TI1AJET ET TERIIITUIIIK

nerf interosseux et nerf cuUuic palmaire et des brandies terminales, b nombre de six : la première pour l'abducteur,

le court fléchisseur et ***■■

l'opposant du pouce, la seconde donnant le premier collatéral pal- * '""" maire, la troisième "'" '""* donnant le 2' collatéral '■

palmaire, la quatrième *■ ™ "'•*■

donnant le nerf du V

loiiibrical, le 3* col la lé- aHl

rai palmaire, et le 3e col- T"" latéral dorsal, la cinquième le nerf du 2e Àr 'b''"' lombrical, les t,* et 5" y nUt collatéraux palmaires et dorsaux, et la sixième les 68 et 7' collatéraux palmaires et dorsaux.

La paralysie du nerf médian, plus rare (pie

celle du radial, peut &( ,-^ar

relever d'un traumatisme i plaie ou fracture),

d'une compression, d'un ,,.„„

refroidissement, d'un 'J

effort, ou de maludies ,..,„„

infectieuses. Ce sont °i'l' "*"''

surtout les troubles moteurs qui dominent : les deux dernières phalanges sont en extension forcée, le poignet est en extension et légère abduction, la pronation est abolie; les troubles sensilifs 'pn résilies] es ouaneslhésiesi occupent la moitié externe de la

main e[ de l'ensemble Fli. m Vrf „„.„,.„„ „, n(ir, ellbjta|

des doigt»; on observe [d'après llirsrlifel.)).

74! NEWS IUCIHMENS

aussi de l'alropiiîe musculaire, des perversions, des réactions électriques, et des troubles trophiques.

Le nerf cubital suit également la face interne du bras, et descend jusqu'à la région du poignet où il se termine en bifurquant. Il donne des branches collatérales: rameaux articulaires; rameaux musculaires pour le cubital antérieur et la moitié externe du fléchisseur commun profond des doigls ; rameaux anaslomoûques, le nerf cutané dorsal avec rameaux rarpiens et métacarpiens, innervant la moitié interne, dorsale et palmaire, de la main et des deux derniers doigts; — el des branches terminales : branche superlicielle pour le palmaire cutané, l'anastomose avec le médian, el les 8<, 9° el 10* collatéraux palmaires ; et branche profonde pour les muscles hypolhénar, les 3e et k' lombricau\, les inlerosseux, l'adducleur du pouce, les faisceaux internes du courl fléchisseur dit pouce.

La paralysie de ce nerf s'observe soit à la suite de traumatisme de la région, soi! chez certains ouvriers travaillant le coude appuyé sur une surface dure; les troublés les plus caractéristiques relèvent de la paralysie drs interosseux, la main prenant

Flfi. 335. — UiinptiidnclULC. ,. " , , .. i-.ii.i i

I aspect de la grille cubitale; les troubles sensitifs fonl généralement défaut.

Parmi les troubles fonctionnels qui peuvent apparaître dans le domaine du cubital, nous insisterons sur une déformation particulière décrite par L. Landonzy sous le nom de t'amjitotlactytic fl (xs-jauto;, fléchi, Sxxtuàoï doigt, et qui consiste dans " l'inflexion permanente el irréductible » d'un ou de plusieurs doigts de la main.

Lorsqu'elle est pulydartyle, la camplodactylic est toujours plus accusée sur l'auriculaire ; pour la mettre en évidence, il faut appliquer la main ouverte sur une table, les doigls en extension. Les doigls qui forment crochet ne s'appliquent pas sur le plan horizontal, el, ainsi que le dit Landouzy, ils ne touchent la table que par la tète des métacarpiens el l'extrémité palmaire des phalangettes. La position vicieuse des doigts esl telle qu'apparaît sur le bord cubital de la main une sorte de tunnel sous lequel on peut engager, suivant l'intensité de la déformation, un crayon, un stylographe, une règle de moyenne épaisseur. Celle déformation doil élre considérée comme un des meilleurs sligtnates de ueuro-

.') !.. l.-in<i>ii>\. La lljiinplwlarl.lii! : /.iiv,ii ..• ta VKiiiqur <tr la ttuiril', m«i- La ca m (,1.. ..«.-. lyli,.. si i -m aie nr.-u.'i! il. urturlliriliMIir. I.n l'iw ntrtiiral', l\ Avril 1VM. li. îil.

TRAJET ET TERRITOIRE. 7i3

arthritisme ; elle s'observe assez fréquemment lors de la convalescence d'une blennorragie, d'une fièvre typhoïde, au cours de la période secondaire de la syphilis, au cours de la bacillo-tuberculose, etc. La moelle épinière est le facteur pathogénique mis en jeu par la diathèse, « la camptodactylie peut être regardée comme fonction de troubles trophiques juxta-articulaires, commandés par un état apparemment plus fonctionnel que lésionnel de la moelle aux confins de la région cervicale et de la région dorsale ».

Le nerf radial descend également le long du membre supérieur, mais au lieu de cheminer en avant comme le médian, ou en dedans comme le cubital, il contourne de dedans en dehors la face postérieure du bras, et arrive au niveau du coude où il bifurque en deux branches terminales. Chemin faisant il donne des branches collatérales (rameau culané interne, nerf du biceps et de l'anconé, rameau cutané externe, rameau du brachial antérieur, rameau du long supinateur, et rameau du 1er radial externe). Ses deux branches terminales sont : Tune postérieure et musculaire pour le 2e radial, le court supinateur, tous les muscles de la région postérieure de l'avant-bras excepté l'anconé, l'articulation du poignet, et le court abducteur du pouce; l'autre, antérieure et cutanée, donnant des rameaux carpiens et les 1er et 2e collatéraux dorsaux. Le territoire cutané du radial comprend donc la partie médiane de la face postérieure du bras et de l'avant-bras, ainsi que la face dorsale de la moitié externe de la main et de la première phalange de l'index et du médius. Qu'elle relève d'un traumatisme (contusion, piqûre, plaie, fracture), d'une compression prolongée (tumeur, béquilles, sommeil], du froid, d'un effort, ou d'une maladie infectieuse i typhus exan thématique, rhumatisme articulaire aigu), la paralysie radiale se présente avec une attitude caractéristique : la main fléchie, en adduction et en demi-pronation, la supination et l'extension de l'avant-bras impossibles.

La paralysie du nerf radial est la plus fréquente des paralysies, qui peuvent affecter les différents nerfs du plexus brachial. Le malade offre une attitude spéciale : s'il soulève le bras, la main tombe sur l'avantbras, et il ne peut la redresser, parce que les deux radiaux et le cubital postérieur, muscles extenseurs du poignet, sont paralysés.

Il existe encore d'autres caractéristiques tirées de l'attitude de la main, et que l'on peut comprendre par l'Anatomie.

La face dorsale de la main est légèrement bombée, la face palmaire est excavée : ce fait est dû à la prédominance des muscles des éminences thénar et hypothénar, dont l'action n'est plus contrariée par la tonicité des muscles extenseurs paralysés.

Le patient pose-t-il la main et l'avant-bras sur une table? il ne peut

7i'i NERFS RACIUDIENS.

imprimer au poignet aucun mouvement de latéralité, parce que les muscles paralysés sont non seulement des extenseurs, mais aussi l'un, le cubital postérieur, un adducteur, et le premier radial, un abducteur (Duchennei.

En raison de la paralysie de l'extenseur commun, les doigts restent fléchis surir métacarpe, et ils ne peuvent être étendus. Seule l'extension des deux dernières phalanges est possible, parce que ce mouvement est dû aux muscles interosseux; encore faut-il, pour que ce mouvement se produise, que l'on redresse préalablement les phalanges métacarpiennes pour suppléer à l'action de l'extenseur commun.

La paralysie des extenseurs entraîne encore une diminution de force dans la flexion des doigts qui ne peuvent arriver au contact de la paume de la main. Ce n'est là qu'une parésie apparente et due, en réalité, au raccourcissement dans lequel sont placés ces muscles, du fait de la paralysie des extenseurs (Duchcnne:. Ce qui le démontre, c'est qu'il suffit de relever le poignet du malade pour rendre toute leur ampleur aux mou vements de flexion.

Dans la paralysie radiale trau ma tique ou a frigore, les muscles longs K courts supinatenrs sont paralysés, ce qu'on n'observe jamais dans la paralysie saturnine.

Dans ce dernier cas, le supinateur dessine sa corde à l'avant-bras. Cette corde (Duchenne de Boulogne), constitue le symptôme différentiel important pour diagnostiquer la paralysie saturnine. Pour le mettre en évidence, on fait exécuter au malade un mouvement de flexion et de pronation de l'avant-bras, tandis que l'on s'oppose à ce mouvement en attirant l'avant-bras en supination — on voit alors que le long supinateur contracté forme une saillie.

Le nerf radial est un nerf mixte, c'est-à-dire qu'il contient des fibres motrices et des libres sensitives.

Au cours de sa paralysie, on devrait constater des troubles de la sensibilité dans les régions atteintes.

Il n'en est rien. C'est là un fait, que les expériences physiologiques d'Arloing et Tripier viennent confirmer. On peut priver un territoire cutané de son nerf sans déterminer d'anesthésie dans ce territoire. Cela s'explique par les faits suivants.

Quand on coupe la racine sensitive d'un nerf mixte, on constate que le bout périphérique du nerf sectionné garde sa sensibilité, grâce à des fibres sensitives qui, émanées des racines postérieures, remontent vers les racines antérieures. C'est ce qu'on a appelé les fibres récurrentes, et c'est à ce phénomène qu'on donne le nom de sensibilité récurrente.

Pour certains auteurs (Onimus), il faut donner à ce fait une autre

TRAJET ET TERRITOIHE. l\b

interprétation, qui se trouverait dans la résistance plus grande des fibres sensitives, — ce qui revient à dire, que lors d'un traumatisme ou d'une compression, les fonctions de motricité sont plus facilement atteintes que les fonctions de sensibilité : ce n'est là qu'une hypothèse.

3° Nerf 8 intercostaux. — Le peu de longueur et l'absence d'anastomoses complexes entre les nerfs intercostaux explique facilement la simplicité de leur pathologie, assez analogue en cela à celle des branches postérieures des nerfs rachidiens.

Les nerfs intercostaux sont au nombre de douze; chacun d'eux s'anastomose, dés son origine, avec le sympathique, puis, chemin faisant, donne des rameaux musculaires et cutanés pour les muscles et la peau des régions intercostales. Le nerf intercostal peut être atteint de névralgie, due, soit à une carie costale, soit à une affection du poumon ou de la plèvre (tuberculose), soit h un anévrisme de l'aorte; il convient de se souvenii* également du trajet du] nerf intercostal, quand on examine un zona de la région : mais celui-ci affecte plus souvent une topographie radi cul aire.

4° Plexus lombaire. — Ce plexus est formé par les anastomoses des branches antérieures des quatre premiers nerfs lombaires. Situé dans l'angle formé par les corps vertébraux et les apophyses transverses correspondantes, il donne tout d'abord des rameaux au carré des lombes, au grand et au petit psoas, puis fournit six branches : quatre collatérales, deux terminales.

Ces collatérales sont : le nerf grand et le petit abdomi no-génital, le nerf fémoro-cutané et le nerf génito-crural ; les terminales sont le nerf obturateur et le nerf crural.

Les nerfs grand et petit abdominaux-génitaux innervent les muscles et la peau de la région antéro-latérale de l'abdomen, ainsi que la peau du pubis et des organes génitaux externes (scrotum ou grandes lèvres).

Le nerf fémoro-cutané innerve le tenseur du fascia lata et la peau de la région fessière et de la région antéro-externe de la cuisse.

Le génito-crural innerve les muscles transverse et petit oblique, et la peau de la partie antéro-supérieure de la cuisse.

Le nerf obturateur innerve, par ses faisceaux moteurs, l'obturateur externe, les trois adducteurs de la cuisse, ainsi que le droit interne; par ses faisceaux sensitifs, les articulations de la hanche et du genou, ainsi que la peau de la face interne du genou et de la jambe.

Le nerf crural, la plus volumineuse des branches du plexus lombaire, se termine au-dessous de l'arcade fémorale; il donne, comme branches collatérales, le nerf du psoas, les nerfs du muscle iliaque et le nerf de l'artère fémorale. Ses branches terminales sont au nombre de

ÏM NEUFS ItAClIIIlIENS.

quatre, le musctiltt-cutanê externe, le museufo-cutanè interne, le nerf du qttadricepx el le nerf saphène interne. II donne des rameaux musculaires, aux muscles couturier, psoas-iliaque, pectine, moyen adducteur, grand droit antérieur de la cuisse, vaste ÏDterne, vaste externe et crural; ses rameaux cutanés vont à la parlie antérieure et interne de In cuisse et "''*' " " de l'articulation du

tt.diipyr. genou, ainsi qu'à la

y. fru*. i*f. I y truitrinf. moitié interne de la

y cuiaué ixat jambe, au bord in-

" (j/w.) ' .\.,ei..rpoi<i. terne du pied.

nfnr Les rapports im-

portants de ce plexus x. tin itriii it. roari pot», lombaire et la lon-

gueur de ses bran- S. d« drmi .V- lonapon. "*bes expliquent faci-

"»■"*■■ r- lement les nomhreu-

tions qui pourrunl *to.h*.M. l'atteindre.

C'est ainsi que le mal de Pott, le psoï-

V vint ni i "'' l"''À' '"' ''"' 'Pfl norn'eS' '"âP"

ptanl.gr. pendicite, les affec-

.v. drjnm. • ■„„ „, l'ons des organes du

petit bassin, la coxalgie, pourront l'intén. •"!■ resser.

La névralgie loinbo-abdominale pré-

»,n-b'ZZl y'wXvMl^n^^uinù'il^J^ZZ^. lombaire, iliaque, abdominal et scrutai. La névralgie du fémoro-culané donne un point douloureux entre les deux épines iliaques antérieures; on a même décrit des paresthésies localisées à ce nerf [méralgie parestbésiqnei. La névralgie crurale s'étend sur la partie antéro-inlerne de la jambe et du pied, avec points douloureux dans l'aine, à la cuisse, au condyle interne, A la malléole interne et au bord interne du pied. La névralgie obturatrice s'accom-

Anatomie et Physiologie Médicales

Imf l Lêfntna:fm

Schéma montrant l'epicône, le cône terminal, la cpieua de cheval, le plexus lombo sacré Onpeut suivre jusqu'à leur onôuie les racines qui constituent le nerf sciatiijue

Nésson et C'?iJil*irr

pagne do douleurs et de fourmillements sur la face interne de la cuisse.

5° Plexus SBCré. — Le plexus sacré est formé par l*intrication des branches antérieures de la dernière lombaire et des quatre premières paires, sacrées. Il est en rapport : en arrière, avec le muscle pyramidal et la face antérieure du sacrum; en avant, avec l'aponévrose pelvienne et. les viscères du petit bassin; en dedans, avec le rectum; en dehors, avec le releveur de l'anus et les vaisseaux hypogastriques. Après s'être anastomosé avec le plexus lombaire, le plexus sacro-coccygien et le grand sympathique, le plexus sacré fournit des branches collatérales et une branche terminale : le nerf grand sciatique.

Les branches collatérales sont au nombre de dix : cinq antérieures i nerf de l'obturateur interne, pour le muscle de môme nom ; nerf anal ou hémorroïdal, pour le sphincter anal et la peau de cette région; nerf du releveur de l'anus, pour ce muscle; nerf honteux interne, pour la peau des organes génitaux externes, les muscles du périnée; nerfs viscéraux contribuant à la formation du plexus hypogastriquei ; — et cinq postérieures (nerf fessier supérieur, pour les muscles moyen et petit fessier; nerf du pyramidal, pour ce muscle; nerf du jumeau supérieur, pour ce muscle également; nerf du jumeau inférieur et du carré crural, pour ces deux masses musculaires; nerf fessier inférieur ou petit sciatique, à la fois moteur pour le. grand fessier et senaitif pour une partie du périnée et des organes génitaux externes, pour la partie inférieure de la fesse, la face postérieure de la cuisse et la partie supérieure et postérieure de la jambe).

Parmi les troubles qui peuvent atteindre un de ces nerfs, nous laisserons de côté toutes les causes locales énumérées plus haut, et qui peuvent, bien entendu, atteindre les nerfs du voisinage; il convient cependant de signaler ici la névralgie du honteux interne, qui se caractérise par des douleurs vives survenant par accès, partant du périnée, et irradiant vers la verge et le gland.

Nerf sciatique. — La branche terminale du plexus sacré est le nerf grand sciatique. Celui-ci longe la face postérieure de la cuisse jusqu'au sommet du creux poplité, point où il se divise en deux branches : le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne.

Mais, avant de se diviser, le tronc même du sciatique a suivi un trajet important, qu'il importe de bien connaître, car les données anatomiques nous seront utiles pour les déductions cliniques.

A toutes les étapes de l'examen clinique d'un malade atteint de sciatique, le médecin a besoin de faire appel à ses connaissances de l'anatomie du nerf.

Le sciatique, le plus gros et le plus long nerf de l'organisme, résume

yêc*

Î48 NEUFS RACHIDIENS.

à lui seul la presque totalité du plexus sacré, dont il partage la physio-

pathologie.

Il naît des branches antérieures de la 5e racine lombaire et d'une anastomose de la 4e lombaire, réunies aux racines antérieures des quatre premières racines sacrées.

Dans leur trajet dans le canal vertébral, ces racines sont parallèles et accolées en faisceau : une même cause pathogène peut donc les atteindre simultanément.

Ces racines abordent les trous de conjugaison correspondants, et contractent là des rapports intimes avec les méninges, qui leur forment un collier.

Des vaisseaux importants les suivent dans ce trajet.

A la sortie des trous de conjugaison, les racines se divisent en branches antérieures et postérieures.

Ce sont les branches antérieures des racines qui forment le plexus sacré.

Du sommet du triangle de ce plexus part le tronc du nerf sciatique.

Celui-ci émerge de la grande échancrure sciatique à sa partie inférieure, se coude à angle droit pour traverser la fesse, descend à la partie profonde de la région postérieure de la cuisse, et se divise à quatre travers de doigt au-dessous de l'interligne articulaire féinoro-tibial, en ses deux branches terminales : sciatique poplité externe, et sciatique poplité interne.

Ànatomiquement, on distingue deux portions au sciatique : l'une fessière. Tau Ire fémorale.

Dans la portion fessièrey le nerf est placé par rapport au squelette dans une gouttière formée, en dehors par le grand trochanter, en dedans par l'ischion : le fond de la gouttière est représenté par le col fémoral.

Du fémur il est séparé par les muscles carré crural et les deux jumeaux.

Il est recouvert en arrière par le grand fessier, et est accompagné par les vaisseaux inférieurs du muscle jrand fessier, par l'artère ischiatique et le petit nerf sciatique.

Fig. 322. — Les points de Valleiv (<mi noir) de la face postérieure du membre, et leurs rapports avec le [dan os- «eu*.

Dans la portion fémorale il se cache profondément.

En rapport intime à la cuisse avec la ligne âpre du fémur il correspond aux faisceaux du grand adducteur et à la courte portion du biceps.

A sa face postérieure, il est recouvert de haut en bas par la longue portion du biceps, et vient se loger ensuite dans une gouttière verticale, constituée en dehors par la longue portion du biceps, et en dedans par le demi-tendineux et le demi-membraneux.

Les àVux branches terminales du nerf grand sciatique sont le sciatique poplité externe et le sciatique poplité interne.

Le sriatûpte poplité externe longe le condyle externe du fémur, passe derrière la tôle du péroné, et se termine en se bifurquant dans l'épaisseur du long péronier latéral; chemin faisant, il donne comme branches collatérales : un rameau articulaire, pour l'articulation du genou ; le nerf accessoire du saphène externe, qui va s'unir au saphène exlerne ; le nerf cutané péronier, se distribuant à la peau de la face externe de la jambe; et des branches musculaires, pour le jambier antérieur. Gomme branches terminales, il donne : le nerf musculo-cutané, pour le long et court péronier latéral et la peau de la face dorsale du pied; le nerf tibial antérieur, pour l'extenseur commun des orteils et la peau qui sépare le premier du deuxième orteil.

Quant au nerf sciatique poplité interne 7 il traverse de haut en bas le creux poplité, et passe au-dessous du soléaire, où il prendre nom de nerf tibial postérieur. Il donne comme branches collatérales : des rameaux pour les muscles jumeau interne, jumeau externe, plantaire grêle, soléaire et poplité; des rameaux articulaires pour le genou; et le nerf saphène externe, pour la peau qui avoisine la malléole exlerne. Sa branche terminale est le nerf tibial postérieur, qui donne, comme branches collatérales, des rameaux musculaires pour le poplité, le jambier postérieur, le fléchisseur propre et le fléchisseur commun des orteils; un rameau articulaire; et les nerfs calcanéen interne et cutané plantaire, pour la peau de la face interne du talon. Les branches terminales sont le nerf plantaire interne et le nerf plantaire externe, qui se ramifient à la peau de la partie antérieure et de la face plantaire du pied.

Ces données anatomiques rapides sur les branches terminales du grand sciatique nous montrent que celles-ci peuvent être comprimées dans le creux poplité ou contre la tête du péroné; de plus, la distribution cutanée de ces nerfs est importante à connaître, quand on explore la sensibilité de la jambe et du pied.

Dans ce long trajet, nombreuses sont les causes qui peuvent provoquer la souffrance du nerf. Au point de vue pathologique, il y a tout

T.*0 NERFS RACHIDIENS.

intérêt à considérer le nerf scia tique dans son trajet : rarhidien, pelvien et fémoral.

a Trajkt raciiidien. Le sciaticjue peut être intéressé par les différentes affections des méninges, dont la moindre lésion peut se manifester par une symptomatologie parfois étendue, en raison du voisinage intime des racines réunies en faisceaux.

Dans le même trajet rac Indien, les altérations osseuses peuvent se propager aux racines, comme dans le cancer vertébral, le mal de Potl, les exostoses, les gommes, etc., qu'il faut dépister ou reconnaître en cas de sciatique radiculaire.

b< Trajet pelvien. En raison de son voisinage avec les organes du petit bassin, on trouve là la cause de névralgies qui pourront se montrer au cours des affections les plus diverses, comme celles du rectum, de la vessie, de la prostate, des annexes : corps fibreux de l'utérus i.

Il est évident que le mécanisme, dans ces cas différents, ne saurait être le môme.

Tantôt il s'agira de compression directe par des tumeurs viscérales, tantôt il s'agira de ganglions secondairement envahis au voisinage du sciatique; tantôt, enfin, la douleur sera provoquée par voie réflexe, comme dans le cas d'orchite ou d'urétrite.

On voit donc combien cette portion pelvienne intéresse le praticien, en ce sens que souvent le diagnostic de la sciatique mettra sur la voie de certaines affections pelviennes, qui auraient pu rester latentes, sans la manifestation sciatique.

ri Lk trajet fémoral est très important à considérer.

x) Pattr ïesplorer : Le sciatique est couché sur un plan résistant sur lequel il pourra ôtre comprimé : aussi est-ce là qu'on l'explore directement, dès que l'on soupçonne son altération, en recherchant les points de Valleix.

C'est dans ce trajet que l'on obtiendra la production du signe de Lasègue, en faisant fléchir la cuisse sur le bassin, la jambe étant dans l'extension. Par cette manœuvre on « cravate le col fémoral » par le sciatique plus énergiquement tendu.

pi Pnur traiter la sciatique, c'est dans ce point que l'on portera les injections profondes de sérum artificiel ou de sérum analgésique : aussi les auteurs ont-ils marqué ce lieu d'élection par des points de repère.

Malgaigne, A. Richet se laissaient guider par l'épine sciatique, poini osseux profond et difficile à trouver.

Brissaud, Sicard et Tanon mettent le malade sur le côté, la cuisse et la jambe à moitié fléchies, et enfoncent l'aiguille de la seringue, à

deux travers de doigt de la tubérosité ischiatique, sur une ligne tracée entre l'articulation sacro-coccygienne et le.trochanter.

À. Baudouin et Fernand Lévy réunissent par une ligne l'articulation sacro-coccygienne au bord postéro-externe du grand trochanter. Sur cette ligne, et à un pouce en dehors de l'union de son tiers interne avec ses deux tiers externes, ils font l'injection.

y) Pour éviter le nerf, lors d'une injection en tissus profonds, il faut se tenir à distance non seulement du tronc lui-même, mais en dehors d'une certaine zone dangereuse de voisinage.

. Pour ce faire, les auteurs ont délimité les points de la région fessière, particulièrement opportuns*, quand il s'agit de faire les injections mercurielles profondes, dont la fesse est la région de choix, et dans laquelle se cache le nerf sciatique.

Les points à choisir pour les injections sont les suivants :

1° Le point de Smirnoff, placé dans la région rétro-trochantérienne au niveau des insertions du carré crural et des jumeaux, sur l'os fémoral.

2° Le point de Galliot, répondant à l'union de deux lignes : Tune verticale parallèle au pli interfessier et à deux travers de doigt en dehors de lui; la seconde horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus du grand trochanter.

3° Le point de Fournier, qui est plutôt un espace, répondant au tiers supérieur de la fesse, formé par une partie du muscle moyen fessier.

4° Le point de Barthélémy placé au milieu de la ligne qui réunit l'épine iliaque antéro-sUpérieure à l'extrémité supérieure du pli interfessier, sur le bord supérieur du muscle grand fessier.

La multiplicité de ces points indique qu'on peut faire les injections mercurielles profondes intra-musculaires un peu partout à la face postéro-latérale de la fesse, sauf au niveau du grand nerf sciatique; aussi, en général, cherche-t-on maintenant à déterminer plutôt le trajet et la zone qu'il occupe que les points précédents.

Le trajet du sciatique se reconnaît assez facilement en menant une ligne verticale, parallèle à l'axe de la cuisse et passant au milieu de l'espace ischio-trochantérien ; sa limite supérieure s'arrête à deux travers de doigt au-dessus de l'extrémité supérieure du grand trochanter, sa limite inférieure est au niveau du pli fessier. La zone du grand nerf sciatique qu'il faut éviter encore dans les injections mercurielles profondes, a ses limites latérales à un travers de doigt de chaque côté de la ligne qui indique le trajet du nerf.

Le trajet fessier et fémoral du nerf sciatique, sa situation et ses rapports indiquent les meilleurs points requis pour son exploration.

Ce sont ces points que Vallcix a mis en évidence :

752 NERFS ItÀCHïDlENS.

Le point fessier est obtenu par la pression du nerf à sa sortie de la grande ëchancrure sciatique.

Le point ischiatique est dû à la compression du nerf dans la gouttière ischio-trochantérienne contre le plan profond résistant.

Les points fessiers répondent à la palpation du nerf appliqué en partie contre le fémur.

Ces derniers points sont d'ailleurs moins douloureux que les précédents, en raison des plans musculaires avec lesquels le nerf est en rapport.

Les points suivants : apophysaire de Trousseau, lombaire, sacroiliaque, situés en dehors du territoire du nerf sciatique, représentent l'émergence sous-cutanée des filets terminaux issus des branches postérieures des racines lombo-sacrées, dont les branches antérieures contribuent à former le plexus sacré.

On s'explique donc qu'une lésion du plexus sacré retentisse indirectement sur ces filets terminaux.

D'ailleurs il est de règle d'observer en Clinique des paresthésiès dans la région lombaire, sacro-iliaque. L'anatomie nous fournit l'explication de ce fait par la présence dans ces régions de branches radiculaires postérieures.

Ces points seront d'autant plus nets que l'on aura affaire à une radiculite ; néanmoins on les constate également au cours des sciatiques tronculaires, et, dans ce cas, leur pathogénie relève de la propagation par voie réflexe, tandis que dans le cas de radiculite, il semble rationnel d'admettre que cette extension est due à la localisation même des lésions radiculaires.

Le point iliaque serait dû, pour Valleix, à la douleur manifestant l'altération de la branche transverse du fessier supérieur.

Le point rotulien est causé par la pression douloureuse d'un rameau articulaire du tronc sciatique.

Les causes morbides qui peuvent atteindre le sciatique, créent, suivant leur nature et suivant le point du nerf intéressé, des types variés de sciatiques.

C'est ainsi que l'on décrit, à côté de la névralgie sciatique, des formes plus graves qui consistent en sciatique névrite tronculaire et en sciatique névrite radiculaire.

La sciatique tronculaire traduit l'altération du tronc lui-même; la sciatique radiculaire est la conséquence des altérations des racines du nerf sciatique. Envisageons quelques-uns des caractères de ces deux formes de sciatique.

Atrophie musculaire. — Parmi les symptômes de la sciatique névrite, l'atrophie musculaire mérite de passer au premier plan. Elle

était attribuée par les anciens autours à l'immobilisation du membre douloureux : c'est à L. Landouzy que revient le mérite d'avoir donné à cette complication toute la valeur d'un symptôme, et d'en avoir montré la véritable pathogénie.

Cette atropine débute souvent d'une façon précoce. Il su Ait de mesurer systématiquement, dès le début des phénomènes douloureux, le volume du membre atteint de sciatique pour la constater. C'est surtout au début qui? la mensuration pourra donner le maximum de renseignements; plus tard il survient de l'adipose sous-cutanée, qui masque en partie ou en totalité l'atrophie, au point de donner parfois une mensuration supérieure pour le membre malade.

Plusieurs procédés cliniques peuvent être employés pour rechercher cette atrophie musculaire. Dans les cas intenses, elle est évidente à la seule inspection, mais il est toujours utile de comparer le membre, malade au membre sain. Dans les cas frustes, il faut s'aider de la mensuration.

Pour effectuer celle mensuration avec fruit, il est nécessaire de prendre sur les membres inférieurs des points de repère fixes. Par exemple, pour la cuisse, on mesurera la circonférence à 10 centimètres du bord supérieur de la rotule, pour la jambe à 15 centimètres de la pointe de la malléole externe.

Adipose sors-ci tanék. — L'adipose sous-culanée, reconnue en 1875 par L. Landouzy1, peut occuper tout le membre ou seulement un de ses segments; c'est principalement à la cuisse que l'on se rend bien compte de son existence. La technique qui permet de la mettre en évidence est simple. On pince, entre le pouce et l'index, les téguments, qu'on soulève comme s'il s'agissait de passer un selon à la base du pli cutané; ce faisant, il est aisé de constater que le pli fait à la peau est plus épais du côlé atteint que du côté respecté.

Lorsqu'on veut chiffrer exactement le degré de cette adipose, on se sert du compas d'épaisseur.

Ce procédé de, recherche est très utile en Clinique, car souvent l'adipose passe inaperçue.

En même temps qu'on appréciera, par le pincement de la peau, l'épaisseur du pannicule adipeux, on se rendra compte de la place vide, laissée par le muscle atrophié.

La prolifération de la graisse dans le tissu cellulaire du membre malade peut être telle que la mensuration de la circonférence du membre atteint de névralgie sciatique dépasse de plusieurs centimètres celle du membre opposé.

(') L. Lnmlou/y. Archivas gênèvale» de Médecine, Mars-Avril 1875 ot Revu? de Médecin? ?t de Chii'vvgiet 1875, d Leroux île la Charité, 1S8J.

7!>i NERFS IIAUIWIKSS.

Voyous mai n Imitant la distribution topographique des troubles do. la sensibilité suivant la forme de la sciatique.

TllOlDLKS DE I.A SENSIBILITÉ DANS I.A SCIATIQL'E TRONCULAIRE

(sgiatiqig NKVBAI.G1 li, siiiATiQci: MÏVHiTKi. - Une sensibilité' esl le à topographie périphérique, nous l'avons dit, quand elle épouse actemenl la distribution périphérique d'un nerf ou une partie de s;i islribution.

Si l'on envisage au point de vue anatomique le domaine périphéipie du sciatique, ou voit qu'il occupe la moitié externe de la face anteeure de la jambe, la face externe et la partie externe de la face islérienre, en commençant au niveau de la rotule; plus bas, il occupe ut le pied, sauf son bord interne el le bord exlern ■ du gros orteil.

Le schéma que nous indiquons en dira plus que les descriptions.

On voit donc que les troubles de la sensibilité dans la névrite sciatique ou la névralgie sciatique tronculaire seront bornés exactement à la jambe et au pied dans les limites exactes du schéma.

Tout trouble sensitif en dehors de ce territoire devra être analysé

Fig. 330. — Distribution périphérique de l'unesthésie dans la sciatique tronculaire.

avec soin et rapporté à sa cause véritable ; car on ne saurait le rapporter dans ce cas à une altération du tronc nerveux, ou de l'une de ses branches.

Troubles de la sensibilité dans la sciatuji'e radicilaire. — Dans le paragraphe précédent nous avons décrit les caractères des

NERRi IIACBIWENS.

l.miins de Korlici ■ il,' [frjerin*.

troubles sensitifs dus à une lésion du tronc sciatique et de ses branches périphériques et constaté qu'il sont limités au pied et à la jambe et qu'ils affectent, dans ces deux territoires exclusifs, les caractères d'être circonscrits, localisés et souvent parcellaires.

Tout différents sont les troubles à topographie radiculaire.

Ils ont pour caractéristique, comme le démontrent les schémas : d'être

Fio. 335 et 330. — Type de sciatique radiculaire.

distribués en bandes verticales ou obliques; d'être répartis, d'ordinaire, moins sur deux segments du membre inférieur et, très souvent, sur la fesse, la cuisse, la jambe, le pied.

Sous l'influence des recherches de Dejerine, nous en avons donné la description au cours des altérations du sciatique i1), et, depuis cette époque, nombre d'auteurs ont retrouvé les mêmes altérations radicu- "laires. On les trouve surtout dans les domaines suivants :

La Ve racine lombaire.

La Irc racine sacrée ;

La IIe sacrée;

La IVe lombaire.

Ce sont les lésions de ces racines f IVe, Ve lombaires, I*' et IIe sacrées) qui causent la grande majorité des cas de sciatiques radiculaires.

<') L. Lortat-J.icob et G. Sabareanu. Les sciatiques et leurs traitements (Masson et ("'•, éditeurs).

758 NEUFS IUCHIDIENS.

On signale encore les racines: Ire, IIe, IIIe lombaires et la IIIe sacrée.

Mais il est juste de faire remarquer qu'on ne peut les faire intervenir, avec la même valeur, dans la production de la sciatique radiculaire.

La connaissance de ces données anatomiques a permis d'entreprendre, contre la sciatique, une méthode de traitement qui consiste en injections intrarachidiennes, dans le but d'atteindre les origines radiculaires du nerf sciatique, que Ton se propose d'anesthésicr.

Ces injections peuvent être faites de deux façons : les unes dans l'espace sous-arachnoïdien, les autres dans le canal épi du rai.

6° Plexus sacrO-COCCygien. — 11 est constitué par les anastomoses des branches antérieures des deux derniers nerfs sacrés et du nerf coccygien. Il donne des rameaux antérieurs au plexus hypogastrique et des rameaux postérieurs pour la peau qui recouvre le coccyx. Ce plexus peut être atteint de névralgie; cette affection, décrite sous le nom de coccygodynie (xoxxu;, coccyx; ôôùvtj, douleur) peut être provoquée par une lésion du coccyx, par le froid, un accouchement, ou une contusion; elle se traduit par une douleur vive, exaspérée par la pression, la station assise, la marche, la défécation, la miction.