ARTÈRES
l'aorte : de là les filets nerveux descendent vers le cœur en entourant
la crosse de l'aorte; ces rapports expliquent les douleurs si vives de
l'aorlile, les crises d'angine de poitrine qui accompagnent la dilatation aortique ; nombre de crises d'angor seraient dues à ce que par suite de l'hypertension artérielle, il y aurait, sous l'influence de l'effort,
distension de l'origine de l'aorte et excitation des nerfs cardiaques.
Les rapports de l'aorte ascendante avec la paroi thoracique antérieure en permettent l'exploration clinique. Normalement, elle répond à la face postérieure du sternum et le bord droit de l'aorte suit le bord droit du sternum au niveau des deuxième et premier espaces intercostaux droits. Potain a bien montré comment la percussion de dehors en dedans dans le deuxième espace droit permet de reconnaître la dilatation aortique, dont on peut admettre l'existence si la matité dépasse le bord droit du sternum. Les rapports de l'aorte dilatée avec l'os peuvent être assez intimes pour que les pulsations usent l'os, et qu'un anévrisme vienne faire saillie et même se rompre à la peau. En haut, l'aorte ne déborde pas une ligne horizontale passant par le milieu des premiers cartilages costaux : si l'aorte s'allonge et se distend, l'extrémité supérieure, ou grand sinus, remonte vers la fourchette sternale, le doigt recourbé derrière l'os peut en sentir les battements; on peut même voir battre l'artère entre les chefs d'insertion du muscle sterno-cléido-mastoldicn .
Pour être moins appréciables à l'exploration, les rapports de la portion horizontale n'en sont pas moins importants. L'aorte se dirige obliquement d'avant en arrière, de droite à gauche. Les rapports de la face antérieure gauche sont les moins complexes, elle est en contact en avant avec le péricarde fibreux, en arrière avec la partie médiastine de la plèvre et du poumon gauche. A droite, elle est en rapport intime avec les différents organes du médiastin. L'aorte rencontre d'abord la trachée, sur laquelle elle laisse son empreinte, puis l'œsophage auquel la relie un petit muscle. Il n'est pas besoin d'insister sur les troubles dyspnéiques et dysphagiques qu'entraîne, du fait de ces rapports, une ectasie aortique. Les procédés nouveaux de trachéoscopie et d'œsophagoscopie- permettent d'étudier l'état de l'aorte : normalement, on voit des pulsations au niveau de la paroi trachéale; un anévrisme s'y manifeste sous la forme d'une tumeur pulsatile, régulière entraînant parfois des changements d'aspect de la muqueuse; mais cette exploration est dangereuse en risquant de provoquer la rupture de l'ectasie. Tout à fait en arrière, l'aorte s'applique au flanc gauche de la colonne vertébrale, et tout comme le sternum en avant, les vertèbres peuvent être usées par les pulsations anévrisinales ; on observe ainsi des compressions médullaires d'origine aortique.
La face inférieure de la crosse embrasse le pédicule pulmonaire gauche. L'aorte passe au-dessus de la bronche gauche et une ectasie peut comprimer le conduit, se manifestant par des troubles respiratoires et des symptômes d'auscultation. Dans les mêmes conditions, on peut, en soulevant le cricoïde, la tête étant dans l'extension, sentir
234 ARTÈHES.
la transmission des pulsations anévrismales déprimant la bronche et abaissant le larynx (signe d'Oliver-Gardarelli ou de Mac Donnel).
Dans la même région le nerf laryngé inférieur ou récurrent, détaché du pneumogastrique, décrit une anse autour de la crosse, ou plus exactement du rudiment du canal artériel, avant de remonter vers la partie inférieure du larynx : un anévrisme peu volumineux est parfois décelé très précocement s'il siège en ce point, grâce aux troubles de la parole et de la respiration qu'il détermine, grâce surtout à la constatation laryngoscopique d'une paralysie de la corde vocale.
Aorte thoracique et abdominale. — L'aorte' poursuit son trajet thoracique et abdominal sur la partie gauche, puis antérieure de la colonne vertébrale, jusqu'au niveau de la quatrième vertèbre lombaire où elle se bifurque en formant les deux artères iliaques primitives. Il faut signaler dans ce trajet les rapports du- vaisseau avec les nerfs intercostaux, avec la plèvre gauche; dans l'abdomen l'aorte peut, chez les individus amaigris, être perçue à la palpation profonde ; elle soulève alors la région épigastrique ou ombilicale, communique des battements aux organes ou tumeurs sus-jacentes, et rend parfois fort hésitant le diagnostic des affections abdominales
Actuellement l'exploration de l'aorte doit se compléter par un examen radiologique, si on soupçonne l'existence d'une lésion. Normalement, chez un sujet jeune, l'aorte ne se révèle pas sur l'écran à l'examen antéro-postérieur : elle est dissimulée par l'ombre médiane sterno-vertébrale. Toute opacité dépassant le bord sternal devra faire diagnostiquer une dilatation de l'aorte, dont l'examen radioscopique fait en position oblique, permettra de préciser les caractères. Le malade est placé de telle sorte par rapport à l'ampoule que les rayons atteignent le thorax par la région antérieure et droite pour sortir du corps en arrière et à gauche. Normalement on voit ainsi entre la face postérieure du cœur et la face antérieure de la colonne vertébrale Y espace clair médian, au niveau duquel on reconnaîtra facilement une obscurité due à un anévrisme. L'emploi des rayons X a permis de faire le diagnostic des anévrismes aortiques avec une facilité, une précocité et une précision beaucoup plus grandes que ne le permettaient les méthodes purement cliniques.
Les artères ont une structure assez différente suivant leur dimension : il y a tous les intermédiaires entre la structure complexe de l'aorte et la constitution d'une fine" artériolc viscérale On envisage ordinaire-
ANATOMIE MCIIUSCnPlQl'B. !3&
ment trois types principaux : l'aorte et les gros vaiss ;m\ ijni naissent de sa crosse, les artères moyennes commit les artères des membres, et les arlérioles. Les gros vaisseaux sont caractérisés par la prédominance du tissu élastique, les autres par leur richesse en tissu musculaire.
Une artère île type mmculairp, de laille moyenne, la radiale, par exemple, comporte trois couches, interne, moyenne, externe ou adventice. La couche interne se compose d'un endo-
thélium à cellules pla- l /
tes et allongées, qui "%e~: f
représente l'élément ^
essentiel, d'origine cm__ \
endodermique qui est
le prolongement de '***— '
lendot hélium de l'en- •#
docarde et qui se retrouvera dans les capillaires et dans les veines.
Sous iV-ndothéliuiti, Je -. 't
on rencontre la couche /et..
striée formée de Faisceaux conjonctifs avee un certain nombre de libres élastiques et même quelques libres musculaires. La titni-
,. . FtG. 7S. — Ci, uni> LntiirviT.<iiil<< il- l'urh'-iv rfulinle
que moyenne est limi- ,,e n,ommc (d.a|(res s,,\Mlu,h
tée à 8» face interne ( tuni(,ue ;atrrne £ NmiUnlc inlrr» — V Inique
par une lame élastique muvtniH. — le, limitante «lern». — K, tunique eilprne.
festonnée, lalamelimi-
tante interne, qu'on reconnaît facilement sur les coupes à sa forint' festonnée. En dehors de la couche moyenne, on trouve une autre lame élastique, la limitante externe.
La tunique moyenne est essentiellement formée de faisceaux de libres musculaires transversales, au milieu desquelles sont des fibres conjonctives et élastiques. La tunique externe est formée surtout de faisceaux conjonctifs; on y rencontre également des libres élastiques et musculaires.
Dans les arlérioles, la paroi se ramène à un endothélium, à une limitante interne, à une tunique moyenne réduite à une seule assise de fibres lisses et enfin l'adventice n'est parfois représentée que par quelques cellules conjnnclives.
Au niveau de l'aorte, la différence capitale réside dans la structure de la tunique moyenne. En dehors d'une épaisse limitante, on trouve une série de lames élastiques superposées, entre lesquelles s'intercalent de courtes libres musculaires dont
:-!iJ-
> nrrfM
trières
y présen ten t
deux variétés
de terminai-
i , sons : sensiti-
'. ' ves sous l'en-
- . dolhélium et
surtout motri-
hrtlule) Cl>a iAns Ia
couche musculaire. Les nerfs des artères ont une importance considérable : ce sont les nerfs vasomoteurs qui en modifiant le calibre du vaisseau règlent la circulalion périphérique. Leur élude analomique et physiologique est inséparable de celle de la tension artérielle.
La nutrition de la paroi artérielle est assurée dans les petits vaisseaux par le sang circulant, mais les artères et également les veines, dont le calibre atteint environ un millimètre ont un système nourricier de vasa vasorum : ceux-ci forment un réseau capillaire qui ne dépasse pas l'adventice, sauf sur les très gros vaisseaux où il pénètre dans la tunique moyenne. C'est ce qui existe à l'état normal, car dans les inflammations artérielles et veineuses les trois tuniques se vascularisent abondamment.
Circulation artérielle. — La circulation du sang dans les grosses artères a pour caractère d'être un écoulement continu avec des renforcements, c'est ce qui peut se vérifier aisément si on observe une hémorragie artérielle. Les renforcements sont dus à la systole cardiaque, chaque contraction cardiaque chassant dans l'aorte une certaine masse de sang. La continuité de la circulation est l'œuvre de l'élasticité artérielle.
Marey a montré, en comparant l'écoulement d'un liquide à la sortie d'un tube de verre et d'un tube élastique, que le liquide qui arrivait de façon discontinue dans les tubes sortait également par saccades du tube de verre, alors que l'écoulement par le tube élastique était devenu continu. La paroi élastique des artères agit de môme que le tube de caoutchouc. De cette façon la régularité de la circulation se trouve assurée et en même temps l'élasticité artérielle a pour résultat de diminuer le travail du cœur. Si la colonne sanguine était contenue dans un conduit rigide, elle resterait au repos pendant la diastole et devrait être remise en mouvement à chaque systole. Au contraire pendant la diastole, la force élastique de la paroi aortique qui revient sur elle-même assure la continuité de la circulation.
Le pouls. — Chez l'homme, le procédé ordinaire d'exploration de la circulation artérielle est l'étude du pouls. Si on déprime légèrement une artère superficielle reposant sur un plan profond résistant on a, à chaque contraction cardiaque, l'impression d'un battement de l'artère, coïncidant avec le durcissement de la paroi. Dans certains cas, on peut même voir les battements artériels à la surface de la peau, ordinairement il s'agit alors d'artères scléreuses.
Par l'étude du pouls, on constate tout d'abord la fréquence des contractions cardiaques. On apprécie surtout la valeur de la systole cardiaque et la façon dont le sang circule. Cependant l'étude de la circulation artérielle ne peut être faite complètement que par la méthode graphique et au moyen d'instruments appropriés.
On peut inscrire directement les phénomènes de la circulation en recueillant sur un plan qui se déplace un fin jet de sang qui s'écoule d'une plaie artérielle. C'est le tracé hématographique qui a un certain intérêt en physiologie.
En clinique, on inscrit les pulsations radiales grâce au sphygmographe de Marey, qui peut se combiner avec le cardiographe et permettre d'inscrire simultanément plusieurs tracés.
Î38 AHTÊItES.
Sur les sphyginogramnu-s, on distingue u nu ligne d'ascension, suivie immédiatement d'une ligne de descente plus ou moins inclinée, i[ui correspond à la diastole. Le tracé normal du pouls radial ne présente pas de plateau. Sur la ligne de descente, on voit un polit crochet, correspondant au dicrolisme, c'est-à-dire à une pulsation secondaire
FlG. 80. — S|iti\Bi»iiKrapliP de Marev.
qu'on ne perçoit pas normalement an doigt : lors de la diastole ventric u la ire, la colonne sanguine lancée dans l'aorte retombe sur les sigmoïdes qui obturent l'orifice; sous l'influence du eboe qui se produit alors, une onde secondaire se propage dans l'artère et produit le dicrotisme.
En inscrivant simultanément les contractions cardiaques et les pulsations périphériques, on a pu constater qu'il y avait un synchronisme presque complet. On aurait pu conclure que le sang chassé par le cœur arrivait avec une rapidité extrême dans les extrémités. En réalité la
Fio. Bl. — Trac* de pouls normal.
vitesse du sang n'est pas si grande, elle n'est que de 50 centimètres à la seconde, mais le pouls n'est pas dû à uni' ondée sanguine; il résulte de la transmission de l'onde produite par l'impulsion donnée par la systole a la colonne sanguine. Celte onde se propage avec une vitesse de 9 mètres environ à la seconde. Ainsi on comprend mieux le faible écart de temps cutre^ la systole cardiaque el le pouls, qui permet de
considérer d'iniquement comme sysloliques les brnils cardiaques perçus à l'oreille en même temps que In pulsation radiale an doigt.
L'élude des spliygmogramincs fournit des renseignements sur les étals pathologiques. On peut constater lout d'abord l'arythmie des battements, qui peuvent être irréguliers, dans leur fréquence el dans leur mode de succession. On sait que l'arylhmie est particulièrement importante an cours des myocardiles. Les intermittences du pouls peuvent être diversement interprétées, tantôt elles coïncident avec l'absence d'une ou plusieurs contractions cardiaques, tantôt il s'agit de fausses intermittences, dues à ce que la cnnlraction cardiaque a été trop faible pour être transmise à l'artère. On peut observer des arythmies régulières : par exemple le pouls bigéminé est caractérisé par deux puisalions se succédant rapidement et suivies d'un intervalle assez long, on l'observe en particulier après l'administralion de la digitale. L'inscrip-
Fm. 8"^. — Triic^ du pouls rl'un malade atteint <lin*ij fli-nni*.; aorlique.
lion simultanée des deux pouls radiaux montre quelquefois de l'inégalité enlre eux ou du relard d'un pouls par rapport a celui du coté opposé, qui pourront indiquer l'exislence d'un anévrisme de la crosse de l'aorte.
La forme même du Iracé de chaque pulsation esl instruclive. L'exagération du dicrollsme, qui se manifeste même au doigt peut se rencontrer dans la lièvre typhoïde. L'existence d'un plateau ascendant enlre les lignes d'ascension el de descente témoigne de lésions d'alhérome aorlique el d'un manque d'élasticité du vaisseau. L'insuffisance aorliqne se caractérise par le crochet très aigu que fait le sommet de la courbe.
Tension artérielle. — La paroi élastique de l'arlèreest distendue par le sang qui circule. Elle a sans cesse tendance, en raison même de son élasticité, à revenir sur elle-même et les physiologistes désignent sous le nom de tension artérielle l'énergie de celte tendance au rctrail de la paroi élastique. Cette tension dépend directement de la pression exercée sur la paroi de l'artère par le sang qui circule. C'est pourquoi on emploie couramment l'un pour l'autre en physiologie normale el pathologique les termes de tension artérielle et de pression sanguine.
La résistance plus ou moins grande opposée par Tarière a la pression du doigt renseigne grossièrement sur l'étal de la tension.
L'élude de la lension artérielle, sa mesure et ses variations ont une très grande importance pour le médecin. Ce n'est pas seulement une très intéressante question de physiologie; dans ces dernières années on
Fio. 83. — SpliYgiuomanomHre de l'olain.
a montré que la tension artérielle avait une grande importance séméiologique.
On a imaginé différents procédés pour mesurer la pression artérielle chez l'homme.
La plupart des appareils cherchent à mesurer la pression qui, sur une arlère, est sufiïsaute pour empêcher les balleinenls au-c du point comprimé : on part de ce principe que la compression qui suflit ainsi à aplatir le vaisseau est égale à la pression du sang circulant. La première application fut faite par von Basch, mais on emploie surtout le splnjiji/i'imanomètre de Potain : la pression est exercée par un doigt sur une ampoule de caoutchouc appliquée sur Tarière et en communication avec un manomètre, la suppression des battements s'apprécie avec un autre doigl qui explore Tarière immédiatement audessous de l'ampoule.
Riva Rocci comprime l'artère à l'aide d'un brassard élastique posé sur le brus et dont l'ampoule pneumatique communique avec le mano-
mètre. Il juge à distance, au niveau du poignet, de l'abolition des battements artériels.
Pour éviter les causes d'erreur personnelles dans l'appréciation des battements artériels persistant ou supprimés au poignet, M. Vaquez a ajouté à l'appareil de Riva Rocci un second brassard, également pneumatique, appliqué sur le poignet et transmettant à une aiguille indicatrice les battements artériels. Quand cette aiguille cesse de battre, on
Fig. 84. — Appareil de ni va Uocci.
peut lire sur le manomètre en communication avec le brassard brachial le chiffre de la tension. C'est le sphygmo-signal.
L'appareil construit plus récemment par M. Pachon, Yo8cillomètrey a rencontré une grande faveur auprès des physiologistes et des cliniciens.
Il a construit un appareil qui permet de comprimer l'artère numérale ou radiale par un brassard suffisamment large, condition indispensable (Weiss). On se propose de mesurer les deux valeurs de la pression artérielle, la pression maxima ou systolique et la pression minima ou constante.
1° Pression maxima. — Comme avec les autres appareils, la pression maxima est celle qu'on note au moment où les pulsations artérielles sont supprimées, c'est-à-dire, ici, ne se manifestant plus par des oscillations du manomètre. On prend, comme valeur de celte pression, celle qui existe dans le brassard quand, les oscillations ayant disparu, il reparaît une première oscillation différenciée. La différence entre
Ï.Ï -UiTfKE».
d<-* (rt-Vîu-T.!- * ; a;-.>» j u.r::.- .1- iarf^rr c-x.yrLz.t-: *1 rs a •- "appareil d- R^a H "-'; D- p-nii-l d- j j-r la d>par.::--n i-* !>»*.i-=ir2:qu'en <;n p»;;it é;.,;jf&^ •] ; •!*$» dr la f-.aij.r>-~-;..a. ce ■;:; apporte d-s ra-j— d'-rr-.r l;-- iH.pvrUM--. ain-i .] :•- l'a d-ai-alnf M. Pact-a.
î- l>.:>*,.,* u.„..„.a. - <a m~*u* r+y** *:r ;d pr^ij- pufiml.-r, I- pr.nrj^ J.-, r^.ilal^n- .1- ÏIim. t> phv*i.,: .;-.-> a & natif
nnu-Hitmal de Vaquez.
que, si une artère psi soumise, à une pression extérieure, les mouvements d'oscillation tli- la paroi vasculaire onl leur plus grande amplitude quand la valnir de la run Ire-pression excentrique est jusle égale à la pression artérielle ininima ou constante. L'application de ce principe à la mesure de la tension artérielle en clinique était empêchée par une difficulté technique : il fallait pour constater les oscillations maxinm fil mesurer la tension artérielle ace moment une capsule manoinétriqtie de sensibilité très grande et ronslanle, c'est-à-dire montrant des oscillations de même amplitude, quelle que fut la valeur de la tension. Cette diflimllé pratique a été vaincue par M. Paclion dans la construction de son appareil. On voit au fur et à mesure qu'on diminue
la pression dans le brassard augmenter l'amplitude des oscillations; h un moment, la tension artérielle s'abaisse au-dessous de la tension mi ni ma, les oscillations décroissent et on prend comme chiffre de la tension nomma celle qu'indique le manomètre an moment de la première oscillation décroissante. Il est parfois difficile de reconnaître la première oscillation différenciée, qui marque la pression maxiina, et l'appareil peut indiquer des chiffres trop élevés [mur la tension maxinta, surtout chez les individus en état d' hypertension artérielle. M. Amblard a construit un appareil, le xpftytjiiiODtt'tronrope, qui
Fie. 86. — (toillumetrc de Paelmn.
semble permettre de façon très satisfaisante l'étude comparée de la tension artérielle systolique et diaslolique.
Ces différentes méthodes ont permis d'approfondir nos connaissances sur la tension artérielle.
L'élude des tracés obtenus chez l'animal montre qu'il faut distinguer deux éléments dans la pression artérielle, un élément constant et un élément variable. Sur les tracés, en effet, la pression n'est pas représentée par une ligne droite. Au-dessus d'un certain niveau qui est Jixe, le tracé décrit un certain nombre d'oscillations. Le niveau constant
mesure la tension mini ma, le som t des oscillations indique la valeur
de la tension maxima et le grand intérêt de l'oscillomèlre de Paclton est qu'il permet chez l'homme d'apprécier les deux valeurs.
La pression artérielle n'est pas la menu- en tous les points du sys-
214 AltTftlES.
tème artériel. Gela dérive de la loi générale de l'écoulement des liquide» : il y a écoulement du liquide parce que les molécule!) du système liquide sont à une pression inégale el 1 écoulement se fait de la pression la plus forte a la pression la moins forte, comme on le démontre par l'expérience classique des inbes piézo métriques de Bernouilli. La tension artérielle décroît de même du cœur à la périphérie: chez le chien elle est de 17 centimètres de mercure dans l'aorte et 13 seulement dans la fémorale.
La pression artérielle est sous la dépendance de nombreuses causes qui peuvent la Faire varier.
Les oscillations de la tension
ma xi ma sont causées par le» systoles
Fie. 8T. - Élémenl onstanl et élé- Cîl|.dia(fues, dont chacune élève la
menl rnriabta de la tension artérielle . * . ...
(Arthus). tension, en même temps qu elle pro-
]>C, pression fonttiiiif s pv, pfw-ion Tiriiblr. duil l'onde pulsalile.
En prenant simultanément des tracés de la tension artérielle et de la respiration, on voit que les respirations se traduisent pur des oscillations du Iracé artériel. Ces oscillations respiratoires varient de type suivant les animaux el suivant les individus. Si l'inspiration n'a pas pour effet d'accélérer le cœur, l'inspiration abaisse la tension artérielle. Si, au contraire, comme c'est le cas normal chez le chien, et le cas le plus ordinaire chez l'homme, l'inspiration accélère le rythme cardiaque, la tension artérielle augmente à ce moment et o» la voit s'abaisser pendant l'expiration.
La pression constante dépend avant tout de la puissance cardiaque. Celle-ci a pour effet d'imprimer à la masse sanguine une pression telle qu'elle distende la paroi artérielle. Dans l'intervalle des systoles cardiaques, la paroi élastique restitue cetle Force et continue à Faire progresser le sang.
La tension artérielle dépend aussi de la masse du sang contenue dans le système artériel : une injection de liquide dans le système artériel augmente la pression, mais de façon Iransiloire. Le liquide injecté distend les veines, séjourne dans le foie et l'excès est rapidement éliminé par le rein. Une soustraction de sang abaisse la tension artérielle, mais des phénomènes de vaso-constriction, indépendamment des appels d'eau des tissus dans le sang, ont pour effet de relever la tension.
En effet, la tension artérielle dépend en grande partie de la résistance périphérique des vaisseaux, soil des artères, soit des capillaires.
Pour régler cette résistance intervient le système nerveux, l'appareil vaso-moteur.
Nerfs VSL8O-m0teur8. — Nous avons signalé l'existence des terminaisons nerveuses dans la couche musculaire de la paroi artérielle. En effet, la contraction ou le relâchement des libres musculaires vont avoir pour effet, sous l'influence des nerfs vaso-moteurs, de régler la circulation.
L'existence des nerfs vaso-constricteurs a été mise en évidence par Claude Bernard. Sur un lapin de pelage clair, à oreilles transparentes, on sectionne le sympathique cervical d'un côté, ou mieux encore, on arrache le ganglion. L'oreille de ce côté rougit, les vaisseaux s'élargissent et deviennent très apparents. Le sang s'écoule plus abondant et la circulation étant accrue, les veines contiennent du sang rouge. On note pour la même raison une élévation notable de la température de cette oreille.
Brown-Sequard a fait l'expérience inverse : il excite par un courant induit le sympathique cervical et produit ainsi la pâleur de l'oreille, son refroidissement et le rétrécissement des vaisseaux.
On connaît la distribution des nerfs vaso-constricteurs. Venus de la moelle par les racines antérieures, ils gagnent le sympathique et se rendent aux artères soit directement, soit en empruntant le trajet des nerfs mixtes.
La conséquence la plus importante de l'excitation d'un nerf vasoconstricteur est d'augmenter la pression en amont du point de l'artère resserrée et de diminuer la pression dans la veine.
L'existence des nerfs vaso-dilatateurs a été également mise en évidence par Claude Bernard : l'excitation du bout périphérique de la corde du tympan sectionnée se traduit par une augmentation de la sécrétion, par le gonflement de la glande, la turgescence des petites artérioles. La veine est gonflée et contient du sang aussi rouge que l'artère.
La mise en évidence des actions vaso-dilatatrices est plus difficile que celle des vaso-constricteurs. Le trajet des vaso-dilatateurs a été également plus malaisé à établir, ainsi que leur origine. Gomme les vaso-constricteurs, ils viennent du sympathique et le plus souvent les deux ordres de fibres, quoique d'action antagoniste, sont mélangés dans le même tronc nerveux.
L'excitation des vaso-dilatateurs amène un abaissement de la tension artérielle et une élévation de la tension veineuse.
Parmi les vaso-dilatateurs certains ont un rôle particulier, ce sont les nerfs vaso-dilatateurs du pénis qui jouent le rôle essentiel dans le phénomène de l'érection Le mode d'action des nerfs vaso-constricteurs et vaso-dilatateurs est
2i6 AHTÊIIES.
tout à fait différent. Les vaso-constricteurs agissent en faisant contracter la musculature artérielle, composée de fibres lisses, à la façon de tout nerf agissant sur tout muscle. Ils ont encore pour rôle de maintenir le tonus de cette musculature. Les nerfs vaso-dilatateurs n'ont, au contraire, aucun rôle moteur direct : leur excitation ne produit pas la contraction de faisceaux musculaires artériels à direction longitudinale, qui n'existent pas. Ils agissent comme nerfs d'arrêt des vaso-constricteurs dont ils suppriment la fonction.
Il existe des centres nerveux réglant les phénomènes vaso-moteurs.
Le centre vaso-constricteur siège dans le bulbe au niveau du plancher du quatrième ventricule. On décrit, en outre, des centres secondaires dans la moelle, dans les ganglions sympathiques, et enfin, dans la paroi même des vaisseaux. Les centres vaso-dilatateurs semblent avoir la même disposition et leur centre principal est également au bulbe.
Il est nécessaire de savoir que les «actions vaso-constrictives et vasodilatatrices entrent ordinairement en jeu simultanément, sous l'influence de la même excitation. La chaleur, par exemple, produit une vaso-dilatation périphérique, accompagnée de vaso-constriction centrale. C'est par l'intermédiaire de ces réactions que se fait la distribution du sang dans les différents organes, selon les nécessités de leur fonctionnement.
La tension artérielle se trouve maintenue à un taux constant par le jeu des vaso-constricteurs qui assurent la persistance du tonus.
D'autre part, il se fait de véritables balancements circulatoires dont le meilleur type est le fonctionnement du nerf dépresseur de Cyon. Si, par suite de vaso-constriction périphérique, la tension s'élève dans l'aorte, les extrémités sous-endocardiques du nerf dépresseur sont irritées; il y a un relâchement des vaisseaux abdominaux, qui permet rapidement l'écoulement du sang.
On voit ainsi que la tension artérielle dépend à la fois du travail du cœur, de la masse du sang et des phénomènes vaso-moteurs au niveau de la paroi artérielle. Il faut ajouter à ces facteurs l'influence de la viscosité plus ou moins grande du sang. On peut se rendre compte par cela même de la diversité des variations pathologiques de la tension.
Variations de la tension artérielle. — Il faut d'abord établir
quels sont les chiffres moyens de la tension artérielle chez l'homme sain. Ces chiffres varient avec l'appareil adopté. Potain avec son appareil a indiqué un certain nombre de chiffres, variables selon l'âge chez les individus considérés comme sains : de 6 à 10 ans, 9 centimètres; de 20 à 25, 17; de 50 à 60, 21 centimètres. L'appareil de M. Vaquez donne, en général, pour les mêmes individus des chiffres plus faibles, l'appareil de M. Pachon des chiffres plus forts. Il
SYNDROMES ARTÉRIELS. 247
ne faut pas ouolier, d'ailleurs, que l'oscillomètre donne à la fois la tension maxima et la tension minima : il ne faut pas négliger cette dernière, car il semble que la différence entre les deux chiffres de la pression ait une importance très grande et sa valeur fait actuellement l'objet de recherches importantes.
SYNDROMES ARTÉRIELS
Hypotension. — L'hypotension pathologique peut relever de causes multiples.
Elle peut tenir à la diminution de l'impulsion cardiaque et traduire la défaillance du myocarde ; c'est ainsi que, décelée par la faiblesse du pouls, elle accompagne les états asystoliques.
On peut l'attribuer à la diminution de la masse du sang, mais elle est alors d'assez courte durée, on l'observe ainsi dans les hémorragies graves, et cette diminution de la tension artérielle est un des effets thérapeutiques qu'on cherche à obtenir par la saignée.
Dans certaines infections, la diminution de la tension est un élément important pour le diagnostic. Elle fait partie du tableau de la fièvre typhoïde, et M. P. Teissier a montré qu'une augmentation brusque de la tension au cours d'une fièvre éberthienne devait faire redouter l'apparition d'une hémorragie ou d'une perforation intestinale. L'abaissement de la tension artérielle a été indiqué par M. Marfan, puis par Potain, comme un des signes révélateurs du début de la tuberculose pulmonaire.
Certains extraits glandulaires ont une action hypotensive 'extrait d'hypophyse, de testicule, d'ovaire, de corps thyroïde', on attribue cette action à la choline, dérivé de la lécithine, dont l'action serait ainsi antagoniste de celle de l'adrénaline.
En effet, le type de l'hypotension pathologique est fourni par le syndrome d'insuffisance surrénale de MM. Sergent et Léon Bernard, apparaissant primitivement ou après une infection comme la diphtérie.
La thérapeutique de l'hypotension sera fondée sur ces notions pathogéniques. Elle s'adressera parla digitale, par exemple, au myocarde; par la strychnine, aux vaso-constricteurs. Les injections intraveineuses de sérum physiologique rétabliront la masse sanguine; enfin on emploie de plus en plus l'adrénaline dans les états d'hypotension.
Hypertension. — L'hypertension peut apparaître do façon passagère. On avait noté depuis longtemps l'état de dureté du pouls au cours de la migraine, au cours des diverses coliques abdominales, en particulier au cours de la colique de plomb. Pal a groupé ces divers symptômes caractérisés par l'hypertension artérielle spasmodique sous le
24tt ARTÈRES.
nom de crises vasculaires : parmi les crises vasculaires thoraciques, il range l'angine de poitrine : parmi les crises vasculaires abdominales, les crises douloureuses des tabétiques.
L'hypertension permanente a fait l'objet de recherches nombreuses et on lui a donné une importance particulière chez de nombreux malades. On observe fréquemment un syndrome caractérisé par 1" hypertension, de l'albuminurie peu abondante, de la polyurie, un bruit de galop cardiaque. C'est ce qu'on décrit sous le nom de néphrite interstitielle avec hypertrophie cardiaque. On considérait que ce syndrome comporte de façon habituelle des lésions d'artérite chronique, et de l'athérome aor tique, mais le symptôme hypertension était mis au second plan. Actuellement on sait en plus qu'on rencontre chez ces malades des lésions surrénales, soit de véritables adénomes, soit des modifications en rapport avec le fonctionnement exagéré de ces glandes, Yhyperêpinéphrie de Léon Bernard et Bigart. On a rapproché ces constatations anatomiques des résultats expérimentaux : l'adrénaline, extraite de la substance médullaire de la surrénale, est le facteur le plus actif de vasoconstriction et d'hypertension: d'autre part en faisant des injections répétées d'adrénaline à des lapins, M. Josué a obtenu des lésions typiques d'athérome aortique. On a été amené à voir dans l'hypertension non plus, comme on le croyait, la conséquence de l'obstacle circulatoire formé par le rein scléreux, mais le résultat d'un hyperactivité surrénale, dépendant peut-être elle-même des lésions rénales; les lésions de sclérose aortique seraient dues également à l'action de l'adrénaline .'Vaquez. Il parait avéré qu'entre les lésions surrénales, l'athérome et l'hypertension, il existe un lien.
Les agents thérapeutiques actifs contre l'hypertension sont peu nombreux, et leur efficacité n'est pas toujours absolue. La saignée veineuse diminue fortement la tension artérielle, mais nous «avons déjà indiqué que cette action était passagère. On considère comme les agents hypotenseurs les plus constants les iodures alcalins, qui n'agiraient d'ailleurs que par l'élément iode, et les composés nitreux. C'est par des phénomènes d'hypotension, consécutifs à la vaso-dilatation périphérique, facilement appréciable, qu'on explique l'action du nitrite d'amyle dans l'angine de poitrine, considérée alors comme une crise localisée d'hypertension.
Oblitérations artérielles. — Les oblitérations artérielles ont pour résultat l'arrêt de la circulation dans le territoire irrigué. L'oblitération de l'artère peut se faire par embolie : un corps étranger ou un caillot venu du cœur ou de l'aorte vient boucher l'artère. Dans d'autres cas l'oblitération se fait par thrombose : une altération de l'endartère amène la précipitation de la fibrine du sang et la forma-
SYNDROMES ARTÉRIELS. 349
tion d'un caillot qui occupera toute la cavité. Enfin le calibre de l'artère peut être rétréci jusqu'à disparaître à la suite de l'épaissi ssement progressif de la paroi même de l'artère, et aucune cause n'agit aussi puissamment que la syphilis pour produire cette oblitération.
Si l'artère oblitérée est terminale, on note l'ischémie des tissus, puis leur dégénérescence : au cerveau, il se forme ainsi des foyers de ramollissement; au niveau des membres, c'est le sphacèle qui apparaît. Si l'oblitération est incomplète ou si la circulation peut se rétablir par des voies indirectes, les accidents seront transitoires ; au niveau d'un membre, on voit ainsi reparaître la coloration et la chaleur des téguments. Des accidents transitoires du même genre peuvent s'observer au niveau du cerveau ou de la moelle, donnant ainsi des paralysies passagères.
VEINES
Le système veineux constitue la voie de retour du sang des capillaires vers le cœur : on peut le considérer comme un arbre dont les racines multiples draineraient le sang à la périphérie et dont le tronc le ramènerait vers le centre. Le système veineux comprend un double réseau : un système périphérique dont le sang va se déverser dans l'oreillette droite par la veine cave supérieure et la veine cave inférieure ; et un réseau pulmonaire, formé par les quatre veines pulmonaires qui ramènent le sang du poumon dans l'oreillette gauche.
Il faut ajouter qu'à ces systèmes veineux calqués sur les systèmes artériels correspondants, s'ajoute un système veineux tout à fait particulier, le système porte. On appelle de façon générale système porte tout système veineux interposé entre deux réseaux capillaires : la veine porte reçoit le sang des capillaires de l'intestin, du pancréas et de la rate et l'amène au foie, où elle se résout à nouveau en un système capillaire.
L'aspect des veines est très différent de celui des artères et permet de les distinguer. Les veines sont moins épaisses que les artères; si on les sectionne, elles s'aplatissent au lieu de rester béantes. Elles n'ont pas un calibre régulier, mais d'une part présentent çà et là des dilatations irrégulières, et d'autre part présentent par places des renflements, qui répondent aux valvules placées dans l'intérieur du vaisseau.
Le nombre des veines est beaucoup plus considérable que celui des
uv
l&O VEINES
artères; une artère, à l'exception de quelques très grosses artères, est ordinairement accompagnée de deux veines satellites. En plus des veines placées sous l'aponévrose des membres, il existe un système de veines superficielles, sous-cutanées qui n'accompagnent aucune artère. Il faut ajouter encore au système veineux les volumineux canaux qui collectent les veines du cerveau et de l'œil, les sinus veineux du crâne : ce sont des canaux fibreux occupant des dépressions sur la face interne de la paroi crânienne.. Les os du crâne contiennent encore entre leurs deux tables les veines diploïques.
La présence de très nombreuses anastomoses constitue une des caractéristiques du système veineux. Les anastomoses peuvent être de véritables canaux de dérivation unissant deux points de la même veine. Ordinairement les anastomoses unissent deux veines voisines, tantôt très proches, tantôt éloignées.
Ces anastomoses peuvent se faire sur un même plan, entre deux veines superficielles par exemple; dans d'autres cas. elles unissent, en perforant l'aponévrose, une veine superficielle à une veine profonde.
A B La surface interne des
Fw. 88. — Valvules des veines (Charpy). veines n'est pas comme
a. En b« riivuin parittelu, » haut, «huit* osii.los celle des artères parfaile-
suiune veine ouverte tt étalée. — B. Coupe longitudinale ment régulière et uniforme, d'une veine remplie p«r un* Injetllon dt gélatine. Valvules «
■doasfea. Un v trouve la saillie des
valvules. Celles-ci ont la forme d'un nid de pigeon, avec un bord adbérent à la paroi, un bord libre, une face qui regarde la paroi de la veine et une autre dirigée vers la lumière du vaisseau. Le bord libre est toujours dirigé vers le cœur, la barrière formée par la valvule étant disposée de façon à empêcher le reflux du sang. Les valvules se reconnaissent sur une veine non ouverte à la déformation qu'elles déterminent : au bord adhérent répond un rétrécissement; au sinus de la valvule, un renflement de la paroi. On peut trouver les valvules disposées de deux façons,
ANATUMIE MICROSCOPIQUE. 2f.i
soit réparties sur le trajet de la veine, soit à l'embouchure du vaisseau dans un autre [valvules osliulesi.
La présence des valvules n'est pas absolument générale : on n'en rencontre pas sur la veine cave supérieure et le tronc brachio-céphalique, ce qui explique l'apparition facile du pouls jugulaire dans l'asystolie. Ces formations manquent également sur la paroi de la veine porte et cette disposition facilite les phénomènes d'hypertension portale. Ce sont les veines des régions, où, comme au membre inférieur, la pesanteur se fait le plus sentir, qui sont les plus riches en valvules
La paroi des veines se compose en réalité de deux tuniques seulement, interne et externe. C'est par analogie avec les artères qu'on a décrit trois tuniques, qu'eu réalité on retrouve moins nettement.
La tunique interne est essentiellement constituée par l'endothéliiim. Cette membrane fondamentale du système vasculaire est représentée ici par des cellules plus courtes et plus larges que celles de l'endotliéliutn artériel. Ces cellules peuvent être doublées d'une L^T*"?" ^T"^-""-"-*'^:
couche fibro-élastique, formée de l'en- ,*»■•- 7 t^W-*
tre-croisement de différents faisceaux ^ -"-""" - .. - ."^ — V' Cette lame peut manquer, dans les plus "■"■■ *""1"""1 iimrr
crusses veines, et l'endothélium repose on
^ , , ' Fig. 89. — Structure Je la veine
directement sur la lame élastique interne (Prenant).
de la couche externe.
La tunique externe est formée de fibres élastiques, de faisceaux musculaires et de tissu conjonclif. Elle est séparée de la tunique interne par la lame limitante interne : celle-ci est formée d'un tassement de fibres élastiques qui ne forment pas une véritable membrane; celle lame a un aspect plus ou moins onduleux, mais elle ne présente pas les festons réguliers qui font reconnaître sur les coupes la limitante interne des artères. Le tissu conjonclif est l'élément le plus abondant de la paroi, qn'il peut former presque complètement. Les fibres élastiques ont une disposition irrégulière, Viles ne s'ordonnent jamais en
252 VEINES
lames épaisses, comme celles qu'on rencontre dans la paroi aortique.
Les fibres musculaires lisses sont réparties entre les libres élastiques; on en décrit ordinairement deux couches, une de fibres circulaires, une autre de fibres longitudinales. Mais la répartition du tissu musculaire dans la paroi veineuse est très inégale suivant les veines : certaines n'ont que des fibres longitudinales, d'autres des fibres circulaires, d'autres, pas de fibres musculaires du tout; en d'autres points de l'économie, on a trouvé jusqu'à trois couches différentes de fibres musculaires, et on a pu répartir en cinq classes les différentes veines de l'économie, suivant la disposition de leur paroi musculaire. Dans les veinules, on rencontre des fibres à direction transversale, mais elles ne sont pas très abondantes et ne forment pas une couche continue.
Les valvules ont une structure particulière, elles sont formées d'une lame élastique, doublée par un endothélium sur chacune de ses faces, quelquefois la base d'implantation de la valvule possède quelques faisceaux musculaires.
La distribution des vaisseaux nourriciers et des nerfs est dans la veine comparable à ce qu'elle est dans l'artère.
Circulation veineuse. — Les conditions de la circulation veineuse ont été mises en évidence dès les premières expériences de Harvey. Posant une ligature entre le cœur et la périphérie, il vit que le sang s'accumulait dan« les veines périphériques ; dès qu'on cessait la compression, la veine se vidait de la périphérie vers le centre.
Sans avoir la même importance que la paroi artérielle, la paroi veineuse a, par son élasticité, un rôle notable dans la circulation veineuse. La mise en jeu de l'élasticité de la paroi est d'autant plus nécessaire ([lie, grâce à leur pauvreté en fibres musculaires, les veines se laissent très facilement distendre, en jouant le rôle de réservoirs.
La contractilité veineuse est appréciable, mais son rôle est cependant très secondaire.
L'influence de la contraction cardiaque et de la pression artérielle se fait sentir sur les veines, Magendie l'a mis en évidence de façon 1res simple : il exerce une compression sur tous les éléments du membre, sauf l'artère. En dénudant la veine et en la piquant, on voit que le sang s'écoule. L'écoulement du sang, la circulation veineuse par conséquent, s'arrête dès qu'on vient à comprimer l'artère.
On peut mesurer la pression du sang dans les veines, en faisant communiquer le vaisseau avec un manomètre rempli d'une solution aqueuse incoagulable. Elle n'est jamais considérable. Sa valeur maxima
se trouve dans les veines périphériques et ne dépasse pas 5 à 10 millimètres de mercure. Elle s'abaisse progressivement et dans le voisinage du cœur elle arrive à n'avoir plus qu'une valeur négative, ce qui est en rapport avec les phénomènes d'aspiration thoracique.
Les phénomènes de Yaspivation thoracique ont une influence essentielle sur la circulation veineuse. Ils dérivent de l'élasticité pulmonaire qui est telle que le poumon tend toujours à revenir sur lui-même et à déterminer un vide dans la cavité thoracique. Même dans l'expiration, quand le poumon est rétracté, son élasticité entre encore en jeu et il exerce son action aspiratrice sur les organes intra-thoraciques. Dans l'inspiration, l'aspiration veineuse est renforcée, car le poumon est alors distendu et sa force élastique exerce tout son effet. L'aspiration thoracique n'est possible que si les veines ainsi vidées ne s'affaissent pas sous l'influence de l'aspiration : aussi à leur entrée dans le thorax, toutes les grosses veines sont en rapport avec des expansions fibreuses des aponévroses du cou, qui les maintiennent béantes et permettent à l'aspiration de s'exercer sur le sang circulant bien au delà du thorax. Celle béance des veines à la base du cou n'est pas sans danger : une plaie de ces veines, plaie accidentelle ou chirurgicale, s'accompagne d'aspiration d'air par la veine maintenue ouverte et ne s'affaissa ni pas. L'air va du cœur droit dans l'artère pulmonaire et provoque en s'accumulant des accidents mortels, subits ou rapides. C'était autrefois un accident extrêmement redouté des interventions chirurgicales sur le cou; actuellement on semble considérer ce péril comme moins grand
Les phénomènes de la respiration ont une action favorable sur la circulation veineuse : l'inspiration renforce considérablement l'aspiration thoracique, l'inspiration a une action efficace par un autre mécanisme tout différent : pendant que les muscles inspirateurs dilatent le thorax, le diaphragme élargit à sa façon la cage thoracique; il s'abaisse et appuie fortement sur tous les viscères abdominaux qu'il comprime ; par cet intermédiaire, la pression veineuse augmente et l'écoulement du sang se fait plus facile.
Les contractions cardiaques ont comme répercussion d'accélérer la circulation veineuse : la svstole ventriculaire dilate indirectement l'oreillette et y aspire le sang, et de même le sang se trouve aspiré, lorsque, après sa systole propre, l'oreillette se dilate et reprend ses dimensions.
La contraction musculaire est considérée habituellement comme un des facteurs importants de la circulation veineuse. En réalité, il faut soigneusement distinguer la contraction musculaire permanente et les contractions successives. La contraction musculaire permanente, telle qu'elle peut s'exercer dans la station debout ou dans un effort musculaire longuement prolongé, gêne l'écoulement du sang, en diminuant le
VEINES
calibre des vaisseaux. Au contraire les contractions successives des différents muscles chassent à chaque contraction la quantité de sang contenue dans le muscle à ce moment.
Les battements artériels aident également à la circulation veineuse en se communiquant à la veine placée dans la môme gaine conjonctive Les valvules ont un rôle considérable. La contraction musculaire grâce aux valvules pousse toujours le sang dans le même sens, puisque la disposition des nids valvulaires s'oppose au retour du sang à la périphérie, d'autre part elles empêchent le reflux du sang dans l'intervalle des contractions.
Les valvules sont nécessaires pour neutraliser l'influence de la pesanteur dans les parties inférieures du corps. Si les veines des membres
inférieurs, /s- - /* f* À— ^ *~-* * par exemple,
étaient avalvulées, la hauteur de la colonne liquide veineuse serait considérable et la pression veineuse n'en permettrait pas l'écoulement vers le cœur. Les valvules, en fractionnant la colonne sanguine en autant de segments dans chacun desquels l'action de la pesanteur est peu marquée, permet aux forces actives de la circulation de faire sentir leur effet.
Pouls veineux. — On appelle pouls veineux un soulèvement du vaisseau en rapport avec les contractions cardiaques. Le pouls veineux n'est pas un phénomène visible et constant comme le pouls artériel. On peut constater un pouls veineux physiologique, apparaissant chez l'individu normal, mais visible seulement sur les tracés pris au niveau des jugulaires. Il coïncide avec la présystole, il est en rapport avec la contraction auriculaire et ne résulte pas d'un reflux du sang, mais d'un choc imprimé par la systole de l'oreillette à la colonne sanguine. Lorsqu'il y a encombrement du cœur droit, le pouls présystolique devient visible au niveau du cou, où on peut apercevoir les battements jugulaires.
Chez certains malades atteints de syndrome de Stokes-Adams, on peut voir apparaître le pouls jugulaire présystolique, témoignant de la
Fig. 90. — Tracés simultanés de la carotide, des oreillettes, des ventricules et de la jugulaire, chez un chien (Merklen et Heitz).
SYNDROMES VEINEUX. 255
distension de l'oreillette droite. On constate très nettement dans ces conditions la dissociation auriculo-ventriculaire, car on peut voir deux battements jugulaires pour une pulsation radiale.
Un pouls veineux systolique peut apparaître, lorsqu'il existe de Tinsuffisance tricuspidienne : en ce cas, le sang reflue du ventricule dans l'oreillette et, si on a vidé la jugulaire de haut en bas, on voit qu'elle se remplit au moment de la systole. A chaque systole, on voit ainsi au niveau de la jugulaire distendue un battement qui est synchrone au pouls radial. L'existence des pouls veineux systoliques est un des meilleurs signes de l'insuffisance tricuspidienne.
L'insuffisance tricuspidienne peut se manifester d'une autre manière sur la circulation veineuse. Elle transmet les contractions cardiaques à la colonne sanguine qui circule difficilement dans la veine cave inférieure, la veine sus-hépatique, et qui distend les capillaires du foie : c'est ainsi qu'on sent à la main des battements systoliques du foie, constituant un véritable pouls veineux hépatique.
Système porte abdominal. — Un système porte est un
système veineux intermédiaire à deux réseaux capillaires. La veine porte ramène le sang des capillaires d'une grande partie de l'abdomen et se résout au niveau des espaces portes du foie en un nouveau réseau capillaire, intralobulaire. La veine porte joue un rôle considérable dans Ja physiologie du foie, en lui apportant les substances qu'il doit transformer ou retenir. Les troubles de la circulation porte sont d'autre part l'origine de perturbations graves dans la circulation abdominale. Une compression de la veine porte au bile, par un ganglion cancéreux par exemple, ou une oblitération des minuscules de la veine porte par de la sclérose hépatique, comme dans la cirrhose de Laënnec, voilà deux causes importantes d'ascite par hypertension portale. Des voies de suppléance peuvent s'établir entre la veine cave inférieure et les origines de la veine porte, permettant à la circulation veineuse de se faire sans passer par le foie : c'est ainsi que la circulation collatérale sous-cutanée abdominale si développée chez certains cirrhotiques pourra avoir une influence favorable sur l'évolution de l'affection. Certaines opérations, comme l'opération de Talma consistant à fixer le grand épiploon dans la paroi abdominale, cherchent à réaliser cette dérivation de la circulation portale (Voir chapitre IV.)
SYNDROMES VEINEUX
Les altérations veineuses peuvent être directement appréciables à la vue : c'est le cas des varices superficielles, dues à la sclérose et à la distension des veines sous-cutanées. Dans d'autres cas, les lésions
