CŒUR
PAR M. HALBRON
L'étude du développement établit l'identité d'origine du cœur et des vaisseaux. On retrouve également une très grande analogie déstructure entre les diverses parties de l'appareil circulatoire, et, les mêmes relations apparaissant encore en physiologie, il faudra toujours en clinique avoir ces connexions présentes à l'esprit.
On aura ainsi une notion plus précise de beaucoup de troubles circulatoires et on sera également mieux préparé à comprendre les règles thérapeutiques qui devront être appliquées dans les troubles de cet appareil.
DÉVELOPPEMENT
L'étude du développement de l'appareil circulatoire est d'un intérêt pratique tout spécial : sa connaissance est indispensable pour comprendre les affections congénitales du cœur qui occupent une place importante en clinique.
L'appareil circulatoire est formé k la fois aux dépens de l'entoderme et du mésoderme. Un certain nombre d'amas cellulaires de la surface de l'entoderme pénètrent dans le mésoderme en le refoulant. Il se forme ainsi des îlots qui s'anastomosent entre eux, constituant une sorte de réseau dont les nœuds sont les îlots de Wolff.
Ilots vasculaires. — Les cordons ainsi formés sont d'abord pleins, composés d'une partie centrale, entodermique, et d'une gaine, mésodermique. Le centre donnera naissance aux globules rouges et de plus, en se creusant, formera la paroi endothéliale du futur vaisseau. Toutes les autres portions de la paroi du vaisseau, artère ou veine, auront leur origine dans le manchon mésodermique.
Développement du cœur. — Le développement du cœur n'est pas différent au début de celui des vaisseaux. Deux bourgeons
DÉVELOPPEMENT. MO
ulaim» d'origine onlodennU|iie apparaisse ni de chaipji' cûtf du
ic Cl. — Cijupp» si'liémnli'iuc* d'un (■mbrynn intinlranl In fumialion îles lui» ULTuIaircs canlisi|ucs, lour inVHj;iiinli<>ii tltiiis le meunier mi', leur wiluiilii.il <
iharynx Us n'accoleront ensuit*' pour former un tu)»' unique. Ce
l'existence de ce stade primitif de double tube cardiaque qui explique la malformation tout à fait rare où Ton retrouve un cœur formé de deux tubes séparés. Il faut retenir qu'il se constitue un tube cardiaque unique, aux dépens duquel se fera tout le développement ultérieur du cœur définitif. Le cœur sera recouvert par les lames thoraciques, l'accolement de ces lames peut ne pas se faire, d'où hernie du cœur à travers la paroi antérieure. Le cœur est, à l'origine, au devant du pharynx, dans la région céphalique. Si, ultérieurement, la migration thoracique ne se fait pas, il y aura ectopie cervicale. Cette origine cervicale du cœur explique pourquoi, dans la position définitive de l'organe, les nerfs cardiaques conservent une origine cervicale.
Le cœur est, à la période initiale, le centre d'une circulation représentée par les deux troncs aortiques qui partent de l'extrémité antérieure du tube cardiaque et envoient des branches dans la membrane vitelline, et par les deux veines omphalo-mésentériques qui ramènent le sang à la partie postérieure du tube.
Une série de modifications transforment la forme et la disposition du cœur. Le tube cardiaque s'allonge, et, limité dans cet allongement par la situation des vaisseaux, il va subir une double inflexion, en S italique : l'aorte sera reportée en avant et à droite; la portion veineuse en arrière et à gauche. En même temps le cœur cesse d'avoir un calibre uniforme. Deux étranglements, le canal auriculaire en arrière, le détroit de Haller eu avant, vont délimiter trois renflements : 1° en arrière Y oreillette primitive reçoit les veines omphalo-mésentériques réunies en un tronc très court, le sinus veineux; cette oreillette primitive se renfle de chaque côté en deux saillies, origine des oreillettes et des auricules définitives; 2° le renflement compris entre le canal auriculaire et le détroit de Haller sera le ventricule, auquel fera suite au delà du détroit de Haller la troisième partie dilatée, le bulbe artériel.
A partir de ce moment commence le travail qui aboutira à la division de l'organe en cœur droit et cœur gauche et à la constitution d'orifices munis de leurs valvules définitives. Entre l'oreillette et le ventricule se forme une cloison constituée par la réunion d'une lèvre antérieure et postérieure, les lèvres auriculo-ventriculaires. Elles laissent à chacune de leurs extrémités latérales une fente, qui constituera l'orifice auriculoventriculaire. C'est sur cette cloison inter-auriculo-vcntriculaire que viendront s'appuyer, en haut la cloison inter-auriculaire, en bas la cloison inter-ventriculaire.
La cloison inter-ventriculaire est constituée par une lame qui monte de bas en haut en forme de croissant, à pointes antérieure et postérieure. La cloison est incomplète à sa partie supérieure : elle se complétera par la cloison inter-aortico-pulmonaire et par un petit prolonge-
DÉVELOPPEMENT
ment des lèvres auriculo-ventriculaires. Un point de cette cloison ne deviendra pas musculaire, il y aura un espace membraneux : c'est Yundefended space. On place volontiers, en ce point, sans que cela
Fio. 65. — Schémas montrant la division «lu tube cardiaque i»n oreillette, ventricule et bulbe, puis ensuite la torsion du tube sur lui -même et la di lu lut ion des différente segments.
soit bien certain, le siège ordinaire des perforations inter-ventriculaires. La séparation des oreillettes se» fait de manière analogue. 11 descend de la paroi supérieure une cloison qui va se réunir aux lèvres auriculoventriculaires. Leur union incomplète peut former un orifice, le foramen ovale, qu'on désigne sous le nom de trou de Botal En réalité
206 COEin.
le trou de Botal ne se constituerait pas ainsi : ce foramen primitif serait comblé par une seconde cloison apparaissant parallèlement à la première : le véritable foramen se constituerait par perforation de la cloison primitive.
La séparation du bulbe artériel s'opère par l'apparition d'une cloison qui se place entre Tarière pulmonaire, en avant, et Taorte, en arrière.. Dans sa descente, celte cloison décrit une torsion telle, qu'elle fasse aboucher l'artère pulmonaire dans le ventricule droit, l'aorte dans le
ventricule gauche, et celte même cloison vient achever de séparer les deux ventricules, formant le complément de la cloison intcr-ventriculaire, décrite plus haut.
Les valvules auriculo-ventriculaires proviennent de bourgeons d'abord musculaires, qui sont peut-être dus à un plissement de la paroi. Les valvules sigmoïdes apparaissent avant le cloisonnement; sur les parois du bulbe on voit quatre petits bourgeons, un antérieur, un postérieur, deux latéraux. La cloison inter-artérielle sépare les deux bourgeons latéraux, c'est ainsi que Tarière pulmonaire possède une sigmoïde antérieure et deux latéropostérieures ; l'aorte, deux sigmoïdes antéro-latérales et une postérieure.
Le développement des branches de l'aorte et de Tarière pulmonaire se fait de façon complexe aux dépens
Fig. 6b. rï'Un certain nombre de parties du système des arcs aor- Schema du * -
développement tiques. Une portion intéressante est le canal artériel qui,
des valvules unissant l'artère pulmonaire à l'aorte, joue un rôle très SJd'apresS important dans la circulation fœtale.
lîegenbaur). Il faut retenir, en effet, que le sang chassé dans Tar-
ière pulmonaire va pour une petite partie dans le poumon, pour la partie principale dans l'aorte par le canal artériel qui s'oblitérera à la naissance. D'autre part le Irou de Botal est incomplètement obturé par la valvule de Vieussens : le sang de la veine cave inférieure, en partie artériel comme composition, puisqu'il contient le sang venu du placenta par la veine ombilicale, est dirigé à travers le trou de Botal dans l'oreillette gauche et va directement dans l'aorte.
Affections congénitales du cœur. — Les principales anomalies cardiaques se comprennent facilement, si on se rappelle les principales étapes de ce développement. On peut les grouper de façon schématique.
Les anomalies peuvent porter sur la position du cœur, ce sonl les ectopies cervicale, thoracique ou même abdominale.
DÉVELOPPEMENT. 207
On rencontre surtout les altérations de cloisonne tuent du cteur et de formation des troncs vasculaires.
On a signalé des cœurs à deux cavités, à trois cavités, à quatre cavités mal cloisonnées, par persistance de la communication inte-rventriculaire ou in ter-auriculaire.
L'affection congénitale peut être caractérisée par un vice dans la constitution des orifices, tels sont le rétrécissement tricuspidien ou le rétrécissement mitral.
Les anomalies des troncs vasculaires peuvent être soit la transposition des vaisseaux, soit leur malformation par rétrécissement ou insuffisance.
Enfin nous avons déjà signalé la persistance possible du canal artériel.
Il ne faut pas oublier que, très souvent, ces malformations sont combinées entre elles, et souvent aussi unies à d'autres malformations viscérales.
L'intérêt clinique de ces malformations est extrêmement variable : certaines sont purement analomiques, incompatibles avec l'existence; d'autres au contraire sont latentes pendant une suite plus ou moins longue d'années, sont quelquefois même une trouvaille d'autopsie. Entre ces deux extrêmes, il faut signaler, soit les cas de maladie bleue, dus ordinairement h des malformations complexes (communication interventriculaire ou inter-auriculaire, coexistant avec le rétrécissement de l'artère pulmonaire, et souvent l'abouchement de l'aorte dans le ventricule droit), dont le diagnostic est relativement aisé;xsoit les cas do maladie de Roger dus à la communication inter-ventriculaire, dans lesquels les signes physiques sont très manifestes, les troubles fonctionnels étant absents, et où en particulier la cyanose manque complètement.
L'étude du développement explique l'anatomie pathologique des cardiopathies congénitales; explique-t-elle aussi leur pathogénie? Il en a paru ainsi longtemps, les malformations étant considérées comme des faits tératologiques, des arrêts dans l'évolution normale de la formation du cœur. On tend à rattacher beaucoup de ces cardiopathies comme, du reste, tant d'autres vices congénitaux) à des processus infectieux; on a trouvé des fovers inflammatoires dans le cœur; les communications entre les cavités ou les rétrécissements seraient des perforations par fonte des tissus, ou des sténoses cicatricielles, comme on peut en voir chez l'adulte : ce serait la trace d'endocardites fœtales, de cause variée, mais il est certain que, comme l'ont montré MM. Landouzy et Laederich, l'hérédo-tuberculose et l'hérédo-syphilis peuvent revendiquer une partie importante de ces faits.
