NERFS CRANIENS

pharynx et arrive à la base de la langue ; le Pneumogastrique, X, descend verticalement dans le cou avec les vaisseaux.

Quant au Spinal, il se divise, dès sa sortie du crâne, en deux branches : Tune dite externe, innervant le sterno-cléido-mastoïdien et le trapèze; cette branche est constituée par le spinal médullaire; l'autre, dite interne, qui, se. perdant dans le Pneumogastrique, lui confère la plus grande partie, et pour quelques auteurs, la totalité de sa motricité.

La paralysie de la branche externe du Spinal amène l'impotence et l'atrophie du sterno-cléido-mastoïdien et du trapèze, palliée en partie, pour ce dernier muscle, par l'innervation complémentaire venue du

plexus cervical.

Le Glosso-pharyngien donne, dans son trajet, des branches motrices au stylo-pharyngien, au stylo-glosse, au glosso-staphylin et aux muscles constricteurs du pharynx. Par ses ganglions d' Andersen et d'Ehrenritter, il fournit des branches sensitives à la muqueuse du pharynx, de l'amygdale et du pilier antérieur du voile du palais, donne des filets au plexus intercarotidien qui fournit les nerfs vaso-moteurs de la face; enfin, par le nerf de Jacobson, il donne des rameaux à la muqueuse de la caisse du tympan et de la trompe d'Eustache; il fournit encore les deux pétreux profonds, dont nous connaissons la destinée. Arrivé à la base de la langue, le Glosso-pharyngien se perd en plexus dans la muqueuse de la base de la langue, au niveau et en arrière du V lingual, tenant sous sa dépendance dans cette région le sens du goût.

Le Pneumogastrique, que nous avons vu descendre dans le cou avec les vaisseaux, pénètre avec ceux-ci dans le thorax, descend le long de l'œsophage et, avec lui, entre dans l'abdomen ; il se résout là en de nombreux rameaux; ceux du Pneumogastrique gauche couvrent la face antérieure de l'estomac, s'y distribuent et gagnent, par quelques rameaux, le hile du foie. Les filets terminaux du Pneumogastrique droit couvrent la face postérieure de l'estomac et donnent des branches au plexus solaire ; mais le Pneumogastrique droit lui-même ne s'épuise pas là ; il vient se terminer en se jetant dans l'angle interne du ganglion semi-lunaire droit qui, par son extrémité externe, reçoit le nerf grand splanchnique du même côté, formant ainsi l'anse mémorable de Wrisberg.

Comme distribution, le Pneumogastrique donne : au cou, outre quelques rameaux pour le plexus pharyngé (muscles et muqueuse), les deux nerfs Laryngés.

- Le Laryngé supérieur innerve la muqueuse de l'épiglotte, la portion la plus reculée de la muqueuse linguale, toute la muqueuse du larynx,

et deux muscles seulement : le constricteur inférieur du pharynx et le erico-th vroïdien .

Le nerf Laryngé inférieur est dit aussi nerf Récurrent, à cause du Irajet rétrograde qu'il doit effectuer. Nés, en effet, à l'union du cou et du thorax, les deux Récurrents doivent remonter vers le larynx après avoir croisé : le Récurrent droit, la sous-clavière ; le Récurrent gauche, la crosse de l'aorte ; ils sont dans ce trajet, surtout le Récurrent gauche, exposés de par leurs rapports à de nombreuses lésions. Le récurrent contient, à côté de fibres directes du Pneumogastrique, des fibres venues du Spinal par sa branche interne; il se distribue à tous les muscles du larynx «'sauf au crico-thyroïdien : par un filet spécial pour chacun d'eux.

Donc, le Laryngé supérieur innerve les muscles tenseurs des cordes vocales; le Récurrent, les muscles constricteurs et dilatateurs; les première spécialement par les filets venus du Spinal, les seconds par les filets directs du Pneumogastrique.

Les paralysies laryngées se présenteront donc avec des modalités variables. On observera, soit une paralysie des muscles tenseurs des cordes vocales; soit des paralysies récurrentielles; ces dernières frapperont tous les muscles innervés par le Récurrent; elles seront uni- ou bilatérales, ou atteindront isolément les dilatateurs (rarement d'ailleurs), ou frapperont isolément les constricteurs; ces paralysies des constricteurs, les plus fréquentes, le plus souvent unilatérales, sont généralement caractéristiques d'une lésion affectant le Récurrent le long de son trajet.

Le Pneumogastrique donne encore au cou, directement, des rameaux cardiaques dits supérieurs, et, par l'intermédiaire du Récurrent, des rameaux cardiaques moyens. Avec les rameaux cardiaques inférieurs, nés du tronc du nerf dans sa traversée thoracique, tous ces filets vont, anastomosés avec des ramifications sympathiques, constituer, au-dessous de la crosse aortique, le plexus cardiaque.

Dans le thorax enfin, le Pneumogastrique prend part, par de nombreux filets, à la constitution des plexus pulmonaires et œsophagiens.

Par ses filets cardiaques le Pneumogastrique est un modérateur et dépresseur du cœur, les fibres venues du sympathique sont au contraire des fibres accélératrices. Les filets pulmonaires sont moteurs pour les bronches, et sensitifs pour les voies respiratoires. Pour l'œsophage, le Pneumogastrique est à la fois moteur et sensitif.

La paralysie unilatérale du Pneumogastrique ne se manifesle pas dans ces fonctions, mais si les deux pneumogastriques sont pris, on observe de la tachycardie et de l'irrégularité du cœur, de la lenteur et de l'arythmie respiratoire, des symptômes gastriques.

Le grand Hypoglosse, XII, après sa constitution, s'engage dans le

732 NERFS CRANIENS.

trou rond y] i en antérieur. Arrivé à la base du crâne, il décrit une longue courbe qui l'amène à la base de la langue; il se distribue là à tous les muscles de la langue tant intrinsèques qu'extrinsèques. En cours de route, directement, ou par l'intermédiaire d'une branche dite descendante anastomosée avec une branche du plexus cervical, la XIIe paire a donné des rameaux aux muscles de la région hyoïdienne.

La paralysie unilatérale de l'Hypoglosse produit : l'atrophie de la langue du côté correspondant avec déviation de la pointe vers le côté malade, par prédominance d'action du génio-glosse demeuré sain, et des troubles dans l'articulation des sons et la déglutition. Dans la paralysie bilatérale, il y a atrophie de tout l'organe immobilisé dans la bouche et exagération des troubles fonctionnels.

Enfin, l'Hypoglosse étant le nerf principal des muscles élévateurs du larynx, sa paralysie entraîne un défaut d'action des tenseurs des cordes vocales, qui ne peuvent agir complètement sur un larynx abaissé: le timbre de la voix est modifié, l'aphonie peut être presque complète.

Nous avons vu, pour chaque nerf, les troubles engendrés par sou irritation ou sa paralysie. Nous avons déjà et plusieurs fois insisté sur la possibilité de voir ces troubles fonctionnels groupés, et de tirer de leur élude des indications précises sur le siège et la nature de la lésion qui a pu les produire. Nous avons, dans cet ordre d'idées, signalé la paralysie lahio-glosso-laryngée, les ophtalmoplégies, les paralysies larvngées.

Pour être moins fréquentes et constituer des syndromes moins classiques, il est pourtant- des paralysies associées qui méritent une mention. C'est ainsi qu'une plaque de méningite spécifique, une carie osseuse de l'occipital, une dégénérescence cancéreuse des ganglions peuvent donner plusieurs types de paralysie combinées, en frappant en même temps les Xft, XIe et XIIe paires. La plus commune de ces paralysies est celle qui provoquant du même côté Thémiatrophie linguale, la paralysie du trapèze et du sternocléido-mastoïdien, la paralysie des cordes vocales et du voile, aboutit au syndrome de Jackson.

Plus rarement, les Oculo-moteurs, le nerf Optique, quelquefois l'Auditif, seront par une tumeur, une méningite de la base, associés dans toute une série de troubles organiques et fonctionnels formant svndrome.

Les polynévrites pourront présenter des types symptomatologiques, dont les paralysies diphtériques sont les exemples les plus connus.

Citons encore le tétanos cêphalique de Rose, consécutif à une plaie dan< le territoire sensitif des nerfs crâniens, et caractérisé par une localisation habituelle des contractuivs dans les muscles innervés

NERFS RACHIDIENS. 733

par les nerfs crâniens, et par une paralysie faciale unilatérale, complète, spasmodique.

On voit que l'étude anatomique des nerfs crâniens, en ce qui concerne ses rapports avec la Pathologie, est riche d'enseignements. Si Ton peut souvent, par l'analyse des symptômes, en prenant pour lil conducteur les notions anatomiques, remonter au siège de la lésion, il faut ajouter que ce n'est encore envisager là qu'un des côtés de la question. Eu effet, ce n'est pas seulement le siège d'une lésion que telle paralysie d'un nerf crânien pourra indiquer, c'est souvent, grâce aux faits cliniques, sa nature même qu'elle pourra dévoiler; ne sait-on pas toute la valeur diagnostique attribuée à juste titre, en matière de syphilis, aux inégalités pupillaires, au signe d'Argyll Robertson, à une paralysie de la 3e paire, ou de la 6e, lorsqu'on ne trouve pas de diabète? Ne gardons-nous pas présents à l'esprit les exemples démonstratifs de ces paralysies faciales douloureuses, dévoilées à la période secondaire et tertiaire de la syphilis, par Fournier, par Dieulafoy et par Landouzy, paralysies dont on peut dire qu'elles sont, en môme temps, des déterminations et des démonstrations de syphilis. Môme valeur révélatrice doit ôtre attribuée, chez les individus suspects de syphilis secondaire, à la névralgie faciale, notamment à la névralgie sus orbitaire, sur laquelle Fournier a si judicieusement insisté.

NERFS RACHIDIENS

Les nerfs rachidiens ou nerfs spinaux sont les cordons nerveux qui, nés de la moelle épinière, traversent les trous de conjugaison pour se distribuer à leur territoire respectif. Us possèdent à la fois des fibres motrices et des fibres sensitives qui leur sont fournies par les racines antérieures et les racines postérieures. Ils sont donc les homologues des nerfs crâniens, et comme nous l'avons vu à propos* de ceux-ci, on a voulu établir une analogie entre toutes les racines motrices et sensitives ('manant du névraxe, que celles-ci soient crâniennes ou rachidiennes ; mais c'est là une schématisation dont l'intérêt est plus anatomique que clinique.

Les nerfs rachidiens sont symétriques, ils naissent de la moelle t'pinière à la partie antéro-externe (racines antérieures) et postéroexterne (racines postérieures) de celle-ci, suivant un mode que nous avons signalé précédemment. (Voir chap. XXVIII.)

La division même du rachis sert de dénomination aux paires rachi-

NERFS RACBÏDIENS.

— Br.pott.

Rac. ant.> N. ëinu-vert. - Gangl. symp.

— R. commun

~ Br. an t.

R. latér.

diennes qui prennent ainsi en allant de haut en bas les noms de nerfs

cervicaux ? dorsaux, lombaires et sacrés. Les nerfs cervicaux sont au nombre de huit, le premier passant entre

l'occipital et l'atlas, le huitième entre la septième vertèbre cervicale et

la première dorsale.

Les nerfs dorsaux sont au nombre de douze, le premier passant

entre la première Ram.ant. dorsale et la seconde; le douzième entre la douzième dorsale et la première lombaire.

Les nerfs lombaires et les nerfs sacrés passent respectivement audessous de la vertèbre correspondante, la cinquième paire sacrée s'échappant du rachis entre la

Fig. 321 . — Disposition schématique d'un nerf rachidien cinquième vertèbre

(A. Soulié). sacrée et le coccyx.

Constitution du nerf miite aux dépens des racines antérieure et Ajoutons le nerf postérieure : la division en deux branehes, Tune antérieure, l'autre

postérieure. coccygien qui

passe par un trou de conjugaison rudimentaire séparant la première de la deuxième vertèbre sacrée.

Cela nous donne un total de 31 paires rachidiennes de chaque côté, 62 en tout.

Ces racines peuvent, à leur origine, subir des compressions, du fait d'une tumeur de voisinage i cancer vertébral, mal de Pott, tumeur de la moelle), ou d'une lésion traumatique du rachis (fracture ou luxation vertébrale). Ces lésions, amenant une compression des nerfs au niveau de leur point d'émergence, retentiront sur le territoire du nerf comprimé en occasionnant des troubles moteurs, trophiques, ou des altérations de la sensibilité.

Origine.

Nous no nous attarderons pas ici dans dos redites inutiles sur l'origine apparente des nerfs rachidiens : cette donnée anatomique a été suffisamment exposée au chap. XXVIII.

Quant aux origines réelles, elles peuvent se résumer comme suit.

Les racines antérieures naissent de trois groupes, antéro-inlerne, antéro-externe et postéro-externe ou latéral, des cellules radiculaires de la corne antérieure. Chacune de ces cellules est en rapport : avec le cerveau par le système pyramidal ; avec le cervelet, par les libres descendantes d'origine cérébelleuse; et avec la périphérie, par les nerfs sensitifs dont l'excitation provoque les mouvements réflexes. Mais les auteurs ne sont pas d'accord pour assigner une localisation motrice spéciale à chaque groupe musculaire. Pour Dejerine, chaque noyau fournit des fibres à la racine correspondante i théorie de la localisation radiculaire). Pour Van (jehunchten, chaque muscle a son noyau d'innervation dans la corne antérieure ;théorie de la localisation segmentaire) ; enfin, pour Marinesco et ses élèves, il y aurait une localisation fonctionnelle, les groupes musculaires destinés à une action donnée ayant un noyau spécial (théorie de la localisation fonctionnelle!.

Les racines postérieures, ayant leur origine dans les cellules du ganglion spinal, aboutissent à la moelle, et forment les voies sensilives qui ont été déjà étudiées.

Trajet et territoire.

Nous ne dirons rien, ni du trajet extramédullaire des nerfs rachidiens, ni des ganglions spinaux et des nerfs radiculaires postérieurs. (Voir chap. XXX.)

Après avoir été formé par la réunion des deux racines antérieure et postérieure, le nerf rachidien envoie une anastomose au sympathique ' nerf sinu-vertébral de Luschkai, puis se divise en deux branches terminales : une antérieure et une postérieure.

Nous aurons donc à étudier :

1° Les branches postérieures des nerfs rachidiens.

2° Les branches antérieures de ces mômes nerfs.

A . — Branches postérieures des nerfs rachidiens.

Celles-ci peuvent être, suivant la hauteur du névraxe, divisées en cervicales, dorsales, lombaires, sacrées et coccygienne.

La branche postérieure cervicale la plus importante est celle qui

73':» NEUFS RACHIDIENS.

s'échappe du 2e nerf cervical : appelée aussi grand nerf occipital ou

sous-occipital d'Arnold, elle se distribue au grand muscle oblique dt> la tôle, au grand et au petit complexus, et au splénius.

Les branches postérieures des nerfs dorsaux se distribuent aux muscles des gouttières vertébrales et d:> la misse sac ro- lombaire, ainsi qu'à la peau de cette région.

Les branches postérieures des norfs lombaires et des nerfs sacrés donnent également des rameaux pour les muscles et la peau des régions où elles viennent se terminer.

B. — Branches antérieures des nerfs rachidiens.

Ces branches sont infiniment plus importantes ; elles ont en effet un territoire plus étendu que les branches postérieures, et par conséquent, elles peuvent être intéressées plus fréquemment par une lésion quelconque de voisinage : d'autre part ces branches s'unissent et se mêlent les unes aux autres en un grand nombre de points, de façon à former ce que l'on appelle des ple.rus, ce qui rend leur territoire respectif plus difficile à déterminer que celui des branches postérieures, qui restent indépendantes et isolées pendant tout leur trajet; on assiste ainsi à la formation de cinq plexus qui sont :

1° Le plexus cervical ;

2° - brachial ;

3° lombaire ;

4° - sacré;

5° — sacro-eoccygien.

Seules, les branches antérieures des nerfs dorsaux, à la manière des branches postérieures, conservent leur individualité propre : aussi, aurons-nous à les étudier sous le nom de nerfs intercostaux, entre le plexus brachial et le plexus lombaire.

1° Plexus cervical. — Le plexus cervical est constitué par l'intrication des branches antérieures des quatre premiers nerfs cervicaux; il est situé en arrière du sterno-cléido-mastoïdien, longé en dehors par le paquet vasculo-nerveux du cou : il s'anastomose avec le grand Hypoglosse, le Pneumogastrique et le Grand Sympathique; il donne quinze branches, que l'on divise en :

Branches superficielles ou cutanées ;

Branches profondes ou musculaires.

Les branches superficielles, ou cutanées, constituent le plexus cervical superficiel; elles sont au nombre de cinq :

Branche cervicale transversale, pour la peau des régions sus- et soushvoïdienne ;

Branche auriculaire, pour la peau qui recouvre le maxillaire inférieur et le pavillon de l'oreille;

Branche mastoïdienne, pour la peau des régions mastoïdienne, temporale et occipitale; Branche sus-claviculaire, pour la peau de la région sus-clavîculaire ;

K.nt-

Jf"*- "

Fit;. 312. — Plexus cervical superficiel (d'après llirechfeid).

Hemirquer l'émergente des brinehes tout le long du bord postérieur du stemo-mastoldien et le rayonnement en jienlail.

Branche sus-acromiale, pour la peau qui recouvre le moignon de l'épaule.

Ge territoire cutané du plexus cervical superficiel est important à connaître, car il permet de déterminer les rameaux du nerf lésé, et d'éliminer un trouble dans la sphère des nerfs innervant la peau du voisinage, le Trijumeau, par exemple.

738 NERFS RAGRIDIEN&

Les branches cervicales profondes ou musculaires forment le plexus cervical profond ; elles sont au nombre de dix : •

deux ascendantes : le nerf du droit latéral et le nerf du petit droit antérieur ;

deux descendantes : la branche descendante interne et le nerf Phrénique ;

deux internes : le nerf du grand droit antérieur et le nerf du long du cou ;

quatre externes, le nerf du sterno-cléido-mastoïdien, le nerf du trapèze, le nerf de l'angulaire et le nerf du rhomboïde :

Ce sont surtout les lésions du nerf phrénique et du nerf du sternocléido-mastoïdien qui nous intéressent.

Le nerf Phrénique suit tout d'abord la face antérieure du scalène, puis descend dans le thorax, et longe le péricarde : ce dernier rapport explique que le phrénique gauche ait un trajet plus long que le phrénique droit, car il est obligé de contourner la pointe du cœur; finalement, le nerf aboutit au diaphragme, qu'il innerve, après avoir envoyé quelques filets péritonéaux et hépatiques.

L'importance fonctionnelle et le long trajet du Phrénique sont ainsi mis en évidence ; si, en effet, il y a une lésion du système nerveux central, lésion traumatique ou infectieuse qui amène une paralysie du nerf phrénique, il y aura paralysie du diaphragme et mort par asphyxie. Si le Phrénique est irrité dans un point de son trajet, on trouvera, sur son parcours, des points douloureux névralgiques, comme, par exemple, dans la pleurésie diaphragmatique.

Quant au nerf du sterno-cléido-mastoïdien, il peut jouer un rôle dans la production et le mécanisme pathogénique du torticolis.

2° Plexus brachial. — Le plexus brachial est constitué par l'enchevêtrement des branches antérieures des quatre dernières paires cervicales et de la première dorsale. Dans son trajet oblique en bas et en dehors, il passe en arrière de la clavicule, ayant ainsi trois portions : sus-claviculaire ou cervicale, rétro-claviculaire, et sous-claviculaire ou axillaire : chemin faisant, il s'anastomose, avec le plexus cervical, le grand sympathique et le deuxième nerf intercostal. Il donne des branches collatérales et des branches terminales.

Les branches collatérales sont au nombre de douze :

Trois antérieures (nerf du sous-clavier, nerf du grand pectoral, nerf du petit pectoral);

Sept postérieures (nerf sus-scapulaire, nerf de l'angulaire, nerf du rhomboïde, nerf supérieur du sous-scapulaire, nerf inférieur du sousscapulaire, nerf du grand dorsal, nerf du grand rond) ;

Deux inférieures. (nerf du grand dentelé; accessoire du brachial cutané interne).

Toutes ces branches sont motrices, à l'exception du brachial cutané interne, qui est une branche sensilivc.

Lea paralysies qui atteignent le plexus brachial peuvent être : soit complexes, soil radie ulaires.

Les paralysies complexes peuvent Ôlre dues a des muses îniilliples :

Fie. 3Î3. — lirnnclies c<i lia té ml es <lu |>lc\us hrni-liiul (d'npi-cs IlirmlifeM).

Ansr il;' ]'1];|«.j;1(p— f. — 'J. Ni'rf |in-iiiiii>ïii.[rii|iir — :i. Ni-iT i>hrî-llii|il<.-. — k, j, li, 7. I. me, siiiéni», si|i[jJThi'. I>uitii-inr |i.iirr temialt. — ». rraniire |iairr ilunuilr. — «. .Vrf flf suiis-rlatipr. -- I". N.tF Au «m ml denlflé. — II. .Vrf <lu h'rand [n'r tarai. — VI. Nerf an iliire. — lî. Kerl du ]>=tii peetanl, — l'i. Augura»»-» A.-~. m-rf- lu iinihI ri lu |>:-nt jicti.jr i. BrjudlP infiTieurc du s(iii*-wn|iiiliiir,'. — IIS. N.<rf<lu irranil r. m il. — 17. Xerf .In irrinA ili.r-

iraumatlsmes (luxations de l'épaule, fractures de U région de l'épaule, compression par les béquilles ou les tumeurs du coin, névrite primitive, névrite ascendante. Toutes ces causes donnent une paralysie du membre supérieur avec douleurs et abolition de la sensibilité.

Quant aux paralysies radicillaires du plexus brachial, elles peuvent

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!>'• hrafi«*Jji— d- mimai'"* «1 1 pb-iu* brachial ««ont au n «i^r-rv i- ^ia. 1 «•a'.oir :

Nerf circonflexe.

N'-rf Brachial cutané interne.

N'*rf ifiu«culo-cutarié.

Nerf médian.

Nerf cubital.

Nerf radial.

Le nerf Circonflexe innerve le petit rond el le deltoïde ain<i qîïe la peau du moignon de l'épaule et de la partie externe et siipéri»*iirv du bras: il peut étn» atteint, soit de paralysie a frigore,ce qui est rar»\ *oit de paraUsie traiimalique, ras le plus fréquent, à la suite, par exemple, d'une contusion de l'épaule, dune luxation ou dune fracture de la partie supérieure de l'humérus.

Le nerf brachial cutané interne est un nerf exclusivement sensitif; il donne ries filets à la peau de la région interne du bras et de In moitié interne de l'avant-bras. Cette topographie est importante à connaître, quand on veut diagnostiquer une lésion de ce nerf.

Le nerf musculo-cutané est mixte; il donne des rameaux moteurs aux trois muscles de la région antérieure du bras coraco-brachial, biceps et brachial antérieur , et des rameaux sensitifs à la peau de la moitié externe de l'avant-bras. La paralysie isolée de ce nerf est exceptionnelle. Quand elle existe 'à la suite d'une luxation ou d'une contusion de l'épaule j, elle se traduit par une impotence fonctionnelle (1rs muscles paralysés et par de l'anesthésie, inconstante d'ailleurs, dans l'étendue du territoire cutané de ce nerf.

Le nerf médian descend tout le long de la face interne du bras, cheminant successivement dans l'aisselle, au bras, au pli du coude, à l'avant-bras, au poignet, et à la main. Il donne des branches collalérales rameaux articulaires, nerf supérieur du rond pronateur, rameaux musculaires pour le rond pronateur, le grand palmaire, le petit pal maire, le fléchisseur superficiel des doigts, le fléchisseur propre du pouce, el la moitié externe du fléchisseur commun profond des doigts,