partie terminale du canal llioraciqiic. /Mmr

Il est croisé, de plus, latéralement par le tendon du scalène antérieur.

Enfin, le sommet gauche est pi us antérieur que le sommet droit, l'aorte

passant derrière le F|u- ■'*■ — '-e <l*"*e pleural cl »■» faisceau t île renforcement 1 ' ' ,. (Nicolas in l'oirier-Cliarnv).

poumon, tandis „ ...

, . . , . Lu I i(i»m«nl fwto-plcDHl non indiqua pal un tiirt p»m «nlr»

qii à droite la veine ),, i- Br,\ ,i,™i et U million wni.-«i.

cave supérieure, le

Ironc brachio-céphaliqnc et l'artère sous-clavièi-e repoussent le sommet

vers la colonne vertébrale.

En dehors des vaisseaux, le sommet des poumons est encore gêné dans son expansion par l 'épaississe ment des faisceaux conjonclifs qui forment à ce niveau des ligaments unissant la plèvre et le poumon sousjaeentaux vertèbres cervicales et a ta 1" cote. Ces formations conjonctives sont parfois assez denses pour que l'on s'explique que les anciens auteurs (Bourgcry) aient pu parler d'un diaphragme thoraro-cervical. Les modernes avec Sébileau décrivent plutôt ces formations comme un appareil suspenseur de la plèvre, comprenant plusieurs ligaments et un muscle.

L'appareil suspenseur de la plèvre comprend les éléments suivants :

a) Muscle petit scalène. — Inconstant, ce muscle s'étend des apophyses transverses des G* et 7* vertèbres cervicales, au bord supérieur de la lra côte, son tendon terminal adhère intimement à la plèvre sur laquelle il est appliqué et qu'il tend lorsqu'il se contracte.

Faisceaux fibreux. — Le fascia prévertébral et la gaine viscérale envoient au dôme pleural de nombreux tractus souvent mal individualisés. Il faut y joindre deux cordons apparaissant surtout quand le petit scalène fait défaut. Ce sont : le ligament costo-pleural, et le ligament vertébro-pleuro-costal.

I^e ligament costo-pleural part du bord intérieur du col de la ln côte et va se perdre sur la partie antérieure du dôme pleural.

Le ligament vertébro-pleuro-cnslal part du corps des 6* et 7° vertèbres cervicales, ou seulement de la 7-, passe sur le dôme pleural en s'y attachant, et se prolonge jusque sur la lra côte, au niveau de l'insertion du scalène antérieur.

Enlre ces deux ligaments, se trouve une fossette, longeant le ganglion cervical inférieur du grand sympathique, et l'artère intercostale supérieure. Le ligament pleuro-coslal limite avec la 1™ côte une deuxième fossette d'où émerge le 1er nerf costal.

Les rapports du sommet méritent une mention particulière parce que c'est la région où par l'auscultation on cherche à dépister le plus tôt possible une tuberculose commençante. Encore devrait-on avec le stéthoscope, ausculter, au-dessus de la clavicule, là où le sommet est plus accessible. On s'est demandé depuis longtemps pourquoi chez l'homme la tuberculose débutait plutôt par le sommet et notamment par le sommet droit.

La gêne qu'apportent à l'expansion de cette partie du poumon les importants vaisseaux et les formations fibro-conjonctives que nous avons indiquées, explique peut-être cette prédisposition autant que certains détails de distribution bronchique étudiés plus loin.

Nous rappellerons enfin, à propos du sommet, que Ton se rend bien compte par l'exploration aux rayons X de leur transparence. Ils apparaissent à l'état normal, sous forme de deux régions claires qui dépassent l'ombre des clavicules. Môme à l'état normal cette transparence est d'ailleurs moins marquée que celle du reste du poumon, précisément à cause des vaisseaux, et de la double ombre superposée des parties postérieures et antérieures de l'arc costal, et de la clavicule. Quand il existe une lésion d'un des sommets, on voit une ombre ou des taches obscures du côté lésé.

Plèvre. — Nous avons indiqué chemin faisant que la plupart des rapports du poumon se font par l'intermédiaire de la plèvre. Il existe deux sacs pleuraux, sacs séreux, présentant par conséquent une cavité close, virtuelle à l'état normal, limitée par deux feuillets. De ces deux feuillets, l'un est appliqué sur le poumon, plèvre viscérale; l'autre tapisse la face interne de la cavité thoracique, plèvre pariétale.

A. Plèvre viscérale. — Elle entoure toute la surface du poumon, sauf au niveau du hile et de l'attache du ligament pulmonaire, où elle

se réfléchit pour se continuer avec la partie médiastine de la plèvre pariétale. On a vu qu'elle pénétrait dans les scissures. Mince et transparente elle adhère intimement au poumon dont elle est séparée par une mince couche de tissu cellulaire le tissu sous-pleural.

B. Plèvre pariétale* — La plèvre pariétale tapisse la face profonde de la cage thoracique, la face supérieure du diaphragme, et les parties latérales du médiaslin. On -distingue, une plèvre costale, une plèvre diaphragmatique et une plèvre médiastine. Ces trois portions du feuillet pariétal s'unissent entre elles en formant les culs-de-sac pleuraux.

a. Plèvre costale. — La plèvre costale, épaisse et résistante, est doublée sur sa face externe par une couche conjonctive assez dense, le fascia endo-thoracique.Elle recouvre : une partie de la face postérieure du sternum ; la face interne des côtes, des espaces intercostaux, du triangulaire du sternum ; les faces latérales des corps des vertèbres thoraciques et des disques intervertébraux; les vaisseaux mammaires internes, en avant; les vaisseaux et nerfs intercostaux, les deux veines azygos, et la chaîne du grand sympathique, en arrière.

6. Plèvre diaphragmatique. — La plèvre diaphragmatique adhère solidement au diaphragme. Elle n'en recouvre que les parties latérales et s'arrête aux limites du péricarde et du médiastin.

c. Plèvre médiastine. — La plèvre médiastine se comporte différemment, suivant qu'on la considère au-dessus du pédicule, au niveau du pédicule ou au-dessous de lui.

Au-dessus du pédicule pulmonaire, la séreuse s'étend sans interruption d'avant en arrière, du sternum à la colonne vertébrale.

Au niveau du pédicule, au contraire, la plèvre s'arrête devant celui-ci ; elle se réfléchit de dedans en dehors sur tout son pourtour, et se continue avec la plèvre viscérale, en formant un cul-de-sac.

Au-dessous du pédicule, la môme disposition se reproduit; les deux laines pleurales, antérieure, venue du sternum, et postérieure, venue de la colonne vertébrale, se réfléchissent dans le feuillet pleural viscéral, formant deux petits culs-de-sac, qui se juxtaposent et descendent ainsi jusqu'au diaphragme auquel ils adhèrent, ou dont ils restent séparés. Les deux culs-de-sac adossés forment une sorte de petit méso qui porte le nom de ligament du poumon.

La plèvre médiastine n'adhère intimement qu'au péricarde. Elle est unie aux autres organes par un tissu cellulo-graisseux lâche.

Elle est mince, et les organes du médiastin qu'elle tapisse la soulèvent en relief. C'est ainsi qu'apparaissent sous elle :à droite, le cœur et le péricarde, l'aorte ascendante, la veine cave supérieure et le nerf phrénique droit, la trachée et le pneumogastrique droit, la crosse de la

grandi; veine azygos, le pédicule pulmonaire droit; — à gauche, le ni.'ur encore, niais plus saillant, 1» crosse de l'aorte et le phrénique gauche, le tronc veineux brarliio-céphalique gauche, la carotide primitive, la snns-clavière, la veine intercostale supérieure, le pédicule du poumon gauche; el, en arrière, l'a/.ygos, l'œsophage, l'aorte thoracique.

Culs-de-sac pleuraux. — Les trois portions de la plèvre pariétale s'unissent entre elles pour former les culs-de-sac, pleuraux : cul-desac eus to -diaphragma tique, culs-de-sac costo-médiaslinaux et cul-de-sac supérieur ou dôme pleural.

DÔME E'LKlKAL. — Appliqué exactement sur le sommet du poumon il affecte les mêmes rapports que celui-ci. Le dôme pleural est renforcé et fixé au squelette environnant' par des faisceaux fibreux el souvent par un petit muscle, le petit scalene, comme uous l'avons vu en étudiant le

Cll-dk-sac C(jsTO-rji.\ri[KAGMAnQi;iï.— Formé par la rencontre de la plèvre costale et de la plèvre diaphragmatique qui s'unissent à angle aigu, ce cul-de-sac commence, en avant, au niveau du bord inférieur du cartilage de la 6F côte, se dirige obliquement en bas et en dehors, derrière l'articulation de la V côte osseuse avec son cartilage, atteint le 7° espace dans la ligne mamillaire, puis se courbant en arrière, rroise la lC côte dans la ligne axillaire. Il devient alors horizontal, et atteint ta 12'' côte (bord inférieur ou bord supérieur;, qu'il suit jusqu'à la colonne vertébrale. Il peut descendre jusqu'au niveau du bord inférieur de l'apophyse Iransverse de la l" vertèbre lombaire; on esl alors expose à l'ouvrir au cours d'une opération sur le rein.

Gil-t>i;-sac COkto-mëdiastixal antémelh. — Les culs-de-sac coslomédiasliuatix antérieurs répondent aux bords antérieurs des poumons qui les remplissent presque complètement, sauf au niveau de l'échancrure cardiaque.

Le trajet de la plèvre est donc le même que celui du poumon correspondant. Les deux culs-de-sac. d'abord séparés en liant par un espace Iriangulaire, à sont met inférieur, s'adossent à partir des deuxièmes carli- \:„r..< .-.i-iaux, et descendent ainsi parallèlement un peu à gauche de la ilianr, jusqu'à la hauteur de l'extrémité sternale de la k' côle l partir de ce point, ils s'écartent a nouveau. Le gauche en dehors du bord gauche du sternum qu'il quille au niveau ■oie, décrit une légère courbure à convexité interne et atteint ' à une cerlaine distance en dehors de l'extrémité sternale de lage, découvrant l'exlrémilé interne du 5'' espace gauche, lieu iclion périeardique. Le droit s'écarte plus lentement, el gagne lé sternale de la 6" on de la 7- cote. Le trajet de ces cuîs-dcailleurs sujet à des variations considérables.

Cil-de-sac costu-médiastinal postérieur. — Formé par l'union de la plèvre costale et de la 'plèvre médiastinale, il suit à droite la veine azygos; à gauche, l'aorte thoracique, et correspond au bord postérieur du poumon.

Déplacements des poumons. — Les limites des poumons se déplacent dans une proportion qui dépend de l'intensité des mouvements respiratoires. Ce déplacement varie encore avec la région considérée. Certaines régions, en raison de leurs connexions spéciales, restent fixes ou à peu près. C'est le cas pour la région du hile et pour le sommet.

Le déplacement des poumons atteint sa plus grande amplitude vers le bas. Le bord inférieur, en effet, joue dans le sinus pleural costodiaphragmatique, s'y enfonce dans l'inspiration, le quitte dans l'expiration. Les bords antérieurs coïncident avec les limites antérieures de la plèvre, sauf en une région qui correspond à l'incisure cardiaque. En cet endroit seulement, le bord antérieur du poumon gauche pourra se déplacer dans les deux sens. Partout ailleurs, seul le mouvement de retrait expiratoire est possible, encore que très minime.

Quant au bord inférieur, ses changements de position sont beaucoup plus importants : pendant une inspiration profonde, il s'abaisse en moyenne de 3 à 4 centimètres (bord inférieur de la 9fc cùtei sur la ligne» axillaire, de 2 centimètres (bord supérieur de la llci sur la ligne scapulaire. Mais jamais les sinus pleuraux ne sont complètement remplis, dans la station verticale du moins.

Le déplacement est plus grand encore dans le décubitus dorsal, et, dans le décubitus latéral, du côté opposé à celui qui repose, le poumon, pouvant alors, dans une profonde inspiration, remplir le sinus pleural.

L'examen du thorax par les rayons X a précisé les données que nous possédons sur ce sujet. Le diaphragme apparaît comme une ligne nette, limitant en bas la clarté pulmonaire. A droite l'ombre du foie fait corps avec le diaphragme, à gauche la ligne diaphragmatique est mieux isolée. On constate à la radioscopie que le diaphragme s'abaisse plus à gauche qu!à droite à l'état normal.

D'autre part on constate à l'écran que l'ombre du diaphragme parcourt une course de 8 à 10 centimètres, remontant jusqu'à la 6e côte dans l'expiration, et s'abaissant jusqu'à la 8e ou 9e dans l'inspiration forcée. La mobilité de l'ombre diaphragmatique est moindre dans certains états pathologiques ; ainsi sous le nom de signe de Willams on décrit la diminution de la descente inspiratoire du diaphragme du côté atteint de tuberculose du sommet.

Variation de la situation des poumons suivant l'âge.

ANAT. MKDIC. 12

— L'âge a une influence essentielle sur la situation des limites inférieures des poumons.

Chez le nouveau-né qui n'a pas respiré, les poumons sont rejetés dans la partie postéro-latérale de la cavité thoracique. Dès que l'enfant commence à respirer, le poumon se gonfle et se déplisse, mais d'une façon progressive, le droit plus et plutôt que le gauche.

A partir des premières années de la vie, et jusqu'à la vieillesse, les limites inférieures du poumon tendent à devenir de plus en plus basses.

Le bord inférieur du poumon se trouve répondre ainsi successivement sur la ligne mamelonnaire, au 5e espace dans les 10 premières années, à la 6e côte de 10 à 40 ans; au 6e espace ou à la 7e côte à partir de kO ans. On peut par la radioscopie se rendre compte de ces mouvements du bord inférieur des poumons et du diaphragme. Avant d'ailleurs d'étudier les aspects thoraciques que nous révèle l'examen du thorax chez l'homme [normal, nous rappellerons quelques données physiologiques sur la mécanique respiratoire, qui découlent des notions anatomiques exposées ci-dessus.

Les côtes, os longs, courbes, s'élèvent ou s'abaissent autour de leurs articulations vertébrales, et toute cause élevant le corps des côtes détermine un élargissement transversal de la cage thoracique en portant leur corps en dehors, et un élargissement antéro-poslérieur en projetant le sternum en avant. Cet élargissement du thorax se produit à l'inspiration. Or le diaphragme en se contractant est inspirateur; pourtant par son insertion sur les dernières côtes il semble à première vue qu'il devrait rapprocher les côtes. Mais en réalité c'est le centre phrénique qui s'abaisse (d'où rallongement du diamètre vertical du thorax) et les viscères abdominaux comprimés transmettent la pression qu'ils subissent aux parois thoraciques et abdominales en écartant les côtes. On voit donc que le diaphragme a peu d'action directe sur les côtes, il agit surtout en augmentant le diamètre vertical. Mais son action au point de vue respiratoire est considérable, c'est le vrai muscle inspirateur. Deux expériences intéressantes le prouvent.

François Franck a montré que si on anesthésie un chien, la tonicité musculaire disparaît. Si on place ce chien verticalement, il est asphyxié par chute du diaphragme. Si on lui soutient artificiellement la paroi abdominale dont les muscles ont perdu leur tonicité à cause de l'anesthésie, il recommence à respirer normalement.

Mosso a fait une expérience analogue. Si un lapin anesthésie est

placé verticalement, il asphyxie ; si on le met dans un vase rempli d'eau qui annule Faction de la pesanteur, il recommence à respirer. Enfin, cliniquement on constate de la dyspnée chez les malades présentant de la ptôse intestinale.

En plus du diaphragme les surcostaux aident à l'inspiration normale; les scalènes, les stemocléido-mastoïdiens, le petit pectoral, le petit dentelé n'agissent que dans les cas d'inspiration forcée; enfin ce n'est qu'en cas de dyspnée extrême qu'interviennent le trapèze, le rhomboïde, le grand dentelé et *le grand dorsal.

Les muscles thoraciques n'ont pas d'action sur l'expiration. Celle-ci se fait normalement en vertu de l'élasticité du poumon qui revient sur lui-même. Ce sont les muscles de la paroi abdominale qui jouent un rôle expirateur accessoire, en abaissant les côtes, et en soulevant le diaphragme. Il se produit là une double action. Ceux qui s'insèrent sur les côtes, les abaissent ; ceux qui ne s'y insèrent pas, compriment les viscères abdominaux et remontent le diaphragme.

Quant aux intercostaux leur rôle principal est de maintenir la tension des parois thoraciques. Enfin la participation prépondérante, soit du diaphragme, soit d'autres muscles, et notamment des surcostaux, à l'augmentation de capacité de la cavité thoracique, fait décrire deux types respiratoires : tantôt l'inspiration se fait exclusivement ou principalement par contraction du diaphragme, c'est le type abdominal; — tantôt l'inspiration se fait principalement par élévation des côtes, c'est le type costal. Dans l'espèce humaine, la respiration normale esl surtout abdominale chez l'homme, costale chez la femme à l'état de veille. Elle est abdominale chez l'homme et chez la femme pendant le sommeil naturel ou artificiel. La respiration forcée est costo-abdominale, avec prédominance du type costal dans les deux sexes.

L'étude anatomique médicale du thorax serait absolument incomplète, si elle se bornait à l'étude du thorax osseux. Le thorax que nous devons connaître est le thorax recouvert de ses parties molles présentant des saillies et des dépressions dont l'examen nous renseigne sur la vitalité du poumon sous-jacent. En effet, chez le sujet sain, le thorax est en rapport avec le développement général de l'individu. Il présentera une configuration générale qui ne changera guère avec les années et qui nous renseignera déjà sur la capacité respiratoire de cet individu. En revanche, le thorax subira avec les années des modifications liées soit à des exercices professionnels, soit à des affections pleuro-pulmo-

naires. On devra tenir compte des unes el des autres dans un examen thoracique. Albert Bezançon.

A l'examen du thorax d'un individu sain, on est frappé tout d'abord de la contradiction apparente entre l'aspect du thorax osseux et celui du thorax recouvert de ses parties molles. On décrit le thorax osseux comme un cône à base inférieure. Au contraire les attaches musculaires

donnent au thorax recouvert de ses parties molles l'aspect d'un cône à base supérieure s'étendant d'une épaule à l'autre.

de la partie antérieure.

— Cet examen montre en premier lieu qu'une ligne horizontale formée par la fourchette sternale et les clavicules sépare le cou de la poitrine.

Fig. 55. — Topographie des scissures interlobaires (terminaison 1j°s Clavicules

à la face antérieure). sont très obli-

quement dirigées en arrière et en dehors. Derrière elles, un creux, le creux susclaviculaire qui, à l'état pathologique, peut être ou exagéré ; phtisiques) ou remplacé par une voussure emphysémateux . Avec Richer, on peut diviser la poitrine qui s'étend de cette ligne horizontale supérieure à un plan tangent à la 10e côte qui forme sa limite inférieure) en une région sternale médiane et une région mammaire et sous-mammaire latérale. La région sternale est en réalité la partie la plus saillante du thorax. Deux points sont ici à signaler : Yangle de Louis, qui correspond à l'union de la poignée et du corps du sternum et sur la valeur duquel on a beaucoup discuté comme symptôme thoracique de tuberculose, quand il est très marqué; Yanyle do CAm;)!/, déjà signalé plus haut, formé par

l'union dca fausses côles avec le sternum. Cet angle est en rapport avec l'ampleur et fa forme de la base du thorax. Il est de 70 degrés en moyenne pour l'homme sain.

La région mammaire est recouverle par le grand pectoral, et on a donné le nom de sillon de, Sibson au sillon limité par la saillie prononcée du bord inférieur de ce muscle. La partie supérieure de la région présente une dépression légère sous la clavicule ou creux sous-claviculairc. Ce creux s'accentue à la partie externe. Il y a là une dépression, dépression <li> Moftrenhrim, de forme triangulaire à sommet inférieur que limite en bas la réunion des bords du deltoïde et du grand pectoral, et en haut le tiers moyen de fa clavicule. Celte dépression est particulièrement accentuée chez tes individus présentant une lésion du somme! et du côté où siège cette lésion.

Ainsi le simple aspect du thorax permettra déjà de diriger l'examen de ce côlé.

La région sous-mammaire est celle où apparaît 1a saillie des fausses côtes.

Pio. 66. — Thorax plnbulcui avec voussure suscl aviculture chez un empli vaémateux (A. Be-

Examen du dos. — rançon).

lilieu nous trouvons ici fa région spinale; de chaque coté, la région scapulaire et sousscapu faire.

La région spinale est très importante à considérer surtout chez l'enfant. On sait combien sont fréquentes les déformations de la colonne vertébrale qui entraînent des attitudes vicieuses, des déformations thoraciques.

Le sillon vertébral décrit une légère courbure à convexité postérieure, sillon plus ou moins profond, suivant le relief des muscles vertébraux, et au fond duquel on sent les crêtes des apophyses épineuses. A

lfri THORAX.

la partie supérieure de la région, le bord spinal de l'omoplate empiète légèrement sur elle; plus bas, ce bord spinal desrend obliquement an dehors; |de sorte que son angle inférieur est plus éloigné de la ligne médiane que son angle supérieur. Le quadrilatère compris entre les deux bords internes de l'omoplate est la région d'examen (percussion, auscultation) pour les lésions des ganglions trarhéo-bronchiques.

La région srapulatrf recouvre l'omoplate. A l'union du quart supérieur avec les trois quarts inférieurs de la région on voit une gouttière légèrement oblique en bas et en dedans, qui répond à l'épine de l'omoplate. Au-dessus c'est la région sus -épineuse bombée par les muscles et qui se continue en dehors avec l'épaule.

La région sus-épineuse est celle où l'on percute et l'on ausculte en arrière le sommet du poumon. En réalité quand les lésions sont peu prononcées, et que la graisse et la musculature de la région ont leur développement normal, la percussion et même l'ausculiHiçon.) ulion à<-l cellt> région ont

moins de valeur dans sa partie externe que dans sa partie interne. C'est dans la région qui va des premières vertèbres dorsales au [milieu de l'épine de l'omoplate, qu'il faudra chercher les modifications des signes physiques. On pourra marquer au crayon démographique l'angle supero-inteme de l'omoplate. A l'état normal il se déplace, à chaque inspiration, également des deux cotés. Chez les tuberculeux ce déplacement serait moindre du côté lésé (signe de Bacellij.

De même pour la région sous-scapulaire c'est surtout dans la zone qui s'étend entre le sillon du grand dentelé et la ligne de la colonne vertébrale qu'il faudra rechercher les amaigrissements, les déformations thoraciques, ou faire porter la percussion et l'auscultation. Là, en effet, seul le grand dorsal recouvre la cage thoracique.

On n'oubliera jamais non plus de regarder les régions latérales, qui prolongent en bas la région axillaire. Les côtes y sont superficielles, on pourra étudier leurs mouvements, se rendre compte notamment des rétractions de la paroi dues à des adhérences pleurales.

C'est là qu'il faudra percuter et ausculter pour l'examen des régions entourant les scissures interlobaires, et chaque jour la séméiotique de cette région scissurale augmente d'importance en pathologie pulmonaire.

Examen des épaules. — Les épaules enfin font cliniquemenl partie du thorax. L'épaule droite est presque toujours plus forte que la gauche. D'autre part les moignons antérieurs sont dans le plan passant verticalement par le sternum chez un sujet debout.

Diamètres thoraciques.

Il est difficile de définir exactement les qualités d'un thorax bien conformé.

On admet qu'il doit être symétrique. Woillez avait montré que le côté droit est presque toujours plus développé que le gauche, à cause de l'usage du bras droit. C'est un point à se rappeler dans les mensurations, en ce sens qu'une différence au détriment du côté droit a plus de valeur que le résultat inverse.

On a admis également qu'un thorax normal doit être aplati légèrement, le diamètre transversal étant plus étendu que l'antéro-postérieur.

On ne s'est pas contenté en effet des données de la simple inspection du thorax, on a recherché à mesurer sa circonférence, et ses diamètres, en utilisant des points de repère marqués au crayon dermographique : union du corps et de la paignée du sternum en avant ; 4e dorsale en arrière; point xiphoïdien en avant et 10e dorsale en arrière. Il faut noter que la ligne médiane ne passe pas par le milieu du sternum : un fil à plomb partant du milieu de la fourchette sternale l'indique seul réellement (Pitres).

Sans entrer dans le détail des appareils qui servent à ces mesures (double centimètre pour le périmètre; compas d'épaisseur pour les diamètres; cyrtomètre(l) pour le contour du thorax) et permettent de reproduire sa surface de section, nous en rappellerons les résultats.

(') Le cyrtimêtre (xupto;, r>urbp; «uTpov, mesure) le plus usit* est formi'î tled*ux lames «le plomb, unies par une charnière et ^raditiV.-? e:i centimètres; il p:»ut se mouler sur le thorax. On l'applique à différentes hauteurs et, on reparte sir un pipier le contour qu'il dessine.

La circonférence supérieure (à hauteur des aisselles- du thorax chez l'homme est en moyenne de 88cm,4, la circonférence movenne (bord inférieur des pectoraux) 82cm,2, l'inférieure de 79cra,7. Ces chiffres sont un peu moindres chez la femme. On sait qu'en médecine militaire on admet la loi de Daily, que le périmètre d'un adulte normal doit être supérieur à la moitié de la taille.

Il est plus intéressant d'examiner l'ampliation thoracique, en mesurant la circonférence successivement en inspiration, et à la fin de l'expiration. Normalement cette ampliation est de 6 à 9 centimètres environ. Cette recherche peut se faire avec un simple centimètre.

Des diamètres deux sont intéressants. Le diamètre 'antéro-postérieur ou vcrtébro-sternal, pris au niveau de la ligne mamelon naire, est en moyenne de 18 centimètres.

Le diamètre transversal, pris au niveau des deux creux axillaires, est de 26 à 28 centimètres.

On a attaché une 'grande importance au diamètre bi-deltoïdien, les médecins militaires notamment, la largeur d'épaules représentant le développement des organes respiratoires. C'est peut-être exagéré. Il serait normalement en moyenne de 40 centimètres.

Enfin la forme générale de la coupe thoracique est prise avec le cyrtomètre appliqué généralement à hauteur du mamelon. On a ainsi l'aspect de la surface ^de section du thorax, aspect en haricot dont le hile regarde en arrière et qui se modifie suivant les modifications des diamètres.

Les types thoraciques pathologiques qui sont liés aux modifications de ces diamètres sont nombreux. Certains de ces types thoraciques pathologiques frappent à première vue, c'est le thorax en entonnoir (enfoncement du sternum), le thorax en carène (aplatissement latéral des adénoïdiens (*) ; chez ceux-ci, les déformations thoraciques par diminution des diamètres,1 altitude serrée des épaules, sont très importantes.

Un des types thoraciques pathologiques fréquemment rencontré est le type aplati, par diminution du diamètre antéro-postérieur. Il peut s'observer, ainsi qu'un rétrécissement général du thorax, chez les rachi- • tiques, chez les enfants adolescents dont les premières voies aériennes sont obstruées (hypertrophie des amygdales, végétations adénoïdes) ou altérées (trachéotomie).

L'examen des diamètres thoraciques permettra précisément de se rendre compte de ces déformations thoraciques, accompagnées fréquem-

(') On appelle végétations adénoïdes l'augmentation de volume pathologique des formations lvmpha tiques du rhino-pharynx, amygdale pharyngée et follicules clos. Elles s'accompagnent le plus soii- \ent d'hypertrophie des amygdales palatines.

ment d'un certain degré de scoliose, et qui expliquent certains troubles de croissance de ces malades dont l'hématose est gênée par le trouble de la mécanique respiratoire.

Le type thoracique des emphysémateux est également un de ceux qui frappent le plus à première vue. Ces malades, dont l'élasticité pulmonaire

Section c\ rtométrique

d'un

thorax normal.

Section c\ rtométrique

d'un thorax aplati

de tuberculeux fibro-

caséeux.

(Mala le de la figure |37.)

Section cyrtomëtrique

d'un

thorax globuleux

d'empln sémateux.

(Malade de la figure 56).

Fig. 58. — Schémas des sections cyrtométriques empruntés à la thèse d'Albert Bezançon.

est diminuée, et dont le poumon ne se vide jamais complètement de l'air contenu dans les alvéoles, présentent, dans les cas typiques, une voussure des creux sus-claviculaires, et une augmentation du diamètre an téro-posté rieur, dans sa partie inférieure surtout, donnant l'aspect de thorax globuleux (fig 56).

Chez les tuberculeux on observe d'une part des déformations générales du thorax qui expliquent la prédisposition à la tuberculose

par la gêne respiratoire qu'elles provoquent, ce sont les déformations que nous venons de rappeler ci-dessus, et d'autre part des déformations locales qui traduisent l'état du poumon sous-jacent (Albert Bezançon . C'est la rétraction d'un sommet ou d'une base traduisant une pleurésie ancienne, c'est la dépression sus- et sous-claviculaire du côté lésé, amyotrophie sus- et sous-épineuse.

Ce qu'on observe le plus souvent c'est : 1° l'aplatissement antéropostérieur dans les formes fibro-caséeuses (fig. 57) ; 2° un thorax aplati au sommet, dilaté par sa base, chez les emphysémato- tuberculeux. Ce dernier aspect est d'ailleurs d'un pronostic plus favorable, par le fait même qu'il traduit l'association de l'emphysème à la tuberculose.

On voit donc l'intérêt de l'étude des aspects thoraciques.

Il faut noter que l'on tend à faire jouer un rôle de plus en plus important au retentissement des lésions du thorax sur le poumon sousjacent. Non seulement on a insisté sur la nécessité d'apprendre par une gymnastique appropriée à respirer et à dilater leur thorax à tous les rétrécis thoraciques, et de supprimer chirurgicalement les causes d'obstruction nasale qu'ils peuvent présenter, mais on a repris récemment une ancienne théorie de Freund qui faisait jouer un rôle fondamental aux altérations des cartilages costaux dans la production de l'emphysème, et dans la localisation de la tuberculose au sommet (par raccourcissement excessif de la l^côte). Ces théories ont eu pour conséquence des tentatives chirurgicales, dont l'étude est à l'ordre du jour actuellement.