SITUATION ET EXPLORATION PHYSIQIE

en rapport avec une péricardite adhésive, constituant la symphyse des feuillets péricardiques et s'accompagnant d'adhérences de la face externe du péricarde avec les organes de voisinage.

Pointe du coeur. — Le plus important repère anatomique fourni par l'inspection, et mieux encore par la palpât ion, est le siège des battements de la pointe. Il y a eu de nombreuses discussions pour fixer l'espace intercostal où on doit normalement placer la pointe. Chez l'enfant on admet de façon assez générale que la pointe bat dans le 4e espace intercostal. Chez l'adulte, il y a des divergences très grandes entre les différents cliniciens et anatomistes, qui localisent les battements de la pointe soit dans le 4e espace (L. Landouzy), soit sous la 5« côte, soit dans le 5e espace (Poirier). Il semble acquis que le 4e espace représente la localisation la plus ordinaire, surtout chez les individus jeunes. On sera donc en droit de penser à une modification de l'état du cœur si on sent battre la pointe dans le 5e espace. Par rapport à la ligne médiane, la pointe bat ordinairement à 8 ou 10 centimètres à gauche. Quant au repère souvent donné, qui localise la pointe sous le mamelon, il ne saurait avoir de valeur, étant donné, même chez l'homme, les différences de situation et de volume du mamelon.

Les caractères du choc de la pointe ont une grande valeur séméiologique : l'affaiblissement de l'impulsion peut indiquer une myocarditc ou une péricardite ; un choc violent peut être symptomatique de l'hypertrophie du cœur gauche. Bard a signalé que dans l'insuffisance aortique la paume de la main largement appliquée sur la région de la pointe éprouve au moment du choc la sensation d'une boule se durcissant sous la main ; c'est le choc en dôme.

Les déplacements de la pointe du cœur ont une grande valeur séméiologique. La dilatation du cœur droit repousse la pointe en dehors, vers la région axillaire gauche. Une hypertrophie du ventricule gauche se traduit par l'abaissement de la pointe, sans déplacement latéral. Sans qu'il y ait lésion du cœur, les changements de situation de la pointe traduisent les déplacements en masse du cœur. Qu'il y ait ectopiè congénitale du cœur ou que le cœur soit refoulé, comme il arrive par exemple dans les pleurésies gauches abondantes, la pointe du cœur peut être ainsi reportée jusque dans la région mamelonnaire droite.

A l'état normal, la pointe est mobile avec les déplacements du corps. Après avoir marqué sur la paroi le siège des battements de la pointe, le sujet étant couché sur le dos, on le fait mettre dans le décubitus latéral gauche, et on voit que, si l'individu est normal, la pointe est déviée de 3 centimètres vers l'aisselle, et inversement dans le décubitus latéral droit. Au contraire, la fixité de la pointe peut être considérée comme un des meilleurs signes de symphyse péricardique.

ANAT. MÉDIC. 14

La face ante.ro- supérieure du cœur est en rapport avec la face postérieure du plastron sterno-coslal el des espaces intercostaux. Ces rapports ne sont immédiats que pour une assez faible partie de In surface; pour le reste, le cœur est recouvert par le poumon gauche, dont le 1)01x1 antérieur présente l'encoche qui permet à la face antérieure du cœur de se mettre en rapport avec la paroi. La pointe elle-même n'est pas eu contact direct avec l'espace intercostal, elle en

est séparée par la languette cardiaque. Le poumon est en plus séparé du cœur par le cul-de-sac pleural, qu'il remplit plus ou moins suivant le temps de la respiration :

c'est pendant l'inspiration que le cœur se trouve masqué au maximum par le bord du poumon qui distend le culde-sac. Ces ra]>- Fig. 68. — Percussion du cu>ur, mutilé relative (MerLIen et Hritz). ports intimes

du cœur avec la plèvre gauche expliquent le refoulement de l'organe par les épanchemenls pleuraux.

Perci ssiOS nu «EUH. — Des rapports médiats et immédiats du cœur avec la paroi découle cette conclusion clinique, que la percussion de la région précordiale fera distinguer une zone de matité relative et une zone de matité absolue. La zone de mutilé absolue, facile à déceler par une percussion faible, sera petite, elle délimitera la partie du ventricule droit qui est en contact direct avec In paroi. La matité relative, qui tranchera sur la sonorité pulmonaire, sera beaucoup plus étendue. C'est sa délimitation qui donnera l'étendue de la grande matité cardiaque, d'après laquelle Polain a montré à mesurer la surface du cœur. La face Inférieure du cœur repose directement sur le diaphragme

SITUATION ET EXIT.IHUT10N PHYSIQUE. îll

et par son intermédiaire sur le foie : re rapport explique la continuité de la malité cardiaque avec la malité hépatique. Comme d'autre part les troubles circulatoires du cœur droit retentissent directement sur la circulation hépatique et provoquent par congestion l'hypertrophie du foie, les cliniciens délimitent souvent en même temps la malité cardiaque et la inatité hépatique. Ils obtiennent ainsi des tracés où est figurée la niatité absolue cardiaque se continuant avec la inatité hépatique; ce double tracé peut être comparé

mal i té relative obtenus par la méthode de Polain.

La face ou bord gauche du cœur est en rapport avec le poumon g a u-

creuse pour la recevoir : elle est inaccessible à l'examen clinique.

La base du cœur, constituée par les t'u*. 69. — Malité rI.si.Iuc (cunlio-liriNiliiiur) (Mcrklen el lleit/.]. deux oreillettes, présente des rapports différents pour l'oreillette droite el l'oreillette gauche. L'oreillette droite, placée sur un plan antérieur, répond à lit face interne du poumon gauche. L'oreillette gauche est en rapport avec les organes du médiastin postérieur. Un ctil-de-sac périeardique la sépare des pneumogastriques et de l'eesophage. C'est ce qui explique l;i dysphagie qui accompagne parfois les péricardites. Plus eu arrière la base du cœur se met en rapport avec l'aorte, l'azygos, el enfin le corps des 6*, 7e el 8° vertèbres dorsales. Ainsi l'oreillette gauche arrive a ne plus être séparée de la région dorsale que par une faible épaisseur de tissu pulmonaire, d'où la possibilité d'explorer l'oreillette gauche en pratiquant la percussion sur la partie gauche de la colonne dorsale, au niveau des 6*, 7* el 8e vertèbres.

ÎI2 COEUR.

Les renseignements sur la situation du cœur el le volume respectif des différentes portions du cœur sont encore enrichis par la radiographie el la radioscopie. Les rayons X permettent de confirmer les résultais donnés par la percussion, et, dans un certain nombre de cas, les complètent.

Poids. — Le poids du cœur est variable. On peut admettre que le poids moyen du cœur chez l'adulte est de 250 à 270 grammes, il est un peu plus élevé chez l'homme que chez la femme. Dans les cas patho-

logiques, le poids peut s'élever dan» des proportions considérables ; chez des malades morls de néphrite chronique, le cœur peut être énorme, rappelant le cœur du bœuf, et peser plus de 1000 grammes.

Configuration intérieure. — Le cœur présente à considérer, lorsqu'il a été coupé selon ses bords, suivant la technique habituelle auï autopsies, deux cavités séparées, le cœur droit et le cœur gauche.

Autopaie du coeur — Aux autopsies, le cœur doit être ouvert de façonnée que les orifices el leurs valvules ne soient pas altérés. On ouvre successivement le cœur droit el le cteur gauche. Une première incision faite suiianl le bord droit du cœur ouvre l'oreillette el le ventricule de ce coté cl |*miel l'examen de l'urine Iricuspidien. Une incision perpendiculaire à la première ouvre l'infundiliulum el l'artère pulmonaire. A gauche, on fait également une incisiou le long du bord gauche. Avant d'ouvrir l'aorte, il est nécessaire de la libérer complètement de ses adhérences avec l'artère pulmonaire. L'incision de l'aorte doit fendre obliquement

SITUATION ET EXPLORATION PHYSIQUE. Ïl3

la face antérieure ilu ventricule gauche et passer a gauche île la grande valve mîlrale. A ces incisions faite» selon l'a\e clés cavités cardiaques et des «rosses artères il faut ajouter des incisiuiM transversales foile* sur la paroi et destinées h montrer, en particulier, l'étal du myocarde et des coronaires.

L'oreillette limite montre l'abouchement des veines caves supérieure et inférieure, ainsi que de la grande veine coronaire. Il faut signaler sur la cloison i nlerven triai lai re, formant la face inlcrne, la

Fio. 71. — Configuration intérieure du ventricule gauche. na]i]iorls de l'orifice ni Irai el de l'orifice nortùpie (la grande valve île la mitrale a été incisée el réclinéc pour permettre de vnir ta valve gauche) (Poirier).

fosse ovale limitée par l'anneau de Yieussens, elle eut le veslige du trou ovale et parfois la mince membrane qui l'obstrue se laisse déprimer.

L'orifice aiiriculo-venlrlculairc présente les trois valves de la trienspide. Dans l'intérieur du ventricule on trouve les saillies que forment

les différents piliers ou colonnes charnues, dont les plus saillants, piliers de premier ordre, constitueront les muscles papillaires, tenseurs des valves de la tricuspide.

Le ventricule se trouve divisé par un pilier et par une valve de la tricuspide en une portion en communication directe avec l'oreillette et une autre partie antérieure, l'infundibulum, qui conduit dans l'artère pulmonaire. Souvent aux autopsies l'infundibulum est encombré par des caillots, qui en rendent l'entrée difficile.

Dans l'oreillette gauche s'ouvrent les quatre veines pulmonaires. L'orifice auriculo-ventriculaire est formé par la valvule mitrale. La valvule mitrale a une valve externe ou petite valve, et une valve interne ou grande valve. L'orifice aortique est situé en avant et en dedans de l'orifice mitral, il est situé au môme niveau. La partie externe de la grande valve de la mitrale est lisse, elle se continue avec une des valvules sigmoïdes de l'orifice aortique et contribue avec la cloison interventriculairc à former le canal aortique qui conduit le sang dans l'aorte. Cette contiguïté de la mitrale et de l'orifice aortique, par où se constitue la zone mit ro-ao clique, est extrêmement intéressante en pathologie; par elle s'explique la simultanéité fréquente des lésions mitrales et aortiques ou la propagation des lésions d'un orifice à l'autre.

Le cœur entouré du sac fibro-séreux péricardique est essentiellement constitué par une épaisse poche musculaire, le myocarde, doublée du revêtement endothélial, l'endocarde.

Le péricarde comporte tout d'abord un épais sac fibreux qui entoure le cœur et se prolonge jusque sur les gros vaisseaux. Du péricarde fibreux partent extérieurement un certain nombre de ligaments qui s'insèrent sur les organes voisins et constituent les moyens de fixité du cœur.

Le sac fibreux est doublé par le sac séreux, auquel, comme à toute séreuse, on distingue un feuillet pariétal et un feuillet viscéral. L'espace compris entre les deux feuillets est normalement virtuel. Il est peu intéressant de rechercher, comme on l'a fait, quelle est la quantité de liquide qui, injectée dans la cavité péricardique, produit a rupture du sac. Il faut savoir que, s'il y a distension brusque par hémorragie, la mort survient par compression du cœur, quand il y a environ 250 grammes de sang épanchés. Quand, au contraire, la distension du sac fibreux se fait progressivement, on peut trouver dans la cavité 2000 grammes de liquide et même davantage.

ASATOMIE MICROSCOPIQUE. ÏI5

La disposition des fibre» musculaires qui composent le myocarde est 1res complexe et on en a fait des descriptions très diverses. Il faut en retenir les traits essentiels. Les libres musculaires s'insèrent sur des anneaux de tissu fibreux très dense qui entourent les- quatre grands orifices du cœur : ce sont les cercles tendineux de Lower qui forment le squelette fibreux du cœur.

Les oreillettes et les ventricules ont des faisceaux musculaires différents :

Le système des fibres des oreillettes est simple : chaque oreillette est constituée par des anses qui entourent sa paroi et les deux cavités sont unies par des fibres communes, dont un faisceau passe en avant, l'autre t :

en arrière des deux oreillettes.

Pour les ventricules il y a un triple système de fibres partant toujours des cercles tendineux.

Tout d'abord, chaque ventricule a des libres propres qui J'entourc-nt en anse. En plus, des libres unitives existent :

elles parlent de la partie supé- ■*"

rieure des ventricules, descen- Fig. VI. — Scli.'-iiin ilu rfc.isu ntusrulaim dent vers la pointe et se réflé- cardiaque (Prenant),

classant pénètrent dans l'intérieur des ventricules et vont se terminer en passant sous la face profonde des libres propres de chaque ventricule. En outre un faisceau profond, de libres scissurales, passe de la face profonde du ventricule droit à la face profonde du ventricule gauche, unissant fortement ces deux moitiés de l'organe.

La fibre myocardk/iie a une structure spéciale : c'est une fibre musculaire striée caractérisée par sa finesse, par la position centrale du noyau, par des anastomoses entre les fibres qui forment un véritable réliculum. De place en place existent des cloisons transversales qu'Éberth, qui les mil en évidence, dénomma traits sca la ri formes. On es a considérés comme divisant les fibres musculaires en cellules anastomosées. Nombre d'auleurs n'admettent pas que ces traits aient