qu'il existe d'irritation méningée et de leucocytosc du liquide. Ces cas, très rares et d'une interprétation difficile, paraissent liés à la virulence spéciale, atténuée ou exaltée, des germes infectieux rencontrés.
Le bacille de Koch est habituellement très difficile à déceler dans le liquide céphalo-rachidien ; il faut avoir recours à une centrifugation très prolongée et à un examen minutieux pour rencontrer quelques rares bacilles ; souvent, l'inoculation au cobaye peut seule confirmer le diagnostic clinique.
Les autres microbes sont beaucoup plus faciles à retrouver sur lame ou par culture : on rencontre aisément le pneumocoque, le streptocoque, et surtout le méningocoque de Weichselbaum, agent de la méningite cérébro-spinale.
Le tréponème de Schaudin n'a été mis en évidence jusqu'ici que dans de très rares cas de méningite aiguë syphilitique. Si les autres recherches ont été négatives, les réactions biologiques de déviation du complément (réaction de Wassermann) sont habituellement positives dans le tabès, la paralysie générale, et les autres formes de syphilis méningée ou cérébro-spinale.
Dans le même ordre d'idées, il faut noter encore laprécipito-réaction, préconisée surtout pour le diagnostic de la méningite cérébro-spinale : l'addition d'une goutte de sérum anti-méningococcique à 50 ou 100 gouttes de liquide céphalo-rachidien centrifugé, déterminant en cas
de méningite cérébro-spinale une abondante précipitation, à peu près spécifique.
Ces réactions biologiques constituent donc des modes précieux de diagnostic bactériologique.
C'est ainsi que Ton peut tirer une notion précise de l'état du liquide céphalo-rachidien, pour prévoir les accidents spécifiques liés à l'existence de la méningo-vascularite syphilitique (Ravaut).
La ponction lombaire permettra de dépister les méningites latentes, les atteintes méningées de la période secondaire de la syphilis qui peuvent ne se révéler que par des névralgies passagères. Celles-ci, ainsi que nous avons pu le voir, ont très souvent une topographie radiculaire, et combien de névralgies occipitales du début de la syphilis rentrent dans cet ordre de faits ! La ponction lombaire,, pratiquée à cette période et démontrant la formule leucocytaire habituelle, vient appuyer encore d'un argument positif cette conception. Mais il ne faut pas croire que la lymphocytose résume toute la question en matière de méningite chronique. La présence d'albumine en excès est très fréquente dans le liquide céphalo-rachidien des malades atteints de processus méningés chroniques, (Widal, Sicard, Ravaut, Guillain). Pareil fait s'observe dans certaines sciatiques radiculaires liées à une méningite chronique relevant d'une ancienne blennorragie (Lortat-Jacob et Salomon). Mais, l'augmentation de l'albumine peut se voir au cours de la syphilis, en dehors môme de ces accidents : on peut rechercher l'albumine en employant soit le sulfate de magnésie (Ravautj, soit le sulfate d'ammonium (Nonne-Apelt), soit l'acide butyrique (Noguchi).
D'autre part, on peut tirer des renseignements de cette augmentation de l'albumine en se souvenant que, presque constamment, la réaction de Wassermann est positive dans ces cas, et qu'elle est négative au contraire lorsqu'il y a peu d'albumine. Pour apprécier l'évolution de l'infection, on s'attachera encore à reconnaître le nombre des cellules, dont le noyau est excentrique et dont le protoplasma se colore en rouge vif par le réactif de Papenheim. Ces cellules, du type plasmazelle, sont fréquemment rencontrées dans les méningites en activité. Leur varialion de nombre serait en rapport avec le degré d'inflammation. Lorsque la lésion évolue vers la guérison, les plasmazellen s'effritent et disparaissent; la lésion évolue-t-elle, on voit au contraire augmenter les éléments cellulaires, l'albumine, et la réaction de Wassermann devenir positive.
La rachicentèse permet donc d'obtenir des renseignements d'ordre varié, touchant le pronostic et l'action du traitement de la syphilis nerveuse.
En dehors des considérations précédentes," le médecin peut se trouver en présence d'un syndrome faisant craindre l'existence d'une tumeur cérébrale. Dans ce cas, en dehors de toute autre étiologie, il faudra envisager la possibilité d'un kyste hydatique, et mettre en œuvre la recherche des anticorps hydatiques dans le liquide céphalo-rachidien. La déviation du complément positive dans le liquide céphalorachidien, permettra d'affirmer la présence d'un kyste hydatique, contenu dans la cavité intra-rachidienne, et d'orienter parfois une intervention salutaire.
