CHAPITRE IX

PAR

Un appareil respiratoire, dit Laguesse, n'est qu'une surfart' empruntée aux téguments externes ou internes, surface au niveau de laquelle le sang vient continuellement se mettre en rapport avec le milieu extérieur pour lui emprunter son oxygène et lui céder son acide carbonique. Chez l'homme, l'appareil respiratoire proprement dit comprend les ramifications bronchiques et le petit organe appendu aux dernières bronchioles, ou lobule pulmonaire. Nous les étudierons successivement.

Ramifications bronchiques. — La trachée se divise, au

niveau d'un plan passant par la 3e vertèbre dorsale, en deux bronches : la grosse bronche droite, et la grosse bronche gauche. La radioscopie montre que la bronche droite répond à un plan passant par la 6* côte, et la bronche gauche au 6* espace. La bronche droite est plus verticale que la gauche.

Jusqu'ici les troncs bronchiques primitifs ont été considérés comme pénétrant dans le poumon au niveau du bile, et se di\isant ultérieurement en 3 bronches à droite et 2 bronches à gauche, une pour chaque lobe pulmonaire. Chacune de ces bronches se diviserait dichotomiquement. De plus on décrit à ce pédicule pulmonaire des rapports constants au niveau du hile entre les bronches et les élément* vasculaires du pédicule : artères pulmonaires au-dessus de* bronches, veines pulmonaires au-dessous des artères, artères et veines hionchiques derrière le tronc bronchique; autour de ces éléments un plexus nerveux et des ganglions, groupr prribronrhûjue de Baréty. L'importance de ces ganglions, qui reçoivent les lymphatiques du poumon, e*t considérable. Us sont le siège le plus habituel de la tuberculose infantile; le bacille tuberculeux peut y rester cantonné pendant de longue* années, et s'essaimer plus tard dans le poumon et les autres organe**. Cette «rlé-

nopathie trachéo-bronchiquc do l'enfance tire non seulement son importance de sa nature fréquemment tuberculeuse, mais encore des signes fonctionnels qu'elle provoque et qui sont liés à la compression des autres éléments des pédicules par les gangtions hypertrophiés : dyspnée, toux quinteuse, œdèmes, etc. Ces ganglions trachéo-bronchiques accompagnant les bronches à l'intérieur des poumons et les examens radiographiques du médiastin montrent la fréquence de l'hypertrophie soit des ganglions du hile, soit de ceux qui sont intra-pulmonaires.

On décrit aujourd'hui un peu différemment les rapports de ces divers

Br. apic

Br. êpart

Br.

apic.

carot.

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Fig. 59. — L'arbre bronchique chez l'homme et sa distribution dans les différent?

lobes du poumon, d'après Hasse (vue antérieure).

organes. La trachée donne une bronche souche descendant du hile vers la base du poumon. Ce tronc constitue un conduit axial principal d'où partent les divisions bronchiques secondaires, comparables à des collatérales artérielles vasculaires, ou, plus vulgairement, aux rameaux branchés sur le tronc d'un sapin. Ces bronches se divisent très irrégulièrement par ramification collatérale. Plus loin la ramification dichotomique finit par prédominer; mais comme les rameaux naissant d'une même bronche se groupent en bouquets irréguliers, la ramification paraît très touffue et correspond difficilement à une description schématique ('). De fait, quel que soit leur degré dans la division bronchique, on distingue les bronches, comme nous le verrons, d'après leur calibre, en

(*) Nous suivons exactement, dans la description des bronches et du poumon, le travail de Laguegsc : Trois leçons sur la structuré du poumon, lî)0'i, qui est le plus récent et le plus clair existant actuellement sur ce sujet.

bronches de gros, moyen et petit calibre, ces dernières ou bronchioles pénétrant dans le lobule pulmonaire. On trouvera partout citée» une distinction des divisions bronchiques, d'après Aeby, basée sur les rapports des bronches avec les divisions de l'artère pulmonaire. On distingue les collatérales bronchiques en hypartérielles et épartérielles, suivant qu'elles naissent du tronc principal avant ou après qu'il a croisé la branche correspondante de l'artère pulmonaire. Chez l'homme, il n'y a qu'une bronche épartérielle, c'est la bronche qui va au lobe supérieur droit chez le lapin, d'après d'Hardiviller, il y aurait une bront he épartérielle gauche, ce qui donne un lobe homologue au lobe supérieur droit, mais elle s'atrophie de bonne heure). D'ailleurs les artères pulmonaires n'accompagneraient pas toujours nécessairement les bronches, et plusieurs rameaux artériels pénétreraient isolément dans le lobe supérieur (Poupardin). Il faut rappeler qu'on a attribué à la direction particulière de la bronche épartérielle droite, bronche coudée, à concavité supérieure, la plus grande fréquence du début, au sommet droit, de la tuberculose pulmonaire. Nous avons vu, au chapitre précédent, que certains rapports extérieurs du lobe supérieur expliqueraient en partie cette prédilection. On s'est aussi demandé si la respiration ne serait pas plus rude normalement à droite qu'à gauche, à cause de cotte disposition. La plupart des cliniciens admettent aujourd'hui (pie la respiration est normalement égale des deux côtés.

Quoi qu'il en soit, les bronches de petit calibre, ou bronchioles, pénètrent dans le lobule pulmonaire qui leur est appendu.

Lobule pulmonaire. — Le lobule pulmonaire est « l'unité ana-

ac.

Fiu. 60. — Schéma du lobule pulmonaire.

A. bronche intralobirlaire. — abr, branche* collatérales. — C. I)., les deux branches de division de la bronche intralobulaire. — act un arinutt. — l, /, cloisons limitante* du lobule. — Au-dessus de ;rj/, étape supérieur du lobule. — Au-dessous, l'étape inférieur, di\i<*ible luimême en deux sous-étage*. D'après Laguesse.

loiniqne indépendante » du poumon qui reçoit une seule bronchiole i[iii lui sert de pédicule et d'axe, comme le canal excréteur d'un lobule glandulaire, et une seule arlère. Pour se rendre compte de son indivipoumon extérieurement. Chacun des polygones, limités par les dépots charbonneux qu'on voit sous la plèvre, représente la base d'un lobule pulmonaire sous-pleural.

De forme polyédrique, haut de 1 centimètre à 1 cm. 5, chaque lobule est séparé du lobule voisin par du tissu conjonctif. Chez certains animaux l'isolement par dissection est facile; chez l'homme adulte cet isolement est difficile.

La distribution récipror. , que des organes du lobule,

-y-J bronches, vaisseaux, tissu

conjonctif et cavités respiratoires, appelée par Charcot « topographie du lobule pulmonaire », est décrite actuellement comme suit :

La bronchiole, dite suslobulaire, avant de pénétrer dans le lobule, devient intra-lobulaire, puis elle se ramifie.

Dans une première parlie de son trajet elle abandonne quelques collatérales qui se ramifient à leur tour. Dans la seconde partie de son trajet la veinent, cinq ou six fois de touffu. A la dernière des H 50 à 100 par lobule], on

Fie. 01. — Coupe du semble île In constili (Prenant).