CHAPITRE I

PAR

L'estomac est un réservoir musculo-membraneux interposé entre» l'œsophage et la portion initiale de l'intestin : le duodénum. Situé audessous du diaphragme, dans la cavité abdominale, il occupe l'hvpocondre gauche et une partie de l'épigastre.

Les termes dhypocondre et épigastre demandent une courte explication. La paroi antérieure abdominale est divisée en plusieurs zones de la façon suivante : deux lignes horizontales passant l'une au-dessous des fausses côtes sous-costale )r l'autre au-dessus des crûtes iliaques isus-iliaque divisent cette paroi en trois zones superposées : la zone épigastriqite située au-dessus de la première ligne; la zone ombilicale comprise entre les deux lignes et la zone hypoyashique sous-jaceule à la ligne sus-iliaque.

Deux lignes verticales passant par le milieu des arcades crurales subdivisent chacune de ces trois zones en trois régions secondaires : une médiane et deux latérales : nous trouvons dans la zone épigastrique, l'épigastre <iu milieu, les hypocondres sur les côtés; dans la zone ombilicale, l'ombilic au centre, les flancs sur les côtés; - - dans la zone hypogastrique, l'hypogastre au centre, les fosses iliat/ifes sur les côtés.

On a comparé la fortne de l'estomac à une cornemuse, à un S renversée, à un .1; en réalité pour Jonnesco, c'est un cône vertical à base supérieure arrondie et à sommet inférieur légèrement recourbé.

La titrer tion de l'estomac a été diversement appréciée par les auteurs: pour.Sappey et les anciens anatomistes, il avait une direction horizon-

AN'AT. HKDIC. 1

taie : on tend à admettre maintenant avec Jonnesco que, pris dans son ensemble, l'estomac se dirige d'abord verticalement de haut en bas et ensuite transversalement de bas en haut et d'avant en arrière. Ces don-

Fiff. 1. — Topographie de l'abdomen.

pp, point pancréatique; App, point appendiculairv.

nées sont du reste confirmées par l'examen de l'estomac vivant à l'aide des rayons Rôntgen, comme nous le verrons plus loin.

Rien n'est plus variable que les dimensions de l'estomac : ces varia-

ANAT0ÏI1E MACROSCOPIQUE. 3

lions dépendent de 'âge, du sexe, des habitudes alimentaires. La longueur, chez l'adulte, est d'environ 28 centimètres et la largeur de 12 ; la capacité varie entre 600 et 2000 centimètres cubes [ŒwaJd.i, la moyenne étant de 1 200 centimètres cubes.

Dans l'élude des rapports de l'estomac, il convient d'étudier succes-

Côfan ,lr*,rnd.

Km. 2. — Situation ite leslnmae. Face antérieure (T. JimncM-n. in foi rï.-r-Chnr|.v ).

Hivernent plusieurs parties : d'abord li* orifices d'entrée et de sortie : le • antia et le pylore; puis les faces antérieure et jtosté Heure ; enfin les Iwrds : droit ion petite courbure) cl gauche (ou grande courbure).

L'orifice œsophagien ou nanlia répond en arrière au flanc gauche du corps de la dixième vertèbre dorsale. L'orifice duodénal ou pylonrépond au bord inférieur du corps de la première vertèbre lombaire au niveau de son flanc droit.

4 ESTOMA€.

La paroi antérieure comprend une partie supérieure verticale qui est séparée de la paroi abdominale en haut et à droite par le lobe gaucho du foie et sur tout le reste de son étendue recouverte par les 5e, 6e, 7*, 8e et 9e* côtes gauches; elle se trouve ainsi en rapport avec le cul-de-sac pleural costo-diaphragmatique et le poumon. La partie inférieure peut s'appeler épigastrique : elle est appliquée immédiatement contre la paroi abdominale antérieure ; le foie n'en recouvre qu'un petit segment. Il est important de délimiter la portion de la paroi abdominale en rapport directement avec l'estomac et par laquelle on peut atteindre l'organe chirurgicalement : c'est le triangle de L. Labbé qui est ainsi délimité par Jonnesco : en dehors, le rebord des fausses côtes ; en dedans, la ligne ombilico-xyphoïdienne ; en bas, une ligne horizontale passant à un travers de doigt au-dessus de l'extrémité antérieure libre de la 11e côte.

La paroi postérieure répond, en allant de haut en bas, au diaphragme, à la rate, à la surrénale et au rein gauches; en bas elle repose sur le pancréas et le mésocolon Iransverse.

Le bord droit ou petite courbure comprend une partie verticale le long du flanc gauche de la colonne vertébrale, et une portion horizontale sur le corps de la deuxième vertèbre lombaire.

Le bord gauche ou grande courbure est en rapport avec la cage thoracique de la 5e à 8e côte dans sa partie verticale, puis la partie horizontale est en rapport avec la paroi abdominale antérieure : c'est à l'endroit où la partie horizontale fait suite à la partie verticale que se trouve le point le plus bas de l'estomac d'après Jonnesco. La situation do ce point est discutée : normalement elle correspondrait en arrière au disque qui sépare la 3e de la 4e vertèbre lombaire et en avant se trouverait à 3 travers de doigt au-dessus de l'ombilic. L'examen radioscopique montre que bien souvent l'estomac descend au-dessous de l'ombilic môme chez des individus qui paraissent normaux : c'est un point sur lequel nous aurons à revenir.

Procédés physiques d'exploration.

Il nous leste à voir maintenant comment, en clinique, nous pouvons reconnaître l' exactitude de ces rapports de l'estomac et déterminer les modifications pathologiques de la situation ou de la dimension de l'organe.

L'inspection de la paroi abdominale antérieure pourra donner à elle seule des renseignements : l'aspect de l'abdomen, l'élude de l'anatonûc des formes ne doit pas être négligée. La région épigastrique est normalement concave, d'où le nom de creux épigastrique : ce creux

PROCÉDÉS PHYSIQUES D'EXPLORATION. • r

épigastrique peut disparaître et c'est ce qui s'observe dans les cas de dilatation d'estomac sans ptôse; dans d'autres cas, on peut observer, avec l'aplatissement du creux épigastrique, un ballonnement hypogastrique : c'est la dilatation avec ptôse. Enfin à la simple inspection on peut voir des ondulations de la paroi, dues au péristaltisme stomacal : cette agitation péristaltique, qui va de l'hypochondre gauche aux fausses côtes droites, est un signe fidèle de sténose pylorique. Nous ne ferons que signaler les cas où l'on peut percevoir une saillie sur un abdomen amaigri, saillie due à une tumeur volumineuse de la région pylorique.

La palpation de l'estomac donne de précieux renseignements quand elle est pratiquée suivant les règles édictées par Hayem. Le sujet doit être étendu à plat, les jambes allongées; la flexion des cuisses sur le bassin est inutile; la main du médecin doit être chaude et placée bien à plat. On arrive ainsi à sentir l'estomac et, par une série de dépressions brusques pratiquées sur la ligne médiane, à déterminer le bruit de clapotage 'Chomcl, Bouchard) ; quelquefois même on peut obtenir en secouant brusquement le malade un bruit de succussion : tous ces signes permettent de tracer les limites de l'organe et d'établir l'existence de la dilatation stomacale, mais il faut une proportion déterminée de gaz et de liquide pour déterminer le clapotage et ces signes peuvent manquer soit par abondance de gaz, soit par abondance de liquide. La constatation du clapotage n'a pas toujours une signilication pathologique nette ; mais sa persistance six heures après un repas moyen indique une atonir de la musculature gastrique et sa constatation à jeun implique une stase permanente.

Signalons enfin qu'à la palpation mieux encore qu'à l'inspection on perçoit les ondes péristaltiques 'Gruveilhier, Kussmaulj.

La percussion permet de délimiter la limite supérieure de l'estomac : à l'état normal la sonorité de l'estomac remonte jusqu'au cinquième cartilage costal en avant, jusqu'à la 9e ou 10'* côte en arrière : entre cette limite supérieure et le bord inférieur du thorax se trouve compris l'espace dit semi-lunaire ou de Traube. Cette zone, sonore à l'état normal, ne devient mate que dans le cas où un épanchement abondant de la plèvre gauche vient s'insinuer dans le cul-de-sac costo-diaphragmatique, entre la paroi et l'estomac.

La limite inférieure de la sonorité gastrique est assez souvent difficile à apprécier parce qu'elle se confond avec la sonorité du côlon transverse plus ou moins dilaté. Pour donner des résultats plus précis, la percussion doit être combinée à l'insufflation.

L'auscultation de la région gastrique peut permettre d'entendre un bruit spécial au moment de l'arrivée des aliments dans l'estomac en cas de sténose du cardia; de plus, en cas de biloculation de l'estomac, on

entend un bruit de glouglou dû au passage du liquide d'unf poche dan»

l'autre (Bouverctj.

En dehors de ces procédés d'exploration immédiats, il faut encore citer des procédés qui nécessitent une instrumentation. Tout d'abord les signes fournis par la palpation et la percussion peuvent être rendus plus nets si l'on a soin de distendre l'estomac artificiellement : c'est ce que l'on peut obtenir en faisant avaler au malade un mélange de craie et d'acide la rt ri que qui donne lieu a un dégagement d'acide carbonique; ou bien en insufflant directement l'air à l'aide d'une sonde ; on peut même ainsi arriver à déterminer approximativement la capacité gastrique iJiiworskii. On peut apprécier aussi de celle façon l'insuffisance du pylore lŒbsteini :

le gaz ne reste pas dans l'estomac quand l'orifice pyloriquc ne se ferme pas normalement. Tous ces procédés ne sont pas sans danger daDs les cas pathologiques, où la distension de la muqueuse peut faire saigner une ulcération en voie de cicatrisation.

Radiologie. — L'examen de l'estomac aux rayons Rônlgen donne des résultats de beaucoup l'eu. 3. — Radiographie de l'eainmar et «lu plus précis. Il est nécessaire duodénum (sujet deUiui). (Tunler-Aubourg.) all préalable de rendre opaques les parois de l'estomac en lestapissant d'une pondre insoluble, en l'espèce de carbonate de bismuth. Le sous-nitrate de bismuth, employé antérieurement, a été abandonné à la suite d'accidents provoqués par les composés nitreux auxquels il peut donner naissance. On peut faire absorber au malade 50, 100, 150 grammes du sel de bismuth sans aucun inconvénient. On constat«alors immédiatement sur l'écran fluorescent les formes et les mouvements de l'estomac : la partie supérieure de la grosso lubérosité remplie d'air se laisse complètement traverser par les rayons : c'est la poche ù air. Cette poche peut être plus ou moins étendue suivant la quantité de gaz contenue clans l'estomac et en particulier on peut ainsi déterminer

PROCÉDÉS PHÏSlyi'ES D'EX PLOIIAT ION. 7

le cas où le malade déglutit de grosses quantités d'air en avalant ses aliments : c'est V aérophagie.

Les radiologues ne sont pas d'accord sur la meilleure («clinique à employer pour apprécier les résultats de l'examen. Les uns affirment que seule la radioscopie, l'examen a l'écran, peut permettre d'analyser les mouvements de l'eslomae et ne lixe pas comme définitive une position tnule transitoire; les autres pensent que la radiographie .

peut seule permettre d'obtenir une image que l'on puisse étudiera loisir et qui reste un document inattaquable. En réalité les deux méthodes apportent chacune des renseignements importants, que le mieux est de joindre et de confronter.

En outre les résultats sont différents, suivant que l'on considère le sujet debout ou couché.

Quand le sujet est debout, l'estomac donne l'image d'un organe situé en entier àgauehe de la ligne médiane.

La grosse tubérosité correspond à une poche à air en rapport avec le diaphragme gauche ; au-dessous de cette poche à air qui est au niveau de la 12* dorsale, on voit la ligne horizontale du

contenu de l'estomac. Au-dessous de ce point l'estomac a la forme ordinaire d'un J majuscule (Tufficr et Auhourgl. Le point le plus déclive <*st au niveau de la crête iliaque dans 85 pour 100 des cas pour Aubourg. La plupart des auteurs ne font pas descendre le point le plus déclive aussi bas.

En tout cas, même pour les auteurs qui n'admettent pas celle limite, l'ombilic est un mauvais point de repère parce que sa position est trop variable suivant les sujets, comme l'ont montré Lcven et Barret.

Quand le sujet est couché, le point le plus déclive correspond au

bord supérieur de la 3e vertèbre lombaire; la poche à air n'est plus visible, elle devient sous-jacente à la paroi antérieure.

Ces constatations radiologiques rendent difiicile l'application exacte du terme : dilatation de l'estomac ; des estomacs normaux semblent en effet descendre très bas : aussi Leven et Barret conseillent-ils de ne tenir aucun compte du volume, des rapports, du clapotage, et de définir un estomac dilaté : celui dont le remplissage n'est plus normal. A l'état normal, la cavité de l'estomac est virtuelle : les parois de l'estomac s'adaptent exactement sur le contenu, et le niveau du liquide est toujours à la même hauteur, quelle que soit la quantité absorbée, parce que seules les dimensions transversales augmentent. Quand l'estomac est dilaté, le liquide tombe immédiatement dans le fond de la cavité préexistante et le niveau du liquide ne s'élève que proportionnellement à la quantité absorbée. En d'autres termes, l'estomac normal se remplit comme un tube étroit, qui s'élargit ensuite quand un certain niveau est atteint. L'estomac dilaté se remplit à la manière d'une poche à dimensions transversales plus ou moins considérables qui commence par se remplir dans le fond.

Estomac bilocilaire. — C'est encore l'examen radiologique qui permet d'affirmer le plus sûrement le diagnostic de la biloculation de l'estomac. Cette biloculation peut être congénitale ou acquise; le plus souvent alors, elle est le reliquat d'un ulcus profond ayant déterminé une sténose médio-gastrique. On voit à l'examen sur l'écran la forme classique de l'estomac en sablier avec ses deux poches réunies par un étranglement.

La paroi de l'estomac est formée de quatre couches, qui sont, en allant de dehors en dedans : la séreuse, la musculeuse, la celjuleuse et la muqueuse.

1. Tunique séreuse. — Elle est formée par le péritoine, qui fournit à l'estomac deux feuillets : antérieur et postérieur. Ces feuillets péritonéaux peuvent adhérer aux feuillets voisins, formant ainsi des adhérences périgastriques qui modifient la physiologie générale de l'organe.

2. Tunique musculaire. — Cette tunique, d'une épaisseur totale d'environ 1 millimètre sur les faces et U millimètres vers le pylore, est composée de trois couches :

Une couche externe, longitudinale, continue, d'épaisseur plus considérable au niveau de la petite courbure (cravate de Suisse) ;

ANATOMIE MKJROSCOI'IVIE fl

Une touche moyenne, circulaire, qui s'épaissit pour former le sphincter du pylore;

L'ne couche profonili; oblique, formée de faisceaux elliptiques.

3. Tunique celluleuae. — Elle est très adhérente à la muqueuse, mais lâchement unie il la musculeusc, ce qui fait qu'elle glisse et se plisse avec facilité; elle se compose de filtres élastiques et conjonctives, enlre-c misées dans tous les sens, et enfermant quelques amas de tissu lytnphoïde.

4. Muqueuse. — D'un gris rosé à l'étal de vacuité, d'un rougi' plus ou moins vif à l'étal

de fonctionnement, elle varie d'épaisseur suivant les points considérés il millimètre au cardia,

2 millimètres au pylore coioia**

et 12 millimètre sur la grosse lubérosité). Elle

présente des grands plis ■ Crtt. priHr.

qui vont du cardia au

pylore, plis qui disparais- c«r/« g/«W

seul par la 'distension.

Quand on l'examine h la

loupe, on voit qu'elle est ■ C-de-mr alunit.

divisée en petits mamelons de 3 à Ié millimètres Ce/l it mmiiltm

de diamètre, qui donnent Yvi 5 clnn,|e, (lc |Vsl„mHf. (|(hdlk« ,,u ,„nli) à la muqueuse un aspect (d'tipre* Trfnkler).

chagriné. Chacun de ces

mamelons est creuse" de petites cryptes au fond desquelles débouchent les glandes stomacales. Il n'v a ni papilles ni villosilés,

La muqueuse comprend trois éléments : une inuscularis mucosic, un c horion, un épi t hélium avec ses glandes.

Aj Muscularis mucoue. — Cette couche est formée de deux plans contractiles : l'un externe longitudinal, l'autre interne circulaire.

Bj Chorion. — A la partie profonde, il forme un lissu dense snusglandulaire : c'est le stratum compaelum

A la partie superficielle, il esl lâche et disposé autour des glandes, surtout abondant daos la partie pylorique où les glandes sont espacées.

On trouve dans ce chorion des éléments lyinphmdes formant des follicules clos ou une simple infiltration lyrnphotde diffuse; c'est surtout vers le pylore que ces éléments lymphoïdes sont le plus nets.

C, Épilhéliiim de revêtement. — Cet épi [hélium est formé de cil-

Iules prismatiques, cylindriques ou pyramidales, disposées sur une seule couche. Chaque cellule présente une zone basale, (inement grenue, avec un noyau ovalairc, et une zone superficielle claire, transparente, formée par du protoplasnia en train de subir la transformation muqueuse.

Ces cellules revêtent toute la muqueuse et les cryptes où débouchent les glandes stomacales. Ce sont des cellules muqueuses qui excrètent le mucus d'une façon continue, et le mucus une fois formé s'échappe de la cellule, fait hernie et forme une paroi continue qui isole la muqueuse elle-même du ctii vriHc contact du suc gastrique. Entre ces cellules se trouvent de petits élé-

.CeU. ton*. . . !. ,

ments intercalaires : leucocytes ou cellules de .Catiche mm;i. remplacement.

. ? rirr D) Glandes de l'es-

tomac. — Elles se rap- Miuc. nHg. """' portent à deux types bien

S. »«4. différents :

T. mute. a) G LANDE S DU FOND

'*" (ou du grand cul-de-sac

Fio. 6. — Glandes de l'eatonMc (glande* ^toriques) ou cardiaques). — Ces

(d'après Trinkler). glandes sont tassées les

unes contre les autres;

elles émettent peu de branches latérales et présentent un contour

légèrement bosselé. La lumière est nulle ou très réduite.

Elles sont formées de deux ordres de cellules :

1. Cellules principales (Heideuhain), ou claires, ou adétouiorphes RollelJ. — Ces cellules sont les plus nombreuses : ce sont des éléments

clairs, polyédriques; le noyau est situé vers la base; leur contenu est muqneux et pauvre en albumine.

2. Cellules bordantes (ou délomorphesï. — Ce sont des cellules grenues, très colorables, pyramidales on piriformes, provoquant la formation de bosselures à la surface de la glande. Le pôle apical de la cellule s'insinue entre les cellules principales sans atteindre la lumière de la glande. Le noyau est central, le protoplasnia bourré de fines granulations spbériques et réfringentes.

Elles sont rares au niveau du fond, nombreuses au niveau du corps; elles existent presque seules au niveau du col de la glande.

b\ Glandes pylorioues. — Ces glandes occupent une surface de 6-10 centimètres vers le pylore: elles sont espacées les unes des autres, le tube excréteur est long et large, le corps de la glande est lisse; il émet à son extrémité une série de branches, qui sont plus ou moins pelotonnées et munies d'une lumière très nette.

Ces glandes sont formées d'une seule sorte de cellules prismatiques et claires. Le noyau est situé près de la base d'implantation; les mailles du reticulum protoplasmique sont étroites et remplies de mucigène ; en somme, au point de vue anatomique, ces cellules se rapprochent beaucoup des cellules principales des glandes du fond. Nussbaum a signalé l'existence de quelques cellules qui se colorent en noir par l'acide osmique et pourraient être assimilées aux cellules bordantes.

Du reste, d'après Edinger et Pilliet, il n'y aurait pas de différences fondamentales entre ces deux espèces de cellules, qui représentent une même sorte d'éléments à différents moments de leur évolution.

L'étude physiologique de l'estomac comprend deux parties : étude de la motilité, étude de la sécrétion du suc gastrique.

M Otilité. — Nous possédons actuellement un moyen clinique qui, mieux que tout autre, nous permet d'apprécier les mouvements de l'estomac : c'est l'examen radioscopique. Après avoir fait prendre à l'individu une dose de carbonate de bismuth mêlée aux aliments, on suit sur l'écran fluorescent la marche des aliments.

On voit que les aliments s'accumulent dans le grand cul-de-sac par couches superposées et se dirigent vers le pylore où se forment des ondes péristaltiques. Le pylore s'ouvre par saccades : le contenu stomacal acide, arrivé dans le duodénum, provoque un réflexe qui fait fermer le sphincter pylorique; mais le contact d'un liquide acide avec la muqueuse intestinale provoque une sécrétion de suc pancréatique et de suc intestinal et un écoulement de bile, tous liquides alcalins qui neutralisent le chyme stomacal. L'excitation duodénale cessant, le pylore cède à nouveau à l'influence du contenu acide de l'antre prépylorique et un nouveau jet acide est déversé dans le duodénum.

On constate que les liquides passent les premiers à travers l'orifice pylorique : d'abord les liquides isotoniques, puis les liquides hypotoniques, enfin les liquides hyperloniques. Parmi les aliments solides, les hvdrates de carbone passent d'abord, puis les albumines et enfin les graisses. La durée totale de l'évacuation stomacale est variable suivant

l'alimentation et suivant les individus : elle ne dépasse pas en général 5 à 7 heures (Leube).

C'est surtout chez le nourrisson qu'il était intéressant de connaître la durée du séjour du lait dans l'estomac. L'examen radioscopique a montré à MM. Leven et Barret que l'estomac n'est vidé qu'au bout de 2 à 3 heures.

L'estomac au lieu de se vider dans les délais réglementaires peut s'évacuer prématurément : ce trouble peut être dû à l'hypermotililé gastrique ou à l'incontinence pylorique; il peut donc être la conséquence d'une lésion organique du pylore ou d'un trouble d'innervation générale.

Récemment MM. Leven et Barret ont décrit sous le nom de chorée dr V estomac une véritable névrose de l'estomac sans lésion : c'est une excitabilité motrice remarquable de l'estomac, bien visible à la radioscopie, et caractérisée par une tendance aux spasmes et aux contractures du muscle gastrique et de ses sphincters cardiaque et pylorique. Ces spasmes varient constamment de siège et modifient à tout instant la forme et le calibre du viscère. Ces aspects radioscopiques ont pu faire penser à un cancer du pylore, mais il n'y a là qu'un spasme .qui cesse rapidement et rend la région pylorique perméable de nouveau comme à l'état normal.

B. Suc gastrique. — La quantité de suc gastrique sécrétée en 24 heures est beaucoup plus grande qu'on ne le croit généralement. Chez l'homme on évalue à 600 centimètres cubes la sécrétion provoquée par un repas et à 1500 centimètres cubes celle des 24 heures.

La sécrétion du suc gastrique est intermittente et elle est produite par deux mécanismes différents :

Sécrétion directe, ou gastrique ;

Sécrétion indirecte ou psychique.

La sécrétion directe n'apparaît que lorsque les aliments sont au contact de la muqueuse ; la sécrétion indirecte ou psychique apparaît par la gustation d'un aliment ou simplement sa vue ou son souvenir.

Le suc de sécrétion psychique, ou suc d'appétit, agit plus vite sur les aliments; le suc de sécrétion directe agit plus longuement. Cette donnée théorique entraînerait, à défaut d'autres raisons, la condamnation de la suralimentation et du gavage : les aliments ne sont bien digérés que' s'ils ont provoqué une abondante sécrétion psychique.

Le suc gastrique présente les propriétés suivantes :

Il a une réaction franchement acide ;

Il peptonise les matières albuminoïdes par la pepsine;

Il Cfiséific le lait par la chymosine ou ferment lab.

Acidité du SUC gastrique. — Le suc gastrique normal contient d'une manière constante de Yaride chlorhydri(pte libre qui représente»

CHIMISME (SASTRIQt'E.

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s- sr £ So^:^es ^ -™ **■ > .«•* u^ «,„.

la pepsine el la chyinosine.

APPLICATIONS CUHIOUES

Sémôiologie du chimisme gastrique.

i •.. ,1„ li nbvsiologic normale, voyons

Pour étudier en clinique le suc gastrique, il faut d'abord vider l'estomac du malade à jeun, aiinde s'assurer qu'il ne se fait aucune stase alimentaire sténose du pylore . Ensuite il faut faire prendre au malade un repas d'épreuve, toujours identique, pour que les résultats soient comparables. Ce repas doit comprendre les diverses variétés d'aliments i hydrates de carbone, albumine, graisses parce que le suc gastrique varie suivant la qualité de l'alimentation. Le repas d'épreuve le plus habituellement donné est le repas d'Ewald et Boas, qui comprend un quart de litre de thé léger et 60 grammes de pain blanc rassis.

Le repas doit être laissé dans l'estomac environ une heure à moins qu'il ne s'agisse de recherches spéciales . On le retire en faisant avaler au malade une sonde molle de 50 centimètres de longueur. Le malade, assis sur une chaise face à l'opérateur, avale facilement le tube, et on retire le liquide soit par aspiration, soit par le procédé du siphon.

Examen du liquide. — Quantité du liquide. — On ne peut espérer évacuer par la sonde tout le liquide contenu dans l'estomac après un repas d'Ewald. On a proposé diverses méthodes pour apprécier la quantité de liquide restant dans l'estomac. Mathieu et Rémond introduisent après la première extraction, une certaine quantité d'eau distillée dans l'estomac, puis font une seconde extraction : l'acidité de ce second liquide, comparée à celle du premier, permet d'apprécier la quantité résiduelle.

L'analyse microscopique a donné des résultats intéressants dans certains cas Loeper et Bineti ; dans les ulcères, en dehors même des hémorragies, on trouve des hématies; dans le cancer des cellules grosses ou moyennes, résistantes, trapues, multinucléées et contenant beaucoup de glycogène.

\Janalyse chimique permet de déterminer tout d'abord Y acidité totale à l'aide de la phtaléine du phénol et de la soude. A Félat normal, cette acidité varie de 1,5 à 2 grammes pour 1.000.

11 s'agit là de l'acidité globale : il faut ensuite rechercher la présence des divers acides qui peuvent intervenir : Y acide lactique se reconnaît à la couleur jaune serin qu'il donne avec le réactif (YU/felmann (acide phénique, perchlornre de fer, eau); Yacide butyrique donne une teinte rougeâtre avec le même réactif; enfin Yacide chlorhydrique libre donne un résidu rouge avec le réactif de Gûnsbourg phloroglucine et vanilline en solution alcoolique .

Signalons que l'étude des composés chlorés du suc gastrique a été poussée dans de grands détails par la méthode d'Hayem-Winter. Ces auteurs déterminent non seulement l'acide chlorhydrique libre H, mais encore l'acide combiné aux matières organiques G, et le chlore combiné

CHIMISME CiASTniQl'E. 15

aux matières minérales F. Le chlore organique G est le résultat de l'acte fermentatif par lequel la digestion pepsique commence.

Méthode Hayam-Winter. — On verse dans trois capsules de porcelaine abc% h centimètres cubes du liquide gastrique. Dans la capsule «, on ajoute un excès de carbonate de soude qui transforme l'acide chlorhydrique libre (H) et combiné (C) en chlorure de sodium; on calcine et on a le poids du chlore total gastrique (T).

La capsule b est évaporée au bain-marie pour laisser échapper l'acide chlorhydrique libre (II) en conservant l'acide combiné (C); on ajoute du carbonate de soude et on calcine; on a ainsi un chiffre qui représente le chlore combiné et le chlore fixe = C + F.

La capsule c est évaporée et calcinée sans addition de carbonate de soude; elle ne donne donc que le poids de chlore fixe = F.

Avec ces trois chiffres on peut calculer toutes les valeurs nécessaires à un examen complet. Nous donnons ci-dessous les moyennes trouvées après une heure de digestion d'un repas d'Ewald.

A acidité totale 0,189

Il acide chlorhydrique libre = T — (C «+- F) = caps, a — caps. 6. 0,044

C chlore combiné = (C -f F) — F = caps, b — caps, r 0. 168

F chlore fixe = caps, c 0,109

T chlore total = caps, a 0,321

-p coefficient des troubles évolutifs 3