ORIGINE RÉELLE

muscles extrinsèques ou intrinsèques. La plus grande partie des fibres émanées de ces noyaux sont directes, mais il en est quelques-unes qui sont croisées, ce qui explique la synergie bilatérale des muscles de l'œil. Enfin, le noyau du moteur oculaire commun est réuni, par des fibres croisées, au noyau du moteur oculaire externe du côté opposé; ainsi sont permis les mouvements associés des globes oculaires par des muscles antagonistes; ainsi s'expliquent les déviations conjuguées observées dans un grand nombre de lésions cérébrales, et qui sont la conséquence de la paralysie ou de l'irritation d'un de ces couples naturels 'Landouzy .

Pour le Pathétique, les fibres nées du noyau central s'entre-croisent, en totalité, sur la ligne médiane, allant constituer le nerf du côté opposé; le Pathétique est le seul nerf crânien présentant cette disposition croisée de toutes ses fibres.

Le noyau moteur du Trijumeau donne quelques fibreseroisées au nerf du côté opposé, réalisant la synergie des muscles droits et gauches dans les mouvements de mastication.

Les Tibres nées du noyau du Facial commencent par contourner en anse le noyau du Moteur oculaire externe, avant de gagner leur point d'émergence. Les lésions du Facial, à ce niveau, peuvent s'accompagner de désordres dans le domaine de la VIe paire. On admettait autrefois (MathiasDuval) que le Facial recevait à ce niveau des fibres de FOculo-moteur externe, dont le noyau devenait ainsi commun aux deux nerfs; les fibres nées de ce noyau accessoire ou facial supérieur ipar opposition au noyau vrai, dit facial inférieur) se rendaient aux muscles orbiculaires des paupières, sourcilier et frontal; ces trois muscles, en effet, paraissent, en règle générale, respectés dans les paralysies faciales d'origine cérébrale et dans celles qui succèdent à la destruction du noyau propre du Facial. Dejerine a montré, pourtant, que cette intégrité des trois muscles n'est pas absolue, qu'elle tient à la synergie habituelle des muscles à mouvements associés, et qu'elle est presque toujours trouvée en défaut par une recherche systématique.

Les fibres motrices du Glosso-Pharyngien, du Pneumogastrique et du grand Hypoglosse présenteraient, elles aussi, pour quelques auteurs, une décussalion partielle.

Enfin le Spinal, en outre des fibres venues de son noyau bulbaire, possède une véritable racine médullaire constituée par six ou sept filets émergeant du lPrau b° nerf cervical, dans le sillon collatéral postérieur, en avant des racines postérieures

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branches, se groupent, expo*'* ainsi à pâtir ensemble des mêmes lésions, a subir ensemble les conséquences du même traumatisme. On pourra observer ainsi des désordres fonctionnels associés, différents de ceux produits par une lésion des noyaux bulbaires. Nous continuerons donc, comme nous lavons fait pour les origines réelles et apparentes, à étudier

TRAJET ET TElUUTOinE. 721

dans une vue d'ensemble le Irajet des nerfs dans leur traversée crânienne.

Nous n'avons pas à revenir sur Y Olfactif et V Optique, qui demeurent isolés, et que nous avons conduits d'emblée à leur terminaison.

Le Moteur oculaire commun et le Pathétique gagnent, dus

leur émergence, en avant et en dehors, le sinus caverneux; ils y sont rejoints par le Moteur oculaire externe qui a du, pour arriver là, contourner le sommet du rocher, point où il est spécialement exposé à être lésé dans les fraclures de cet os.

Le Moteur oculaire commun innerve les muscles droit supérieur, droit inférieur, droit interne et petit oblique de l'œil et le releveur de la paupière supérieure.

Le Moteur oculaire externe innerve le muscle droit externe de l'œil.

Le Pathétique innerve le muscle grand oblique.

Ces trois nerfs enfin sont rejoints par un quatrième, né de la division du Trijumeau.

En résumé, le Moteur oculaire commun préside : aux mouvements d'élévation de la paupière supérieure; à tous les mouvements d'élévation et de convergence; à la presque totalité des mouvements d'abaissement, et à la rotation de l'œil en dehors, sur son axe antéro-postérieur. De plus, par les nerfs ciliaires, le Moteur oculaire commun tient sous sa dépendance les mouvements du sphincter pupillaire et la fonction d'accommodation. Le Moteur oculaire externe est un abducteur pur; le Pathétique est un abducteur, abaisseur et rotateur en dedans du méridien vertical. Les troubles produits par la paralysie de ces nerfs s'expliquent dès lors : ils sont essentiellement constitués par un strabisme de direction variable, causé par la prédominance d'action du muscle antagoniste, et une diplopie, également variable avec le muscle paralysé. La paralysie de la IIIe paire s'accompagne, en plus, de ptosis ou chute de la paupière supérieure, de mydriase ou dilatation de la pupille, et de paralysie de l'accommodation.

Mais nous avons vu déjà que chaque fonction commandée par le Moteur oculaire commun pouvait être compromise individuellement : c'est là, notamment, une particularité des paralysies préataxiques du tabès. Souvent, au contraire, les paralysies des muscles commandés par les IIIe, IVe et VIe paires s'associent, donnant au maximum le tableau de l'ophtalmoplégie : ophtalmoplégie externe, due à la paralysie de tous les muscles extrinsèques de l'œil, d'où paupières tombantes et immobilité complète du globe oculaire; ophtalmoplégie interne, due à la paralysie de la musculature intérieure de l'œil (muscle de l'accommodation et sphincter de l'iris; ; ophtalmoplégie totale enfin, si ces

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72Î NEHFS CRANIENS.

deux formes sont réunies. L'ophtalmoplégie interne suppose une lésion nucléaire, sauf rares cas de lésions orbitaires: rophlalmoplégie externe peut être observée dans la polynévrite, le goître exophtalmique, certaines formes de lèpre.

Le nerf Trijumeau fait suite aux précédents : peu après son émergence, il se renfle en un ganglion, dit de Gasser, logé sur la partie interni' de la face antérieure du rocher. Le ganglion se résout en trois branches: le nerf ophtalmique ; h» nerf maxillaire supérieur; le nerf maxillaire inférieur.

L'Ophtalmique rejoint les deux Oculo-moteurs et le Pathétique au sinus caverneux et le traverse avec eux. A la sortie du sinus, les qualn* cordons, ou leurs branches (car l'Ophtalmique est déjà divisé*, traversent la fente sphénoïdale et gagnent leur territoire de distribution.

L'Ophtalmique, par ses trois branches nasale, frontale et lacrymale, fournit la sensibilité au globe oculaire, à la conjonctive, à la muqueuse de la portion supérieure des fosses nasales, aux téguments du lobule et du dos du nez; aux téguments des paupières, des sourcils et du front.

Au nerf ophtalmique est annexé le ganglion du même nom, logé dan* l'orbite, et qui, recevant une racine sensitive de la branche nasale, une racine motrice de TOculo-moteur commun et des rameaux sympathiques, donne naissance aux nerfs ciliaires. Ceux-ci pénètrent dans le globe oculaire, et vont se terminer dans le muscle ciliaire, l'iris et la cornée.

Dans le domaine de l'Ophtalmique, on peut voir apparaître une éruption de zona, caractéristique. Les douleurs névralgiques, l'éruption le long des rameaux du nerf, le coryza, les lésions trophiques de la conjonctive, de la cornée, plus rarement de l'iris, pouvant aboutir à la perte de l'œil, sont les principaux symptômes de ce zona ophtalmique. Cette variété de zona peut s'accompagner de paralysie des Oculomoteurs.

La deuxième branche du Trijumeau, issue du ganglion de Gasser, est le nerf Maxillaire supérieur ; il sort du crâne parle trou grand rond, traverse la fosse ptérvgo-maxillaire, le canal et le trou sous-orbilaires, et s'épuise en filets sensitifs dans la paupière inférieure, la lèvre supérieure et l'aile du nez, après avoir donné des rameaux pour les téguments de la pommelle et de la région temporale, et des rameaux dentaires pour la muqueuse, les gencives et les dents de la mâchoire supérieure.

Au nerf Maxillaire supérieur est annexé, dans la fosse ptérvgo-maxillaire, le ganglion sphéno-palatin ou de Meckel qui est constitué par deux racines sensitives : l'une venant du nerf Maxillaire supérieur;

l'autre du Glosso-pharyngien, par le grand pétreux profond; et une racine motrice venant du Facial par le grand pétreux superficiel. Les branches efférentes du ganglion se rendent à la muqueuse des fosses nasales et du voile, au nasopharynx et aux amygdales comme branches

Territoire da l'Ophtalmique

Fie 316. — Le Trijumeau. — Distribution schématique; d'après Dieul&foy.

sensitives, et constituent des filets moteurs (venant en réalité du Facial) pour les deux muscles péristaphylin et palalo-staphyhn.

Le zona développé le long de la seconde branche du Trijumeau, plus rare que le zona ophtalmique, se caractérise par des douleurs et une éruption dans le domaine du nerf maxillaire supérieur; on y a rattaché certaines angines avec vésicules sur une amygdale, le pilier et la commissure labiale du même côté. La paralysie du nerf Maxillaire supérieur, qui donne la sensibilité générale à la muqueuse du nez, est suivie d'une diminution de l'odorat, l'intégrité de la sensibilité générale de la muqueuse étant nécessaire au fonctionnement normal de la sensibilité spéciale.

ïïl NERFS CRANIENS.

Lr nerf Maxillaire Inférieur ou troisième branche du Trijumeau est, dès su constitution, un nerf mixle, grâce aux fibres de la petite racine du Trijumeau qu'il recueille. Dès son émergence du ganglion de Gasser, il gagne, pour sortir du crâne, le trou ovale; au-dessous il se divise, apportant par ses rameaux la sensibilité aux joues, aux téguments de l'oreille, de la lèvre inférieure, du menton; h la muqueuse buccale, aux gencives et aux dents de l'os maxillaire inférieur; fournissant des nerfs ii la parotide; innervant enfin, par ses rameaux moteurs, le temporal, le massé 1er, les ptérygoïdiens interne et externe, c'est-à-dire les muscles

Hoc. ku. Hue.

masticateurs, le m y lo- hyoïdien et le digastrique. Sa branche la plus importante, le nerf Lingual, avant de se distribuer à la muqueuse du voile du palais, du plancher de la bouche, à la muqueuse de la moitié ;in té rien te de la langue et aux glandes sou s- maxillaires et sub-linguales, ifçoit une anastomose du nerf facial : la corde du tympan.

Au nerf Maxillaire inférieur est annexé le ganglion olique ou d'Arnold. relié pur les petits nerfs pélreux au Facial et au Glosso -pharyngien, comme l'est le ganglion de Meckel par les grands pélreux. Les branches efférentes du ganglion vont innerver les muscles plérygoîdien interne et pêristaphvlin externe et le muscle interne du marteau; elles portent la sensibilité à la muqueuse de la caisse. Le zona du nerf Maxillaire inférieur est rare: ses paralvsies se traduisent par la paralysie des muscles

masticateurs. Le point le plus intéressant à considérer dans la distribution du nerf maxillaire inférieur est le trajet des libres du goût. Le nerf Lingual fournit bien les deux tiers antérieurs de la langue; mais, du Lingual, 1rs fibres du goût ne remontent pas directement dans le Trijumeau; elles gagnent, par la corde du tympan, le nerf Facial, et là, pour certains auteurs, se groupent dans l'intermédiaire de Wrisberg pour, finalement, se rattacher au noyau du Grlosso-pharyngien ; pour d'autres auteurs, elles reviennent par le grand pétreux superficiel au Trijumeau. Le nerf Trijumeau peut être détruit ou irrité. Sa destruction amène l'anesthésie et des troubles trophiques dans son territoire. Son irritation se traduit par la névralgie faciale cliniquement exprimée par les accès névralgiques, les points douloureux aux lieux d'émergence des branches, et par des troubles sécrétoires et trophiques pouvant aller jusqu'à rhémiatrophie faciale. Les injections d'alcool, au niveau des trous d'émergence des branches; les injections directes à l'émergence à la base du crâne Sicard, Baudoin i ont donné des résultats thérapeutiques encourageants.

Le Facial, son accessoire V Intermédiaire de Wrisberg et l'Auditif, nés cote à côte, dans la fossette sus-olivaire du bulbe, s'engagent , ensemble, après avoir croisé la face postérieure du rocher, dans le conduit auditif interne qu'ils suivent jusqu'au fond; ils sont là spécialement vulnérables, dans les fractures perpendiculaires et obliques du rocher. Au fond du conduit auditif, le Facial et le nerf de Wrisberg s'engagent dans l'aqueduc de Fallope. Le nerf de Wrisberg aboutit à un ganglion dit génieulé, dont les libres émergentes se mêlent alors directement au Facial, en constituant un véritable nerf mixte. L'intermédiaire de Wrisberg, avec son ganglion génieulé, a donc, au total, la signification d'une racine sensitive, annexée au Facial proprement dit, fjmme la racine postérieure d'un nerf rachidien est annexée à la racine antérieure correspondante. Après avoir suivi toutes les inflexions du c.inal de Fallope, le Facial émerge par le trou stylo-mastoïdien ; il s'engage dans la parotide, et s'y divise en deux branches terminales, dont les ramifications couvrent la moitié correspondante de la face et du cou, innervant tous les muscles peauciers de la face, sauf le releveur de la paupière supérieure, depuis le muscle frontal, en haut, jusqu'au peaucier du cou, en bas.

Mais auparavant, le Facial a abandonné des branches collatérales dont il est important de préciser la distribution. De la participation ou de la non-participation de ces branches au syndrome d'une paralysie faciale, la clinique déduira tout un diagnostic de siège de la lésion ori ginelle.

"M NERFS CRANIENS

Dans l'aqueduc de Fallope le Facial donne d'abord les deux pélrcux superficiels, nés du ganglion géniculé, el dont nous avons vu la deslinalion: puis le nerf du muscle de l'ctrier; en lin la corde du tympan. I> dernier rameau paraît constitué par toutes les libres venues dl'Intermédiaire de Wrislwrg: après avoir traversé la caisse du tympan, il rient s'anastomoser avec le nerf Lingual, dont il partage la distribution dans la moitié antérieur)? de la langue, les glandes sublinguales et sousmaxillaires.